Antrag Ehrenbrief - Kreis Groß

Antragsteller
Herrn Landrat
des Kreises Groß-Gerau
Kommunal- und Bürgerdienste
Frau Ute Kraus
Wilhelm-Seipp-Straße 4
64521 Groß-Gerau
ANTRAG AUF VERLEIHUNG DES EHRENBRIEFES DES LANDES HESSEN FÜR
Angaben zur Person
Familienname
(ggf. Geburtsname)
Vornamen
(Rufname bitte
unterstreichen)
Geburtsdatum,
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Anschrift
(Straße, Hausnummer,
PLZ, Ort)
Familienstand
Beruf
-2-
Ehrenamtliche Tätigkeit
Bitte genaue Bezeichnung der ehrenamtlichen Aktivität eintragen.
Hierbei bestätigt der Antragsteller, dass die ehrenamtliche Tätigkeit über den
geforderten Zeitraum hinweg mit aktivem nachhaltigen Engagement
ausgeführt worden ist oder noch ausgeführt wird.
Zeitraum oder Dauer
bei
Funktion bzw. Tätigkeit
Besondere Verdienste
Angaben über Würdigkeit, bisher erhaltene Auszeichnungen oder Ehrungen
-3-
Sonstige Anmerkungen / Mitteilungen
Anregende Stelle
(Name, Anschrift, Telefon, Telefax , E-Mail-Adresse des Antragstellers
bzw. einer Ansprechperson, die Auskünfte zu dem Antrag geben kann.)
Der Antrag entspricht den Bestimmungen des Erlasses über die Stiftung des
Ehrenbriefes des Landes Hessen vom 26.05.1973 in der zur Zeit gültigen Fassung.
(Datum)
(Unterschrift Bürgermeister/Bürgermeisterin)
(Dienstsiegel)