Herunterladen

Anschrift
Frau
Bitte in Großbuchstaben ausfüllen!
*2K144-002*
2K144-002
Lieferadresse
Herr
Falls abweichend von Ihrer Anschrift. Bitte bei jeder Bestellung angeben.
Vorname
Nachname
Vorname
Straße
Nachname
Hausnummer
PLZ
Firma/Adresszusatz
Ort
Tel. tagsüber (auch mobil) für Rückfragen und pharmazeutische Beratung
Straße
Geburtsdatum = Pflichtfeld
Hausnummer
PLZ
Ort
Bankdaten – bitte keine Kreditkartendaten
Ich zahle per Rechnung nach
Erhalt meiner Medikamente.
IBAN
Bank
Kontoinhaber
Ich ermächtige das DocMorris-Schwesterunternehmen D&W Mailorder Service B.V. („D&W“), Zahlungen
von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von D&W
auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die
mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-ID von D&W: NL28ZZZ141105780000.
✗Unterschrift
Datum
Kooperationspartner:
für Sie
Sofortrabatt
5 Euro Sofortrabatt für Ihre erste
Bestellung rezeptfreier Produkte
ab 20 Euro Bestellwert!
Der Sofortrabatt ist nur einmal
für DocMorris-Neukunden bei ihrer
Erstbestellung rezeptfreier Produkte
ab 20 Euro Bestellwert gültig. Der
Sofortrabatt wird direkt mit dem
Rechnungsbetrag verrechnet.
Vorteilscode 2K144 bitte im
Internet oder bei telefonischer
Bestellung immer angeben.
Mitglieds-Nr./Kennwort:
Rezeptpflichtige Medikamente
Ich lege
5,–
EURO
DocMorris schützt Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten nach den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes.
Ich zahle bequem per
SEPA-Lastschrift.
(Bitte Originalrezepte beilegen)
Kassenrezept(e) und/oder
Privatrezept(e) bei. Falls Sie von der Zuzahlung befreit sind, bitte
1x jährlich eine Kopie Ihres Nachweises beilegen.
Selbstverständlich prüfen wir jede Bestellung auf mögliche Wechselwirkungen. Noch umfassender können wir Sie beraten, wenn Sie
am Arzneimittelcheck teilnehmen. Das Formular dazu finden Sie auf www.docmorris.de/Arzneimittel-Check.
Und noch ein Service für Sie: Unser Medikationsprofil zeigt Ihnen auf einen Blick, welche rezeptpflichtigen Medikamente Sie im laufenden
Kalenderjahr bei DocMorris bestellt haben. Mehr zu diesem
Service erfahren Sie auf www.docmorris.de/medikationsprofil
Ja, bitte senden Sie mir kostenlos mein Medikationsprofil
Rezeptfreie Medikamente
PZN (Bestellnummer)*
*Falls
(Bitte hier keine Medikamente von Ihrem Rezept eintragen)
Medikament/Artikel
Form
(z.B. Tabl., Salbe)
Packungsgröße
Anzahl/
(z.B. 100 g, 50 Tabl.) Packungen
zur Hand. Sie finden die Pharmazentralnummer (PZN) auf der Medikamentenpackung unter dem Strichcode.
Versandapotheke DocMorris×, Postfach 52098 Aachen • Tel. 0800 444 11 55 (kostenfrei) • www.docmorris.de
Ich akzeptiere die allgemeinen Geschäftsbedingungen von DocMorris. (Die AGB von DocMorris finden Sie im Internet unter www.docmorris.de).
× Vertragspartner: DocMorris N.V., Avantisallee 152, 6422 RA Heerlen, Niederlande, KVK-Nr. 14066093. Verantwortlicher Vorstand: Olaf Heinrich (Vorsitz), Prof. Dr. Christian Franken, Max Müller, Michael Veigel.
Bestellschein
Wichtig! Zur schnellen und fehlerfreien Bearbeitung benötigen wir
einen ausgefüllten Bestellschein.
Reichen Sie Ihre Rezepte bei uns ein.
Einfach ausschneiden, auf Ihren Briefumschlag kleben und Porto sparen
✁
Das Porto
zahlen wir
für Sie!
Versandapotheke DocMorris
Postfach
52098 Aachen
Bitte beachten:
Legen Sie den Bestellschein bitte auch einer reinen Rezeptbestellung
bei und tragen Sie die Anzahl der beigefügten Rezepte ein. Der Eintrag
der Adresse ist nur dann notwendig, wenn diese von der Rezeptadresse
abweicht.
Übrigens: Mit einem Rezept zusammen bestellt, sind frei verkäufliche
Produkte immer versandkostenfrei.