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DISSERTAÇÃO
ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E QUALIDADE
DE VIDA EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUADRO
DE PÓS INFARTO DO MIOCÁRDIO
Conceição Lemos
2
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências
da Saúde: Cardiologia
Mestrado
ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E QUALIDADE DE VIDA
EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUADRO DE PÓS
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Autora:
Conceição Lemos
Orientador: Prof. Dr. Carlos A.M. Gottschall
Dissertação apresentada para obtenção do grau
de Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia, do
Programa de Pós-graduação do Instituto de
Cardiologia do RS / Fundação Universitária de
Cardiologia.
Porto Alegre,
2005
3
Catalogação na fonte:
L555
Lemos, Conceição .
Associação entre depressão, ansiedade e qualidade de vida em pacientes
que apresentam quadro de pós infarto do miocárdio. Porto Alegre: Fundação
Universitária de Cardiologia, 2006. 79 f.
Dissertação de Mestrado. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul /
Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde (Cardiologia).
Áreas de concentração: Aterogênese e Cardiopatia Isquêmica – Cardiologia
Fetal e Pediátrica - Função cardíaca. Normal e Patológica.
Infarto do miocárdio
Depressão
Ansiedade
Pós infarto
CDU: 616.127-005.8:616.89-008.454
Bibliotecária responsável
Diana da Motta
CRB 10/397
4
Ao meu marido Edegar e aos meus filhos
Paulo Custódio e Marcus Vinicius
5
AGRADECIMENTOS
Muitos foram aqueles, que direta ou indiretamente, cooperaram na
realização deste trabalho.
Dirijo um agradecimento especial ao meu orientador Professor Doutor
Carlos Antônio Mascia Gottchall pela idéia de desenvolver esta pesquisa com
pacientes pós infarto do miocárdio.
A toda equipe de enfermagem do Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul na pessoa de Jaqueline Fagundes pelo precioso apoio na realização
deste trabalho.
A toda equipe do ambulatório do SUS do Instituto de Cardiologia pela
preciosa colaboração.
Aos professores do programa de pós-graduação do Instituto de
Cardiologia pelos conhecimentos adquiridos.
À Drª Lucia Pellanda, à Vânia Naomi Hinhata e ao Prof. Brasílio R. C. da
Silva pela orientação na análise estatística.
Ao Psiquiatra Zanir Boherer pelo apoio a este projeto.
Aos meus colegas do curso de pós graduação pelo incentivo constante
na realização deste trabalho.
6
À Maria Peres e à Diana Motta, da biblioteca do Instituto de Cardiologia,
incansáveis na busca e solicitação de periódicos necessários à revisão
bibliográfica deste trabalho.
Às secretárias do curso de pós-graduação pelo apoio pedagógico .
Aos setores de pesquisa da instituição, pelo empenho e estímulo em
todas as fases do desenvolvimento deste estudo.
À professora de português e inglês, Lourdes Marmet Thomas pela sua
preciosa cooperação neste trabalho.
A melhor maneira de agradecer aos muitos pacientes e todos aqueles
que fizeram parte desta pesquisa talvez se expresse publicando o resultado
desta pesquisa
Por último, mas não menos importante, meus agradecimentos a meu
marido e aos meus filhos pela paciência e estímulo contínuos que permitiram
minha dedicação a este trabalho, embora roubando-lhes meu convívio como
esposa e mãe.
7
SUMÁRIO
BASE TEÓRICA
1
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
3
4
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 2
REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................ 6
EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA CORONARIANA......................................................... 6
FATORES DE RISCO CORONARIANO ........................................................................ 8
INFARTO DO MIOCÁRDIO E A DEPRESSÃO ........................................................... 14
DEPRESSÃO ............................................................................................................... 21
2.4.1
Histórico........................................................................................................ 21
2.4.2
Transtornos depressivos .............................................................................. 23
Transtornos de humor devido a enfermidade clínica ................................................... 26
Ansiedade ..................................................................................................................... 28
Depressão e Ansiedade ............................................................................................... 30
Qualidade de vida e doenças cardiovasculares ........................................................... 32
2.8.1
Instrumentos de avaliação ........................................................................... 34
JUSTIFICATIVA .............................................................................................................. 37
OBJETIVOS .................................................................................................................... 39
ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO.....................................................................................
ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E QUALIDADE DE VIDA EM
PACIENTES QUE APRESENTAM QUADRO DE PÓS INFARTO DO MIOCÁRDIO ............. 41
RESUMO ................................................................................................................................... 41
ABSTRACT ............................................................................................................................... 43
INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 45
MÉTODOS................................................................................................................................. 46
RESULTADOS .......................................................................................................................... 49
DISCUSSÃO ............................................................................................................................. 54
CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 58
ANEXOS ........................................................................................................................................
Anexo 1
Inventário de depressão de Beck BDI......................................................... 60
Anexo 2
Escala de avaliação clínica de ansiedade de Beck BAI ............................. 61
Anexo 3
Questionário do Qualidade de Vida do WHOQOL versão abreviada ..............
62
Anexo 4
Ficha de dados sócio-demográficos e clínicos ............................................ 63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................................
A - REFERÊNCIAS DA BASE TEÓRICA................................................................................. 65
B - REFERÊNCIAS DO ARTIGO.............................................................................................. 70
BASE TEÓRICA
2
1
INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana (DAC) e a depressão maior serão em
2020 as duas principais causas de morte devendo a
possibilidade de
comorbidade entre as duas doenças se tornar preocupante. Estudos se refere
à depressão, como a quarta maior causa de perda de anos de vida, e a
coronariopatia a sexta causa no início deste século XXI.
Observaram os
momentos estressantes nos pacientes acometidos de coronariopatia,
concluindo que o transtorno depressivo maior (TDM) após um infarto agudo do
miocárdio (IAM) e quando não tratado adequadamente é considerado um fator
de risco aumentando a morbidade e a mortalidade.
1-3
A depressão está entre os transtornos psiquiátricos mais comuns
dos adultos,
tornando-se relevante ao se associar à morbi-mortalidade das
doenças cardiovasculares. Em razão desses dados, estudos epidemiológicos
tornaram-se mais rigorosos a fim de detectar
o risco que a depressão
acrescenta ao IAM. Muitos desses indicam que a depressão está presente em
aproximadamente 45% dos pacientes admitidos em hospital após o infarto do
miocárdio.4-6
Investigações multicêntricas
chamadas de Enrichd (Enhancing
Recovery in Coronary Heart Disease), referem os transtornos depressivos
como presentes entre 30 e 50% dos pacientes que apresentam síndrome
coronariana aguda (SCA).
Há referências mostrando que existem
vários
3
fatores de risco na doença cardíaca e que entre eles se destacam os fatores
emocionais e as características de personalidade, desempenhando um papel
de destaque tanto na gênese quanto na recuperação da depressão e do IAM.
cardíaca e cardiopulmonar referem que o infarto afetou mais a vida das
mulheres do que a dos homens. 7-9
Galam Fazendo referência em estudo sobre a percepção da qualidade
de vida (QV) em pacientes em reabilitação, Vacarino e colb. Observaram em
seus estudos sobre a depressão, aspectos psicológicos de mulheres
infartadas, destacando essa patologia como uma doença grave que interfere
na pessoa como um todo, desencadeando reações orgânicas que ameaçam a
integridade do ego. Foi observado ainda, que o infarto do miocárdio interfere
no equilíbrio do individuo provocando reações fisiológicas intensas que fogem
do seu controle consciente. O medo da perda do controle provoca reações
emocionais nessas mulheres devido à mobilização desencadeada pelo medo
da morte, representado uma ameaça. O medo da morte faz a pessoa reavaliar
aspectos de sua vida e isso leva com freqüência a processo depressivo.
7
A
depressão, é explicada por um conjunto de sintomas e sinais entre os quais se
salientam a tristeza
profunda, a incapacidade de reagir adequadamente,
oportunamente e prazerosamente às incitações do meio ambiente. Em que
está associada à excessiva ativação do sistema nervoso simpático,
predispondo ao aumento de arritmias, podendo vir a causar morte súbita. 7,9
Krapelim coloca que há uma relação entre as disfunções cardíacas, o
estresse e as dificuldades de lidar com ele, como também com os sentimentos
de solidão, depressão, abandono e isolamento. 10
4
Porto e Toscano relaciona a depressão com os sintomas de ansiedade
e situações de estresse prolongado, em que consideram a ansiedade como
resultado de um sentimento de ameaça, dificuldade para predizer, controlar ou
conseguir os resultados desejados em situações urgentes, na verdade, a
neurose cardíaca é apenas um quadro de ansiedade em que predominam os
sintomas cardiovasculares, representando um transtorno emocional que tem
no coração a sua expressão somática. Estudos epidemiológicos, aponta que
2 a 4% da população geral apresentam ansiedade significativa e 10 a 14% dos
pacientes que procuram cardiologistas relatam queixas relacionadas com a
ansiedade. 11,12
Ao fazer referência aos estudos de Toscano, Uuskula refere-se à
ansiedade como um fator que deve ser melhor estudado, pois é comum
durante a hospitalização no período pós IAM, contribuindo para complicações
letais do IAM.(12) No entanto, relatos de estudos feitos sobre a depressão
como fator de risco para o IAM concluíram que a depressão não teve efeito
significativo na mortalidade até aproximadamente 12 meses após o evento
agudo, nem foi preditora de infarto recorrente não fatal. 12
Há considerações sobre a depressão como forma de manutenção do
tabagismo, da compulsão alimentar e do abuso de álcool nos quadros de
IAM. Segundo Peres, tratar a depressão repercutirá no tratamento da
cardiopatia, pois o desânimo, a apatia, a intolerância, a frustração e a falta de
flexibilidade psíquica, peculiares ao humor deprimido, desfavorecem o
tratamento e a mudança de estilo de vida. 13
Sintomas depressivos mais intensos são preditores graves de
mortalidade entre indivíduos que sofreram IAM e sua influência mostra-se
5
mais significativa no estado funcional desses pacientes do que no grau de
comprometimento arterial. Estudos enfatizam que o IAM, entre as doenças
cardíacas, é a maior causa de mortalidade no mundo inteiro. 14
Muitos questionamentos polemizam o assunto depressão – IAM.
Diante disso uma gama de pesquisas está sendo realizada em diversas
instituições de saúde, buscando alternativas para essa elevada prevalência
que associa essas duas doenças. Carney e Fleck
fazem referência
ao
impacto emocional provocado pela depressão pós infarto e pelos inúmeros
danos à qualidade de vida em que consideram a qualidade de vida como um
processo dentro das ciências humanas e biológicas, no sentido mais amplo
do que de controle de sintomas, diminuição da mortalidade ou o aumento da
expectativa de vida. O autor relaciona
qualidade de vida com o impacto do
estado de saúde sobre a capacidade do individuo de viver plenamente. 9,15
É significativa a referência a alguns estudos sobre o suporte social
como agente colaborador
na proteção da doença coronariana. Esses
mostraram a influência da coesão social como fator protetor do infarto do
miocárdio. 16
Face ao exposto, este trabalho tem como objetivo investigar a
freqüência da depressão pós IAM durante o período de hospitalização no
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Para que esta pesquisa fosse
realizada se fez necessário o usa de instrumentos como escala de avaliação
de Beck para depressão (BDI), escala de avaliação do Beck para ansiedade
(BAI) e Questionário de Qualidade de Vida WHOQOL-bref.
6
2
REVISÃO DA LITERATURA
2.1
EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA CORONARIANA
As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de
mortalidade nos países desenvolvidos, respondendo por 16,7 milhões de
mortes por ano, havendo uma projeção para o ano de 2020 de que será a
causa principal de mortalidade e incapacitação. Em países desenvolvidos,
como os Estados Unidos e a Inglaterra, a projeção encontra-se em torno de
25% de óbitos masculinos por doenças coronarianas (DAC), em uma faixa
etária abaixo de 65 anos. Já o Brasil apresenta 50% de óbitos masculinos por
doença arterial coronariana (DAC) nessa mesma faixa etária. A magnitude das
taxas de mortalidade coronariana apresentam índices significativos tanto para
as capitais como para todo o país, revelando que as doenças cardiovasculares
merecem o devido destaque na área de saúde pública. Elas atualmente,
respondem por um terço dos óbitos no país. 17
Desde o século XX, a doença coronariana vem progredindo e se
colocando numa posição de relevância epidemiológica nas sociedades de
consumo, sendo considerada a principal causa de morbi – mortalidade nos
países desenvolvidos e em desenvolvimento.
18
Dentre os fatores explicativos
7
se incluem: a vida sedentária, o estresse da vida atual, o tabagismo e uma
dieta desequilibrada.
A incidência da doença coronariana cresceu muito nos últimos 50 anos,
atingindo o primeiro lugar como causa de morte em vários países, inclusive no
Brasil, que também está inserido nesses índices.
Estudos realizados em 1970 mostram que a cardiopatia aterosclerótica
transformou-se num grande problema de saúde pública nos países
desenvolvidos, e aumentou nos países em desenvolvimento, como é o caso
do Brasil. Ainda na década de 70 pode-se observar que a cardiopatia
aterosclerótica preponderava
na civilização ocidental, em especial na
americana, e tinha como causa a dieta hiperlipidêmica. 19
Estudos entre 1980 e 1999, evidenciam que a doença arterial
coronariana é a segunda causa cardiovascular de morte no Brasil, mas a
primeira em São Paulo, estado e capital, e em outras poucas capitais. Dos
76.310 óbitos por doença arterial coronariana
em 1999 no país, (75,6%)
foram por infarto agudo do miocárdio, sendo que 59,5% ocorreram em
homens. 18
O impacto dessa doença é ainda relevante quando se tem em conta
que as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 27,4% das mortes
no Brasil em 2001, por cerca de 40% dos óbitos nos EUA e são, de longe, a
maior
causa
de
desenvolvimento. 19
mortalidade
nos
países
industrializados
e
em
8
2.2
FATORES DE RISCO CORONARIANO
Fatores de risco coronariano são anormalidades demonstráveis em
pessoas assintomáticas, mas que se associam, sabida e significativamente,
com possibilidades aumentadas de desenvolvimento de cardiopatia isquêmica
a curto e a longo prazo. O conceito sobre fatores de risco nasceu da teoria da
multicausalidade das doenças e que está sendo
unicausalidade.
11
Gottschall e cols.
substituído pelo de
observaram a necessidade de incluir
outros fatores para explicar vários aspectos clínicos e epidemiológicos da
doença. Segundo os autores referidos acima esse significado tem fundamental
importância teórica e prática na etiologia, patogenia e prevenção da
cardiopatia isquêmica de uma maneira geral e do infarto do miocárdio de uma
maneira especial. Até o presente momento já foram identificados múltiplos
fatores de risco coronariano cuja importância pode ser relativizada, mas nunca
posta em dúvida em qualquer análise criteriosa que se faça. 19
Consideram-se os primeiros fatores de risco, a dieta inapropriada, o
vício do cigarro e a hipertensão arterial sistêmica.
As relações entre doenças cardiovasculares e dieta começaram a ser
pesquisadas antes da segunda guerra mundial. W. Raab (1932) observava
que a dieta cumpria papel relevante na gênese da doença coronariana devido
à regressão da aterosclerose durante os períodos da fome na Europa Central;
a relativa raridade da aterosclerose e da hipertensão entre os vegetarianos da
Ásia, contraposta à enorme freqüência da aterosclerose entre os povos da
Europa e da América do Norte que consomem grande quantidade de ovos e
manteiga. Segundo as referências dos clássicos “Estudos dos Sete Países”
9
que foram realizados na década de 50 na Finlândia, Holanda, Itália, Grécia,
Iugoslávia, Estados Unidos e Japão, foi feita uma relação da hipertensão
arterial e cardiopatia isquêmica com a dieta destas populações, ficando
evidente que o colesterol poderia ser um dos indicadores de doença arterial
coronariana. 20
O segundo aspecto identificado foi o tabagismo. Dudlei-White (1934),
associou o tabagismo com a angina pectóris.
O terceiro aspecto associado à doença coronariana foi a hipertensão,
em que havia uma hipertensão benigna para vencer a vasoconstrição. 20
Grandes projetos de pesquisa sobre fatores de risco para doenças
coronarianas começaram em 1948 com Framingham Heart Study. Dez anos
depois, os estudos de Framingham conseguiram estabelecer os principais
fatores de risco para a doença coronariana: colesterol elevado, hipertensão e
tabagismo. 21
. Esses dois estudos foram fundamentais para compreender as
doenças cardiovasculares, porém outros aspectos, tais como, os componentes
ambiental, social, cultural e psicológico passaram a ser também elucidados.
Aspectos como imigração, posição inferior na escala de hierarquia profissional
passaram a ser valorizados. Nos EUA, as taxas mais elevadas de infarto do
miocárdio ocorriam nos trabalhadores das fábricas, do que nos de escritório. 21
Entretanto, na década de 80, alguns estudos relataram que a metade
dos coronariopatas não apresentavam os clássicos fatores de risco ambiental
no desenvolvimento da doença. Então, surgiu o seguinte questionamento:
quais foram os mecanismos causadores da doença nesses pacientes? 21
10
A resposta para este questionamento reside no desenvolvimento de
inúmeras pesquisas clínicas e experimentais relacionando o estresse com a
doença coronariana. Além disso, Porto argumenta que a coronariopatia,
certamente, é uma doença multifatorial engendrada pela soma de vários
fatores e que o estresse seria um deles. O estresse psicológico determina
uma série complexa de respostas fisiológicas que podem apresentar
implicações na origem da atereosclerose e eventos cardiovasculares.
O
estresse é definido como sofrimento, adversidade, aflição ou solicitação
excessiva de um
órgão ou da mente. Porto também faz referências aos
cardiologistas pelo seu interesse ao estresse pois, além de ser um fator de
risco cardiovascular, o estresse aumenta alguns fatores de risco como:
retenção de sódio, perda de potássio, aumento dos níveis de colesterol e
glicose, obesidade, hipertensão arterial, isquemia miocárdica, arritmias
cardíacas e morte súbita. 11
Estudos mostram que o estilo de vida de uma pessoa pode interferir
nas suas condições de saúde, e consideram os mais evidentes: alimentação,
profissão e tipo de trabalho, lazer, atividades físicas, culturais e religiosas,
hábitos como tabagismo, uso de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas. 11
Desta forma, houve o desenvolvimento de estudos sobre fatores
psicossociais presentes na gênese e na evolução da doença coronariana,
atingindo grande proporção e razoável confiabilidade.
16
Lotufo, em muitos
desses estudos, confirmou a associação das características da personalidade
e do comportamento com as doenças coronarianas. A partir daí se identificam
cinco grandes fatores comportamentais ou diagnósticos psiquiátricos:
depressão, ansiedade, fatores relacionados com a personalidade, isolamento
social e estresse crônico.
21
11
Esses fatores comportamentais proporcionam
maior risco para doença coronária, aumentando a freqüência de fatores de
risco ou agindo de forma independente.
Dois cardiologistas, Meyer Friedman e Ray Rosenman, desenvolveram
estudos sobre o perfil de personalidade que exemplifica esse tipo de
comportamento: são os chamados Tipo A e Tipo B.
22
Outros pesquisadores
conceituaram um padrão específico de comportamento Tipo A, que coloca em
ação a patofisiologia necessária para
a produção da doença da artéria
coronariana. Concluíram que esse tipo de comportamento é um fator
importante de risco como o colesterol, hipertensão, hábito de fumar e história
familiar. 23
O comportamento Tipo A inclui indivíduos que procuram fazer mais e
mais em menos tempo, são pessoas ambiciosas, competitivas, impacientes
necessitando aparentar serem fortes. Pessoas com tipo A têm traços mais
agressivos, sempre numa luta crônica e intensa para vencer e superar tudo.
Sofrem de hostilidade e pressa doentia. Estudos relatam que a associação
entre raiva e hostilidade não manifestada e o aumento da pressão sanguínea
é um achado incontestável.
24
Os mesmos estudos também concluíram, que
são pessoas com tendência a desenvolver arteriosclerose prematura e que
estão mais sujeitos a morte súbita do que aqueles que têm personalidade tipo
B. 16
Em contrapartida, aqueles de personalidade tipo B são menos
agressivos e mais cooperativos, diferentes do tipo A, que têm maior
dificuldade de relacionamento social e tendem a um certo isolamento,
envolvendo-se mais em conflitos. 12,24
12
O meio social competitivo, aglomerado, poluído, apressado e de baixa
coesão grupal seria a cultura ideal para o desenvolvimento da doença
coronariana,
gerando
além
das
tensões
psicossociais,
sedentarismo, ao tabagismo e aos erros alimentares.
16
estímulo
ao
Assim, esses
estímulos desenvolveriam quantidade aumentada de lipoproteínas de baixa
densidade, colesterol sérico, triglicerídios e 17-hidroxicorticosteróides que
acabariam contribuindo para a extensão e gravidade da doença. 20
Alguns pesquisadores citaram a existência de uma “personalidade
hipertensiva,” aparentemente pessoas submissas, relaxadas, gentis, com um
auto controle precário etc.
12,24
Silva acrescenta que essas são pessoas com
necessidade de agradar e ser queridas, mas ao mesmo tempo a sensação
interna é de raiva reprimida, tensão e dúvida. 25
Contrapondo sobre esse tipo de personalidade, Toscano relata que
não há índices de comprovação sobre esse tipo de estrutura, porém
reconhece
que
há
fatores
psicológicos
que
contribuem
para
o
desenvolvimento da hipertensão. Refere que não existe uma relação causal e
absoluta entre hipertensão e depressão, mas que fatores intervenientes
contribuem para o surgimento da depressão nos hipertensos e de hipertensão
em deprimidos, sendo que a incidência de hipertensão arterial é mais alta em
pessoas que apresentam transtornos depressivos graves. 26
Romano faz referência a um certo tipo de personalidade chamada de
“coronariana”, quando pessoas apresentam reações emocionais que podem
desencadear os fatores de risco para doenças isquêmicas, infarto e
hipertensão. 24
13
Dados significativos de várias pesquisas demonstram a multifatoriedade
das doenças cardíacas inter-relacionadas com os seus possíveis fatores de
risco. Entre esses estudos estão The Precursors Study, do Departamento de
Medicina, e The Prospective Data From the Baltimore ECA Follow-up, do
Departamento de Epidemiologia, ambos da Universidade Johns Hopkins
(USA). A depressão, alterações emocionais agudas e crônicas, são
consideradas fator de risco independente para doença cardíaca, elevando
mais de duas vezes o risco relativo de doença coronariana e de IAM. 27,28
Stoudemire relaciona a depressão com o risco de mortalidade entre
os pacientes com doenças cardiovasculares CAV. A partir desses dados se
faz necessário compreender os tipos de depressão mais comuns encontrados
no contexto médico. Esses processos seriam fundamentais para compreender
o mecanismo no qual a depressão é fator de risco para a doença coronariana
e infarto do miocárdio. 27
Estudos relatam que na cardiologia fatores psicológicos podem
predispor e precipitar distúrbios como:
1 – Transtornos do Ritmo
Influências emocionais se destacam nas arritmias cardíacas mais
comuns.
2 – Arteriopatia Coronariana
O estresse pode influenciar no surgimento de arteriosclerose. Quando o
estresse é alto há vasoconstrição e liberação de colesterol que pode levar à
obstrução de artérias coronarianas e produzir o infarto do miocárdio.
3 – A Hipertensão Arterial
14
A elevação da pressão sanguínea sistólica e ou diastólica acima do
limite previsto provoca uma perturbação hemodinâmica por múltiplas causas,
já que o organismo frente às situações de estresse e ansiedade libera
catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e corticosteróides, isquemia
cardíaca, arritmias, IAM, e /ou morte súbita. 29
2.3
INFARTO DO MIOCÁRDIO E A DEPRESSÃO
Gottschall em seu livro “Dinâmica Cardiovascular” expressa o que
aprendeu, o que descobriu e o que desenvolveu no campo da fisiopatologia
cardiocirculatória. Segundo o autor o coração sempre se destacou por ser um
órgão especial e o que mais despertou interrogações ao homem. Esses
questionamentos vêm de primórdios e também ocupam um lugar de destaque
nas religiões, na música, elevando sentimentos, etc. Os estudos corroboram
as afirmações de que o coração não é o único órgão vital, porém é através
dele que os sentimentos se evidenciam mais, onde a expressão da emoção
aparece através do seu pulsar. 30
O coração e a circulação do sangue se tornaram ciências através de
Hipócrates no século IV a.C., quando aplicou o método indutivo para criar um
corpo de doutrinas baseado em observações partindo daí para o
conhecimento científico.
O homem sempre diz que o coração é símbolo da vida e da morte, isto
é, Aristóteles no século IV a.C.,chamava-o de “o primeiro a mover-se e o no
fim da vida, “o último a morrer”.
15
Por que é um órgão especial? Porque sem ele não existe vida, mas não
é o único vital, porque vida não existe sem fígado, rim, cérebro.
3o
Baseado
nessa concepção, o órgão visto desde a Antiguidade como a sede da vida, o
coração, associa-se como sendo a sede das emoções. Essa idéia é explicada
devido a ligação que existe entre o funcionamento do coração e o sistema
nervoso autônomo e, portanto com as emoções, refletindo-se como seria de
se esperar sobre o psiquismo e sobre o estado de humor das pessoas. Isto
torna-se verdadeiro quando se trata do infarto do miocárdio.
Silva diz que a depressão após o infarto do miocárdio é quase uma
marca registrada. 25
O infarto agudo do miocárdio (IAM) foi considerado nos primórdios do
século XX como sendo uma patologia quase sempre fatal, e foi descrita em
termos atuais, por Herrick em 1912. O IAM é uma situação clínica de alta
gravidade (quase sempre de origem aterosclerótica), determinada por um
processo isquêmico agudo e suficientemente demorado, o tanto necessário
para gerar a morte celular, ou seja, a necrose miocárdica. 25
O IAM é uma necrose isquêmica do músculo cardíaco, geralmente
secundária à redução do fluxo sangüíneo coronariano de um segmento do
miocárdio , sendo que mais de 90% dos casos estão relacionados com a
oclusão coronariana aguda com trombose. A lesão coronariana, responsável
pelo IAM, freqüentemente, é um estreitamento vascular leve a moderado,
sendo a trombose acrescida à placa rompida, que ocasiona a oclusão aguda,
ao invés da gravidade do estreitamento da placa.
30
O IAM pode ser benigno ou fatal, dependendo do tamanho e do local
que foi atingido. Há três coronárias principais e várias secundárias. Quando
16
ocorre numa coronária secundária o dano é pequeno, podendo chegar a
máximo e mortal ao atingir uma artéria principal. Os principais fatores
relacionados
ao risco para IAM são hipercolesterolemia, tabagismo,
hipertensão arterial, diabete mellitus e história familiar. 30
Castro constatou que 45% dos infartados têm quadros depressivos
em seu histórico clínico. A federação mundial da saúde FMS leva em conta a
depressão como fator de risco para as doenças do coração e baseia-se na
análise de 40 maiores estudos sobre a relação entre o infarto e a depressão.
14
.
Estudos indicam que os transtornos depressivos e ansiosos estão
associados ao aumento da morbidade e da mortalidade nas doenças
cardiovasculares. Assim, a depressão é reconhecida hoje, como importante
fator de risco
clássico, como a hipertensão arterial, hipercolesterolemia e obesidade.
Por sua vez, 1/5 dos pacientes com doenças cardiovasculares,
incluindo os que vivenciaram um infarto do miocárdio, podem ter
concomitantemente depressão mais grave. 10
Os estudos mostram que de 1 a 3 pacientes admitidos no hospital por
doença cardiovascular são acometidos por depressão após o IAM e angina
instável.
27
Isto reflete na piora do prognóstico, aumentando a mortalidade em
3,5 vezes. Os mecanismos provavelmente envolvidos compreendem a
redução da variabilidade da freqüência cardíaca e o aumento da agregação
plaquetária, verificadas na depressão e amplificados em caso de isquemia
coronariana.
17
Foram feitas pesquisas a respeito de sintomas depressivos, risco de
declínio funcional e morte em pacientes com insuficiência cardíaca num
hospital de New Haven. Esses pacientes apresentavam uma relação entre
sintomas depressivos e o curso da insuficiência cardíaca, evidenciando uma
ativação simpatoadrenal elevada em que pode-se considerar uma resposta
danosa para pacientes com insuficiência cardíaca.
27
Frasure e col. explicam
que a depressão está associada à excessiva ativação do sistema nervoso
simpático. A hipersecreção de norepinefrina em pacientes depressivos e a
intensa
ativação
neuro-humoral pode exacerbar as anormalidades
hemodinâmicas da insuficiência cardíaca, aumentando a freqüência cardíaca
(FC), e induzir a vasoconstrição e retenção de sódio. Além disso, a ativação
acentuada do sistema nervoso simpático pode predispor ao aumento das
taxas de arritmias e de morte súbita. Os mesmos autores da pesquisa
afirmam, ainda, que a depressão está associada à perda da atividade vagal e
à redução da variabilidade da FC, determinando risco de morbidade e de
mortalidade cardiovasculares. E salientam ainda que a identificação precoce e
o tratamento clínico da depressão nesse grupo de indivíduos pode ser
importante para a redução da morbi-mortalidade da insuficiência cardíaca.
9
Outras evidências salientam que a estimulação simpática provocada por
fatores psicológicos e emocionais é mais prejudicial para o coração do que
aquelas que são oriundas das atividades físicas, porém não causam o infarto
do miocárdio, mas são somatório de sua ocorrência a uma situação de
depressão, fadiga, desapontamentos e sofrimento psíquico.
25
Ainda fazendo
referência ao sistema simpático, Mulsselman (1998), se posiciona quanto às
evidências sobre os deprimidos apresentarem uma redução da variabilidade
18
da freqüência cardíaca, mostrando o desequilíbrio entre os sistemas
simpático e parassimpático (diminuição do tônus parassimpático), o que pode
justificar
um
aumento
dos
índices
de
mortalidade
por
doenças
cardiovasculares em pacientes deprimidos. 28
O diagnóstico desses pacientes é freqüentemente negligenciado e se
recomenda o uso rotineiro de escalas de auto-avaliação para depressão em
infartados.
A partir dos relatos supramencionados, o estudo, a detecção e o
tratamento da depressão pós-infarto passam a ser de fundamental importância
para a sobrevivência dos pacientes.
31
Estudos comprovam que, entre os
pacientes que tinham experimentado um infarto do miocárdio, a depressão era
o principal fator de aumento de risco de morte, além de outros como fumo e
obesidade. 4
Por outro lado, observa-se que a depressão diminui a aderência dos
cardíacos ao tratamento, além de os mesmos não obedecerem às atitudes
para preservar a própria saúde.
Um paciente que desenvolve uma depressão clínica dentro dos 18
meses depois do infarto do miocárdio eleva significativamente o risco de
mortalidade. As arritmias ventriculares poderiam ser o principal mecanismo
implicado,
notadamente
as
extra-sístoles.
Resultados
encontrados
evidenciam, que em torno de 66% dos pacientes com infarto do miocárdio
sofrem algum transtorno emocional, principalmente de depressão e ansiedade
(U.S. Department of Health and Human Services, 1998). A depressão maior
esteve presente em aproximadamente 20% dos pacientes que tiveram infarto
do miocárdio, e a depressão menor foi um pouco mais presente (27%). Na
19
população em geral, a incidência de depressão maior e menor, tem sido de
3% e 5% respectivamente.
4
A ocorrência de depressão pós-ponte
coronariana (ou outra cirurgia de revascularização) é de 68% dos pacientes.A
depressão neste grupo de pacientes reduz as possibilidades de uma retomada
das atividades ocupacionais ou sociais, e mais grave ainda, aumenta o risco
de futuros eventos cardíacos com maior mortalidade, tais como, o re-infarto e
a morte súbita. O pior prognóstico da doença coronariana tem sido associado
tanto à forma "clínica" como à "subclínica" da depressão.
4
Um outro estudo
semelhante, sobre depressão, infarto do miocárdio e o sistema imunológico,
concluiu que a depressão maior é um fator de risco associado com o aumento
dobrado de incidência de doença isquêmica. Um em cada seis pacientes
sofrem de depressão maior seguida de IAM. Consideram, ainda, que a
depressão maior é fator de risco independente para a morbidade e
mortalidade cardíaca após IAM, aumentando a mortalidade em quatro vezes.31
Hippis fez um estudo de caso controle e observou a depressão como
fator de risco para doença isquêmica do coração em homens. O objetivo era
determinar a relação entre a depressão, ansiedade e o uso de antidepressivos
no início da doença isquêmica do coração e concluiu que o risco das doenças
isquêmicas era três vezes mais alto entre os homens com diagnóstico de
depressão do que os controles da mesma idade. 32
Em “Um Estudo Psicológico sobre o Infarto do Miocárdio em Mulheres”,
com uma abordagem qualitativa, Galam alerta para a necessidade de
conscientização desse fato citado acima, devido às altas taxas de mortalidade
no sexo feminino. Ainda considerando os resultados, a autora se refere ao
infarto como um momento de grande mobilização psicológica entre as
20
mulheres que foram acometidas por tal evento. Se não houver apoio, os
conteúdos que foram mobilizados poderão vir a ser reprimidos, voltando ao
inconsciente e podendo reincidir num novo infarto ou agravamento do
problema cardíaco. 7
Pesquisas feitas na Clínica Enrichd para estudar a depressão como
fator de risco na mortalidade após infarto agudo do miocárdio compararam
358 pacientes depressivos com 408 não depressivos. Esses foram
acompanhados por 30 meses, sendo que os pacientes deprimidos tiveram
riscos mais altos de mortalidade por todas as causas. Concluíram que a
depressão era um fator de risco independente após IAM , mas não teve efeito
significativo na mortalidade até aproximadamente 12 meses após o evento
agudo, nem era preditor de infartos recorrentes não fatais. 33
Os fatores de risco que foram até aqui mencionados são, contudo, os
mais importantes para o clínico. Segundo Porto, o paciente precisa ser visto
na sua totalidade, no seu estilo de vida, e não apenas sob condições
estatisticamente relacionadas com uma doença cardiovascular. 11
21
2.4
DEPRESSÃO
2.4.1 Histórico
Stoppe Junior salienta que o conceito de depressão passou por
algumas revisões conceituais ao longo dos séculos e que desde Hipócrates,
no século IV a.C., até os atuais manuais classificatórios, fala-se em mania,
melancolia e depressão. Diz o autor que, na Antiguidade o termo “melancolia”
se referia à quebra de harmonia entre os humores do organismo e diz que
Hipócrates a definia tanto como doença, como tipo de temperamento. 34
Sonenreich, faz alusão à tradução latina do termo melancolia para “depremere” (pressionar, apertar para baixo) e, a partir daí, o termo depressão
passa a ser reconhecido pela medicina a partir do século XIX.
35
A depressão
tem seus estudos registrados desde a Antiguidade, como a história do rei Saul
no Antigo Testamento, quando descreve uma síndrome depressiva. Por volta
de 30 d.C., Aulus Coernelius Celsus descreveu a melancolia em seu trabalho
“De Medicina” como uma depressão causada por bile negra. Em 1854, Jules
Falret descreveu a folie circulaire, em que o paciente experimentava humores
alternados de depressão e mania. Em 1852, o psiquiatra alemão Kar
Kahlbaum usou o termo “ciclotimia” para descrever a mania e a depressão
como estágios da mesma doença.
35
No começo do século XX, o psiquiatra
alemão Kraepelin, na sexta edição do seu trabalho clássico, distingue a
“psicose maníaco–depressiva “ de outras doenças, onde conceitua os estados
depressivos relacionando os termos depressão e melancolia, tornando-os
equivalentes.35 Mas Kraepelin (1921) foi o primeiro grande mestre da
psiquiatria a conferir um lugar de destaque ao termo depressão, conceituando
22
as doenças depressivas através de um critério unitário. Depressão para esse
autor refere-se a um conjunto de sintomas e sinais entre os quais salienta a
tristeza profunda, a incapacidade de reagir adequadamente, oportunamente e
prazerosamente às incitações do meio ambiente.
10
Em contrapartida, as
descrições contemporâneas referem-se à depressão como uma perturbação
afetiva pura e simplesmente, ignorando os aspectos cognitivos que, segundo o
autor, refletem sinais e sintomas de uma perturbação e podem ser
organizados e dispostos com o objetivo de construir relações de uma maneira
lógica e coerente. 10
Durante o último século, muitos estudos foram realizados sobre
aspectos biológicos e psicológicos da depressão por psiquiatras, psicanalistas
e psicoterapeutas que tinham por meta a busca do conhecimento sobre a
etiologia desse transtorno.
10
O termo depressão é usado muitas vezes
inadequadamente, designando às vezes tristeza como relacionada a um fato
que altera o estado emocional. No entanto ainda existe uma incerteza no que
diz respeito à elaboração dos conceitos, podendo dificultar os diagnósticos.
10
Quanto a estas dificuldades citadas sobre o diagnóstico, Fráguas, (2001);
Amaral, (2001); Gualizzi, (2000) mostram a necessidade de compreender os
tipos depressivos mais comuns encontrados no contexto médico
26,36,37
, como
veremos a seguir.
Reação de ajustamento com humor depressivo - está ligado ao
estresse do adoecer, podendo fazer uma relação do surgimento dos sintomas
com o diagnóstico proposto.
23
- Transtorno depressivo secundário à condição médica ou doença
orgânica
-
muitas
enfermidades
podem
desencadear
manifestações
depressivas, tendo como exemplo a doença arterial coronariana .
- Transtorno depressivo e medicamentos - alguns medicamentos
podem interferir no desencadeamento ou agravamento de sintomas
depressivos.
- Depressão maior, depressão menor e distimia desencadeadas ou
agravadas por doenças orgânicas – o estado depressivo pode ocorrer após
procedimento cirúrgico sendo freqüente no pós operatório de revascularização
do miocárdio
- Doenças orgânicas desencadeadas ou agravadas por um transtorno
depressivo - em 50% dos pacientes com câncer estão presentes sintomas
depressivos e em doenças cardiovasculares a depressão ao lado de outros
fatores de risco desencadeia mecanismos fisiopatológicos. 26,36,37
2.4.2 Transtornos depressivos
Estudos de transtornos depressivos já vêm sendo feitos há várias
décadas.
Em estudos de Silverman sobre transtornos depressivos, esse autor
observou uma prevalência para as depressões “endógenas” que oscila entre
0,4 e 10,4 por 1000 e para as neuroses depressivas entre 1,4 e 26,5 por 1000.
Os resultados apontaram :
1) a prevalência era maior na mulher;
24
2) os transtornos depressivos “endógenos”representavam somente uma
pequena parte do quadro de todos os transtornos depressivos. (38)
Em outro momento desenvolveu-se um trabalho centrado num estudo
de morbidade dos sintomas depressivos, utilizando escalas sintomáticas.
Durante essa época os estudos se centraram nos sintomas e síndromes
gerais. Os resultados da prevalência para os sintomas depressivos
se
situaram entre 10 e 20% sendo que os valores mais altos foram no sexo
feminino. Nos estudos dos sintomas depressivos feitos recentemente foram
usadas escalas auto aplicáveis. Na década de 70 e 80 apareceram algumas
série de estudos comunitários que incluíam o uso das entrevistas psiquiátricas
estandardizadas e critérios diagnósticos operativos de “caso”. Como resultado
da revisão da literatura, vários autores concluíram que os transtornos
depressivos alcançaram na comunidade uma prevalência para toda a vida em
torno de 15%. A idade média do começo desses transtornos é bastante
uniforme situando-se em torno dos 30 anos, sendo similar ao sexo feminino e
masculino. 39
Nos últimos 15 anos, centenas de estudos relevantes no que se refere
ao substrato biológico da depressão e da quimioterapia foram divulgados.
Entre eles houve uma publicação do Instituto Nacional de Saúde Mental dos
EUA sobre “os distúrbios depressivos”, organizado em 1973 por Secunda,
Katz, Friedman e Shuyler que estabelecia que a depressão responde por 75%
de todas as hospitalizações psiquiátricas e que futuramente 15% de todos os
adultos entre 18 e 74 anos podem sofrer de sintomas depressivos
significativos. 36
25
A depressão unipolar está entre os transtornos psiquiátricos mais
comuns dos adultos. A sua prevalência no período de vida é de
aproximadamente 6% e a prevalência no período da vida para transtorno
bipolar é de aproximadamente
1%. De acordo com o último relatório da
Organização Mundial da Saúde - OMS, a depressão é mais comum no sexo
feminino, estimando-se uma prevalência do episódio depressivo em 1,9% no
sexo masculino e 3,2% no feminino.Tratando-se ainda de prevalência, esse
órgão da ONU reporta que 5,8%dos homens e 9,5% das mulheres passarão
por um episódio depressivo num período de 12 meses. Essas cifras de
prevalência variam entre diferentes populações e podem ser mais altas em
algumas delas. A depressão é uma doença que se manifesta por episódios
recorrentes e cada episódio dura de alguns meses a alguns anos, com um
período normal entre eles. Em síntese, a depressão em geral afeta de 15% a
20% das mulheres e de 5% a 10% dos homens. Aproximadamente 2/3 das
pessoas com depressão não fazem tratamento e dos pacientes que procuram
o clínico geral apenas 50% são diagnosticados corretamente.
4
Boyd e
Weissman mostram que as mulheres estão mais expostas quando se refere a
uma faixa entre 35 e 45 anos com história familiar de doença depressiva ou
alcoolismo, história pessoal na qual a infância foi marcada por situações
traumáticas. 39
Porto refere que os transtornos depressivos compreendem sintomas
psíquicos, sintomas fisiológicos e alterações comportamentais. 11
26
2.5
TRANSTORNOS DE HUMOR DEVIDO A ENFERMIDADE CLÍNICA
Stoudemire e cols., em seus estudos, relatam que a presença de
situações clínicas crônicas podem aumentar o risco nos transtornos de humor
aumentando a prevalência ao longo do tempo em 5,8 a 9,4% e desde 8,9 a
12,9%, respectivamente. Diz o autor que, quanto mais grave for a enfermidade
médica,
maiores serão as complicações do transtorno de humor e,
freqüentemente, a depressão virá agravar a situação. Baseado em suas
pesquisas, o autor mostra na tabela abaixo os transtornos afetivos e outros
transtornos psiquiátricos associados com sintomas e enfermidades médicas.
Salienta-se o IAM associado à depressão.
Salienta o autor que qualquer tipo de transtorno de humor pode
aparecer nos quadros somáticos, sendo os episódios depressivos os mais
freqüentemente observados, em que a sua prevalência oscila entre 4,8 e 9,2%
nos pacientes de ambulatório e 8 e15% nos pacientes com enfermidades
médico- hospitalares, e 24% nos pacientes oncológicos. 27
Tabela I. Transtornos associados com sintomas e enfermidades
Problemas apresentados
Associação
Fadiga
Depressão
20-40
Insônia
Transtornos psiquiátricos
33-66
Infarto do miocárdio
Depressão pós-infarto
20-50
Enfermidade de Parkinson
Depressão
Enfermidade de Alzheimer
Sintomas psicóticos
Câncer
Depressão
Pacientes cardiológicos
Transtorno e pânico
FONTE: Stoudemire e cols. (1996).
Percentual
33
30-40
20
9
27
A revisão de Meakin mostra que há diferenças significativas na
prevalência da depressão quando foram aplicados questionários autoaplicáveis, situando-se em 8% e 60%.
28
Rodin e cols. encontraram resultados
similares para os sintomas depressivos (10,8-27%), quando usaram
entrevistas psiquiátricas estandardizadas.
28
Rodin (1986) assinala que a
revisão dos artigos mostra que a depressão num enfermo médico diminui com
o tempo. Isto ocorreu devido ao uso, nos primeiros estudos, de questionários
auto-aplicáveis, sendo que muitos dos estudos posteriores usaram entrevistas
de investigação.
29
Rodin e Voshart manifestaram os problemas fundamentais
entre os quais os mais significativos eram a carência de uma definição clara
de transtorno depressivo num enfermo somático, o início da morbilidade
(depressão maior, distimia, depressão leve, etc), a ausência de medidas
específicas de avaliação validadas no enfermo somático, os riscos na seleção
dos pacientes com enfermidades clínicas e os grupos controles pouco
apropriados(36). Acrescenta o autor que a principal dificuldade que surge na
aplicação de entrevistas estandardizadas para o diagnóstico da depressão em
doenças médicas se relaciona com o fato de que muitos dos sintomas
somáticos podem ser também conseqüência de enfermidades médicas. Da
mesma maneira, os questionários auto aplicáveis usados para detectar
depressão incluem muitos sintomas somáticos. O Beck Depression Inventory
inclui 8 itens sobre um total de 21, que poderiam ser atribuídos a
enfermidades físicas. A escala de Hamilton para a depressão inclui, também,
itens na área de sintomas somáticos. As pontuações limites desses
questionários se adaptam a pessoas fisicamente enfermas usando um ponto
de corte em 16/17. 40
28
Com a intenção de superar essas diferenças, foi elaborada, segundo
Sohenrich e col., uma escala específica para o enfermo somático com o
objetivo de detectar ansiedade e depressão no enfermo físico, a Hospital
Anxiety and Depression Scale (HAD) que somente inclui itens de sintomas
psicológicos, omitindo os itens que se referem a sintomas físicos. Essa escala
foi comparada com as que se referem a uma pontuação clínica e com
entrevistas estandardizadas (no ponto de corte 10/11 é possível obter taxas
muito baixas de erro nos diagnósticos). 35
2.6
ANSIEDADE
O momento atual de nossa civilização, a rapidez com que se dão as
mudanças como também as transformações dos valores em geral, morais
religiosos e familiares, criam novos conflitos e ansiedades para os indivíduos e
para a sociedade. Pode-se dizer que a ansiedade faz parte da medicina
psicossomática e da teoria e prática psiquiátrica. 34
Toscano relata sobre o termo neurose, que foi introduzido por Cullen
em 1776, o qual significa a alteração do comportamento e que é, atualmente,
chamada de transtorno de ansiedade e somatização.
12
Existe a ansiedade
normal e a ansiedade patológica. A normal apresenta-se com uma sensação
difusa, vaga, tendo, como exemplo, um sentimento de vazio na boca do
estômago, aperto do tórax, batimentos cardíacos acelerados, sudorese,
cefaléia. Considera-se a ansiedade como um sinal de alerta, um aviso de uma
ameaça para que a pessoa tome algumas providências. Estudos diferenciam a
ansiedade do medo, em que este se distingue por ser uma ameaça a uma
29
resposta conhecida, ao passo que a ansiedade é uma resposta a uma ameaça
desconhecida. 23
Já a ansiedade patológica é um tipo de ansiedade que pode ser um
sintoma de transtorno de ansiedade orgânica, transtorno de ajustamento com
humor ansioso ou transtorno de ansiedade. Os transtornos de ansiedade da
terceira edição revisada do Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-III-R) incluem transtorno do pânico, fobias, transtorno
obsessivo compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de
ansiedade generalizada. Os transtornos apresentados acima são classificados
no conjunto devido a ansiedade ser um elemento fundamental em todas essas
síndromes. 11
Toscano refere que a neurose cardíaca é apenas um quadro de
ansiedade no qual predominam os sintomas relacionados com o sistema
cardiovascular. Estudos epidemiológicos indicam que 2 a 4% da população
geral tem ansiedade significativa e 10 a 14% dos pacientes que procuram um
cardiologista relatam queixas relacionadas com a ansiedade. Portanto, o
conjunto das características que compõe esse transtorno é importante à
medida que os sintomas de ansiedade se manifestam em alguns quadros
patológicos e em alguns antecedem o transtorno propriamente dito. A
ansiedade causa ações diretamente no sistema nervoso autônomo, e a
sintomatologia se apresenta sob a forma de respostas neurovegetativas. 12
A ansiedade é um sintoma comum da depressão, afetando até 90%
dos pacientes deprimidos. A ansiedade freqüentemente complica o tratamento
da depressão
16
, devido a ansiedade e a depressão serem duas modalidades
sintomáticas da mesma afecção. As escalas de Hamilton para avaliação de
30
depressão e ansiedade não separam nitidamente os dois tipos de
manifestações. A mesma falta de nitidez é mostrada em outras escalas que
foram usadas para identificar esses dois quadros emocionais. 16
2.7
DEPRESSÃO E ANSIEDADE
Porto constata que os manuais de classificação (CID 10 Edsm-IV)
tratam separadamente os quadros ansiosos dos afetivos, porém muitos
autores se preocupam em fazer uma relação entre esses dois estados
psíquicos.
11
Kendel relata ao longo de cinco anos de pesquisa que o
diagnóstico da depressão evolui para a ansiedade em 2% dos pacientes e, ao
contrário, da ansiedade para a depressão em 24% dos casos. 41
Esses achados foram constatados pelos estudos de Fawcet, que em
suas observações achou sintomas de depressão em 65% dos ansiosos e
Roth, que detectou em um número significativo de pacientes depressivos,
simultaneamente, irritabilidade, agorafobia, ansiedade, culpa e agitação. 42,43
Percebe-se que as teorias unitárias estão se destacando. Assim, a
ansiedade e a depressão seriam duas modalidades da mesma doença.
Johnstone e Mendels fazem uma ressalva quanto às escalas de avaliação de
depressão e ansiedade, como às de Hamilton, e dizem que elas não separam
claramente as duas manifestações. 44
Outras observações constatam manifestações ansiosas em pessoas
com caráter predominantemente depressivo na personalidade. Lader e outros
defendem a idéia de que o paciente ansioso possa ser portador de um tipo de
depressão endógena atípica. 45
31
Novamente, Porto questiona o quanto a ansiedade possa ser a causa
da depressão, ou o inverso, que possa surgir como conseqüência desta. O
autor deixa perguntas e reflexões em aberto quanto a esta questão. 11
32
2.8
QUALIDADE DE VIDA E DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Fleck refere-se à Organização Mundial da Saúde (OMS), que definiu a
saúde como um completo estado de bem estar físico, mental e social e não
meramente ausência de doença. O autor faz referência quanto aos
profissionais da saúde que sempre enfatizaram o controle da morbidade e da
mortalidade. Recentemente é que começaram a se preocupar não só com a
freqüência e a severidade das doenças, mas com a avaliação para medir o
impacto provocado pelas doenças na sua vida diária.
O autor acima citado quando enfatiza a natureza da avaliação não se
refere à natureza objetiva do meio ambiente, do estado funcional ou do estado
psicológico, mas sim às respostas do paciente que estão sendo avaliadas. É a
natureza subjetiva da avaliação que está implícita no contexto cultural, social e
do meio ambiente. 15
Segundo Porto, qualidade de vida é uma expressão aplicada ao
indivíduo aparentemente saudável, que diz respeito a tudo aquilo que lhe traz
satisfação, nos mais variados aspectos, como a moradia, o transporte, a
alimentação, o lazer, a satisfação/ realização profissional, os relacionamentos,
a segurança financeira, confundindo-se muitas vezes com o estado de
felicidade da pessoa. 11
Logo, “Qualidade de Vida ligada à saúde aplica-se a pessoas
sabidamente doentes e diz respeito ao grau de limitação e desconforto que a
doença e/ ou o tratamento relacionado a ela acarretam ao paciente e à sua
vida”.
11
Os dados da literatura clínica têm mostrado que a vida de uma
pessoa apresenta mudanças significativas após a ocorrência de um evento
mórbido. Porém, não deve se afirmar que a pessoa não será mais a mesma,
33
nem que sua mudança será para pior. Fazendo referência ao infarto, quando
este desencadeia sentimentos de morte, de perdas, e sentimentos de
impotência diante de atividade que vinha desenvolvendo em sua vida diária,
sente a necessidade de fazer uma reflexão para reavaliar seus valores, sua
maneira de ser e de viver.
Carney, baseado em seus estudos, mostra o peso que tem o impacto
psicoemocional e a prevalência e a magnitude que a depressão acarreta no
pós infarto, desencadeando danos à qualidade de vida. 9
Porto mostra que a avaliação da qualidade de vida pós infarto do
miocárdio (ou pós eventos agudos não infarto e/ou pós intervenção) deve ser
realizada somente após 4 a 6 meses.
De acordo com Gill e Funstein apud Del Porto (2005) são inúmeros os
instrumentos para avaliar a qualidade de vida, ligada ou não à saúde. Os mais
utilizados e validados são: o Perfil do Impacto da Doença (Sickness Impact
Profile)
e
o
Índice
Multimendicional
de
Qualidade
de
Vida
(MILQ=Multimensional Index of Life Quality) além do questionário “Vivendo
com a Insuficiência Cardíaca”, da Universidade de Minnesota. 11
O subestudo do Consensus, que analisou os efeitos do Enalapril na
qualidade de vida após infarto do miocárdio, utilizou uma combinação de
quatro instrumentos (Ekeberg,1994): o Perfil de Saúde de Nottigham
(Nottigham Health Profile), o Índice de Desconforto dos Sintomas Físicos
(Physical Symptoms Distress Index- PSDI, a Escala de Desempenho no
Trabalho (Work Perfomance Scale-WPS) e o Índice de Satisfação com a Vida
(Life Satisfaction Index- LSP). Os resultados mostraram que das seis
34
dimensões avaliadas pelo Perfil de Saúde de Nottingham, o sono e a
disposição física (energia) foram os fatores mais atingidos. 46
Desbrotes relata que os resultados obtidos na utilização de três
instrumentos, inclusive no que avalia o desempenho no trabalho (WPS),
mostraram que o evento do infarto afetou mais a vida das mulheres do que a
dos homens. 8
2.8.1 Instrumentos de avaliação
O instrumento de avaliação consta de:
1- Entrevista, com a história familiar e com os dados clínicos da pessoa
(Anexo 1),
2- Inventário de depressão de Beck – BDI 1996, por ser considerada
uma medida de auto-avaliação da depressão de Aaron T. Beck, de 1972,
abreviadamente BDI, “Beck Depression Inventory” (Anexo 2), amplamente
usada, tanto em pesquisa como em clínica. Como não tem pretensão
diagnóstica, é usado por meio de entrevistas clínicas como complementação
da avaliação, ou seja, pela óptica do próprio paciente.
As respostas dadas às perguntas desse questionário indicam a
presença ou ausência de um distúrbio depressivo e o grau de sua severidade.
Como já foi citado acima, ela não é indicada para fazer diagnóstico de uma
doença depressiva unicamente com base nos resultados finais da soma das
respostas dada às perguntas da escala de diagnóstico. Elas são auxiliares
valiosos no diagnóstico dos distúrbios em referência .
35
Essa escala consiste em 21 itens, incluindo sintomas e atitudes cuja
intensidade varia entre 0 a 3. Os itens referem-se à tristeza, pessimismo,
sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de
punição, auto depreciação, auto acusações, crises de choro, irritabilidade,
retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o
trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso,
preocupação somática e diminuição de libido.
O Center
for Cognitive Therapy Beck (1988) recomenda, para as
amostras, os seguintes pontos de corte:
A) <10
sem depressão ou depressão mínima
B) 10-18
depressão leve a moderada
C) 19-29
depressão moderada a grave
D) 30 a 63
depressão grave
3- A Escala de avaliação clínica de Ansiedade de Beck - BAI 1988
composto por 21 perguntas (Anexo 3). A escala de ansiedade mede vários
aspectos que podem ser agrupados de acordo com os seguintes tópicos:
humor, cognição, comportamento, estado de hiperalerta, sintomas somáticos
e outros e recomenda os pontos de corte como: (34,47,48)
A) muito baixa ansiedade
0—21
B) ansiedade moderada
22---35
C) forte
36—acima
4-Questionário de Qualidade de Vida WHOQOL-100 Desenvolvimento
da versão abreviada (WHOQOL-bref) (ver o WHOQOL-bref (anexo n.4) (15). É
um instrumento de auto avaliação
36
e auto explicativo que possui quatro
domínios:
a) Domínio físico ( dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso)
b) Domínio psicológico (sentimentos positivos, pensar, aprender,
memória e concentração, auto-estima, imagem corporal e aparência,
sentimentos negativos)
c) Domínio Relações Sociais (relações pessoais, suporte (apoio
social), atividade sexual).
d) Domínio meio–ambiente (segurança física e proteção, ambiente no
lar,
recursos
financeiros,
cuidados
de
saúde
e
sociais:
disponibilidade e qualidade, oportunidades de adquirir novas
informações e habilidades, participação em, e oportunidades de
recreação/lazer,
ambiente
físico:
(poluição/ruído/trânsito/clima),
transporte).
O WHOQOL-bref é composto de 26 perguntas que têm como objetivo avaliar
a qualidade de vida como a “percepção do individuo de sua posição na vida,
no contexto da cultura e sistemas de valores, nas quais ele vive e em relação
aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”(WHOQOL
GROUP 10, 1994). Nessa definição está subentendido que o conceito de
qualidade de vida é subjetivo, multidimensional e que inclui elementos de
avaliação positivos como negativos. (15).
37
3
JUSTIFICATIVA
Clinicamente observa-se que, após um evento coronariano como o
infarto agudo do miocárdio (IAM), a vida de uma pessoa dificilmente será a
mesma.
Carney explica esta afirmação baseado em seus estudos, onde
descreveu que diante do IAM o paciente prevê a proximidade da morte,
levando-o a fazer uma reavaliação de sua existência, de seus valores, de sua
maneira de ser e de viver e, devido ao impacto psicoemocional provocado
pela elevada prevalência de depressão pós infarto, acaba prejudicando sua
qualidade de vida, o que pode levá-lo ao reinfarto. 9
Rector, baseado em seus estudos sobre a qualidade de vida, mostra
que os resultados do Teste de Esforço, que avalia o grau de disfunção
ventricular e a limitação física medida pelo consumo de oxigênio, nem sempre
estão de acordo com o impacto que a doença provoca na qualidade de vida
dos pacientes.
O evento coronariano agudo faz com que o individuo se depare com o
seu Eu, visualizando assim, sua vulnerabilidade. A sua imagem até então de
inatingibilidade fica ameaçada, e esse fato é sentido como “um infarto do
ego”.49
38
Silva relata que esse evento muitas vezes pode servir para que o
paciente reavalie sua vida, baseado numa reflexão dialética entre o mundo
interno e o mundo externo e assim alcançar uma transformação e um
crescimento diante da vida. 25
A possibilidade de ratificar os dados da literatura, a necessidade de
identificar a depressão como uma variável independente como fator de risco
para o infarto e o reinfarto, a possibilidade de contribuir para a sociedade e
servir de base para novos estudos levou-me a desenvolver este trabalho.
Poder estabelecer relações de causalidade dialética, é dizer, de
determinação
recíproca
entre
a
estrutura
e
dinâmica
da
pessoa
principalmente da conduta patológica é poder descobrir o sentido dos
sintomas, isto é, que os sintomas têm uma causa, uma finalidade e uma
significação que nos remete a um conflito psíquico; em síntese, que são
decifráveis. A enfermidade no principio aparece como sinal, como sinal a
decifrar, como emergente de um processo mais complexo qua a produz. .
39
4
OBJETIVOS
Medir a frequência de sintomas de depressão quando associados a
ansiedade e qualidade de vida pós infarto do miocárdio de acordo com a
escala de Beck em pacientes internados num Hospital de Cardiologia quando
comparados a dois grupos controles: consulentes do ambulatório de um
hospital de cardiologia e indivíduos da população geral.
40
ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO
41
Artigo original – Arq Bras Cardiol – a ser enviado
ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E QUALIDADE DE
VIDA EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUADRO DE PÓS
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Conceição Lemos e cols.
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL /
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
RESUMO
Introdução - A depressão não tratada adequadamente é considerada, tanto
um fator de risco para o surgimento do infarto do miocárdio IAM, como fator de
pior prognóstico, aumentando sensivelmente a morbidade e a mortalidade.
Objetivo - Avaliar a frequência de sintomas de depressão pós infarto do
miocárdio, quando comparados com a de duas populações de não infartados.
Método - Estudo prospectivo, em que foram avaliados 168 pacientes de
ambos os sexos com idade entre 35 a 65 anos, internados consecutivamente
com diagnóstico de IAM e investigados através de questionário usando a
escala de Beck para depressão (BDI) e escala de Beck para ansiedade (BAI),
teste de qualidade de vida de WHOQOL, divididos em 3 grupos: 60 do
exposto, com 12 mulheres e 48 homens internados com diagnóstico de IAM,
49 do controle, com 15 mulheres e 34 homens em ambulatório com
diagnóstico de doença cardiovascular e 59 da população em geral, com 19
mulheres e 40 do ambulatório (grupo controle) apresenta maiores índices de
homens que não apresentavam diagnóstico de DCV.
42
Resultados – A prevalência de depressão no grupo IAM foi de 48,3%. O
grupo depressão quando comparado com o grupo controle sem DCV (RC:
3,24 – IC95%: (1,08;9,75) – P = 0,036). .As variáveis que permaneceram
associadas
com a depressão com significância estatística foram história
familiar de IAM - risco clássico - (RC: 2,82 – IC95%: 08) – P = 0,028), domínio
psicológico do WHOQOL (RC: 0,93 – IC95%: (0,89;0,98) – P = 0,006) , escore
de ansiedade (RC: 1,08 – IC95%: (1,02; (1,12;7, 1,14) – P = 0,012), quando
controladas para as demais variáveis .
Conclusão - Os resultados da pesquisa confirmam e demonstram que os
transtornos de depressão não são desencadeados pelo pós IAM, mas que
estavam presentes antes da admissão hospitalar, levantando-se a hipótese, a
ser testada em estudos posteriores, de que a depressão possa a ser um dos
fatores desencadeantes do IAM.
43
ABSTRACT
ASSOCIATION BETWEEN DEPRESSION, ANXIETY AND QUALITY OF
LIVE IN POST ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS
Introduction: Research in the past ten years has shown that untreated
depression is not only a risk factor in acute myocardial infarction (AMI) but can
also severely worsen morbidity and mortality.
Objective: Compare the frequency of symptoms of depression in a post-AMI
group and two non-AMI control groups.
Method: In this study 168 patients of both genders were investigated by
applying a questionnaire which included Beck Depression Inventory (BDI),
Beck Anxiety Inventory (BAI) and World Health Organization Quality of Life
(WHOQOL) test.
The patients were divided into three groups: 60 in the
exposed group (inpatients diagnosed with AMI), 49 in the control group
(outpatients diagnosed with cardiovascular disease - CVD) and 59 from the
general population with no diagnosis of CVD (non-CVD control group). The
sampling methodology excluded patients with diagnosed
depression and
those using antidepressants, receiving psychotherapy or presenting psychiatric
disorders which prevented understanding and communication.
Results: When controlled for the other variables the statistically significant
variables associated with depression were: family history of AMI (classical risk
(CR) = 2.82, 95% confidence interval (CI) = 1.12 to 7.08 for p = 0.028);
WHOQOL psychological domain (CR: 0.93, 95% CI = 0.89 to 0.98 for p =
0.006); and BAI score (CR = 1.08, 95% CI = 1.02 to 1.14 for p = 0.012). The
CVD control group presented higher rates of depression compared to the nonCVD control group (CR= 3.24, 95% CI = 1.08 to 9.75 for p = 0.036).
44
Conclusion: These findings indicate that depression is not triggered post-AMI
but is present before admission to hospital and suggest that depression may
be one of the causative factors for acute myocardial infarction.
45
INTRODUÇÃO
O crescente aumento na prevalência da depressão, em especial no
mundo ocidenta, faz dela um importante fator de risco na doença coronariana.
Estima-se que a
doença arterial coronariana (DAC) e a depressão maior
serão em 2020 as duas principais causas de morte 1, devendo a possibilidade
de comorbidade entre as duas doenças se tornar preocupante. Pesquisas
ressalvam que, na última década, a depressão não tratada adequadamente é
considerada tanto um fator de risco para o surgimento do infarto agudo do
miocárdio (IAM), como fator de pior prognóstico, aumentando sensivelmente a
morbidade e a mortalidade.
2
Dados
de estudo ENRICHD (Enhancing
Recovery in Coronary Heart Disease) indicam que apenas 10% das pessoas
com depressão pós IAM são diagnosticadas como tal. 3
Segundo Porto (2005) o paciente precisa ser visto na sua totalidade, no
seu estilo de vida, e não apenas sob condições estatísticamente relacionadas
com uma doença cardiovascular. 4
Face ao exposto, este trabalho tem como objetivo investigar a
freqüência da depressão pós IAM durante o período de hospitalização em uma
instituição de referência em cardiologia.
46
MÉTODOS
Estudo de exposto- controle envolvendo um grupo de expostos e dois
grupos controles, realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul
(IC/FUC) no período de janeiro 2004 a fevereiro de 2005.
População
Foram incluídos no estudo 168 pacientes do sexo feminino e masculino
Destes, 60 pertenciam ao grupo exposto (internados no IC/FUC com
diagnóstico de IAM) sendo 12 mulheres e 48 homens, 49 eram do grupo
controle (consulentes do ambulatório) sendo 15 mulheres e 34 homens
apresentavam
diagnóstico
de
doenças
cardiovasculares,
mas
não
apresentavam diagnóstico de IAM, e 59 pessoas da população em geral que
não apresentavam diagnóstico de DCV.sendo 19 mulheres e 40 homens.
Os indivíduos incluídos obedeceram os seguintes critérios: pertencer a
uma faixa etária entre 35 e 65 anos .
Foram excluídos, 56 indivíduos com diagnóstico de dpressão com uso
de antidepressivos ou que estivessem em tratamento psicoterápico ou que
apresentassem
outros
transtornos
psiquiátricos
que
impedissem
a
compreensão e a comunicação.
Para o grupo de expostos eram pessoas internadas no IC/FUC com
diagnóstico de IAM indicados pelo corpo de enfermagem, conforme o
prontuário do paciente. Houveram momentos em que os casos indicados não
se encontravam no leito por estarem fazendo algum exame e quando eu
voltava já tinham tido alta.
47
Para o grupo controle de consulentes do ambulatório, o critério era ser
cardiopata, porém não ter tido IAM, tendo sido selecionados pelos prontuários,
serem avaliados por ordem de chegada, sempre pela parte da manhã e em
dias aleatórios. Todos os casos que passavam pelo ambulatório na manhã
referida era feita a avliação apenas tinham que esperar para serem atendidos.
Para o grupo controle de indivíduos da população em geral sem
doenças cardiovasculares, os indivíduos foram selecionados nas mais
diversas instituições da grande Porto Alegre (Fundação de Ciência e
Tecnologia, Pontos de Táxis, Associação de Esportes e Lazer do Parque da
Redenção, Sindicato dos Rodoviários, Igreja Católica), de maneira aleatória
conforme ordem de chegada nesses locais, entre os horários das 8-12 e 14-17
horas.
Os indivíduos foram entrevistados e avaliados pela escala de avaliação
de Beck para ansiedade BAI, escala de avaliação de Beck para depressão
BDI, WHOQOL e Ficha sócio demográfica (5,6).
Apontuação do Inventário de Beck para depressão apresenta 21 itens.
O spacientes foram divididos em dois grupos: deprimidos ( escore de Beck >9)
e os não deprimidos (escore de Beck<9).
O procedimento de avaliação obedecia uma ordem em que primeiro
havia uma apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que
constava da apresentação do objetivo da pesquisa e os instrumentos que
seria utilizados, após era assinado o Termo pela pessoa a ser entrevistada.
Num segundo momento era aplicado uma ficha sócio demográfica, em
que eu fazia as perguntas e preenchia de acordo com que a pessoa
respondia.
48
O terceiro momento era aplicado a escala de avaliação de Beck para
depressão(BDI) em que é um instrumento auto aplicável, porém algumas
vezes eu precisei ler e escrever as respostas que me eram passadas porque
os pacientes estavam
impossibilitados de escrever.ou porque as pessoas
eram analfabetas.
O quarto momento era aplicada a escala de avaliação de Beck para
ansiedadeBAI, é um instrumento auto aplicável porém algumas vezes precisei
ler e escrever as respostas devido as pessoas estarem impossibilitadas ou
serem analfabetas.
O quinto momento era aplicada teste de Qualidade de Vida de
WHOQOL é um instrumento auto aplicável e auto explicável.porém muitas
vezes precisei ler e escrever as respostas devido as pessoas se apresentarem
impossibilitadas de escreverem.
Análise dos Dados
A análise foi realizada através da Estatística Descritiva (média,
mediana, desvio padrão, mínimo, máximo, freqüências e percentuais) do
Teste de Student, da Análise de Variâncias (ANOVA), Análise de Associação
do Teste QuiQuadrado e da Regressão Logística. Nas conclusões utilizou-se o nível
de significância de 5%, ou seja sempre que “p < 0,05”, houve evidências de
significância estatística
49
RESULTADOS
No período entre janeiro de 2004 a fevereiro de 2005 foram avaliados
168 pacientes.
As características demográficas e clínicas desta amostra bem como
resultados dos teste BAI, BDI e WHOQOL
5,6
com seus domínios, estão
descritos na tabela 1.
Tabela 1. Características clinico-demográficas da amostra
Grupos
Variáveis
Internação
(n=60)
Ambulatório
(n=49)
Controle
(n=59)
P
Sexo masculino
48 (80,0)
34 (69,4)
40 (67,8)
0,274
Idade
50,7 ± 7,4
51,1 ± 8,5
50,0 ± 7,5
0,754
Estado civil
0,068
Casado
43 (71,7)
36 (73,5)
37 (62,7)
Solteiro
3 (5,0)
6 (12,2)
13 (22,0)
14 (23,3)
7 (14,3)
9 (15,3)
Tabagismo
45 (75,0)
21 (42,9)
14 (23,7)
<0,001
Diabete
9 (15,0)
3 (6,1)
3 (5,1)
0,118
Obesidade
15 (25,0)
12 (24,5)
11 (18,6)
0,662
Hipertensão
27 (45,0)
27 (55,1)
13 (22,0)
0,001
Hipercolesterolemia
17 (28,3)
17 (34,7)
14 (23,7)
0,454
História familiar IAM
43 (71,7)
32 (65,3)
31 (52,5)
0,090
Alcoolismo
11 (18,3)
5 (10,2)
6 (10,2)
0,325
13,0 ± 10,6
11,3 ± 9,3
7,2 ± 7,8
0,003
29 (48,3)
26 (53,1)
12 (20,3)
0,001
WHOQOL – Domínio Físico
65,6 ± 18,0
63,0 ± 14,1
73,6 ± 15,3
0,002
WHOQOL – Domínio Psicológico
70,8 ± 14,6
70,5 ± 12,9
72,0 ± 11,6
0,809
WHOQOL – Domínio Rel Sociais
76,3 ± 15,4
75,3 ± 15,2
74,4 ± 17,4
0,827
WHOQOL – Domínio Meio
Ambiente
63,2 ± 15,6
59,9 ± 11,5
63,5 ± 14,2
0,351
WHOQOL – Overall
69,8 ± 19,4
66,6 ± 17,9
72,0 ± 17,6
0,309
Divorciado / viúvo
BAI
BDI ≥ 10
BDI
Nota: Valores apresentados como freqüência absoluta (percentual) ou média ± desvio-padrão
BAI: Inventário de Ansiedade de Beck; BDI: Inventário de Depressão de Beck
* Teste de χ de Pearson
2
** Análise de variâncias (ANOVA), seguido do teste de comparações múltiplas de Tukey
Entre
as
características
clínicas
que
apresentaram
50
resultados
estatisticamente significativos entre os grupos temos: o tabagismo com 75%
nos expostos, 42,9% nos controles do ambulatório e 23,7% nos controles fora
do hospital sem DCV (P< 0,001); o BAI, sendo maior nos expostos com
valores de 13,0 ± 10,6 e menor nos controles sem DCV (7,2+7,8); dentro do
WHOQOL, o domínio físico, tendo sido menor no grupo de controles do
ambulatório (65,6±18,0) e menor no grupo controle sem DCV) (73,6+15,3); a
hipertensão, com maiores percentuais no grupo controle do ambulatório com
55,1% e menores percentuais no grupo controle sem DCV; e a depressão
(BDI>10) cuja ocorrência foi maior no grupo controle do ambulatório, com
53,1%, e menor no grupo controle sem DCV, com 20,3%.
A comparação das características demográficas e clínicas entre os
pacientes com depressão e sem depressão estão apresentadas na tabela 2.
Os pacientes com depressão quando comparados aos pacientes sem
depressão apresentam uma maior ocorrência de tabagismo e história familiar
de IAM e maiores escores no BAI (mais ansiosos) e (menor QV) escores nos
4 domínios e escore geral do WHOQOL.
Para avaliar a interdependência de cada um dos fatores de risco
clássicos para IAM e considerando a depressão como desfecho utilizou-se a
análise de regressão logística múltipla das características clÍnicas, qualidade
de vida, ansiedade e os grupos avaliados (Tabela 3). Nessa regressão foram
incluídos todas as associações que obtiveram valores de P <0,20.
51
Tabela 2. Características demográficas e clínicas entre os pacientes com
depressão e sem depressão
BDI
≥ 10
(n=67)
< 10
(n=101)
Sexo masculino
45 (67,2)
77 (76,2)
0,265
Idade
50,5 ± 8,3
50,6 ± 7,4
0,912
Variáveis
P
Estado civil
0,843
Casado
45 (67,2)
71 (70,3)
Solteiro
10 (14,9)
12 (11,9)
Divorciado / viúvo
12 (17,9)
18 (17,8)
40 (59,7)
40 (39,6)
0,017
Diabete
7 (10,4)
8 (7,9)
0,775
Obesidade
13 (19,4)
25 (24,8)
0,533
Hipertensão
33 (49,3)
34 (33,7)
0,063
Hipercolesterolemia
23 (34,3)
25 (24,8)
0,242
HISTÓRIA FAMILIAR IAM
49 (73,1)
57 (56,4)
0,042
Alcoolismo
11 (16,4)
11 (10,9)
0,420
ESCORE DE ANSIEDADE (BECK)
15,7 ± 11,0
7,0 ± 6,5
< 0,001
WHOQOL – Domínio Físico
58,8 ± 16,4
73,5 ± 13,9
< 0,001
WHOQOL – DOMÍNIO
PSICOLÓGICO
63,7 ± 13,6
76,1 ± 10,0
< 0,001
WHOQOL – DOMÍNIO REL
SOCIAIS
71,1 ± 18,7
78,1 ± 13,3
0,009
WHOQOL – DOMÍNIO MEIO
AMBIENTE
55,6 ± 12,9
66,8 ± 13,0
< 0,001
WHOQOL – Overall
62,7 ± 20,4
74,3 ± 15,4
< 0,001
TABAGISMO
Nota: Valores apresentados como freqüência absoluta (percentual) ou média ± desvio-padrão
* Teste de χ de Pearson com correção de Yates; ** Teste t de Student ; Teste de χ de Pearson
2
#
2
Tabela 3 – Análise de regressão logística simples e múltipla das
características clínicas, qualidade de vida, ansiedade e os grupos
avaliados em relação à depressão.
52
Análise ajustada
Análise bruta
Variáveis
RC (IC95%)
P*
RC (IC95%)
P*
Tabagismo
2,3 (1,2 ; 4,2)
0,011
1,51 ( 0,58 ; 3,94 )
0,403
Hipertensão
1,9 (1,01 ; 3,6)
0,044
0,90 ( 0,37 ; 2,20 )
0,824
História familiar IAM
2,1 (1,1 ; 4,1)
0,029
2,82 ( 1,12 ; 7,08 )
0,028
WHOQOL – Domínio Físico
0,94 (0,92 ; 0,96)
< 0,001
0,98 ( 0,95 ; 1,01 )
0,207
WHOQOL – Domínio Psicológico
0,91 (0,88 ; 0,94)
< 0,001
0,93 ( 0,89 ; 0,98 )
0,006
WHOQOL – Domínio Rel Sociais
0,97 (0,95 ; 0,99)
0,007
1,00 ( 0,97 ; 1,03 )
0,912
WHOQOL – Domínio Meio
Ambiente
0,94 (0,91 ; 0,96)
< 0,001
0,97 ( 0,93 ; 1,01 )
0,100
WHOQOL – Overal
0,96 (0,95 ; 0,98)
< 0,001
1,02 ( 0,99 ; 1,05 )
0,280
Escore de Ansiedade (BECK)
1,13 (1,08 ; 1,18)
< 0,001
1,08 ( 1,02 ; 1,14 )
0,012
Grupo
Internados
3,7 (1,6 ; 8,2)
0,001
2,21 ( 0,67 ; 7,32 )
0,193
Controle ambulatorial
4,4 (1,9 ; 10,3)
0,002
3,24 ( 1,08 ; 9,75 )
0,036
Controle externo
1,0
1,0
(n = 168)
RC: Razão de Chances
BAI: Inventário de Ansiedade de Beck
* Teste de χ de Wald
2
As variáveis que permaneceram associadas
com a depressão com
significância estatística foram história familiar de IAM - risco clássico - (RC:
2,82 – IC95%: (1,12;7,08) – P = 0,028), domínio psicológico do WHOQOL
(RC: 0,93 – IC95%: (0,89;0,98) – P = 0,006) , escore de ansiedade (RC: 1,08
– IC95%: (1,02;1,14) – P = 0,012), quando controladas para as demais
variáveis .
53
O grupo do ambulatório (grupo controle) apresenta maiores índices de
depressão quando comparado com o grupo controle sem DCV (RC: 3,24 –
IC95%: (1,08;9,75) – P = 0,036).
54
DISCUSSÃO
A depressão é indicada pela Organização Mundial da Saúde como a
quinta maior doença na saúde pública.
2
Ela é nociva à saúde dos pacientes
cardíopatas, mostrando-se como um agravante fator de risco para o infarto do
miocárdio. 7
Estudos mostram que de 1 a 3 pacientes admitidos no hospital por
doença cardiovascular são acometidos por depressão após o infarto do
miocárdio e angina instável.
8
Os mecanismos provavelmente envolvidos
compreendem a redução da variabilidade da freqüência cardíaca e o aumento
da agregação plaquetária, verificadas na depressão e amplificadas em caso
de isquemia coronariana. 7
Estudos corroboram esses resultados mostrando que a depressão não
é uma conseqüência direta do infarto do miocárdio, mas estava presente
antes da admissão hospitalar.
9
vindo ao encontro dos resultados da presente
pesquisa em que os achados demonstram que houve maior depressão no
grupo de casos com diagnóstico de doenças cardiovasculares que ainda não
tinham apresentados complicações cardíacas como infarto do miocárdio.
Lauzon et al. em seus estudos com pacientes de IAM não encontrou
escores significativos na Escala de Beck na sua amostra. Esse achado
demonstra que a depressão é subdiagnosticada e subtratada antes e após o
IAM. 10
O fato de subestimar a depressão é explicado pelos médicos não
darem o devido apreço aos sintomas depressivos interpretando-os como
transitórios e “naturais” a um quadro clínico bem como aos precários
55
conhecimentos dos fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da
depressão após o infarto do miocárdio.
Um outro estudo comparou pacientes cardíacos com história de
sintomas depressivos e pacientes não deprimidos. Concluiu que o risco
relativo para os depressivos sofrerem um evento coronariano é comparável ao
risco da obesidade, e, sendo um pouco mais baixo que o hábito de fumar. 7
A ansiedade foi verificada pela escala de Beck para ansiedade (BAI)
registrando variações significativas no escore, evidenciando que a ansiedade
fica mais evidente no grupo de expostos 13,0 ± 10,6. O paciente diante dos
sintomas pós IAM vivencia uma situação de ansiedade.
5
Esses dados foram
observados no momento da entrevista quando os pacientes relatavam sua
experiência frente ao evento com frases como: “felizes por terem sobrevivido o
evento”, “pensando em reformular suas vidas de agora para frente”, traziam
sentimentos de alívio por estarem vivendo momentos depressivos.
Os sintomas de ansiedade nesse grupo foram altos em virtude da
escala de Beck (BAI) verificar sintomas físicos, e esses pacientes estarem
fragilizados por terem sofrido o infarto. 5
Por ter experimentado evento físico traumático, os infartados tiveram a
via do corpo como expressão da depressão e da ansiedade, sendo a primeira
mais evidente antes do evento.
Pode-se inferir de acordo com os aspectos
psicossomáticos, que a ansiedade–física permanece elevada nos infartados
por ser a maneira que conseguem expressar as emoções através do corpo.
Oliveira diz que para o paciente, o infarto representa uma ameaça de
morte em que se mostra como um obstáculo na sua caminhada de vida e
56
altera sua visão de mundo. Nesse momento ele vivencia um alto grau de
ansiedade, como também sua auto estima fica alterada devido ao infarto. 11
Na análise da qualidade de vida pelo WHOQOL houve significância
estatística no ítem do domínio físico representando um escore maior no grupo
exposto,
ficando evidente a fragilidade da qualidade de vida. No mesmo
grupo a ansiedade corrobora resultados significativos em que diz respeito ao
grau de limitação e desconforto que a doença causa a vida do paciente.
Flack faz referência à crescente preocupação, não só com a freqüência
e a severidade das doenças, como também com o impacto
comprometendo as atividades diárias do paciente.
6
dessas,
A definição desse autor
corrobora com os resultados acima citados quando a ansiedade pós IAM e os
resquícios por ela deixados exigem uma maior reflexão sobre sua qualidade
de vida.
Acredita-se que a fragilidade da vida também está associada à
presença de fatores de risco,
com evidência o tabagismo. No grupo do
ambulatório a variável clínica representada estatisticamente, é a hipertensão,
com maior freqüência. Porto se refere ao risco da hipertensão comprometendo
a qualidade de vida do paciente como é o caso da doença arterial
coronariana.4 Turner se refere à hipertensão colocando que esta afeta tanto a
capacidade funcional como a psicológica do paciente. 12
Embora a regressão logística múltipla ficasse evidenciada entre
deprimidos e não deprimidos, verificou-se através dos dados analisados a
existência de uma associação significativa entre o diagnóstico de depressão e
a presença de fatores de risco especificado nessa população, tais como
tabagismo e história familiar de IAM. Nessa mesma análise, com relação ao
escore da ansiedade (Beck)
57
pode-se afirmar que: existe uma correlação
significativa da presença da ansiedade em pacientes deprimidos (15,7±11,00 x
7,0±6,5 p<0,001) quando comparados aos não deprimidos.
Os pacientes deprimidos apresentam uma evidência significativa de
comprometimento em todos os domínios do WHOQOL. Isso demonstra o
prejuízo da qualidade de vida dos pacientes deprimidos, desta amostra. Esse
prejuízo pode estar associado à intensa presença dos fatores de risco nessa
população.
Foi realizado uma análise de regressão logística múltipla para avaliar as
relações independentes das variáveis tabajismo, hipertensão, história familiar
de IAM, qualidade de vida, ansiedade, os grupos estudados, e a depressão
considerada como desfecho para o estudo. Após o ajuste, permaneceram
associados à depressão, história familiar de IAM, o domínio psicológico de
WHOQOL, o escore de ansiedade de Beck e os pacientes do ambulatório
(quando comparados ao controle externo), com OR= 3,24 (IC95%:1,08ª 9,75).
Isso reforça o trabalho recente de Perez e cols
13
afirmando que pacientes
hospitalizados com síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis e os ansiosos
têm mais chances de apresentarem depressão.
58
CONCLUSÃO
Os resultados da pesquisa confirmam e demonstram que os transtornos
de depressão não são desencadeados pelo pós IAM, mas que estavam
presentes antes da admissão hospitalar. Demonstrando ainda uma clareza
quanto à relação entre depressão como fator de risco para DAC.
59
ANEXOS
Anexo 1
Inventário de depressão de Beck BDI
Anexo 2
Escala de avaliação clínica de ansiedade de Beck BAI
Anexo 3
Questionário do Qualidade de Vida do WHOQOL versão abreviada
Anexo 4
Ficha dos dados demográficos e clínicos
60
Anexo 1
Inventário de depressão de Beck BDI
61
Anexo 2
Escala de avaliação clínica de ansiedade de Beck BAI
62
Anexo 3 Questionário do Qualidade de Vida do WHOQOL versão
abreviada
63
4 - Ficha de dados sócio-demográficos e clínicos
Estes dados buscaram caracterizar a amostra e verificar fatores de risco e
tratamento para depressão a fim de cumprir os critérios de inclusão e
exclusão.
Quanto à depressão foram considerados:
A)
tratamento em andamento,
B)
se já havia feito o tratamento,
C)
se considerava com depressão, porém não fazia tratamento
D)
sem depressão.
Quanto aos fatores de risco foram investigados :
A)
história familiar de cardiopatia,
B)
tabagismo (fumantes X ex-fumantes),
C)
diabete diagnosticada,
D)
hipertensão arterial em tratamento antes da internação,
E)
álcool ( de caráter informativo: regularmente história pregressa
de depressão com tratamento,
F)
obesidade
G)
ou não),
H)
colestorelemia diagnosticada previamente à internação.
64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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