Kontaktdaten Model

Kontaktdaten Model
Persönliche Daten
Name :
Vorname:
Ggf. Erziehungsberechtigter:
Geburtsdatum:
Nationalität:
Beruf:
Familienstand / Kinder (Alter
der Kinder)
Adresse:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Wohnort:
Land:
E-Mail Adresse:
Telefonnummern:
Privat:
Geschäftl.:
Mobil:
Konfektionsgrößen:
Körpergröße:
cm
T-Shirts, Hemden, Blusen:
XS
S
M
L
XL
Hosen, Jeans:
XS
S
M
L
XL
Schuhgröße:
Besonderheiten (Handicap
etc.):
Foto:
(bitte separat anfügen)
Hobbies:
Ich interessiere mich für:
Unterstützung bei Messeauftritten
Fotoaufnahmen
Videoaufnahmen
Fernsehaufnahmen
Unterstützung bei Kundenveranstaltungen
eigener PKW
Zug
alleine reisend
Begleitperson
nötig
Reisemöglichkeiten:
Versorgendes Sanitätshaus:
Amputation
Amputiert seit:
Amputation:
unterschenkelamputiert
knieexartikuliert
oberschenkelamputiert
hüftexamputiert / hemipelrektommiert
Bauteile
Schaft:
Kniegelenk:
Holz-Schaft
Gießharz-Schaft
queroval
längsoval
flexibler Innenschaft
Polytol- Schaft
HTV- Schaft
MAS
Genium
3R60
C-Leg/C-Leg compact
3R90
3R80
3R92
______________
Prothesenfuss:
Trias 1C30
Adjust 1M10
C-Walk 1C40
Axtion 1E56
Triton 1C60
Dynamic Motion
1D35
______________
Schaftkomfort
Harmony-System
Drehadapter
Liner:
Silicon-Liner
PU-Liner
SiliconGel- Liner
TPE-Liner
Weitere Bauteile:
Senden Sie diesen Kontaktbogen bitte an folgende Adresse:
Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH
Marktmanagement Prothetik / Frau Inga Langosch
Max-Näder-Straße 15
37115 Duderstadt
Nachfolgend stimme ich folgenden zusätzlichen Verwendungszwecken meiner Daten zu:
Anspracheweg:
Newsletter
postalisch
elektronisch
telefonisch
Produktinformation
Gewinnspiele
Studien/Auswertungen
Umfragen
(bitte E-Mail Adresse angeben)
Einladung zu Messen
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten unter Berücksichtigung des Datenschutzgesetzes der Bundesrepublik
Deutschland ausschließlich von der Otto Bock Healthcare Deutschland GmbH gespeichert, zweckgebunden
ausgewertet und genutzt werden.
Ich kann jederzeit ohne Angabe von Gründen Auskunft über meine bei Otto Bock Healthcare Deutschland GmbH
gespeicherten Daten erhalten, diese sperren, berichtigen oder löschen lassen.
Ich behalte mir das Recht vor, jederzeit die Otto Bock Healthcare Deutschland GmbH erteilte Einwilligung zur
Datenerhebung und Verwendung meiner Daten ohne Angaben von Gründen zu widerrufen.
Eine Weitergabe meiner persönlichen Daten an Dritte untersage ich, sofern dies nicht zur Erbringung der
Dienstleistung oder zur Vertragsdurchführung durch die Otto Bock Healthcare Deutschland GmbH notwendig ist.
Ort, Datum
Unterschrift