Beratungsprotokoll - Mein privater Berater

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Peter Arthur Streitwein ● Drosselweg 4a ● 86391 Stadtbergen ● Tel. 0821 / 25 71 29 9 ● Mobil +49 (0)179 / 74 87 09 6 ● E-Mail : [email protected]
Ort / Datum: ________________________________
Beratungsprotokoll
Begründung der Datensammlung
Gesundheitserklärung zur „privaten Krankenversicherung“
Versicherungsbeginn: _______________
Beratene Person(en):
____________________________
besonderen Wert legt Herr / Frau ________________________________ auf :
□ gehobene Leistung – angemessener Preis
✔ günstigstes Preis / Leistungsverhältnis
□
Ambulant
Stationär
GOÄ :
Zahn
GOÄ :
SB :
€ / Jahr
amb.Behdl :
□ sehr günstiges Preis / Leistungsverhältnis
□ hohe SB / niedrigster Monatsbeitrag
SB :
GOÄ :
€ / Jahr
SB :
Arzneimtl.:
% A+ U
Hilfsmittel :
%
Heilmittel :
%
Besondere Hinweise
RDV
Pflege
✔
□ Ja / ✔
□ Nein
✔
□ Ja / ✔
□ Nein
Pflegepflicht : Ja
Beitragsrückerstattung
Pflege - Zusatz
€ / Jahr
ab Tag :
%
Betrag :
% ✔
□ 1-2 Bett / ✔
□ Mehrbett ZB :
Primärarzt : ✔
□ Ja ✔
□ Nein ✔
□ Chefarzt / ✔
□ Stationsarzt
KT-Geld
ZE :
✔
□ ja ✔
□ nein KFO :
KHTG
€ / Tag
€/Tag
✔
□ Ja
%
Jährlich möglich :
%
Pauschal :
MB
Erfolgsabh.:
MB
∑ jährlich :
€
/ ✔
□ Nein
€ / Tag
KUR-Ergänzung
✔
□ Ja / ✔
□ Nein
: _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
□✔ Leistungsausschluss auf
: ____________________________________________________________________________________________________________________
□✔ Risikozuschläge Grund / €
: ____________________________________________________________________________________________________________________
Erklärung des Maklers:
Sie haben mir Ihre Versicherungswünsche, Ihre Leistungswünsche, Ihren Versicherungsstatus, Ihren Gesundheitszustand, die Bonitäts- und Familiendaten genannt. Diese Angaben wurden von mir
in ein unabhängiges Vergleichsprogramm für private und gesetzliche Krankenversicherungen eingegeben. Die Vergleichsergebnisse resultieren aus der obigen Bedarfsanalyse und berücksichtigen
ihren aktuellen Gesundheitszustand.
Gegenstand des Beratungsgespräches waren insbesondere folgende Punkte:
Systemunterschiede der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung:
Kalkulation der Beiträge; Sicherheit der Leistungserbringung; Sicherungsinstrumente zur Beitragssicherheit im Alter; gesetzl. vorgeschriebene Wartezeiten; Einzelheiten des Standardtarifs;
Möglichkeit zur Rückkehr in die GKV
Individuelle Gestaltungsmöglichkeiten der PKV:
Selbstbeteiligung; Hausarztprinzip; Merkmale Zahnbehandlung, Zahnersatz, Kieferorthopädie; Erstattungshöchstsätze; Erstattungskataloge Heil-u.Hilfsmittel, Naturheilverfahren,
Beitragsrückerstattung u. Alterungsrückstellungen; Verlust der Altersrückstellungen bei PKV-Wechsel; Wahlleistungen im Krankenhaus; Gebührenordnung der Ärzte (Regelsatz – Höchstsatz); evtl.
Leistungsausschlüsse/Risikozuschläge; Unfall-Heilkostenversicherung: Absicherung einer evtl. Selbstbeteiligung bei Unfall
Notwendigkeiten von Zusatzabsicherungen:
Pflege- und Pflegetagegeldversicherung; Kranken- und Krankenhaustagegeldabsicherung; Möglichkeit auf Wechsel des Versicherungsschutzes in späteren Jahren; Möglichkeit der Beitragssenkung
der Krankenversicherungsbeiträge im Rentenalter
Gesundheitserklärung durch den Auftraggeber:
Im Rahmen der vorvertraglichen Anzeigepflicht gebe ich zusätzlich folgende Erklärung ab:
Mir ist bekannt, dass ich nach §16 des Versicherungsvertragsgesetzes die in diesem Antrag gestellten Fragen nach bestem Wissen sorgfältig und vollständig beantworten und dabei auch von mir für
unwesentlich gehaltene Erkrankungen oder Beschwerden angeben muss.
Ich hatte ausreichend Zeit und Gelegenheit, den Antrag vor der Unterzeichnung durchzulesen und die niedergeschriebenen Antworten auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit zu prüfen. Ich
bestätige, dass der Antragsvermittler alle ihm gegenüber gemachten Angaben im Versicherungsantrag niedergeschrieben hat und dass Angaben nicht deshalb unterblieben, weil sie als
unwesentlich angesehen oder erklärt wurden.
Der Kunde entscheidet sich für Tarif / Gesellschaft :
Der Kunde folgt damit den Empfehlungen des Vermittlers :
_________________________________________________
Datum / Unterschrift des Kunden
_________________________________ / ________________________________
✔ Ja
□
✔ Nein, Grund : _________________________________
□
__________________________________________________
Datum / Unterschrift des Vermittlers