VITAMIN D - congress

8/30/2012
VITAMIN D – UPDATE
Heike A. Bischoff-Ferrari, MD, DrPH
Leiterin, Zentrum Alter und Mobilität, Universität Zürich und
Stadtspital Waid
SNF-Professorin, Rheumaklinik, UniversitätsSpital Zürich
Margot Enz Kuhn
Hausärztin
25(OH)D Spiegel Bestimmung:
Neue Definitionen EEK / BAG 2012
Klassifikation
Schwerer Vitamin DMangel
Vitamin D- Insuffizienz
Vitamin D – Mangel
Zielwert für adäquaten
Vitamin D Spiegel
Wünschenswerter Zielwert
für Sturz und
Frakturreduktion
Serum 25(OH)D
nmol/l (ng/ml)
< 25 nmol/l
(< 10 ng/ml)
25 to 50 nmol/l
(10 to 20 ng/ml)
< 50 nmol/l
(< 20 ng/ml)
> 50 nmol/l
(20 ng/ml)
> 75 nmol/l
(30 ng/ml)
Klinische Implikationen
Erhöhtes Risiko von Rachitis,
Osteomalacie, sekundärem
Hyperparathyreoidismus, Myopathie,
Stürzen und Frakturen
Erhöhtes Risiko von Knochenverlust,
sekundärem
Hyperparathyreoidismus, von Stürzen
und Frakturen
fasst schweren Mangel und
Insuffizienz zusammen (Siehe oben)
Niedriges Risiko für Knochenabbau
und sekundärem
Hyperparathyroidismus, neutrale
Wirkung auf Stürze und Frakturen
Optimale Suppression von
Parathormon und Knochenabbau;
Verminderung von Stürzen und
Frakturen um 20%
1
8/30/2012
Schweizer
AllgemeinBevölkerung
0-6 Monate
6-12 Monate
1-3 Jahre
4-8 Jahre
9-18 Jahre
19-59 Jahre
> 60 Jahre
Personen mit
Beide Gruppen
schwerem VitaminD-Mangel
(25(OH)DKonzentrationen <
25 nmol/l)
Empfohlene
Empfohlene tägliche
Tolerierbare
tägliche Zufuhr
Zufuhr
Höchstmengen / Tag
Kinder / Jugendliche
400 IE
400 - 1000 IE
1000 IE
(10 μg)
(10 - 25 μg)
(25 μg)
400 IE
400 - 1000 IE
1500 IE
(10 μg)
(10 - 25 μg)
(37.5 μg)
600 IE
600 - 1000 IE
2500 IE
(15 μg)
(15 - 25 μg)
(62.5 μg)
600 IE
600 - 1000 IE
3000 IE
(15 μg)
(15 - 25 μg)
(75 μg)
600 IE
600 - 1000 IE
4000 IE
(15 μg)
(15 - 25 μg)
(100 μg)
Erwachsene
600 IE
1500 - 2000 IE
4000 IE
(15 μg)
(37.5 - 50 μg)
(100 μg)
800 IE
1500 - 2000 IE
4000 IE
(20 μg)
(37.5 - 50 μg)
(100 μg)
Schwangere und stillende Frauen
600 IE
1500 - 2000 IE
4000 IE
(15 μg)
(37.5 - 50 μg)
(100 μg)
Personengruppe
Bedingungen
Personen mit Knochenerkrankungen
Rachitis
Osteomalazie
Osteoporose
Fraktur bei geringem Trauma
Hyperparathyreoidismus
Anamnese eines Sturzes oder einer Fraktur
mit geringem Trauma
Erwachsene mit BMI ≥ 30 kg/m2
Adipöse Kinder mit zusätzlichen
Risikofaktoren / Symptomen
Dunkler Hauttyp, Frauen mit Übergewicht;
Gestationsdiabetes, oder mit geringer
Sonnenexposition
Afrikaner, Inder, oder andere Personen mit
dunkler Hautfarbe
Sportarten, die in erster Linie in Gebäuden
ausgeübt werden
Ältere Erwachsene
Adipöse Personen
Schwangere und stillende Frauen mit
Risikofaktoren oder mit fehlender Vitamin
D- Einnahme
Kinder und Erwachsene mit einer dunklen
Hautfarbe
Sportler jeden Alters
Chronische Nierenerkrankungen
Leberversagen
Malabsorptionsyndrome
Medikamente
Granulombildende Erkrankungen
Mukoviszidose
Entzündliche Darmerkrankungen
Morbus Crohn
Adipositaschirurgie
Strahlenenteritis
antiepileptische Medikamente
Glucocorticoide
HIV-Medikamente
Antipilzmittel
Cholestyramin
Sarkoidose
Tuberkulose
Histoplasmose
Coccidiomykose
Empfehlungen BAG/EEK
Vitamin D Zufuhr
bei minimaler
Sonnenexposition
(oder konsequentem Tragen
von Sonnenschutz / Winter
ältere Erwachsene)
25 – Hydroxyvitamin D
ist keine Screening
Messung
Prävention kann ohne
Blutbestimmung
erfolgen
Tabelle EEK/BAG 2012
fasst Personen /
Erkrankungen
zusammen, die ein
hohes Risiko für
schwere
Unterversorgung
haben – hier ist eine
Bestimmung
empfohlen
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8/30/2012
Vitamin D hat Zusatz-Effekt:
Sturzreduktion
Vitamin D
800 IU/d
30% ↓
14% ↓
Hip fracture
Any Non-vert fractures
12 RCTs / 11 pooled
Bischoff-Ferrari HA, et al.;
Archives of Internal Medicine 2009
NEJM 2012
34% ↓
falls
8 RCTS
Bischoff-Ferrari HA, et al.;
British Medical Journal 2009 +2011
3
8/30/2012
Incidence of Fracture among
31,022 Participants,
According to Vitamin D
Treatment Dose
and Actual Intake
Only highest quartile of
Actual intake of vitamin D
Reduced fracture risk
Hip:
- 30%
Any-Nonvert: - 14%
Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med 2012;367:40-49.
Benefits at the Highest Actual-Intake Level of Vitamin D (792–2000 IU /d) as
Compared with Control Group – significant in all subgroups of seniors
Subgroup
Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med 2012;367:40-49.
4
8/30/2012
Dose-Response confirmed for Blood Levels
- 37%
(P-trend = 0.02)
> 61 nmol/l
- 31%
(P-trend < 0.01)
4383 persons 65 years of age or older with
25(OH)D levels of at least 61 nmol per liter, as
compared with persons with baseline levels of
less than 30 nmol per liter, had
• a risk of hip fracture that was reduced by
37% (hazard ratio, 0.63; 95% CI, 0.46 to 0.87)
and
• a risk of any nonvertebral fracture that
was reduced by 31% (hazard ratio, 0.69;
95% CI, 0.57 to 0.84)
after adjustment for study, group assignment
(treatment or control), age group, sex, and
type of dwelling
> 61 nmol/l
Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med 2012;367:40-49.
Benefits at the Highest Actual-Intake Level of Vitamin D (792–2000 IU /d) as
Compared with Control Group – significant in all subgroups of seniors
Subgroup
Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med 2012;367:40-49.
5
8/30/2012
Vitamin D spart Calcium
+ VitD: 86 nmol/l 25(OH)D
- VitD: 50 nmol/l
Calcium Aufnahme aus dem
Darm steigt mit höherem
25-hydroxyvitamin D Spiegel
Heaney R et al.; Journal of Am College of Nutrition 2002
Calciumtabletten ohne Vitamin D
– kein Fraktur Benefit
•
5 RCTs (5666 women plus 1074
men) with 814 non-vertebral
fractures, the pooled RR comparing
calcium supplementation (800-1600
mg/day) with placebo was
Hip fracture risk
0.92 (95% CI: 0.81, 1.05)
Reid 2006
Favors placebo
Prince
Bischoff-Ferrari
•
Based on 4 RCTs with separate
results for hip fracture (6504
individuals with 139 hip fractures), the
pooled RR comparing calcium with
placebo was
1.64 (95% CI:1.02, 2.64)
64% ↑
with calcium
supplements
RECORD
Combined
0.1
0.5
1
RR
5
10
Bischoff-Ferrari HA, Burckhardt P, Stähelin HB, Willett WCet al. AJCN 2007
6
8/30/2012
Signal: Calcium Tabletten erhöhen das
Myocardinfarkt Risiko
Patient-level data from 5 double-blind RCTs
/// Critique: endpoints were assessed retrospectively
Bolland et al. BMJ 2010
Risikomuster konsistent über alle grossen
Studien hinweg: Signal!
Trial-level data from 7 double-blind RCTs
/// Critique: endpoints were assessed retrospectively
Bolland et al. BMJ 2010
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8/30/2012
Fazit für Klinik
„Calcium“
• Es braucht Calcium für den Knochen – Ernährung ist die
bessere Quelle
• Calcium Tabletten gezielter geben (es braucht selten mehr als
500 mg neben einer normalen Ernährung)
• SVGO empfielt 1000 mg Calcium total!
- Total 1000 mg Calcium inklusive Ernährung
- Calciumtabletten nicht ohne Vitamin D
- Vitamin D spart Calcium
Ist Milch eine
bessere Calciumquelle?
• Milch liefert mehr als Calcium
• Milch liefert Phosphat
• Milch liefert hochwertiges Protein
• Milch erhöht IGF-1 Spiegel – Effekt auf Knochendichte
• Milch macht keine passagere Hypercalciämie
• Milch in USA enthält Vitamin D Zusatz
Heaney RP, Nordin BE. Calcium effects on phosphorus absorption: implications for the prevention and
co-therapy of osteoporosis. J Am Coll Nutr 2002;21:239-44.
Schürch MA, Rizzoli R, Bonjour JP et al. Ann Intern Med. 1998
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Vitamin D Mangel assoziiert mit
erhöhtem CV Risiko
.... cardiovascular disease,
mortality, and colo-rectal cancer with a
2-6 fold decreased risk compared to
levels < 30 nmol/l
Bischoff-Ferrari HA et al.
Benefit Risk Assessment of Vitamin D
(Osteoporosis International 2010).
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Vitamin D hat Zusatz-Effekt:
Sturzreduktion
Vitamin D
800 IU/d
30% ↓
34% ↓
14% ↓
Hip fracture
Any Non-vert fractures
falls
8 RCTS
12 RCTs / 11 pooled
Bischoff-Ferrari HA, et al.;
Archives of Internal Medicine 2009
NEJM 2012
Bischoff-Ferrari HA, et al.;
British Medical Journal 2009 +2011
ZUSAMMENFASSUNG
• Vitamin D
– Evidenz Frakturreduktion + Sturzreduktion mit 800 IU/Tag
(-30% Hüftfrakturen; - 34% Stürze) – BAG 2012
– Risiko: CV ↓
– Vitamin D spart Calcium (total 800 mg/Tag)
• Calciumsupplemente
– Keine Evidenz Frakturreduktion ohne Vitamin D
– Signal: CV-Risiko↑
– Natürliche Quellen sicher und bevorzugt
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VIELEN DANK
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