Brasília - DF 2012 - Ministério da Saúde

Brasília - DF
2012
1
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA EM
PACIENTES QUE VISAM A PRESERVAÇÃO DO
ÚTERO
Belo Horizonte
Julho/2012
2
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA EM
PACIENTES QUE VISAM A PRESERVAÇÃO DO
ÚTERO
Belo Horizonte
Julho/ 2012
Este estudo foi financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/MS) e
3
não expressa decisão formal do Ministério da Saúde para fins de incorporação no
Sistema Único de Saúde (SUS).
Informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 8° andar, sala 852
CEP: 70058-900, Brasília – DF
Tel.: (61) 3315-3633
E-mail: [email protected]
[email protected]
Home Page: http://www.saude.gov.br/rebrats
Elaboração:
Silvana Márcia Bruschi Kelles
Médica MsC NATSHC/UFMG
Revisão Técnica
Carlos Faria Santos Amaral
Médico PhD NATS/UFMG
Bibliotecária
Mariana Ribeiro Fernandes
4
DECLARAÇÃO DE POSSÍVEIS CONFLITOS DE INTERESSE.
Nenhum dos autores ou revisores recebe qualquer patrocínio da indústria ou participa de
qualquer entidade de especialidade ou de pacientes que possam ser caracterizados como
conflito.
5
RESUMO
Intensidade da recomendação: Ai
Miomas uterinos são os tumores benignos mais comuns entre as mulheres, com
prevalência entre 5% a 21% e são a principal causa de histerectomia. São heterogêneos
em tamanho, localização e número. Quanto à localização, podem se dividir em
submucosos, intramurais ou subserosos. A maior parte das mulheres com miomas é
assintomática, portanto a maioria dos tumores permanece sem diagnóstico. Quando há
sintomatologia, o mais típico é o sangramento uterino aumentado.
As opções terapêuticas para esses tumores, quando sintomáticos, incluem medicamentos
ou intervenções cirúrgicas. Entre as intervenções cirúrgicas estão disponíveis a
histerectomia aberta ou videolaparoscópica ou a miomectomia quando as condições são
favoráveis e há desejo de preservação do útero. Há muitos estudos avaliando a
associação entre miomatose uterina e infertilidade, mas seus dados são conflitantes. O
mioma submucoso está associado à infertilidade, mas o mioma intramural parece estar
associado somente quando leva à distorção da cavidade endometrial. Daí a dificuldade
de se relacionar o tratamento desse tipo de mioma com a melhora na fertilidade.
A embolização de artérias uterinas (EAU) envolve a injeção de pequenas partículas nos vasos
sanguíneos que irrigam o mioma. A obstrução desses vasos leva à isquemia do tumor. O
procedimento é realizado em sala de hemodinâmica, sob sedação ou bloqueio peridural, por
médico com especialização em radiologia intervencionista.
Para avaliar a eficácia e segurança da embolização de artérias uterinas em mulheres que
desejam preservar o útero, foi realizada uma ampla busca nas bases The Cochrane
Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), CRD (Centre for Reviews and
Dissemination), Tripdatabase, Scielo (via Bireme) e Lilacs (via Bireme).
Foram encontradas duas metanálises que incluíram todos os ensaios clínicos
randomizados existentes até a presente data sobre o tema.
Os resultados demonstraram que as pacientes que realizaram EAU tiveram alta
hospitalar significativamente mais cedo do que as submetidas a procedimentos
cirúrgicos, entretanto apresentaram significativamente mais intercorrências, com
necessidade de reintervenção. Mesmo assim, o grau de satisfação não diferiu entre os
grupos. Na análise de desfechos relacionados à gestação e parto, os resultados
mostraram melhores taxas para as pacientes submetidas à miomectomia.
As indicações para EAU não estão claramente definidas. Mais estudos são necessários
para determinar qual localização, o tamanho e o número de miomas ideal para melhor
resposta a esta terapêutica. Por outro lado, existem intervenções seguras e já disponíveis
para tratar as pacientes com miomatose uterina. Ainda não existem dados suficientes
para concluir que a EAU é um procedimento seguro para mulheres que desejam
preservar a fertilidade. O procedimento exige ainda disponibilidade de centro de alta
complexidade e médicos altamente treinados, além de envolver custos expressivos.
Recomendação:
Recomendação fraca contra a tecnologia.
i
Representa revisão sistemática de ensaios clínicos controlados randomizados, que traduz boa
intensidade de recomendação, baseada na tabela de nível de evidência do Oxford Centre for Evidence Based
Medicine: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf
6
7
SUMÁRIO
CONTEXTO................................................................................................................. 9
PERGUNTA ............................................................................................................... 10
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 11
Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais. ................................................. 11
DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA ............................................ 14
Embolização de artéria uterina ............................................................................. 14
Descrição das tecnologias alternativas consideradas padrão-ouro de comparação .... 14
Tratamento medicamentoso ................................................................................. 14
Tratamento cirúrgico ............................................................................................ 15
Preços .................................................................................................................. 16
BASES DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA ................................................... 19
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E EXCLUSÃO DE ARTIGOS....................................... 20
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA EVIDÊNCIA .................................................. 20
RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS ................................................. 21
Apresentação dos resultados dos estudos ................................................................. 21
Interpretação dos resultados..................................................................................... 24
Recomendações de agências internacionais de ATS................................................. 26
RECOMENDAÇÕES ................................................................................................. 28
REVISÃO ................................................................................................................... 28
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 29
8
CONTEXTO
Este Parecer Técnico-Científico (PTC) foi elaborado pela Área de Avaliação de
Tecnologias em Saúde do DECIT/SCTIE/MS para avaliar as evidências científicas
disponíveis atualmente acerca da eficácia e segurança da tecnologia em questão,
visando ao bem comum e à eficiência do Sistema Único de Saúde (SUS).
Este PTC tem a finalidade de subsidiar a tomada de decisão do Ministério da Saúde e
dos demais gestores do SUS, e não expressa a decisão formal do Ministério da Saúde
para fins de incorporação.
9
PERGUNTA
O objetivo deste PTC é analisar as evidências científicas disponíveis atualmente sobre a
eficácia e a segurança da embolização de artérias uterinas para pacientes portadoras de
miomatose uterina que desejam preservar o útero.
Para sua elaboração, estabeleceu-se a seguinte pergunta, cuja estruturação encontra-se
apresentada no quadro 1 :
Quadro 1: Pergunta estruturada para elaboração do PTC
População
Intervenção (tecnologia)
Comparação
Parâmetros
Desfechos (resultados em
saúde)
Pacientes portadoras de miomatose uterina que
desejam preservar o útero
Embolização de artérias uterinas
Tratamento medicamentoso – contraceptivos
hormonais, agonistas GnRH
Tratamento cirúrgico – miomectomia
(histeroscópica, laparoscópica, aberta).
Segurança e eficácia
Melhora das taxas de fertilidade (nascidos vivos,
gestações), diminuição das taxas de aborto.
Melhora da qualidade de vida
Tempo de internação
Complicações no pós-operatório imediato e tardio
Necessidade de reintervenção.
Pergunta: A embolização de artérias uterinas em portadoras de miomatose é eficaz e
segura com melhores taxas de fertilidade e qualidade de vida em comparação com
alternativas medicamentosas ou cirúrgicas já disponíveis no SUS?
10
INTRODUÇÃO
Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais.
Miomas ou leiomiomas uterinos são tumores benignos de células musculares lisas. Sua
etiologia ainda é desconhecida, mas há evidências de que estrógenos e progestógenos
contribuem para seu crescimento; assim raramente aparecem antes da menarca e
regridem após a menopausa.
Miomas uterinos são os tumores benignos mais comuns entre as mulheres e a principal
causa de histerectomia nos EUA. Sua prevalência varia entre 5% a 21% da população
feminina. Parece haver risco associado à raça e a outros fatores como idade precoce da
menarca, predisposição familiar e sobrepeso. Paridade e tabagismo podem ser fatores de
proteção.1
Miomas uterinos são heterogêneos em tamanho, localização e número. Quanto à
localização, os miomas podem se dividir em submucosos, quando estão dentro da
cavidade endometrial ou causam distorção desta; intramurais que são lesões que não
distorcem a cavidade e se desenvolvem no miométrio ou subserosos que
predominantemente se estendem para fora do miométrio.2
A maior parte das mulheres com miomas é assintomática, motivo porque a maioria dos
tumores permanece sem diagnóstico. Quando há sintomatologia, o mais típico é o
sangramento uterino aumentado. Além disso, mulheres com miomas queixam-se mais
frequentemente de dispareunia e dor pélvica não cíclica.
As opções terapêuticas para esses tumores, quando sintomáticos, incluem medicamentos
ou intervenções cirúrgicas. O tratamento medicamentoso para sangramento aumentado
pode ser o contraceptivo oral ou progesteronas, apesar de não existirem evidências
sobre sua eficácia no tratamento de miomas. Outras intervenções medicamentosas são
os dispositivos intrauterinos que liberam levonorgestrel (DIUs com medicamentos) ou
agonistas de GnRH. Entretanto, os DIUs com medicamentos não podem ser usados
quando há distorção acentuada da cavidade uterina e a utilização dos agonistas de
GnRH está limitada devido aos sintomas de hipoestrogenismo que provocam.
De
acordo com o desejo de procriação da paciente e a gravidade dos sintomas, os
procedimentos cirúrgicos como miomectomia, ablação de endométrio ou histerectomia
podem ser a melhor indicação.
11
Um grande estudo transversal foi levado a cabo envolvendo 21.746 mulheres entre 15 e
49 anos de sete países – Brasil, Canadá, França, Alemanha, Itália, Coréia do Sul, Reino
Unido- e entre 18 e 49 anos dos Estados Unidos. Os autores encontraram prevalência de
7% de mioma relatado pelas mulheres brasileiras. Os sintomas mais frequentemente
relacionados aos miomas foram períodos de sangramento menstrual mais prolongados e
fluxo mais intenso; pressão sobre a bexiga ou intra-abdominal ou dor pélvica crônica.
Outros sintomas relatados foram a dor em diferentes momentos do ciclo menstrual e/ou
dispareunia. A maioria das mulheres recebeu o diagnóstico de mioma entre os 30 e 40
anos. O percentual de mulheres que recebeu tratamento medicamentoso para os
sintomas após o diagnóstico variou entre 18,5% na Alemanha até 55,8% no Brasil,
sendo os contraceptivos orais os mais prescritos. Aproximadamente metade das
mulheres foi tratada por meio de abordagem cirúrgica, sendo a histerectomia a
intervenção mais frequente, exceto na Itália e França onde as mulheres foram tratadas
preferentemente por miomectomia. Entre as mulheres brasileiras portadoras de mioma,
10,1% (IC95% 7,3% a 13,5%) haviam sido histerectomizadas1. Embora esse estudo
tivesse limitações metodológicas, por exemplo, tratava-se de um questionário
respondido pelas próprias pacientes, mesmo considerando um possível viés de
amostragem, pode ser usado como estimativa da prevalência e dos efeitos sobre a vida
das pacientes provocados pela presença de miomas.
Miomatose uterina e infertilidade
Há muitos estudos avaliando a associação entre miomatose uterina e infertilidade, mas
seus dados são conflitantes, principalmente devido a falhas metodológicas em seus
delineamentos. 2
Foram selecionadas três metanálises que avaliaram a associação entre miomatose
uterina e infertilidade. A primeira, publicada em 2009 por Pritts et al 2, procurou
responder duas perguntas: miomas com tamanhos ou localizações específicas diminuem
a fertilidade? A retirada de miomas aumenta a fertilidade? As conclusões foram que
miomas submucosos diminuem a fertilidade e sua retirada por métodos intracavitários
proporciona maiores taxas de nascidos vivos. Por outro lado, para miomas subserosos
não foi encontrada associação com infertilidade de suas portadoras. Finalmente, para os
miomas de localização intramural, os dados são controversos. Foi demonstrado que há
associação entre a menor taxa de gestação e a presença de tumores intramurais, mas os
estudos têm baixa qualidade metodológica. Por outro lado, não foram observados
12
benefícios, em termos de fertilidade, com a retirada desses miomas. Além disso, os
autores discutem a propedêutica utilizada para classificar os miomas como intramurais,
apontando para a possibilidade de subdiagnóstico de alterações da cavidade uterina.
Essa alteração da cavidade poderia interferir na fertilidade e proporcionaria a
reclassificação do mioma intramural para submucoso.
A segunda metanálise publicada por Sunkara3 em 2010 avaliou a possível associação
entre o mioma intramural e a fertilidade de pacientes submetidas a fertilização assistida.
Embora tenha encontrado associação entre a presença de mioma intramural e a
diminuição da taxa e nascidos vivos, sua metanálise envolvia apenas estudos
observacionais. Além disso, não foi feita a análise de outros fatores de confusão, como
o número de miomas e as causas de infertilidade.
A terceira metanálise, publicada em 2011 por Metwally et al4, procurou avaliar
novamente a associação entre o mioma intramural ou sua retirada e a fertilidade da
mulher. Usando critérios mais estritos para classificação do mioma como intramural e
ajustando a idade das pacientes, como fator de confusão, não foi encontrada associação
entre a taxa de gestações, de nascidos vivos ou de abortos até 20 semanas e a presença
de miomas intramurais. O único ensaio incluído que avaliou o efeito da retirada do
mioma sobre a fertilidade também não mostrou alteração da fertilidade após a
intervenção.
Em síntese, existe associação positiva entre a presença de mioma submucoso e
deformidade da cavidade uterina e infertilidade, sendo que a retirada desses miomas
melhora a taxa de fertilidade. Claramente, os miomas subserosos não interferem nas
taxas de fertilidade. A indicação de tratamento medicamentoso ou cirúrgico para essa
classe de tumores não se relaciona com fertilidade. Finalmente, existem evidências
conflitantes sobre a associação entre o mioma intramural e infertilidade, da mesma
forma que a retirada de miomas nessa localização não altera taxas de nascidos vivos,
gestações ou abortamento.
13
DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA
Embolização de artéria uterina
A embolização de artérias uterinas (EAU) envolve a injeção de pequenas partículas nos
vasos sanguíneos que irrigam o mioma. A obstrução desses vasos leva à isquemia do
tumor.
As candidatas à EAU devem ser submetidas a rigoroso exame ginecológico e de
imagem que confirmem o diagnóstico de mioma uterino e excluam outras doenças
pélvicas ou gestação.5
O procedimento é realizado em sala de hemodinâmica, por médico com especialização
em radiologia intervencionista. O procedimento é feito sob sedação5 e bloqueio
peridural6, com acesso por artéria femoral uni ou bilateral, acompanhado por
angiografia com subtração digital e roadmap, utilizando contrastes de baixa
osmolaridade ou não iônicos. Se possível, ambas as artérias uterinas são seletivamente
cateterizadas até distalmente aos ramos alvo da embolização. Ambas as artérias são,
então, embolizadas, geralmente com partículas. O objetivo é a oclusão de todos os
ramos que alimentam distalmente o mioma. Uma vez posicionados os cateteres,
procede-se a injeção das partículas embolizantes. A interrupção da injeção ocorre
quando o intervencionista percebe a diminuição do fluxo da injeção do contraste nas
artérias uterinas com a imagem de “poda de árvore” ou “end point”.6
A paciente é acompanhada por 24 a 48 horas para tratamento adequado da náusea e dor
e avaliação de potenciais complicações imediatas. A eficácia do procedimento é medida
após 3 a 6 meses, por meio de exames de imagem para verificar a redução do volume
uterino e a diminuição do mioma.5
Descrição das tecnologias alternativas consideradas padrão-ouro de comparação
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso é menos invasivo e é feito com contraceptivos orais ou
agonistas e antagonistas de GnRH. Os contraceptivos orais têm bom efeito na
diminuição do sangramento, principalmente em mulheres com miomas pequenos.
Já os agonistas do GnRH, além de permitirem o controle satisfatório do sangramento,
proporcionam redução do volume do útero e do mioma. Entretanto, esses medicamentos
não podem ser usados cronicamente, por ocasionarem importante perda de tecido ósseo
trabecular e, com sua retira, o mioma recupera rapidamente seu tamanho original, com
14
restabelecimento da sintomatologia. São medicamentos indicados para diminuição
temporária do tumor antes de um procedimento cirúrgico.5
Tratamento cirúrgico
A histerectomia é o tratamento mais comum para miomas uterinos, com a vantagem de
ser um tratamento definitivo. É um procedimento que atinge alto grau de satisfação
(90%) entre as pacientes. Sua limitação é o impacto sobre a fertilidade. Existem três
estudos prospectivos, randomizados, comparando EAU e histerectomia. Todos mostram
altas taxas de sucesso e de satisfação das pacientes para ambos os tratamentos, com
manutenção de melhores escores de satisfação para a histerectomia com o passar dos
anos.5
A miomectomia é uma alternativa cirúrgica que permite a conservação do útero. Como
outros procedimentos mais conservadores, apresenta o risco de recorrência do mioma.
Tanto para procedimentos laparotômicos como laparoscópicos, a taxa de recorrência
varia entre 23% a 33%. Pelo menos dois estudos compararam miomectomia com EAU,
com taxas de sucesso similares e tendência a menores efeitos adversos. Entretanto os
estudos não eram randomizados. 5
A ablação de endométrio é usada para tratamento de sangramento uterino disfuncional
(SUD) de várias etiologias, inclusive o mioma submucoso. Não está indicado para
mulheres que desejam futura gestação. Para tratamento de SUD há relatos de até 95%
de satisfação.5
Há poucos estudos sobre a oclusão laparoscópica de artéria uterina para tratamento de
miomas. Dois pequenos estudos randomizados compararam oclusão laparoscópica com
EAU, mostrando que o procedimento laparoscópico levava a menor permanência
hospitalar e menor intensidade da dor, com resultados clínicos semelhantes avaliados
após três meses.5
15
Preços
Além da necessidade de uso de sala de hemodinâmica, com angiografia por subtração
digital durante o procedimento, há necessidade de material para punção arterial, como
introdutores valvados, cateteres e eventualmente microcatéteres. Além desses, devem
ser usadas partículas embolizantes como partículas de álcool polivinil (PVA) ou
microesferas de gelatina tris-acril, graduadas.
A Tabela 1 mostra o número de procedimentos e a média de valor pago pelo SUS, por
AIH, em 2011 para procedimentos relacionados ao tratamento de miomas.
TABELA1. Número e valor de procedimentos cirúrgicos que podem estar relacionados
ao tratamento de miomas, pagos pelo SUS durante o ano de 2011.
Ano 2011
N°
procedimentos
Valor total
R$
média/AIH
R$
0409060194 MIOMECTOMIA
5.884
3.272.327,77
556,14
0409060208 MIOMECTOMIA
VIDEOLAPAROSCOPICA
223
100.644,20
451,32
9.463
4.739.376,36
500,83
0409060100 HISTERECTOMIA (VIA VAGINAL)
0409060127 HISTERECTOMIA SUBTOTAL
0409060135 HISTERECTOMIA TOTAL
0409060151 HISTERECTOMIA
VIDEOLAPAROSCOPICA
6.142
3.739.374,35
608,82
60.176
40.601.526,23
674,71
270
137.002,79
507,42
FONTE: Dados retirados DATASUS, disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/qiuf.def,
acesso em 15/07/2012
Como o procedimento não está disponível no SUS, para estimarmos o seu custo fizemos
uma composição de valores com procedimentos existentes. Para estimar o custo da
arteriografia com subtração digital, parte integrante do procedimento, o valor desse
exame foi recuperado do banco de dados TABNET. A Tabela 2 mostra o valor médio
pago por exame de arteriografia seletiva por vaso, pelo SUS durante o ano de 2011.
16
TABELA2. Número e valor de exames que seriam necessários para a realização da
embolização de artéria uterina
Ano 2011
0210010142 ARTERIOGRAFIA SELETIVA
POR CATETER (POR VASO)
N°
exames
Valor total
R$
7.260
média/Exame
R$
1.462.962,60
201,51
FONTE: Dados retirados DATASUS, disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/qauf.def,
acesso em 15/07/2012
Quanto ao tipo de partículas para embolização, buscamos no site da ANVISA a
descrição dos embolizantes e a validade de seu registro.
TABELA3. Tipos de partículas para embolização e seu registro na Anvisa
Descrição
CONTOUR MICROPARTICULAS DE PVA PARA
EMBOLIZACAO
MICROESFERAS DE PVA PARA EMBOLIZAÇÃO
SCITECH
PARTICULAS DE PVA PARA EMBOLIZACAO
BEAD BLOCK MICROESFERA PARA EMBOLIZACAO
MICROESFERAS PARA EMBOLIZACAO BIOCOMPATIBLES DC BEADS
MICROESFERAS PARA EMBOLIZACAO
BIOCOMPATIBLES BEAD BLOCK
Nº registro
Data de
vencimento
10341350316
06/10/2014
10413960162
26/05/2013
10212990054
80012280078
6/7/2014
26/12/2015
80012280086
02/04/2017
80012280096
14/04/2013
FONTE: Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Inicio/Produtos+para+Saude,
acesso em 16/07/2012
Para estimar o custo do material necessário para o procedimento, buscamos dados na
tabela SIGTAP. O conjunto de insumos que mais se aproximou daquele necessário para
embolização de artérias uterinas foi encontrado no procedimento 04.03.07.013-9
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR INTRA-CRANIANO OU DA CABEÇA E PESCOÇO.
Nesse procedimento estão previstos um microcateter, um microguia, um frasco de
partículas embolizantes e um fio guia 0,35. O procedimento tem custo unitário de
R$1645,44, sendo R$1238,88 de serviços hospitalares e R$406,56 de honorários.
Para estimar o valor incremental anual com a possível introdução da embolização das
artérias uterinas no SUS, adotamos as seguintes premissas:
 O procedimento referência para preço do EAU foi a embolização de tumor
intracraniano ou da cabeça e pescoço que requer os mesmos insumos para sua
realização. Entretanto, a quantidade necessária de embolizante para a EUA é o
17
dobro, em média, da prevista no procedimento referência. Esse acréscimo não
foi considerado para estimativa de custo, que seria de R$300,00ii.
 Utilizamos toda a produção anual de miomectomia aberta ou por vídeo do SUS –
essa premissa tem o risco de superestimar as indicações da EAU porque pode
incluir tratamento de mioma subseroso ou submucoso para os quais não está
indicada a EAU.
 Utilizamos 60%7 da produção anual de histerectomia (total, subtotal e vaginal)
como o percentual de histerectomias realizadas devido à presença de miomatose
uterina.
 Considerando a necessidade equipamentos de alta complexidade, como sala de
hemodinâmica, disponível apenas em grandes centros, foi realizada análise de
sensibilidade para substituição dos procedimentos elegíveis por EAU em 10%,
30% e 50%.
TABELA 4. Custo incremental com a substituição dos procedimentos atuais pela
tecnologia proposta
Procediment
os elegíveis
Miomectomi
a
Histerectomi
a
Total
Númer
o em
2011
6107
76051
82.158
Gasto no
ano 2011
(R$)
3.372.972,0
0
49.217.280,
00
52.590.252,
00
Custo
médio
unitári
o (R$)
2011
552,31
647,16
-
Número
(%)
utilizado
para
cálculo
6.107
(100)
45.631(6
0)
51.738
Custo incremental (R$) para substituição
dos procedimentos elegíveis por EAU
Cenários(percentual de substituição)
10%
667.573,00
4.555.205,
00
5.222.778,
00
30%
50%
2.002.719,0
0
13.665.613,
00
15.668.333,
00
3.337.865,0
0
22.776.023,
00
26.113.888,
00
FONTE: Dados obtidos para fins de comparação de custos , disponível em http://sigtap.datasus.gov.br/tabelaunificada/app/sec/procedimento/exibir/0403070139/07/2012,acesso 16/07/2012.
ii
Disponível em http://www.abraidi.com.br/pdfs/Tabela_OPME_Republica%C3%A7%C3%A3o_694_18_fev_2011.pdf
18
BASES DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA
Foi realizada uma ampla busca nas bases The Cochrane Library (via Bireme), Medline
(via Pubmed), CRD (Centre for Reviews and Dissemination), Tripdatabase, Scielo(via
Bireme) e Lilacs (via Bireme), objetivando-se encontrar revisões sistemáticas ou, na
falta dessas, ensaios clínicos randomizados, considerados as evidências científicas de
melhor qualidade. Os termos utilizados nas buscas e os números de referências
encontradas, selecionadas e disponíveis estão apresentados na tabela a seguir:
TABELA 5. Pesquisa em bases de dados eletrônicas
Base
Termos
Resultados
Referências
selecionadas
Referências
utilizadas
The Cochrane
Library (via
Bireme)
“Fibroid and embolization”
1
1
1
6
2
1
45
0
0
47
0
0
("leiomyomatosis"[MeSH Terms] OR
"leiomyomatosis"[All Fields]) AND
("quality"[All Fields] AND ("life"[MeSH
Terms] OR "life"[All Fields]))
9
9
0
“uterine artery embolization”
42
2
2
14
2
0
9
0
0
1
0
0
("uterine artery embolization"[MeSH Terms]
OR ("uterine"[All Fields] AND "artery"[All
Fields] AND "embolization"[All Fields]) OR
"uterine artery embolization"[All Fields])
AND Meta-Analysis[ptyp]
("uterine artery embolization"[MeSH Terms]
OR ("uterine"[All Fields] AND "artery"[All
Fields] AND "embolization"[All Fields]) OR
"uterine artery embolization"[All Fields])
AND Randomized Controlled Trial[ptyp]
Medline (via
Pubmed)
(("uterine artery embolization"[MeSH
Terms] OR ("uterine"[All Fields] AND
"artery"[All Fields] AND "embolization"[All
Fields]) OR "uterine artery embolization"[All
Fields]) AND ("complications"[Subheading]
OR "complications"[All Fields])) AND
Clinical Trial[ptyp]
Tripdatabase
Centre for
Leiomyoma and embolisation
Reviews and
Dissemination
Scielo (via
“Uterine AND artery AND embolization”
Bireme)
(((embolização OR embolization) AND
Lilacs (via
(artéria OR artery) AND (uterine OR
Bireme)
uterina)) AND clinical_trials)))
19
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E EXCLUSÃO DE ARTIGOS
Foram selecionados somente as revisões sistemáticas e ensaios clínicos controlados que
não haviam sido incluídos nas revisões sistemáticas e que comparassem a embolização
de artéria uterina com alternativas cirúrgicas ou medicamentosas. Foram excluídos
estudos abertos e ensaios, ainda que randomizados, que comparassem dois tipos de
embolizante. Não foram incluídos, também, estudos observacionais como coortes e
séries de casos, ou revisões narrativas e estudos de custo efetividade.
Foi encontrada uma revisão sistemática na base de dados da Biblioteca Cochrane8 e uma
revisão com metanálise na base de dados Medline (via Pubmed)9. Todos os ensaios
clínicos que comparavam embolização com outras intervenções estavam contidos nas
duas revisões sistemáticas.
Na pesquisa por revisões sistemáticas no Tripdatabase foram encontradas duas
avaliações de tecnologias em saúde. Uma avaliação do National Guideline
Clearinghouse10 e uma do NICE11 (National Institute for Health and Clinical
Excelence).
Os resultados dos estudos disponíveis encontram-se detalhados no item “resultados”.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA EVIDÊNCIA
Para a avaliação da qualidade da evidência apresentada, utilizaram-se os modelos para
avaliação da qualidade de revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados
propostos por Guyatt e colaboradores.12
As revisões sistemáticas selecionadas apresentam boa qualidade metodológica e nível
de evidência “1A”*, por se tratar de revisão sistemática de ensaios clínicos.
*
Baseada na tabela de evidências do Oxford Centre for Evidence Based Medicine
20
TABELA 6. Avaliação da qualidade da evidência
Estudo
Busca
Número de
estudos
incluídos
Gupta
8
JK et al,
2012
EMBASE,
OVID(Medline),
Ovid PsycINFO,
The Cochrane
Central Register
of Controlled
Trials,
metaRegister of
Controlled Trials,
ClinicalTrials.gov
, Cochrane
Library,
Menstrual
Disorders and
Subfertility
Group’s
Specialised
Register of
controlled trials
Onze
artigos
referentes a
cinco
estudosREST
2011,
EMMY
2010,
Ruuskanen
2010, Mara
2008 e
Pinto 2003
van der
Kooij 9
SM et al,
2011
EMBASE,
MEDLINE, The
Cochrane
Register of
Controlled Trials
11 estudos
Qualidade
dos estudos
primários
Todos os
estudos
incluídos eram
ensaios
clínicos
randomizados
sem
cegamento
(em um
estudo-RESTfoi permitido
que a paciente
optasse por
histerectomia
ou
miomectomia.
Todos os
estudos tinham
amostras
pequenas.
Ensaios
clínicos
randomizados
Conflitos
de
interesse
Avaliação
Perfil dos
participantes
Realizada
por dois
pesquisador
es
Mulheres
sintomáticas
com miomas
uterinos
(meno ou
metrorragia,
dor e sintomas
relacionados)
Três estudos
compararam
EAU com
histerectomia.
Um comparou
EAU com
histerectomia
ou
miomectomia e
um estudo
comparou EAU
com
miomectomia
Nenhum
conflito
declarado
Dois
revisores
independent
es
Mulheres
sintomáticas
portadoras de
miomatose
uterina
EAU
comparada
com
histerectomia
ou
miomectomia
Não
declarado
Intervenção
RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS
Apresentação dos resultados dos estudos
TABELA 7. Resultados de revisões sistemáticas
ESTUDOS
Gupta 8JK et al,
2012
TIPO DE
ESTUDO/
POPULAÇÃO
- Revisão sistemática
- 11 artigos contendo
os resultados de 5
ECR
- 3 estudos
compararam EAU
com histerectomia291 mulheres
-1 estudo, com 157
comparou EAU com
histerectomia ou
miomectomia
-1 estudo com 121
mulheres comparou
EAU com
miomectomia
(exclusivamente
mulheres que
queriam preservar a
fertilidade).
DESFECHOS
Desfechos primários
- Satisfação da
paciente (entre 12 e
24 meses até 5 anos)
-Nascidos vivos
(apenas para estudos
que compararam com
cirurgias que
preservava o útero).
Desfechos
secundários:
-eventos adversos
(complicações
imediatas,
necessidade de
transfusão de
hemoderivados),
complicações
imediatas e em longo
prazo.
- reintervenções
-readmissões
-custos (duração do
procedimento,
RESULTADOS OR (IC95%)
Satisfação da paciente
EAU X qualquer cirurgia
entre 12 e 24 meses OR= 0,69, (0,40 – 1,21)
com 5 anos OR=0,90 (0,45 a 1,80)
Cirurgia específica: 12 a 24 meses
-EAU X histerectomia: OR=0,63 (0,30 – 1,32)
-EAU X histerec ou miomectomia:OR=0,55 (0,14 – 2,06)
-EAU X miomectomia OR=1,05 (0,33 – 3,36)
Resultados não significativos também para o acompanhamento
de 5 anos.
Nascidos vivos
AEU X miomectomia
0,33 (0,11 – 1,00)
Eventos adversos X qualquer cirurgia
Intraoperatório: OR=1,15 (0,57 -2,29)
Até um mês: OR=1,38 (0,55 – 3,50)
Complicações maiores
Até um ano – OR=0,61(0,31-1,22)
Até 5 anos- OR=0,71(0,32-1,58)
Complicações menores
Até um ano –OR=2,41(1,56 – 3,72)
21
permanência
hospitalar, retorno às
atividades habituais)
-Níveis de FSH pósprocedimento (como
marcador de função
ovariana)
-taxa de recorrência
do mioma*
-gestações*
*somente para
cirurgias que
preservam o útero)
Necessidade de transfusão de sangue
OR=0,06 (0,01-0,34)
Eventos adversos X cirurgia específica
EAU X histerectomia – sem diferença no intraoperatório,
necessidade de transfusão e complicações maiores. Para
complicações menores OR=2,75(1,59 – 4,76)
EAU X histerec ou miomectomia
Sem diferença para complicações menores até um ano e maiores
até 5 anos. Para complicações maiores aos 5 anos OR=2,55(1,265,19)
EAU X miomectomia
Sem diferença para eventos intraoperatórios, complicações em
um ou dois anos e necessidade de transfusão de sangue.
Outras intervenções- qualquer cirurgia
Maior necessidade de reintervenção para mulheres submetidas a
EAU em dois anos OR=5,64(2,92 – 10,90) ou 5 anos
OR=5,79(2,65 – 12,65)
Outras intervenções-cirurgia específica
Tanto para histerectomia isolada, histerectomia + miomectomia
ou miomectomia isolada – maior necessidade de reintervenção no
grupo EAU, com significância estatística
Visitas de emergência ou readimissões
EAU X qualquer cirurgia OR=2,48 (1,40-4,40)
EAU X histerectomia OR=2,50 (1,38-4,51)
EAU X miomectomia OR=2,21(0,20 – 25,09)
Média da diferença na duração do procedimento
Qualquer cirurgia – não foi avaliado
EAU X histerectomia – Media -16,4 min (-26,04 a -6,76 min)
EAU X miomectomia – Media -49,7 min (-58,76 a -40,64 min)
Média na diferença na permanência hospitalar
EAU X histerectomia média: 2,83 dias(-3,21 a -2,45)
EAU X histerec ou miomectomia média -3,10dias (-3,65 a -2,55)
EAU X miomectomia média -1,10 dias(-1,64 a -0,56 dias)
Média na diferença no tempo para retorno às atividades
diárias
EAU X histerectomia média -24,28 dias (-27,59 a -20,98 dias)
Nível de FSH
EAU X qualquer cirurgia OR1,01(0,53 a 1,94) em dois anos
Recorrência do mioma
EAU X miomectomia OR=1,32 (0,38 – 4,57)
Taxa de gravidez
EAU X miomectomia OR=0,29(0,10 a 0,85)
22
ESTUDOS
van der
Kooij9 SM
et al, 2011
TIPO DE ESTUDO/
POPULAÇÃO
Revisão sistemática
- 11 artigos
publicados a partir de
4 ensaios clínicos
randomizados,
envolvendo 515
pacientes com
menorragia causada
por miomas uterinos.
Todos os estudos,
exceto Pinto 2003,
mostraram os
resultados pelo
princípio de Intenção
de Tratar.
DESFECHOS
RESULTADOS OR (IC95%)
Resultados da cirurgia
- intraoperatório
-pós-operatório
imediato
-Permanência
hospitalar
-Retorno às atividades
diárias
-Dor e outros
sintomas
-complicações
- necessidade de
reintervenções
-nível de
hemoglobina
-HRQOL
-Satisfação da
paciente
Resultados intraoperatórios
- Tempo operatório foi menor para EAU tanto comparado com
histerectomia/miomectomia; média da diferença -16,40 (-26,04 a
-6,76), quanto para a miomectomia isolada: média -49,70 (-58,76
a -40,64)
Necessidade de transfusão de sangue menor no grupo EAU:
média -405,20 ml (-512,71 a -297,69)
Complicações intraoperatórias – diferença não significante
estatisticamente
Resultados imediatos (primeiras 24 horas, durante
internação ou até 30 dias)
Febre < no grupo EAU OR 0,21 (0,07 – 0,66)
Necessidade de transfusão de sangue <EAU comparada à
histerectomia com p<0.001; sem diferença entre os grupos
quando comparado à miomectomia – p=0,32.
Permanência hospitalar < EAU em comparação 120
tanto para histerectomia quanto para miomectomia, com p<
0,001.
Dor < EAU comparado à histerectomia nas primeiras 24 horas e
sem diferença entre os grupos considerando toda a permanência
hospitalar.
Resultados tardios (entre 30 dias e 6 meses)
Taxa de readmissão > EAU comparada com histerectomia:
diferença no número de pacientes readmitidos no hospital=6,00
(1,14 a 31,53), p=0,03.
Consultas de urgência- similar nos dois grupos
Febre = similar nos dois grupos
Complicações > EAU comparado com histerectomia (61,7% VS
41,3%, P=0,01); mas semelhante se comparado ao grupo
miomectomia.
Sintomas > EAU comprado à histerectomia/miomectomia,
P=0,004.
Retorno às atividades: mais rápido no grupo EAU comparado
com qualquer cirurgia, P<0,01.
Satisfação da paciente: similar nos dois grupos
Resultados com um ano
Reintervenções > no grupo EAU que no grupo histerectomia:
OR 5,78 (2,14 a 15,58)
Sintomas (sangramento, dor, pressão) > EAU com P=0,03.
Nível de hemoglobina mais alto no grupo histerectomia,
P=0,001.
Taxa de complicações; semelhante nos dois grupos
Níveis de FSH: semelhante para os dois grupos
Satisfação e HRQOL: semelhante nos dois grupos.
Resultados com dois anos
Reintervenções > EAU, P=0,002
Hemoglobina mais alta no grupo histerectomia: P=0,02
Dor e outros sintomas correlatos: semelhante para os dois grupos
Nível de FSH: semelhante para os dois grupos
HRQOL: semelhante para os dois grupos
Satisfação das pacientes: maior no grupo histerectomia – P=0,02
Resultados com cinco anos
Reintervenções > EAU, OR 5,41 (2,48 – 11,81)
HRQOL: semelhante nos dois grupos
Sintomas da menopausa: semelhantes nos dois grupos.
Satisfação das pacientes: semelhante nos dois grupos.
23
Interpretação dos resultados
A revisão da Cochrane8 mostrou que a EAU é efetiva para tratamento de miomatose
uterina, comparada com histerectomia ou miomectomia. A satisfação das pacientes foi
similar nos dois grupos, apesar maior taxa de complicações pós-operatórias e da
necessidade de reintervenções no grupo EAU.
A satisfação do paciente é um aspecto subjetivo, sujeito a viés de informação. Mesmo
utilizando questionários validados, como HRQOL e EuroQOL, há risco de viés pela
falta de mascaramento.
O impacto sobre a fertilidade foi abordado apenas em um estudo e mostrou significância
estatística limítrofe, favorecendo a miomectomia, assim como maior número de
gestações nesse grupo. A taxa de gestação após EAU foi de 50%, de nascimentos 19% e
de abortos 53%, comparada com 78%, 48% e 25% respectivamente no grupo submetido
à miomectomia. Essa diferença foi estatisticamente significativa (P<0,05).8
Esse é provavelmente o evento limitante para a inclusão da tecnologia. A intervenção
com preservação do útero pressupõe o desejo de manter a fertilidade. Nesse aspecto, até
o momento, a miomectomia mostrou-se mais eficaz.
A EAU mostrou vantagens em termos de permanência hospitalar, retorno mais rápido às
atividades e menor necessidade de tranfusão de sangue. Não houve diferença em termos
de complicações maiores, tanto em curto como em longo prazo. Entretanto, o número de
complicações menores foi estatisticamente maior no EAU, tanto em curto como em
longo prazo. A necessidade de reintervenção cirúrgica foi cinco vezes maior no grupo
EAU.8
Esses resultados se aplicam a mulheres na peri-menopausa, com menorragia causada
por miomatose uterina, confirmada por ultrassom ou RNM e com indicação de
abordagem cirúrgica, incluídas nos estudos que serviram de base para a revisão.
Incluiu-se, nesse PTC, a revisão sistemática de van der Kooij9 que, embora envolvesse
os mesmos estudos da revisão anterior, apresentava análise detalhada de aspectos que
não foram abordados na primeira revisão. Nessa metanálise foram encontrados
resultados que favorecem a EAU em curto prazo como menor permanência hospitalar e
menor tempo para retorno às atividades diárias. Mas a necessidade de reintervenção,
tanto em curto como em longo prazo, manteve-se maior no grupo EAU. Os níveis de
hemoglobina foram menores no grupo EAU, entretanto essa diferença não apresentou
repercussão clínica. O nível de FSH não variou entre os grupos, sugerindo que a EAU
24
afeta a função ovariana da mesma forma que a histerectomia. Os autores decidiram não
avaliar a taxa de gestações pós-procedimento porque as mulheres incluídas tinham idade
>45 anos e os estudos não haviam sido delineados para avaliar esse desfecho.
Nessa metanálise9, diferente da revisão Cochrane,8 os autores decidiram não dividir os
resultados entre os subgrupos histerectomia e miomectomia, e os apresentaram como
resultados de “cirurgia”. Uma importante limitação apontada pelos autores é o fato de a
maioria dos estudos envolverem histerectomia ou miomectomia por via laparotômica,
sendo que, atualmente, a maior parte desses procedimentos é realizada por via
laparoscópica. É possível que a comparação com o acesso laparoscópico diminua a
diferença em termos de permanência hospitalar e eventos adversos no pós-operatório
imediato. Entretanto, pela produção observada no ano de 2011 no SUS, a via
laparotômica foi usada em 99,4% das cirurgias. Portanto, os dados dos estudos
avaliados nessas revisões são aplicáveis para a população alvo desse PTC.
Finalmente, a EAU implica em disponibilidade de centros de referência de alta
tecnologia, hoje disponibilizados pelo SUS apenas para neurocirurgia intervencionista
ou para o tratamento de doenças coronarianas, além de outros poucos procedimentos
que impactam fortemente na sobrevida do paciente. O acesso à alta tecnologia e
consequente alto custo para afecções tão prevalentes como os miomas uterinos e com
repercussão clínica efetivamente menor que a síndrome coronariana aguda ou o
aneurisma cerebral tem que ser cuidadosamente avaliado pelos gestores. Ainda sobre a
miomatose uterina, os estudos mostraram ganhos marginais em desfechos, quando os
há, significando que existem alternativas aceitáveis do ponto de vista clínico, sem
prejuízo para a paciente. Quanto ao principal motivo para preservação do útero, que é a
manutenção da fertilidade, a EAU não mostrou trazer qualquer benefício em relação à
intervenção alternativa, a miomectomia. Entretanto esse resultado foi baseado em um
único ensaio com poucas pacientes e mais estudos sobre esse tema precisam ser
realizados para uma conclusão definitiva.
A incidência de complicações é baixa, com complicações maiores em 3% dos casos. Cerca de
10% das pacientes necessitam reinternação para controle da dor. Pode ocorrer amenorreia em
10% das pacientes e a amenorreia permanente parece ser dependente da idade, com risco de até
20% para mulheres acima de 45 anos.5
Como em outras intervenções que preservam o útero, o período de alívio dos sintomas é
incerto após a EAU. Os melhores resultados parecem ocorrer com mulheres
25
apresentando sangramento uterino disfuncional e miomas pequenos. De modo geral há
recorrência dos sintomas em 20% a 25% das pacientes entre 5 a 7 anos após a EAU.5
A possibilidade de gestação após a EAU é ainda incerta, e os estudos com amostras pequenas
não permitem avaliação adequada dos riscos. Estudos comparando o impacto sobre a fertilidade
da EAU versus miomectomia mostraram que mulheres submetidas à EAU tinham mais risco de
parto prematuro, apresentação pélvica, hemorragia pós-parto e aborto espontâneo. Outro estudo
prospectivo mostrou melhores desfechos para a miomectomia em termos de sucesso na gestação
e diminuição de abortamento precoce.5
A EAU no tratamento da adenomiose é também controversa, com taxas de recorrência após dois
anos de até 50%.
5
Recomendações de agências internacionais de ATS
Em 2009, a National Guidelines Clearinghouse, do U.S. Department of Health and
Human Services realizou revisão sobre a EAU, com as seguintes considerações e
recomendações10:
 Não existem critérios para seleção de candidatos à EAU como tamanho do
mioma ou gravidade dos sintomas.
 A presença e localização do mioma devem ser confirmadas por ultrassonografia
ou RNM e sua associação com a sintomatologia deve ser determinada.
 Consentimento informado é necessário com discussão de complicações
potenciais, riscos e benefícios e discussão sobre intervenções alternativas.
 Contato com o médico assistente deve ser disponibilizado no pós-operatório
imediato.
O
seguimento
clínico
é
responsabilidade
do
radiologista
intervencionista.
 Exames de imagem devem ser disponibilizados, caso haja dúvidas sobre a
evolução no pós-operatório.
 Sintomatologia do mioma varia conforme sua localização, sendo sangramento
mais frequente no mioma submucoso e efeitos de massa (pressão, aumento da
frequência urinária ou constipação) no mioma intramural.
 Não foram estabelecidos critérios de contraindicação para a EAU. Algumas,
como gestação, infecção, suspeita de malignidade, distúrbios de coagulação,
alergia a contraste e insuficiência renal estão bem estabelecidas.
26
 Existe uma contraindicação relativa para a EAU que é o desejo de manutenção
da fertilidade, o que não pode ser sustentado pela literatura até o momento.
 Outra contraindicação relativa é o uso concomitante de hormônios agonistas do
GnRH que parecem impactar no sucesso técnico do procedimento.
 Endometriose ou adenomiose extensa podem coexistir com miomas e a EAU
não oferece benefícios nessas situações.
 Mioma subseroso pedunculado apresenta risco de se destacar do útero, situação
em que necessitaria intervenção cirúrgica.
Segundo essa agência, a EAU está indicada para miomas que causam sintomas que
interferem com a vida diária, principalmente efeito de massa sobre bexiga e
intestino, associado à dismenorreia grave ou anemia grave. Há dúvidas no que se
refere ao potencial de fertilidade e viabilidade do procedimento comparado com
alternativas medicamentosas ou cirúrgicas.
Riscos potencias com a EAU:
 Amenorreia transitória ou permanente.
 Expulsão transcervical do mioma
 Endometrite não infecciosa
 Infecção do útero ou endométrio
 Trombose profunda ou embolia pulmonar
 Necrose uterina
 Embolização de outras estruturas
 Exposição à radiação da fluoroscopia
 Óbitos secundários à infecção ou tromboembolismo pulmonar.
Em 2010 o National Institute for Health and Clinical Excellence11 publicou seu
protocolo para EAU, tomando como base não só ensaios clínicos randomizados, mas
também séries de casos.
As recomendações do NICE sobre EAU são as seguintes:
 Os resultados em curto e médio prazo da EAU são promissores indicando ser um
procedimento tão seguro quanto as alternativas cirúrgicas para alívio dos
sintomas e do sangramento aumentado.
 Para mulheres com miomas sintomáticos, EAU pode ser considerada como uma
opção de tratamento.
27
 A EAU para pacientes portadoras de miomas sintomáticos que desejam
engravidar, só deve ser oferecida após discussão detalhada. Além da dificuldade
de gestação, os riscos aumentados de cesariana e a possibilidade de gravidez
complicada devem estar muito claras para a paciente.
 Há contraindicação de EAU para mulheres com infecção presente ou recente,
para mulheres que não desejam histerectomia em nenhuma circunstância ou
quando há dúvidas sobre a etiologia benigna do tumor. O diagnóstico acurado
pré-tratamento é essencial.
 O procedimento só deve ser realizado por radiologista com especialização em
embolização e treinamento apropriado.
RECOMENDAÇÕES
Apesar de alguns resultados favoráveis, como menor permanência hospitalar e menor
necessidade de transfusão de sangue, a EAU apresenta resultados de satisfação da
paciente e resolução de sintomas muito semelhantes àqueles observados com outras
intervenções. Além disso, apresenta significativamente maior necessidade de
reintervenção.
As indicações para EAU não estão claramente definidas. Mais estudos são necessários
para determinar qual localização, o tamanho e o número de miomas ideal para melhor
resposta a esta terapêutica. Ainda não existem dados suficientes para concluir que a
EAU é um procedimento seguro para mulheres que desejam preservar a fertilidade.
Considerando que existem intervenções seguras e já disponíveis para tratar as pacientes
com miomatose uterina, o procedimento, para ser recomendado, deveria oferecer claros
benefícios adicionais. Isso não foi verificado nessa revisão. O procedimento exige ainda
disponibilidade de centro de alta complexidade e médicos altamente treinados, além de
envolver custos expressivos.
Recomendação fraca contra a tecnologia
REVISÃO
Recomenda-se o monitoramento de estudos sobre a manutenção da fertilidade nas
pacientes submetidas à EAU. Localizamos um estudo francês, ainda não publicado,
sobre a avaliação de fertilidade de mulheres submetidas à EAU, com idade inferior aos
estudos disponíveis até o momento.
28
REFERÊNCIAS
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management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746
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systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2010; 25(2):418-29.
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intramural fibroids on reproductive outcomes needed? Reprod Biomed Online
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treatment of uterine leiomyomas. J Am Coll Radiol 2011; 8(4):228-34.
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function]. Rev Bras Ginecol Obstet 2011; 33(8):201-6.
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Brasil? Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2007; 29(2):67-73.
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29
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metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205 (4): 317 e1-18.
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National Institute for Tealth and Clinical Excellence - NICE. Interventional
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14
jul.2012]
Disponível
em
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11025/51706/51706/pdf
12.
Guyatt G, Rennie D. Diretrizes para utilização de literatura médica: fundamentos
para prática clínica da medicina baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed,
2006. 416p.
30