SOP Akutes Nierenversagen - Intensiv

Standard Operating Procedure der Intensivstation II, Datum der Version: 03.03.2008
SOP1: STANDARD OPERATING PROCEDURE
DER INTENSIVSTATION II
SOP Akutes Nierenversagen
© Dr. Wanja Renner
Definition und Risikoabschätzung nach der RIFLE-Klassifikation2:
Kreatinin-Anstieg oder Urin-Ausscheidung
Kreatinin x 1,5
< 0,5 ml/kg/h x 6 h
Kreatinin x 2
< 0,5 ml/kg/h x 12 h
Kreatinin x 3 oder
< 0,3 ml/kg/h x 24 h oder Anurie
Kreatinin > 4 mg/dl mit
akutem Anstieg um
0,5 mg/dl
Loss
Vollständiger Verlust der Nierenfunktion für > 4 Wochen
End-stage kidney
Vollständiger Verlust der Nierenfunktion für > 3 Monate
disease
Risk
Injury
Failure
Mortalität
15,1%
29,2%
41,1%
Grundlegende Strategie:
a. Am ersten Tag sollte ein Ausschluss prärenaler, postrenaler und der gängigsten renalen Ursachen erfolgen
b. Priorität hat im ANV die penible Korrektur des Herzzeitvolumens, des Blutdrucks, des Volumenstatus, der
Elyte und der Blutgase.
c. Schleifendiuretika im ANV sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert3
Checkliste am ersten Tag: Abklärung prärenaler und postrenaler Atiologie
1. Allgemeine Maßnahmen
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Absetzen nephrotoxischer Medikamente
(NSAR, COX-2-Hemmer, Aciclovir, Lithium, ACE-Hemmer, Cotrimoxazol,
Allopurinol, Furosemid, Torasemid, Hydrochlorothiazid, Vancomycin)
Anpassen von notwendigen Medikamenten an Nierendosis
Röntgen-Aufnahme der Lunge zur Abschätzung eines interst. Lungenödems.
EKG
2. Ausschluss postrenaler Ätiologie
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Anspülen einer evtl. vorhandenen dauerhaften Urinableitung
Ultraschalluntersuchung der Niere und der ableitenden Harnwege, der Harnblase, der
Prostata, der Nierenarterien, des Retroperitoneum auf Blutung.
Obstruktion ?
ja
nein
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Postrenales Nierenversagen:
Ggf. urologisches Konsil zur weiteren
Diagnostik mit Splintanlage, Zystofix-Anlage,
DK-Anlage
Phasenkontrastuntersuchung, Status und Kultur des Urins
Bestimmung von bb, Retikulozyten, Harnstoff, Kreatinin, Na, K, Cl, Ca, Phosphat,
LDH, CRP, ven. BGA, ANA, ANCA, C3, C4, CK, Gesamteiweiß, Albumin,
Eiweißelektrophorese, Quick;
1 Ein SOP hat mehr als einen empfehlenden Charakter, eine Abweichung vom SOP bedarf einer expliziten dokumentierten
Begründung.
2 Kellum, John A. : Consensus development in acute renal failure: the Acute Dialysis Quality Initiative, In Curr Opin Crit
Care 11:527-532 2005 Lippincott Williams & Wilkins
3
Mehta et al., JAMA 2002
Standard Operating Procedure der Intensivstation II, Datum der Version: 03.03.2008
3. Untersuchung auf prärenale Ätiologie
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Hypovolämie im Rahmen von:
○ Exsikkose
○ Diarrhoe
○ SIRS
○ Sepsis
○ Akute allergische Reaktion
○ Herzinsuffizienz
○ relativer Hypotonie
○ Blutung
Erkennen des intravasalen Hydratationsstatus des Patienten (nach Signifikanz geordnet):
... anhand der Beschaffenheit von Haut, Schleimhäuten, äußeren Halsvenen:
...anhand der Konzentration des Urins
...anhand des Hämatokrit
...anhand des ZVD:
Zu niedrig: Volumenmangel
Zu hoch: Volumenüberschuss
DD: (Rechts-)Herzinsuffizienz, Beatmung mit PEEP, Lungenembolie, Lungenödem,
Spannungspneumothorax
...anhand von Kreislaufparametern:
...anhand der Ultraschalluntersuchung der V.cava. inf. :
Norm: atemkollaptisch und Durchmesser < 2 cm
DD: Trikuspidalinsuffizienz, hochgradige Rechtsherzbelastung
... anhand Röntgen-Thorax
...anhand PICCO
Maßnahmen bei Hypovolämie:4 5 6
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ZVK-Anlage
Volumengabe unter ZVD-Verlaufskontrolle
■ Bei hypertoner Dehydratation: Glc 5% und NaCl 0,9% im Wechsel
■ Bei isotoner Dehydratation: Sterofundin
■ Bei hypotoner Dehydratation und schwerer Hyponatriämie (Na < 120 mmol/l):
Sterofundin + zusätzlich NaCl 10% 500 ml / 24-48 h
■ Bei Blutung: EKs, TKs, FFPs, PPSB u.v.m.
Ggf. Katecholamine: Noradrenalin als aktuelle Empfehlung
Ziele: ZVD 8-12 cmH2O
● Hämatokrit > 30%,
● Zentralvenöse O2-Sättigung > 70%,
● MAD ~ 65 mmHg
4. Untersuchung auf renale Ätiologie
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4
5
Nephrotoxische Medikamente ?
○ NSAR, COX-2-Hemmer, Aciclovir, Lithium, ACE-Hemmer, Cotrimoxazol, Allopurinol, Furosemid,
Torasemid, Hydrochlorothiazid, Vancomycin, u.v.a.;
Sonstige Intoxikationen
Hyperkalzämie
Myelom-Niere
Crush-Niere bei Hämo- oder Rhabdomyolyse
Internet: http://www.akh-consilium.at
Bersten, Andrew: Renovascular interaction of epinephrine, dopamine, and intraperitoneal sepsis, In Critical Care
Medicine. 23(3):537-544, March 1995.
6 Bourgoin, Aurelie: Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: Effects on oxygen variables and renal
function, In Critical Care Medicine. 33(4):780-786, April 2005.
Standard Operating Procedure der Intensivstation II, Datum der Version: 03.03.2008
Maßnahmen bei intrarenalem ANV
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Großzügige Volumengabe mit hypotoner Lösung
Bei sicherem Ausschluss einer Hypovolämie:
○ zusätzlich Versuch mit Schleifendiuretika im Rahmen einer forcierten Diurese
Harnalkalisierung: Uralyt Btl. 3x/d Ziel: Urin-pH 7
Kontaktierung des diensthabenden Nephrologen
5. Maßnahmen im weiteren Verlauf:
tägliche Kontrolle der Nierenretentionsparameter, der E'lyte, des Säure-Basen-Haushaltes.
Bilanzierung, Nephrologisches Konsil
Dialyse nach Maßgabe des diensthabenden Nephrologen bei...
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Serum-Kreatinin über 6 mg/dl
Harnstoff-Stickstoff über 100 mg/dl
Serum-Kalium über 7,0 mmol/l
schwere Azidose
schwere pulmonale Stauung
Anhang: Hepatorenales Syndrom7
Kriterien des hepatorenalen Syndroms
• Bek. hepatischer Insuffizienz (Q, ChE, Albumin erniedrigt?)
• Portale Hypertension (Aszites ?)
• Keine Kreislaufdepression
• Keine Infektion
• Keine Verbesserung der Nierenfunktion nach Volumengabe
• Keine Proteinurie
Maßnahmen bei hepatorenalem Syndrom:
1. Absetzen von Diuretika
2. Monitoring des ZVD und der Bilanz
3. Nur schonende Volumengabe: Zielbilanz: -300 bis -500 ml/d
4. Zurückhaltung bei Aszitespunktion
5. Ggf. Dociton 10 1-1-1
6. Ggf. ACC 600 1-1-0
7
v. Schrenck, Wolf: Das hepatorenale Syndrom, In: Dt Ärztebl 2000; 97: A 2858-2862 [Heft 43]