Beihilfeantrag: Anlage Optiker - Rhein

Anlage zur Rechnung vom ________________
Eine Abrechnung nach der Beihilfenverordnung ist ohne spezifizierten Angaben nicht möglich und
fernmündliche Auskünfte werden aus Datenschutzgründen verständlicherweise vielfach nicht gegeben.
Dieses Formular bitte vom Augenoptiker ausfüllen lassen!
Die bezogenen Gläser haben folgende Eigenschaften:
Einstärken
entspiegelt
Kunststoff
getönt
Mehrstärken
gehärtet
phototrop
höherbrechend
rechtes Glas
linkes Glas
___________€
__________€
2. Mehrkosten für gewähltes Glas
Bifokal
Trifokal
Gleitsicht
___________€
__________€
3. Mehrkosten für Kunststoffgläser
___________€
__________€
4. Mehrkosten für Entspiegelung/Vergütung
___________€
__________€
5. Mehrkosten für Hartschicht
___________€
__________€
6. Mehrkosten für Basistönung
___________€
__________€
7. Mehrkosten für Spezialtönung
Colormatic
Verlauf
Sonstige
___________€
__________€
8. Mehrpreis für höherbrechende Ausführung
___________€
__________€
9. sonstige Mehrkosten
für___________________________
___________€
__________€
___________€
__________€
1. Grundglas einfach, weiß aus Glas
Endpreis pro Glas
Unterschrift, Datum u. Stempel
des Augenoptikers
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Bisherigen Sehwerte vom:
Auge Sph.
Ferne R
L
Nähe R
L
cyl.
Neue Sehwerte vom:
Achse
Ferne
Nähe
Drucken
Auge Sph.
R
L
R
L
cyl. Achse
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