ADIPOSITAS: Rund und gesund?!? - Adipositaszentrum
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ADIPOSITAS: Rund und gesund?!? - Adipositaszentrum
ADIPOSITAS: Rund und gesund?!? Dr. med. Birgit Schilling-Maßmann 49545 Tecklenburg – Ostlandweg 4 Tel: 05481/93990 - FAX: 05481/939929 www.adipositaszentrum.praxis-leeden.de COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg - Januar 2014 Gewichtseinteilung bei Erwachsenen nach dem BMI BMI = kg Körpergewicht/Körpergröße in m x Körpergröße in m BMI 19 20 - 25 25 - 30 30-35 35 - 40 40 Beurteilung Untergewicht Normalgewicht Leichtes Übergewicht Adipositas/Fettsucht Grad I Adipositas/Fettsucht Grad II Adipositas/Fettsucht Grad III COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Dramatische Entwicklung der morbiden Adipositas Veränderung des BMI 1999 - 2009 Quelle: Mikrozensus, Statistisches Bundesamt Deutschland, bisher nicht veröffentlicht 80% 70% 60% 50% 73,6% Die morbide Adipositas (BMI >40) hat innerhalb von 10 Jahren um fast 74% zugenommen! 59,0% 40% 30% 19,6% 20% 10% 1,3% 0% -10% -20% <18,5 18,5 - ≤25 -6,6% 25 - ≤30 30 - ≤35 35 - ≤40 -14,3% 23,3% (1998: 18,9%) der Männer und 23,9% der Frauen (1998: 22,5%) sind adipös. COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg ≥40 Adipositas ist … - nicht primär das Ergebnis von Willensschwäche, - sondern durch das komplexe Zusammenspiel von Umweltfaktoren, verhaltensbezogenen Faktoren und genetisch-biologischen Grundlagen mit bedingt. Adipositas ist eine chronische Erkrankung und nicht heilbar!! COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Krankheiten, die durch zu viel Bauchfett begünstigt werden - Bluthochdruck - vorzeitiger Gelenkverschleiß - Diabetes mellitus Typ 2 - Gallensteine - Herzinfarkt - Gicht - Fettstoffwechselstörungen - Depressionen - Schlaganfall - erhöhtes Krebsrisiko - Thrombose, Lungenembolie - ungewollte Kinderlosigkeit - Arteriosklerose - Refluxkrankheit - nächtliche Atemstörungen (starkes Schnarchen + Atempausen) COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Therapiesäulen gemäß Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft THERAPIEREGIME E R N Ä H R U N G B E W E G U N G M E D I K A M E N T E V E R H A L T E N BASISPROGRAMM • BMI ≥ 30 kg/m2 • BMI ≥ 25 kg/m2 + Begleiterkrankungen • BMI ≥ 30 • BMI ≥ 27 + Komorbiditäten • unter 5 kg Gewichtsabnahme in 3 Mon. Basisprogramm COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg O P E R A T I O N • BMI ≥ 40 • BMI ≥ 35 + Komorbiditäten Adipositaschirurgie im internationalen Vergleich 2011 - Operationen pro 100 000 Einwohner/Jahr 2006: 3,6 2010: 10,6 100 Quellen: Buchwald H, Oien DM.: Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011; Obes Surg. 2013 Jan 22 Deutschland: Statistisches Bundesamt COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Erfolgreiche Adipositastherapie bedarf der TEAMARBEIT Nur eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ermöglicht: Korrekte Wahl der individuell besten Behandlungsmethode (konservativ/operativ) präoperative Diagnostik und Einleitung der Ernährungs- und Bewegungstherapie – „Nachsorge fängt schon von der OP an!“ perioperative Begleitung postoperative Nachsorge durch Hausarzt, Chirurg, Ernährungsmediziner, Ernährungsfachkraft, Psychologen, Bewegungstherapeuten dauerhafte Senkung von Vorsterblichkeit und Begleiterkrankungen COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Interdisziplinäres Team • Ernährungsmedizinerin mit Zertifizierung zur Schwerpunktpraxis für Ernährungsmedizin BDEM • Zusammenarbeit mit verschiedenen Chirurgen mit Erfahrung auf dem Gebiet Adipositas-chirurgischer Eingriffe • Internist/Endokrinologe/Diabetologe • mehrere Ernährungsfachkräfte • Bewegungstherapeuten mit REHA-Erfahrung und Möglichkeit zur Therapie im Wasser • Kooperation mit niedergelassenen Psychologen und einer Krankenhaus-Abteilung für Psychosomatik COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Führung bariatrischer Patienten • • • • Präoperative ausführliche Beratung Compliancetestung Perioperative Betreuung (+ Diätassistentin) Strukturierte postoperative Nachsorge: Chirurg Ernährungsmedizinerin Diätassistentin ggf. Psychologe/Psychiater/Psychosomatiker COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Was können Therapeuten nicht leisten: „Wir können nicht jeden Dicken dünn machen!“ Mangelnde Motivation für eine ganzheitliche Adipositasbehandlung kann auch ein Adipositaszentrum nicht aufbauen. Der Patient – nicht der Arzt - muss eine dauerhafte Lebensstilveränderung herbeiführen. COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Leitlinien und Gutachten • • • • • • S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas, Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP), Deutsche Adipositas-Gesellschaft (DAG),Deutsche Gesellschaft für Psycho-somatische Medizin und Psychotherapie, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (Juni 2010) G-2 Gutachten Adipositas-Chirurgie (Bariatrische Chirurgie) Sozialmedizinische Expertengruppe Methoden- und Produktbewertung (SEG 7) der MDK-Gemeinschaft Stand: Januar 2007 Begutachtungsleitfaden der MDK-Gemeinschaft „Adipositaschirurgie bei Erwachsenen“, Dez. 2009 Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity Fried et al, International Journal of Obesity, 2007, 1–9 ASMBS Guidelines: ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient, Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S73-S108 Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery Patient: An Endocrine SocietyClinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2010, 95(11):4823–4843 COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas 2010 3.5 Nachsorge • Patienten nach Adipositas-chirurgischen Eingriffen bedürfen einer regelmäßigen Nachsorge durch einen in der Adipositas-Therapie erfahrenen Arzt und eine Ernährungsfachkraft. ⇑⇑ • Bariatrisch operierten Patienten sollte im ersten postoperativen Jahr eine engmaschige Nachsorge und ärztliche Betreuung angeboten werden.⇑ COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas 2010 3.5 Nachsorge • Die Supplementierung von Vitaminen und Mineralien soll nach malabsorptiven und Kombinationseingriffen routinemäßig erfolgen, bei rein restriktiven Verfahren (nur) bei sehr starkem Gewichtsverlust und bei wiederholtem Erbrechen.⇑⇑ • Mittels Laborkontrolle sollen Mangelerscheinungen rechtzeitig erkannt werden.⇑⇑ COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Gängige adipositaschirurgische Maßnahmen • Gastric-banding = Magenbandanlage • Roux-en-Y-Magenbypass-Anlage • Sleeve-gastrectomy = Bildung eines Schlauchmagens Andere Bypassverfahren: • (BPD nach Scopinaro) • (BPD-DS) COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Was ist das Magenband? COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Lage und Funktion des Magenbandes Wirkprinzip: Reine Einschränkung der Nahrungsaufnahme = RESTRIKTIVES VERFAHREN COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Roux-en-Y-Magenbypass-Anlage • Der Magen wird in zwei Teile ohne Durchgang getrennt: - kleiner Magen am Ende der Speiseröhre - großer Restmagen wird umgangen (engl.: «Bypass»), d.h. er hat keine Speicherfunktion mehr – kann aber auch nicht mehr gastroskopisch eingesehen werden. • An den künstlich gebildeten Vormagen wird eine Umgehung, eine Dünndarmschlinge, angenäht. Diese ist zirka 90 cm lang und umgeht den Magen und den Zwölffingerdarm. • Der Zwölffingerdarm transportiert die Verdauungssäfte und wird deshalb am unteren Ende des Bypass befestigt. COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Funktion des Roux-en-Y-Magenbypass • Füllungsvolumen des kleinen Magenpouches nur ca. 20 – 30 ml • Die aufgenommene Nahrung passiert nicht mehr den Magen und oberen Dünndarm, sondern geht von dem kleinen Vormagen direkt in den mittleren Dünndarm über • Resorptionsstrecke deutlich verkürzt, sog. gemeinsamer Schenkel COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Wirkprinzip des Roux-en-Y-Magenbypass Kombinationsverfahren zwischen restriktiver (Einschränkung der Nahrungsaufnahme) und malabsorptiver (Mangelverdauung vor allem von Fett, etwa 40%) Viele hormonelle Vorgänge, die in letzter Instanz nicht geklärt sind COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Sleeve-gastrectomy = Schlauchmagenanlage Verschmälerung des Magens über seine gesamte Länge = Magenvolumen erheblich geringer (ca. 100 bis 150 ml). Folge: drastische Reduktion der Nahrungsaufnahme, rasches Erreichen eines Sättigungsgefühls. Zusatzeffekt: Resektion des Hungerhormon-produzierenden Magenanteils (Ghrelin). „Kommt wieder!“ Wirkprinzip: Einschränkung der Nahrungsaufnahme = RESTRIKTION + HORMONELLE KOMPONENTE + ?? COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg NUR zur Orientierung: Wann welche OP? Band BMI 40-45 xxx BMI 45-55 xxx Bypass BMI 55-60 Sleeve xxx xxx BMI > 60 xxx xxx Diab. mell. Typ II xxx Marcumarpatienten xxx Hochrisikopatienten xxx Bandversager xxx Bandkomplikation nach prim. Erfolg xxx COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg xxx Durchschnittlicher erwarteter ÜBERGEWICHTSVERLUST (EWL*) Gastric Banding minus 40 – 60 % Sleeve Gastrectomy minus 60 – 70 % Magenbypass minus 70 % BPD-DS bis zu minus 80% *EWL = excess weight loss: [(OP-Gewicht — aktuelles Gewicht) / Übergewicht bei OP] x 100 %. COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Präoperative Phase • • • • • • • • • Grundlage: BDEM-Erfassungsbogen ADIPOSITAS Erstgespräch bei dem Ernährungsmediziner Ggf. Ergänzung der bisherigen Diagnostik Erste medizinische Einschätzung für/gegen eine bariatrische Operation (anhand der genannten Leitlinien und Gutachten) Compliance-Testung Psychiatrisches/psychosomatisches Gutachten muss vorliegen Beginn der Ernährungstherapie nach VDD-Standard Somatische Voruntersuchungen (Labor, Sonografie Abdomen, Gastroskopie, BIA) Vorstellung beim bariatrisch erfahrenen Chirurgen Für Patienten ohne OP-Indikation oder mit Kontraindikationen für einen bariatrischen Eingriff werden Alternativlösungen entwickelt (z.B. DOC WEIGHT®-Patientenschulung, ind. Ernährungstherapie, stationäre REHA) COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg „Compliance-Testung“ • Vorbereitungsphase mit - Ernährungsberatung (5x) - REHA-Sport (50x; 2x pro Woche, möglichst im Wasser) - ggf. Psychotherapie • regelmäßiger Besuch einer Adipositas-Selbsthilfegruppe • monatliche Gewichtskontrollen beim Hausarzt Das Gewicht soll in der Betreuungszeit nicht steigen. • Alle drei Monate ernährungsmedizinisches Beratungsgespräch in der betreuenden Schwerpunktpraxis mit Vorlage eines KontrollErnährungsprotokolls und des Bewegungstagebuchs • Werden Termine mehrfach unentschuldigt nicht eingehalten oder Gewichtszunahmen verzeichnet, so sollte die Vorbereitungszeit verlängert werden. COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Ist die Adipositas-OP….. ODER ein Selbstläufer? ein Hilfsmittel zum selbständigen Gehen? COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Warum überhaupt Betreuung?? Die Operation ist nur ein Puzzlestein der dauerhaft erfolgversprechenden Maßnahmen auf einem Weg zum gesünderen niedrigeren Körpergewicht. Aber: Die Adipositas bleibt eine chronische Krankheit. Sie kann bis heute nicht geheilt werden und muss also lebenslänglich behandelt werden! A. Hauptsächlich in Eigenverantwortung durch dauerhafte Umstellung von Ernährungs- und Bewegungsverhalten B. Unterstützt und begleitet in der verpflichtenden Nachbetreuung im Adipositaszentrum COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Die Nachsorge fängt präoperativ an • Ernährungsumstellung – Information über operationsbedingte Veränderungen, deren unerwünschte Wirkungen und Beschwerden – Information über mögliche Komplikationen bei „Verstößen“ • Vorbereitung auf ein verändertes postoperatives Leben, was nicht nur das Essverhalten betrifft • Bei Diabetikern Diabetesmanagement – Information des Diabetikers: Metformin / Insulindosis – Festlegung der Kontrollintervalle • Hoffentlich bald bundesweit umgesetzt: B.M.I.-Zirkel COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Operative Phase - - OP-Vorbereitung im Krankenhaus OP Intensivphase Erholungsphase Aufenthaltsdauer ca. 5-7 Tage (im Regelfall) Mit Begleitung durch eine geschulte Diätassistentin/Ökotrophologin COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Bariatrische OP als Quick fix Endlich operiert – jetzt wird alles gut – oder ? Nach A. Sharma 2012 COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Übliche Gewichtsentwicklung Die chirurgische Behandlung dient nicht vorrangig zur Gewichtsreduktion sondern zur Behandlung von Begleiterkrankungen und zum Rückgewinn der Lebenserwartung und –qualität!! Gewicht 0 Operation 1 2 3 4 5Zeitstrahl 6 COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg 7 variabel Häufige unerwünschte Wirkungen bariatrischer OP‘s • • • • • • • • • • Dumping-Syndrom Durchfall oder Obstipation; Blähungen Haarausfall Erbrechen Nahrungsmittelunverträglichkeiten (subjektiv/objektiv) Gallensteine Refluxbeschwerden nach Sleeve Gastrektomie neue/alte psychische Probleme/Essstörungen Hautprobleme, plastische Operationen Diskrepanz zwischen postoperativer Realität und präoperativen Vorstellungen COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Ernährungsmedizinische Nachsorgen • im ersten postoperativen Jahr vierteljährlich, im zweiten Jahr halbjährlich, ab dem dritten Jahr jährlich • immer vorzeitig bei Beschwerden • Beurteilung des Ernährungsstatus: Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr, Vitamin – und Mineralstoffversorgung – zusammen mit einer Diätassistentin/Oecotrophologin • Beurteilung des Bewegungsstatus • Beurteilung der aktuellen psychischen Situation • Körperliche Untersuchung (bes. Hautbild) • Routine-Laborkontrollen nach Schema + Ergänzung bei Auffälligkeiten • Möglichst Bestimmung der Körperkompartimente durch bioelektrische Impedanzanalyse • 1 x pro Jahr Ultraschall des Abdomen (Leber, Gallenblase) • Führung eines aussagekräftigen Nachsorgepasses COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Laboruntersuchungen Parameter 1. Jahr 2.Jahr Blutbild 4-mal/Jahr 2-mal/Jahr 1-mal/Jahr Serumchemie* 4-mal/Jahr 2-mal/Jahr 1-mal/Jahr Eisen/Ferritin/ Albumin 2 -mal/Jahr 2-mal/Jahr 1-mal/Jahr Parathormon/ Vit. D/Folsäure/ Vit. B12/Zink 1-mal/Jahr 1-mal/Jahr Ab 3. Jahr 1-mal/Jahr Zu * Serumchemie: BZ/HbA1c, GOT, GPT, GGT, AP, anorg.Phosphat, Kreatinin, Harnsäure, Calcium, Blutfette Weitere Parameter sind abhängig von individuellen Beschwerden oder Symptomen!! COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg NACHSORGEPASS 3 Mo. 6 Mo. 9 Mo. 12 Mo. 18 Mo. 24 Mo. 1x/Jahr Gewicht/ BMI x x x x x x X EWL x x x x X x x Bauch-/ Hüftumfang X x x x x x X Hautbild X x x x x x x Anamnese: - allgemein - Ernährung - Bewegung - Verhalten/ Psyche x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Sonografie-Abdomen BIA-Messung Labor - Blutbild; Elektrolyte - GPT, GGT; AP, Kreatinin, HS - Fettstatus - Ferritin, Albumin - 25-OH-Vit. D, Parathormon - Folsäure, Vitamin B12 - Zink x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg x Ernährungstherapie • Diätassistentin mit entsprechender Qualifikation • Vorschlag zur Frequenz: 12 Einheiten in zwei Jahren, je 60 min Dauer • Im Jahr der bariatrischen Operation 8 Einheiten, - davon wenigstens 1 Termin präoperativ - und 5 Einheiten im ersten postoperativen Halbjahr • Im zweiten postoperativen Jahr 3 Einheiten, d.h. ca. alle 4 Monate • Grundlage: Diät-therapeutischer Leitfaden des VDD • Unterstützung bei der Ernährungsumstellung • Unterstützung/Anleitung der Supplementation Beratungen in enger Kooperation mit Hausarzt/Ernährungsmediziner/Diabetologe und Chirurg COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Tabellarische Zusammenstellung der präventiven Supplementation Magenband Schlauchmagen Roux-en-Y Magenbypass BPD BPD-DS 60 (-90) g pro Tag 60 - 90 g pro Tag 60 - 90 g pro Tag (60 -) 90 g pro Tag Multivitami n A–Z RDA1 100 % RDA1 100 % RDA1 200 % RDA1 200 % Calcium + Vitamin D3 1.500 Ca2+ + 800 IE D3* 1.500 Ca2+ + 800 IE D3* 1.500 - 2.000 Ca2+ + 1.000 - 3.000 IE D3* 1.800 - 2.400 Ca2+ + 1.000 - 3.000 IE D3* ------ Ggf. 1000 µg alle 3 Monate 1000 µg spätestens alle 3 Monate 1000 µg spätestens alle 3 Monate ------ Fettlösliche Vitamine ADEK i.m. Eiweiß Vitamin B12 Sonstiges ------ ------ Zu 1: RDA = Recommended Daily Allowance = Tagesbedarf Zu *: gemäß DGE-Stellungnahme (http://www.dge.de/pdf/ws/DGE-Stellungnahme-VitD-111220.pdf) COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Kostenmanagement grundsätzlich - außerhalb von Spezial-Adipositasvereinbarungen- • Präventive Leistungen – also sowohl der Kauf von Supplementen als auch die regelhafte Bestimmung unüblicher Laborparameter im Rahmen der Nachsorge - sind sog. IGeLLeistungen (= Selbstzahlerleistungen) • Ein über medizinische Indikationen hinausgehender regelmäßiger Vitaminstatus ist keine GKV-Regelleistung – und in den allermeisten Fällen auch nicht notwendig. • Bei nachgewiesenem Mangel hingegen ist eine Kostenübernahme der Kontrollen und der notwendigen Supplemente kein abrechnungstechnisches Problem. • Für Diabetiker gilt im Laborbereich auch hier die EBMAusnahmeziffer 32022 (Achtung: Laborreform seit 01.04.2013) COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg Bedauerlicher Status quo Die meisten operativen Zentren versorgen momentan ihre bariatrischen Patienten nicht im Sinne einer umfassenden Nachsorge über die chirurgischen Aspekte hinaus. Bisher verweigern viele Hausärzte/Diabetologen oftmals die Nachsorge unter Verweis auf ihr Budget u./o. Unkenntnis (?) Selbst in Schwerpunktpraxen für Ernährungsmedizin gibt es bisher kein anderes Budget als in Hausarztpraxen. Krankenkassen sehen diese Realität nicht und verweisen auf die Richtlinien u.a. für die Zertifizierung adipositaschirurigischer Zentren. Die Finanzierung der postbariatrischen Nachsorge ist bisher nicht gesichert! Leidtragende sind die Patienten!!! COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg INFORMIERTER UND MOTIVIERTER PATIENT BEWEGUNG OPERATION ERNÄHRUNG NACHSORGE OPTIMIERTES OUTCOME Weitere Informationen Bundesverband Deutscher Ernährungsmediziner e.V. www.bdem.de Liste der Schwerpunktpraxen in Deutschland www.bdem.de/index.php?page=18 COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg