Mioma - SGOB

Joaquim Roberto Costa Lopes
CENAFERT - Salvador – BA
CENAFERT – Feira de
Santana - BA
C
E
N
A
F
E
R
T
S
A
L
V
A
D
O
R
IMPORTÂNCIA DOS MIOMAS
Kolankaya et al., 2006
Langhlin et al., 2010
Acometem mais de 60% das mulheres em idade
reprodutiva;
Mais de 80% da população feminina
Afrodescendente apresenta mioma uterino.
São co-fatores de infertilidade em 10% das
mulheres;
São fatores exclusivos de infertilidade em
apenas um a 3% casos de infertilidade.
Qual a importância da miomatose
uterina na mulher infértil?


Incidência em pacts. submetidas a FIV- 12.6%1
Mais de 25% das receptoras de óvulos
apresentam miomatose.2

Associada a outros fatores de infertilidade.

Aumento do número de pacientes acometidas.
1- Ramzy et al., Hum Reprod 1998;13:198-202.
2- Klatsky et al., Hum Reprod 2007;22:521-
Sangramento uterino anormal
Alta suspeita de malignidade
Crescimento depois da menopausa
Dor ou desconforto que prejudica a qualidade de vida
Obstrução ou transtornos da frequência urinária
Infertilidade com distorção endometrial/obstrução tubária
Ferro & Budak In: Manual de Esterilidad y Reproducción Humana Remohi et al., 2008;p:85
Miomas x dificuldade
para conceber
Distorção anatômica:
Deslocamento da cérvice reduzindo a exposição ao lago
seminal;
Enlargamento da cavidade uterina prejudicando a
espermomigração;
Obstrução do orifício útero-tubárico;
Alteração da relação tubo-ovariana dificultando a
captura ovular;
Aumento da contratilidade uterina prejudicando o
embrio-transporte.
The Practice Committee of ASRM
Fertil Steril 2008;90:S125
Implantação
Aposição
Adesão
O blastocisto
acha seu local
de implantação
Invasão
Contato
direto entre o
endométrio e
o blastocisto
Implantação
O trofoblasto
desloca
o epitélio
endometrial,
Aposição
destrói a membrana
Adesão
O blastocisto
acha seu local
de implantação
Contato
direto entre o
endométrio e
o blastocisto
Invasão
basal e
penetra no
estroma
O ambiente
intra-uterino
inadequado
pode impedir
o embrião
de se desenvolver adequadamente
Impacto da gravidez sobre o mioma
-Mioma está presente em 2,7 – 12,6%
das mulheres grávidas;
-Os altos níveis de esteroides na gravidez
estimulam o crescimento do mioma;
-O crescimento miomatoso ocorre
habitualmente no primeiro trimestre da
gravidez.
Cenafert
Normalidade uterina
Leonardo da Vinci
IMPACTO DO MIOMA NA GRAVIDEZ
Maior frequência de:
 Abortamento
 Parto prematuro
 Placentação anômala (DPP, PP)
 Apresentação fetal anômala
Levi et al.,
J Assist Reprod Genet 2012;29:703
The Practice Committee of ASRM
Fertil Steril 2008;90:S125
EQUÍVOCOS NA
CLASSIFICAÇÃO DOS MIOMAS
A espessura do miométrio é de 15 a
20 mm.
Isso equivale a dizer que todo mioma
que atinge 30 a 40 mm e não se
projeta para cavidade uterina é um
mioma subseroso.
Somigliana et al.,
Hum Reprod 2011;26:834
† MIOMA SUBMUCOSO: QUANDO DISTORCE
A CAVIDADE ENDOMETRIAL
† MIOMA INTRAMURAL: QUANDO NÃO
DISTORCE A CAVIDADE ENDOMETRIAL E
TEM MENOS DE 50% DO TUMOR
PROJETADO PARA SEROSA
† MIOMA SUBSEROSO: QUANDO
PROJETADO EM ≥ 50% PARA
SEROSA UTERINA
Bejekal & Li , 2000
IMPACTO DO MIOMA NA FERTILIDADE
SUBSEROSO
POUCO
RELEVANTE
INTRAMURAL IMPORTÂNCIA
CONTROVERSA
SUBMUCOSO GRANDE IMPORTÂNCIA
Impacto do mioma submucoso nos resultados de FIV
Klatsky et al., Am J Obstet Gynecol 2008; 198 (4): 357-366.
Com mioma
Sem mioma Odds Ratio
Implantação
3%
11,5%
0.39 ( 0,24-0,65)
Gestação
clínica
14%
30,4%
0,44 (0,28-0,70)
Abortamento
46,7%
21,9%
3,85 (1,12-13,27)
Levi et al.,
J Assist Reprod Genet 2012;29:703
Sem
controvérsias
Em pacientes
submetidas a FIV a presença
de mioma submucoso reduz em 70%
o índice de gestação clínica
Cenafert
Importância do mioma mural
no processo reprodutivo
(sem deformação da cavidade uterina)
Relevante
•Eldar-Geva et al.
(Fertil Steril 1998;70:687)
Não relevante
•Ramzy et al.**
(Hum Reprod 1998;70:687)
•Surrey et al.*
•Farhi et al .
(Fertil Steril 2001;75:405)
(Hum Reprod 1995;10:2576–8)
Hart et al. ***
( Hum Reprod 2001; 16;2411-7)
Vimercati et al.
Levi et al., 2012
Reprod Biomed Online 2007; 15(6): 686-91
( J Assist Reprod Genet 2012;29:703)
•Jun et al.
(J Assist Reprod Genet 2001;18:139)
* em mulheres <40 anos
***em miomas < 5cm
** em miomas <7cm
Taxas de gravidez em FIV em
mulheres com miomas** <5cm que
não deformam a cavidade uterina
♀ c/mioma ♀ s/mioma
Nº casos
119
p= 119
Idade (anos)
37,6
37,6
% de gravidez clínica* 30%
22%
% de bebês nascidos* 24%
** mural e subseroso
Somigliana et al.,
16%
0,18
0,15
*gravidez por transfer
Hum Reprod 2011;26:834
Importância do mioma intramural em RA.
Horcajadas et al., J Clin Endocrinol Metab 2008, 93: 3490–3498
1<5cm
2<5cm
3 <5cm
1>5cm
Miomect.
prévia
Sem
miomect.
532
128
125
22
93
135
Implantação
38,2%
33,3%
32,4%
29,3%
31,9%
30,4%
0,37
Gestação
clínica
52,6%
55,1%
54,3%
50.0%
54,1%
59,1%
0,735
Abortamento
14%
18,4%
15,5%
13,8%
13,3%
15,4%
0,752
Parto a termo
36,9%
34,1%
39,0%
36,4%
39,2%
42,6%
0,769
Número de
ciclos
P
valor
Excluiu: Pacientes com adenomiose, endometriose, fator masculino
grave, anomalias Müllerianas, sem avaliação da cavidade.
Mioma uterino
Avaliar: tamanho, número, posicionamento
Miomas que
distorcem a
cavidade uterina
e grandes
miomas
intramurais podem
ter efeito adverso
na fertilidade
ASRM, 2008
0
2
Levi et al.,
J Assist Reprod Genet 2012;29:703
CONTROVÉRSIA
Miomas intramurais com mais
de 3 cm prejudicam as chances
de gravidez.
A remoção melhora os índices
gestacionais
Cenafert
Importância do mioma intramural
na mulher infértil
A remoção de mioma intramural > 5 cm
pode ser benéfico com melhoria de 50%
nas taxas de gravidez
Bulletti et al., Ann NY Acad Sci 2004;1034
INFLUÊNCIA DO MIOMA NO
PROCESSO REPRODUTIVO
Miomas subserosos (nódulos com >50%
do volume total sob a serosa uterina) não
afetam a implantação embrionária nem a
evolução da gravidez.
Eldar-Geva et al., Fertil Steril 1998;70:687
Cenafert
Miomectomia: Aspectos importantes
Formação de aderências

Complicações intra-operatórias

Convalescência
Reincidência
Ruptura uterina
(gestação múltipla)

Histerectomia

Custos
Infertilidade
MIOMECTOMIA E RISCO DE
ADERÊNCIAS PÉLVICAS
• Incisão na parede posterior do
útero:
– Aderências em 94% do casos
• Incisão na parede anterior do
útero:
– Aderências em 55% dos casos
Medidas anti-aderenciais
Tulandi et al.,
Obstet Gynecol 1993;82:213
Mioma uterino
Avaliar: tamanho, número, posicionamento
Miomas que distorcem a cavidade
uterina e grandes miomas intramurais
(>5 cm) podem ter efeito adverso na
fertilidade
TERIAM INDICAÇÃO PARA
SEREM REMOVIDOS
EMBOLIZAÇÃO DAS
ARTÉRIAS UTERINAS (EAU)
The Practice Committee of ASRM
Fertil Steril 2008;90:S125
EMBOLIZAÇÃO DAS
ARTÉRIAS UTERINAS (EAU)
Levi et al.,
J Assist Reprod Genet 2012;29:703
Não recomendamos que pacientes tentem
conceber após submeter-se a EAU;
Essa técnica não deve ser oferecida a
mulheres que planejam gestar;
Em trabalho randomizado e controlado, a
miomectomia demonstrou resultados
reprodutivos superiores.
46º Congresso de
Ginecologia e Obstetrícia
do Distrito Federal
QUANDO DEVEMOS REMOVER MIOMAS PARA
TRATAR A INFERTILIDADE?
Direto ao ponto:
- Miomas intracavitários e miomas que distorcem a
cavidade uterina devem ser removidos;
- A remoção de miomas murais/subserosos >5 cm
parece ser de utilidade. Analisar caso-a-caso;
- Miomas estritamente subserosos não afetam as
taxas de gestação, nem as chances de “bebê em casa”.
Joaquim Roberto Costa Lopes – Cenafert - Bahia
Joaquim Roberto Costa Lopes
CENAFERT - Salvador – BA
CENAFERT – Feira de
Santana - BA
Levi et al.,
J Assist Reprod Genet 2012;29:703
Miomas intramurais com mais
de 3 cm prejudicam as chances
de gravidez
Cenafert
Miomatose uterina e dificuldade
para levar a gestação a termo


A miomectomia em mulheres inférteis
ou com abortamentos repetidos
somente deverá ser considerada após
completa investigação do casal.
Múltiplos miomas IM acima de 5cm
permitem conduta cirúrgica.
Miomatose uterina e dificuldade
para conceber




Avaliar os custos, riscos e benefícios da
miomectomia;
Mioma submucoso/deformidade da cavidademiomectomia;
Mioma intramural- Individualizar o caso
(pequeno mioma X múltiplos miomas)
Falha de implantação embrionária (FIV)
Joaquim Roberto Costa Lopes
CENAFERT - Salvador – BA
CENAFERT – Feira de
Santana - BA
PECULIARIDADES NAS
MIOMECTOMIAS
The Practice Committee of ASRM
Fertil Steril 2008;90:S125
Agonista GnRH prévio reduz o volume do
mioma. Permite corrigir a anemia. Prejudica
o plano de clivagem na extração do mioma;
Mais de 80% das pacientes melhoram dos
sintomas;
Os índices de gravidez pós-miomectomia
giram em torno de 40-50% dos casos. Taxa
de recidiva 10 anos após: 27% dos casos.
ABORDAGEM NAS
MIOMECTOMIAS
HISTEROSCÓPICA: miomas com ≥ 50%
projetado para a cavidade uterina
LAPAROTÔMICA: miomas múltiplos/grandes
LAPAROSCÓPICAS: miomas de menor
volume. A depender da experiência do
cirurgião
Fibroids not encroaching the
endometrial cavity and IVF success
rate: a prospective study
Edgardo Somigliana 1,*, Silvia De Benedictis 1.2, Paolo Vercellini 1.2,
Anna Elisa Nicolosi I, Laura Benaglia 1.2, Claudia Scarduelli I,
Guido Ragni I, and Luigi Fedele 1,2
Hum Reprod 2011;26:834
CONCLUSÕES: Em pacientes assintomáticas
selecionadas para FIV, pequenos miomas que
não invadem a cavidade endometrial não
prejudicam o sucesso do procedimento.
Miomas x dificuldade para
conceber
Distorção anatômica:
Dificultando a captação do óvulo.
Obstruindo as trompas.
Alteram o transporte espermático:
Aumento e deformidade da cavidade.
Distorção anatômica dificultando o acesso ao colo
Interferem com a implantação:
Aumento da contratilidade uterina
Presença de sangue e coágulo na cavidade.
Alteração na vascularização endometrial.
Receptividade endometrial.
The Practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008;90:S125–30.
FATORES CAUSAIS DA
INFERTILIDADE – Speroff 2011
Outras
Causas-10%
Inexplicadas
Causas anatômicas da
pelve – 40%
10%
Causas ovulatórias
40%
Mulher
FATORES UTERINOS QUE
PODEM DIFICULTAR A
IMPLANTAÇÃO
EMBRIONÁRIA
Anomalia Mulleriana
Pólipo
Mioma
Sinéquia
Endometrite
Outras
Papel da
histerosco
pia
Miomas e infertilidade: Quando é
necessário intervir ?
Vinicius Medina Lopes
Instituto VERHUM
SBRH
HUB
Conduta na miomatose uterina
Fases da vida
Infância
Adolescência
Adulta
Gestação
Climatério
x
Tipo de tratamento
• Conduta expectante
• Medicamentoso
* Antiinflamatórios não hormonais
* Hormônios
* Análogos de GnRH.
• Cirúrgico
• Embolização
• MRgFUS (Magnetic
Resonance-guided Focused
Ultrasound Surgery)
Miomatose uterina
Avaliar: tamanho, número, posicionamento
Métodos diagnósticos:
USG transvaginal
Histerossonografia
Histeroscopia
Ressonância magnética
Infertilidade:
• Dificuldade para conceber;
• Dificuldade para levar uma gestação a
termo.
Efeito da peristalse uterina sobre
os tratamentos de infertilidade
Yoshino et al., Hum Reprod 2010; 25 (10): 2475–2479,
Efeito da peristalse uterina sobre
os tratamentos de infertilidade
Baixa
peristalse
<2/3min
Alta
peristalse
≥2/3min
N. pacientes
29
22
N. miomas
2,8
3,5
N.S.
Defom. a
cavidade
15
19
N.S.
Endometr.
7
6
N.S.
gestações
10 (34%)
0
P<0.005
Yoshino et al., Hum Reprod 2010; 25 (10): 2475–2479
Aspectos importantes da indicação cirúrgica
Resultado reprodutivo após miomectomia
Em 7 trabalhos prospectivos ( ISCA ) ¹:
Taxa de gestação de 61%
Estudo retrospectivo 72 pcts. ²:
Antes da miomectomia
Após miomectomia
Gestação
26
68
Abortamento
69%
25%
Nascido vivo
31%
75%
1,941 pacientes
Antes da miomectomia Após miomectomia
Abortamento
41%
19%
1- Vercellini et al., Hum Reprod 1998;13(4):873– 9.
2- Marchionni et al., Fertil Steril 2004;82(1):154– 9.
3- Buttram et al., Fertil Steril 1981;36:433–5.
Importância do mioma intramural em RA.
Meta-análises:
Relevante
Não relevante
Benecke et al., Gynecol Obstet
Invest 2005
Pritts et al., Obstet Gynecol Surv 2001
Donnez et al., Hum Reprod 2002.
Somigliana et al., Human
Reproduction Update 2007
Pritts et al., Fertil Steril 2009;
91:1215–1223.
Sunkara et al., Hum Reprod
2010;25:418–429.
???
Klatsky et al., Am J Obstet Gynecol 2008; 198 (4): 357-366.
Importância do mioma intramural em RA.
Trabalho ideal deve excluir:

A influência da qualidade oocitária;

Outros fatores de mau prognóstico;

Deve levar em consideração entre os grupos
analisados: número, posicionamento e
tamanho dos miomas.
ANOTE EM SUA
AGENDA!!
www.sbrhcongresso2012.org.br
REALIZAÇÃO
ORGANIZAÇÃO
Mioma e Infertilidade:
• Dificuldade para conceber;
• Dificuldade para levar uma gestação
a termo.
Complicações na Gestação
Klatsky et al., Am J Obstet Gynecol 2008;198:357–66.
MG (42)
>5cm
MP (53)
<5cm
Controle (95)
p valor
IG parto
36,5 (±5,0)
38,4 (±2,9)
38,6 (±2,2)
.002
RPM
14,3%
1,9%
3,2
.012
PP
16,7%
3,8%
6,3%
.050
Transf.sang.
12,2%
0%
1,1%
.001
Fertility and Sterility Vol. 97, No. 1, January 2012
Fertility and Sterility Vol. 97, No. 1, January 2012
Aspectos importantes do diagnóstico
Ressonância magnética nuclear
Miomatose e Abortamento
recorrente: existe relação?
Miomatose e Abortamento
recorrente: existe relação?
Miomatose e Abortamento
recorrente: existe relação?
Obrigado
Miomas x dificuldade
para conceber
Prejuízo na implantação embrionária:
Disfunção endometrial (atrofia e ectasia venosa);
Reação inflamatória endometrial e secreção de
substâncias vasoativas
Presença de sangue e coágulo na cavidade.
Alteração na vascularização endometrial.
Ocupação endometrial pelo mioma submucoso
Receptividade endometrial com prejuizo da nidação.
The Practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008;90:S125
Miomas x dificuldade
de manter a gravidez
Distorção anatômica:
Deslocamento da cérvice e reduzindo a exposição ao lago
seminal;
Enlargamento da cavidade uterina prejudicando a
espermomigração;
Obstrução do orifício útero-tubárico;
Alteração da relação tubo-ovariana dificultando a
captura ovular;
Aumento da contratilidade uterina prejudicando o
embrio-transporte.
The Practice Committee of ASRM
Fertil Steril 2008;90:S125
ETAPAS DO PROCESSO REPRODUTIVO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1-O homem deve produzir um número satisfatório de
espermatozoides normais e com motilidade.
2-O homem deve ter condutos permeáveis e força para ejacular
espermatozoides dentro da vagina.
3-O espermatozoide deve penetrar o colo, passar pelo muco
cervical e atravessar o útero e trompas em tempo apropriado para
encontrar um óvulo.
4-O espermatozoide deve ser capaz de penetrar e fertilizar o óvulo.
A mulher deve liberar um óvulo que tenha acesso a trompa
permeável.
5-O óvulo fertilizado deve mover-se dentro do útero e encontrar um
endométrio pronto para implantação.
6-O embrião deve implantar, desenvolver-se normalmente e
produzir hCG para manter o corpo lúteo.