Handout Fortbildung Stütz- und Gipsverbandtechniken für

Einführung in die Gips- und
Stützverbandtechnik
Grundlagen und Anatomische Gegebenheiten
Gelenkarten
n
Scharniergelenk
Ellenbogengelenk, Kniegelenk, OSG
Gelenkfläche in Rollenform mit entsprechender
gegenüberliegender Gelenkfläche, 1 Freiheitsgrad
(Flexion/Extension)
Eigelenk
proximales Handgelenk
eiförmiger Gelenkkopf mit Gelenkpfanne
2 Freiheitsgrade (Flexion/ Extension, Seitwärtsbewegung)
Sattelgelenk
Daumengrundgelenk
Gelenkflächen ähnlich einem Reitsattel
2 Freiheitsgrade (Ante-/ Retroversion, Seitwärtsbewegung)
Kugelgelenk
Schulter- und Hüftgelenk
kugelförmiges Gelenk mit Gelenkpfanne
3 Freiheitsgrade (Flexion/ Extension, Seitwärtsbewegung,
Innen-/ Außenrotation)
Drehgelenk
Zapfengelenk: proximales Radioulnargelenk
Radgelenk:
zwischen 1. und 2. Halswirbel
1 Freiheitsgrad (Rotation)
1 Aufbau eines Kugelgelenks. 2 Die verschiedenartigen Gelenke des menschlichen Skeletts; a
Kugelgelenk (Hüftgelenk), b Scharniergelenk (Ellenbogengelenk), c Drehgelenk (Halswirbelgelenk), d
Sattelgelenk (Daumengelenk).
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Kreiskrankenhaus Emmendingen
Fortbildung Gips- und Stützverbandtechniken für Auszubildende
Version 06- 2015
© by M.Gutsche (Pflg. Leitung Chirurgische Notaufnahme)
Echte und unechte Gelenke
Merkmale echter Gelenke:
Gelenkpfanne
Gelenkknorpel
Gelenkspalt
Gelenkflüssigkeit (Synovia)
Beweglichkeit
Merkmale unechter Gelenke:
Unechte Gelenke sind bindegewebige Verbindungen, die keine willkürlich gesteuerte Beweglichkeit
zulassen.
Beispiele:
Syndesmosen (z.B. Bandhaft zwischen Tibia und Fibula im OSG)
Symphyse
,Suturä zwischen den Schädelknochen
Langstreckige unechte Gelenke sind auch Membranen, die zwischen Knochen liegen und eine
gewisse Beweglichkeit zulassen. Sie werden bei Frakturen oft verletzt.
(z.B. Membrana interossea zwischen Fibula und Tibia oder zwischen Radius und Ulna)
Bewegungsrichtungen
Die Freiheitsgrade, in denen Bewegung in Gelenken oder der Knochen zueinander stattfinden, werden
anatomisch in folgende Bewegungsrichtungen unterschieden:
Flexion:
Beugung
Extension:
Streckung
Abduktion:
vom Körper wegbewegen, Abspreizen
Adduktion:
an den Körper heranführen
Rotation:
Drehung
Zirkumduktion:
Umführbewegung (Kreisen)
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Anatomische Richtungsbezeichnungen/ Medizinische Terminologie
dorsal:
rückenseits, am Rücken gelegen
ventral:
bauchseits, am Bauch gelegen
kranial oder cranial:
zum Schädel hin
kaudal oder caudal:
zum Gesäß hin
proximal:
zum Körperzentrum hin
distal:
vom Körperzentrum entfernt
median:
in der Mitte gelegen
paramedian:
neben der Mitte gelegen
lateral:
seitlich
ipsilateral:
auf der gleichen Seite
kontralateral:
auf der gegenüberliegenden Seite
dexter:
rechts
sinister:
links
vertikal:
entlang der Linie vom Scheitel zur Sohle
postkranial:
hinter dem Schädel
profund:
auf das Innere des Körpers zu
superfizial:
auf die Oberfläche zu
medial:
zur Mitte hin
terminal:
am Ende gelegen
apikal:
an der Spitze gelegen
basal:
die Basis bildend
intrakorporal:
innerhalb des Körpers
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anterior:
vorn liegend (beim Menschen identisch mit ventral)
posterior:
hinten liegend (beim Menschen identisch mit dorsal)
inferior:
unten liegend (beim Menschen identisch mit kaudal)
superior:
oben liegend (beim Menschen identisch mit kranial)
prävertebral:
vor der Wirbelsäule
paravertebral:
neben der Wirbelsäule
retrosternal:
hinter dem Brustbein
parasternal:
seitlich des Brustbeins
Bewegungsrichtungen
Medianebene:
teilt den Körper durch Länngs- und Sagittalachse
in 2 annähernd gleiche Hälften
Frontalebene:
parallel zur Stirn und senkrecht zur MediansagitalEbene, enthält transversale und longitudinale
Achsen
Transversalebene: senkrecht zur Mediansagittalebene und Frontalebene,
enthält beim aufrechten Stand sagittale und transversale Achsen
Grundlagen zu Knochen
Knochenarten
Es gibt Röhrenknochen, platte Knochen, Sesambeine, luftgefüllte Knochen, kurze und
unregelmäßige Knochen.
Bei Kindern gibt es noch Geflechtknochen, die sich im Wachstum dann zu Lamellenknochen
umbauen.
Sie haben Stütz- und Haltefunktion und schützen Innere Organe. Sie sind für das Wachstum und die
Blutbildung verantwortlich und speichern Mineralien.
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Das Periost
Der Knochen wird vom Periost umhüllt, der Knochenhaut, die den Knochen ernährt, für die
Durchblutung verantwortlich ist und gerade bei Kindern Stabilität gibt.
Das Periost ist Ansatz für Sehnen und Muskeln, Gefäße und Nerven laufen im Periost.
Das Periost ist bei Kindern dafür verantwortlich, dass der Knochen meist in Form eines Wulstes bricht
(sogenannte Grünholzfraktur) und nicht komplett.
Die Spongiosa
Im Inneren der Knochen befindet sich die Knochensubstanz (Spongiosa mit Osteoblasten und
Osteoklasten), die aus einem schwammartig aufgebautem System aus Knochenbälkchen (Trabekeln)
besteht. Sie dient der Blutbildung, ist Nährstoff- und Mineralstoffspeicher und wird nach außen hin dann
zur festen Substantia compacta.
Stützverbände
Die Stützverbandtechnik ist essentiell für das professionelle Arbeiten im Funktionsbereich einer
Chirurgischen Ambulanz oder Notaufnahme. Dies ist eine rein pflegerische Aufgabe. Im
Medizinstudium lernen die Studenten nichts theoretisch über Gips- und Verbandtechnik und müssen
sich ihr Wissen durch praktisches Arbeiten oder später dann in der Facharztweiterbildung aneignen.
Sehr oft kommen die Dozenten dann aus der Pflege!
Warum Stütz- oder Kompressionsverband?
Durch einen Stütz- oder Kompressionsverband werden die venösen Blutgefäße verengt, dadurch steigt
die Fließgeschwindigkeit des Blutes und der Rückfluss zum Herzen wird erhöht.
Dadurch wird die Ödembildung reduziert und Schlackenstoffe werden abtransportiert.
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Gerade eine Kompressionstherapie an den Unterschenkeln ist dann indiziert, wenn durch eine
Chronisch Venöse Insuffizienz (CVI) die Venenklappen funktionseingeschränkt sind und
umgangssprachlich „das Blut in den Beinen versackt“, mit allen bekannten Komplikationen und
Erkrankungen.
Weitere positive und erwünschte Effekte einer Kompressionstherapie sind die Beschleunigung der
Abheilung jeglicher Art von Wunden, Vorbeugung von Rezidiven und die Vermeidung von Thrombosen.
Die Kompressiontherapie bei arteriellen Erkrankungen der Extremitäten (paVK) wird gesondert
betrachtet.
Wann kommt ein Kompressionsverband zum Einsatz?
Bei folgenden Erkrankungen kommen Kompressionsverbände der unteren Extremität zum Einsatz:
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•
•
•
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•
•
Chronisch venöse Insuffizienz
(CVI)
Postthrombotisches Syndrom
primäres und sekundäres Lymphödem
primäre und sekundäre Varikosis
Thrombophlebitis
tiefe Beinvenenthrombose
Schwangerschaftsödeme
nach Venenstripping oder – verödung
Angiodysplasie
präventiv: bei Thomboserisiko (immobile Patienten, in Zussammenhang mit einer
OP, etc…)
Kompression und Bewegung
Die Kompressionstherapie mindert den Umfang derjenigen blutleitenden Gefäße des Körpers, die
unterhalb des Kompressionsverbands liegen. Auf physikalische Weise erhöht sich die
Fließgeschwindigkeit des Blutes, da dieses einen geringeren Raum zu passieren hat.
Entscheidend für die Fließgeschwindigkeit und somit für den Erfolg der Kompressionstherapie ist die
Eigenbewegung des Körpers, denn die Anspannung der Muskulatur des Beines verstärkt den Blutfluss.
Über diese Aspekte sollte der Patient umfassend aufgeklärt werden, unter anderem um ihn zu
motivieren, sich bei angelegter Kompression zu bewegen.
Bettlägerige Patienten können gymnastische Übungen auszuführen, wie Fußkreisen, Zehenballen oder
Fußwippen. Die Kompressionstherapie mindert sowohl Schmerzen als auch die Ausbildung von
Ödemen.
Als Merksatz gilt die so genannte 3-S, 3-L Regel, die besagt: „Sitzen und Stehen ist schlecht, lieber
Laufen und Liegen.“
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Materialien und Versorgungsformen
Angelegter Kompressionsverband
Eine Kompression kann sowohl durch die Anwickelung von Binden als auch durch das Anziehen
speziell dafür entwickelter und nach den Maßen des Patienten gefertigter oder darauf passender
Strümpfe gewährleistet werden. Der erzeugte Druck unterscheidet sich in Arbeits- und Ruhedruck.
Arbeitsdruck
Ergibt sich durch den Widerstand, den der Verband der Ausdehnung der Muskulatur bei der
Muskelkontraktion entgegensetzt, d.h. wenn das Bein in Bewegung gerät und ist umso höher, je
unelastischer die Kompression ist.
Ruhedruck
Er entspricht dem Anlagedruck, d.h. der Kraft, die zum Dehnen der Binde beim Anlegen aufzuwenden
ist, wird aber zusätzlich durch das individuelle Rückstellvermögen einer Binde beeinflusst
Langzugbinden
Diese Binden haben ein sehr hohes Dehnungsvermögen von bis zum Doppelten der eigenen Länge.
Sie erzeugen einen geringen Arbeitsdruck, aber einen hohen Ruhedruck. Das ist bei
Venenerkrankungen in der Regel nicht erwünscht. Daher werden Langzugbinden in der Phlebologie
(Venenheilkunde) nur selten verwendet. Bei Langzugbinden besteht zudem das Risiko, dass sich bei
immobilen Patienten erhebliche Einschnürungen entwickeln, daher kommen sie insbesondere bei
diesen Patienten nicht mehr zum Einsatz.
Kurzzugbinden
Kurzzugbinden bestehen aus unelastischem Textil und weisen daher nur ein sehr geringes
Dehnungsvermögen auf. Sie ermöglichen den bei Venenerkrankungen erwünschten hohen Arbeitsund niedrigen Ruhedruck. Kurzzugbinden sind die Binden der Wahl bei mobilen Patienten, z.B. bei
Venenentzündungen, nach einer Venenoperation oder beim offenen Bein (Ulcus cruris).
In der Notaufnahme verwenden wir zur Kompressionstherapie Idealbinden, deren Zug etwa in
der Mitte zwischen Kurz- und Langzugdehnungsvermögen liegt.
Zinkleimbinden
Das Textilgewebe dieser Bindenart ist mit Leim angereichert, der sich verhärtet, wenn die feucht
angelegte Binde trocknet. Durch das Aushärten entsteht der Kompressionsdruck. Nimmt der
Beinumfang ab, mindert sich dieser entsprechend.
Diese Binde darf nicht direkt auf die Haut gewickelt werden, sondern nur auf einen angelegten
Baumwollstrumpf.
Bindensysteme
Hersteller bieten fertige Mehrlagensysteme, die Kompressions- Fixier- und Polsterbinden enthalten. Für
das Anlegen einer solchen Kompression ist es nicht nötig, Kenntnisse über umfangreiche
Wickeltechniken zu beherrschen.
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Diese Bindensysteme weisen Zahlen für die richtige Reihenfolge auf und Symbole (Smileys oder
Kreise) für den richtigen Zug. Sie kommen bei uns nicht zum Einsatz, da sie viel zu teuer sind.
Kompressionsstrümpfe
Es gibt zwei Arten von Kompressionsstrümpfen, die sich durch die Strickart unterscheiden.
Flachgestrickte Kompressionsstrümpfe mit Naht sowie ein- und doppelflächig rundgestrickte nahtlose
Strümpfe.
Risiken
Unpassende Kompressionsstrümpfe oder unsachgemäße Wickelungen können Hautschädigungen
hervorrufen, die von Schnürfurchen, Blasen über Druckstellen bis hin zu Nekrosen führen. Zudem
können sich Nervenschädigungen oder tiefe Beinvenenthrombosen entwickeln
Kontraindikationen
Einige Krankheitsbilder erfordern eine Anpassung der Kompressionstherapie, eine eingeschränkte
Anwendung oder schließen sie gar aus.
Durchblutungssituation
Am Beginn der Kompressionstherapie steht die Klärung der Durchblutungssituation. Von der Art und
dem Umfang einer möglichen arteriellen Störung hängt ab, ob und in welchem Umfang eine
Kompression indiziert ist, denn diese kann eine bestehende Mangelversorgung des Gewebes
verstärken.
Kompression erhöht durch die Beschleunigung des Blutkreislaufs, insbesondere des herzwärtigen
Rückflusses, die Belastung des Herzens. Eine bereits bestehende dekompensierte
Rechtsherzinsuffizienz gilt daher als Ausschlusskriterium für die Anlage einer Kompression.
Desgleichen der Myokardinfarkt oder Lungenödeme.
Neurologische Defizite
Neuropathie mindert das Schmerzempfinden, daher ist bei der Kompressionstherapie bei Patienten mit
einem solchen Krankheitsbild von Ärzten und Pflegenden besondere Aufmerksamkeit gefordert.
Idealerweise erzeugt ein Kompressionsverband keine Schnürfurchen und Druckstellen. Sollte sich aber
unter einem Kompressionsverband doch eine unverhältnismäßige Einschnürung entwickeln, nehmen
Patienten mit einer - beispielsweise durch Diabetes ausgelösten - Neuropathie, die Warnsignale,
welche der Körper sendet, nicht wahr. Dies erfordert dann engmaschige Kontrollen.
Weitere Risikofaktoren
Weitere Risikofaktoren oder Kontraindikationen der Kompressionstherapie sind: Erysipel, nässende
Dermatosen, septische Phlebitis, schwere Sensibilitätsstörungen, Unverträglichkeit gegenüber
dem Material.
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Kompressionsklassen
Bei Kompressionsstrümpfen definiert der durch sie gewährleistete Druck die so genannte
Kompressionsklasse: Solche Strümpfe gibt es sowohl als Konfektionsware als auch nach Maß
angefertigt.
Kompressionsklasse I – Der geringste Anlagedruck von 18 bis 21 mmHg dient zur Prophylaxe von
Thrombosen, zur Beseitigung von Schweregefühl oder Müdigkeit in den Beinen und kommt zum
Einsatz bei minderer Varikosis mit geringem Ödemrisiko oder beginnender Schwangerschaftsvarikosis
Kompressionsklasse II – Die mittlere Kompression entwickelt einen Druck zwischen 23 und 32
mmHg, bei ausgeprägter Schwangerschaftsvarikosis, nach Varizenstripping, bei Anschwellung der
Beine nach Abheilung kleinerer Ulcerationen und als Rezidivprophylaxe abgeheilter Ulcera
Kompressionsklasse III – Die kräftige Kompression verursacht einen Druck von 34 bis 46 mmHg, bei
Thrombose, Folgezuständen der postthrombotischen venösen Insuffizienz, ausgeprägtem Ödemrisiko
und Dermatoliposklerose sowie einem floriden Ulcus cruris venosum
Kompressionsklasse IV – Die sehr kräftige Kompression beschreibt einen Druck über 49 mmHg bei
Lymphödemen oder Elephantiasis.
Der Druck, welcher durch Kompressionsstrümpfe erzeugt wird, addiert sich beim Übereinanderziehen
auf.[16] Patienten, die Schwierigkeiten beim Anlegen von Strümpfen der höheren Kompressionsklassen
haben, wird daher empfohlen, niedrigklassigere Modelle übereinanderzuziehen. Zwei übereinander
angelegte Kompressionsstrümpfe der Klasse II erzeugen einen Kompressionsdruck, welcher der
Kompressionsklasse IV entspricht.
Frakturlehre
# Dieses Zeichen steht in der medizinischen Terminologie für Fraktur.
Frakturzeichen
Es gibt sichere und unsichere Frakturzeichen.
Sichere Frakturzeichen:
Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit, Krepitation oder eine offene Fraktur
Unsichere Frakturzeichen:
Dolor, Calor, Rubor oder Functio laesa
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Kindliche Frakturen und deren Häufigkeit
Kindliche Frakturen nennt man Grünholzfrakturen. Der Periostschlauch ist so elastisch, dass der
Knochen zwar eine Fraktur aufweist, jedoch vom Periost noch überdeckt ist. Solche Frakturen
dislozieren bei intaktem Periostschlauch nicht.
Unterarm #:
45% Häufigkeit
Supracondyläre Oberarm #:
20% Häufigkeit
Unterschenkel#:
20% Häufigkeit
Epiphysenfugen sind für das Längenwachstum zuständig, das Periost für das Dickenwachstum der
Knochen.
Häufigste Fraktur beim Erwachsenen
Die häufigste Fraktur beim Erwachsenen ist die distale Radiusfraktur loco typico.
Es ist eine Extensionsfraktur, wobei der Radius immer dorsal abgekippt ist. Sie wird auch
Collesfraktur genannt.
Seltener ist die distale Radiusfraktur als Flexionsfraktur
Komplikationslose Frakturheilung
Grünholzfrakturen heilen komplikationslos aus.
Alle anderen Frakturen heilen nur komplikationslos aus, wenn man sie mit einer
Verbundosteosynthese versorgt (Platten, Schrauben, etc.).
Durch die Verbundosteosynthese stehen die Bruchfragmente optimal adaptiert aufeinander. Dadurch
gibt es eine gute Ruhigstellung und die Durchblutungsverhältnisse sind optimal.
Es gibt keine Kallusbildung!!!
Was ist Kallus?
Kallus ist eine sekundäre Wundheilung.
Durch Umbildung des Frakturhämatoms entsteht zum Schluss eine kalkartig harte Substanz um den
Frakturspalt oder eine Trümmerzone herum.
Kallus hängt dem Röntgen nach, denn er wird erst gegen Abschluss des Hämatomumbaus
röntgendicht.
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Ziele der Frakturbehandlung
Eine Frakturbehandlung hat immer zum Ziel, dass die Funktion, Kraft und Form der Knochen oder
Gelenke wiederhergestellt wird. Dies kann man operativ oder konservativ durch Gipsverbände erzielen.
Heutzutage wird der kosmetische Aspekt auch immer wichtiger und man versucht durch
minimalinvasive Techniken Narbenbildung zu verhindern und durch Verbundosteosynthesen eine
schnelle, komplikationslose Frakturheilung zu erzielen.
Unterteilung der Frakturen
Die Unterteilung erfolgt nach Tscherne& Oestern in 4 Schweregrade.
Dabei spielt die Weichteilverletzung, Beteiligung von Nerven-, Sehnen und Gefäßen eine Rolle und ob
die Fraktur offen oder geschlossen ist.
Die 4.gradige Fraktur ist die schwerste Form einer Fraktur und ist eine subtotale offene
Amputationsfraktur.
Gipsverbandlehre
Grundsätzlich gilt für die Notaufnahme des Kreiskrankenhaus Emmendingen:
Auszubildende im Pflegeberuf dürfen eigenständig keine Gipsverbände anlegen, da umfassendes
Fachwissen erforderlich ist. Eine Assistenz beim Gipsen durch Auszubildende ist jedoch erwünscht und
es darf fleißig gefragt werden.
Die Durchführungsverantwortung für Gipsverbände hat derjenige, der sie anlegt. Die Endverantwortung
liegt beim Arzt, unabhängig davon, ob dies Sinn macht oder nicht…
Im Medizinstudium ist Gipsverbandlehre kein Lerninhalt, lediglich in einer späteren
Facharztweiterbildung.
Als einzige Fachweiterbildung in der Pflege zur Gips- und Stützverbandtechnik gibt es in Deutschland
den DvG-eV (Deutscher Verband der Gipspfleger e.V.). Die Prüfung zum Gips- und
Stützverbandtechniker in der Gesundheitswirtschaft endet mit einem Diplom, dem eine praktische,
mündliche und schriftliche Prüfung vorangeht.
Dieser Verband führt jährlich Kongresse durch, bei denen die Mitglieder über den neuesten Stand der
Gips- und Verbandtechnik auf dem Laufenden gehalten werden. Zudem gibt es von
Medizinproduktefirmen Symposien und regelmäßige Weiterbildungen.
Was muss ich wissen, wenn ich einen Gips anlegen möchte?
Basiswissen ist Voraussetzung für professionelles Gipsen, die Erfahrung im Umgang mit Gipsen und
das praktische Üben unerlässlich für komplikationslose konservative oder OP- vorbereitende
Frakturbehandlung.
Es gibt 2 Arten von Gipsen.
Der klassische Gips ist mineralischer Weissgips als Naturprodukt.
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Die 2 Art von Gipsen sind Synthetikgipse aus Polyester, Polypropylen oder Fiberglas. Bei
Synthetikgipsen ist immer Kunstharz der Trägerstoff.
Synthetikgipse sind viel härter und härten sehr schnell zur Endhärte aus. Sie verzeihen keine Fehler, da
das Material ausgehärtet nicht mehr nachgibt. Beim Aushärten besteht die Gefahr, dass man durch das
Halten der Fraktur Dellen und Druckstellen setzt, was schnell zu Schmerzen, Sensibilitätsstörungen
und Hautdefekten führt. Manchmal sind Dellen gewünscht, um die reponierte Fraktur adäquat zu halten,
dabei ist aber auf ausreichende Polsterung unter dem Gipsverband zu achten.
Für die Frakturerstversorgung nehmen wir meistens den günstigen Weissgips, der aus 8 Lagen
besteht.
Für beide Gipsarten gilt:
Wasser und Luft härten die Gipse aus. Je höher die Temperatur oder die Luftfeuchtigkeit, desto
schneller härten die Gipse aus. Hohe Wassertemperatur (> 50 Grad) führt zu thermischen Schäden
der Haut!!! Zu beachten ist, dass alle Gipsarten beim Aushärten Hitze entwickeln, zum Teil bis
60 Grad, die nur durch Polsterung aufgefangen werden kann!!!
Ein Synthetikgips erreicht seine Endhärte nach etwa 10 Minuten und mineralischer Weissgips nach
ca. 48 Stunden!!!
Zur Erstversorgung von Frakturen dürfen wegen der posttraumatischen Schwellneigung nie
zirkuläre Gipse angelegt werden, nur Gipsschienen oder gespaltene Gipse, so dass sich die
betroffene Extremität unter dem Gipsverband noch „ausdehnen“ kann.
Zirkulieren darf man einen Gips frühestens nach 10- 14 Tagen.
Zur Schienenversorgung haben wir Kunstharzfieberglassysteme als Bahn und wir arbeiten mit
Fieberglascastbinden.
Weissgips ist in allen gängigen Größen bei uns vorrätig und wird am häufigsten zur kostengünstigen
Frakturerstbehandlung von Patienten, die eine hohe Compliance haben, eingesetzt.
Zubereitung von Weissgips:
Bei Weissgipsen gilt, dass sie die beste Wahl zur Erstversorgung von Frakturen sind.
Grundregeln für die Verwendung von Weissgips:
-
20 Grad Wassertemperatur
Kurze Eintauchzeit, damit der Gips nicht ausgewaschen wird
Verarbeitungszeit max. 5 Minuten
48 Stunden Dauer bis Endhärte
12 Lagen sind ausreichend, um eine Fraktur stabil zu halten
Vorbereitung für Gipsverband:
Der „Unterbau“ ist immer gleich (außer bei Dynacast prelude, da ist kein Unterbau notwendig):
-
TG- Strumpf direkt auf der Haut, wegen Webfehler bitte umdrehen
Synthetikpolsterwatte
Kreppapier
Weiss- oder Kunsstoffgips
Nasse Mullbinden
Ideal- oder Mollelastbinden
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Wir verwenden Synthetikwatte, da sie weniger Wasser speichert als Baumwoll- oder Zellwatte.
Kreppapier verhindert, dass Wasser oder Gipsschlamm durchdringt und Mazerationen oder
Hautdefekte macht.
Alternativ gibt es zu diesem Unterbau ein Synthetikprodukt (Delta dry), von dem 2 Lagen ausreichend
sind, damit geduscht und geschwommen werden kann.
Generell dürfen Gipse während der Frakturbehandlung ansonsten nicht nass werden (durch Duschen
etc.), da dies zu schweren Hautdefekten führen kann. Der Unterbau verhindert zwar schwitzen, kann
aber nicht noch zusätzlich Wasser von außen aufnehmen.
Besonderheit von Synthetikgipsen:
Auf die unterschiedlichen Materialien und die enorme Belastbarkeit und Härte wurde schon
eingegangen.
Fieberglasgipse erzeugen beim Sägen Sägestaub, der in die Atemwege gelangen kann und
Atemwegserkrankungen verursacht. Bitte Staubmaske oder OP- Maske tragen!!!
Fieberglasgipse zeigen sich im Röntgen als Gitterstruktur und können Frakturen dann „verstecken“.
Polyester- oder Polypropylengipse machen dies nicht.
Es gibt noch Softcastsynthetikgipse aus Polyester oder Polypropylen. Sie bleiben nach Anlage
beweglich und können ausgezogen werden. Man nimmt sie nicht zur stabilen Frakturbehandlung,
sondern in Kombination mit Hardcast und Klettverschlüssen immer dann, wenn der Gipsverband
ausgezogen werden darf (Skidaumen, Sehnenscheidenentzündung etc…).
Aufklärung des Patienten nach Anlegen eines Gipsverbandes:
-
in Bezug auf Komplikationen:
in Bezug auf Verhalten:
in Bezug auf Gipskontrolle:
DMS- Problematik, Schmerzen…
Duschen, Halten und Lagerung, Belastung…
am nächsten Tag bei Arzt oder Pflege vorgesehen
Was ist bei oder nach der Anlage eines Gipsverbandes grundsätzlich zu beachten?
-
Wahl des richtigen Materials oder Unterbaus unentbehrlich
Umgehende Reposition weitgehend schmerzfrei durch Lokalanästhesie notwendig (durch
Aushängen und Reposition unter Bildwandlerkontrolle)
Stellungsänderungen in der Aushärtungsphase verursachen Druckstellen, Falten oder
Gipsbruch
Unerwünschte Belastung der Fraktur durch den Patienten verhindert die Frakturheilung und
führt zu Gipsbruch (bei Weissgips) und ist damit unwirksam
falsche Anwendung der Materialien führt immer zu Komplikationen
i.d.R. bei Ruhigstellung der unteren Extremität Thrombosegefahr bei Jugendlichen Und
Erwachsenen stark erhöht (Antiembolieprophylaxe notwendig)
niemals zirkuläre Gipsverbände zur Erstversorgung (wegen Schwellneigung), nur Gipsschienen
oder gespaltene Gipse
Gelenkstellungen bei Anlage eines Gipses zur Frakturbehandlung:
Auf die komplikationslose Frakturheilung (durch Verbundosteosynthese und nicht durch Kallusbildung)
ist schon eingegangen worden.
Um Frakturen in Gipsen an- oder ausbehandeln zu können, bedarf des einer Gipsanlage in speziellen
Gelenkstellungen, um Problemen (z.B. M. Sudeck) vorzubeugen.
Die Funktionsstellung ist die Stellung, die eine Extremität in Ruhe einnimmt.
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Gelenkstellungen und Ausnahmen zur Frakturbehandlung:
-
Handgelenk in 20-30 Grad Dorsalextension
Ellenbogen# in 45-90 Grad Flexion, supracondyläre # immer Maximalflexion
Ellenbogenluxation in 45- 60 Grad Extension
Knie# in 10-20 Grad Extension
Patellaquerfraktur maximal gesteckt
Hand# in Intrinsic Plus Stellung (wird in Ambulanz gezeigt)
Scaphoid# radial adduziert in Funktionsstellung
Strecksehnenruptur Finger in Extension, nicht Intrinsic Plus
Beugesehnenruptur über Kleinertgips (wird in Ambulanz gezeigt)
Die Frakturkrankheit- Morbus Sudeck (CPRS)
Morbus Sudeck, auch CPRS (Complex Regional Pain Syndrom) oder Frakturkrankheit genannt, ist eine
häufig auftredende Erkrankung der Gliedmaßen nach abgeschlossener Frakturheilung. Warum es zu
dieser Krankheit kommt, ist bislang noch nicht klar, lediglich, dass sie Patienten lange einschränkt.
Es sind starke, länger anhaltende Schmerzen an zumeist Händen oder Füßen und gehen einher mit
einer Bewegungs- und Funktionseinschränkung der betroffenen Gliedmaßen.
Klinisches Bild:
-
Schwellung
Salbenhaut
Temperaturunterschied (kälter)
Schmerz
Vermehrte Schweissproduktion
Tremor
Sensibilitätseinschränkungen
Motorische Einschränkungen
Im Röntgen fallen „fleckige Entkalkungen“ des Knochens auf.
Im Endstadium kann die Erkrankung zum Funktionsverlust der Gliedmaße führen, da es zu einer
Gelenkversteifung und Schrumpfung der Haut, Sehnen und Muskeln führen kann.
Kuriosität:
Morbus Sudeck kann auf die gesunde Extremität überspringen, d.h. nicht die ehemals betroffene
Frakturseite bereitet Probleme, sondern die ehemals gesunde Extremität…
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Das Kompartementsyndrom
Ein Kompartementsyndrom kann durch ein Trauma (Pressschlag oder Fraktur) auftreten oder aber
auch durch Ermüdung (z.B. Marathonlauf). Es kann sich bis 6 Tage nach dem Ereignis noch
manifestieren. Ein Kompartement kommt häufig am Unterschenkel vor.
Durch die Muskelfaszie kann Flüssigkeit (i.d.R. Blut) nicht nach außen hin abfließen und es kommt zu
einer massiven Erhöhung des Innendruckes mit allen nachfolgend beschrieben Symptomen.
Symptome:
-
Therapieresistente Schmerzen
Glänzende pralle Haut
Großzehenheberschwäche
Sensibilitätsverlust zwischen 1. und 2. Zehe
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt über Umfangmessung und/ oder einer intramuskulären Druckmessung mittels
einer Kompartementsonde.
Operativ intervenieren muss man dann, wenn die Schmerzen therapieresistent sind.
Therapie:
Die klassische Therapie ist die Kompartementspaltung und Ausräumung des Hämatoms.
Der Heilungsverlauf postoperativ birgt viele Gefahren und ist langwierig.
Spezielle Frakturen
Frakturen der oberen Extremität
Distale Radiusfraktur
Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur beim Erwachsenen.
Es handelt sich meist um eine Extensionsfraktur (Typ Colles), da der Patient sich beim Sturz versucht
abzufangen.
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Die distale Extensionsfraktur ist zumeist dorsal abgekippt.
Erstversorgt wird eine Radiusfraktur mit einer dorsovolaren Gipsschiene. Bei starker Dislokation wird
operativ mittels Plattenosteosynthese interveniert.
Es gibt noch eine Flexionsfraktur am Handgelenk. Bei dieser fiel der Patient so,
dass beide Handgelenke nach innen gebeugt waren und er hat sich nicht versucht
abzufangen.
Oft kommt es bei der Radiusfraktur zu einem Ulnavorschub. Das bedeutet, dass
sich durch die Zerreisung der radialen/ ulnaren Bandstruktur (Membrana intereossea)
der Radius verkürzt und die Ulna sich über den Radius schiebt. (Galeazzifraktur).
Die Galleazzifraktur entsteht durch Gewalteinwirkung auf den auswärts gedrehten
Unterarm.
Bei der Monteggiafraktur handelt es sich um eine Fraktur im proximalen Drittel der Ulna in
Kombination mit einer Subluxation des Radiusköpfchens. Es zerreißt das Ligamentum anulare
zwischen Radius und Ulna (proximales Drittel).
Sie wird auch als Parierverletzung bezeichnet und passiert
auch durch den Sturz auf den gebeugten und pronierten Unterarm.
Proximale Radiusfraktur
Bei der proximalen Radiusfraktur unterscheidet man in eine dislozierte oder nicht dislozierte Fraktur des
Radiusköpfchens oder des Radiushalses. Eine Unterteilung der Fraktur erfolgt nach Nelson (1-4) und
gibt wieder, wie schwer die Fraktur ist und ob es sich um Trümmerfrakturen mit mehreren Bruchstücken
handelt.
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Traumata des Ellenbogens
a.) Olekranonfraktur
Bei einer Olekranonfraktur liegt ein Bruch des Olecranon vor, des ellenbogenseitigen Endes der Ulna.
Hier befindet sich auch das Gelenk des Ellenbogens, das zusammengesetzt ist aus den beiden
Unterarmknochen und dem unteren Teil des Oberarmknochens. Dem Olekranon wird durch die Sehne
des Trizepsmuskels die Kraft der Arm-Streck-Muskulatur übertragen.
Die Symptome des Ellenbogenbruchs treten unmittelbar nach dem sie verursachenden Trauma auf
und sind starke Schmerzen, ein Bluterguss mit starker Schwellung des gesamten Gelenks und die
Blauverfärbung der Haut um diesen Bluterguss. Die selbstständige Bewegung des Ellenbogens ist dem
Betroffenen unmöglich. In manchen Fällen kann das abgebrochene oder angebrochene Knochenstück
getastet werden, wenn es durch die Trizepssehne nach oben gezogen wird.
Die Olekranonfraktur wird überstreckt, in 60 Gradstellung eingegips.
Eine OP erfolgt immer mittels Draht- Cerclage, Spickdrahtosteosynthese
und/ oder Schrauben.
b.) Chassaignac- Fraktur (Subluxation des Radiusköpfchens)
Eine Radiusköpfchen-Subluxation (auch Chassaignac-Lähmung oder Fraktur) ist eine bei
Kleinkindern bis höchstens fünf Jahren häufig vorkommende Pronationsblockade, die oft auch als
Teilausrenkung (Subluxation) des Speichenköpfchens bezeichnet wird.
Sie entsteht durch starken, unvorbereiteten und plötzlichen Zug am voll gestreckten und pronierten
(innengedrehten) Unterarm bzw. Hand. Die häufigste Situation ist, das schreiende, sich wehrende Kind
an der Hand vom Boden hoch zu ziehen. Es kann aber auch ausgelöst werden, wenn sich das Kind mit
einer oder beiden Händen festhält und es kräftig weggezogen wird, oder es an beiden Händen gehalten
schnell im Kreis gedreht wird. Ebenso wurde es beim Judo beschrieben, selten durch direkte Traumen.
Die genaue Ursache ist nicht bekannt, allgemein wird vermutet, dass dabei das Speichenköpfchen
teilweise nach vorn und distal aus seinem haltenden Ringband (Ligamentum anulare radii) hervor
rutscht, und dass es dann bei Nachlassen des Zuges zwischen dem Radiusköpfchen und dem
Capitulum humeri eingeklemmt wird.
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Das Ereignis selbst ist stark schmerzhaft, anschließend bestehen in der Regel nur geringe oder keine
Schmerzen mehr, wenn nicht am Arm bewegt oder gezogen wird. Das Kind hält den Unterarm in
Schonhaltung in Einwärtsdrehung (Pronation) und leichter Beugung, so dass der Arm wie gelähmt
wirkt (Pseudoparese), daher auch der Name Chassaignac-Lähmung. Gelegentlich kann bei der
Subluxation ein Klicken gehört oder gespürt werden.
Die Radiusköpfchen-Subluxation ist eine der häufigsten Verletzungen bei Kindern unter 4 Jahren. Sie
tritt meist bei Kindern zwischen 1 und 4 Jahren auf, bei Kindern über 5 Jahren existiert sie praktisch
nicht mehr. Dies wird damit erklärt, dass das Ringband (Lig. anulare) kräftiger ist und distal fester am
Radiushals verankert ist. Das Lig. anulare radii sorgt dafür, dass die Bewegung im Humerus-RadiusGelenk (eig. ein Kugelgelenk) eingeschränkt wird (indem es Ulna und Radius stark aneinander bindet).
Die Therapie ist konservativ, eine Ruhigstellung ist in der Regel
nicht indiziert.
Sie erfolgt durch ruckartiges Ziehen des flektierten
Unterarmes, der in Suppinationsstellung gebracht wird.
Die kindliche Ellenbogenluxation heilt oftmals komplikationslos aus.
Bei Erwachsenen zerreist zumeist das radiale und ulnare Seitenband des Ellenbogens und oftmals
kommt es auch zu einer Teilruptur der Trizepssehne.
Dadurch ist eine Rezidivrate erhöht, ggf. müssen die Schäden operativ angegangen werden.
Eine einwöchige Ruhigstellung mittels Gilchristverband oder Oberarmgipsschiene ist oftmals indiziert,
bis dann mit physiotherapeutischen Maßnahmen begonnen werden kann.
Traumata des Humerus
Zunächst ist es wichtig zu wissen, dass die Schulter das beweglichste Gelenk (3 FHG) des
menschlichen Körpers ist und von insgesamt 4 Gelenken gebildet wird, die durch die
Rotatorenmanschette an Stabilität gewinnen:
Glenohumeralgelenk
Sternoclaviculagelenk
Acromion
Subacromialgelenk
Ferner kommen aus dem Plexus brachialis 3 wichtige Nerven, die die obere Extremität versorgen:
N. ulnaris
N. medianus
N.radialis
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Somit ist es verständlich, dass bei Traumata der oberen Extremität oft nervale Problematiken
nicht selten vorkommen.
Bei distalen Humerusfrakturen unterscheidet man in metaphysäre, supracondyläre oder
perkondyläre Bruchformen.
Die allermeisten distalen Humerusfrakturen verlangen nach einer operativen sanierung. Dabei ist
höchste Vorsicht durch den spiralförmig verlaufenden N. radialis geboten.
Suprakondyläre Frakturen
Bei suprakondylären Humerusfrakturen ist die knorpelbezogene Gelenkrolle intakt, vom unteren
Schaftende aber abgebrochen.
Bei Erwachsenen finden sich meistens kortikale Bruchfragmente, so dass Kirschner-Drähte keine
hinlängliche Sicherung des Bruchs gewährleisten. Deshalb sind Osteosynthesen mit Platten auf beiden
Seiten sinnvoll. Einseitige Plattenversorgungen sind mit winkelstabilen Platten ausnahmsweise möglich,
wenn wenigstens zwei Schrauben im Epikondylus untergebracht werden können.
Perkondyläre Frakturen
Bei Erwachsenen bedeuten perkondyläre Frakturen, dass die Trochlea humeri mit den Epikondylen
nicht nur vom Schaft getrennt, sondern auch in sich, in zwei oder mehr Teile, gebrochen ist.
Die operative Versorgung ist aufwändig: Der Nervus ulnaris muss freigelegt, das Olecranon durchsägt
und mit dem Musculus triceps brachii hochgeklappt werden. Wie ein dreidimensionales Puzzle wird die
Kondylenrolle rekonstruiert und mit Kirschner-Drähten und Kleinfragment-Lochschrauben
zusammengehalten. Mit Drittelrohr- oder Rekonstruktionsplatten an beiden Seiten wird die
(übungsstabile) Verbindung zum Schaft wiederhergestellt. Gut geeignet, aber teuer sind anatomisch
vorgeformte winkelstabile Platten. Das Olecranon wird mit einer Zuggurtung refixiert.
Kindliche Frakturen
Suprakondyläre Frakturen werden nach Gartland klassifiziert als:
Typ I
Typ II
Typ III
undisloziert
Teilabkippung mit erhaltener dorsaler Kortikalis
vollständige Dislokation ohne Kortikaliskontakt
Therapie:
Die Behandlung erfolgt bei Gartland Typ I und II ohne Rotationsfehler konservativ durch Oberarmgips.
Bei allen anderen Typen operativ in Form einer geschlossenen Reposition und die Fixation mit zwei
gekreuzten Kirschner-Drähten unter Bildwandler-Kontrolle.
Bei den perkondylären Frakturen ist ein Epikondylus (meistens der speichenseitige) abgebrochen. Zur
Fixierung genügen zwei dünne Kirschner-Drähte.
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Humeruskopffrakturen (proximale Humerusfrakturen)
Therapie:
Ein Problem von Brüchen im Schulterbereich stellt das rasche Einsteifen der Schulter dar. Daher sollte
bei einer Humeruskopffraktur eine längere Ruhigstellung im Gips oder Verband unterbleiben.
Humeruskopffraktur mit Tuberculum majus Abrissfraktur
Bei der Humeruskopffraktur mit Tuberculum majus Abriss kommt es zum Absprengen des großen
Knochenvorsprunges, an dem die Rotatorenmanschette angewachsen ist. Der Unfallmechanismus ist
meist ein direktes Anpralltrauma oder eine Ausrenkung (Luxation) der Schulter. Dabei bleibt dann
typischerweise der abgesprengte Teil des Tuberculum stehen. Nach der Wiedereinrenkung der
Schulter legt sich der Knochen entweder gut an seine ursprüngliche Stelle an, oder er befindet sich
weiter in Fehlstellung.
Im letzteren Fall muss dann das Knochenfragment mittels einer kleinen Operation wieder an seinen
ursprünglichen Platz gebracht und mittels Schrauben oder starken Fäden so lange fixiert werden, bis
dieses wieder angeheilt ist.
Die Nachbehandlung sieht für diese Phase von 6 Wochen, die der Knochen zum Anheilen braucht,
geführte Bewegungen ohne eigene Kraftentwicklung vor. Dann kann eine Abschlussröntgenkontrolle
den Erfolg des Einheilens dokumentieren und mit aktivem Muskel- und Bewegungsaufbau begonnen
werden.
Subkapitale Humeruskopffraktur
Unter einer subkapitalen Humeruskopffraktur versteht man einen Bruch, der durch die komplette
Zirkumferenz (Umfang) des Oberarmkopfes läuft. Die roten Linien in der Grafik verdeutlichen die
unterschiedlichen Bruchlinien, die durch den Oberarmkopf laufen können.
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Die Behandlung dieser im allgemeinen Sprachgebrauch meist nur als Humeruskopffraktur
(Oberarmkopfbruch) bezeichneten Verletzungen richtet sich nach dem Ausmaß der Verschiebung der
Knochenfragmente. Sind die Knochenfragmente nur gering verschoben, kann die Therapie ohne
Operation erfolgen, und zwar durch Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für 3 Wochen und
Krankengymnastik mit geführten Bewegungen aus dem Verband heraus für 6 Wochen.
Diese Therapie wird auch „konservativ“ genannt, weil keine Operation erfolgt. Wichtig ist dabei, dass
man den Heilungsverlauf in regelmäßigen Abständen mittels Röntgenbild kontrolliert, weil sich
manchmal die Brüche während dieses Verlaufs verschieben. Dies ist im folgenden Beispiel gezeigt:
Humeruskopf-Trümmerfraktur
Manchmal ist der Oberarmkopf so zertrümmert, dass die Durchblutung der einzelnen Knochenstücke
zerstört ist. Dann kann der Knochen nicht mehr heilen und muss durch ein künstliches Gelenk ersetzt
werden.
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Die Entscheidung, ob der Oberarmkopf nach einer Humeruskopf-Trümmerfraktur noch gerettet werden
kann oder durch ein künstliches Gelenk ersetzt werden muss, hängt von einer Reihe von Faktoren ab.
Die Entscheidung steht und fällt mit der Frage, wie die Versorgung der Knochenfragmente mit Blut
erfolgen kann, da dies die Grundlage der Knochenheilung ist. Ohne Blut erfolgt keine Heilung. Somit
wird die Entscheidung ganz wesentlich von allen Faktoren beeinflusst, welche die Durchblutung
betreffen. Ein weiterer wesentlicher Faktor ist der Grad der Osteoporose. Dieser Knochenschwund führt
dazu, dass der Knochen im Inneren dünner wird und weniger Last tragen kann. Somit ist die
Verankerung von Schrauben in stark osteoporotischem Knochen auch erheblich erschwert.
Somit ergibt sich die Entscheidung, ob der Oberarmkopf erhalten werden kann oder ersetzt werden
muss aus folgenden Faktoren: Ganz wesentlich ist das Alter des Patienten, da der Grad der
Osteoporose davon stark beeinflusst ist.
Darüber hinaus spielt aber auch dessen genereller Gesundheitszustand eine Rolle. Starke Raucher
haben schon von vorneherein eine schlechtere Durchblutung- Aber auch chronische Krankheiten wie
Dialyse, Kortison-Therapie und Diabetes verschlechtern den Blutfluss.
Bei sorgfältiger Abwägung kann man bei jungen, gesunden und sportlichen Patienten die
Rekonstruktion versuchen, obwohl bei dieser ein höheres Risiko besteht, dass sie nicht funktioniert und
dann doch eine Prothese eingesetzt werden kann. Wenn diese jungen und sportlich aktiven Patienten
bereit sind, dieses Risiko mitzutragen, kann man die Rekonstruktion versuchen, wie das nächste
Beispiel zeigt:
Die Operationstechnik bei Humeruskopffrakturen (Oberarmkopfbrüchen) hat sich in den letzten Jahren
durch neue sogenannte winkelstabile Implantate revolutionär verbessert. Dadurch ist man heute in der
Lage, auch schwerste Brüche wieder zu rekonstruieren und ohne künstliches Gelenk zu versorgen.
Entscheidend ist dabei die Erfahrung des Operateurs.
Die Schulterluxation
Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers.
Dieses hohe Maß an Beweglichkeit bedeutet aber andererseits, dass eine im Vergleich zu anderen
Gelenken hohe Gefahr der Luxation besteht. Hierbei springt der Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne.
Daraus resultieren meist weitere Verletzungen:
Einrisse an der Gelenkkapsel und den Stabilisierungsbändern sind oft die Folge. Aber auch Knorpel-,
Knochen- und Nervenverletzungen können auftreten. Insbesondere reißt aber häufig die für die
Stablilität äußerst wichtige Gelenklippe (Labrum glenoidale) ab.
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Diagnostik:
Die Diagnose Schulterluxation ergibt sich recht eindeutig anhand der klinischen Untersuchung und
einer Röntgenkontrolle. Ist die Diagnose gestellt, muss das Schultergelenk umgehend möglichst sanft
wieder eingerenkt werden. Wichtig ist aber, dass dann analysiert wird, wie es zur Luxation der Schulter
gekommen ist. Um einen Aufschluss darüber zu erhalten, welche Strukturen in welchen Umfang
möglicherweise verletzt worden sind, sollte zeitnah eine Kernspin Untersuchung (MRT) der Schulter
durchgeführt werden.
Bei erstmaliger Luxation muss fast immer per Narkose relaxiert werden, da der Muskel- und Sehenzug
so groß ist, dass der Humeruskopf nicht repositioniert werden kann.
Bei mehrmaligen Luxationen sind die Strukturen der Rotationsmanschette oft „ausgeleiert“ und eine
Reposition ist einfacher möglich.
Zwingend ist vor Reposition ein Röntgenbild notwendig, um zu erkennen, ob ein Tuberculum
majus Abriss bereits vor Reposition stattgefunden hat oder eben durch die Repositionierung.
Habituelle Schulterluxation
Neben der unfallbedingten, also z.B. im Rahmen einer Sportverletzung,
auftretende Schulterluxation besteht bei manchen Menschen eine anlagebedingte
Schulterinstabilität. Diese Menschen haben meist ein sehr weiches Bindegewebe
und schwache Bänder. So kann es schon bei minimaler Inanspruchnahme oder
alltäglichen Bewegungen zum Ausrenken der Schulter kommen. Diese Form der
Schulterinstabilität nennt der Fachmann "habituelle Schulterluxation".
Ein Patient mit habitueller Schulterluxation, d.h. einer Luxation durch eine
anlagebedingte Kapsel-Bandschwäche ggf. in Kombination mit schwacher
Schultermuskulatur, sollte zunächst konservativ therapiert werden.
Das heißt konkret, dass nach erfolgtem Einrenken, die Schulter für drei Wochen mit einer
Bandage ruhig gestellt wird, damit die überdehnte Gelenkkapsel abheilen kann. Danach wird ein
intensives Krankengymnastikprogramm zur Kräftigung und Koordinationsschulung der Muskulatur
empfohlen. Erst wenn trotz dieser Maßnahme die Schulter nicht stabil bleibt, ist auch hier an eine
operative Stabilisierung zu denken.
Alter des Patienten und Behandlungsstrategie
Die Reluxationsrate, d.h. der Anteil der Patienten, die nach der ersten Schulterluxation eine chronisch
instabile Schulter behalten, ist stark abhängig vom Alter des Patienten. Je jünger ein Patient ist, umso
wahrscheinlicher ist es, dass er ohne Operation eine instabile Schulter behält. So liegt bei einem unter
Dreißigjährigen die statistische Wahrscheinlichkeit einer Reluxation bei etwa 85%, bei 60- bis
70jährigen lediglich bei 5% !
Fazit: Je jünger und je aktiver ein Patient ist, desto eher muss die Schulter operiert werden. Ältere
Patienten können oft erfolgreich durch Ruhigstellung und Muskelaufbau behandelt werden.
Operative Behandlung der Schulterluxation
Früher wurden diese Operationen mit einem ca. 10 cm langen Hautschnitt und Durchtrennung von
wichtigen Sehnen durchgeführt. Heute sind Schulterspezialisten dank der Fortschritte der Arthroskopie
in der Lage, die Reparatur am Schultergelenk über drei nur jeweils wenige Millimeter kleine Zugänge
durchzuführen. Durch die ins Gelenk eingeführte Mini-Kamera, können die verletzten Strukturen exakt
untersucht und ganz gezielt rekonstruiert werden. Wichtigstes Ziel ist es, die abgerissene Gelenklippe
(Labrum glenoidale) mittels spezieller Implantate aus Titan oder bioresorbierbaren Materialien wieder
an der ursprünglichen Stelle zu befestigen. Gleichzeitig können die gerissenen Bänder, sowie die
überdehnte Gelenkkapsel gestrafft werden.
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Wenn der Schaden größer ist, oder die Schulter häufiger luxiert, kann die Ursache auch darin liegen,
daß es sich um einen Knochenverlust der kleinen Gelenkfläche (Glenoid) oder den Oberarmkopf
(Humeruskopf mit Hill Sachs-Delle) handelt. Dieser Knochenverlust ist mit einer reinen weichteiligen
Technik nicht zu beheben. Ein knöcherner Aufbau kann mit dem Rabenschnabelfortsatz (Coracoid) der
Schulter erfolgen.
Schultereckgelenksprengung (AC- Gelenksprengung) und Claviculafrakturen
Die Schultereckgelenksprengung ist meist Folge einer direkten Krafteinwirkung im Rahmen eines
Sturzes auf die Schulter. Dabei kommt es zu einer Auseinandersprengung von Schlüsselbein
(Clavicula) und Schulterdach (Acromion), die ähnlich wie das obere Sprunggelenk durch Bänder
befestigt wird. Diese können entsprechend der Schwere des Unfalls teilweise oder komplett reißen, was
aufgrund des Muskelzugs am Schlüsselbein kopfwärts zu einem nach oben abstehenden Schlüsselbein
führen kann („Klaviertastenphänomen“)
Nach Tossy wird die ACG-Läsion je nach Verletzungsausmaß in drei Grade eingeteilt:
Tossy I = kleine Einrisse der Bandstrukturen (nur konservative Behandlung notwendig)
Tossy II = größere Einrisse bis Teilrupturen der Bandstrukturen (operative Behandlung optional, aber
selten)
Tossy III = Komplettruptur der gesamten schulterstabilisierenden Bandstrukturen (operative
Behandlung kann bei jüngeren Patienten empfohlen werden, aber auch konservative Behandlung ist
möglich).
Neuer und genauer ist die Einteilung nach Rockwood:
Rockwood I: Zerrung des Kapsel-/Bandapparates. Keine Schultereckgelenkinstabilität (entspricht Tossy
I).
Rockwood II: Teilzerreißung des Kapsel-/Bandapparates (Ruptur der akromioklavikularen Bänder) mit
Teilverrenkung des Schultereckgelenkes (entspricht Tossy II).
Rockwood III: Zerreißung des kompletten Kapsel-/Bandapparates (Ruptur der akromioklavikularen
Bänder und der korakoklavikularen Bänder) mit vollständiger Verrenkung des Schultereckgelenkes in
der Vertikalebene nach kopfwärts sog. Schultereckgelenksprengung (entspricht Tossy III).
Rockwood IV: Das seitliche Schlüsselbeinende verrenkt sich in der Horizontalebene. Dabei kann es
sich im M. trapezius verhaken.
Rockwood V: Extremer Schlüsselbeinhochstand mit ausgedehnter Ablösung der Muskelansätze am
seitlichen Schlüsselbeinende.
Rockwood VI: Verrenkung des seitlichen Schlüsselbeinendes fußwärts unter das Korakoid.
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Die Diagnose wird klinisch und radiologisch gestellt. Hierzu wird unter anderem eine
Panoramaaufnahme mit 10 kg Gewichten (Wasserträgeraufnahme) an beiden Handgelenken
durchgeführt. Die überwiegende Mehrzahl der AC-Gelenkssprengungen kann nicht-operativ mit
zunächst Ruhigstellung im Gilchristverband und sich dann anschließender krankengymnastischer
Beübung erfolgen, weil Studien gezeigt haben, dass die Langzeitergebnisse nach Operation und
konservativer Therapie nahezu identisch sind (Tossy 1 und 2 Läsionen).
Bei aktiven Patienten mit höhergradigen Verletzungen (Tossy 3, Rockwood 5) kann die Operation
Vorteile bringen. Hierbei bieten wir ein arthroskopisches Verfahren mit zeitweiliger Fixierung des AC
Gelenkes durch einen Kirschnerdraht an.
Am häufigsten tritt eine Claviculafraktur bei Neugeborenen auf durch eine schwierige Geburt und
Kindern (etwa die Hälfte aller Claviculafrakturen) und Jugendlichen oder allgemein bei der Ausübung
von körperkontaktbetonten Sportarten wie American Football oder Handball auf, zusätzlich bei
Sportarten wie Ski-, Snowboardfahren, Radfahren und Reiten. Beim Motorradfahren kann bei einem
Sturz das Schlüsselbein vom unteren Helmrand gebrochen werden.
Häufig reicht die 3-6 wöchige Behandlung mittels Rucksackverband.
Eine operative Sanierung mittels Platten und Schraubenosteosynthese ist dann gegeben, wenn die
Gefahr der Durchspießung gegeben i st und/ oder der kosmetische
Aspekt im Vordergrund steht.
Frakturen der Hand und Finger
Zu Frakturen der Mittelhand ist hervorzuheben, dass es 5 Arten gibt:
Schrägfrakturen
Trümmerfrakturen
Schaftfrakturen
Basisfrakturen
Spiralfrakturen
Die häufigste Fraktur ist die Metacarpale 5 Köpfchenfraktur (meist durch Auseinandersetzungen oder
gegen eine Wand schlagen).
Ein Eingipsen dieser Frakturen erfolgt in Intrinsic- Plus Stellung (wird in der CHAMB gezeigt).
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Daumenfrakturen werden in 3 Arten unterschieden:
Benettfraktur:
Luxationsfraktur an der Basis des 1. Mittelhandknochens, der bis in das
Daumensattelgelenk zieht
Rolandofraktur:
Benettfraktur mit Trümmerbruch
Wintersteinfraktur:
Benettfraktur die nicht in das Daumensattelgelenk zieht
Frakturmechanismus ist oft ein Stauchungstrauma auf den adduzierten Daumen.
Scaphoidfraktur
Die häufigste Fraktur der Handwurzelknochen ist die Scaphoidfraktur. Sie neigt zu Arthrose und die
Bruchfragmente müssen wegen der Durchblutung optimal aneinander adaptiert werden. Die
Ruhigstellung erfolgt mittels Scapoidgips als Unterarmschiene mit Daumeneinschluss, der bis zum
proximalen Interphalangealgenk (PIP) geht.
Frakturen der unteren Extremität
Zehenfrakturen sind recht häufig und werden in den meisten Fällen nur konservativ mittels
Pflasterzügelverband versorgt.
Komplexe Arthrodesen am Fuß werden von unserem unfallchirurgischen Chefarzt operiert und können
u.U. während des OP- Einsatzes gesehen werden.
Am häufigsten beschäftigen uns Traumata des Sprunggelenkes in der Notaufnahme.
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Sprunggelenksfrakturen
Definition:
Ein Sprunggelenkbruch ist ein Bruch des Innen- und/oder Außenknöchels am Fuß. Hierbei handelt es
sich um einen der häufigsten Knochenbrüche, bei dem meist der Außenknöchel betroffen ist.
Spricht man vom „Sprunggelenk“, so ist eigentlich die Rede vom „Oberen Sprunggelenk (= OSG)“. Es
wird von drei Knochen gebildet: Schienbein (= Tibia), Wadenbein (= Fibula) und Sprungbein (= Talus).
Schienbein und Wadenbein bilden eine knöcherne Gabel (= Malleolengabel), die das Sprungbein Uförmig umfasst. Im Oberen Sprunggelenk wird das Heben und Senken des Fußes ermöglicht.
Beim Außenknöchel handelt es sich um den Gelenkfortsatz des Wadenbeins, beim Innenknöchel um
den des Schienbeins. Für die Stabilität des Sprunggelenks sorgt ein komplexer Bandapparat:
Außenbänder, Innenbänder sowie eine vordere und hintere Syndesmose (= eine sehr feste
Bandverbindung zwischen Schien- und Wadenbein).
Kommt es trotz dieser relativ stabilen Verbindungen zu einem Bruch des Sprunggelenks, so bewirken
Kraftübertragungen fast immer auch Verletzungen der Bänder. Zudem sollten beide
Unterschenkelknochen stets im gesamten Verlauf bis hin zum Knie auf zusätzliche Knochenbrüche
untersucht werden. Denn gelegentlich tritt ein kniegelenksnaher Wadenbeinbruch (= MaisonneuveFraktur) als Begleitverletzung auf und darf keinesfalls übersehen werden.
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Eine Sprunggelenksfraktur wird durch die Klassifikation nach Weber aufgrund der Frakturhöhe am
Wadenbein (Außenknöchel) in drei verschiedene Formen unterteilt:
Weber A: Außenknöchelfraktur unterhalb der Syndesmose (Syndesmose immer intakt)
Weber B: Außenknöchelfraktur auf Höhe der Syndesmose (Syndesmose möglicherweise
verletzt)
Weber C: Außenknöchelfraktur oberhalb der Syndesmose (Syndesmose immer verletzt)
Bei allen drei Weber-Formen kann zusätzlich der Innenknöchel gebrochen oder das Innenband verletzt
sein. Dies ist jedoch keine Voraussetzung für die Klassifikation.
Bei Vorliegen eines kombinierten Bruchs des Innen- und des Außenknöchels spricht man von einer
„bimalleolären Sprunggelenksfraktur“.
Wie bei allen Knochenbrüchen unterscheidet man auch bei der Sprunggelenksfraktur einen
geschlossenen Knochenbruch (= Haut intakt) von einem offenen Knochenbruch (= offene Wunde). Eine
offene Fraktur bedeutet stets ein größeres Risiko für eine Infektion, was die Heilung verzögern kann.
Typische Ursachen:
Der Sprunggelenkbruch ist eine typische Sportverletzung. Beispielsweise beim Laufen auf unebenem
Grund, bei einem abrupten Richtungswechsel oder einem falschen Aufkommen nach einem Sprung
kann der Fuß umknicken, was eine Knöchelfraktur bewirken kann. Aber auch ein Sturz aus geringer
Höhe kann einen Sprunggelenkbruch auslösen. Sehr viel seltener hingegen ist ein direktes Trauma die
Ursache.
Symptomatik:
Schmerzen
Schwellung
Bluterguss
Bewegungseinschränkung
Belastungsunfähigkeit
evtl. Instabilität
evtl. Fehlstellung
evtl. Gefühlsstörungen im Fuß
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Diagnostik:
Patientengeschichte: typischer Verletzungsmechanismus
Körperliche Untersuchung: Lokalisation des Bruchs
Prüfen der Bandstabilitäten
Prüfen von Gefäß- und Nervenverletzungen
Röntgen: Sprunggelenk und gesamter Unterschenkel
Röntgenbilder einer Weber-B-Fraktur (links) und einer bimalleolären Sprunggelenkfraktur (rechts).
Letzteres bezeichnet den kombinierten Bruch des Innen- (lila Pfeil) und des Außenknöchels (blauer
Pfeil):
Computertomographie (= CT): bei fraglichen Röntgenbefunden und zur OP-Planung
Kernspintomographie (= MRT): Abklärung von Bandverletzungen; Weichteil- und
Knorpelbeurteilung
Behandlung:
Allgemein entscheiden die Art des Knochenbruchs (offen/geschlossen, verschoben/unverschoben) und
die Weber-Klassifikation über den Behandlungsweg.
Bei einer Sprunggelenkfraktur mit Fehlstellung (= dislozierte Fraktur) sollte die Fehlstellung so früh wie
möglich, ggf. noch am Unfallort, durch den Notarzt behoben werden, um Druckschäden der Weichteile
(Haut, Nerven, Gefäße) durch die Knochenfragmente zu vermeiden.
Konservativ:
Verfahren der Wahl bei geschlossenen Weber A– und Weber B- Frakturen mit unverschobenem Bruch
und ohne Syndesmose-Verletzung:
Unterschenkeschiene bis zur Abschwellung
dann
Malleolock- Orthese
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Operativ:
(mittlere Verweildauer im Krankenhaus: 6,2 Tage) Verfahren der Wahl bei Weber C – Fraktur (immer)
Weber A- und Weber B- Frakturen mit verschobenem Bruch (= dislozierte Fraktur) und/oder
Syndesmose-Verletzung (bei Weber B) und/oder offenen Brüchen und/oder
Gefäß- und/oder Nervenverletzungen
Osteosynthese der Knochenbrüche (Innenknöchel: meist Schrauben, Außenknöchel: meist Platte) und
Bandnaht der Syndesmose (evtl. auch Schrauben zur Stabilisierung der Syndesmose)
Röntgenbild nach PlattenOsteosynthese des Außenknöchels
Weiterbehandlung:
-Frühe physiotherapeutische Mobilisation, Belastungsaufbau und Gangschulung (Zeitpunkt und
Intensität abhängig von Frakturform, Stabilität der Osteosynthese und Knochenqualität)
-klinische Kontrollen bis zum Wiedererlangen der vollen Funktion im Sprunggelenk
regelmäßige Röntgenkontrollen zur Überprüfung der Stellung und der knöchernen Festigung im
Frakturspalt (= knöcherne Konsolidation)
-Vollbelastung erst nach 6 Wochen (wenn z.B. Stellschraube entfernt wurde)
-sportliche Aktivitäten nach 3 bis 6 Monaten wieder möglich
bei Osteosynthese: Entfernung des Implantats nach individuell festgelegtem Zeitpunkt (abhängig von
mehreren Faktoren, u. a. Alter des Patienten, Aktivitätsgrad, lokale Beschwerden), aber frühestens
nach 12 Monaten
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Mögliche Komplikationen:
chronische Schmerzen
Bewegungseinschränkung
Kraftminderung
eingeschränkte Belastungsfähigkeit
Achsen-, Längen- oder Rotationsfehlstellung/Deformitäten
Einsteifung des Gelenks
Arthrose im Sprunggelenk
Nervenschäden (Bewegungs- und/oder Gefühlsstörungen)
Gefäßverletzung (Durchblutungsstörung)
Sehnenverletzungen
verzögertes Abkippen der Fraktur, d. h. Verschiebung oder Verdrehung der gebrochenen
Knochenanteile nach Behandlungsversuch
verzögerte oder ausbleibende Frakturheilung mit Entstehung eines „Falsch-Gelenks“ (=
Pseudarthrose)
Lockerung oder Ausbruch des Implantats
Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) / M. Sudeck
Die zweithäufigsten Frakturen sind Schenkelhalsfrakturen, die in unserer Notaufnahme aufgenommen
werden.
Schenkelhalsfrakturen
Definition:
Die Schenkelhalsfraktur ist eine Fraktur des Oberschenkelhalses (Collum femoris).
violett = mediale subcapitale SHF
rot = mediale transzervikale SHF
grün = laterale SHF
Zwischen beiden Rollhügeln wäre dann
eine pertrochantäre Femurfraktur!!!
Ätiologie:
Eine Schenkelhalsfraktur entsteht durch mechanische Krafteinwirkung (z.B. Drehung, Biegung,
Abscherung) auf den Schenkelhals. Die Schenkelhalsfraktur steht häufig in Zusammenhang mit einer
Osteoporose und ist daher für ältere Frauen sehr typisch. Männer sind im Gegensatz dazu weniger
häufig von Schenkelhalsfrakturen betroffen.
Das Frakturrisiko ist insbesondere bei Vorliegen einer Fallneigung (z.B. bei rezidivierenden Synkopen,
Alkoholabusus, Sehstörungen, Demenz…) erhöht.
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Klassifikation:
Eine Schenkelhalsfraktur kann aufgrund verschiedener Kriterien klassifiziert werden. Für die
wissenschaftliche Dokumentation ist die Nutzung der AO-Klassifikation üblich.
Einteilung nach Lokalisation:
Grundsätzlich kann zwischen medialen und lateralen Schenkelhalsfrakturen unterschieden werden.
Die medialen Schenkelhalsfrakturen werden nach Richtung der frakturauslösenden Krafteinwirkung in
Adduktionsfrakturen und Abduktionsfrakturen unterteilt.
Mediale Schenkelhalsfraktur:
Die Fraktur liegt im medialen Anteil des Schenkelhalses. Durch die anatomischen Gegebenheiten
bedingt liegen mediale Schenkelhalsfrakturen innerhalb der Gelenkkapsel des Hüftgelenks.
Adduktionsfraktur:
Der betroffene Femur liegt im Hüftgelenk in Varusstellung, die Frakturfragmente neigen zur
Dislokation.
(Von einer Varusstellung spricht man, wenn eine Gelenkfehlstellung vorliegt, bei der die Gelenkachse
nach lateral geknickt verläuft. Der entsprechende Extremitätenabschnitt krümmt sich konvex von der
Medianebene des Körpers weg. Eine Varusstellung im Kniegelenk führt zu so genannten O-Beinen.)
Abduktionsfraktur:
Der Femur liegt in Valgusstellung, die Frakturfragmente sind in den meisten Fällen ineinander verkeilt
und neigen weniger zur Dislokation als bei Adduktionsfrakturen.
(Von einer Valgusstellung spricht man, wenn eine Gelenkfehlstellung vorliegt, bei der die Gelenkachse
nach medial geknickt verläuft. Der entsprechende Extremitätenabschnitt krümmt sich zur Medianebene
des Körpers hin, das heißt er ist von lateral betrachtet konkav gekrümmt. Eine Valgusstellung im
Kniegelenk führt zu so genannten X-Beinen.)
Valgusstellung
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Varusstellung
Laterale Schenkelhalsfraktur:
Die Fraktur liegt im lateralen Anteil des Schenkelhalses und liegt außerhalb der Gelenkkapsel.
Klinische Einteilung nach Pauwels:
Die Pauwels-Klassifikation berücksichtigt die Neigungsverhältnisse der Frakturlinie und unterscheidet je
nach Winkel zwischen der Frakturlinie und der Horizontalen drei Schweregrade.
Symptomatik
In Abhängigkeit von der Art der Fraktur stehen klinisch unterschiedliche Aspekte im Vordergrund.
Adduktionsfrakturen zeigen das typische Bild einer Trias bestehend aus:
Fehlstellung des Beines in Außenrotation
Verkürzung des Beines
Schmerzen bei Bewegung(versuch) im Hüftgelenk
Abduktionsfrakturen zeigen im Gegensatz dazu weniger stark ausgeprägte Symptome, da häufig
trotz Fraktur eine hohe Reststabilität besteht. Oftmals sind Druckschmerzhaftigkeit und Schmerzen bei
Stauchung des Hüftgelenks die einzigen klinischen Anhaltspunkte.
Prellmarken und Hämatome über der Frakturstelle können einen wichtigen Hinweis auf Art und
Ausmaß des Traumas geben.
Diagnose
Die Diagnose ist in den meisten Fällen durch eine gezielte Anamnese, körperliche Untersuchung und
Röntgenaufnahmen zu stellen.
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Anamnese
Die Anamnese sollte in Anbetracht einer möglicherweise notwendigen Operation folgende Punkte
gezielt berücksichtigen:
Klärung des genauen Unfallmechanismus
vorbestehende Beschwerden/Erkrankungen am Hüftgelenk
Vorerkrankungen wie z.B. Osteoporose
Atherosklerose
maligne Neoplasien
Erkrankungen von Herz, Leber und Nieren
Einnahme von Medikamenten, insbesondere Gerinnungshemmer (z.B. ASS, Clopidogrel)
Körperliche Untersuchung
Eine Verkürzung des Beins, Druck- und Bewegungsschmerz über Hüfte und angrenzenden Gelenken
sollten überprüft werden. Im Rahmen der Frakturdiagnostik ist das Tasten der Fußpulse und die
Prüfung der Sensibilität und Motorik von Bein und Fuß genau zu überprüfen und zu dokumentieren.
Bildgebende Verfahren
In jedem Fall benötigte Röntgenaufnahmen sind:
Beckenübersichtsaufnahme
Hüftkopf axial
Eine Computertomographie ist erst durchzuführen, wenn die konventionellen Röntgenaufnahmen keine
sichere und vollständige Beurteilung erlauben. Eine Einblutung in die Gelenkkapsel und die damit
verbundene Spannung der Kapsel kann mit einer Sonographie des Hüftgelenks dargestellt und vor
einer evetnuellen Punktion beurteilt werden.
Differentialdiagnosen
Prellung
Acetabulumfraktur
Beckenfraktur (vorderer Beckenring)
Hüftkopffraktur
Pertrochantäre Fraktur
Therapie
Die definitive Therapie der Schenkelhalsfraktur kann je nach Art und Ausmaß der Fraktur konservativ
oder operativ erfolgen. Die Indikationsstellung zur Operation sind nicht einheitlich geregelt. Dennoch
bestehen allgemein akzeptierte Vereinbarungen zum Vorgehen.
Konservative Behandlung
Eine konservative Behandlung ist prinzipiell bei stabilen und eingekeilten Frakturen (z.B.
Abduktionsfraktur) mit minimaler oder fehlender Dislokation in Betracht zu ziehen. Einige Autoren
plädieren auch bei solchen Frakturen für eine Operation um sekundären Dislokationen vorubeugen.
Bei Kindern unter 12 Jahren werden nicht dislozierte Frakturen konservativ behandelt.
Zwingenderweise konservativ zu behandeln sind Patienten mit Kontraindikation für eine Operation in
Vollnarkose.
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Die konservative Behandlung besteht bei instabilen Verhältnissen in einer Immobilisierung über
mehrere Monate, bei Bedarf kann zur Entlastung der Gelenkkapsel eine Punktion mit Drainage
erfolgen. Die konservative Behandlung einer Schenkelhalsfraktur ist mit einem sehr hohen Risiko für
Beinvenenthrombosen und Embolien behaftet.
Bei stabilen Frakturverhältnissen kann nach einer relativ kurzen Immobilisation die Mobilisierung des
Patienten schrittweise angestrebt werden. Falls die Fraktur sekundär disloziert sollte mit der Operation
nicht gewartet werden.
Operative Behandlung
Die operative Behandlung ist in den meisten Fällen aufgrund besserer Stabilität und kürzerer
Immobilisation indiziert.
Instabile Frakturen (z.B. Adduktionsfrakturen) werden immer operativ versorgt. Bei konservativer
Versorgung ist die Komplikationsrate (Pseudarthrose, Hüftkopfnekrose, Thrombembolie, Dekubitus)
deutlich höher als bei der operativen Versorgung.
Die operative Versorgung einer instabilen Fraktur ist notfallmäßig innerhalb von 6 Stunden nach
Frakturierung durchzuführen.
Junge Patienten können mit einer dynamischen Hüftschraube (DHS) oder Zugschraubenosteosynthese
versorgt werden. Eine Hüftkopf-Totalendoprothese (Hüft-TEP) ist bei unter 65 Jahre alten Patienten nur
bei Vorliegen von schweren Grunderkrankungen oder einer Coxarthrose vertretbar.
Bei älteren Patienten (> 65 Jahre) ist eine Totalendoprothese in den meisten Fällen das Verfahren der
Wahl. Bei überdurchschnittlich guter Aktivität des Patienten und gesunder Knochenstruktur können
alternativ wie bei jungen Patienten hüftkopferhaltend die Implantation einer dynamischen Hüftschraube
oder eine Zugschraubenosteosynthese erfolgen.
DHS (Dynamische Hüftschraube)
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Duokopfprothese
Gammanagel
Hüft- TEP mit Cerclage
Die Pertrochantäre Femurfraktur ist der medizinische Fachbegriff für einen Knochenbruch des
Oberschenkelknochens im Bereich zwischen Trochanter major (großer Rollhügel - siehe
Oberschenkelknochen) und Trochanter minor (kleiner Rollhügel).
Alle fehlenden Lerninhalte, die für den Einsatz in der Chirurgischen
Notaufnahme notwendig sind, werden mit Sicherheit während des
Einsatzes vermittelt werden.
Viel Erfolg für die weitere Ausbildung wünscht das Team
der Chirurgischen Notaufnahme am
Kreiskrankenhaus Emmendingen!!!
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