Antrag auf Ermäßigung des Elternanteils an den Kosten des

Info:
VG Cochem und Kaisersesch
Frau Holl
Tel.02671/61-340
(Montag, Mittwoch ganztags; Donnerstag nur Vormittag)
VG Ulmen und Zell
Frau Linden- Lülsdorf
Tel.02671/61-340
(Dienstag, Donnerstag ganztags; Freitag nur Vormittag)
Antrag auf Ermäßigung des Elternanteils an den Kosten des Mittagessens in der
Ganztagsschule/ Kindertageseinrichtung im Rahmen der Sozialfonds-Regelung
Ich, _________________________________________
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(Name, Vorname)
(Geburtsdatum)
(Telefon)
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(Adresse: Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
beantrage für mein Kind _________________________________
(Name, Vorname)
(Geburtsdatum)
die Übernahme der anteiligen Kosten für das Mittagessen.
Ich/wir gehöre/n zu folgendem anspruchsberechtigten Personenkreis:
Härtefall (wirtschaftlich finanzielle Notlage)
Mein Kind besucht folgende Einrichtung:
Ganztagsschule
Kindertageseinrichtung
(Name und Anschrift der Schule / Kindertageseinrichtung )
Angaben zum Personensorgerecht und zur Haushaltsgemeinschaft:
Als Personenberechtigte kommen die Eltern, alleinerziehende Elternteile und sonstige Personen (z.B. Pflegepersonen mit Sorgerecht) in Betracht (bitte unbedingt alle Personenberechtigten angeben).
Darüber hinaus sind - auch ohne eigenes Personensorgerecht - die im Haushalt lebende Partnerin/ der
Partner eines Elternteils anzugeben.
Einkommen
ja
Vater bzw.
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Personensorge(Name, Vorname)
berechtigter
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(Anschrift)
Mutter bzw.
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Personensorge(Name, Vorname)
berechtigte
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(Anschrift)
Falls Parnter/-in _________________________
eines Elternteils
(Name, Vorname)
im Haushalt lebt
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(Anschrift)
nein
Personensorgerecht
ja
nein
Gemeinsamer Haushalt mit dem Kind
ja
nein
- Seite 2 Zu berücksichtigende weitere Kinder, die im Haushalt leben:
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Einrichtung
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Mit dem Antrag sind folgende Unterlagen einzureichen:
Kopie der aktuellen Einkommensnachweise aller Haushaltsangehörigen (z.B. Einkommenssteuerbescheid,
Verdienstabrechnungen, Bescheide über Unterhalt, Kindergeld, Rentenbescheide, etc.)
Der Nachweis kann auch über Kontoauszüge erfolgen.
Bei Selbstständigen ist die letzte geprüfte Gewinn- und Verlustrechnung vorzulegen.
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind und dass ich alle Änderungen, die
sich auf die beantragte Leistung auswirken, sofort der Kreisverwaltung Cochem-Zell - Jugendamt mitteile. Mir ist bekannt, dass die Gewährung von Leistungen aus dem Sozialfonds für das Mittagessen in den Einrichtungen widerrufen werden kann, wenn falsche Angaben gemacht wurden.
Ich verpflichte mich, den Eigenanteil in Höhe von 1,00 Euro pro Mittagessen zu übernehmen.
(Ort/Datum)
Den Antrag senden Sie bitte an:
Kreisverwaltung Cochem-Zell
- Jugendamt Endertplatz 2
56812 Cochem
(Unterschrift Antragsstellerin / Antragssteller)