Hirslanden Academy - Patientensicherheit

Hirslanden Academy - Patientensicherheit
Ist die Medizin ein «High Reliability» Arbeitsbereich ?
Sven Staender
Männedorf
Biotechnologie
Robotik
Stammzellforschung
Lebenserwartung bei Geburt
Quelle: Bundesamt für Gesundheit, Bern
Säuglingssterblichkeit (pro 1000 Lebendgeborene)
Quelle: Bundesamt für Statistik, Bern
Phantastische Erfolge ....
... aber auch:
Institute of Medicine (IOM) Report:
“To err is human”
National Academy Press 1999
TO ERR IS HUMAN.
Building a safer health system.
Institute of Medicine
44.000 – 98.000 Todesfälle/Jahr
(adverse events)
Kosten: 17 – 29 Milliarden US-$
National Academy Press, 1999
IOM Report 1999: 10 Jahre später
Verbesserung der Sicherheit
Technologie
Anzahl Unfälle
• Hardware
• Ausrüstung
• IT-Systeme
Management
• QM / TQM
• Zertifizierungen
• Risk-Management
Individuum
•
•
•
•
Organisation
Verhalten
Leadership
CRM / TRM
Human aspect
development
• HRO
Zeit
Verbesserung der Sicherheit
Vom technologischen Ansatz...
... über den individuellen Ansatz...
... zur sicheren Organisation
Sicherheits-Kultur ?
Was haben die folgenden Bereiche gemeinsam?
High Reliability Organizations (HRO)
High Reliability Organizations (HRO)
Eigenschaften
Organisationen, bei denen Fehler potentiell ein Desaster
auslösen können.
High Reliability Organizations (HRO)
„So you want to understand an aircraft carrier? Well, just imagine that it's
a busy day, and you shrink San Francisco Airport to only one short
runway and one ramp and gate. Make planes take off and land at the
same time, at half the present time interval, rock the runway from side to
side, and require that everyone who leaves in the morning returns that
same day. Make sure the equipment is so close to the edge of the
envelope that it's fragile and arm the airplanes with missiles. Then turn
off the radar to avoid detection, impose strict controls on radios, fuel the
aircraft in place with their engines running, put an enemy in the air, and
scatter live bombs and rockets around. Now wet the whole thing down
with salt water and oil, and man it with 20-year-olds, half of whom have
never seen an airplane close-up. Oh, and by the way, try not to kill
anyone."
High Reliability Organizations (HRO)
Beispiele für HRO
• Atom-Flugzeugträger
• Flugsicherungs-Systeme
• Luftverkehr
• Verhandlung mit Geiselnehmern
• Kernkraft-Industrie
• Waldbrand-Bekämpfung
High Reliability Organizations (HRO)
Prinzipien
• Beschäftigung mit Problemen
• Fehler und Zwischenfälle als Symptome
• Ein Fenster zum System
High Reliability Organizations (HRO)
Prinzipien
• Beschäftigung mit Problemen
• Zurückhaltung mit Simplifizierungen
• Die Welt ist komplex, instabil, unvorhersehbar
• Weniger vereinfachen, mehr sehen
• Verschiedene Meinungen akzeptieren
• Skepsis gegenüber “Mono-Experten”
High Reliability Organizations (HRO)
Prinzipien
• Beschäftigung mit Problemen
• Zurückhaltung mit Simplifizierungen
• Sensitivität für die Aufgabe
• Das Unerwartete erwarten
• Situative Aufmerksamkeit für den Systemzustand
High Reliability Organizations (HRO)
Prinzipien
• Beschäftigung mit Problemen
• Zurückhaltung mit Simplifizierungen
• Sensitivität für die Aufgabe
• Verpflichtung zur Elastizität (Resilience)
• Fehler als unvermeidbar akzeptieren
• Fehler lähmen das System nicht (Performance-Schwankungen)
High Reliability Organizations (HRO)
Prinzipien
• Beschäftigung mit Problemen
• Zurückhaltung mit Simplifizierungen
• Sensitivität für die Aufgabe
• Verpflichtung zur Elastizität (Resilience)
• Wertschätzung für Expertise
• Entscheidungen „at the front end“
Kompetenz analog Expertise, nicht Hierarchie
High Reliability Organizations (HRO)
Prinzipien
• Beschäftigung mit Problemen
• Zurückhaltung mit Simplifizierungen
• Sensitivität für die Aufgabe
• Verpflichtung zur Elastizität (Resilience)
• Wertschätzung für Expertise
HRO‘s als Modell für Spitäler ?
Fliegerei
Anästhesie
Vergleichbarkeiten ?
Unterschiede ?
Fliegerei vs. Anästhesie
Unterschiede
•
Piloten fliegen standardisierte Flugzeuge
–
“… wir haben nicht einmal die Bedienungsanleitung unserer Patienten”
–
“Patienten sind ‘un-fliegbar’…”
•
Piloten fliegen bei definierten Bedingungen (z.B. Ruhezeiten)
•
Grad der Abdeckung mit Checklisten
•
Abstürze haben eine hohe Publicity (Anzahl Verluste)
•
Persönliche Motivation ?
Fliegerei vs. Anästhesie
Vergleichbarkeiten
•
“High-tech” trifft auf “Human performance”
•
Verlust der individuellen Kontrolle über das eigene Schicksal (Patienten und
Passagiere)
•
Dynamische Entscheidungsfindung in kritischen Situationen (Limitierte Zeit!)
•
Teamwork ist entscheidend
•
Bedeutung der Grenzen der Leistungsfähigkeit
•
Sicherheitskultur
•
…
Fliegerei vs. Anästhesie
Vergleichbarkeiten
•
“High-tech” trifft auf “Human performance”
•
Verlust der individuellen Kontrolle über das eigene Schicksal (Patienten und
Passagiere)
•
Dynamische Entscheidungsfindung in kritischen Situationen (Limitierte Zeit!)
•
Teamwork ist entscheidend
•
Bedeutung der Grenzen der Leistungsfähigkeit
•
Sicherheitskultur
•
… und Übelkeit und Erbrechen 
Sicherheits – Management Aviatik
•
„Speak-up“ Kultur und Barrierefreie Kommunikation
•
CRM-Konzept zum Teamtraining
•
„Human Limitations“
•
Übermüdung
•
Stress
•
Unterbrechungen
•
Checklisten
•
Simulatoren zum Training und zur Rezertifizierung
•
Incident Reporting Systeme
•
Standardisierung
Zwischenfalls-Checklisten
Geräte Checkliste – Bsp. AAGBI UK
Yet patients still can, and do, come to
significant harm due to failure of any
part of the anaesthetic equipment,
whose function has not been
adequately checked before use.
Anaesthesia 67, June 2012
WHO Surgical Safety Checklist
WHO Surgical Safety Checklist - Anwendung
SOP Compliance in der Anästhesie
Französisches Lehrkrankenhaus
717 Krankenakten
Beobachtungsdauer 1 Jahr
• Neuer Standard eingeführt
• Initiale Compliance 86 %
• Reduktion der Compliance nach
6 Monaten, Minimum nach einem Jahr
Saint Maurice G. et al Qual Saf Health Care 2010 19: 327-331
Verschiebung der Grenzen („Migration of boundaries“)
Rasmussen Theorie der Verschiebung:
Regelverstoss bei „Nice-to-have“- Guidelines
Kultur der Compliance
Regelverstoss bei „Need-to-have“- Guidelines
Sicherheit
Amalberti R et al Qual Saf Health Care 2006; 15:i66-i71
Sicherheits – Management Aviatik
•
„Speak-up“ Kultur und Barrierefreie Kommunikation
•
CRM-Konzept zum Teamtraining
•
„Human Limitations“
•
Übermüdung
•
Stress
•
Unterbrechungen
•
Checklisten
•
Simulatoren zum Training und zur Rezertifizierung
•
Incident Reporting Systeme
•
Standardisierung
Bedeutung der Standardisierung
Bedeutung der Standardisierung – Bsp. ZVK
Pronovost P et al. NEJM 2006;355:26. 2725-32
Bedeutung der Standardisierung – Bsp. ZVK
Pronovost P et al. NEJM 2006;355:26. 2725-32
Bedeutung der Standardisierung
Zielkonflikt: Sicherheit vs. Wirtschaftlichkeit
Patienten
Öffentl.
Hand
Medizin.
Personal
Medizin
Versicherer
Spitäler
Barrieren ff.
Gesundheits-Management Schweiz
WZW - Kriterien
Wirtschaftlichkeit
Zweckmässigkeit
Wirksamkeit
Aviation Management:
Safety first
SicherheitsKULTUR Aviatik
We do things properly or we
don‘t do things at all.
INTRAnet SWISS
Barrieren ff.
Konsequenzen von „Safety first“ für verschiedene Stakeholder
Die Öffentlichkeit:
das kostet Geld
Politik und Verwaltung:
Ressourcen
Universitäten:
Modifikation von Ausbildung / Training
Kliniker:
Sicherheit als Grundeinstellung
Abkehr von professioneller Autonomie
Anaesthesie ist sicher.... aber...
Dear Captain
My name is Nicola. I‘m 8 years old.
This is my first flight but I‘m not scared.
I like to watch the clouds go by. My mum
say‘s the crew is nice. I think your plane
is good. Thanks for a nice flight. Don‘t fuck
up the landing.
LUV Nicola