Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen

Stellungnahme
der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft,
der Retinologischen Gesellschaft und
des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands
zur Therapie der chorioidalen Neovaskularisation bei Myopie
Stand: Dezember 2013
Stellungnahme von DOG, BVA und Retinologischen Gesellschaft
zur Therapie der chorioidalen Neovaskularisation bei Myopie
Dezember 2013
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Die Stellungnahme fasst die derzeitigen Empfehlungen zur Therapie chorioidaler
Neovaskularisationen bei Myopie zusammen. Grundlage ist eine Literaturrecherche
angelehnt an das „Manual Systematische Literaturrecherche für die Erstellung von
Leitlinien, Version 1.0“
14
. Bei der Diagnostik wird auf die aktuelle Stellungnahme
„Die Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären altersabhängigen
Makuladegeneration:
Therapeutische
Strategien“
(Ophthalmologe
und
Klin.
Monatsblätter Febr. 2013) verwiesen 10.
http://cms.augeninfo.de/fileadmin/stellungnahmen/Anti-VEGF
Therapie_bei_der_neovask_Therapeut_Strategie.pdf
Kernaussagen
1. Die chorioidale Neovaskularisation (CNV) bei Myopie kann zu erheblichem
Visusverlust führen. Die initiale Diagnostik und Indikationsstellung zur
Behandlung wurde in früheren Stellungnahmen beschrieben 11.
2. Mittels photodynamischer Therapie (PDT) mit Verteporfin war bei der
myopieassoziierten CNV in der Regel nur eine Visusstabilisierung und nur
selten eine Visusbesserung zu erreichen 18.
3. Erste prospektive Fallserien konnten demgegenüber durch intravitreale
operative
Eingaben
von
Bevacizumab
und
Ranibizumab
Visusbesserungen und Befundstabilisierungen erreichen
2, 12
rasche
.
4. In einer randomisierten, multizentrischen, prospektiven Phase III-Studie
(RADIANCE-Studie
initiierter
1
konnte nun gezeigt werden, dass mit frühzeitig
Ranibizumab-Therapie
im
Durchschnitt
ein
deutlicher
Visusgewinn nach 3 Monaten erzielt werden konnte (Ranibizumab +12,3
ETDRS-Buchstaben) während mit alleiniger PDT lediglich +1,4 ETDRSBuchstaben Verbesserung auftraten. Dieser Visusgewinn konnte in der
Ranibizumab-Gruppe bei weiterer Kontrolle und, falls erforderlich, weiterer
Therapie auch nach 12 Monaten gehalten werden (+14,1 ETDRSBuchstaben gegenüber dem Ausgangsvisus). Auch in der PDT-Gruppe
konnte, wenn nach 3 Monaten auf Ranibizumab-Therapie umgestellt wurde,
nach 12 Monaten ein Visusgewinn beobachtet werden (+9,3 ETDRSBuchstaben gegenüber dem Ausgangsvisus).
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1
5. In der RADIANCE-Studie
Ranibizumab-Gruppen
die
zeigte sich weiterhin, dass innerhalb der
Behandlungsgruppe
mit
einem
SD-OCT
basierten Wiederbehandlungskriterium weniger Injektionen innerhalb der
12 Monate benötigte (im Mittel 3,5 Injektionen) gegenüber einer auf
Visusstabilisierung beruhenden Wiederbehandlungsstrategie (im Mittel 4,6
Injektionen). Beide Gruppen zeigten gleich gute Ergebnisse bezüglich des
bestkorrigierten Visus nach 12 Monaten.
6. Aufgrund der im Vergleich zur PDT deutlich besseren Ergebnisse ist die
Therapie mit einem VEGF-Inhibitor die Therapie der ersten Wahl. Der bisher
einzige für die Indikation „myope CNV“ zugelassene VEGF-Inhibitor ist
Ranibizumab.
Alternativ
stehen
andere
Anti-VEGF-Medikamente
zur
Verfügung, die allerdings nur „off-label“ eingesetzt werden können.
7. Nach initialer einmaliger intravitrealer Verabreichung sollte die weitere
Läsionsaktivität
mittels
Visuskontrolle,
Fundusskopie
und
SD-OCT
monatlich in den ersten 6 Monaten nach der Injektion und danach je nach
Verlauf ggf. in größeren Intervallen kontrolliert werden. Bei persistierender
oder erneuter Läsionsaktivität (z.B. neue retinale Blutung oder subretinale
Flüssigkeit, diffuse Verdickung der Netzhaut in der SD-OCT-Untersuchung)
ist jeweils eine weitere Injektion indiziert.
8. Fällt der Visus unter der beschriebenen Therapie oder durch zusätzliche
Komplikationen (z.B. subretinale Blutung, subretinale Fibrose) unter 0,05,
so ist eine Fortsetzung der Therapie nur in Ausnahmefällen sinnvoll. Ggf.
sind dann andere operative Verfahren zu erwägen.
9. Kommt es unter der Therapie zu einer Verschlechterung, sollte der Wechsel
auf einen anderen VEGF-Inhibitor erwogen werden.
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Definition und Epidemiologie
Hohe Myopie wird üblicherweise definiert als ein Refraktionsfehler von -6.0 Dioptrien
(Dpt) sphärischem Äquivalent oder höher. Pathologische Myopie (PM) stellt eine
Form der hohen Myopie dar und wurde historisch definiert in klinischen Studien als
Augen mit ≥ -6,0 Dpt., einer axialen Länger vom >26 mm 1,2,5 , zusammen mit einem
variablen Spektrum an charakteristischen Fundusveränderungen inkl. Lacksprüngen,
Pigmentveränderungen etc.. Eine einheitliche Definition der pathologischen Myopie
existiert allerdings noch nicht.
Myopie und hohe Myopie betreffen ca. 15-40 % der adulten Population mit
steigender Prävalenz 25. Eine rezente systematische Übersicht ergab, dass etwa 511 % aller Patienten mit pathologischer Myopie eine CNV entwickeln 7. Eine myope
CNV als visusbedrohende Komplikation tritt in ca. 15 % der Fälle bilateral auf. Die
Prävalenz der Myopie, hoher Myopie, pathologischer Myopie und myoper CNV
variiert in Abhängigkeit von der Ethnizität, wobei sie bei asiatischen Populationen
deutlich höher ist als bei kaukasischen 26.
Die Prävalenz der myopen CNV liegt in Asien bei ca. 10 % 20 In Deutschland ist
diese vergleichsweise seltener. Dies ergab auch eine Befragung des BVA bei PDTAnwendern im Jahr 2002 mit ca. 300 bis 350 PDT-Fällen bei myoper CNV pro Jahr in
Deutschland.
Früher stand bei extrafovealer Lage die Laserkoagulation therapeutisch im
Vordergrund 28. Diese konnte aber nur selten eingesetzt werden, die Vergrößerung
atrophischer Narben nach der Laserbehandlung extrafovealer CNV stellt eine
visusbedrohende Langzeitkomplikation auch bei Augen ohne Rezidiv dar 5, 33. Die
Laserbehandlung hatte zudem häufig Rezidive, so dass die PDT einen weiteren
Therapiefortschritt darstellte 19,31. Bestimmte, möglicherweise genetische Faktoren
könnten der Grund dafür zu sein, dass die PDT nicht in allen Fällen einer myopen
CNV zu einer Verbesserung führt 27 .
I. Therapieverfahren und Studienergebnisse
Photodynamische
Therapie
mit
Verteporfin
Kombinationstherapie mit Triamcinolon
und
deren
Verteporfin ist in Deutschland unter dem Handelsnamen Visudyne zur Behandlung
der subfovealen chorioidalen Neovaskularisation bei Myopie zugelassen 5 seit durch
die VIP – Studie 4 gezeigt werden konnte, dass mit der PDT primär eine
Visusstabilisierung zu erreichen ist, während Visusverbesserungen nur selten zu
beobachten waren 18. Dies führte zu einer Medikamentenzulassung der PDT mit
Verteporfin für die CNV bei Myopie.
Ein Einsatz von Verteporfin in Kombinationstherapien mit Anti-VEGF-Medikamenten
wurde untersucht 6,24. Hierbei konnte gezeigt werden, dass durch eine Kombination
beider Behandlungsstrategien keine wesentliche und anhaltende Verbesserung der
Visusergebnisse erreicht werden kann bzw. dass durch PDT die Prognose einer
Bevacizumab-Therapie verschlechtert werden kann 29. Zum Wirkmechanismus der
photodynamischen Therapie sei auf die frühere Stellungnahme der Verbände
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hingewiesen
http://cms.augeninfo.de/fileadmin/stellungnahmen/Anti-VEGF
Therapie_bei_der_neovask_Therapeut_Strategie.pdf .
2. Therapie mit intravitrealer Eingabe von Anti-VEGF Medikamenten
a. Bisherige Erfahrungen
Der visusstabilisierende Effekt durch Anti-VEGF-Medikamente auf den klinischen
Verlauf einer aktiven CNV bei der pathologischen Myopie wurde in prospektiven 16
und retrospektiven 15 Fallserien und zwei randomisierten kontrollierten Studien an 32
Augen 17 bzw. 55 Patienten 21 beschrieben und in den früheren Stellungnahmen der
Fachgesellschaften zusammengefasst 12. In diesen Studien bestand beim Vergleich
von Ranibizumab und Bevacizumab kein statistisch signifikanter Unterschied. In der
Repair-Studie 33, 32 (6-Monatsergebnisse einer multizentrischen prospektiven PhaseII-Studie) wurden Patienten mit sub- oder juxtafovealer myoper CNV in monatlichen
Abständen mit intravitrealen Ranibizumab-Injektionen behandelt: der bestkorrigierte
Visus stieg an (Verbesserung um 12,2 Buchstaben (ETDRS Charts)), die
Netzhautdicke nahm ab (Verbesserung um 108 um), der Anteil von Patienten mit
zentralem Netzhautödem nahm ab (Rückgang von 92% auf 13%), der Anteil
intraretinaler Zysten nahm ab (Rückgang von 57% auf 11%), der Anteil von
subretinaler Flüssigkeit ging zurück (von 66% auf 13%). In den meisten Fallserien
wird somit über eine Visusstabilisierung bei einer Vielzahl der behandelten Augen
berichtet und über eine Visusverbesserung in einem signifikanten Prozentsatz 9, 17, 2224, 30-31
. In einer Metaanalyse wurden die Visusergebnisse von 14 Fallserien
zusammengefasst 8. Hierbei konnte bei zusammen mehr als 250 behandelten Augen
eine signifikante Visusverbesserung beobachtet werden.
Zur Prüfung der therapeutischen Effektivität von Aflibercept bei myoper CNV wurde
im asiatischen Raum eine prospektive Phase-III-Studie durchgeführt, deren
Ergebnisse aber noch nicht publiziert sind.
b. Zulassungsstatus der VEGF-Inhibitoren
- Ranibizumab (Lucentis®): Die Zulassung für die Indikation „CNV bei
pathologischer Myopie“ erfolgte im Juli 2013 in der Dosierung von 0,5 mg pro
Injektion.
- Aflibercept (Eylea®): Eine Zulassung für die CNV bei pathologischer Myopie liegt
noch nicht vor, nur für andere Augenkrankheiten.
- Bevacizumab (Avastin®): Bevacizumab ist in Deutschland arzneimittelrechtlich
nicht für die intravitreale Anwendung und für keine Augenkrankheit zugelassen 29, 34 .
- Pegaptanib (Macugen®): Pegaptanib ist in Deutschland seit 2006 in der Dosierung
von 0,3 mg pro Injektion für die Behandlung der neovaskulären AMD, aber bisher
nicht zur Therapie der myopen CNV zugelassen.
c. Zulassungsstudie für Ranibizumab
Zulassungsrechtlich relevant wurden die therapeutischen Möglichkeiten einer
intravitrealen Ranibizumab-Therapie gegenüber der bisherigen zugelassenen
Standardtherapie PDT in der prospektiven RADIANCE-Studie 1 untersucht. Diese
Studie wurde konzipiert, um zwei unterschiedliche Behandlungsschemata mit 0,5 mg
Ranibizumab als intravitreale Injektion im Vergleich zu einer PDT mit Verteporfin
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(vPDT, Photodynamische Therapie mit Visudyne) zu beurteilen. Die 277 Patienten
wurden jeweils einem der folgenden Arme zugeteilt:

Gruppe I (Ranibizumab 0,5mg, Behandlungsschema nach „Stabilitäts“-Kriterien,
definiert als keine Veränderung des bestkorrigierten Visus (BCVA) im Vergleich
zu den zwei vorherigen monatlichen Kontrollen).

Gruppe
II
(Ranibizumab
0,5
mg,
Behandlungsschema
nach
„Krankheitsaktivitäts“-Kriterien, definiert als Visusbeeinträchtigung aufgrund von
intra- oder subretinaler Flüssigkeit oder einer aktiven Leckage infolge einer
CNV-Läsion, bestimmt mittels OCT und/oder FLA).

Gruppe III (vPDT –Patienten; diese durften ab dem dritten Monat auch eine
Behandlung mit Ranibizumab erhalten).
In den 12 Monaten der Studie erhielten Patienten der Gruppe I im Durchschnitt 4,6
Injektionen (Spannbreite: 1–11) und Patienten der Gruppe II im Durchschnitt 3,5
Injektionen (Spannbreite: 1–12). In Gruppe II, welche das mit dieser Stellungnahme
empfohlene Behandlungsschema repräsentiert (siehe Abschnitt 4.2), benötigten über
die 12-monatige Studiendauer 50,9% der Patienten 1 bis 2 Injektionen, 34,5% der
Patienten 3 bis 5 Injektionen und 14,7% der Patienten 6 bis 12 Injektionen. 62,9%
der Gruppe-II-Patienten benötigten in der zweiten Jahreshälfte der Studie keine
weiteren Injektionen.
Zusammenfassung weiterer Ergebnisse der RADIANCE Studie 1:
 Ranibizumab erwies sich innerhalb der ersten 3 Behandlungsmonate
gegenüber PDT bzgl. des durchschnittlichen bestkorrigierten Visus überlegen:
Gruppe I: +10,5 Buchstaben; Gruppe II: +10,6 Buchstaben; Gruppe III: + 2,2
Buchstaben. Die Verbesserung des Sehvermögens ging mit einer Reduktion
der zentralen Netzhautdicke einher (Tab. 1 und Abb. 1).
 Nach 12 Monaten führte Ranibizumab zu einem Visusgewinn von 13,8
Buchstaben in Gruppe I und 14,4 Buchstaben in Gruppe II. Dabei war der
bestkorrigierte Visus nach 12 Monaten unabhängig davon, ob als
Weiterbehandlungskriterium die Krankheitsaktivität (Gruppe II) oder die
Visusstabilisierung (Gruppe I) herangezogen wurden, wobei durchschnittlich
weniger Injektionen in Gruppe II (2,5) notwendig waren als in Gruppe I (3,5).
 12 Monate nach Beginn der Therapie hatte in allen 3 Gruppen der Anteil von
Patienten mit Leckage (Gruppe I: 21.0%, Gruppe II: 19.0%, Gruppe III: 29.1%)
und intraretinalem Ödem abgenommen (Gruppe I: 2.9%, Gruppe II: 4.3%,
Gruppe III: 1.8%).
 Es wurden keine Todesfälle oder Endophthalmitiden beobachtet.
 Das okuläre und nicht-okuläre Sicherheitsprofil stimmte mit dem der
Ranibizumab-Therapie bei anderen Indikationen überein.
II. Therapeutische Empfehlungen
1. Indikationsstellung und Verlaufskontrolle
Eine Visusprüfung (bestkorrigiert bei spielender Pupille unter standardisierten
Bedingungen) und die klinische Fundusuntersuchung (biomikroskopische
Untersuchung des hinteren Augenpols in Mydriasis) sind Basis jeder Therapie der
myopen CNV. Die Fluoreszein-Angiographie stellt unverändert den „Goldstandard“
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für die Indikationsstellung dar und ist vor der Erstbehandlung schon aus Gründen der
eindeutigen Dokumentation der Behandlungsindikation und danach zumindest bei
allen Befunden, die mit einfacheren Methoden nicht eindeutig zu beurteilen sind,
erforderlich. Zusätzlich ist die Untersuchung mittels Spectral-Domain-OCT für eine
spätere Beurteilung der Effektivität der Therapie eine sinnvolle Ergänzung. Sie ist
aber als alleinige Untersuchung zur Indikationsstellung nicht ausreichend.
Bei der Verlaufsbeobachtung sollten folgende augenärztliche Befunde erhoben
werden:
 Visus (unter standardisierten Bedingungen, bestkorrigiert, bei spielender
Pupille)
 Fundusbefund (biomikroskopische Untersuchung des hinteren Augenpols in
Mydriasis)
 Spectral-Domain-OCT-Befund (Volumenscan der Makula analog AMDStellungnahme 10.
Diese Untersuchungen zur frühzeitigen Diagnose und Therapie einer erneuten CNVAktivität sollten vor jeder Injektion sowie nach der letzten Injektion monatlich
zumindest für den Zeitraum von 6 Monaten durchgeführt werden. Danach können die
Kontrollintervalle in Abhängigkeit vom Verlauf verlängert werden.
2. Therapeutisches Vorgehen
Aus den Ergebnissen der RADIANCE Studie 1, folgt, dass eine Anti-VEGF-Therapie
mit Ranibizumab als Therapie der Wahl bei Vorliegen einer aktiven CNV bei
pathologischer
Myopie
anzusehen
ist.
Die
Therapie
sollte
(EMABehandlungsstrategie) mit 1 Einzelinjektion beginnen und die weitere Läsionsaktivität
mittels
Visuskontrolle,
Fundusskopie
und
SD-OCT
und/
oder
Fluoreszenzangiographie monatlich kontrolliert werden. Bei persistierender oder
erneuter morphologisch sichtbarer Läsionsaktivität (neue retinale Blutung, Ödem;
SD-OCT-Kriterien: subretinale Flüssigkeit, diffuse Verdickung der Netzhaut) bzw.
wenn sich funktionelle Hinweise auf eine Krankheitsaktivität erkennen lassen
(verminderte Sehschärfe, Metamorphopsie, ist eine weitere Injektion sinnvoll.
Während bei vielen Patienten nur ein bis zwei Injektionen im ersten Jahr nötig sind,
benötigen einige Patienten aber auch häufigere Behandlungen. Das Zeitintervall
zwischen zwei Injektionen sollte einen Monat nicht unterschreiten.
Falls andere Gründe es erfordern, können alternativ auch andere Anti-VEGFMedikamente aus dem „off-label“-Bereich eingesetzt werden.
Fällt der Visus unter der beschriebenen Therapie oder durch zusätzliche
Komplikationen (z.B. subretinale Blutung) unter 0,05, so ist eine Fortsetzung der
Therapie nur in Ausnahmefällen sinnvoll und alternative operative therapeutische
Möglichkeiten sind zu erwägen.
Wenn es unter der Therapie zu einer Verschlechterung kommt, sollte der Wechsel
auf einen anderen VEGF-Inhibitor erwogen werden.
3. Therapieende und -abbruch
Ein Therapieende auf Grund einer Vernarbung der CNV kann nach dem zuvor
beschriebenen Therapieprinzip nur angenommen werden, wenn nach Absetzen der
Therapie die genannten Kriterien der Weiterbehandlung und Krankheitsprogression
(Visusverschlechterung, neue Blutungen in Makula, Zunahme des Makulaödems, im
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Fluoreszein-Angiogramm Progression oder Reaktivierung der exsudativen
Komponente) nicht erneut auftreten 35 (s.o. Verlaufskontrolle).
Ein Therapieabbruch erfolgt trotz fehlender Daten über die notwendige
Therapielänge normalerweise, wenn subretinale Fibrosen oder RPE-Atrophien eine
weitere Therapie erfolglos erscheinen lassen oder der Visus unter 0,05 absinkt. Im
Einzelfall kann allerdings eine Behandlung auch bei einem Visus unter 0,05 indiziert
sein, wenn eine frische submakuläre Blutung vorliegt und nach der Resorption der
Blutung ein Visus von mehr als 0,05 zu erwarten ist. Ein Therapieabbruch sollte
zudem erwogen werden, wenn ein weiterer Visusverlust nicht aufgehalten werden
kann und ein günstiger Effekt auf die Lebensqualität des Patienten nicht zu erwarten
ist.
4. Durchführung der Therapie; Ergebnisqualität
Hierzu wird auf die Stellungnahme „Die Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären
altersabhängigen Makuladegeneration: Therapeutische Strategien“ Stand Dezember
2012
http://cms.augeninfo.de/fileadmin/stellungnahmen/Anti-VEGF
Therapie_bei_der_neovask_Therapeut_Strategie.pdf
und die „Empfehlung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der
Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte
Deutschlands für die Durchführung von intravitrealen Injektionen (IVI)“
(www.augeninfo.de/patinfo/0704ivi.pdf ) verwiesen.
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Tab. 1
Resultate in Monat 3 und 12 (RADIANCE) 1
Gruppe
Gruppe
Gruppe
I
II
III
Ranibizumab
Ranibizumab
vPDTb
0,5 mg
0,5 mg
„Visus-
„Krankheits-
stabilität“
aktivität“
n=105
n=116
+10,5
+10,6
+2,2
61,9%
65,5%
27,3%
38,1%
43,1%
14,5%
n=55
Monat 3
Durchschnittliche Veränderung der
BCVA zwischen Monat 1 und
Monat 3 verglichen zum
Ausgangswerta (Buchstaben)
Anteil der Patienten mit:
einer Verbesserung um
≥10 Buchstaben oder einer BCVA
von ≥84 Buchstaben
einer Verbesserung um
≥15 Buchstaben oder einer BCVA
von ≥84 Buchstaben
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Monat 12
Anzahl von Injektionen bis
Monat 12:
Durchschnitt
4,6
3,5
N/A
4
2,0
N/A
+12,8
+12,5
N/A
69,5%
69,0%
N/A
53,3%
51,7%
N/A
Median
Durchschnittliche Veränderung der
BCVA zwischen Monat 1 und
Monat 12 verglichen zum
Ausgangswert (Buchstaben)
Anteil der Patienten mit:
einer Verbesserung um
≥10 Buchstaben oder einer BCVA
von ≥84 Buchstaben
einer Verbesserung um
≥15 Buchstaben oder einer BCVA
von ≥84 Buchstaben
a
p<0,00001 verglichen mit der vPDT-Kontrolle
b
Vergleichskontrolle bis Monat 3. Patienten, welche der vPDT Gruppe zugeteilt
worden waren, durften ab dem dritten Monat eine Behandlung mit Ranibizumab
erhalten (in Gruppe III erhielten 38 Patienten ab Monat 3 Ranibizumab)
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Abb. 1
Durchschnittliche Veränderung der BCVA vom Ausgangswert im
Zeitverlauf bis Monat 12 (RADIANCE) 1
20
Durchschnittliche Veränderung des Visus vom
Ausgangswert +/- SE (Buchstaben)
+14,4
15
+12,
5
+13,8
+12,
1
10
+9,
3
5
+1,4
0
Ranibizumab erlaubt
-5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Monat
Ranibizumab 0,5 mg Gruppe I
nach Visusstabilität (n=105)
Ranibizumab 0,5 mg Gruppe II
nach Krankheitsaktivität (n=116)
Verteporfin PDT Gruppe III (n=55)
Ranibizumab 0,5 mg/Verteporfin PDT
Gruppe III ab Monat 3 (n=55)
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Abb. 2: Therapie-SCHEMA
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Redaktionskomitee:
Professor Dr. med. Daniel Pauleikhoff
Kategorie 1: Alcon, Bayer, Pfizer
Kategorie 2: Novartis, Pfizer
Professor Dr. med. Bernd Bertram
Kategorie 1: Kategorie 2: Dr. med. Daniela Claessens
Kategorie 1: Kategorie 2: Interessenkonflikte sind nach folgendem Schema dargestellt:
Kategorie 1: Unterstützung von Forschungsprojekten und klinischen Studien
Kategorie 2: Beratung, Honorare, Reisekosten
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Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen
Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands Die Anti-VEGFTherapie bei der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration: Therapeutische
Strategien
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, und, R.G., Deutschlands, B.d.A.
(17.08.2011) Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der
Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands
zur Therapie der chorioidalen Neovaskularisation bei Myopie
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, R.G.u., Deutschlands, B.d.A. (2009)
Aktuelle Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der
Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands
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"Neue Aspekte in der Therapie der neovaskulären altersabhängigen
Makuladegeneration"
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zur Therapie der chorioidalen Neovaskularisation bei Myopie
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Die systematische Literaturrecherche erfolgte analog dem “ Manual*)
Systematische Literaturrecherche für die Erstellung von Leitlinien, Version 1.0 ©
2013
*) Deutsches Cochrane-Zentrum, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften- Institut für Medizinisches Wissensmanagement,
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. „Manual Systematische
Literaturrecherche für die Erstellung von Leitlinien“. 1. Auflage 2013. Verfügbar: DCZ:
http://www.cochrane.de/de/webliographie-litsuche; AWMF:
http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung.html; ÄZQ:
http://www.aezq.de/aezq/publikationen/kooperation. DOI: 10.6094/UNIFR/2013/2,
http://www.freidok.uni-freiburg.de/volltexte/9020/.
Diese Literaturrecherche umfasste folgende Schritte:

Konkretisierung der Fragestellung und der erwarteten Ergebnisse
Fragestellung: Welche Veröffentlichung liegen zur Therapie der myopen CNV
vor?
Erwartete Ergebnisse: Neue Studienergebnisse zur Therapie der myopen CNV

Auswahl geeigneter Recherchequellen :
1)
AWMF http://www.awmf.org/leitlinien/leitlinien-suche.html:
Myope CNV:0
Makuladegeneration: Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes:
Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen
Myopie:0
2)
Leitlinien.de (Portal des ÄZQ) http://www.leitlinien.de/leitlinien-finden/leitlinienfinden
o Myope CNV: 0
o Makuladegeneration: Typ-2-Diabetes, Prävention und Therapie von
Netzhautkomplikationen - Nationale Versorgungsleitlinie
Sowie- für die vorliegende Fragestellung nicht relevant-: Allergieprävention,
Diabetes im Kindes- und Jugendalter,Hämangiome im Kindes-und
Jugendalter,Infektionen des Auges-Mikrobiologische Diagnostik,
Mitochondriopathien im Kindes-und Jugendalter,Multiple Sklerose-Diagnostik
und Therapie,opportunistische Infektionen bei HIV-infizierten Patienten,Uveitis
bei juveniler, idiopathischer Arthritis,
o Myopie:0
3)
Arztbibliothek.de http://www.arztbibliothek.de/
a. Leitlinien
Myope CNV:
0
Makuladegeneration: 0
Myopie:
0
b. Leitlinien nach Fachgebiet: s. 2)
c. Cochrane reviews:
0
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4)
Guidelines International Network (G-I-N) http://www.g-i-n.net
Choroidal neovascularisation:
0
Choroidal neovascularization:
0
Macular degeneration:
1 (bezieht sich auf altersbedingte AMD)
5)
National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guidelines.gov
Choroidal neovascularisation:
0
Choroidal neovascularization:
0
Macular degeneration:
1 (bezieht sich auf altersbedingte AMD)
6)
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) http://www.akdae.de
Myope CNV:
0
Makuladegeneration:
Beitrage zu Aflibercept (Eylea) bei
altersbedingter AMD
Myopie:
0
7)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
http://guidance.nice.org.uk/CG/Published
7.1 Choroidal neovascularisation:
0
7.2 Choroidal neovascularization :
0
7.3 Macular degeneration (bezieht sich auf altersbedingte AMD):
I)
Radiotherapy for age-related maculardegeneration (IPG49)
II)
Limited macular translocation for wet agerelated macular degeneration(IPG339)
III)
Transpupillary thermotherapy for agerelated macular degeneration (IPG58)
IV)
Macular translocation with 360° retinotomy for wet age
related maculardegeneration (IPG340)
V)
Epiretinal brachytherapy for wet age
related macular degeneration (IPG415)
VI)
Macular degeneration (age-related) - photodynamic therapy (TA68)
VII) Macular degeneration (age-related) - ranibizumab and pegaptanib
(TA155)
VIII) Implantation of miniature lens systems for advanced agerelated maculardegeneration (IPG272)
IX)
Macular degeneration:The summary of the in development clinical
guideline on Macular degeneration. It links to the key documents, details
of NICE staff and external stakeholders involved in developing NICE
guidance.Status “in progress”
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X)
Intravitreal injection for age related maculardegeneration: The summary
of the not in remit interventional procedure on Intravitreal injection for age
related macular degeneration. It links to the not in remit guidance and
key documents. Status “not in remit” = Übersicht über Themen, die
(Stand 2007)nicht zum Aufgabengebiet des NICE gehörten.
7.4 Myopia:
“Choroidal neovascularisation (pathologicalmyopia) - ranibizumab [ID555]:
dieses Thema wird aktuell bearbeitet (Status 1-07-13 “in progress”):
The summary of the in development technology appraisal on Choroidal
neovascularisation (pathological myopia) - ranibizumab [ID555]. It links to the
key documents, details of NICE staff and external stakeholders involved in
developing NICE guidance.”
I) Macular degeneration (age-related) - photodynamic therapy (TA68):
(bezieht sich auf altersbedingte AMD):The summary of the published
technology appraisal on Macular degeneration (age-related) photodynamic therapy. It links to the published guidance and key
documents.

Festlegung des Suchvokabulars und Entwicklung der Strategie
in deutsch bzw. englisch: Myopie, myope Makuladegeneration, Pegaptanib
(Macugen), Avastin, Ranibizumab (Lucentis), Triamcinolon, Aflibercept
(Eylea),

Durchführung der Suche in den ausgewählten Quellen :
Cochrane Library; Suche nach Meta Analysen, Systematischen Reviews und
HTA Reports
a)
Choroidal neovascularisation:
Laser photocoagulation for choroidal neovascularisation in pathologic
myopia,Gianni Virgili and Francesca Menchini, 2005 33
Nicht aufgenommen, da Thema altersbedingte Makuladegeneration:
Submacular surgery for choroidal neovascularisation secondary to
age‐related macular degeneration
Fabrizio Giansanti , Chiara M Eandi and Gianni Virgili,April 2009 (
Laser photocoagulation for neovascular age‐related macular
degeneration, Gianni Virgili and Alessandro Bini,January 2009
Macular translocation for neovascular age‐related macular
degeneration
Chiara M Eandi , Fabrizio Giansanti and Gianni Virgili,July 2009
Laser treatment of drusen to prevent progression to advanced
age‐related macular degeneration
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Maurizio B Parodi , Gianni Virgili and Jennifer R Evans, July 2009
b)
c)
d)
Photodynamic therapy for neovascular age‐related macular
degeneration
Richard Wormald , Jennifer R Evans , Liam L Smeeth and Katherine S
Henshaw, October 2009
Radiotherapy for neovascular age‐related macular
degenerationJennifer R Evans , Vasuki Sivagnanavel and Victor Chong,
May 2010
Choroidal neovascularization: s.o.
Macular degeneration: 7976 records
Myopic (macular) degeneration:
Laser photocoagulation for choroidal neovascularisation in pathologic
myopia, Gianni Virgili and Francesca Menchini, January 2009 33

Sichtung der Ergebnisse und Anpassung der Recherchestrategie : zum
Stichwort „macular degeneration“ wurden aufgrund zu unspezifischer
Formulierung Literaturstellen gefunden , die sich nicht auf myope
Makuladegeneration sondern auf Makuladegeneration anderer Genese
beziehen

Erneute Durchführung der Suche mit den Stichworten:
Myopic Choroidal neovascularis(z)ation,myopic macular degeneration,
Pegaptanib (Macugen), Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab (Lucentis),
Triamcinolon, Aflibercept (Eylea):
Sichtung der Treffer auf Relevanz und Dubletten und Dokumentation der
Recherche

Erneute Literatursuche in Pubmed mit folgender Suchstrategie:
((Pegaptanib) OR (Triamcinolon) OR (Verteporfin) OR (Bevacizumab) OR
(Ranibizumab) OR Aflibercept) AND (Myopic Neovascularisation)): 149 Treffer
Sowie
(((Pegaptanib) OR (Triamcinolon) OR (Verteporfin) OR (Bevacizumab) OR
(Ranibizumab) OR Aflibercept) AND (Myopic Neovascularisation)) AND
/Metaanalysis) OR (Review) OR (Guideline))) :
22 Treffer

Sichtung der Treffer auf Relevanz und Dubletten und Dokumentation der
Recherche :
Ergebnis s. Literaturverzeichnis
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