Luftrettung: Die Zukunft der Gesundheitsversorgung

Luftrettung: Die Zukunft
der Gesundheitsversorgung
Grundsatzprogramm von
FOUNDATION FOR AIR-MEDICAL RESEARCH & EDUCATION
Luftrettung: Die Zukunft der Gesundheitsversorgung
Zusammenfassung
Die Luftrettung ist ein nicht verzichtbarer
Bestandteil in der Gesundsversorgung geworden.
Der richtige Einsatz von Lufttransporten bei
Intensivpatienten rettet Leben und reduziert Kosten
im Gesundheitswesen. Dies geschieht sowohl durch
die Minimierung der Zeit, die ein Schwerverletzter
oder Schwerkranker außerhalb von Krankenhäusern
verbringt, als auch durch die Zuführung von größeren
medizinischen Kapazitäten zum Patienten als
regulär durch den bodengebundenen Rettungsdienst
bereitgestellt werden und letztlich durch ein
schnelleres Zuführen des Patienten zu den richtigen
Spezialisten. Geeignete Rettungshubschrauber und
Ambulanzflugzeuge sind fliegende Intensivstationen,
die im entscheidenden Moment für Patienten
eingesetzt werden, wenn das Leben von schneller
Hilfe und schnellem Transport abhängt. Obwohl die
Luftrettung bei der Betrachtung von Einzelfällen im
Vergleich zum bodengebundenen Rettungsdienst
teuer zu sein scheint, so stellt sich aber bei einer
ganzheitlichen systemweiten Untersuchung
durchaus eine Kosteneffizienz heraus. Das Bild eines
Rettungshubschraubers bei einem Autounfall ruft
nicht nur die Vision der lebensrettenden Luftrettung
hervor, sondern auch die Gefahren unserer Umwelt,
in der wir uns täglich bewegen. Zudem bergen die
Versorgung und der Transport durch die Luftrettung
derzeit weniger Risiken für den Patienten als ein
Krankenhausaufenthalt.
“Zeit ist menschliches Gewebe,” lautet ein Sprichwort,
das damit ausdrückt, Tod und Behinderung als
Folge von schweren Verletzungen, Herzinfarkten,
Schlaganfällen, medizinische und chirurgische
Komplikationen und anderen zeitabhängige Faktoren
können oft dadurch verhindert werden, wenn die
richtige Hilfe nur schnell genug angewandt wird.
Die Luftrettung ist ein Mittel zur Überbrückung von
Raum und Zeit. Durch immer neue zeitrelevante
Behandlungsmethoden steigt der Bedarf in der
Luftrettung. Da die Kosten im Gesundheitssystem
weiterhin steigen und selbst die Verfügbarkeit von
Standardbehandlungen in ländlichen Gebieten
gefährdet ist, wird die Luftrettung eine zunehmend
wichtigere Rolle in der Gesundheitsversorgung spielen.
In den Tagen von gestiegenen Bedenken des
Heimatschutzes und der Notfallvorbeugung hält
die Luftrettung wertvolle medizinische Kapazitäten
zum Transport von Patienten und medizinischem
Personal auf großen Entfernungen bereit, sowie
von medizinischer Ausrüstung und Nachschub
für betroffene Gebiete. Die Luftrettung ist ein
integraler Bestandteil der Katastrophenvorsorge
und des Katastrophenmanagements. Die jüngsten
Erfahrungen aus den Hurrikanen „Ivan“, „Katrina“
und „Rita“ zeigen anschaulich den Nutzen der
Luftrettung bei der Verlegung von Patienten in
Spezialkliniken, insbesondere aus abseits gelegenen
Gebieten. Wie im Rettungsdienst generell, so hat
es ein allgemeines Defizit in der Gesamtplanung
gegeben, die Entwicklung und Integration der
benötigten Luftrettung voranzubringen. Mechanismen
für ein derartiges Voranbringen, wie z. B. der
staatliche Rettungsdienst oder Verordnungen im
Gesundheitswesen, Bedarfsbescheinigungen für
Prozesse und Bundesverordnungen zum Luftfahrtund Gesundheitswesen stehen manchmal im Konflikt
zueinander und bergen eine Menge unkoordinierter
Hürden für die Luftrettungsanbieter.
Dieses Papier zeigt die historische Entwicklung
und zeitgemäße Anwendung der Luftrettung.
Es dient politischen Entscheidungsträgern und
Regulierungsbehörden, die mit der Sicherstellung
einer hohen medizinischen Versorgungsqualität in
der Luftrettung für die Bevölkerung betraut sind, als
Hilfsmittel.
i
Geschichte der Luftrettung in den USA
Im Jahre 1926 benutzte das United States Army Air Corps ein
umgebautes Flugzeug1,um Patienten aus Nicaragua in ein 150 km
entferntes Militärkrankenhaus nach Panama zu transportieren. Ein
regelmäßiger militärischer Krankentransport mit Flugzeugen geht auf den
2. Weltkrieg zurück, während die erste Luft-Evakuierung von verletzten
US-Soldaten vor Ort im ehemaligen Burma stattfand2,3.
… der Meilenstein
des Weißbuchs
der Akademie der
Wissenschaften mit
dem Titel „Unfalltod
und Invalidität:
Das vernachlässigte
Leiden der modernen
Gesellschaft“ unterstrich
den tiefgründigen
Einfluss auf Tod und
Behinderung, verursacht
durch Verletzungen,
insbesondere durch
Autounfälle.
1
Die routinemäßige Evakuierung mit Hubschraubern entwickelte sich
jedoch unbeabsichtigt während des Korea-Krieges in Fünfzigern4. Da das
Straßennetz an der kämpfenden Front in Korea sehr häufig uneben und
mit Umwegen versehen war, konnte es nicht als zuverlässig genug für die
schnelle und schonende Verlegung von Soldaten zu den Feldlazaretten
verwendet werden. Stattdessen wurden Hubschrauber von anderen
Einsätzen umgeleitet, um Schwerverletzte aufzunehmen und sie schnell
und schonend auszufliegen; häufig in so kurzer Zeit, dass durch die
schnelle chirurgische Hilfe ihr Leben oder Gliedmaßen gerettet werden
konnten.
Als die Army diesen Vorteil gegenüber dem bodengebundenen
Transport erkannte, begann sie schnell reine –sogenannte dedizierte–
Rettungshubschrauber zu testen. Während des Krieges waren mehr als
22.000 Soldaten durch Hubschrauber evakuiert worden. Durch die
schnelle, schonende Rettung aus dem Feld und durch die spezialisierten
Kenntnisse der Chirurgen, die hunderte Patienten nun früher im
Feldlazarett sahen, trug die Luftrettung -verglichen mit früheren Kriegenzu einem Rückgang der Sterblichkeitsrate von verwundeten Soldaten bei4.
Der Vietnam-Krieg brachte weitere Erkenntnisse für dieses Konzept:
schnelle und sanfte Lufttransporte von Schwerverletzten zu Feldlazaretten
zur Stabilisierung. Die Fluggeräte wechselten, wie auch die medizinischen
Möglichkeiten. Notfallbehandlungen im Feld und die schnelle
Evakuierung von insgesamt über 800.000 Soldaten verringerten die
kriegsbedingte Mortalitätsrate sogar noch weiter4,5.
Ein Thema seit dem 1. Weltkrieg bis zum Vietnam-Krieg begann sich zu
wiederholen: Man stabilisiert schwerverletzte Soldaten im Feld, versorgt
sie mit weitergehender Behandlung auf dem Weg zum Feldlazarett und
bringt den Patienten zu einem Unfallchirurgen in weniger als einer
Stunde, und Umfang und Auswirkungen der Verletzung, einschließlich
der Sterblichkeit, können reduziert werden6.
Im Jahre 1966 veröffentlichte die Nationale Akademie der Wissenschaften
das Weißbuch „Unfalltod und Invalidität: Das vernachlässigte Leiden
der modernen Gesellschaft“7 und unterstrich den tiefgründigen Einfluss
von Tod und Behinderung, verursacht durch Verletzungen, insbesondere
durch Autounfälle. Ebenso wurde auf das Fehlen einer koordinierten
Reaktion für Verletzte eingegangen, inklusive der Beobachtung, dass
„Rettungshubschrauber nicht an den friedensmäßigen zivilen Bedarf
angepasst worden sind“7.
Das Weißbuch der Nationalen Akademie der Wissenschaften trug
maßgeblich zur Entwicklung des modernen Rettungsdienstes und des
Trauma-Netzwerks bei. Die Auswirkungen setzten sich zusammen aus
dem Einfluss von zurückgekehrten militärischen Einheiten, militärischer
Rettungshubschrauberpiloten, die zur Polizei und anderen öffentlichen
Flugsicherheitsstellen abgeordnet wurden.
Das führte zu einer Doppel-Nutzen-Anpassung von Militär- und
Zivilschutz-Hubschraubern bei der Rettung von verletzten Zivilisten
durch zwei Programme: Das Military Assistance to Safety & Traffic
(MAST) Programm, das 1970 ins Leben gerufen wurde und das
Maryland State Police Aviation Programm, das im März 1970 „die erste
zivile Behörde für den Transport von schwerverletzten Unfallopfern
durch Hubschrauber“ wurde8,9. Der erste zivile an einem Krankenhaus
stationierte Rettungshubschrauber wurde 1972 im St. Anthony´s
Hospital in Denver/Colorado in Dienst gestellt.
1980 hatten 32 Luftrettungsorganisationen (Helicopter Emergency
Medical Service, HEMS) mit 39 Hubschraubern mehr als
17.000 Patienten pro Jahr geflogen. Bis 1990 stieg die Zahl der
Luftrettungsorganisationen auf 174 an und sie flogen mit 231
Hubschraubern nahezu 160.000 Patienten. Zehn Jahre später flogen
231 Luftrettungsorganisationen mit 400 Hubschraubern über 203.000
Patienten pro Jahr10. Im Jahr 2005 waren 272 Luftrettungsorganisationen
mit 753 Hubschraubern und 150 ausgewiesenen Ambulanzflugzeugen
tätig11. Inzwischen finden etwa eine halbe Million Hubschrauber und
Ambulanzflüge jedes Jahr statt12. Historisch gesehen ist die typische
Luftrettungsorganisation (HEMS) durch -oder angeschlossen an- ein
Krankenhaus mit einem oder zwei Fluggeräten betrieben worden12. In
den letzten zehn Jahren sind viele dieser Unternehmen unabhängige,
kommunale Einrichtungen mit Verbindungen zu Krankenhäusern
geworden.
Zusammenfassung der
Hubschrauber im Jahr 2005
pro Bundesstaat
Bundesstaat
Anzahl der
Hubschrauber
AL .................................9
AK ...............................32
AZ ...............................50
AR ...............................12
CA ...............................72
CO ..............................10
CT .................................2
DC ................................3
DE .................................5
FL ................................44
GA...............................19
HI ..................................6
ID ................................10
IL.................................19
IN ................................15
IA ..................................9
KS ...............................10
KY................................20
LA .................................9
ME ................................2
MD..............................18
MA ................................4
MI ...............................12
MN..............................12
MS ................................5
MO .............................30
MT ................................4
NE .................................7
NV .................................6
NH ................................2
NJ ..................................5
NM..............................10
NY ...............................28
NC ..............................13
ND ................................2
OH ..............................28
OK ..............................14
OR ................................4
PA ...............................37
RI ..................................0
SC .................................8
SD .................................4
TN ...............................24
TX ...............................61
UT .................................8
VT .................................0
VA ...............................21
WA ..............................10
WV ................................5
WI ...............................12
WY ................................1
Summe ............ 753
aus: Atlas & Database of Air Ambulance
Services (ADAMS), October 2005.
2
Das schnelle Wachstum der Luftrettung, insbesondere in den späten
80er-Jahren und in den letzten fünf Jahren können auf generelle
Veränderungen im Gesundheitssystem zurückgeführt werden. Der Bedarf,
schwerverletzte Patienten schnell in chirurgische Versorgungszentren zu
bringen, hat die Luftrettung (vorwiegend Rettungshubschrauber) erst
existent gemacht. In einigen weiteren Jahren wird die Schließung von
ländlichen Krankenhäusern –bedingt durch den Kostendruck– oder ihre
Umwandlung in Critical Access Hospitals (CAH) mit reduziertem Betrieb
und weniger Fachärzten und Spezialisten zu großen geographischen
Lücken in der Verfügbarkeit von spezialisierten chirurgischen
Behandlungsmöglichkeiten geführt haben. Unglücklicherweise sind
diese ländlichen Gebiete aber auch die Gegenden mit den schwersten
Verkehrsunfällen. Dort passieren 60% aller tödlichen Verkehrsunfälle
in den USA, was etwa doppelt so viele sind, verglichen mit städtischen
oder stadtnahen Gegenden13. Die Benutzung von Luftfahrzeugen mit
ausgebildeten medizinischen Besatzungen trägt dazu bei, diese Lücken zu
schließen und den Zugang zu Spezialkliniken zu verbessern. Immer neue
zeitabhängige medizinische Behandlungen (z. B. Lyse, Gefäßplastiken
oder chirurgische Eingriffe nach Herzinfarkten oder Schlaganfällen),
die gezeigt haben, dass sie das Behandlungsergebnis des Patienten
verbessern und die fehlenden Spezialkliniken und Fachärzte in den
gleichen Regionen tragen weiterhin zu einer ansteigenden Verwendung
von Luftfahrzeugen bei, um Patienten schnell zu diesen lebensrettenden
Behandlungen in Spezialkliniken zu bringen.
800
HEMS Zuwachs:
Anzahl an Unternehmen & Hubschrauber pro Jahr
700
600
# of helicopters
500
# of services
400
300
200
100
0
3
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Erstes Ziel der Luftrettung: Traumaversorgung
Die Forschung in den frühen Siebzigern bestärkte die Ansicht der
Militärärzte, dass für schwerverletzte Patienten eine chirurgische
Behandlung innerhalb der ersten Stunde entscheidend sei. Der Begriff der
„goldenen Stunde“ (golden hour) hat mit wenigen Variationen bis zum
heutigen Tage überlebt14.
Mit diesem Einfluss, dem Weißbuch „Unfalltod und Invalidität
…“ und den frischen Erfahrungen der Erfolge der militärischen
Rettungshubschrauber in diesem Bereich ist es verständlich, dass zivile
Luftrettungsorganisationen (HEMS) die Traumaversorgung zu ihrem
Hauptziel in den frühen Jahren erklärt haben.
Notfallmedizinische Traumaversorgung: Basic Life Support
(BLS) und Advanced Life Support (ALS)
Um den wachsenden Ansprüchen in der Patientenversorgung, der
Richtlinie aus dem Weißbuch „Unfalltod und Invalidität“ folgend,
gerecht zu werden, hatten die Luftrettungsbetreiber erst lernen müssen,
dass der Grundsatz „Vor allem schade nicht!“ (do no harm; primum non
nocere) die höchste Priorität in der Traumaversorgung hat. Ein grobes
Umgehen mit dem Patienten und ungenügende Stabilisierung von
Atmung, Blutungen, Wirbelsäulenverletzungen, gebrochenen Knochen
und inneren Verletzungen können einen verletzten Patienten umbringen
oder weiter verstümmeln. Während der 70er und 80er Jahre entwickelten
Luftrettungsunternehmen grundlegende lebenserhaltende Maßnahmen
(basic life support, BLS). Vorgesehen war dabei nicht nur, keinen weiteren
Schaden am Patienten anzurichten, als ihn vielmehr zu stabilisieren durch
Maßnahmen gegen Blutverlust, Atemhilfe, Wirbelsäulenimmobilisation
und Knochenschienung. In erster Linie wenden Emergency Medical
Technicians (EMT) BLS an.
Zur gleichen Zeit begann die Entwicklung der erweiterten
lebenserhaltenden Maßnahmen (advanced life support, ALS), die
vorwiegend durch Paramedics und Intermediate EMT angewendet
werden. Auf diese Maßnahmen wurde gerade bei Notfällen mit potentiell
reversiblen Symptomen abgezielt, wie z. B. Herz- oder Atemstillstand,
diabetische Entgleisungen und allergische Reaktionen. Ein ALSAnwender könnte aber auch verletzte Patienten in fast der gleichen Weise
stabilisieren wie es die Militär-Sanitäter taten. Dazu gehört beispielsweise
auch der Ersatz von Blutverlusten durch Flüssigkeiten in eine Vene, einen
Atem-Tubus (meist Endotrachealtubus) in die Luftröhre einzuführen und
eine kollabierte Lunge wieder zu entfalten.
Medizinische Versorgungsniveaus im Rettungsdienst
BLS Basic Life Support:
Medizinische Maßnahmen,
die von ausgebildetem Personal mit der Qualifikation EMT
(Emergency Medical Technician)
durchgeführt werden.
ALS Advanced Life Support:
Medizinische Maßnahmen, die
von ausgebildetem Personal mit
der Qualifikation Paramedic
durchgeführt werden.
SCT Specialty Care Transport:
Medizinische Maßnahmen, die
von ausgebildetem Personal
über der Qualifikation Paramedic durchgeführt werden; auch
als Intensivbehandlung bekannt.
FW Fixed Wing Air Ambulance:
Medizinische Versorgung in
einem Flugzeug, da das nächstgelegene geeignete Krankenhaus
entweder nicht erreichbar,
schwer erreichbar oder in großer
Entfernung für ein Auto ist.
RW Rotor Wing Air Ambulance:
ALS oder SCT werden in einem
Hubschrauber durchgeführt,
wenn das nächstgelegene geeignete Krankenhaus entweder
nicht erreichbar, nur schwer
erreichbar oder in großer Entfernung für ein Auto ist.
Da sich das nationale Gesundheitssystem weiterhin verändert, ist
auch der Bedarf medizinisch instabile, hochakute, schwerkranke und
schwerverletzte Patienten zu verlegen in dramatischer Weise angestiegen.
Besonders geschultes Intensivpflegepersonal ist erforderlich, um
die Patienten mit Beatmungsgeräten, Mehrfachinfusionslösungen
und invasiven medizinischen Herz-, Lungen- und neurologischer
4
Überwachung zu versorgen. Kurze Transporte werden mit speziell
ausgestatteten Rettungswagen (bekannt als Intensivmobile) durchgeführt,
wohingegen größere Distanzen beim Interhospitaltransport mit besonders
ausgestatteten Hubschraubern und Ambulanzflugzeugen durchgeführt
werden.
Diese Patiententransporte werden von den überweisenden oder
empfangenden Fachärzten und Spezialisten überwacht und unter
Verwendung der Empfehlungen der nationalen Vereinigungen der
Notärzte, der Air Medical Physician Association (AMPA) und der
Association of Air Medical Services (AAMS) durchgeführt15.
AMS Trauma-Versorgung: Geschwindigkeit, Zugang und
notärztliche Versorgung
Mit dem Weißbuch aus dem Jahre 1966 „Unfalltod und Invalidität:
Die vernachlässigten Leiden der modernen Gesellschaft“ wurde zur
Entwicklung eines anspruchsvollen Rettungsdienstsystems, spezialisierter
Notfallabteilungen und regionaler Trauma-Einrichtungen aufgerufen7.
Parallel dazu ist das bundesweite Autobahn-Sicherheits-Gesetz (National
Highway Safety Act) im Jahre 1966 verabschiedet worden, und damit dem
Verkehrsministerium die Mittel zur Entwicklung eines Rettungsdienstund Trauma-Netzwerks bereitgestellt worden16. Die Evolution der
Luftrettung eröffnete dem Rettungsdienstsystem und dem neuen TraumaNetzwerk ein neues Behandlungsniveau und Vorteile beim Transport17.
Höheres Behandlungsniveau: Die Besatzungen an Bord von
Rettungshubschraubern und Ambulanzflugzeugen versorgen mit
mehr als den im bodengebundenen Rettungsdienst vorgefundenen
ALS-Level und mit spezialisierter Ausrüstung. Sie bringen zusätzliche
Fähigkeiten und Ausrüstungsgegenstände eines Krankenhauses
der Tertiären Stufe (Krankenhaus der Schwerpunktversorgung),
mehr hochentwickelte Medikamente und stärker ausgeprägte
Fähigkeiten und Kenntnisse in der Intensivmedizin mit für Einsätze
in Krankenhäusern der ersten und zweiten Stufe, sowie am Rendezvous mit dem bodengebundenen Rettungsdienst (was gängige Praxis
für Rettungshubschrauber und Ambulanzflugzeuge ist). Intensivpflege,
z. B. bei schweren Atemkomplikationen, Blut und Blutprodukte
und weitere hochentwickelte Patientenüberwachungsgeräte machen
aus Rettungshubschraubern eher eine „fliegende Notaufnahme“
als eine einfache luftgestützte Version eines typischen BLS- oder
ALS-Rettungswagens. Dieses höhere Behandlungsniveau ist eben
in jenen ländlichen Gebieten wichtig, wo es nur ein paar wenige
ALS-Rettungswagen gibt, und eine noch geringere Versorgung mit
Intensivmobilen.
Das Luftrettungsteam hat grundsätzlich ärztliches Behandlungsniveau und
übersteigt damit das der bodengebundenen Rettungsmittel. Die derzeitige
Aufteilung der medizinischen Besatzung an Bord von Luftrettungsmitteln
5
ist meistens ein besonders ausgebildeter Intensivpfleger und ein
Luftrettungssanitäter/Luftrettungsassistent. Weitere Fachpfleger oder
Ärzte können bei Bedarf dem Team hinzugefügt werden. Dadurch wird
von Anfang an der Standard eines tertiären Krankenhauses (Krankenhaus
der Schwerpunktversorgung) am Patienten effektiv wirksam; entweder
am Krankenhaus der primären bzw. sekundären Versorgungsstufe oder
am Notfallort. Fast schon exklusiv behandelt das Luftrettungsteam
schwerstkranke und schwerstverletzte Patienten dadurch, dass die
Behandelnden mehr praktische Erfahrung im Umgang mit den
schwersten Fällen haben als der bodengebundene Rettungsdienst, der
eine große Zahl an weniger schweren Notfällen sieht. Die Vorteile des
Lufttransports überwiegen die Stressfaktoren, die das Fliegen mit sich
bringt: selbst für den schlechtesten Trauma-Patienten und –besondersHerzinfarktpatienten18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30.
Medizinische
Geschwindigkeit und Patientenschutz
Luftrettung ist
Rettungshubschrauber werden benutzt für den Transport von Patienten
vom Notfallort zum Krankenhaus und für kürzere Flüge zwischen
kleineren Krankenhäusern und Trauma-Zentren oder Spezialkliniken (z.
B. Schwerbrand- oder Kardiologiezentren). Ambulanzflugzeuge werden
benutzt, um Patienten über weite Strecken zu verlegen.
nützlich, da sie
Die Vorteile der Luftrettung liegen nicht nur in der höheren
Behandlungsqualität während des Transportes, sondern auch darin, weil
sie schneller beim Patienten ist. Bei der Behandlung von Schwerkranken
oder Schwerverletzten ist es immer wichtig, die Zeit zu minimieren, in
der die Patienten außerhalb von Krankenhäusern und weg von direkter
ärztlicher Behandlung sind. Hubschrauber fliegen von Punkt zu Punkt,
minimieren die Zeit außerhalb von Krankenhäusern und vermeiden die
vom bodengebundenen Rettungsdienst bekannten Verkehrsprobleme.
Ambulanzflugzeuge können wesentlich größere Distanzen in weniger
Zeit abdecken als ein Rettungswagen. Manchmal ist der Flug mit einem
Luftrettungsmittel sogar angenehmer, besonders dort, wo die weniger als
optimalen Straßenverhältnisse für manche Patienten unangenehm sind.
medizinisches
sowohl ein höheres als
auch ein schnelleres
Versorgungsniveau der
Patienten unterwegs
gewährleistet.
Alle Luftrettungsmittel –Flugzeuge wie Hubschrauber– führen ungefähr
500.000 Patiententransporte in den USA pro Jahr durch und retten dabei
Millionen von Menschen in jedem Jahrzehnt.
Zugang: Patienten, die vom bodengebundenen Rettungsdienst oder
von Traumazentren wegen der Distanz oder mangels für Rettungswagen
passierbaren Straßen und/oder durch Oberflächeneigenschaften wie
z. B. Berge, Täler, Wälder oder Inseln, abgeschnitten sind, profitieren
besonders von der Luftrettung. Rettungshubschrauber sind auch ein
wirksames Mittel im Hinblick auf die städtischen oder vorstädtischen
Verkehrsstaus31. Patienten nach Hause zu bringen und/oder zu noch
höher entwickelter medizinischer Behandlung von den entfernten Orten
der Erkrankung oder des Unfalls („Repatriierung“ genannt), ist einer der
Haupteinsatzzwecke von Ambulanzflugzeugen.
6
Eine größere Anzahl an Gemeinden, besonders diese in ländlichen
Gebieten, sehen sich selbst als abgeschnitten an vom Zugang zur
Notfallbehandlung, bedingt durch die jüngsten Veränderungen im
Gesundheitswesen in diesem Land (USA).
Notaufnahmen in kommunalen Krankenhäusern sind zurückgegangen
von über 5.000 im Jahre 1992 auf ungefähr 4.600 im Jahre 2002; ein
Trend, von dem erwartet wird, dass er sich fortsetzten wird.
◗
Die Anzahl hochentwickelter Traumazentren ist in der gleichen
Zeitperiode ebenfalls zurückgegangen.
◗
Intensivpflege, Fachärzte und Spezialisten sind zunehmend nur noch
in städtischen Spezialkliniken verfügbar und weniger in ländlichen
Gegenden.
◗
Überfüllung der Notaufnahmen und das Fehlen von Intensivpflege
und Spezialbetten führt häufig zur Ablehnung von Notfallpatienten.
eines organisierten
Wegen der vorgenannten Faktoren entwickelt sich die Luftrettung,
insbesondere durch Rettungshubschrauber, zunehmend zum zentralen
Zugangsweg zur Gesundheitsversorgung für nicht-städtische Menschen
und Gemeinden.
Traumasystems
Gesamtbetrachtung: Luftrettung und Traumasystem
verkürzt die
Das Konzept der “Goldenen Stunde” besagt, dass auf dem Weg bis unter
das Skalpell des Chirurgen innerhalb der ersten Stunde, ein Patient von
einem organisierten Rettungsdienstsystem (Emergency Medical System,
EMS) profitieren sollte, das einen immer höheren Versorgungsstandard
(z. B. von BLS zum ALS und Versorgung auf ärztlichem Standard durch
Crews im Luftrettungssystem) gewährleistet.
Als Bestandteil
Luftrettung die Zeit
vom Notfall zum OP
signifikant.
7
◗
Das vollständige EMS-Trauma-System muss folgendes beinhalten:
◗
Schnelles Aufsuchen des Verletzten und Alarmierung des EMSSystems
◗
Schnelle Anwendung von BLS durch EMT
◗
Frühe Alarmierung durch ausgebildetes und befähigtes Personal, das
gezielte Abfragen durchführt
◗
Schnell verfügbare ALS-Ressourcen
◗
Schneller Zugang zu Behandlung auf Notarztniveau durch HEMS
oder durch die nächstgelegene Notfallaufnahme
◗
Schneller Transport in geeignete Trauma-Zentren
◗
Transport zwischen Kliniken in die benötigte spezialisierte
Versorgungseinrichtung durch ein Intensivmobil, einen
Rettungshubschrauber oder durch ein Ambulanzflugzeug, soweit
erforderlich
◗
Hervorragende Planung und Koordination der Rettungsmittel
◗
Qualitative Bewertung jeder Komponente des kombinierten luft- und
bodengebundenen Notfalleinsatzes
Eine kürzlich veröffentlichte Publikation zitiert das Maryland-System,
da es diese Komponenten enthält, gut organisiert ist und sich an andere
Systeme wendet, um sich mit diesen zu messen33. Es zeigte sich, dass
organisierte Traumasysteme mit Trauma-Zentren Menschenleben retten34,
35, 36, 37
. In den frühen 80er Jahren fanden erste analytische Versuche statt,
den lebensrettenden Einfluss von HEMS-Einsätzen auf die Mortalität
bei Behandlungen am Notfallort zu bestimmen. Diese Untersuchungen
zeigten auf breiter Basis einen Rückgang der Mortalität im Vergleich zum
bodengebundenen Rettungsdienst18-20, 38.
Seit den 80er Jahren sind viele medizinische Studien veröffentlicht
worden, die durch eine Vielzahl von Methoden versuchten, den Einfluss
von HEMS auf die Traumamortalität und -morbidität sowohl bei
Primäreinsätzen als auch bei Sekundäreinsätzen mit Flügen zwischen
Versorgungseinrichtungen zu untersuchen. Insgesamt konnten diese
Studien den starken Einfluss der Luftrettung auf die Verbesserung der
traumaspezifischen Mortalität und Morbidität demonstrieren39, 40.
Als Teil eines organisierten Traumasystems verkürzt die Luftrettung
die Zeit zwischen Unfall und Operationssaal drastisch. Mit
Rettungshubschraubern, die gleichzeitig mit bodengebundenem
EMS entsandt werden41, können über 54% der US-Bevölkerung ein
Traumazentrum der Maximalversorgung innerhalb von 60 Minuten
erreichen, das sie sonst nicht erreichen würden42.
Rettungshubschrauber vermeiden kostspielige Zwischenstopps in kleinen,
nicht auf Traumaversorgung ausgerichteten Krankenhäusern. Es zeigte
sich, dass sich solche Stopps nachteilig auf Traumapatienten auswirken,
selbst wenn von dort Luftrettungsmittel für den letzten Abschnitt des
Transports angefordert werden43,44.
Traumatische
Gehirnverletzungen
sind die führende
Ursache für Tod und
Invalidität von Kindern
und Erwachsenen in
ihren produktivsten
Jahren. Wie bei
anderen schweren
Verletzungen auch, ist
auch die Behandlung
einer traumatischen
Gehirnverletzung
zeitkritisch.
In Zukunft könnten Verbesserungen in der Mobilfunktechnologie und in
Unfallbenachrichtigungssystemen (automatic crash notification, ACN) in
Autos die für die Entdeckung und Weiterleitung eines Unfalls benötigte
Zeit gegen Null drücken. Der Einsatz von Dringlichkeitsindikatoren,
die mittels dem ACN Daten von verunfallten Autos an eine Leitstelle
schicken und gemeinsam mit speziellen medizinischen Algorithmen
die Wahrscheinlichkeit einer schweren, durch den Unfall verursachten
Verletzung feststellen können, werden bald einen rationalen und
effektiven Weg ebnen, um Rettungshubschrauber innerhalb weniger
Minuten nach einem Unfall zu alarmieren. Dies geschieht unabhängig
von der Entfernung, jedoch wird dabei das therapiefreie Intervall
verkürzt45.
Beispiele aus jüngsten Studienergebnissen zeigen, dass:
Œ
so schwer verletzte Patienten, die eines Interhospitaltransports
bedürfen, viermal häufiger starben nach einem HEMS-Einsatz mit
Unterbrechungen46.
Œ
die Luftrettung die Sterblichkeit um 24% reduziert hat gemäß einer
Multicenter-Studie aus Boston mit 16.000 Patienten47.
8
Œ
sogar 23% der verletzten Patienten in städtischen Regionen durch eine
Verkürzung der Transportzeit31von der Luftrettung profitieren.
Traumatische Gehirnverletzungen (traumatic brain injury, TBI) sind häufig
mit Ereignissen verbunden, die beim Patienten schwere, multiple Traumata
verursachen und die die führende Todesursache und Ursache für Invalidität
bei Kindern und Erwachsenen in ihren leistungsfähigsten Jahren sind48. Wie
bei anderen schweren Verletzungen auch, ist auch die Behandlung einer
traumatischen Gehirnverletzung zeitkritisch. Außerhalb von städtischen
Regionen stellt die reduzierte Verfügbarkeit von neurochirurgischen
Einrichtungen, die für die Behandlung von traumatischen
Gehirnschädigungen erforderlich sind, eine Herausforderung für den
Rettungsdienst dar. Kürzlich veröffentlichte Studien zeigen, dass eine frühe
und ausgereifte Versorgung durch das Personal von Rettungshubschraubern
und ein Lufttransport zur endgültigen neurochirurgischen Versorgung diese
Herausforderung durch eine signifikante Verbesserung von moderat und
schwer gehirnverletzten Patienten bewältigen kann20,49,50,51,52.
Die Luftrettung ist generell effektiv bei folgenden traumatologischen
Umständen:
9
◗
Es ist zusätzliche Zeit erforderlich, um einen weit entfernten
Patienten (z. B. verletzter Wanderer, Fahrer eines Motorschlittens
oder ein Bootfahrer) oder Eingeklemmten (z. B. im verunfallten
Auto) zu erreichen und ihn zu retten, was das Zeitfenster für einen
bodengebundenen Transport des Patienten in ein Traumazentrum
verringert.
◗
Die Distanz zum Traumazentrum ist größer als 20 bis 25 Meilen.
◗
Der Patient benötigt medizinische Versorgung und Stabilisierung auf
durch ALS und es ist kein bodengebundenes Rettungsmittel mit ALSStandard innerhalb angemessener Zeit verfügbar.
◗
Aufgrund der Verkehrsbedingungen oder der Klinikverfügbarkeit ist
es unwahrscheinlich, dass der Patient mittels eines bodengebundenen
Rettungsmittels innerhalb des idealen Zeitfensters hinsichtlich der
bestmöglichen klinischen Ergebnisse in ein Traumzentrum gelangt.
◗
Es gibt so viele Patienten, dass die Ressourcen der Traumazentren, die
mittels bodengebundener Rettungsmittel innerhalb des Zeitfensters
erreichbar sind, überfordert sind.
◗
Das Rettungsdienstsystem erfordert, dass Patienten hinsichtlich der
ersten Beurteilung und Stabilisierung zur nächsten Klinik transportiert
werden, statt diese Einrichtungen zu umgehen und direkt das
Traumazentrum anzufahren. Dies kann die definitive chirurgische
Versorgung zusätzlich verzögern und macht einen Lufttransport
notwendig, um die Auswirkungen dieser Verspätung im Rahmen zu
halten.
◗
Es handelt sich um ein Großschadensereignis53,54.
In ländlichen und Grenzregionen spielen Rettungshubschrauber und
Ambulanzflugzeuge eine besonders bedeutende Rolle55.
◗
Wenn das nächste bodengebundene Rettungsmittel im Hinblick
auf die Fahrtzeit weiter entfernt vom Unfallort ist als der nächste
Rettungshubschrauber, könnte die Luftrettung für lebensbedrohlich
kranke und verletzte Patienten in diesem Gebiet das vorrangige
Rettungsmittel darstellen.
◗
Wenn die nächste ALS-taugliche medizinische
Versorgungseinrichtung im Hinblick auf die Fahrtzeit weiter
vom Unfallort entfernt ist als ein Rettungshubschrauber oder ein
Anbieter eines Ambulanzflugzeugs, könnte die Luftrettung für
lebensbedrohlich kranke und verletzte Patienten in diesem Gebiet der
primären ALS-Anbieter sein.
◗
Wenn Blutkonserven oder die Verfügbarkeit anderer medizinischer
Güter und Ausrüstungen limitiert sind oder nicht existieren, was
die Versorgung des Patienten gefährdet, kann die Luftrettung diese
Ressourcen samt Patient zur Klinik bringen.
◗
Die Luftrettung kann spezialisiertes medizinisches Personal
(Chirurgen, Notfallmediziner, Pulmologen, Pädiater, Neonatologen,
Geburtshelfer und Fachpflegepersonal) transportieren. Bei einem
örtlichen Großschadensereignis kann es unterstützend eingreifen oder
das Klinikpersonal in ländlichen Regionen oder Grenzregionen im
Hinblick auf die benötigte spezielle Versorgung bei der Stabilisierung
von Patienten vor deren Transport aufstocken.
Ablauf eines Transports per Ambulanzflugzeug
10
Neue Aufgaben für die Luftrettung
Allgemeine Aufgabenprofile
54 % aller
Lufttransporte sind
Flüge zwischen
Kliniken, 33 %
sind Notfalleinsätze
und 13 % sind
sonstige Einsätze (z.
B. Organtransporte
und der Transport
von Spezialteams,
Neonatologen,
Pädiatern)
Während in der breiten Öffentlichkeit die Ansicht vorherrscht,
dass ein Rettungshubschrauber im Rahmen eines Verkehrsunfalls
mehrfachverletzten Patienten zu Hilfe kommt, hat die Luftrettung
im letzten Jahrzehnt eine immer breitere Palette von neuen Aufgaben
übernommen. Tatsächlich sind 54 % aller Lufttransporte Flüge zwischen
Kliniken, 33 % sind Notfalleinsätze und 13 % sind sonstige Einsätze (z.
B. Organtransporte und der Transport von Spezialteams, Neonatologen,
Pädiatern)12.
Meist liegen bei Notfalleinsätzen Verletzungen vor, während bei
Interhospitaltransporten oft schwere Erkrankungen, wie z. B.
Herzinfarkte oder Schlaganfälle eine chirurgische Behandlung
erfordern (inklusive invasiver kardiologischer Behandlungen wie
z. B. Herzkatheterisierung); akute Atemprobleme erfordern eine
Dauer-Intensivbehandlung; Rückenmarkprobleme; Verbrennungen;
Komplikationen bei Erkrankungen von Kindern und Neugeborenen;
Replantation von Extremitäten; Organtransplantate; und Komplikationen
bei Hochrisiko-Schwangerschaften. Auch diese Interhospitaltransporte
zeigen Verbesserungen beim Gesundheitszustand der Patienten39,40,56.
Kardiologische Behandlung und „Herzinfarkte“
Ein Herzinfarkt tritt ein, wenn eine Arterie im Herzen durch einen
Blutklumpen blockiert ist und der von dieser Arterie versorgte
Herzmuskel daher ein Sauerstoffdefizit erleidet. Dies verursacht akute
Brustschmerzen (chest pain) und der Muskel läuft Gefahr, unterzugehen.
Unbehandelt können diese Blockierungen das Herz dauerhaft schädigen,
zum Tod oder andererseits zu einer Einschränkung der Lebensqualität
führen.
Wie bei schweren Verletzungen gibt es ein Zeitfenster (allgemein zwei
Stunden ab Symptombeginn), in dem das Herz effektiv therapiert werden
kann bevor es, und somit der Patient, stirbt oder dauerhaft geschädigt ist.
Zu jedem Zeitpunkt innerhalb dieses Zeitfensters kann das geschädigte
Herz stehen bleiben oder ansonsten eine schnelle Behandlung notwendig
werden, um den Patienten am Leben zu erhalten. Außerhalb der Klinik
hat sich ALS in der Luftrettung als effektiv zum Beherrschen dieser
Notfallsituationen unter Beweis gestellt. Letztendlich benötigen diese
Patienten entweder spezielle Medikamente oder operative Behandlungen
in einer spezialisierten kardiologischen Klinik, um so den Blutklumpen
aufzulösen, so dass das Blut und der damit transportierte Sauerstoff
in den betroffenen Herzmuskel zurückkehren können. Geschieht dies
innerhalb von 2 Stunden kann das Herz ungeschädigt bleiben oder der
Schaden ist begrenzt, so dass der Patient nicht nur überlebt, sondern in
ein normales Alltagsleben zurückkehren kann.
Ähnlich wie bei Traumazentren sind kardiologische Behandlungszentren
entwickelt worden, um noch effektivere und zunehmend verbreitete
chirurgische Behandlungen zu ermöglichen. Der Mangel an
kardiologischen Behandlungszentren, insbesondere abseits der
11
Stadtgebiete, weist der Luftrettung, gestützt durch aktuelle Studien,
die Rolle des schnellen Transports von Patienten aus abseits gelegenen
Kliniken in diese Zentren zu, selbst bei Patienten deren Herz still stand
und wiederbelebt worden ist21, 23, 25, 26, 30, 57, 58, 59.
Cerebrovasculäre Erkrankungen / Apoplex und „Schlaganfälle“
Wie bei Herzinfarkten werden manche Schlaganfälle durch eine
Unterbrechung des Blutflusses durch einen Blutpfropf verursacht, nur
dieses Mal im Gehirn. Wie bei Herzinfarkten besteht ein Zeitfenster
(optimalerweise innerhalb von 90 Minuten, aber generell nicht mehr als
drei Stunden), in dem eine Auflösung des Blutpfropfes für den Patienten
von geringen bis zu gar keinen Langzeitschäden und Behinderungen
durch das Ereignis führen kann. Deshalb können Patienten, die in
spezialisierte Zentren zur Lysebehandlung transportiert werden von einem
gut organisierten boden- und luftgebundenen Rettungssystem profitieren,
das so einen frühen Transfer gewährleistet60,61,62.
Schwangerschaftskomplikationen
Wenn eine schwangere Frau Komplikationen erleidet, können diese
sowohl für Mutter wie Kind lebensbedrohlich sein und oftmals die
spezialisierte Versorgung, wie sie in größeren Kliniken etabliert ist,
erfordern. Ein zeitnaher Lufttransport in solche Einrichtungen,
währenddessen die Patientin bzw. ihr Säugling geburtshilfliche bzw.
neonatologische Betreuung erhalten, gilt als sicher, kosteneffizient und
nützlich. Der Transport mittels bodengebundenem Intensivtransport
ist -in diesen besonderen Fällen angewandt- ebenso erfolgreich. Jedoch
minimiert der luftgebundene Transport die Zeit zwischen den jeweiligen
Kliniken sowohl für den Patienten wie auch für die begleitenden
Spezialisten auf eine Art und Weise wie sie über bodengebundenen
Transport nicht möglich wäre. Insbesondere dann, wenn die Zeit knapp
ist und ein Spezialistenteam von der Zielklinik beauftragt ist, den
Patienten in die Spezialeinrichtung zu transportieren63,64,65,66.
Kinder
Kinder sind sehr belastbare Patienten, die oft keine Zeichen einer
schweren Erkrankung oder Verletzung zeigen bis sie kurz vor dem Exitus
stehen und der Gesundheitszustand sich dann plötzlich verschlechtert.
Tritt dies ein, so benötigen sie Zugang zu neonatologischen und
pädiatrischen Intensivabteilungen, der zunehmend begrenzter wird.
Deshalb ist die Versorgung dieser Neugeborenen, Frühgeborenen und
Kleinkinder eine andere primäre Aufgabe der Luftrettung, mit eben jener
Geschwindigkeit und jenem höheren Behandlungsstandard, den ein
luftgebundenes Rettungsteam unterwegs vorhalten kann.
Komplexe chirurgische und medizinische Bedingungen
Die Luftrettung ist auch indiziert bei einer Anzahl von anderen
zeitkritischen Erkrankungen. Das sind z.B. Aortenaneurysmata,
Vergiftungen oder Überdosierungen, Organtransplantationen (Transport
von Patienten und Organen), respiratorische Komplikationen, die
unterstützende Beatmung erfordern, Notfalldialyse oder die Behandlung
in einer hyperbaren Kammer (z. B. eine Kohlenmonoxidvergiftung und
Tauchunfälle)15,39,40.
12
Szenarium eines Massenunfalls und nationale Vorsorge
Rettungshubschrauber und Ambulanzflugzeuge spielen aufgrund
ihrer Fähigkeit, Patienten schnell über eine große Distanz einer
spezialisierten Behandlung zuzuführen, eine außerordentliche Rolle
in der Notfallversorgung. Kliniken in unmittelbarer Umgebung eines
Massenunfalls sind schnell mit Patienten überlastet, die Aufmerksamkeit
in Anspruch nehmen; Egal ob die Patienten nun verletzt oder krank
sind, beeinträchtigt sind aufgrund langfristiger Stromausfälle, Mangel
an frischem Wasser, zur Neige gehender Vorräte und Medikamenten
oder sogar örtlichen Umstände evakuiert wurden. Während in der
Praxis leicht verletzte Patienten bodengebunden in weiter entfernte
Kliniken transportiert werden, um den Druck auf lokale Einrichtungen
zu reduzieren, besteht beim Einsatz von Rettungshubschraubern
und Ambulanzflugzeugen für die Einsatzkräfte vor Ort die Option
lebensgefährlich kranke und verletzte Patienten auch in weiter entfernte
Kliniken zu transportieren.
Im Notfall sind Rettungshubschrauber auch nützlich, um Kliniken in
Gebieten, die von Hurrikanen oder anderen Katastrophen bedroht sind,
zu evakuieren und werden ebenso benutzt um medizinisches Personal,
Ausrüstung und dringend benötigte Vorräte (wie Blut und Blutprodukte)
zum Ort des Geschehens zu transportieren - wenn Geschwindigkeit zählt
oder die Straßen unpassierbar sind. Ambulanzflugzeuge können diese
Kapazität erhöhen, indem der Einsatz mit Rettungshubschraubern oder
Intensivtransporten abgestimmt wird, um Vorräte zu transportieren oder
Patienten auch über weite Entfernungen zu befördern.
Werden Rettungshubschrauber und Ambulanzflugzeuge in einen
kommunalen, regionalen oder nationalen Notfalleinsatzplan integriert,
halten diese dringend benötigte und äußerst bewährte Ressourcen
vor, die im Katastrophenfall—sei er durch Menschen verursacht oder
naturbedingt—schnell eingesetzt werden können. Da die meisten
Rettungshubschrauber der Vereinigten Staaten heute zivil betrieben
werden, erhöhen sie die nationale Reaktionsmöglichkeit auf Notfälle, ohne
den Steuerzahler zu belasten.
Photos on this page courtesy of
David Krussow, STARFlight, Austin, TX.
13
Gesichtspunkte, mit denen Luftrettungsdienste
und Politiker konfrontiert sind
Eine steigende Anzahl von Luftrettungsdiensten und deren
unterschiedliche Aufgaben erzeugen eine wachsende Aufmerksamkeit im
Hinblick auf ihre Einsätze und deren steigende Anzahl.
Kosten und Kosteneffektivität
Das Vorhalten von notwendigen Ressourcen, um mit der Luftrettung
auf Notfälle reagieren zu können, stellt eine komplexe und kostspielige
Angelegenheit dar - in vielem vergleichbar mit Feuerwehren und
Notfallabteilungen in Krankenhäusern. Die hohen Fixkosten aufgrund
der Bereitstellung einer Infrastruktur sind notwendig, um jederzeit in der
Lage zu sein, handeln zu können.
So ist es besonders problematisch, in ländlichen Gegenden
Rettungsdienste vorzuhalten. Vor kurzem veröffentlichte Studien
des Capitol Area Health Roundtable und des Government
Accountability Office (GAO) haben hervorgehoben, dass die laufenden
Rückerstattungen die Kosten, um die Einrichtungen aufrecht zu erhalten,
nicht adäquat decken67,68.
Die Anschaffung oder das Leasing, das Betreiben, Warten und Vorhalten
von Rettungshubschraubern und Ambulanzflugzeugen kosten Millionen
Dollar69. Gut ausgebildete Crews, die 24 Stunden am Tag und 7 Tage pro
Woche verfügbar sind, sowie die Infrastruktur, die diese leitet, ausbildet,
finanziert, unterstützt und sie und ihre Einsätze im Rettungsdienstsystem
organisiert, sind ebenso kostenintensiv. Da wenige Systeme staatlich
finanziert werden, wird die Aufrechterhaltung der Verfügbarkeit dieser
wichtigen Ressource unweigerlich als Kosten für den Einsatz im Hinblick
auf einen einzelnen Patienten interpretiert, was im Vergleich zu dem
günstigeren bodengebundenen Transport für den gleichen Einsatz teuer
erscheint. Es hat sich jedoch als Fehler erwiesen, einen solch isolierten
Vergleich anzustellen und die niedrigeren Kosten mit Kosteneffektivität
und die höheren Kosten mit Verschwendung gleichzusetzen.
Im Zuge des forcierten Umbaus des Gesundheitswesens Mitte der
90er Jahre, wurde die Luftrettung von einigen in dieser Weise als ein
kostenintensives System interpretiert, das zu den hohen Kosten des
Gesundheitswesens beiträgt69.
Sie postulierten, dass die Wirtschaft schrumpfen würde und forderten
eine Umgestaltung69. Dies fand nicht statt, da der Nutzen der Luftrettung
sich immer häufiger darstellte, das tatsächliche Einsparpotential von
Luftrettungsdiensten sich zeigte und die Rettungsdienste sich an die
Erfordernisse von anderen Veränderungen im Gesundheitswesen
zunehmend anpassten.
Zumindest wurde ein vorsichtiges ökonomisches Modell konstruiert,
das Rettungshubschrauber mit dem bodengebundenen Rettungsdienst
vergleicht70. Es demonstriert, dass auf einer Verfahrensebene (die
bedeutet, dass ein System Luftrettung gegenüber einem System
bodengebundener Transportmittel, die beide den gleichen geographischen
14
Raum und die gleiche Anzahl von Notrufen abdecken, etabliert wird)
die Kosten pro transportiertem Patient bei 4475 $ im bodengebundenen
Rettungssystem gegenüber 2811 $ (1991 $) im Luftrettungssystem liegen.
Akademische Studien
besagen, dass der
Luftrettungsdienst
verglichen mit allen
Eine Studie im Hinblick auf die Kosteneffektivität des
Luftrettungsdienstes bei Traumapatienten durch Gearhart et al. kam zu
dem Schluss, dass ein solcher Rettungsdienst in der Tat kosteneffektiv
ist71. Betrachtet man die Kosten pro Jahr, die für die Lebensrettung durch
500 Rettungsdiensteinsätze entstehen, kam ein anderer Forscher auf
einen Durchschnittsbetrag von 19000 $ (z. B. Lysemedikation für die
Behandlung von Herzinfarkten 32678 $, Dialyse 40000$). Diese Studie
schätzt die bodengebundenen Rettungseinsätze durch Paramedics auf
8886 $ pro Jahr pro Lebensrettung; während die Gearhart-Publikation
einen vergleichbaren Betrag für den Einsatz von Rettungshubschraubern
bei 2454 $ festlegt.71,72:
niedrigsten Kosten
Da uns immer schwierigere Entscheidungen im Hinblick auf die
Umverteilung des Budgets im Gesundheitssystem gegenüberstehen, sollte
die Luftrettung in ihrer derzeitigen Rolle nicht nur Kosteneffektivität in
Betracht ziehen, sondern statt dessen auch neue Wege einschlagen, um
Bevölkerungsgruppen medizinisch besser abzudecken, die sonst keinen
Zugang zur medizinischen Versorgung haben.
bezogen auf ein
Angemessene Nutzung
Notfallrettungsdiensten
auf Jahresbasis die
gerettetes Leben hat.
Da der Luftrettungsdienst die Entscheidung beeinflusst, in welche
Klinik Patienten transportiert werden, wie Patienten in medizinische
Einrichtungen gelangen und welche Art der Versorgung sie unterwegs
erhalten, zeigen Kliniken und andere Rettungsdienstanbieter in
den vom Rettungsdienst versorgten Gebieten großes Interesse, die
angemessene Nutzung der Luftrettung sicherzustellen. Dies ist nicht
immer einfach: Da die Identifizierung der medizinischen Umstände
vor Ort eine Herausforderung darstellt und einige Erkrankungen
asymptomatisch verlaufen, wird es immer Luftrettungseinsätze geben,
die sich im Nachhinein als überflüssig erweisen (Überversorgung), um
sicherzustellen, dass jene, die am meisten von der Luftrettung profitieren,
nicht ausgelassen werden (was bedeutet, jemandem die Versorgung
vorzuenthalten oder Unterversorgung).
1990 publizierte die Vereinigung der Luftrettungsdienste
ein „Positionspapier über den angemessenen Einsatz der
Luftrettungsdienste“73. Es etablierte einige lagespezifische und
patientenspezifische Kriterien um Fluganfragen zu genehmigen und um
retrospektiv die Flugdurchführung zu überprüfen.
Mindestens vier Staaten haben Kriterien etabliert, wie die Überprüfung
der angemessenen Nutzung und haben eine hohe Übereinstimmung mit
den aufgestellten Kriterien festgestellt74,75. Einer dieser Staaten erweiterte
die Kriterien, was als angemessene Nutzung der Luftrettung betrachtet
werden kann, basierend auf einer solchen Überprüfung75.
Erst kürzlich wurden diese Selektionskriterien durch die National
Association of EMS Physicians (NAEMSP) in einem Positionspapier, das
2003 veröffentlicht wurde, aktualisiert.
15
Diese „Guidelines for Air Medical Dispatch“ wurden durch die
Association of Air Medical Services (AAMS) wie durch die Air Medical
Physicians Association (AMPA), die auch ihre eigenen Nutzungskriterien
für den Luftrettungsdienst veröffentlicht hat, unterstützt. Diese
Richtlinien sind nicht nur aus dem Grunde verfügbar, um Kriterien für
die Genehmigung von Flügen zu etablieren, sondern auch um den Einsatz
zu überprüfen. Es ist wichtig, dass Mechanismen für die prospektive
Flugbewilligung und für retrospektive Nutzungsüberprüfungen auf dieser
Ebene installiert werden. Es ist außerordentlich wünschenswert, dass die
Nutzungsüberprüfung auf einer regionalen und/oder staatlichen Ebene
durchgeführt wird, wo mehrere Rettungsdienste existieren.
Es existieren zwei weitere Instrumente für die angemessene Nutzung und
Verbesserung für Systemplaner. Das erste ist eine Vorhersageeinrichtung
für die Nutzung von Rettungshubschraubern76. Durch den Einsatz
dieser Vorhersageeinrichtung in einem ausgesuchten geographischem
Gebiet und dem anschließenden Vergleich der Ergebnisse im Hinblick
auf die aktuelle Flugaktivität, erhalten Planer ein besseres Bild von
der Lage und der Verhältnismäßigkeit. Das Leonard Davis Institut
für Gesundheitsökonomie entwickelte ein Modell für die optimale
Platzierung von Traumazentren und Hubschraubern; genannt TRAMAH
(Trauma Resource Allocation Model for Ambulances and Hospitals)77: Es
könnte verwendet werden, um vorhandene Aktivitätsmuster aufzuzeigen
und damit die zukünftige Ressourcenplanung zu optimieren. Eine
kürzliche Studie, die sich dieser Methode bediente, fand heraus, dass
durch den Einsatz von Hubschraubern die Anzahl der Patienten, die
innerhalb der “Goldenen Stunde” ein Traumazentrum erreichen, anstieg.
Auf der anderen Seite gab es 46 Millionen Personen in den Vereinigten
Staaten, die innerhalb des Zeitfensters kein Traumazentrum erreichen
konnten78. Weitere Forschungen, die die gleichen Daten benutzen,
weisen eine Korrelation zwischen dem zeitlich verzögerten Eintreffen in
Traumazentren und der Verfügbarkeit von Rettungshubschraubern auf79.
Sicherheit
Von 1972 bis September 2002 als die HEMS-Sicherheits-Studie
durch Dr. Ira Blumen von der University of Chicago Aeromedical
Network (UCAN) abgeschlossen wurde, flogen Rettungshubschrauber
ungefähr 3 Millionen Stunden und transportierten etwa 2,75 Millionen
Patienten10. In dieser Zeit gab es 166 Unfälle mit 183 Todesopfern, in die
Rettungshubschrauber involviert waren10.
Die UCAN-Studie fand heraus, dass während die Anzahl der jährlichen
Unfälle stieg, die Anzahl pro 100.000 luftgebunden transportierter
Patienten von 17,36 im Jahr 1980 auf 5,5 im Jahr 2001 sank10. Das
geschätzte Risiko für Patienten innerhalb eines Studienjahres wird
als Letalitätsrate von 0,76 pro 100.000 Patienten beschrieben. Ein
späteres Eintreffen in der Klinik führt ein höheres Todesrisiko aufgrund
von Komplikationen und Fehlern mit sich: unterschiedliche kürzlich
durchgeführte Schätzungen belaufen sich dabei auf 1,2 bis zu 292 pro
100.000 Patienten10.
Eine kürzliche Studie,
die sich der Methode
des Trauma Resource
Allocation Model
for Ambulances and
Hospitals (TRAMAH)
bediente, fand heraus,
dass durch den Einsatz
von Hubschraubern die
Anzahl der Patienten,
die innerhalb der
“Goldenen Stunde”
ein Traumazentrum
erreichen, anstieg. Auf
der anderen Seite gab es
46 Millionen Personen
in den Vereinigten
Staaten, die innerhalb
des Zeitfensters kein
Traumazentrum
erreichen konnten.
16
Transportmedizin
gehört zu den
komplexesten Feldern
der Medizin. Vision
Zero und die IHST
(International
Helicopter Satefty
Team) erkennen die
Notwendigkeit von
multi-diziplinären,
gemeinschaftlichen
und globalen
Anstrengungen an,
um die Sicherheit zu
verbessern.
Nichtsdestotrotz zieht jede Form des medizinischen Transports seine
eigene Gefahr nach sich; in den letzten Jahren gab es eine steigende
Anzahl von Unfällen, in die eine steigende Anzahl von Helikoptern
und anderen Transportern involviert waren. In einem Kommentar des
Herausgebers der UCAN-Studie unterstreicht ein ehemaliger Präsident
der National EMS Pilot Association, dass die Ursachen von Unfällen
sich über Jahre nicht verändert haben. Die führenden drei Ursachen
sind „das Eingehen von Risiko, die Flugvorbereitungen und das Treffen
von Entscheidungen während des Flugs”, die den außergewöhnlichen
Druck, der auf Crews im Hinblick auf die körperliche Verfassung
des Patienten und das Gefühl, fliegen zu müssen, reflektieren. Die
Luftrettungsorganisationen haben signifikante Schritte, besonders
im Bereich des Aircrew resource management (ein bewährtes AirlineSicherheitsinstrument), unternommen, um die Sicherheit für Patienten zu
erhöhen10. Einige Rettungshubscharuberbetreiber ersetzen das Fluggerät,
stellen neue Piloten ein, um unter Instrument Flight Rules (IFR) zu
fliegen und nutzen neue Technologien wie night vision goggles (NVG’s)
und terrain avoidance warning systems (TAWS), die besonders wichtig
sind, wenn sich die Wetterbedingungen während eines Einsatzes plötzlich
ändern80.
Transportmedizin gehört zu den komplexesten Feldern in der Medizin
und ist durch die Notwendigkeit gekennzeichnet, unverzüglichen
Zugang für zeitkritischen Behandlungen von schwer Kranken und
verletzten Patienten gleichermaßen unter widrigen operationellen
Umgebungsbedingungen mit begrenztem Planungsspielraum zu schaffen.
Wie Justice Oliver Wendell Holmes einst schon bemerkte: „Sicher zu sein,
bedeutet nicht ohne Risiko zu sein.“
Die Erkenntnis, dass Risiko nicht eliminiert werden kann, ist
gleichermaßen essentiell für die betreute Öffentlichkeit, wie auch für die
Piloten, Luft-Rettungsassistenten, Ärzte und andere im Gesundheitswesen
Tätige im Hinblick auf die Bedeutung eines so sicher wie möglichen
Arbeitsumfeldes. Im Hinblick darauf hat die Association of Air
Medical Services (AAMS) bereits die Vision Zero (http://visionzero.
aams.org) initiiert und ist dem von der American Helicopter Society
(AHS), der Helicopter Association International (HAI), der Federal
Aviation Administration (FAA) und der Transport Canada geleiteten
International Helicopter Safety Team (IHST, www.ihst.org) beigetreten
um Hubschrauberunfälle innerhalb der nächsten 10 Jahre um 80 % zu
reduzieren.
Mit diesen Initiativen will man nach effektiveren Methoden und Ansätzen
suchen, um Fehler in komplexen Systemen zu vermeiden und unter der
Voraussetzung des Modells, dass Luftrettungsbetreiber auf freiwilliger
Basis mit zu findenden Regulatoren zusammenarbeiten müssen, um
die Implementierung von best-practice Standards voranzubringen.
Diese Anstrengungen konzentrieren sich auf die Entwicklung und
Implementierung von Strategien, auf Basis von Kosten-Nutzen-Analysen
im Hinblick auf die Sicherheit um Investitionen und finanzielle
Vorhaben zur Vermeidung von schweren Verletzungen und Todesfällen zu
priorisieren.
17
Bedarf an Verbesserung von Planung,
Koordination und Übersicht
Die Flugrettungsmedizin spielt eine einzigartige Rolle innerhalb
des großen Gesundheitssystems. Es mag als ein eine facettenreiche
Unternehmung angesehen werden, mit Rettungsdienst, öffentlicher
Sicherheit, Public Health und Kliniken zu arbeiten, um eine Brücke zu
schaffen zwischen dem Platz, an dem sich ein lebensgefährlich verletzter
oder kranker Patient befindet (entweder vor Ort oder in einer Klinik)
und der entfernt liegenden spezialisierten Versorgungsmöglichkeit. Um
diese Zugangsmöglichkeit sicherzustellen, ist Luftrettung unverzichtbar –
insbesondere für Patienten in ländlicheren Regionen.
Die Flugrettungsmedizin in das Gesundheitswesen auf kommunaler,
regionaler und nationaler Ebene zu integrieren, ist von immenser
Bedeutung. Das kürzlich veröffentlichte nationale Konsensdokument
„Ländliche und grenznahe EMS-Agenda für die Zukunft“
identifizierte Luftrettung als unabdingbare Komponente des ländlichen
und grenznahen Rettungsdienstsystems und als den einzigen verfügbaren
auf ALS-Niveau angesiedelten Rettungsdienst in vielen Regionen des
Landes55. Es hält die Verbreitung von Programmen und die in vielen
Staaten ausbleibende Planung, Koordination und Regulierung fest. Es
empfiehlt förmlich Systeme zur „Planung, Integration und Regulierung
von luftgebundenen lebenswichtigen Rettungstransporten und anderen
landesweiten oder regionalen Systemen für spezialisierte Versorgung und
Transport auf staatlicher Ebene“55.
Es ist unabdingbar, dass
Die National Association of State EMS Officials (NASEMSO), AAMS
und die National Association of EMS Physicians (NAEMSP) haben
sich zusammengeschlossen, um die Entstehung eines “best practice“Dokuments voranzutreiben für Staaten zur Etablierung von Planung,
Koordinierung und Übersichtsmechanismen. Sobald es verfügbar
ist, sollten staatliche Rettungsdienstanbieter ermutigt werden, es
anzuwenden, ebenso wie mit anderen zuständigen Stellen für Luftrettung
zusammenzuarbeiten, um die Regulierung dieser staatenübergreifenden
Rettungsdienste besser zu koordinieren.
führende Mediziner
Zusätzlich müssen, wie die Naturkatastrophe 2005 in den Golfstaaten
zeigte, zivile Luftrettungsdienste als ein unerlässlicher Teil des regionalen
und nationalen Katastrophenschutzplans mit einbezogen werden.
Übereinstimmend mit der Organisation von Luftrettungsprogrammen
und der einzigartigen Reichweite und Geschwindigkeit der medizinischtechnisch und –personell ausgerüsteten Fluggeräte, sind viele Ressourcen
unverzüglich verfügbar, um im Katastrophenfall und bei Evakuierungen
innerhalb eines einzigen Staates oder auf interstaatlicher oder regionaler
Basis zu helfen. Jenseits ihrer integrativen Rolle im Rettungsdienstsystem
und ihrer einzigartigen Funktion zwischen kommunalen und
spezialisierten tertiären medizinischen Versorgungszentren, spielen diese
Anbieter eine essentielle und vielgestaltige Rolle bei der Bewältigung
und verletzten
und Politiker
Luftrettungskapazitäten
berücksichtigen, um
den schwerstkranken
Patienten
schnellstmöglich Hilfe
oder Evakuierung zu
ermöglichen – und das
ohne Rücksicht auf die
Größe oder den Ort
des Ereignisses.
18
von Großschadensereignissen. Insbesondere sind die breite Mehrheit der
Luftrettungsdienste, die nach einer Katastrophe unverzüglich verfügbar
sind, regierungsunabhängige Rettungsdienste.
Wie durch die problematische Evakuierung der Kliniken in New
Orleans und Teilen von Mississippi aufgrund des Hurrikans Katrina
deutlich wurde, wären ohne diese “fliegenden Notfallabteilungen”
tatsächlich tausende Menschenleben zusätzlich verloren gewesen.
In allen Katastrophensituationen ist die Zeit von entscheidender
Bedeutung. Die unverzügliche Reaktion auf Anfragen von öffentlichen
Sicherheitsorganen, Rettungsdiensten, Kliniken und regionalen sowie
staatlichen Emergency Operations Centers (EOC’s) ist wichtig, zur
Maximierung der Lebensrettung. Verspätungen bei Anforderungen
und schlechte Koordination bei der Autorisierung setzten zusätzliche
Menschenleben vor oder nach der Katastrophe Gefahren aus. Die Pläne
müssen vorbestimmte ermächtigte Anfrageagenturen beinhalten, um
einen schnellen Einsatz zu erleichtern. Es ist von essentieller Bedeutung,
dass neue regionale, staatliche und föderale Katastrophenschutzpläne
die zivilen Ressourcen des Luftrettungsdienstes mit einschließen, um
die unverzügliche und koordinierte Evakuierung von lebensbedrohlich
Kranken und Verletzten - ob aus Kliniken oder vom Katastrophenort sicherzustellen.
19
Die Zukunft
Den Zugang zur Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten, ist
eine immer größere Herausforderung, sowohl für die Anbieter
im Gesundheitswesen als auch für die Politiker. Natürliche und
vom Menschen verursachte Katastrophen haben den Bedarf eines
effektiven, verfügbaren Luftrettungssystems unterstrichen. Das
wurde veranschaulicht bei der Versorgung der Opfer des Hurrikans
Katrina, bei dem Tausende von Menschenleben gerettet wurden,
sowohl durch den Einsatz im Katastrophengebiet wie auch durch die
Evakuierung von lebensbedrohlich kranken Patienten aus Kliniken.
Die Luftrettung hat sich als kosteneffektiv erwiesen, sowohl, was die
Gesamtkosten als auch die geretteten Menschenleben angeht. Wie bei
anderen effektiven Behandlungsmethoden (wie die Traumasysteme) im
Gesundheitswesen auch, ist die Luftrettung neben Technologien (wie
CT-Aufnahmen) und spezialisierten chirurgischen Eingriffen (wie jene
für Herzinfarktpatienten)kostenintensiv in der Bereitstellung. Es ist
bedeutend, dass die öffentliche Politik die Luftrettung als entscheidenden
Teil des medizinischen und notfallmäßigen Vorsorge- und Sicherheitsnetz
unterstützt, finanziert und erhält. Die Aufrechterhaltung der
Einsatzbereitschaft ist genauso elementar wie die aktuelle Versorgung, die
durchdie Luftrettung gewährleistet wird.
Das US Gesundheitsministerium : “Im Jahre 2000 waren weltweit
geschätzte 605 Millionen Menschen 60 Jahre oder älter. Diese Zahl
wird hochgerechnet im Jahr 2050 auf fast 2 Milliarden ansteigen.“81
Der Trend ist besonders beachtlich in den Vereinigten Staaten mit einer
schnell alternden Bevölkerung, vor allem in den ländlichen Gebieten.
Die notfallmedizinischen Bedürfnisse dieser Bevölkerung spiegeln sich
in der steigenden Anzahl von Verletzungen sowie in der zunehmenden
Häufigkeit von zeitkritischen Erkankungen wie Herzinfarkte,
Schlaganfälle und nicht traumatischen chirurgischen Notfällen
(z. B. Bauchaortenaneurysmata und Magen-/Darmblutungen)82.
Kürzlich veröffentlichte Studien, die die Vorgehensweise bei älteren
Traumapatienten untersuchten, haben gezeigt, dass viele dieser
Patienten momentan das Traumazentrum nicht rechtzeitig erreichen83,84.
Da die medizinische Forschung neue Wege zur Behandlung von
medizinischen Notfällen mit Technologien gestaltet, die innerhalb eines
kritischen Zeitfensters angewendet werden müssen, wird der Bedarf an
Luftrettungseinsätzen ansteigen, die diese Technik zu den Patienten oder
die Patienten zur Technik bringen.
Die Sicherstellung von
Verfügbarkeit effektiver
und nachhaltiger
Luftrettungsdienste
ist erforderlich für
die Entwicklung und
Implementierung
von effektiven
Notfallplänen für
natürliche und von
Menschen verursachte
Katastrophen.
20
Der gegenwärtige Kostendruck auf das Gesundheitswesen
wird noch ansteigen. Das Missverhältnis zwischen Bedarf und
Ressourcenverfügbarkeit wird noch akuter werden. Dieser Druck
wird weiterhin die Verfügbarkeit von in Kliniken angebotenen
spezialisierten Versorgungsleistungen und lebensrettenden Technologien,
insbesonders in ländlichen Gegenden, untergraben. Die Nachfrage
nach vermehrter Verfügbarkeit von immer knapper werdenden
spezialisierten Versorgungseinrichtungen und der steigende Bedarf an
mobiler Behandlung erhöhen die Nachfrage der Luftrettung. Der Flying
Doctor Service in Australien ist ein erfolgreiches Modell, sowohl für die
medizinische Notfall- wie auch die Regelversorgung der weit entfernten
Bevölkerung aus der Luft.
Die Association of Air Medical Services glaubt, dass es erforderlich ist,
sicherzustellen, dass jeder Mensch Zugang hat zu einem qualifizierten
Luft- bzw. Intensivtransport, wenn dieser benötigt wird. Es ist
unverzichtbar, dass Politik und Geldgeber die Verfügbarkeit und
Nachhaltigkeit der Luftrettung für jede Kommune unterstützen.
21
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Glossar
ALS (advanced life support)—erweiterte lebensrettende Maßnahmen; ein in Rettungsmitteln eingesetztes
höheres Behandlungsniveau, meist durch Paramedics (Rettungsassistenten bzw. Notfallsanitäter) angewandt.
AMS (air medical services)—Luftrettung (sowohl per Hubschrauber als auch per Flugzeug).
BLS (basic life support)—lebensrettende Basismaßnahmen; die grundlegende medizinische Versorgung in
Rettungsmitteln; meist durch Helfer vor Ort (First Responders) oder Rettungshelfer angewandt.
CAH (critical access hospital)—Stützpunktkrankenhaus wie durch das Zentrum der Gesundheitsdienste für
Ältere und Bedürftige (Centers for Medicare and Medicaid Services [CMS]) definiert.
CCG (critical care ground)—ein bodengebundenes Intensivmobil, das ein höheres Behandlungsniveau als ALS
bietet, besetzt durch spezialisiertes Pflegepersonal und Paramedics (Rettungsassistenten bzw. Notfallsanitäter)
EMS (emergency medical services)—Rettungsdienst(system) / Notfalldienste
EMS System—Die Gruppierung von medizinischen, der Volksgesundheit und der öffentlichen Sicherheit
zugeordneten Ressourcen um das Auftreten von akuten Krankheiten oder Verletzungen zu verhindern und die
Auswirkungen solcher Schäden zu minimieren, die nicht verhindert werden können. Kann lokal, kommunal,
regional oder national organisiert sein.
EMT (emergency medical technician)—ein medizinischer Pfleger mit BLS-Ausbildung.
Fixed Wing (Starrflügel)—Flugzeug.
Grenzland—eine ländliche Region, die unerschlossen oder nicht entwickelt ist.
HEMS (helicopter emergency medical services)—Luftrettungsdienst mittels Hubschrauber
Interhospitaltransport—Medizinische Behandlung, die auf dem Weg zwischen zwei medizinischen
Einrichtungen durchgeführt wird, gewöhnlich zwischen einem kommunalen Krankenhaus und einem
regionalen Traumazentrum oder Spezialzentrum.
Morbidität—Anzahl und Ausdehnung einer Krankheit.
Mortalität—Anzahl der Toten (Todesursachenstatistik).
Paramedic—ein medizinischer Pfleger mit ALS-Ausbildung (Rettungsassistent bzw. Notfallsanitäter).
Rotor Wing (Drehflügler)—Hubschrauber.
ländlich—eine Gegend, die außerhalb von Städten oder Vorstädten ist, typischerweise mit größeren
Entfernungen zwischen Wohnung und medizinischen Diensten bzw. eingeschränkter Versorgung durch
Krankenhäuser oder ärztlicher Dienste.
tertiäres Krankenhaus (Krankenhaus der Schwerpunktversorgung)—spezialisierte, hochtechnische
Behandlungsmethoden, eingeschlossen die Diagnostik und die Behandlung von Erkrankungen und
Invaliditäten in hochentwickelten akademischen Lehrkrankenhäusern mit großem Forschungsbereich; für
eine größere geographische Region. Spezialisierte Intensivstationen, größere diagnostische Möglichkeiten und
hochspezialisiertes Pflegepersonal und Fachärzte für Kardiologie, Innere Medizin, Unfallchirurgie, Neurologie,
Kinderkrankheiten und Neugeborenenversorgung sind charakteristisch für die tertiäre Gesundheitsversorgung.
Trauma—eine körperliche Verletzung, hervorgerufen durch Gewalteinwirkung oder Schläge.
Trauma-Teilsystem—eine Kategorie des Rettungsdienstes und der Krankenhäusern, die eine größere Region als
gewöhnlich mit der Fachbehandlung für Unfallopfer versorgt.
25
Links
Air Medical Physician Association .................................................................................................www.ampa.org
Air & Surface Transport Nurses Association .................................................................................. www.astna.org
American Academy of Pediatrics Section on Transport Medicine ............................www.aap.org/sections/transmed
American College of Emergency Physicians Air Medical Task Force ................................................www.acep.org
American College of Surgeons .......................................................................................................... www.facs.org
Association of Air Medical Services ................................................................................................www.aams.org
Commission on Accreditation of Medical Transport Systems......................................................... www.camts.org
Helicopter Association International ............................................................................................. www.rotor.com
International Association of Flight Paramedics ............................................................... www.flightparamedic.org
National Association of Communication Specialists ...................................................................... www.naacs.org
National Association of EMS Physicians .................................................................................... www.naemsp.org
National Association of State EMS Officials .............................................................................. www.nasemso.org
National EMS Pilots Association ................................................................................................ www.nemspa.org
National Rural Health Association ..........................................................................................www.nrharural.org
Royal Flying Doctor Service of Australia ................................................................ www.flyingdoctor.net/who.htm
SICHERHEIT
Air Medical Safety Advisory Council ............................................................................................ www.amsac.org
HEMS Safety ........................................................................................................................ www.hemssafety.com
NASA’s Civil Helicopter Safety Website .....................................................................http://safecopter.arc.nasa.gov
Vision Zero Initiative .....................................................................................................http://visionzero.aams.org
FORSCHUNG
Foundation for Air-Medical Research and Education ..............................................................www.fareonline.org
Institute of Medicine ...................................................................................www.iom.edu/CMS/3809/16107.aspx
REGIERUNG
U.S. Army School of Aviation Medicine - Fort Rucker, Alabama ......................................usasam.amedd.army.mil
Federal Aviation Administration ....................................................................................................... www.faa.gov
26
Danksagung
Die Foundation for Air-Medical Research and Education (FARE) möchte gerne ihrem Dank an die folgenden
Persönlichkeiten und Organisationen Ausdruck verleihen, die wesentlich zur Produktion dieser Publikation
beigetragen haben:
Kevin McGinnis (MPS, EMT-P) und Thomas Judge (CCT-P) für ihre gründliche Forschung und das Verfassen
dieses Grundsatzpapiers.
Redaktion
Blair M. Beggan
Amber Bullington
Cheryl Erler, RN, MS
Tom Judge, CCT-P
Dawn M. Mancuso, CAE, MAM
Mark Mennie
John Wish, PhD
Christine Zalar
27
Vorstandsmitglieder von FARE
Tom Allenstein, RN, CMTE
Joan Black, CFRE
Reed Brozen, MD, FACEP
Cheryl Erler, RN, MS
Johnny Delgado, BA, EMT-P, CMTE
Kevin Hutton, MD, FACEP, CHC
Tom Judge, CCT-P
Mark Mennie
Connie Schneider Eastlee, RN, MS, CMTE
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Shirley Scholz, RN, CCRN, EMT-P
Dudley Smith, MSHPA, CMTE
J. Russell Spray
John Wish, PhD
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