2016 mehrschicht ct - CT 2016 - 9. Internationales Symposium

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9. Internationales Symposium
2016 MEHRSCHICHT CT
und Aktualisierungskurs Fachkunde Strahlenschutz
nach RöV und StrlSchV (inkl. CT-Grundkurs:
Protokolle und Anwendungen für Ärzte und MTRAs)
Wissenschaftliches Programm
Garmisch-Partenkirchen 20. – 23. Januar 2016
Kongresspräsidenten:
Prof. Dr. Dr. h.c. Maximilian F. Reiser
Institut für Klinische Radiologie
Klinikum der Universität München
ISBN 978-3-00-051698-6
Prof. Dr. Geoffrey D. Rubin
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2016 MEHRSCHICHT CT
Inhaltsverzeichnis
2
Grußwort
5
Wissenschaftliche Organisation
7
Programm auf einen Blick
8
Aktualisierungskurs Fachkunde Strahlenschutz nach RöV und StrlSchV (inkl. CT-Grundkurs)
12 Meet the Expert
17 Neu im Programm: Parallelveranstaltungen für MTRAs / Assistenten in Weiterbildung
18 Symposium
25 Fortbildungspunkte
27 Industriesymposien & -workshops
29 Aussteller & Sponsoren
30 Ausstellungspläne
32 Veröffentlichung der Sponsorenleistungen
34 Allgemeine Hinweise
39 Stadtplan von Garmisch-Partenkirchen
41 Referenten & Moderatoren
49 Abstractband
67 Autorenliste
68 Notizen
Titelbild:
Fotograf: Vernon Wiley, Kollektion: E+/Getty Images
1
2016 MEHRSCHICHT CT
Grußwort
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
wir freuen uns sehr, Sie zu unserem diesjährigen 9. Internationalen Symposium
Mehrschicht CT 2016 begrüßen zu dürfen.
Auch dieses Jahr wollen wir uns an den Erfolgen der vorangegangenen Meetings mit steigenden
Teilnehmerzahlen und spannenden Themen messen – wir wollen uns jedoch weiter verbessern und
haben versucht, die von Ihnen gemachten Vorschläge hierzu für das Symposium 2016 umzusetzen.
Wir hoffen, dass die besondere, winterliche Atmosphäre von Garmisch-Partenkirchen und die
wunderschöne Landschaft des Werdenfelser Landes mit den mächtigen Bergen dazu beitragen, dass
Sie Abstand von der Hektik und den Zwängen des Alltags gewinnen und Ruhe und Muße finden,
um sich mit den spannenden Innovationen auf dem Gebiet der Computertomographie auseinanderzusetzen.
Neben der wissenschaftlich fundierten Fortbildung mit praktisch verwertbaren Informationen
in Praxis und Klinik, sollen die aktuellen methodischen und technischen Entwicklungen behandelt
werden. In diesem Rahmen wollen wir Ihnen die faszinierenden Fortschritte in der Lungenbild
gebung mit den neuen Möglichkeiten der strukturellen Analyse sowie Innovationen in der
onkologischen und skelettalen Bildgebung präsentieren.
Als besondere Programmpunkte wollen wir mit Ihnen auf die zukünftige Rolle der »Radiologie 2026«
blicken. Zusammen mit Rechtsexperten werden wir medikolegale Aspekte der Radiologie beleuchten
und sind in der Diskussionsrunde auf Ihre Beiträge und Erfahrungen zu diesem Thema gespannt.
Erstmals bieten wir auch fallbasierte Parallelveranstaltungen für Assistenzärzte und für Medizinisch-Technisch-Radiologische Assistenten an.
Neben dem wissenschaftlichen und klinischen Vortragsprogramm haben wir interaktive
Besprechungen interessanter Kasuistiken vorgesehen. So finden »Meet the Expert« Workshops mit
ausgewiesenen Experten statt, in denen wir auch Ihre eigenen Fälle diskutieren wollen.
2
2016 MEHRSCHICHT CT
Aufgrund der hohen Nachfrage veranstalten wir zu Beginn des Kongresses wieder einen »Kurs zur
Aktualisierung der Fachkunde Strahlenschutz nach §18a der Röntgenverordnung und nach §30 der
Strahlenschutzverordnung«, inklusive einem CT-Grundkurs, wobei auf eine praxisnahe und verständliche Didaktik wertgelegt wird.
Wir sind zuversichtlich, dass wir Ihnen auch im Jahr 2016 ein interessantes und spannendes
Kongressprogramm bieten können. Wie immer sind wir sehr gespannt auf Ihr Feedback, denn wir
wollen uns kontinuierlich verbessern.
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Prof. Dr. med. Geoffrey D. Rubin
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2016 MEHRSCHICHT CT
Wissenschaftliche Organisation
Prof. Dr. Dr. M. Reiser
Prof. Dr. W. Sommer
Prof. Dr. Dr. S. Wirth
Prof. Dr. J. Dinkel
PD Dr. C. Trumm
Dr. E. Arnoldi
Dr. M. D’Anastasi
Dr. A. Reichelt
R. Schaupp
Dr. F. Schwarz
Dr. C. Schmid-Tannwald
W. Kunz
Kongresspräsidenten Prof. Dr. Dr. h.c. Maximilian F. Reiser
Wissenschaftliches
Sekretariat
Durham, USA
Rita Schaupp
Marchioninistraße 15, D-81377 München
Tel. +49 (0)89 - 4400 73620, Fax +49 (0)89 - 4400 78832
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2016 MEHRSCHICHT CT
Programm auf einen Blick
Mittwoch, 20. Januar 2016
Donnerstag, 21. Januar 2016
Freitag, 22. Januar 2016
Samstag, 23. Januar 2016
08.15 Uhr
Strahlenschutzkurs
nach RöV (I)
08.15 Uhr
Begrüßung
08.30 Uhr
Lunge I
08.30 Uhr
Lunge II
10.00 Uhr
Kaffeepause
10.10 Uhr
Kaffeepause
10.00 Uhr
Kaffeepause
10.00 Uhr
Kaffeepause
10.15 Uhr
Strahlenschutzkurs
nach RöV (I)
10.30 Uhr
Kardiovaskuläre CT
10.30 Uhr
Interaktive Session für MTRAs
10.30 Uhr
HNO
12.30 Uhr
Mittagspause
12.00 Uhr
Mittagspause
12.00 Uhr
Mittagspause
12.00 Uhr
Schlussworte
13.30 Uhr
Strahlenschutzkurs nach
RöV (II) und CT-Grundkurs
12.15 – 13.15 Uhr
Lunch Symposium Bracco
Imaging Deutschland GmbH
12.15 – 13.15 Uhr
Lunch Symposium
Bayer Vital GmbH
12.10 Uhr
Ende des Symposiums
13.30 Uhr
Interaktive Filmreading
Session
12.15 – 13.15 Uhr
Lunch Symposium
Siemens AG Healthcare
08.30 Uhr
Radiologie 2026
10.30 Uhr
Onkologie
13.30 Uhr
Interaktive Session für
Assistenten in Weiterbildung
13.30 Uhr
Abdomen und Intervention
15.00 Uhr
Kaffeepause
15.30 Uhr
Kaffeepause
15.00 Uhr
Kaffeepause
15.15 Uhr
RöV (II) und CT-Grundkurs
16.00 Uhr
Neurologie/Notfall
15.30 Uhr
CT bei Erkrankungen des
Skelettsystems
16.15 Uhr
Ende CT-Grundkurs
18.00 – 19.00 Uhr
Satelliten Symposium
GE Healthcare GmbH
16.15 Uhr
Abschlussprüfung Strahlenschutzkurs nach RöV
19.30 Uhr
Begrüßungsabend
16.45 Uhr
Kaffeepause
17.00 Uhr
StrlSchV
20.00 Uhr
Abschlussprüfung Strahlenschutzkurs nach StrlSchV
17.00 – 18.30 Uhr
Meet the Expert
Programmänderungen vorbehalten, Stand: 18 Dezember 2015
7
2016 MEHRSCHICHT CT
Richard-Strauss-Saal
AKTUALISIERUNGskurs FACHKUNDE STRAHLENSCHUTZ NACH RöV und StrlSchV
(INKL. CT-GRUNDKURS)
Aktualisierungskurs nach § 18a RöV (Teil I)
08.15 Uhr
Einführung
C. Schmid-Tannwald (Kursleitung)
08.30 Uhr
Strahlenphysik, Dosimetrie, Strahlenwirkung, radiologische Einheiten
M. Peller
09.15 Uhr
Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung – Teil 1
R. Rinck
10.00 Uhr
Kaffeepause
10.15 Uhr
Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung – Teil 2
R. Rinck
11.00 Uhr
Natürliche und zivilisatorische Strahlenexposition,
Strahlenexposition des medizinischen Personals
R. Rinck
11.30 Uhr
Möglichkeiten der Bildfusion in der urologischen Diagnostik und Therapie
M. Hohenfellner
12.00 Uhr
Digitale Radiographie –
Technik, Anwendungsgebiete und Dosisreduktion
A. Helck
12.30 Uhr
Mittagspause
8
2016 MEHRSCHICHT CT
Aktualisierungskurs nach § 18a RöV (Teil II) und CT-Grundkurs
13.30 Uhr
Grundlagen der MSCT:
Technische Grundlagen, Definitionen und Dosimetrie
T. Flohr
14.00 Uhr
Abhängigkeit der Dosis von Scanparametern:
Grundlegende Ansätze zur Dosisreduktion in der CT
E. Coppenrath
14.30 Uhr
CT-Interventionen und Angiographie:
Dosis und Möglichkeiten der Dosisreduktion
C. Trumm
15.00 Uhr
Kaffeepause
15.15 Uhr
Besonderheiten der CT-Diagnostik in der Pädiatrie
M. Seidenbusch
15.45 Uhr
»To enhance or not to enhance: Reicht uns der molekulare Kontrast« über Für und Wider KM-verstärkte CT während PET/CT
C. Rist
16.15 Uhr
Ende des CT-Grundkurses
16.15 Uhr
Abschlussprüfung nach RöV - für alle Teilnehmer des Aktualisierungskurses nach RöV - für alle Teilnehmer des Aktualisierungskurses nach RöV und StrlschV
16.45 Uhr
Ausgabe der Zertifikate für Teilnehmer nach RöV
16.45 Uhr
Kaffeepause
9
2016 MEHRSCHICHT CT
Aktualisierungskurs nach § 30 StrlSchV
17.00 Uhr
Aktuelle Aspekte zur Physik in der Nuklearmedizin (Strahlenphysik und Strahlenschutz)
M. Strigl
17.45 Uhr
PET/CT: Technik, Protokolle und Indikationen
F. Berger
18.30 Uhr
Physikalische und technische Grundlagen der Strahlentherapie
(Klinische Dosimetrie, Bestrahlungsplanung, apparative Möglichkeiten)
M. Reiner
19.15 Uhr
Behandlungskonzepte, -techniken und -ergebnisse der modernen
Strahlentherapie
M. Li
20.00 Uhr
Abschlussprüfung nach StrlSchV
- für alle Teilnehmer des Aktualisierungskurses nach RöV und StrlSchV
20.30 Uhr
Ausgabe der Zertifikate für Teilnehmer nach RöV und StrlSchV
(Programmänderungen vorbehalten)
10
2016 MEHRSCHICHT CT
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2016 MEHRSCHICHT CT
Meet the Expert
17.00 – 18.30 Uhr
Abdomen
A. Schreyer (D-Regensburg), W. Sommer (D-München)
Raum Dreitorspitze
HNO
C. Czerny (A-Wien), M. Mack (D-München)
Raum Wamberg
Kardiovaskulär
F. Bamberg (D-Tübingen), F. Schwarz (D-München)
Raum Alpspitze
Lunge
J. Dinkel (D-München), A. Reichelt (D-München)
Raum Waxenstein
Neuroradiologie B. Ertl-Wagner (D-München), R. Brüning (D-Hamburg)
Raum Pflegersee I
Onkologische Bildgebung – Kriterienbasierte Befundung
C. Cyran (D-München), M. D’Anastasi (D-München)
Raum Pflegersee II
Bitte beachten Sie, dass die Meet the Expert-Sitzungen parallel zum
Aktualisierungskurs Fachkunde Strahlenschutz nach § 30 StrlSchV stattfinden.
* Die Live-Übertragung des Symposiums findet parallel im Richard-Strauss-Saal statt.
12
2016 MEHRSCHICHT CT
Donnerstag, 21. Januar 2016 Festsaal Werdenfels*
Wissenschaftliches Programm
08.15 Uhr
Begrüßung
M. F. Reiser (D-München), G. Rubin (USA-Durham)
Radiologie 2026
Moderatoren: G. Antoch (D-Düsseldorf), W. Kalender (D-Erlangen)
Live-Übertragung: L. Geyer (D-München)
08.30 Uhr
Wie sieht die Radiologie in 10 Jahren aus?
S. Schönberg (D-Mannheim)
08.50 Uhr
Innovationen in der Hardware: Spezifische Scanner und Photon-Counting-CT
W. Kalender (D-Erlangen)
09.05 Uhr
Innovationen jenseits der Hardware: Was ist mit Bilddaten möglich?
B. Menze (D-Garching)
09.20 Uhr
Medikolegale Aspekte der Radiologie
T. Gaibler (D-München)
10.00 Uhr
Diskussion
10.10 Uhr
Kaffeepause
13
2016 MEHRSCHICHT CT
Kardiovaskuläre CT
Moderatoren: K. Nikolaou (D-Tübingen), S. Massberg (D-München)
Live-Übertragung: B. Bischoff (D-München)
10.30 Uhr
Update Herz-CTA
U. Schoepf (USA-Charleston)
10.50 Uhr
Bildgebung bei akutem Thoraxschmerz
K. Nikolaou (D-Tübingen)
11.10 Uhr
CT Angiography of the Aorta
G. Rubin (USA-Durham)
11.25 Uhr
TAVI und neue kardiale Devices – Die Aufgabe der CT Bildgebung
H.-C. Becker (USA-Stanford)
11.40 Uhr
CT Perfusion des Myokards
F. Bamberg (D-Tübingen)
11.50 Uhr
Diskussion
12.00 Uhr
Mittagspause
12.15 – 13.15 Uhr
Industriesymposium Bracco Imaging Deutschland GmbH
Kompetenz in Hygiene und Kontrast
Raum: Olympiasaal
14
2016 MEHRSCHICHT CT
Interaktive Filmreading Session
Moderatoren:
M. D‘Anastasi (D-München), W. Sommer (D-München)
Live-Übertragung: W. Kunz (D-München)
13.30 Uhr
Thorax
O. Hamer (D-Regensburg)
Abdomen
C. Stroszczynski (D-Regensburg)
MSK
M.-A. Weber (D-Heidelberg)
Neuro/HNO
M. Lell (D-Erlangen)
15.30 Uhr
Kaffeepause
15
2016 MEHRSCHICHT CT
Neurologie/Notfall
Moderatoren:
H. Brückmann (D-München), S. Wirth (D-München)
Live-Übertragung: F. Schwarz (D-München)
16.00 Uhr
Update Schlaganfalldiagnostik: Wann CT, wann MRT?
M. Forsting (D-Essen)
16.20 Uhr
Notfälle bei Kindern, die jeder kennen muss
B. Kammer (D-München)
16.40 Uhr
Notfallbildgebung: Wann brauchen wir notfallmäßig ein MRT
S. Wirth (D-München)
16.55 Uhr
Notfallbildgebung: Möglichkeiten der Dosisreduktion
F. Mück (D-München)
17.05 Uhr
Polytrauma-Management:
Erfahrungen aus einem modernen Polytraumazentrum
C. Trumm (D-München)
17.20 Uhr
Diskussion
18.00 – 19.00 Uhr
Industriesymposium GE Healthcare GmbH
Sichtbare Ergebnisse: Neue Technologien in der klinischen Praxis
Raum: Olympiasaal
19.30 Uhr
Begrüßungsabend
16
2016 MEHRSCHICHT CT
Raum Pflegersee
Neu im Programm: Parallelveranstaltungen
10.30 – 12.00 Uhr
Die missglückte Untersuchung:
Beispiele und Fehleranalyse – eine interaktive Session für MTRAs
Die zunehmende Anzahl der täglich durchgeführten Computertomografien spiegelt die tragende
Rolle dieser Untersuchungsmethode in der klinischen Routine wider. Jedoch gerade bei routinierten
Abläufen können sich Fehler einschleichen, die zunächst häufig unbemerkt bleiben. Es ist wichtig,
diese zu erkennen und zu beheben.
Wir möchten Ihnen zeigen, welche Auswirkungen selbst kleine Fehler auf die Qualität der Unter
suchung haben können – sei es bei der Vorbereitung, der Durchführung oder der Nachbearbeitung.
Mit anschaulichem Bildmaterial und den dazugehörigen Fehleranalysen werden wir Sie durch das
Programm führen.
13.30 – 15.00 UhrRadiologie
in der Notaufnahme –
eine interaktive Session für Assistenten in Weiterbildung
Die Bereitschaftsdienst-Versorgung stellt eine besondere Herausforderung für den/die klinisch
tätige(n) Radiologen/in dar: Unter hohem Zeitdruck müssen komplexe traumatologische, viszeralund gefäßchirurgische, neurologische oder internistische Fragestellungen durchdrungen werden,
um schon bei der Festlegung eines geeigneten Scan-Protokolls die Voraussetzungen für eine
korrekte Befundung zu schaffen. Eine schnelle, an der klinischen Symptomatik orientierte
Befundung und eine zeitnahe Befundübermittlung sind in vielen Fällen für einen komplikationslosen
weiteren klinischen Verlauf essentiell.
In dieser interaktiven Session werden wir anhand spannender und lehrreicher Fälle aus unserer
Notaufnahme zahlreiche typische Bereitschaftsdienst-Situationen durchspielen und verschiedene
Scan-Protokoll-Optionen besprechen.
17
2016 MEHRSCHICHT CT
Festsaal Werdenfels*
Lunge I
Moderatoren:
O. Eickelberg (D-München), J. Ley-Zaporozhan (D-München)
Live-Übertragung: F. Meinel (D-München)
08.30 Uhr
Der Lungenrundherd
C. Schäfer-Prokop (NL-Amersfoort)
08.50 Uhr
Bronchialkarzinom – Staging und Monitoring
C. P. Heußel (D-Heidelberg)
09.10 Uhr
Mediastinale Raumforderungen
T. Henzler (D-Mannheim)
09.30 Uhr
Pulmonale Hypertonie – Die Rolle der CT-Bildgebung
F. Schwarz (D-München)
09.50 Uhr
Diskussion
10.00 Uhr
Kaffeepause
18
2016 MEHRSCHICHT CT
10.30 Uhr
Moderatoren:
Interaktive Session für MTRAs
»Die missglückte Untersuchung: Beispiele und Fehleranalysen«
Raum: Pflegersee
B. Albert (D-München), M. Schönberger (D-München)
Onkologie
Moderatoren:
P. Bartenstein (D-München), H. Ostermann (D-München)
Live-Übertragung: N. Hesse (D-München)
10.30 Uhr
Bildgebung bei Lymphomen
M. D’Anastasi (D-München)
10.50 Uhr
RECIST and beyond: Kriterienbasierte Befundung in der Onkologie
W. Sommer (D-München)
11.10 Uhr
An Update on Pancreatic Cancer
G. Zamboni (I-Verona)
11.30 Uhr
PET-CT Tracer beyond FDG: Potential neu entwickelter Tracer
C. Cyran (D-München)
11.50 Uhr
Diskussion
12.00 Uhr
Mittagspause
12.15 – 13.15 Uhr
Industriesymposium Bayer Vital GmbH
Richtlinien und Sicherheit in der Radiologie – gut aufgestellt mit Bayer
Raum: Olympiasaal
12.15 – 13.15 Uhr
Industriesymposium Siemens Healthcare GmbH
We innovate Computed Tomography to improve quality of life
Raum: Richard-Strauss-Saal
19
2016 MEHRSCHICHT CT
13.30 Uhr
Moderatoren:
Interaktive Session für Assistenten in Weiterbildung
»Radiologie in der Notaufnahme«
Raum: Pflegersee
M. D‘Anastasi (D-München), F. Schwarz (D-München)
Abdomen und Intervention
Moderatoren:
J. Ricke (D-Magdeburg), Ch. Schmid-Tannwald (D-München)
Live-Übertragung: M. Armbruster (D-München)
13.30 Uhr
Abdominelle Notfälle: Was man nicht übersehen darf
E. Arnoldi (D-München)
13.50 Uhr
Nierentumore: Protokolle und Differentialdiagnosen
U. G. Müller-Lisse (D-München)
14.10 Uhr
Peritoneum und abdominelle Ligamente: Ausbreitungsmuster von Tumoren
A. Schreyer (D-Regensburg)
14.30 Uhr
CT-gesteuerte Intervention: Techniken und Bildgebung zur Verlaufskontrolle
P. Paprottka (D-München)
14.50 Uhr
Diskussion
15.00 Uhr
Kaffeepause
20
2016 MEHRSCHICHT CT
CT bei Erkrankungen des Skelettsystems
Moderatoren:
G. Adam (D-Hamburg), A. Baur-Melnyk (D-München)
Live-Übertragung: T. Geith (D-München)
15.30 Uhr
Gichtdiagnostik im CT
A. Reichelt (D-München)
15.45 Uhr
Traumatische Verletzungsmuster der Wirbelsäule
H. Rosenthal (D-Hannover)
16.05 Uhr
Tumoröse Skeletterkrankungen: Stellenwert der Computertomographie
A. Baur-Melnyk (D-München)
16.25 Uhr
CT-gesteuerte Schmerztherapie an der Wirbelsäule
T. Helmberger (D-München)
16.45 Uhr
Diskussion
21
2016 MEHRSCHICHT CT
Lunge II
Moderatoren:
O. Hamer (D-Regensburg), C. Herold (A-Wien)
Live-Übertragung: S. Stöcklein (D-München)
08.30 Uhr
Systematische HRCT Befundung – Teil 1
J. Dinkel (D-München)
08.50 Uhr
O. Hamer (D-Regensburg)
09.10 Uhr
CT bei COPD
J. Ley-Zaporozhan (D-München)
09.30 Uhr
Differentialdiagnose pulmonaler Infektionen in der CT
F. Meinel (D-München)
09.50 Uhr
Diskussion
10.00 Uhr
Kaffeepause
22
2016 MEHRSCHICHT CT
HNO
Moderatoren:
A. Berghaus (D-München), M. Uder (D-Erlangen)
Live-Übertragung: A. Baumann (D-München)
10.30 Uhr
Pathologien der Nasennebenhöhlen
M. Mack (D-München)
10.50 Uhr
Temporal bone – made easy
J. Casselman (B-Brügge)
11.10 Uhr
HNO Tumordiagnostik: Was will der Kliniker wissen
W. Flatz (D-München)
11.30 Uhr
Hals CT – Differentialdiagnosen anhand der Kompartimente
B. Ertl-Wagner (D-München)
11.50 Uhr
Diskussion
12.00 Uhr
Schlussworte
M. F. Reiser (D-München)
12.10 Uhr
Ende des Symposiums
23
2016 MEHRSCHICHT CT
24
2016 MEHRSCHICHT CT
Fortbildungspunkte
Die Erfassung der Fortbildungspunkte für den jeweiligen Tag erfolgt ab der ersten Kaffeepause an
einem der Fortbildungspunkteschalter (Raum Zugspitze oder Untergeschoss Richard-Strauss-Saal).
Eine Erfassung für zurückliegende Tage ist nicht möglich.
Folgende Fortbildungspunkte der Bayerischen Landesärztekammer (BLAEK) wurden für die
Veranstaltung vergeben:
Sonderveranstaltungen/Kurse, 20.01.2016 Aktualisierung nach RöV und StrlSchV: 12 Punkte (Kategorie A)
Aktualisierung nach RöV: 9 Punkte (Kategorie A)
CT-Grundkurs: 3 Punkte (Kategorie A)
Meet the Expert: 2 Punkte (Kategorie A)
Symposium, 21. – 23.01.2016:
15 Punkte (Kategorie B)
Um die Fortbildungspunkte automatisch Ihrem Fortbildungskonto gutschreiben zu können,
müssen Sie einmal pro Tag Ihren Barcode-Aufkleber einscannen lassen.
Sollten Sie weder Ihren Ausweis noch Ihre Aufkleber dabei haben, reichen Sie die unterschriebene
und abgestempelte Teilnahmebestätigung direkt bei Ihrer Ärztekammer ein.
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2016 MEHRSCHICHT CT
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BRUST CT: HERAUSRAGENDE BILDQUALITÄT
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FORTSCHRITTLICHE INJEKTORTECHNOLOGIE
• Untersuchung in Bauchlage ohne Komprimierung der Brust
• 360 Grad-Umdrehung in 10 Sekunden
• Zur Verabreichung von Kontrastmittel und
Kochsalzlösung
• Kontrastmittel Darstellung der Brust möglich
• Programmierbare Auto-Füll-Funktion
• Unabhängige Workstation mit Strahlenschutzscheibe
• Vereinfachte Spritzeninstallation durch
OneTouch-Adapter mit Schnappverschluss –
ﬂexibel und robust
• Selbstabschirmung des Gerätes
• Dosis entspricht herkömmlicher diagnostischer
Mammographie
• Beidseitiger Zugang zur Brust ermöglicht Biopsie von
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einen übersichtlichen und leicht bedienbaren
Touchscreen mit deutscher Menüführung
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2016 MEHRSCHICHT CT
Industriesymposien und -workshops
Donnerstag, 21. Januar 2016
12.15 – 13.15 Uhr
Industriesymposium Bracco Imaging Deutschland GmbH
Kompetenz in Hygiene und Kontrast Raum: Olympiasaal
Moderation: R. Janka (D-Erlangen)
Allgemeine Hygiene: Hygiene bei der Kontrastmittelapplikation –
was interessiert den Radiologen
R. Janka (D-Erlangen)
Strahlenhygiene: Strahlendosisreduktion und Kontrastmittel –
wie hängt das zusammen
M. Krix (D-Konstanz)
14.30 – 16.30 Uhr
Industrieworkshop aycan Digitalsysteme GmbH
aycan workstation Workshop – Neuerungen in Version 3.4 Raum: Wamberg
Moderation: S. Popp
Referenten: S. Stockmann & S. Popp
14.30 – 15.30 Uhr
Industrieworkshop bender gruppe
Das Antikorruptionsgesetz – Auswirkungen auf Radiologie und Industrie Raum: Pflegersee
Referent: T. Räpple (D-Frankfurt)
18.00 – 19.00 Uhr
Industriesymposium GE Healthcare GmbH
Sichtbare Ergebnisse: Neue Technologien in der klinischen Praxis Raum: Olympiasaal
Moderation: U. Linsenmaier (D-München)
Kardio/Vaskular CT bei multimorbiden Patienten
R. Schmitt (D-Bad Neustadt)
Kontrastmittelgabe in der CT-Angiographie:
Risiken minimieren, Patientenkomfort und Bildqualität optimieren!
C. Loewe (A-Wien)
Spectral Imaging in Oncology (in English)
I. Bargellini (I-Pisa)
27
2016 MEHRSCHICHT CT
Industriesymposien und -workshops
12.15 – 13.15 Uhr
Industriesymposium Bayer Vital GmbH
Richtlinien und Sicherheit in der Radiologie – gut aufgestellt mit Bayer Raum: Olympiasaal
Moderation: G. Heinz (A-St. Pölten)
Kontrastmittel – ESUR
G. Heinz (A-St. Pölten)
Strahlendosis – EURATOM
M. Wucherer (D-Nürnberg)
12.15 – 13.15 Uhr
Industriesymposium Siemens Healthcare GmbH
We innovate Computed Tomography to improve quality of life Raum: Richard-Strauss-Saal
TwinBeam Dual Energy in der klinischen Routine
M. Lell (D-Erlangen)
Notfall CT ohne Kompromisse
C. Trumm (D-München), S. Waldeck (D-Koblenz)
Sicheres Befunden trotz Metallimplantat – Wunsch oder Wirklichkeit?
J. Sandstede (D-Hamburg)
28
2016 MEHRSCHICHT CT
Liste der Aussteller und Sponsoren
Stadt
Standplatz
Agfa HealthCare
Alliance Medical GmbH
aycan Digitalsysteme GmbH
Bayer Vital GmbH
Dr. Wolf, Beckelmann & Partner GmbH
bender gruppe
Bracco Imaging Deutschland GmbH
Carestream Health Deutschland GmbH
CHILI GmbH
CS Diagnostics GmbH
Digital Medics GmbH
EDL SAS
FUJIFILM Deutschland – Niederlassung der FUJIFILM Europe GmbH
GE Healthcare GmbH
Guerbet GmbH
Hitachi Medical Systems GmbH
INFINITT Europe GmbH
InMed Medizintechnik GmbH
Konica Minolta Medical & Graphic Imaging Europe B.V.
medavis Medizinische Informations Systeme GmbH
medigration GmbH
Medser Medical Services GmbH & Co. KG
MEDTRON AG
MMS Medicor Medical Supplies GmbH
NEXUS AG
PENTA Services GmbH & Co. KG
Philips GmbH
PVS HAG GmbH
Radiologieforum
Reichert GmbH Buchhandlung für Medizin
Rendoscopy AG
Samsung Health Medical Equipment
Siemens Healthcare GmbH
Springer Verlag GmbH
TeraRecon GmbH
TEVARIS GmbH
Toshiba Medical Systems GmbH
ulrich GmbH & Co. KG
VISUS GmbH
Vital Images Germany GmbH
Bonn
Castrop-Rauxel
Würzburg
Leverkusen
Bottrop
Baden-Baden
Konstanz
Stuttgart
Dossenheim
Neuss
Dortmund
Berre L‘Étang
Düsseldorf
Solingen
Sulzbach
Wiesbaden
Frankfurt am Main
Offenbach am Main
München
Karlsruhe
Erlangen
Heusenstamm
Saarbrücken
Kerpen
Frankfurt am Main
Bochum
Hamburg
Stuttgart
Forstinning
Bensheim
Tutzing
Schwalbach/ Ts. Erlangen
Heidelberg
Frankfurt am Main
Mönchengladbach
Neuss
Ulm
Bochum
Berlin
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X10 + Richard-Strauss-Platz
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–
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I + Richard-Strauss-Platz
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(Änderungen vorbehalten)
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2016 MEHRSCHICHT CT
Untergeschoss:
- Pflegersee I+II
Ausstellungsplan
Erdgeschoss
- Fortbildungspunkte
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(Strahlenschutzkurse,
CT-Grundkurs,
Live-Übertragung)
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X9
X5
Eingang
X10 X11
GE Café
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B
C
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A1
Haupteingang
Erdgeschoss
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Kongresshaus Garmisch-Partenkirchen
Olympiasaal
(im Nebengebäude)
Registrierung
Festsaal Werdenfels
(Symposium)
2016 MEHRSCHICHT CT
(Strahlenschutzkurse,
CT-Grundkurs,
Live-Übertragung)
3. Obergeschoss
via Aufzug:
- Wamberg
Richard-Strauss-Saal & Ausstellung
Ausstellungsplan Obergeschoss
Festsaal Werdenfels
(Symposium)
M2
M1
N5
+
N6
Empore
Festsaal Werdenfels
N4
Mediencheck
N3
S
N2
Referentenlounge
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Waxenstein
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H1
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Dreitorspitze
I
F1
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N1
T1
Alpspitze
Internet Lounge
O
N0
J
Zugspitze:
Fortbildungspunkte
Obergeschoss
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2016 MEHRSCHICHT CT
Veröffentlichung der Sponsoringleistungen
Veröffentlichung der Sponsoringleistungen gem. Richtlinien und Transparenzvorgaben
des FSA Kodex:
Bayer Vital GmbH
46.925,00 €
Ausstellungsfläche
Industriesymposium
Workshop »Meet the Expert«
Anzeige im Hauptprogramm
Webcast
Bayer Vital GmbH
Wissenschaftliche Registrierungen
38.655,46 €
bender gruppe
18.552,50 €
Ausstellungsfläche
Industrieworkshop
Sponsoring »Lanyard«
Anzeigen im Hauptprogramm
Bracco Imaging Deutschland GmbH
19.070,00 €
Ausstellungsfläche
Industriesymposium
Sponsoring »Tascheneinlage«
GE Healthcare GmbH
32.077,50 €
Ausstellungsfläche
Industriesymposium
Sponsoring »GE-Café«
Sponsoring »Tascheneinlage«
PVS HAG GmbH 2.520,00 €
Ausstellungsfläche
TEVARIS GmbH 1.890,00 €
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2016 MEHRSCHICHT CT
Allgemeine Hinweise
Tagungsort
Kongresszeiten
Richard-Strauss-Platz 1
D-82467 Garmisch-Partenkirchen
Sonderveranstaltungen – Mittwoch, 20.01.2016
Aktualisierungskurs 08.15 – 20.30 Uhr
Fachkunde Strahlenschutz nach RöV und StrlSchV (inkl. CT-Grundkurs)
Aktualisierungskurs 08.15 – 16.45 Uhr
Fachkunde Strahlenschutz nach RöV (inkl. CT-Grundkurs)
CT-Grundkurs 13.30 – 16.15 Uhr
Meet the Expert 17.00 – 18.30 Uhr
Symposium – Donnerstag, 21.01. bis Samstag, 23.01.2016
Donnerstag, 21.01.2016 08.15 – 17.30 Uhr
Freitag, 22.01.2016 08.30 – 17.00 Uhr
Samstag, 23.01.2016 08.30 – 12.10 Uhr
Tagungsbüro
im Foyer des Kongresshauses
Tel. +49 (0)8821 – 180 7858
Fax +49 (0)8821 – 180 7850
Öffnungszeiten
Mittwoch, 20.01.2016
Donnerstag, 21.01.2016
Freitag, 22.01.2016
Samstag, 23.01.2016
07.30 – 20.30 Uhr
07.30 – 19.30 Uhr
08.00 – 17.00 Uhr
08.00 – 12.00 Uhr
Kongresssprache
Namensschilder/
Einlasskontrolle
34
Vorträge und Diskussionen in Deutsch, einzelne Symposiums-Vorträge in
Englisch. Es wird keine Simultanverdolmetschung angeboten.
Alle Teilnehmer sind verpflichtet, das am Tagungsbüro erhaltene
Namensschild während des gesamten Veranstaltungszeitraums gut
sichtbar zu tragen. Dieses wird am Einlass durch entsprechendes
Einlasspersonal überprüft. Es gilt als Eintrittskarte zum Kongress.
Ein Nachdruck ist nicht möglich.
2016 MEHRSCHICHT CT
Allgemeine Hinweise
Teilnahmegebühren
(ab 01.10.2015)
Stornierung/
Nichterscheinen
Industrieausstellung
Kurse
Strahlenschutzkurs nach RöV und StrlSchV (inkl. CT-Grundkurs) 160,00 €
Strahlenschutzkurs nach RöV (inkl. CT-Grundkurs)
110,00 €
CT-Grundkurs
70,00 €
Meet the Expert
80,00 €
Symposium
Leitende und niedergelassene Ärzte/Industrie
530,00 €
Assistenz- und Oberärzte
385,00 €
MTRA
230,00 €
Live-Übertragung Symposium
Leitende und niedergelassene Ärzte/Industrie
370,00 €
Assistenz- und Oberärzte
250,00 €
MTRA
150,00 €
Die Teilnahmegebühren beinhalten den Eintritt zu den wissenschaftlichen
Sitzungen, Mittagessen und Kaffeepausen an den entsprechenden Tagen
sowie die gesetzlich vorgeschriebene MwSt.
Im Falle einer schriftlichen Stornierung der Teilnahme bis zum
15.12.2015 sind folgende Stornierungsgebühren angefallen:
Symposium
50,00 €
Kurse
30,00 €
Meet the Expert
25,00 €
Bei Stornierung nach diesem Datum oder bei Nichterscheinen wird die
volle Teilnahmegebühr erhoben.
Im Erd- und Obergeschoss des Kongresshauses sowie in den Foyers
des Richard-Strauss-Saals findet von Donnerstag bis Samstag eine
Industrie- und Buchausstellung statt.
Öffnungszeiten
Donnerstag, 21.01.2016:08.15 – 17.30 Uhr
Freitag, 22.01.2016:08.30 – 17.00 Uhr
Samstag, 23.01.2016:08.30 – 12.30 Uhr
Mittagessen
Für alle Teilnehmer wird in den Mittagspausen ein warmes Tellergericht
inkl. Getränk in der Ausstellung gereicht. Sitzmöglichkeiten zum
Mittagessen finden Sie im Restaurant und im Untergeschoss des Foyers
beim Richard-Strauss-Saal.
35
2016 MEHRSCHICHT CT
Allgemeine Hinweise
Begrüßungsabend
Garderobe
Fortbildungspunkte
Internet (WLAN)
Internetlounge
GE-Café
Am Donnerstag, den 21.01.2016 findet ab 19.30 Uhr ein Begrüßungsabend im Kongresshaus statt. Alle Teilnehmer des Symposiums sind
herzlich eingeladen – um Voranmeldung wird gebeten.
Den Teilnehmern steht eine Garderobe im Foyer des Festsaal Werdenfels
(Symposium) sowie im Untergeschoss des Foyers Richard-Strauss-Saal
(Live-Übertragung) kostenfrei zur Verfügung.
Eine Übersicht der Fortbildungspunkte finden Sie auf Seite 25.
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Im Kongresshaus steht allen Teilnehmern kostenloses WLAN
zur Verfügung.
Wir danken der Siemens Healthcare GmbH für diesen Service.
Passwort: ct2016
Allen Teilnehmern stehen während der Kongresszeiten Internet-Terminals
im Raum Alpspitze (1. OG) zur freien Verfügung. Wir danken der bender
gruppe (Baden-Baden) für die Unterstützung dieses Services.
Alle Teilnehmer sind herzlich zum Besuch des GE-Cafés eingeladen, das
sich im kleinen Restaurant befindet. Dieser besondere Service wird von
der GE Healthcare GmbH zur Verfügung gestellt.
Webcast on demand
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Alle Vorträge des Symposiums werden digitalisiert als Webcast
on demand im Internet bereitgestellt. Auf diese Weise sind die Inhalte
des Symposiums jederzeit (Internetverbindung vorausgesetzt) und auf
allen Endgeräten (PC, Tablet, Smartphone) abspielbar.
Wir freuen uns, diesen Service für Kongressteilnehmer kostenfrei zur
Verfügung stellen zu können und danken der Bayer Vital GmbH für die
Unterstützung.
Die Zugangsdaten erhalten Sie nach der Veranstaltung per E-Mail.
Alle Teilnehmer werden gebeten, ihre Mobiltelefone während der
wissenschaftlichen Sitzungen auszuschalten.
Mobiltelefone
36
2016 MEHRSCHICHT CT
Allgemeine Hinweise
Fotografieren/
Filmaufnahmen
Haftungsausschluss/
Urheberrecht
Organisation und
Information
Veranstalter
Drucklegung:
Es ist strengstens untersagt, während der wissenschaftlichen Sitzungen
ohne ausdrückliche Genehmigung des Veranstalters zu fotografieren,
zu filmen oder Tonmitschnitte vorzunehmen. Zuwiderhandlung kann
den Ausschluss von weiteren Kongressen zur Folge haben. Die Vorträge
des Symposiums werden den Teilnehmern nach dem Kongress als
Webcast on demand zur Verfügung gestellt (siehe oben).
Der Veranstalter übernimmt keine Haftung für Unfälle, Personenschäden,
Diebstahl, zusätzliche Kosten durch Änderung des Veranstaltungsdatums,
-ortes, -programmes o. ä.
Die Kongressunterlagen sind urheberrechtlich geschützt. Die Vervielfältigung, Weitergabe oder anderweitige Nutzung der Unterlagen ist nur mit
ausdrücklicher, schriftlicher Zustimmung des Veranstalters gestattet.
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2016 MEHRSCHICHT CT
Referenten, Moderatoren
Prof. Dr. Gerhard Adam
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Martinistraße 52, 20246 Hamburg
Brigitte Albert
Institut für Klinische Radiologie – Großhadern
Marchioninistraße 15, 81377 München
Prof. Dr. Gerald Antoch
Universitätsklinikum Düsseldorf
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf
Marco Armbruster
Dr. Elisabeth Arnoldi
Prof. Dr. Fabian Bamberg
Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Hoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen
Prof. Dr. Peter Bartenstein
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Alena Baumann
Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk
Prof. Dr. Hans-Christoph Becker
Stanford University Medical Center
Radiology – General Radiology
300 Pasteur Drive, Stanford, CA 94305-5105, USA
PD Dr. Frank Berger
Institut für Klinische Radiologie – Innenstadt
Ziemssenstraße 1, 80336 München
Prof. Dr. Alexander Berghaus
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
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Dr. Bernhard Bischoff
Prof. Dr. Hartmut Brückmann
Abteilung für Neuroradiologie
Prof. Dr. Roland Brüning
Asklepios Klinik Barmbek
Radiologie und Neuroradiologie
Rübenkamp 220, 22307 Hamburg
Prof. Dr. Jan W. Casselman
AZ St.-Jan Brugge-Oostende AV
Ruddershove 10, 8000 Brügge, Belgien
Dr. Eva Coppenrath
PD Dr. Clemens Cyran
Prof. Dr. Christian Czerny
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Abteilung für Neuroradiologie/Muskuloskelettale Radiologie
Währinger Gürtel 18 – 20, 1090 Wien, Österreich
Dr. Melvin D‘Anastasi
Prof. Dr. Julien Dinkel
Prof. Dr. Oliver Eickelberg
Helmholtz Zentrum München
Comprehensive Pneumology Center (CPC)
Max-Lebsche-Platz 31, 81377 München
Prof. Dr. Birgit Ertl-Wagner
Dr. Wilhelm Flatz
42
2016 MEHRSCHICHT CT
Prof. Dr. rer. nat. Thomas Flohr
H IM CR R&D PA
Siemens Medical Solutions
Siemensstraße 1, 91301 Forchheim
Prof. Dr. Michael Forsting
Universitätsklinikum Essen
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und
Neuroradiologie
Hufelandstraße 55, 45122 Essen
Dr. Tonja Gaibler
Ulsenheimer · Friedrich Rechtsanwälte
Fachanwältin für Medizinrecht
Maximiliansplatz 12, 80333 München
Dr. Tobias Geith
Dr. Lucas Geyer
Prof. Dr. Okka W. Hamer
Universitätsklinikum Regensburg
Institut für Röntgendiagnostik
Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg
PD Dr. Andreas Helck
Prof. Dr. Thomas Helmberger
Klinikum Bogenhausen
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und
Nuklearmedizin
Englschalkinger Straße 77, 81925 München
PD Dr. Thomas Henzler
Universitätsklinikum Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim
Prof. Dr. Christian Herold
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Klinische Abteilung für Allgemeine Radiologie und Kinderradiologie
Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Österreich
Nina Hesse
Prof. Dr. Claus Peter Heußel
Thoraxklinik Heidelberg
Amalienstraße 5, 69126 Heidelberg
43
2016 MEHRSCHICHT CT
Prof. Dr. Markus Hohenfellner
Universitätsklinikum Heidelberg
Urologische Universitätsklinik
Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg
Prof. Dr. Willi Kalender
Universität Erlangen-Nürnberg
Institut für Medizinische Physik
Henkestraße 91, 91052 Erlangen
Dr. Birgit Kammer
Institut für Klinische Radiologie – Kinderklinik
Lindwurmstraße 4, 80337 München
Wolfgang Kunz
Prof. Dr. Michael Lell
Universitätsklinikum Erlangen
Radiologisches Institut
Maximiliansplatz 1, 91054 Erlangen
PD Dr. Julia Ley-Zaporozhan
Institut für Klinische Radiologie – Kinderklinik
Lindwurmstraße 4, 80337 München
Dr. Minglun Li
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Prof. Dr. Martin G. Mack
Radiologie München
Burgstraße 7, 80331 München
Prof. Dr. Steffen Massberg
Medizinische Klinik I
Dr. Felix Meinel
Pettenkoferstraße 8a, 80336 München
Prof. Dr. Bjoern Menze
Technische Universität München
Computer Science
Boltzmannstraße 3, 85748 Garching
Dr. Fabian Mück
Prof. Dr. Ullrich G. Müller-Lisse
44
2016 MEHRSCHICHT CT
Prof. Dr. Konstantin Nikolaou
Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Hoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen
Prof. Dr. Helmut Ostermann
Medizinische Klinik III
PD Dr. Philipp Paprottka
Dr. Michael Peller
Josef Lissner Laboratory for Biomedical Imaging Institut für Klinische Radiologie
Dr. Angela Reichelt
Dr. rer. nat Michael Reiner
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Prof. Dr. Jens Ricke
Universitätsklinikum Magdeburg
Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg
Dr. Rolf Rinck
PD Dr. Carsten Rist
Abt-Häfelestraße 52, 85560 Ebersberg
Radiologie im Josephinum
Schönfeldstraße 16, 80539 München
Dr. Herbert Rosenthal
KRH Klinikum Siloah-Oststadt-Heidehaus
Stadionbrücke 4, 30459 Hannover
2400 Pratt st., Box 17969, Durham, NC 27705, USA
Prof. Dr. Cornelia Schäfer-Prokop
Meander Medical Center Amersfoort
Dept of Radiology
Utrechtseweg 160, 3800 BM Amersfoort, Niederlande
Dr. Christine Schmid-Tannwald
45
2016 MEHRSCHICHT CT
Dr. Christoph Schmid-Tannwald
Nussbaumstraße 20, 80336 München
Prof. Dr. Stefan Schönberg
Universitätsklinikum Mannheim
Institut für Klinische Radiologie und Nuklearmedizin
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim
Mona Schönberger
Prof. Dr. U. Joseph Schoepf
Medical University of South Carolina
Cardiac Imaging Department of Radiology and Radiological
25 Courtenay Drive, MSC 226, Charleston, SC 29425, USA
Prof. Dr. Andreas G. Schreyer
Dr. Florian Schwarz
PD Dr. Michael Seidenbusch
Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt
Helmholtz Zentrum München
Ingolstädter Landstraße 1, 85764 Neuherberg
Prof. Dr. Wieland Sommer
Dr. Sophia Stöcklein
Dr. Markus Strigl
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Prof. Dr. Christian Stroszczynski
PD Dr. Christoph Trumm
46
2016 MEHRSCHICHT CT
Prof. Dr. Michael Uder
Universitätsklinikum Erlangen
Radiologisches Institut
Maximiliansplatz 1, 91054 Erlangen
Prof. Dr. Marc-André Weber
Klinikum der Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg
Prof. Dr. Dr. Stefan Wirth
Nußbaumstraße 20, 80336 München
Dr. Giulia Zamboni
Aziena Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
Instituto di Radiologia, Policlinico GB Rossi
P. le L.A Scuro 10, 37134 Verona, Italien
47
2016 MEHRSCHICHT CT
VioSuite Image Management | Vitality Solutions Business Intelligence | Vitrea Advanced Visualisation
TM
TM
Sight
®
toInsight
Actionable imaging insights to enable informed decisions
and improved outcomes.
Sight
toInsight
Join the conversation.
www.vitalimages.com
When accessed from a mobile device, VitreaView® is for informational purposes only and not intended for diagnostic use.
Fortschrittliche Bildgebungs-Werkzeuge erhöhen die
diagnostische Sicherheit und verbessern die
Patientenversorgung.
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48
2016 MEHRSCHICHT CT
ABSTRACTS
49
Wie sieht die Radiologie in 10 Jahren aus?
Innovationen in der Hardware:
Spezifische Scanner und Photon-Counting CT
Stefan Schönberg
W. Kalender
Lernziele:
1. Etablierung individualisierter klinischer Entscheidungspfade in
der Präzisionsmedizin durch komplexe Analyse von Bild-, Labor-,
Klinik- und molekulargenetischen Daten (Radio(ge)nomics)
Lernziele
Die potentielle Bedeutung von dedizierten CT-Spezialgeräten erkennen
2. Identifikation neuer Krankheitsmechanismen und –Manifestationen durch multizentrische Korrelation von geno- und phänotypischen Merkmalen (genome/phenotype-wide association studies
(GWAS/PWAS)
Bildqualität und Dosiseffizienz dieser Geräte korrekt beurteilen
3. Integration neuer, spezifischerer bildgebender Verfahren zur in
vivo und in vitro Gewebecharakterisierung in die Therapieentscheidung (MR/MS fingerprinting)
Hintergrund
4. Mitgestaltung und -verantwortung von diagnostisch-therapeutischen Gesamtprozessen (Imaging 3.0)
Hintergrund:
Die Radiologie war in den letzten hundert Jahren ein wesentlicher
Impulsgeber und Akteur bei medizinisch-technischen Innovationen.
In enger Partnerschaft mit der Grundlagenforschung einerseits sowie der universitären Medizin und anwendungsorientierten Medizin
technik-Industrie andererseits gelang so exemplarisch die Überführung innovativer Großgeräteentwicklungen in die medizinisch-klinische Anwendung. Diese translationale Forschung steht im Spannungsfeld zunehmender Ansprüche an wissenschaftliche Exzellenz,
Generierung akademischen Nachwuchses und fortschreitender Globalisierung.
Teaching points:
● Zukunftssichernde Maßnahmen sind die Etablierung interdisziplinärer Forschungsverbün-de und der Aufbau von Forschungsinfrastrukturen in Öffentlich-Privaten Partnerschaften (ÖPP). Dabei gilt
es, integrative Technologien zu entwickeln, die den gesamten Diagnose- und Behandlungsprozess abbilden, um den signifikanten
Einfluss auf therapierelevante Endpunkte zu belegen. Der Weg
muss hierbei vom reinen Produkt zum übergreifenden Prozess
gehen, der neben innovativen bildbasierten Parametern und minimal-invasiven Therapieverfahren auch digitalisierte klinische, laborchemische, pathologische und molekulare Information integriert und somit individualisierte Therapieentscheidungen im Zeitalter der personalisierten Medizin erlaubt.
● Parallel hierzu müssen die Chancen der riesigen Datenmengen
aus globalen Geräte- und Systeminstallationen effizienter genutzt
werden, um schneller und verlässlicher Evidenz zu generieren und
damit die Entwicklungskosten und Refinanzierungsansprüche für
Hochtechnologien durch die Kostenträger zu rechtfertigen.
● Im Rahmen der Zukunftssicherung befindet sich die Radiologie in
den nächsten Jahrzehnten in einer zentralen Verantwortungsposition für die Bedarfsanalyse neuer Diagnosemethoden, die Mitgestaltung der technischen Umsetzung und kosteneffizienten Umsetzbarkeit und deren Ausrichtung an gesellschaftlichen Herausforderungen im demographischen Wandel. Dabei muss der/die
Radiologe/in zunehmend eine Koordinierungsrolle in durchgängigen diagnostisch-therapeutischen Gesamtprozessen von der Prävention bis zur Nachsorge einnehmen (continuum of care).
Literatur:
1. Herold CJ, Lewin JS, Wibmer AG, Thrall JH, Krestin GP, Dixon AK, Schoenberg SO, Geckle RJ, Muellner A, Hricak H. Imaging in the Age of Precision Medicine: Summary of the Proceedings of the 10th Biannual Symposium of the International Society for Strategic Studies in Radiology. Radiology 2015 Oct 13:150709 [Epub ahead of print]
2. Ma D, Gulani V, Seiberlich N, Liu K, Sunshine JL, Duerk JL, Griswold MA.
Magnetic resonance fingerprinting. Nature 2013;495:187-192
3. Hetterich H, Willner M, Habbel C, Herzen J, Hoffmann VS, Fill S, Hipp A,
Marschner M, Schüller U, Auweter S, Massberg S, Reiser MF, Pfeiffer F,
Saam T, Bamberg F. X-ray Phase-Contrast Computed Tomography of Human Coronary Arteries. Invest Radiol 2015;50:686-694
4. McGinty GB, Allen B Jr, Geis JR, Wald C. IT infrastructure in the era of
imaging 3.0. J Am Coll Radiol 2014;11:1197-204
50
Neue Anwendungen und Ansätze zu Detektortechnologien kennenlernen
Seit Beginn des klinischen Einsatzes der CT in den 70iger Jahren
wurden CT-Geräte in Kliniken und Praxen als „Großgeräte“ angesehen und bezeichnet und decken prinzipiell alle anatomischen Regionen ab. Seit einigen Jahren ist aber ein bemerkenswerter Trend zu
kleineren Geräten für spezielle Fragestellungen zu beobachten. Im
Fokus stehen Anwendungen im HNO- und im Mund- und Kiefer-Bereich sowie an den Extremitäten, die allesamt nur kleine Messfelder
benötigen. Scanner dieser Art sind für Praxen und Nichtradiologen
sehr interessant, und es sind bereits viele 1000 Anlagen in Deutschland in Betrieb. Bildqualität und Dosiseffizienz sind aber zu hinterfragen, da bisher kaum verbindliche Prüfkriterien und Normen bestehen
und die CT-üblichen Abnahme- und Konstanzprüfungen gemäß IEC
für diese CT-Gerätetypen nicht übernommen wurden. Dies führte
zum Teil zu unzutreffenden und nicht nachvollziehbaren Angaben
von Herstellern und Anwendern. Es gibt noch Verbesserungsbedarf.
Es existieren aber auch Ansätze, die auf höhere Qualität, neue Anwendungen und innovative Technologien abzielen. Ein Beispiel dafür
stellen Ansätze zu hochauflösender CT der Brust dar. Hier können
mit neuen photonenzählenden Detektoren Auflösungswerte von besser als 100 µm (Abb.1) bei sehr niedriger Dosis, ähnlich wie bei
Screening-Untersuchungen, erreicht werden. Hochauflösende CT
der Extremitäten stellt ein weiteres aktuelles Beispiel dar, das verbesserte Möglichkeiten zur Knochenanalyse und auch zur Metallartefaktreduktion nach Implantatchirurgie bieten kann (Abb. 2).
Zusammenfassung der „teaching points“
Neben den klassischen CT-Ganzkörper-Scannern kommen zunehmend auch kleinere Spezialgeräte zum Einsatz. Dies ist sinnvoll,
wenn das notwendige Qualitätsmanagement, wie in der klinischen
CT etabliert, durchgesetzt wird. Entsprechende Weiterentwicklungen
und der Einsatz neuer Technologien können damit das Spektrum der
CT nachhaltig erweitern.
Update Herz-CTA
U. Joseph Schoepf
Lernziele:
Überblick bzgl. der neuesten technischen Entwicklungen zur Verbesserung der Herzdiagnostik mittels CT
Beschreibung der derzeitigen Evidenz im Einsatz der Herz-CT
Einführung in CT Methoden zur funktionellen Bildgebung der koronaren Herzerkrankung
Hintergrund:
Innovationen jenseits der Hardware:
Was ist mit Bilddaten möglich?
Bjoern Menze
Die Entwicklung von Rechner-basierten Methoden zur automatischen Lokalisation von anatomischen Strukturen in CT Volumen hat
in den letzten fünf Jahren große Fortschritte gemacht. Diese Fortschritte basieren vor allem auf dem Einsatz von Algorithmen aus
dem Bereich des Maschinellen Lernens und des Computersehens,
die bereits die Auswertung von herkömmlichen Photos und Videos
revolutioniert haben, und die nun auch Anwendung in der Auswertung von großen CT Volumen und von großen klinischen Datensätzen finden.
Mein Vortrag wird sich mit Arbeiten aus Bereich der anatomischen
Annotierung von Ganzkörper-MRT Volumen befassen und soll einen
Einblick vermitteln, unter welchen Bedingungen diese Algorithmen
die Auswertung der radiologischen Bildinformation unterstützen können. (1) Hierzu werde ich die wichtigsten Methoden des Maschinellen Lernens und Computersehens aufzeigen, die bei den aktuellen
Bildauswerteverfahren zur Anwendung kommen, und ich werde die
Voraussetzungen erläutern, die zur Erstellung eines solchen Algorithmus notwendig sind. (2) Ich werde die aktuell verfügbaren Algorithmen und ihre Leistungsfähigkeit diskutieren; hierbei werde ich vor
allem auf Vergleichsstudien zur Bildsegmentierung von Wirbelsäulen- und Ganzkörper-CT eingehen, die die Entwicklung dieser Methoden begleiten und sie im Bereich der medizinischen Bildverarbeitung entscheidend voran treiben. (3) Im Abschluss werde ich auf
aktuelle und zukünftige Anwendungen eingehen.
Medikolegale Aspekte der Radiologie
T. Gaibler, München
Die Verrechtlichung der Medizin schreitet leider unaufhaltsam fort,
was auch an der Zahl der Arzthaftungsklagen, der Anträge an die
Schlichtungsstellen der Landesärztekammern sowie der Strafverfahren gegen Ärzte deutlich sichtbar wird. Diese „Hochkonjunktur der
Arzthaftung“ macht vor der Radiologie nicht Halt. Auch strafrechtliche Risiken sind nicht zu unterschätzen, da ein ärztlicher Diagnose-,
Behandlungs- oder Aufklärungsfehler auch Straftatbestände erfüllen
kann.
Die Ursachen dieser Entwicklung sind vielfältig. Eine ganz wesentliche Rolle spielt hier, neben einer strenger werdenden Rechtsprechung, die Entscheidung des Gesetzgebers, die Patientenrechte zu
stärken. Das am 26.02.2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz hat die Vorgaben der bisherigen Rechtsprechung zum Arzthaftungsrechts kodifiziert, ins Bürgerliche Gesetzbuch eingefügt und
damit auch punktuell Raum für neue und erweiterte Ansätze der
Rechtsprechung geschaffen. Es müssen daher nicht nur die gesetzlichen Vorgaben in den Berufsalltag eines jeden Radiologen implementiert, sondern auch die aktuellen Entwicklungen der Rechtsprechung genau beobachtet werden. Hier soll der Beitrag eine an der
forensischen Praxis orientierte Hilfestellung für Radiologen und
MTRA bieten. Besonderes Augenmerk soll dabei auf die Bereiche
Dokumentation, Patientenaufklärung und Fragen der Delegation
ärztlicher Aufgaben gerichtet werden. Anhand von praktischen Beispielen soll erläutert werden, wie sich „klassische haftungsrechtliche
Fallstricke“ vermeiden lassen.
Die Herz-CT wird zunehmend zu einer akzeptierten und weitverbreiteten Methode in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung.
Technischer Fortschritt verbessert die Aussagekraft und ermöglicht
eine zunehmend schonendere Patientenuntersuchung. Die Strahlenexposition und das Kontrastmittelvolumen werden immer geringer. Die Evidenz für den Einsatz der Herz-CT im klinischen Alltag
wächst stetig. Zusätzlich zur morphologischen Diagnose von Stenosen der Herzkranzgefäße bietet sich zunehmend die Möglichkeit der
funktionellen CT Evaluierung der funktionellen Relevanz koronarer
Stenosen.
Teaching Points:
Die diagnostische Wertigkeit der Herz-CT ist mittlerweile fest etabliert.
Schwerpunkt der derzeitigen Forschung ist die Reduktion der Strahlenexposition und des Kontrastmittelvolumens, sowie die Wertigkeit
der Herz-CT in der täglichen Routine.
Neue Verfahren ermöglichen zunehmend die Bestimmung der läsions-spezifischen Ischämie.
Bildgebung bei akutem Thoraxschmerz
Konstantin Nikolaou
Lernziele
1. Technische Entwicklung der CT Diagnostik beim akuten Thoraxschmerz
2. Differentialindikation und Wahl der diagnostischen Modalität beim
akuten Thoraxschmerz
3. Evidenzlage zum Einsatz der CT Methodik bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz bezüglich diagnostischer Genauigkeit und
prognostischem Wert
Hintergrund
Bei Patienten die mit akutem Thoraxschmerz in die Notaufnahme
kommen, stehen eine Vielzahl - z.T. lebensbedrohliche – Diagnosen
im Raume. Dazu gehören die koronare Herzkrankheit bzw. das akute
Koronarsyndrom, die Aortendissektion oder auch eine Lungenembolie. Die Computertomographie hat sich als zuverlässiges, verfügbares, schnelles und zunehmend dosiseffizientes Verfahren in der
Thoraxdiagnostik etabliert und kann in diesem Kontext bei Patienten
mit akutem Thoraxschmerz umfassende Informationen liefern und
häufig die korrekte Diagnose stellen. Dennoch wird der breite Einsatz umfassender CT Thoraxprotokolle weiterhin kritisch diskutiert.
Zusammenfassung der Teaching points
Durch die rasante Entwicklung der CT-Technologie ist es heute möglich, mit CT Geräten neuerer Generationen hochauflösende CT-angiographische Aufnahmen des Thorax in kürzester Zeit und mit zunehmend geringerer Strahlenexposition zu akquirieren (Shapiro,
2009). Es wurde in einer Vielzahl von Machbarkeits-Studien gezeigt,
dass diese Technik in der Lage ist, die wichtigsten und gefährlichsten
Diagnosen bei Patienten, die mit akutem Thoraxschmerz in die Notaufnahme kommen, mit hoher diagnostischer Genauigkeit auszuschließen bzw. zu bestätigen (Burris et al., 2015). Dies kann die
Einleitung der richtigen Therapie bzw. die Zeit bis zur Einleitung einer
adäquaten Behandlung beschleunigen (Ayaram et al., 2013). Neben
51
solchen Machbarkeitsstudien ist es jedoch zwingend notwendig, in
der Beurteilung der klinischen Wertigkeit neuer Verfahren und Methoden in prospektiven, idealerweise randomisierten und multizentrischen Studienansätzen die für die Aufnahme in Empfehlungen oder
Leitlinien nötige Evidenz zu schaffen für folgende entscheidende
Fragen: 1. Ist das neue Verfahren im Vergleich zu den etablierten,
bereits vorhandenen Verfahren gleichwertig oder überlegen? 2. Ist
das neue Verfahren ausreichend sicher? 4. Ist das neue Verfahren
kosteneffektiv und in breitem Einsatz realisierbar? 4. Beeinflusst das
neue Verfahren das Outcome der Patenten positiv? Diese Fragen
sind für den Einsatz des CT in der Diagnostik des akuten Koronarsyndroms bei Notaufnahme-Patienten inzwischen systematisch bearbeitet worden. Für den Einsatz eines umfassenden, so genannten
„Triple-Rule-Out“ Protokolls ist die Datenlage bzw. die Evidenz zu
den oben gestellten Fragen jedoch z.T. noch nicht ausreichend belastbar.
Ayaram, D., Bellolio, M.F., Murad, M.H., Laack, T.A., Sadosty, A.T., Erwin, P.J.,
Hollander, J.E., Montori, V.M., Stiell, I.G., Hess, E.P., 2013. Triple rule-out
computed tomographic angiography for chest pain: a diagnostic systematic
review and meta-analysis. Acad Emerg Med 20, 861-871.
Burris, A.C., 2nd, Boura, J.A., Raff, G.L., Chinnaiyan, K.M., 2015. Triple Rule
Out Versus Coronary CT Angiography in Patients With Acute Chest Pain: Results From the ACIC Consortium. JACC Cardiovasc Imaging 8, 817-825.
Shapiro, M.D., 2009. Is the „triple rule-out“ study an appropriate indication for
cardiovascular CT? J Cardiovasc Comput Tomogr 3, 100-103.
CT of Acute Aortic Syndromes
Geoffrey D. Rubin
Learning Objectives:
● Recognize key signs of aortic instability
● Classify acute aortic syndromes according to modern criteria
● Design appropriate CT protocols to fully recognize and interpret
important findings.
The accurate detection and evaluation of acute aortic syndrome is
one of the radiologist’s most important and immediately impactful
opportunities to improve human health. Acute aortic syndrome is often a clinical emergency and a situation that demands accurate radiologic diagnosis and intervention to provide lifesaving care. The
diagnosis of acute aortic syndrome has evolved significantly over the
last two decades, evolving from an arteriographic diagnosis to a diagnosis based upon multi-detector CT angiography and, to a limited
extent, MRI. With the advent of these new techniques for diagnosis,
investigators have revisited the questions and pathologies surrounding acute aortic syndromes.
observation or epiphenomenon to be applied to any of these three
fundamental pathologies. In the setting of an isolated IMH without
PAU, “non-communicating dissection” has been proposed as a descriptor, although most people will associate the term “IMH” with this
lesion.
Imaging approaches to acute aortic syndromes using CT
High quality and comprehensive aortic and end-organ assessment
should be performed using multi-detector row CT with at least 16
detector rows. This scanner configuration allows for imaging from the
neck through the pelvis, acquiring ≤ 1.5 mm thick transverse sections
during the arterial phase of enhancement from an intravenous contrast administration.
Unenhanced CT
An unenhanced scan can be valuable prior to the administration of
intravenous contrast for the detection of what can be subtle intramural and periaortic blood. While an associated increase in radiation
exposure results from this approach, the potential value of the information almost always outweighs the risk. It has been hypothesized
that using dual energy scanning, a virtual unenhanced scan might
obviate the need for a separate unenhanced acquisition. However,
this approach has not been comprehensively validated in acute aortic syndromes, and it eliminates the possibility of using the preliminary unenhanced acquisition to guide the decision to gate the CT
angiogram.
CT Angiography
The use of intravenously administered contrast medium is required
for a complete assessment in suspected acute aortic syndrome. The
volume and flow rate of the contrast material should be adjusted
based on patient size. A concentrated iodine solution of ≥ 350mg of
iodine/ml should be used in order to assure adequate intravenous
delivery of iodine with a safe and reliable flow rate of the contrast
material into the peripheral vein. Typical volumes and injector flow
rates for iodinated contrast range between 60 and 115 ml at flow
rates between 3.5 and 6 ml/sec.
Imaging the Abdominal Aorta and Iliac Arteries
Because of the likelihood of direct extension of thoracic aortic disease into the abdominal aorta and iliac arteries, unrelated but important abdominal aortoiliac pathology, the value of assessing the caliber of a transfemoral delivery route to intra-aortic repair devices, and
the possibility for abdominal visceral ischemia, scan ranges that extend through the abdomen and pelvis are highly recommended as a
routine approach to imaging acute aortic syndromes.
Definitions and Classifications
Collectively, acute aortic syndromes represent life-threatening conditions that are associated with a high risk of aortic rupture and sudden
death. The typical presentation is the sudden onset of chest pain,
which may be accompanied by signs, or symptoms of hypoperfusion
or ischemia to distal organs, extremities, or brain.
Traditionally, acute aortic syndromes are categorized as aortic dissection (AD), intramural hematoma (IMH), and penetrating atherosclerotic ulcer (PAU).
There are two limitations to this traditional classification. One concerns the omission of a rupturing true aortic aneurysm, as the nature
of the presentation and the severity of the event are similar to that of
the other acute aortic syndromes. The other limitation is that IMH,
defined as a stagnant intramural collection of blood, can be observed
in the setting of AD, PAU, and rupturing aortic aneurysm. As such, it
is a feature or characteristic associated with any of the acute aortic
syndromes reflecting degradation of the aortic wall as a harbinger of
impending aortic rupture.
In consideration of these two points, a new classification scheme has
been proposed based upon the primary location of the lesion within
the aortic wall. In this new classification scheme, there are three
pathological entities: AD, PAU, and rupturing aortic aneurism. These
three entities are differentiated by the fact that AD principally involves
the aortic media, PAU originates within the aortic intima, and aortic
aneurysm is a disease of all three layers. The presence of IMH is an
52
TAVI und neue kardiale Devices –
Die Aufgabe der CT Bildgebung
Hans-Christoph Becker
Lernziele:
1. Optimierung der Untersuchungsprotokolls
2. Messpunkte für die TAVR Vorbereitung
3. Interpretation von Pacemaker, ICD, CRT, LVAD, Mitralklappenclip
und LAA Verschlussimplantat
Hintergrund:
Die Untersuchung von Patienten mit Aortenklappenstenose vor einem geplanten minimal invasiven Klappenersatz ist mittlerweile zu
einer der Hauptindikationen für die kardiale Computertomographie
geworden. Mit einer gezielten Untersuchung kann Kontrastmittel
eingespart werden, Röntgenstrahlung reduziert werden und die geeignete Klappengröße sowie die optimale C-Bogen Angulation im
Vorfeld bestimmt werden, sowie der Zugangsweg dargestellt werden. Jedoch auch andere Implantate, wie linksventrikuläre Unterstützungssysteme, sind für eine zielführende Untersuchung mit der
Computertomographie geeignet.
Zusammenfassung der teaching points:
Für die Untersuchung von kardialen Implantaten mit der Computertomographie sind je nach Art und Fragestellung bei der Vorbereitung
und Durchführung einige Besonderheiten zu berücksichtigen. Insbesondere bei Patienten, die zu einem minimal invasiven Klappenersatz evaluiert werden, ist eine möglichst genaue Messung an bestimmten anatomischen Punkten erforderlich, um das Risiko für den
Patienten zu minimieren. Ebenso kann die Computertomographie
zur Vorbereitung von Patienten mit einem Vorhofohrverschlussimplantat verwendet werden. Zahlreiche Berichte weisen weiterhin darauf hin, dass mit der Computertomographie Patienten mit einem
LVAD zielführend untersucht werden können. Assoziierte Komplikationen wie inflow und outflow Thrombosen, Blutungen, Perikardtamponaden, Aortenklappenkomplikationen und Infektionen können in
diesem Zusammenhang erkannt werden. Eher seltene Indikationen
oder Zufallsbefunde sind bei Schrittmacher, ICD oder CRT Sonden,
sowie Mitralklappenclips zu erwarten.
CT Perfusion des Myokards
Fabian Bamberg
Lernziele
1. Mit welchen CT Protokollen kann die Perfusion des Myokards
bestimmt werden?
2. Was ist der aktuelle wissenschaftliche Stand der CT Perfusion
des Myokards?
3. Welche Aspekte sind für die klinische Anwendung relevant?
Hintergrund
Die bisher üblichen Befunde der CT Koronarangiographie (Koronarstenosen sowie Koronarplaques) beschreiben nur die Morphologie der koronaren Arteriosklerose. Die funktionelle Relevanz einer
detektierten Stenose war bisher im Rahmen einer CT Bildgebung
nicht suffizient beurteilbar. Allerdings scheint gerade diese Information von besonderer Bedeutung für die Therapieentscheidung. Entsprechend haben andere Verfahren wie die SPECT oder MRT eine
große Bedeutung in der Abklärung der funktionellen Relevanz einer
Koronarstenose erreicht. Mit Einführung von modernen CT Scannern
ist es möglich die Kontrastmitteldynamik im Myokard zu erfassen.
Aktuell stehen zwei unterschiedliche Ansätze zur Bestimmung der
myokardialen Perfusion mittels CT zur Verfügung. Zum einen kann
unter pharmakologischem Stress (Adenosin i. v.) zu einem leicht
verspäteten Zeitpunkt (ca. 4 Sekunden nach dem aortalem KMPeak) ein prospektiv getriggerter Scan über das gesamte Myokard
akquiriert werden. Die Auflösung dabei kann zur Dosisreduktion herabgesetzt werden. Das im Myokard festgestellte Enhancement bzw.
sich hypodens demarkierende Areale stellen dabei den Perfusionsdefekt dar, welcher jedoch nur an einem fixierten Zeitpunkt erfasst
wird (statisch). Zum anderen hat sich die dynamische, sequentielle
Akquisition von mehreren, niedrig aufgelösten Akquisitionen des
Myokards mit simultaner Injektion von Kontrastmittel über einen Zeitraum von ca. 30 Sekunden etabliert. Mittels Nachbearbeitung wird
dabei pro Voxel ein quantitativer Wert (u.a. Myokardialer Blutfluss
bzw. Myokardiales Blutvolumen) errechnet und dargestellt. Dieses
Verfahren ist entsprechend mit erhöhter Strahlenexposition (~5 mSv)
vergesellschaftet. Wohingegen die statische Akquisition bereits in
großen multizentrischen Studien bestätigt wurde, ist die dynamische
Technik noch in der Entwicklungsphase. Insgesamt scheint die Ergänzung der CT Koronarangiographie mit funktionellen Informationen durch die Perfusionsmessung machbar.
Update Schlaganfallsdiagnostik:
Wann CT, wann MR?
Michael Forsting
Lernziele:
1. Die Computertomographie ist Mittel der 1. Wahl beim Schlaganfallspatienten
2. Eine Nativ-CT ist weder beim ischämischen Schlaganfall noch bei
der intrakraniellen Blutung ausreichend.
3. Nur wenn man mit dem CT keine Diagnose stellen kann, braucht
man ein MR in der Akut-Situation
4. Für die Indikation zur Thrombektomie ist nicht zwingend eine
Perfusionsmessung nötig
Das plötzlich („schlagartig“) auftretende neurologische Defizit nennt
man im Jargon „Schlaganfall“. Was pathophysiologisch hinter diesem Ereignis steckt, lässt sich nur sehr selten klinisch klären. Daher
brauchen alle Patienten mit dem klinischen Bild eines Schlaganfalls
bildgebende Diagnostik. Die Methode der ersten Wahl ist für diese
Patienten die Computertomographie.
Die häufigen Befunde:
1. Intrazerebrale Blutung:
Etwa 20% -30% der Schlaganfälle werden durch eine intrazerebrale
Blutung verursacht. Schon für das medizinische Staatsexamen muss
man wissen, dass Blutungen im CT hyperdens sind. Ausnahmen gibt
es z.B. bei einem sehr niedrigen Hb-Wert. Sieht man eine intrazerebrale Blutung im CT, muss im nächsten Schritt die Ursache der Blutung abgeklärt werden. Es gibt keine intrazerebrale Blutung ohne
Ursache! Die häufigste Ursache für eine intrazerebrale Blutung ist
der Bluthochdruck. Lokalisiert sind hypertone Blutungen in den
Stammganglien, im Thalamus, im Kleinhirn oder im Pons. Blutungen,
die nicht „typisch hyperton“ lokalisiert sind, werden daher „atypische
Blutungen“ genannt. Atypische Blutungen sollten immer mit einer
CTA abgeklärt werden. Hinter diesen Blutungen können Gefäßmalformationen stecken, gerne aber auch – und nicht selten im ersten
Anlauf übersehen – Sinus- oder Venenthrombosen. Ich bin sogar der
Meinung, dass alle Patienten mit einer intrazerebralen Blutung eine
KM-CT bekommen sollten. Zum einen kann auch hinter einer „typisch“ gelegenen Blutung eine Gefäßmalformation stecken, zum
anderen gibt es das sogenannte „Spot-Zeichen“ (Austritt von KM in
der Blutungshöhle). Dieses Zeichen hilft bei der prognostischen Einschätzung der Blutung. Patienten mit diesem Zeichen haben ein sehr
viel höheres Risiko auf eine Nachblutung und sollten daher eher in
ein Krankenhaus verlegt werden, in dem schnell eine neurochirurgische Entlastung der Blutung erfolgen kann.
2. Zerebrale Ischämie
Je nach Dauer der klinischen Symptomatik kann das CT völlig unauffällig sein. Nach ca. 4 Stunden – individuell ist das sehr abhängig von
der Schwere der Ischämie – sieht man die ersten Dichteminderungen in dem betroffenen Areal und auch eine leichte Schwellung des
Gehirns. Nach der positiven Studienlage für die endovaskuläre
Thrombektomie beim akuten ischämischen Schlaganfall ist es aber
zunächst entscheidend, ob der Patient einen Gefäßverschluss hat,
der interventionell behandelt werden sollte. Dazu brauchen alle Patienten mit einer Schlaganfallssymptomatik und ohne andere erkennbare Ursache (Blutung, Tumor, Venenthrombose….) eine CTA. Zeigt
diese einen Verschluss einer großen basalen Hirnarterie, ist die Diagnose „ischämischer Schlaganfall“ auch bei unauffälligem CT klar
und – je nach Zeitfenster – die Indikation zur Thrombektomie gegeben. Dies gilt auch bei einem Gefäßverschluss in der hinteren Schädelgrube.
Übrig bleiben am Ende Patienten, bei denen das Hirnparenchym im
CT keine Auffälligkeiten zeigt und die auch keinen intrakraniellen
Gefäßverschluss haben. Viele dieser Patienten haben einen Verschluss einer kleinen Hirnarterie (in der CTA nicht sichtbar) und sind
damit Kandidaten für eine intravenöse Lysetherapie. Theoretisch
könnten diese Patienten jedoch auch ein postiktales Defizit haben
(der Anfall wurde klinisch nicht gesehen), eine Migräne mit passagerem neurologischen Defizit oder eine TIA mit spontaner Gefäßreka-
53
nalisation: alles Situationen, in denen auch eine iv Lyse eher keinen
Nutzen hätte. Wenn diese Differentialdiagnosen klinisch nicht zu
klären sind, ist für diese Patienten eine MRT indiziert. DWI-Aufnahmen zeigen auch in der Frühphase kleine ischämische Veränderungen – nach gängiger Meinung Infarkte – auch im Hirnstamm, aber
natürlich auch im Versorgungsgebiet z.B. der lentikulostriären Arterien sehr deutlich und lassen so andere Ursachen für das akute Defizit
(s.o.) sicher ausschließen.
Es bleibt dann noch die Frage, ob man Perfusionsuntersuchungen
machen muss, egal ob man über CT oder über MR spricht. Hinter
dieser Diskussion steht das sogenannte Mismatch-Konzept, d.h. gibt
es eine Nicht-Übereinstimmung zwischen dem potentiell bedrohtem
Hirngewebe und dem aktuell schon infarzierten Hirngewebe. Für
mich ist diese Frage bei der Mehrzahl der Patienten weitgehend
akademisch. Hat ein Patient einen Verschluss der A. cerebri media
und erst ein Teil des Media-Gebietes ist infarziert, würde ich diesen
Patienten auf jeden Fall thrombektomieren, auch wenn CT oder MR
kein Mismatch zeigen. Das Risiko, dass die Penumbra sich unmittelbar nach der Untersuchung vergrößert – Blutdruckabfall, Schwellung
des Gehirns mit konsekutiver Druckänderung…. – ist nicht klein. Es
bliebe zu klären, ob dieses Risiko größer oder kleiner ist als das Risiko der Thrombektomie. Für Studien sind solche Perfusions-Untersuchungen daher sinnvoll, aber zunächst einmal nicht für den Alltag.
Der andere Extremfall: Bei einem Media-Verschluss zeigt bereits das
gesamte Media-Versorgungsgebiet eine unterkritische Durchblutung
bzw. es sind keine leptomeningealen Kollateralen sichtbar. Bei diesen Patienten macht die Rekanalisierung wahrscheinlich keinen
Sinn mehr, aber so ganz sicher ist die Datenlage dazu auch nicht.
Notfälle bei Kindern, die jeder kennen muss
Birgit Kammer
Lernziele:
Hintergrund
Die CT hat sich für die Notfalldiagnostik dank einer breiten Verfügbarkeit sowie der schnellen und exakten Diagnostik in vielen Bereichen durchgesetzt. Dennoch verbleiben Notfallanforderungen für die
MRT, was in den meisten Einrichtungen insbesondere außerhalb der
Regelarbeitszeit eine besondere organisatorische Herausforderung
darstellt. Trotz einiger Bemühungen und Empfehlungen ist die „berechtigte“ Indikation zur Notfall-MRT bisher weder abschließend,
noch eindeutig geregelt und wird daher uneinheitlich gehandhabt.
Zusammenfassung der Teaching Points
Wenngleich es keine klaren Vorgaben gibt, so sind durchaus einige
Fragestellungen als Notfallindikation für die MRT nachvollziehbar.
Überwiegend betrifft dies akute pädiatrische, neurologische und
muskulo-skelettale Fragestellungen. Bei der Durchführung einer
Notfall-MRT außerhalb des Routinebetriebs stellen die oft langen
Untersuchungszeiten der teilweise komplexen Protokolle in Kombination mit entsprechend zeitlicher Bindung des ärztlichen und vor
allem des medizinisch-technischen Personals eine besondere Herausforderung dar. Hinsichtlich des stumpfen Traumas des Körperstammes ist mit Ausnahme von einigen Herzverletzungen sowie im
Falle akut aufgetretener, neurologischer Ausfallerscheinungen keine
eindeutige Indikation zur Notfall-MRT ableitbar.
Als gute Entscheidungshilfe erscheint die Klärung folgender Fragen
zielführend:
1) Ist die aktuelle Fragestellung ausschließlich mit MRT zu beantworten oder gibt es andere gewichtige Gründe bei annähernder
Gleichwertigkeit die MRT vorzuziehen (Bsp.: Abwägung Strahlenbelastung bei Kindern)?
2) Falls ja: Steht eine Therapieentscheidung an, welche durch das
Ergebnis der Notfall-MRT relevant beeinflusst wird? (Bsp.: OP
versus keine OP)
Kenntnisse über kindliche Erkrankungen festigen, die einen neurologischen Notfall verursachen können.
3) Falls ja: Beinhaltet dabei zumindest EINE der Therapieoptionen,
dass in Abhängigkeit des MRT-Befundes SOFORT gehandelt
werden müsste, weil dem Patienten nach dem aktuellen Stand
der Medizin ansonsten mit relevanter Wahrscheinlichkeit oder irreversibel Nachteile entstehen könnten. (Bsp.: Refixation von
Gelenkknorpel).
Hintergrund:
Indikation zur CCT im Kindesalter richtig stellen können.
Korrekte technische Durchführung kennen.
Obwohl die CCT mit einer Strahlenbelastung behaftet ist, ist sie nicht
zuletzt aufgrund der guten Verfügbarkeit und Schnelligkeit bei neurologischen Notfällen auch im Kindesalter indiziert. So zum Beispiel
stellen die Bewusstseinsstörung oder –eintrübung, ein fokal-neurologischer Befund, ein Krampfanfall, das SHT, sowie der V. a. Shuntdysfunktion eine Indikation zur CCT dar.
Anhand von Fallbeispielen wird die enorme Bandbreite an Erkrankungen dargestellt, die zu einem kindlichen neurologischen Notfall
führen können. Diese reicht von der Hirnfehlbildung, über geburtstraumatische Veränderungen, über das akzidentielle und nichtakzidentielle Schädelhirntrauma, über angeborene und erworbene
entzündliche Erkrankungen und über vaskuläre Erkrankungen bis
hin zu den Hirntumoren. Es wird auf die Strahlenbelastung und speziell auf die Untersuchungstechnik im Kindesalter eingegangen. Zudem wird auch auf die Rolle der Schädelsonographie und der MRT
hingewiesen.
Hinsichtlich der zeitlichen Anforderungen wäre generell zu diskutieren bei einer nach 1) bis 3) gegebenen Indikation zur NotfallMRT die Sequenzen darauf zu limitieren, dass die akute Therapieentscheidung getroffen werden kann.
Notfallbildgebung: Möglichkeiten der
Dosisreduktion
Fabian Mück
Hintergründe:
Zusammenfassung der Teaching Points:
Im Rahmen der Polytraumversorgung muss eine schnelle und umfassende Diagnostik gewährleistet werden. Hierfür hat sich die
Ganzkörper-Computertomographie aufgrund ihrer hohen Geschwindigkeit, breite Verfügbarkeit, hohe Sensitivität und der exakten Diagnosenstellung in der Erstversorgung etabliert. Trotz vorwiegend junger Patienten steht in der Akutphase eine suffiziente, schnelle Bildgebung und die korrekte Diagnosestellung zur weiteren Therapieplanung im Vordergrund.
CCT: Indikation, Durchführung und Diagnosen bei neurologischen
Notfällen im Kindesalter
Lernziele:
Wann brauchen wir notfallmäßig ein MRT?
Stefan Wirth
Lernziele
Reale MRT-Verfügbarkeit
Voraussetzungen für eine Notfall-MRT
Indikationen für eine Notfall-MRT
54
1. Stellenwert der Ganzkörper-Computertomographie in der Polytraumaversorgung
2. Standardisierte Polytrauma-CT-Protokolle im Hinblick auf diagnostischen Benefit und Dosisbelastung.
3. Lagerungsstrategien und deren Auswirkung auf Dosisexposition
und Bildqualität.
4. Moderne iterative Rekonstruktionsverfahren in der Polytraumabildgebung.
Die hohe Sensitivität und Geschwindigkeit aktueller CT-Geräte ermöglicht kontrastverstärkte Ganzkörperbildgebung innerhalb weniger Minuten. Die standardisierte Anfertigung einer Ganzkörperspirale bietet einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zu trauma- bzw. unfallmechanismusfokussierten Teilkörperuntersuchungen.
Die unterschiedlichen Untersuchungsprotokolle (monophasische, biphasische oder Multiphasenuntersuchungen) zeigen jeweils Vorund Nachteile hinsichtlich ihres diagnostischen Benefits und der
Strahlenexposition. Eine biphasische Untersuchung des Oberbauches (arteriell und venös) erscheint in der Notfallbildgebung in jedem
Fall sinnvoll. Auf Kosten einer erhöhten Strahlenbelastung ist (z.B.
im Falle von Gefäßverletzungen) gegebenenfalls eine biphasische
Ganzkörperuntersuchung ebenfalls sinnvoll. Die Akquise einer nativen Untersuchung allein oder vor einer kontrastmittelgestützten Untersuchung erscheint in aller Regel nicht sinnvoll und ist nur wenigen
Spezialfällen vorbehalten.
Eine zentrale Rolle spielt die Lagerung, sowohl hinsichtlich der Zentrierung im Isozentrum (insb. Schädeluntersuchung), als auch bei
der Armposition (Thorax- und Abdomenuntersuchung) im Hinblick
auf die Dosisbelastung und die resultierende Bildqualität. Eine exzentrische Lagerung, insbesondere bei der Untersuchung des Schädels, kann zu einem vermehrten Auftreten von Artefakten und z. T. zu
Einschränkungen in der Bildqualität führen. Eine Umlagerung der
Arme mit Armpositionierung neben dem Kopf liefert die besten Ergebnisse im Bezug auf die Bildqualität und Dosisbelastung, dies jedoch auf Kosten einer längeren Untersuchungsdauer. Einen Kompromiss bietet die Lagerung mit verschränkten Arme vor dem Körper
mit Zeitersparnis (der Patient muss nicht umgelagert werden) und
einer akzeptablen Dosisbelastung bei ausreichender Bildqualität.
Die Lagerung beider Arme neben dem Körper erscheint weder im
Hinblick auf die Dosisbelastung noch auf die Bildqualität empfehlenswert.
Der Einsatz iterativer Rekonstruktionsverfahren zur Dosisreduktion
darf zu keinem Zeitverzug bei der Diagnosestellung in der Akutsituation führen (z.B. verlängerte Rekonstruktionszeiten). Softwarebasierte Ansätze zur Dosisreduktion haben jedoch einen großen Stellenwert bei der Anfertigung von, meist multiplen, Verlaufsuntersuchungen.
Polytrauma-Management:
Erfahrungen aus einem modernen
Polytraumazentrum
C. Trumm
Lernziele:
1. Das klinische Einsatzspektrum eines State-of-the-Art Dual Source-CT (DSCT) in einer modernen interdisziplinären Notaufnahme
kennenzulernen.
2. Die logistischen, technischen und personellen Optimierungsmöglichkeiten und Limitationen der CT-Untersuchung von polytraumatisierten Patienten – von der Patientenlagerung bis zur Befunderstellung – zu kennen.
3. Die Synergieeffekte zwischen Dual Source-Technologie und Polytrauma-CT sinnvoll nutzen zu können.
In einer modernen Notaufnahme nimmt die Radiologie eine essentielle Rolle im interdisziplinären Patientenmanagement ein. Typische,
in der Regel auf eine anatomische Region fokussierte klinische Fragestellungen umfassen die Abklärung des akuten Schlaganfalls
(Stroke Imaging), unklarer thorakaler Schmerzen (Chest Pain Imaging) sowie des akuten Abdomens. Ein weiterer zentraler Einsatzbereich ist die Ganzkörper-CT von polytraumatisierten Patienten. Da
gerade bei Polytrauma-Patienten Vorinformationen oft nicht verfügbar sind und klinische Befunde nicht zuverlässig erhoben werden
können, besteht bei Affektion von zwei oder mehr Körperregionen ein
erhöhtes Risiko okkulter Verletzungen (1). Das durch Einsatz eines
standardisierten Ganzkörper-Untersuchungsprotokolls gewonnene
frühzeitige Wissen um das Spektrum der vorhandenen Verletzungen
erlaubt ein effektiveres Management durch das interdisziplinäre
Schockraumteam und hat somit einen positiven Effekt auf das Patientenoutcome im Sinne einer Reduktion der Mortalität (2, 3). Die robuste Dual Source-Technologie unterstützt diesen Workflow bei
niedriger Röhrenspannung (ab 70 kV) und hohem Röhrenstrom (bis
1300 mA) sowie Einsatz der Zinnfilter-Technologie und iterativen
Rekonstruktion exzellent durch die 1. schnelle und qualitativ robuste
Untersuchung auch von adipösen Patienten, 2. die regelhaft mögliche Reduktion der effektiven Patientendosis sowie der Kontrastmitteldosis insbesondere bei geriatrischen Patienten (3, 4, 5, 6). Weitere
Vorteile der State-of-the-Art DSCT sind die ausgezeichnete zeitliche
Auflösung und der Einsatz von High-Pitch Untersuchungsprotokollen
bei kardialen Pathologien und Patienten mit Chest Pain, wodurch
Bewegungs- und Atemartefakte minimiert werden können, sowie die
zuverlässige CT-Ganzhirnperfusionsuntersuchung bei Stroke-Patienten.
1. Eur Radiol. 2002 May;12(5):959-68.
Traumatic injuries: organization and ergonomics of imaging in the
emergency environment.
Wintermark M, Poletti PA, Becker CD, Schnyder P.
2. Lancet. 2009 Apr 25;373(9673):1455-61.
Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a
retrospective, multicentre study.
Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer KJ,
Reiser M, Mutschler W, Kanz KG; Working Group on Polytrauma of the
German Trauma Society.
3. Eur J Radiol. 2008 Dec;68(3):398-408.
The utilization of dual source CT in imaging of polytrauma.
Nicolaou S, Eftekhari A, Sedlic T, Hou DJ, Mudri MJ, Aldrich J, Louis L.
4. Emerg Radiol. 2013 Oct;20(5):401-8.
Rapid imaging protocol in trauma: a whole-body dual-source CT scan.
Sedlic A, Chingkoe CM, Tso DK, Galea-Soler S, Nicolaou S.
5. Br J Radiol. 2015 Mar;88(1047)
Whole-body CT-based imaging algorithm for multiple trauma patients:
radiation dose and time to diagnosis.
Gordic S, Alkadhi H, Hodel S, Simmen HP, Brueesch M, Frauenfelder T,
Wanner G, Sprengel K.
6. Acta Radiol. 2015 Apr 6. [Epub ahead of print]
Computed tomography in trauma patients using iterative reconstruction:
reducing radiation exposure without loss of image quality.
Kahn J, Grupp U, Kaul D, Böning G, Lindner T, Streitparth F.
Abb. 1: Rollstuhlfahrerin nach Kollision mit PKW: Multiple Frakturen der Rippen, des Beckenrings und der unteren Extremität
55
Der Lungenrundherd
Cornelia Schaefer-Prokop
Pulmonale Rundherde sind definiert als rundliche Verdichtungen der
Lunge mit einem maximalen Durchmesser von 3 cm. Pulmonale
Rundherde sind ein sehr häufiges Problem in der klinischen Routine.
So wurden beispielsweise im amerikanischen National Lung Screening Trial (NLST) in ca. 40 % der gescreenten Personen zumindest
ein Rundherd mit einer Größe von mehr als 4 mm gefunden, für kleinere Rundherde liegt der Prozentsatz noch deutlich höher. Bei nur 4
% dieser Rundherde wurde tatsächlich ein Lungenkarzinom diagnostiziert, in 96 % der Fälle erwies sich der Rundherd als benigne.
Die Differentialdiagnose pulmonaler Rundherde ist weit und umfasst
neben malignen Veränderungen wie Lungenkarzinomen, Metastasen und pulmonalen Lymphomen auch benigne Veränderungen wie
Granulome, Hamartome, entzündliche Läsionen, fokale Fibroseherde und intrapulmonale Lymphknoten. Da eine invasive Abklärung
(Biospie / Resektion) bei der großen Anzahl letztendlich benigner
Herde nicht in Frage kommt, kommt der nicht-invasiven Kontrolle
mittels CT eine große Rolle zu.
Die Wahrscheinlichkeit, ob ein Rundherd maligne ist, hängt von einer
ganzen Reihe von Merkmalen wie dem Alter des Patienten, der Raucheranamnese, einer vorangegangenen Asbestexposition oder der
Anamnese eines extrathorakalen Malignoms ab. Daneben helfen
auch Merkmale des Rundherdes selber wie Größe, Randbegrenzung, und anatomische Lokalisation die Wahrscheinlichkeit für eine
Malignität abzuschätzen.
Größe
Je kleiner ein Rundherd ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit,
dass er maligne ist. In Patienten ohne Tumoranamnese liegt bei
Rundherden mit einem Durchmesser von < 5 mm die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms < 1% und steigt bei einem Durchmesser
zwischen 5 und 9mm auf 2,3- 6%. Bei Rundherden mit einem Durchmesser zwischen 8 und 20 mm liegt die Wahrscheinlichkeit für ein
Malignom bei etwa 18%, ab 20mm sind etwa 50% der Rundherde
maligne.
Neu morphologische Kriterien
Vor allem aufgrund der Erfahrungen von Screeningstudien haben
sich eine Reihe neuer morphologischer Kriterien entwickelt, die hilfreich sind benigne von malignitätssuspekten Herden zu differenzieren.
Lokalisation (PFO)
Perifissulare Noduli (perifissural opacities) sind linsenförmige, dreieckförmige oder ovaläre Noduli, die direkten Kontakt mit der Pleura
oder interlobären Fissur haben oder weniger als 15mm entfernt liegen. Sie basieren auf kleinen intrapulmonalen Lymphknoten und
haben neben ihrer charakteristischen Form typischerweise Kontakt
mit einer Vene oder einem interlobularen Septum. Wie Lymphknoten
in anderen anatomischen Lokalisationen können sie wachsen, dass
heißt Größenzunahme ist kein diskriminierendes Kriterium. Vielmehr
ist es wichtig ihre Form zu berücksichtigen: transfissurales Wachstum, eine runde statt ovaläre Form oder eine spikulierte Randbegrenzung sind verdächtig und müssen eine weitere Diagnostik veranlassen.
Traditionelle Kriterien
Solide- und nicht solide Rundherde
Fettnachweis
Die Zusammensetzung der Rundherde bezüglich ihrer Dichtheit
spielt eine große Rolle. Man unterscheidet nonsolide (reine Milchglas) Herde von sog. subsoliden Läsionen, welche aus soliden und
Milchglaskomponenten bestehen und soliden Läsionen.
Hamartome sind mit einem Anteil von etwa 8% der häufigste benigne
Tumor der Lunge [6]. Bis zu 50% aller Hamartome enthalten Anteile
von Fett, welche in der CT durch negative Dichtemessungen (ca. -40
bis -120 HU) nachgewiesen werden können. Zu beachten ist, dass
Dichtemessungen in Schichtdicken gemacht werden müssen, die
kleiner (mindestens 50%) als der Läsionsdurchmesser sind, um Partialvolumeneffekte zu vermeiden. Metastasen einiger Tumore (z.B.
Nierenzellkarzinom, Liposarkom) können auch niedrige Dichtewerte
aufweisen.
Verkalkungsmuster
Etwa 10% aller Rundherde weisen Verkalkungen auf. Eine diffuse
oder zentrale, geschichtete (lamelläre) oder popcornartige (chondromatoide) Verkalkung sprechen bei glatt begrenzten Rundherden für
einen benignen Prozess. Ausnahmen sind verkalkte Metastasen eines Osteosarkoms.
Bronchuszeichen und Gefäßzeichen
Von einem Bronchuszeichen (positive bronchus sign) wird gesprochen, wenn ein Rundherd ein positives Luftbronchogramm zeigt oder
ein Bronchus direkt zu einem Rundherd führt. Ein positives Gefäßzeichen (feeding vessel sign) liegt vor, wenn ein Ast einer Pulmonalarterie direkt in einen Rundherd führt. Beide Zeichen sind nicht geeignet, zuverlässig benigne von maligne zu unterscheiden.
Begrenzung
Die Beurteilung der Begrenzung von Rundherden erlaubt wertvolle
Rückschlüsse auf die Dignität der Herde. Die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms ist bei spikulierten und unregelmäßig begrenzten
Rundherden im Vergleich zu glatt begrenzten Rundherden etwa fünfmal so hoch.
Einschmelzungen (Kavitationen)
Zu Einschmelzungen eines Rundherdes mit Kavitationen kommt es,
wenn nekrotische Anteile des Herdes über das Bronchialsystem
drainiert werden. Eine Kaverne wird sowohl bei benignen/entzündlichen als auch bei malignen Rundherden gefunden (z.B. Plattenepithelkarzinom). Je dicker und unregelmäßiger die Kavernenwand,
umso höher das Malignitätsrisiko.
56
Studien mit pathologisch-radiologischer Korrelation haben gezeigt,
dass die CT Morphologie ausgezeichnet geeignet ist, die schrittweise Entwicklung eines Adenokarzinoms von einem premalignen, in
ein frühes malignes und invasives malignes Stadium zu verfolgen
(sog. CT Imaging Biomarker).
Aus dieser Kaskade ergeben sich folgende Rundherdtypen:
a) Ein <5mm großer, rein milchglastrüber (ground glass) Herd entspricht einer atypischen adenomatoiden Hyperplasie (AAH), welche keine malignen Zellen enthalten.
b) Ein >5mm großer Milchglasherd, der homogen ist oder selbst einige fokale Dichteinhomogenitäten aufweisen kann, entspricht
einem Adenokarzinom in situ (AIS).
c) Ein sogenannter subsolider Herd mit einem erkennbaren soliden
Teil <5mm innerhalb eines Milchglasherdes wird als minimal invasives Adenokarzinom beschrieben (MIA).
d) Eine subsolide Läsion mit einem soliden Herd >5mm wird als
(potentiell) invasives Adenokarzinom angesehen, welches weiter
invasiv (Biopsie, besser Resektion) verfolgt bzw. behandelt werden sollte.
Wichtig ist zu wissen, dass die oben beschriebene Assoziationen
keine 100% pathoradiologische Übereinstimmung zeigen, aber eine
genügende Korrelation in diesen langsam wachsenden zum Teil
prämalignen Formen, um sich auf eine nicht-invasive CT Kontrolle in
relativ großen Zeitabständen zu beschränken und diese Herde nicht
sofort als so „malignitätsverdächtig“ einzustufen, dass eine weitere
(invasive) Diagnostik erforderlich ist.
Wichtig ist zu beachten, dass eine Größenzunahme der soliden
Komponente, in semisoliden Läsionen, das Vorhandensein von Lufteinschüssen (bubble lesions), eine Architekturstörung des umgebenden Lungenparenchyms und eine Verschiebung der interlobaren
Fissur Indikatoren für Malignität darstellen.
Rundherdwachstum
Weiterführende Literatur:
Wesentliche Anhaltspunkte über die Dignität eines Rundherdes ergeben sich aus Wachstum und Wachstumsgeschwindigkeit. Multiple
Studien haben gezeigt, dass die Volumetrie sehr viel genauer, reproduzierbarer und darum besser geeignet ist, Wachstum anzuzeigen
als die (manuellen) Durchmessermessungen. Bei Einsatz eines Softwareprogrammes zur Volumetrie gilt, dass eine Volumenzunahme
>25% als signifikant gilt und dass für Verlaufskontrollen dieselbe
Software einzusetzen ist.
Macmahon H, Austin JHM, Gamsu G et al. (2005) Guidelines for Management
of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the
Fleischner Society. Radiology 237:395-400
Bei malignen soliden Rundherden liegt die Volumenverdoppelungszeit (die Zeit, die verstreicht, bis der Rundherd sein Volumen verdoppelt) zwischen 20 bis 300 Tage. Solide Rundherde mit einer Volumenverdoppelungszeit von weniger als 20 Tagen oder mehr als 300
Tagen haben eine hohe Wahrscheinlichkeit gutartig zu sein. Solide
Rundherde, die über einen Zeitraum von 2 Jahren stabil bleiben, sind
mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit gutartig.
Naidich DP, Bankier AA, Macmahon H et al. (2013) Recommendations for the
management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from
the Fleischner Society. Radiology 266:304-317
Diese Kriterien gelten allerdings nicht für subsolide Rundherde, die
deutlich langsamer wachsen und sehr viel langfristiger, dafür aber in
großen Zeitabständen kontrolliert werden müssen. Bei subsoliden
Herden ist nicht so sehr auf eine Volumenzunahme des Herdes,
sondern vielmehr auf eine Zunahme der Dichtheit des Herdes oder
eine Volumenzunahme der soliden Komponente zu achten.
Revel MP, Bissery A, Bienvenu M et al. (2004) Are two-dimensional CT measurements of small noncalcified pulmonary nodules reliable? Radiology 231:453458
Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD et al. (2007) Evaluation of Patients With
Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer? ACCP evidence-based clinical
practice guidelines (2nd edition). Chest 132:108S-130S
Truong MT, Ko JP, Rossi SE, et al. Update in the evaluation of the solitary
pulmonary nodule. Radiographics. 2014;34(6):1658-79
Themenheft “Lungenrundherde” in Der Radiologe Band 54, Heft 5. Mai 2014
Darin: Eisenhuber E et al: Management subsolider Rundherde. PP 427-435
Poschenrider F et al. Management solider pulmonaler Rundherde. PP
436-448
Prosch H et al. Die Bedeutung von Risikomodelle für das management
pulmonaler Rundherde. PP 449-454
Bronchialkarzinom - Staging und Monitoring
CT Verlaufskontrollen
Die Fleischer Society hat in 2005Empfehlungen zur Kontrolle solider
Rundherde und in 2013 zur Kontrolle subsolider Herde veröffentlicht.
Beide Empfehlungen werden zur Zeit überarbeitet, um dem neuesten Kenntnisstand angepasst zu werden. Zu beachten ist, dass diese
Empfehlungen für inzidentell gefundene Rundherde und nicht für
Rundherde gelten, die in einem Screening-Programm entdeckt wurden. Das ACR American College of Radiology hat sog. „Assessment
Kategorien“ veröffentlicht zur Kontrolle screening-diagnostizierter
Rundherde (http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/ QualitySafety/Resources/LungRADS/AssessmentCategories.pdf.)
Für solide Herde wird eine Risiko- von einer Nichtrisiko-Gruppe unterschieden. Grundsätzlich gilt: je grösser der Herd, je kurzfristiger
die CT-Kontrollen um Wachstum anzugeben oder auszuschließen.
Da semisolide Herde eine benigne Ursache wie eine fokale Infektion
(am häufigsten), organisierende Pneumonie, oder fokale Fibrose
haben können, empfehlen die Leitlinien der Fleischner Society eine
kurzfristige Kontrolle nach 3 Monaten um „temporäre“ von „persistierenden“ semisoliden Herden zu differenzieren. Für persistierende
Herde wird eine langfristige jährliche Kontrolle über mindestens 3
Jahre (wahrscheinlich besser 5 Jahre) empfohlen, um eine Größenzunahme und die Entwicklung einer soliden Komponente zu kontrollieren. Jede neu entstandene und wachsende solide Komponente,
vor allem wenn sie grösser als 5mm ist, sollte einer invasive Diagnostik zugeführt werden.
CT Verlaufskontrolle solider Rundherde aus MacMahon et al. Radiology 2005
Kontrolle subsolider Herde, aus Naidich et al. Radiology 2013
Claus Peter Heußel
Das Staging bei Lungenkrebs ist regelmäßig eine Herausforderung
an die Bildgebung, da alle Techniken relevante Raten falsch-positiver
und falsch-negativer Ergebnisse erbringen. Häufig falsch positiv
sind:
-- benigne pulmonale Herde (häufige Bronchopneumonien bei
COPD, intrapulmonale Lymphknoten etc.)
-- entzündliche hiläre und mediastinale Lymphknotenreaktionen,
welche durch die beim BC regelmäßig auftretenden Retentionspneumonien ausgelöst werden
-- Nebennierenadenome
-- mediastinale Infiltrationen
-- Häufige falsch negative Befunde sind
-- Mikrometastasen
-- Adenokarzinome, die oft keine relevante Stoffwechselerhöhung
zeigen
Hinzu kommen die technischen Artefakte der verschiedenen Techniken Atem- und Pulsationsbewegung, Einfaltung, chemical shift,
Schwächungskorrektur etc.
Eine wichtige Aufgabe des Radiologen ist es, die Fallstricke aller
Modalitäten und deren Hybriden zu kennen und die Diagnosesicherheit angemessen zu bewerten um einerseits keine unnötigen Operationen zu veranlassen und andererseits keine potentiell adjuvanten
Therapien zu verhindern.
Lernziele
-- TNM-Staging des BC
-- S3-Leitlinie zur Behandlung des BC
-- multimodale Untersuchungstechniken
Mediastinale Raumforderungen
Thomas Henzler
Lernziele:
● Kenntnis der exakten Einteilung anatomischer Kompartimente
des Mediastinums in der Schnittbildgebung
● Benennen der wichtigsten malignen und benignen mediastinalen
Raumforderungen der jeweiligen mediastinalen Kompartimente
● Erkennen von seltenen Differentialdiagnosen und vaskulären
Pseudoraumforderungen
Hintergrund:
Mediastinale Raumforderungen stellen aufgrund ihres breiten Spektrums an möglichen gutartigen und bösartigen Differentialdiagnosen
eine häufige diagnostische Herausforderung dar. Aufgrund der
schwierigen Zugänglichkeit des Mediastinums für den Ultraschall
57
und Biopsien sind die CT und MRT aktuell die diagnostischen Verfahren der Wahl für die Differenzierung mediastinaler Raumforderungen. Trotz der Fülle an neoplastischen und vaskulären Differentialdiagnosen ist die Schnittbildgebung des Mediastinums mittels CT und
MRT eines der besten Beispiele für die Notwendigkeit einen systematischen Ansatz in der radiologischen Befundung. Durch die reine
Berücksichtigung des Patientenalter, die exakte anatomische Lokalisation, das Vorhandensein von Kalk, Fett sowie intratumorale Einblutungen lassen sich mehr als 90% aller mediastinalen Raumforderungen sicher differenzieren.
Zusammenfassung der Lernziele:
Das Ziel des Vortrages liegt in der Wiederholung der wichtigsten
anatomischen Kompartimente in der Schnittbildgebung, der Diskussion der wichtigsten Bildcharakteristika der häufigsten mediastinalen
Raumforderung, der Vorstellung eines systematischen diagnostischen Ansatzes sowie der Darstellung seltener Differentialdiagnosen. Darüber hinaus wird der Stellenwert der CT, MRT und PET-CT
im Zusammenhang mit „state-of-the-art“ Untersuchungsprotokollen
vorgestellt.
Bildgebung bei Lymphomen
Melvin D’Anastasi
Ein akkurates Staging bei der Diagnose des Non-Hodgkin und des
Hodgkin Lymphoms ist für die Einleitung einer optimalen adaptierten
Therapie erforderlich. Die aktuell gültigen Leitlinien der Deutschen
Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie
und Onkologie für das Management von Hodgkin und Non-Hodgkin
Lymphomen beinhalten nach wie vor die Computertomographie als
primäre bildgebende Methode für das initiale Staging. Es ist neben
dem histologischen Subtyp und den laborchemischen Risikofaktoren
essentiell für die Therapiestratifizierung. CT Untersuchungen des
Halses, des Thorax und des Abdomens sind für die Beurteilung des
Tumorstadiums empfohlen. Das Tumorstadium wird nach der letzten
modifizierten Form der Ann-Arbor Klassifikation eingeteilt (Cheson et
al 2014; J Clin Oncol 32:3059-3067):
Stadium
Befallsmuster
Lymphknoten
der
Extranodaler Status
Frühes Stadium
Pulmonale Hypertonie –
Die Rolle der CT-Bildgebung
I
Befall einer Lymphknotenregion
Ein einziger
lokalisierter Befall
außerhalb des
lymphatischen
Systems
II
Befall von zwei oder
mehr Lymph-knotenregionen auf der
gleichen Seite des
Zwerchfells
Stadium I oder II
nodal mit lokalisiertem Befall außerhalb
des lymphatischen
Systems und von
Lymphknoten-regionen auf der gleichen
Seite des Zwerchfells
II bulky*
Ähnlich wie II mit
‘bulky disease’
n.z.
III
Nodaler Befall auf
beiden Seiten des
Zwerchfells; nodaler
Befall supra-diaphragmal mit
Milzbeteiligung
n.z.
IV
Zusätzlicher nicht
lokalisierter,
extralymphatischer
Befall
n.z.
Florian Schwarz
Lernziele:
Verständnis der diversern Ätiologien der pulmonalen Hypertonie
Kenntnis differentialdiagnostischer Bild-Merkmale der verschiedenen pulmonalen Hypertonieformen
Kenntnis des Stellenwerts der CT-Diagnostik in den aktuellen Leitlinien (2015) der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC /
ERS)
Hintergrund:
Über die letzten 20 Jahre hat sich heraus gestellt, dass es sich bei
der pulmonalen Hypertonie nicht um eine exotische Erkrankung,
sondern geradezu um ein „Public-Health“-Problem handelt. Weil die
klinische Symptomatik meist unspezifisch ist, erfordert die richtige
und frühe Diagnosestellung eine umfassende Kenntnis der typischen
bildmorphologischen Veränderungen durch den/die beteiligte(n) Radiologen/in. Der eindeutig geäußerte Verdacht auf eine pulmonale
Hypertonie erscheint als der wichtigste Beitrag, den der/die Radiologe/in zur Reduktion der weiterhin hohen Morbidität und Mortalität
dieses Krankheitsbildes liefern kann.
Zusammenfassung:
Gerade von der CT-Bildgebung wird dabei nicht nur erwartet, klar
den Verdacht auf das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie zu äußern, sondern auch möglichst präzise Angaben über mögliche Ätiologien zu machen, um die weitere Diagnostik und Therapie in die
richtige Bahn zu lenken.
Die pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) umfasst dabei die idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie, genetisch-bedingte Formen, die
medikamentös-toxische PAH oder mit anderen spezifischen Erkrankungen assoziierte PAH-Formen. In Entwicklungsländern ist hierbei
auch an die Schistosomiasis (Bilharziose) zu denken.
Von den „sekundären“ Formen der pulmonalen Hypertonie kommt im
klinischen Alltag der chronisch thrombembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) ein besonderer Stellenwert zu. Mit der DualEnergy-Akquisitionstechnik der CT-Pulmonalisangiographie hat in
den letzten Jahren eine technische Weiterentwicklung breiten Einzug
in die klinische Routine gehalten, die einen wesentlichen zusätzlichen diagnostischen und prognostischen Wert unter Beweis gestellt
hat.
58
Fortgeschrittenes
Stadium
Zum lymphatischen System werden gezählt: die Lymphknoten, die
Milz, der Thymus, die Tonsillen, der Waldeyer-Rachenring, der Blinddarm und die Peyer-Plaques.
Die CT bleibt in Deutschland die Methode der Wahl für den Nachweis
von beteiligten Lymphknotenregionen bei dem Staging von Lymphomen. Neben der gemessenen Lymphknotengröße als Hauptkriterium, kommen auch eine eher rundliche Form des Lymphknotens, die
KM-Aufnahme, sowie eine mögliche zentrale Nekrose für die Diagnose eines Befalls in Betracht. In Einzelfällen, bei unklaren Befunden
in der CT ist eine weitere Abklärung vor Therapiebeginn zunächst
von der klinischen Relevanz der Befunde (die zu einer Änderung des
Tumorstadiums führen könnten) abhängig.
Neben einer Biopsie unklarer Befunde kann die PET/CT zusätzliche
Informationen liefern. Viele maligne Lymphome haben einen erhöhten Glucosemetabolismus, so dass eine 18F-Fluordeoxyglukose
(FDG) – PET/CT für die Diagnostik eingesetzt werden kann.
Die FDG-PET/CT kann wie folgt zum klinischen Einsatz kommen:
-- prätherapeutisches Staging.
-- Therapiemonitoring bei laufender Therapie,
-- Beurteilung der Vitalität morphologischer Residuen nach Abschluss der Therapie,
-- Kontrollen im Rahmen der Nachsorge oder bei Verdacht auf ein
Rezidiv.
Zahlreiche Studien belegen die hohe Sensitivität der FDG-PET für
die Detektion nodaler und extranodaler Lymphom-Manifestationen
bei HL und aggressiven NHL. Durch die Hinzunahme der PET bei
den PET-CT Untersuchungen führen zusätzlich entdeckte Lymphomherde bei 15–20% der Patienten zu einer Änderung des Tumorstadiums (in der Regel zu einem Upstaging) und bei 5–15% zu
einer Änderung des zuvor festgelegten Therapieschemas (AfsharOromieh 2012). Durch die bessere Vitalitätsbeurteilung von morphologischen Residuen mittels FDG-PET ist auch eine deutlich frühere
Vorhersage des endgültigen Ansprechens möglich, was auch Einfluss auf die weitere Therapieplanung haben kann. Da die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) vor Zulassung des Verfahrens
mittlerweile nicht nur den Nachweis der diagnostischen Genauigkeit,
sondern ergänzend auch den Nachweis einer konsekutiven Verbesserung der Therapie durch die PET gefordert hat, werden die Kosten
dieser Untersuchung bisher nur in Ausnahmefällen getragen. Routinemäßig und auch ambulant vergütet wird bisher lediglich die Vitalitätsbeurteilung von HL-Restbulks >2,5 cm nach Chemotherapie zur
Stratifizierung einer konsolidierenden Strahlentherapie. Im Gegensatz dazu wird in den USA die FDG-PET/CT-Untersuchung bei Lymphomen von der größten Krankenversicherung (Medicare) routinemäßig übernommen, ebenso in einigen weiteren Ländern der EU.
Im Jahr 2014 wurden neue Empfehlungen für das Staging und Restaging von malignen Lymphomen verabschiedet (“Lugano Klassifikation”) (Cheson et al, 2014 J Clin Oncol 32:3059-3067). Hier wird unverändert im Vergleich zu den vorherigen Empfehlungen von 2007
(“International Harmonization Project”) die FDG-PET/CT als die
Standardbildgebung für das primäre Staging sowie für das Abschlussstaging nach Therapie FDG-avider Lymphome empfohlen,
die das Hodgkin-Lymphom (HL) und diffus-großzellige Lymphom
(DLBCL) einschließen. Neu ist die Empfehlung, auch beim follikulären Lymphom (FL) die Staginguntersuchung mittels PET/CT durchzuführen. Im Gegensatz dazu wird bei indolenten oder niedriggradigen Lymphomen wie Mycosis fungoides, Sèzary Syndrom und CLL
weiterhin die PET/CT, aufgrund der insgesamt niedrigen FDG-Avidität – nicht als Standardmodalität empfohlen. Eine Interim PET/CT
(zum Therapiemonitoring), z. B. nach 2-3 Zyklen einer Therapie kann
zur frühzeitigen Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie erfolgen (Manual Maligne Lymphome: Empfehlungen zur Diagnostik,
Therapie und Nachsorge. Tumorzentrum München 2015). Es ist bekannt, dass eine Normalisierung der FDG-Aufnahme nach 2 Zyklen
Chemotherapie ein positiver Prädiktor für das Überleben des Patienten ist, während eine persistierende FDG-Anreicherung im Tumor
nach 2 Zyklen Chemotherapie eine schlechtere Prognose anzeigt
(Gallamini et al. J Clin Oncol 2007;24:3746-3752). Bisher konnten
keine Studien belegen, dass die PET/CTs im Rahmen der Nachsorge den Krankheitsverlauf beeinflussen, somit ist der Einsatz der PET
im Rahmen der Nachsorge bei M. Hodgkin oder NHL nicht bzw. nur
bei konkretem Rezidivverdacht empfohlen. Eine wesentliche Neuerung der aktuellen Empfehlungen ist die Forderung, die FDG-Speicherung von Herdbefunden in der PET/CT bei HL und aggressiven
NHL mit hoher Avidität anhand einer 5-Punkte-Scala zu beurteilen
(Deauville-Score).
Die Beurteilung einer Lymphominfiltration des Knochenmarks ist
entscheidend für die Therapie. Die Beckenkammbiopsie galt lange
Zeit als das Standardverfahren für diese Fragestellung. Allerdings
weist sie hohe falsch negative Ergebnisse auf. Neue Studien konnten zeigen dass die PET/CT in der Detektion einer Knochenmarkbeteiligung in HL und aggressiven NHL der Biopsie hinsichtlich diagnostischer Genauigkeit deutlich überlegen ist (El-Galaly et al 2012, J
Clin Oncol 30: 4508-4514; Berthet et al 2013, J Nucl Med; 54:1244–
1250). Basierend auf diesen Ergebnissen sehen die revidierten Lugano Empfehlungen von einer prätherapeutischen routinemäßig
durchgeführten Beckenkammbiopsie bei HL ab (Cheson et al 2014;
J Clin Oncol 32:3059-3067).
Die Ganzkörper Diffusions-MRT mit einer Sensitivität und mit einer
Spezifizität von 90% bzw. 94% zeigte eine vergleichbare Genauigkeit zu der 18F-FDG PET/CT beim Staging von DLBCL (Eur Radiol.
2010;20:2027–2038). Sie kann auch bei indolenten Lymphomen, die
nicht besonders FDG-avid sind, zusätzliche Information liefern (Acta
Radiol. 2011;52:173–180).
RECIST and beyond:
Kriterienbasierte Befundung in der Onkologie
Wieland Sommer
Lernziele:
Detailliertes Verständnis der kriterienbasierte Befundung nach RECIST
Wann soll RECIST nicht verwendet werden?
Übersichtliche Darstellung weiterer Befundkriterien, die in den letzten Jahren für bestimmte Tumorentitäten entwickelt wurden
Hintergrund:
In den letzten Jahren hat sich die Beurteilung des Therapieansprechens in der Onkologie grundlegend geändert. Hierbei hatten die
WHO und später die RECIST Kriterien klare Definitionen eines Therapieansprechens bzw. eines Tumorprogresses anhand bestimmter
Größenmessungen definiert. Aufgrund der Beobachtung, dass einige Tumorentitäten nicht bzw. nur teilweise mit einer Größenänderung auf die Therapie ansprechen, wurden eine ganze Reihe von
tumorspezifischen Kriterien entwickelt, die neben der reinen Größenbestimmung auch funktionelle Parameter beinhalten.
Teaching Points:
Die große Anzahl der Befundkriterien stellt für den Radiologen eine
große Herausforderung im Alltag dar
Je nach Primärtumor müssen spezifische Kriterien verwendet werden, z.B. für das Lymphom, den Gastrointestinalen Stromatumor,
das Melanom, das Mesotheliom und das hepatozelluläre Karzinom
Neben dem Vergleich mit der Voraufnahme ist auch der Vergleich mit
der Baseline-Untersuchung, sowie dem NADIR für die korrekte Beurteilung notwendig.
An Update on Pancreatic Cancer
Giulia Zamboni
Learning objectives:
To review the imaging features useful for the diagnosis of pancreatic
carcinoma
To review the imaging features useful for a differential diagnosis
To review the staging of pancreatic carcinoma
To review the concept of borderline resectable pancreatic carcinoma
Background:
Pancreatic adenocarcinoma has a poor prognosis, with a mortality
rate similar to its incidence and an overall 5-year survival rate lower
than 5 %. Early diagnosis and resection are the only potential cure,
however only a minority of tumors (5–30 %) will be diagnosed when
still resectable.
Conclusions:
CT is the imaging procedure of choice in the suspicion of pancreatic
carcinoma. Ductal adenocarcinoma typically appears as an ill-defined hypovascular mass, surrounded by extensive desmoplastic reaction; the tumor appears hypodense in the arterial phase in most
cases (75–90 %). CT is well correlated with surgical findings in predicting unresectability (PPV: 89–100%).
At MRI ductal adenocarcinoma appears hypointense to the normal
parenchyma on T1-weighted images, both with or without fat suppression. The appearance of the tumor on T2-weighted images varies depending on the amount of fibrotic reaction. After Gd administration the tumors appears hypointense to the normal parenchyma in
the arterial phase.
Die PET-MRT wird als neues Verfahren aktuell in mehreren Studien
bei der Beurteilung von Lymphomen evaluiert.
59
The degree of vascular involvement is a fundamental parameter in
cancer staging, being vascular invasion the main determinant of local
resectability. In the absence of distant metastases, a tumor is considered resectable when clear fat planes can be identified around the
celiac axis, hepatic artery, and superior mesenteric artery, and there
is no radiologic evidence of superior mesenteric vein or portal vein
distortion.
The term ‘‘borderline resectable pancreatic cancer’’ (BRPC) is commonly used to describe tumors involving the porto-mesenteric or arterial axis, that is, an intermediate stage between straightforwardly
resectable and technically unresectable disease. PET-CT Tracer beyond FDG: Potential neu
entwickelter Tracer
Clemens C. Cyran
Lernziele:
1. Onkologische Indikationen der PET/CT
2. Anwendung innovativer PET Tracer in der Onkologie
3. Pitfalls und Kostenerstattung
Hintergrund:
Hybridbildgebung mit PET/CT ist eine der innovativsten Bildgebungsverfahren zur sensitiven und frühzeitigen Detektion von Tumoren, zur Evaluation des Tumorstadiums und zum Therapiemonitoring. Vorteile der PET/CT umfassen die integrierte Akquisition funktioneller und molekularer (PET) sowie hochaufgelöster morphologischer Informationen (CT) in einer Bildgebung. Zu den häufigsten,
klinisch verwendeten PET Tracern gehören [18F]-fluoro-desoxy-glucose ([18F]-FDG), [68Ga]-DOTA-TATE, [68Ga]-PSMA und [18F]DOPA, die, abhängig von der Indikation und der untersuchten Tumorentität, Glukosemetabolismus, Rezeptor- und Proteinexpression
oder enzymatische Aktivität visualisieren können. Eine sequenziellsynchron zur PET akquirierte CT der untersuchten Körperregion ermöglicht die exakte Ko-Lokalisation, die Größenbestimmung und
eine Charakterisierung von Primärtumor und Metastasen auch auf
zellulärer Ebene.
Zusammenfassung:
Neben der in der onkologischen Bildgebung etablierten [18F]-FDG
PET/CT konnten mehrere innovative Tracer in den letzten Jahren
erfolgreich in die klinische Anwendung überführt werden: [68Ga]DOTA-TATE zur Untersuchung von neuroendokrinen Tumoren und
Meningeomen, [18F]-DOPA zur Untersuchung medullärer Schilddrüsenkarzinome und Phäochromozytome oder [68Ga]-PSMA zur Untersuchung von Prostatakarzinomen. Die häufigsten onkologischen
Indikationen für die PET/CT umfassen Primärstaging zur Festlegung
einer initialen Therapiestrategie, Re-Staging bei Verdacht auf Rezidiv, Therapiemonitoring und die Bestrahlungsplanung. Insbesondere
im Monitoring molekularer Tumortherapien, die häufig nicht primär
zytotoxisch wirken, sind allein größenbasierte Kriterien nicht ausreichend sensitiv, um eine zuverlässige und zeitgerechte Evaluation
des Therapieansprechens zu gewährleisten. Eine komplementäre
Akquisition morphologischer, funktioneller und molekularer Informationen mit PET/CT ermöglicht eine höhere Sensitivität und Spezifität in
der Detektion von Tumormanifestationen sowie in der frühzeitigen
Differenzierung von Respondern und Non-Respondern mit verschiedenen Tracern und in verschiedenen Tumorentitäten.
Abdominale Notfälle:
Was man nicht übersehen darf
Elisabeth Arnoldi
Lernziele
-- Sicheres Erkennen von Zeichen akuter abdominaler Pathologien,
die sofortige therapeutische, häufig chirurgische Maßnahmen erfordern
-- Schnelle und klare artdiagnostische Einordnung der Pathologien
in grobe Kategorien, die wegweisend für die Richtung des therapeutischen Managements sind
-- Diagnose seltener Pathologien als Ursache für abdominale Notfälle bei ambulanten Patienten
Hintergrund
Rein klinisch gestaltet sich die Diagnostik abdominaler Notfälle ambulanter Patienten bei breitem Spektrum der möglichen zugrundeliegenden Pathologien oft schwierig. Aktuell findet die Computertomografie hier häufige Anwendung zur diagnostischen Einordnung als
schnelle, leicht verfügbare und nicht invasive Methode mit der Möglichkeit zur dosissparenden Akquisition.
Zusammenfassung
Bei der Durchführung einer Computertomografie zur diagnostischen
Einordnung abdominaler Notfälle ambulanter Patienten wird vom
Radiologen eine rasche und sichere Aussage bezüglich der Ursache
der Symptomatik erwartet. Bei der initialen Befundung der Bildgebung ist es daher entscheidend, gezielt nach eindeutigen Zeichen
von Pathologien zu suchen, die eine sofortige Handlung erfordern,
oder diese auszuschließen. Zu diesen Zeichen gehört der Nachweis
von freier Luft, von freier Flüssigkeit/Blut, eines Gefäßverschlusses,
eines Ileus oder einer Abszessformation. Auf der Basis dieser Befunde wird die Indikation zur dringlichen Operation/Notoperation oder
Intervention erwogen und häufig gestellt.
Vom Radiologen wird zudem eine Zuordnung der Befunde zu einer
möglichen Ursache erwartet, z.B. Erkennen einer Raumforderung
als Ursache für ein Passsagehindernis. Auch wenn die Ursache nicht
immer sicher eruiert werden kann, kann in der Regel der Befund einer Kategorie grob zugeordnet werden, z.B. einem vaskulären vs.
entzündlichen Prozess. So kann der radiologische Befund unmittelbar wegweisend für das therapeutische Management des Patienten
sein.
Teaching points:
Abbildung
1. Breite Indikation für die [18F]-FDG PET/CT in der onkologischen
Bildgebung solider Tumoren: Primärstaging, Re-Staging bei Verdacht auf Rezidiv, Therapiemonitoring und Bestrahlungsplanung
35jährige Frau mit sonografischem Zufallsbefund einer großen Leberraumforderung, bildmorphologisch (CT und MRT) a. e. einem Adenom entsprechend
[links].
2. Zunehmende Anwendung und Etablierung innovativer, spezifischer PET Tracer
3. Trotz guter Datenlagen ist die Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung für die PET/CT weiterhin heterogen
und unzuverlässig
60
Ein Monat später akute Oberbauchschmerzen mit Zeichen einer stattgehabten
Einblutung des Tumors in der CT (Effektive Dosis ca. 5,3mSv) [rechts]. Im
stationären Aufenthalt zeitnahe Hemihepatektomie links mit histopathologischer Diagnose eines Leberzelladenoms (HNF-alpha-inaktiviert).
Nierentumore: Protokolle und
Differentialdiagnosen
Peritoneum und abdominelle Ligamente:
Ausbreitungsmuster von Tumoren
Ullrich G. Mueller-Lisse
Andreas G. Schreyer
Lernziele
Verschiedene Möglichkeiten der CT-Protokoll-Optimierung bei der
Abklärung von Raumforderungen der Niere benennen können
CT-Zeichen in der Differentialdiagnose von Raumforderungen der
Niere anwenden können
Die Wahrscheinlichkeit einer bösartigen Raumforderung der Niere
mittels CT abschätzen können
Hintergrund
Insbesondere durch den häufigen Einsatz der Ultrasonographie der
Oberbauchorgane in der allgemeinärztlichen und fachärztlichen Praxis wird eine Vielzahl verschiedener Nieren-Raumforderungen gefunden, welche ggf. weiter abgeklärt werden müssen. Während die
B-Bild-Ultrasonographie einfache Nierenzysten meistens sehr gut
erkennen und charakterisieren kann, erfordern komplexe Zysten und
solide Raumforderungen häufig den Einsatz anderer bildgebender
Untersuchungsverfahren für die Differentialdiagnose.
Auf Grund ihrer hohen Verfügbarkeit, Untersuchungsgeschwindigkeit und diagnostischen Zuverlässigkeit gilt die Computertomographie (CT) in solchen Fällen als das bevorzugt einzusetzende bildgebende Untersuchungsverfahren. Da CT-Untersuchungen jedoch mit
einer Exposition des Patienten gegenüber ionisierender Strahlung
verbunden sind, die es so gering als möglich zu halten gilt, stellt die
Abklärung von Nieren-Raumforderungen mittels CT stets einen
Kompromiss zwischen maximalem Informationsgewinn und minimaler Dosisexposition dar. Deshalb wird in der radiologischen Praxis
auf die CT-Untersuchung der Nieren in allen Phasen ihrer Kontrastierung (nativ, arteriell, cortico-medullär, nephrographisch, früh-exkretorisch und spät-exkretorisch) zu Gunsten eines kurzen, weniger Dosis-intensiven Protokolls verzichtet. Als dessen wichtigste Kontrastierungsphasen gelten neben der nephrographischen Phase, ca.
80-100 s nach Beginn der intravenösen Kontrastmittelinjektion (i.v.KM), die exkretorische Phase, ca. 10-15 Minuten nach i.v.-KM, und
die native Phase. Neben der Dosismodulation kann insbesondere in
der nativen Phase, ggf. auch in der exkretorischen Phase, durch
Verringerung von Röntgenröhren-Spannung und/oder- Strom eine
erhebliche Dosisreduktion erzielt werden. Zudem kann die Untersuchung auf die Nierenregion beschränkt werden, sofern nicht klinische Zeichen (besonders Makrohämaturie) oder Symptome (besonders Flankenschmerzen oder Fieber) eine Erweiterung des Untersuchungsbereiches
auf
Bauch
und
Becken
nahelegen.
Die Differentialdiagnose zystischer Nierenveränderungen reicht von
der einfachen, kleinen (<3 cm) Nierenzyste bis hin zum zystischen
Nierenzellkarzinom mit knotigen, soliden Gewebeanteilen und kann
an Hand der Bosniak-Klassifikation mit ihren verschiedenen CT-Zeichen abgehandelt werden. Einschmelzende Herde entzündlicher/infektiöser oder tumoröser Erkrankungen erweitern das Spektrum der
Differentialdiagnosen. Die Differentialdiagnose solider Raumforderungen der Niere reicht von anatomischen Normvarianten der Nierenanlage ohne eigenen Krankheitswert über gutartige Missbildungen und Tumore bis hin zu Nierenzellkarzinomen, Urothelkarzinomen und Absiedelungen anderer maligner Tumorerkrankungen in
oder an der Niere.
Zusammenfassung
Aufgaben des Radiologen sind besonders, das am besten geeignet
erscheinende Untersuchungsprotokoll festzulegen sowie die NierenRaumforderung zu finden, sie vor allem nach Form, Lage, Größe,
Randbeschaffenheit, Binnenaufbau, Ausdehnung und Verhalten gegenüber dem umgebenden Nierengewebe zu beschreiben und
schließlich eine Liste der wahrscheinlichsten Differentialdiagnosen
zu erstellen.
Lernziel:
-- Qualitatives Verständnis der Entwicklung der peritonealen Strukturen
-- Kenntnis der verschiedenen Tumorausbreitungsarten im Abdomen
-- Verständnis von typischen Tumorausbreitungswegen im Abdomen
Hintergrund:
Peritoneale Strukturen sind komplexe und zum Teil schwer verständliche abdominelle Strukturen, die erst durch die Zusammenschau
embryologischer Entwicklungsvorgänge sowie anatomischer Kenntnisse und Organfunktionen in ihrer Komplexität regelrecht verstanden werden können. In diesem Kontext müssen auch im komplexen
System von peritonealen Strukturen und Ligamenten die Verbindungen des Retroperitoneums und Peritoneums verstanden werden, um
Ausbreitungsmuster von Entzündungen, aber vor allem von bösartigen Tumoren vorherzusehen und zu verstehen. In der Übersicht wird
zunächst an der Einteilung in die supramesocolischen und inframesocolischen Kompartimente mit entsprechenden Organ- und Gefäßassoziationen erläutert. Zusätzlich werden die sogenannten paravesikulären Kompartimente diskutiert.
Basierend auf diesen Grundlagen werden dann typische Ausbreitungswege vor allem tumoröser Erkrankungen besprochen. Dabei
wird eine Unterteilung in die direkte Tumoraussaat, die intraperitoneale Tumoraussaat sowie die lymphatische und hämatogene Tumoraussaat der wichtigsten abdominellen Tumore diskutiert und erläutert.
CT-gesteuerte Intervention: Techniken und
Bildgebung zur Verlaufskontrolle
Philipp Marius Paprottka
Obwohl sonographisch und magnetresonanztomographisch gesteuerte Interventionen ernstzunehmende Konkurrenzverfahren sind,
kann die Computertomographie als einzige bildgebende Modalität
zur Steuerung von Interventionen in allen Körperregionen (inklusive
Lunge und Knochen) eingesetzt werden. Die technischen Weiterentwicklungen der Computertomographie beinhalten eine beschleunigte Bildakquisition, eine deutlich verbesserte räumliche Auflösung,
CT-Scanner mit erweiterter Gantryöffnung, eine Beschleunigung des
Eingriffs durch eine intrainterventionelle Steuerung wesentlicher
Funktionen des Interventions-CT über eine spezielle Bedieneinheit
durch den interventionellen Radiologen selbst sowie die Angular
Beam Modulation zur Schonung der Hand des Untersuchers und
strahlensensibler Organe des Patienten. Die CT-Fluoroskopie (CTF)
kann als Echtzeitverfahren (die Intervention wird unter kontinuierlicher CT-Durchleuchtung überwacht) oder als Quick-check-Verfahren
(wiederholte Aufnahmen einzelner CT-Durchleuchtungsbilder nach
jeder Änderung der Nadel- oder Tischposition) verwendet werden.
Für die beiden Vorgehensweisen ist insbesondere die MehrschichtCT-Fluoroskopie (MSCTF)-Technik mit breiten Detektoren hilfreich,
da auch bei Abweichungen aus der Schicht die Nadelspitze in den
gleichzeitig akquirierten Nachbarschichten mit abgebildet wird. Mit
dieser Technik ist eine millimetergenaue Nadelplatzierung auch bei
angulierten Zugangswegen und ausgeprägten atemabhängigen Bewegungen der Patientenanatomie möglich. Da eine Verringerung der
CT-Durchleuchtungszeit zu einer deutlich reduzierten Strahlenbelastung für den Patient und das Personal führt, ist die Kombination der
Quick-check-Technik mit einer Low-Milliampere-Technik an MSCTFfähigen Geräten zu empfehlen.
Des Weiteren ist die klinische Anwendung von minimalinvasiven
Verfahren in den letzten Jahren stetig gewachsen. Somit kommt der
radiologischen Bildgebung nach CT-Fluoroskopisch gesteuerten Interventionen eine zunehmende Bedeutung zu. Angefangen von der
peri-interventionellen Überwachung des Eingriffes, der unmittelbaren
Erfassung von postinterventionellen Komplikationen bis hin zur Evaluation des Therapieeffektes im weiteren Verlauf. Bei der Beurteilung
61
der postinterventionellen Untersuchungen ist es besonders wichtig
zwischen vorrübergehenden gutartigen physiologischen Reaktionen
(z.B. anfängliche reaktive Hyperämie, Fibrose und Riesenzell-Reaktion) und residualem Tumorgewebe bzw. einem Randrezidiv zu unterscheiden.
Das Ziel des Vortrages ist es den Kollegen unterschiedliche Techniken und Möglichkeiten der CT-Intervention aufzuzeigen und sie mit
den gewöhnlichen und ungewöhnlichen radiologischen peri- und
postinterventionellen Veränderungen vertraut zu machen.
wird mit bis zu 100% angegeben; die Spezifität ist mit bis 89% ebenfalls sehr hoch. In peripheren Körperregionen kann die Untersuchung nahezu artefaktfrei durchgeführt werden und bietet eine sichere Differenzierung zu anderen Kristallarthropathien. Dabei sind
Harnsäureablagerungen bereits in so geringen Mengen nachweisbar, dass die Gicht frühzeitig nachweisbar ist, noch lange bevor
Knochenveränderungen und Tophi in anderen radiologischen Bildgebungen sichtbar werden. Bei bekannter Gichterkrankung kann die
Methode zur Ausdehnungsdiagnostik und Kontrolle von Therapieerfolgen herangezogen werden.
Periossäre Harnsäureablagerungen am Großzehengrundgelenk (a) und am
distalen Interphalangealgelenk DV (b). Dabei werden die Harnsäureablagerungen grün kodiert, wodurch der Gichttophus sicher erkennbar ist.
Traumatische Verletzungsmuster der Wirbelsäule
Herbert Rosenthal
Lernziele:
-- Verletzungsmuster im CT erkennen
-- Grundlagen der Frakturklassifikation nach AO und TLICS
-- Therapierelevante „modifiers“
Hintergrund:
Gichtdiagnostik in der Dual-Energy-CT (DECT)
Angela Reichelt
Lernziele:
● In welchen Fällen sollte das Gicht-DECT angewendet werden?
● An welchen Lokalisationen ist ein Gicht-DECT sinnvoll?
● Wie ist das Potenzial der Methode einzuschätzen?
Hintergrund: Die Gicht ist die am weitesten verbreitete Kristall-Arthropathie und die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung. Sie wird
durch Ablagerungen von Harnsäurekristallen in Gelenken verursacht. Die Diagnose beruht auf der Klinik und dem Nachweis der
Natriumuratkristalle im Gelenk mittels Arthrozentese. Die DECT stellt
eine zuverlässige und nicht-invasive Alternative zur Diagnose der
Gicht bereits in frühen Erkrankungsstadien bei untypischer Klinik
oder nicht durchführbarer Gelenkpunktion dar.
Zusammenfassung: Die radiologische Bildgebung spielt in der Gichtdiagnostik eine wichtige Rolle. Dabei ist die konventionelle Bildgebung sinnvoll für chronisch reaktivierte Fälle. Die Computertomografie erlaubt die direkte Darstellung von Erosionen und eine gute Differenzierbarkeit von Weichgewebe gegenüber Tophi, die eine Dichte
von 160 - 170 Houndsfield-Einheiten besitzen. Darüber hinaus besitzt das DECT zwei Scansysteme, die im Winkel von 90° angeordnet sind. Die beiden Scansysteme können wahlweise mit gleicher
Röhrenspannung (Cardiac Mode) oder unterschiedlicher Röhrenspannung (Dual Energy Mode) betrieben werden. Im Dual-EnergyMode ist es möglich, einen Körperabschnitt zeitgleich mit unterschiedlichen Energien (80kV und 140kV) zu scannen und durch die
unterschiedlichen Schwächungseigenschaften der Gewebe, bestimmte Materialien spezifisch darzustellen. Auch Harnsäurekristalle
besitzen einen typischen Dual-Energy-Index und können daher spezifisch und farbkodiert erfasst werden. Die Sensitivität der Methode
62
Frakturklassifikationen dienen der Abschätzung des Schweregrades
einer Verletzung und sind Grundlage für die Therapieentscheidung.
Bei der Wirbelsäule wird der Verletzungsmechanismus für die AOKlassifikation genutzt.
Man unterscheidet:
● Typ A Verletzungen, verursacht durch Kompressionskräfte
● Typ B Verletzungen, verursacht durch Distraktionskräfte und
● Typ C, verursacht durch Rotationskräfte.
Das Mehrschicht CT ist das diagnostische Basisverfahren, das eine
Zuordnung zu den Verletzungstypen und deren Subklassifikation ermöglicht. Das alternative TLICS Klassifikationssystem verzichtet auf
eine Subklassifikation, bezieht dafür MRT und klinisch neurologischen Status ein.
Zusammenfassung der Teaching Points:
Die meisten Frakturen der Wirbelsäule treten im Bereich des thorakolumbalen Übergangs auf. Unabhängig vom Verletzungsmuster
betreffen mehr als die Hälfte aller Wirbelfrakturen BWK 12 und LWK
1. Als häufigstes Verletzungsmuster führen Stauchung und Flexion
zu Kompressions- und Berstungsfraktur. Die wichtige Abgrenzung
zwischen diesen beiden Frakturformen ist durch eine Beteiligung der
Wirbelkörperhinterkante und damit des Spinalkanals definiert. Inkomplette Berstungsfrakturen betreffen dabei entweder Grund- oder
Deckplatte, bei kompletten Berstungsfrakturen und sind Grund- und
Deckplatte beteiligt. Die höhergradig instabilen Verletzungen beruhen auf Translation/Rotation und Distraktion. Zur Erfassung von
Distraktionsverletzungen sind sagittale Reformationen eines dünnschichtig akquirierten Bilddatensatzes obligat. Dreidimensionale Rekonstruktionen leisten ihren diagnostisch wichtigsten Beitrag in der
Beschreibung der vergleichsweise seltenen Translations-Rotationsverletzungen.
Der TLICS score nutzt so genannte “modifiers”, die Therapieentscheidungen mit beeinflussen können. Bildgebend erfassbar und
prognostisch bedeutsam sind dabei die Sternumfraktur als Begleit-
verletzung, die eingesteifte Wirbelsäule, Rippenserienfrakturen in
gleicher Höhe und vorbestehende Deformitäten.
Tumoröse Skeletterkrankungen:
Stellenwert der CT
Andrea Baur-Melnyk
Hauptindikation für die CT bei tumorösen Skeletterkrankungen sind
primäre oder sekundäre Knochentumoren. Ein Knochentumor und
eine Metastase sind primär ein Knochenmarkprozess mit Infiltration
des Knochenmarks durch maligne Zellen. Sekundär kommt es zu
einer osteolytischen, osteoblastischen oder gemischtförmig lytischblastischen Knochendestruktion. Die MRT erlaubt eine hochsensitive
und direkte Darstellung des Knochenmarkraums. Jedoch nur die CT
ermöglicht die überlagerungsfreie Darstellung des Knochens, was
für die differentialdiagnostischen Überlegungen wichtig ist und zur
Diagnosefindung beiträgt. Mit der CT kann das Tumorbett mit Matrixverkalkungen und/oder ossärer Destruktion bzw. Knochenneubildung dargestellt werden. Eine wichtige Aufgabe ist die Evaluation
des Frakturrisikos einer Läsion. Hierzu ist die Einteilung nach
Taneichi für Wirbelkörper und die Einteilung nach Mirels eine hilfreiche Methode.
Frakturrisikobeurteilung an Wirbelkörpern
> 50% Destruktion des Wirbelkörpers (Th1-10)
> 25% Destruktion des WK (Th1-10) + Destruktion des Kostovertebralgelenks
> 35% Destruktion des Wirbelkörpers (Th11-L5)
> 20% Destruktion des WK (Th11-L5) + Destruktion an Pedikel
bzw. post. Elementen
Taneichi H, Kaneda K, Takeda N, Abumi K, Satoh S. Risk factors and probability of vertebral body collapse in metastases of the spine. Spine 22 (1997)
239-245
Klassifikation nach Mirels
Frakturrisikobeurteilung an Röhrenknochen
Kriterium
1
Ort
Schmerz
Läsion
Durchmesser
Obere Extr
Leicht
Sklerotisch
<1/3
Score
2
Untere Extr
Mittel
Gemischt
1/3 – 2/3
3
Peritrochantär
Schmerz bei
Belastung
Lytisch
> 2/3
Score > 9 >> hohes Frakturrisiko >> OP-Indikation
Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop and rel research 415
(2003) 4-13 (reprint)
CT-gesteuerte Schmerztherapie an der
Wirbelsäule
Thomas Helmberger
Wirbelsäulen assoziierte Schmerzen (be)treffen 70 – 80 % der deutschen Bevölkerung mindestens einmal pro Jahr und haben somit
große medizinische und volkswirtschaftliche Auswirkungen. Die
Schmerzursachen sind meist multifaktoriell bedingt und reichen von
degenerativen, über traumatische, infektiöse, tumoröse bis hin zu
psychischen Veränderungen, wobei abhängig vom Alter die degenerativen Ursachen überwiegen. Therapeutisch kommen entsprechend
aktueller schmerztherapeutischer Konzepte die interventionellen
Verfahren erst nach Ausschöpfen der konservativen Möglichkeiten
(z.B. medikamentöse Therapie, Physiotherapie) vor den operativ,
invasiven Maßnahmen zum Einsatz. Entsprechend der Ursache
reicht dabei das Spektrum der interventionellen Verfahren von periradikulären Infiltrationen, Facettengelenk Infiltrationen und Denervierungen, über direkte Maßnahmen an der Bandscheibe, wie Chemonukleolyse, Laserdiskusdekompression, Nukleoplastie oder intradiskale elektrothermale Therapie bis zu Augmentationsverfahren für
schmerzhaft frakturierte oder tumorös durchsetzte Wirbelkörper, wie
Vertebro- und Kyphoplastie. All diese Verfahren lassen sich unter
Bildgebung – meist CT – sicher und schnell durchführen.
Aufgrund der häufig komplexen Schmerzsituation der Patienten sind
die interventionellen Verfahren am besten nach interdisziplinärem
Konsens zusammen mit Orthopäden, Neurologen, Neurochirurgen,
physikalischen Medizinern und Schmerztherapeuten einzusetzen
und können so meist rasch und signifikant zur Beschwerdelinderung
führen und so die Lebensqualität wieder deutliche erhöhen.
Lernziele
-- Differenzierung der typischen Indikation für die verschiedenen interventionellen Verfahren zur Schmerztherapie an der Wirbelsäule
-- Technik der unterschiedlichen interventionellen, schmerztherapeutischen Methoden bzgl. perineuraler, periartikulärer, diskaler
und ossär-vertebraler Verfahren
-- Einordnung der verschiedenen interventionellen Methoden in therapeutische Regime und Ergebnisse
Julien Dinkel
Die Differentialdiagnostik interstitieller Lungenerkrankungen (ILD,
interstitial lung diseases) stellt für den Radiologen eine besondere
Herausforderung dar.
Vorrausetzungen für eine möglichst eindeutige Beschreibung des
Befundes, sowie eine korrekte Differentialdiagnose sind 1) eine dedizierte CT-Aufnahme mit speziellem HRCT Protokoll, 2) die Kenntnis
der Mikroanatomie des sekundären Lobulus und 3) eine strukturierte
Befundung.
Ganzkörper-CT-Untersuchungen ersetzen heute vielfach das konventionelle Röntgen bei der Suche nach Metastasen oder knochenmarkständigen Neoplasien, wie z.B. das multiple Myelom. Mit der
MSCT kann der gesamte Körper in wenigen Sekunden vom Schädel
bis zum Knie untersucht werden, so dass sich neben der besseren
Sensitivität auch eine deutliche Zeitersparnis im Vergleich zur konventionellen Röntgendiagnostik des Skelettsystems ergibt. Die Untersuchung erfolgt bevorzugt am Mehrzeilendetektor-CT in Rückenlage des Patienten mit 0.76mm Schichtdicke, ca. 100-180 mAs und
100-120 KV. Die errechnete applizierte Strahlendosis beträgt ca. 4-6
mSv. Dies ist abhängig von der Dicke des Patienten und wird durch
die KV Modulation individuell angepasst. Neben den axialen Rekonstruktionen in 3 mm Schichtdicke im Knochen und Weichteilkernel
wird die obere und untere Körperhälfte koronar und die Wirbelsäule
sagittal rekonstruiert. Dies erleichtert den Nachweis von Wirbelkörperfrakturen.
Wir werden eine Strategie zur Differenzierung der unterschiedlichen
interstitiellen Lungenerkrankungen unter Verwendung einer musterbasierten Systematik vorstellen. Innerhalb dieser werden zunächst
das dominante Muster (retikuläre, noduläre, zystischen Veränderungen, Infiltrationen) und seine Relation zum sekundären Lobulus erkannt. Des Weiteren werden örtliche Lungenbeteiligungen und Nebenbefunde evaluiert.
Die häufigste Lokalisation für einen Befall durch ein multiples Myelom oder Metastasen ist das Stammskelett, insbesondere die Wirbelsäule und das Becken. Periphere Metastasen sind zum Teil bei Nierenkarzinomen und Bronchialkarzinom vorhanden. Gutartige Tumoren der Wirbelsäule und Pseudotumoren können mit Hilfe der CT oft
von einem malignen Geschehen differenziert werden.
4) Die typischen ILD Krankheitsbilder mit retikulärem Muster
Der Fokus der Präsentation liegt auf der Analyse ILD-bedingter, retikulärer und zystischer Veränderungen.
Lernziele:
1) Voraussetzungen des HRCT Protokolls
2) Die Mikroanatomie des sekundären Lobulus
3) Die Strategie der Muster-basierten ILD Befundung
5) Die typischen ILD Krankheitsbilder mit zystischen Veränderungen
63
Okka W. Hamer
Eine Vielzahl von Lungenerkrankungen geht mit dem Auftreten multipler nodulärer Veränderungen einher. Die Differentialdiagnose dieser Erkrankungen wirft immer wieder Schwierigkeiten auf. Entscheidend für die Differenzierung ist neben der Morphologie der Noduli vor
allem die Erkennung des Verteilungsmusters der Noduli in Bezug auf
den pulmonalen Lobulus. Hierbei werden 3 verschiedene Verteilungsmuster unterschieden:
-- Die zentrilobuläre Verteilung (häufigste Vertreter: Infektion,
exogen allergische Alveolitis, respiratorische Bronchiolitis, Abbildung 1)
-- Das tree-in-bud Muster (= Unterform der zentrilobulären Verteilung, häufigster Vertreter: infektiöse Bronchiolitis, Abbildung 2).
-- Die perilymphatische Verteilung (häufigste Vertreter: Sarkoidose, Silikose, Lymphangiosis carcinomatosa, Abbildung 3)
-- Die zufällige Verteilung (häufigste Vertreter: miliare Infektionen
wie die TBC, hämatogen verschleppte Metastasen, Abbildung 4).
Können die Noduli einem dieser Verteilungsmuster zugeordnet werden, reduziert sich die Zahl der in Frage kommenden Differentialdiagnosen erheblich. Unter zusätzlicher Berücksichtigung von Kollateralzeichen (z. B. Konsolidierungen, Milchglas, Tumor, Lymphadenopathie, Pleuraerguss, Air Trapping, Emphysem, Verdickung der
Bronchialwände) kann dann häufig mit hoher Sicherheit eine Hauptdifferentialdiagnose genannt werden.
Der Übersichtsvortrag vermittelt die notwendigen anatomischen
Kenntnisse, um eine Musterzuordnung vornehmen zu können. In
Form einer step-by-step Analyse wird demonstriert, wie HRCT-Bilder
analysiert werden müssen, um das Verteilungsmuster zu erkennen.
Die sich daraus ergebenden Differentialdiagnosen multinodulärer
Erkrankungen werden vorgestellt und anhand von Beispielen vertieft.
Lernziele:
● Anatomische Kenntnisse als Grundlage der Mustererkennung bei
multinodulären Erkrankungen
● step-by-step Analyse zur Erkennung der Verteilungsmuster multinodulärer Erkrankungen in der HRCT
● Kenntnis der wichtigsten Differentialdiagnosen für die jeweiligen
Verteilungsmuster
Abbildung 1: Multiple Milchglasnoduli in zentrilobulärer Verteilung, in diesem
Fall lag eine subakute exogen allergische Alveolitis vor.
64
Abbildung 2: Die MIP-Rekonstruktion zeigt multiple solide Noduli in tree-inbud Konfiguration, in diesem Fall als Korrelat einer infektiösen Bronchiolitis.
Abbildung 3: : Multiple solide Noduli in perilymphatischer Verteilung, in diesem Fall lag eine Sarkoidose vor.
Abbildung 4: Multiple solide Noduli in zufälliger Verteilung, in diesem Fall
handelte es sich um hämatogen verschleppte Metastasen.
CT in COPD
Pathologien der Nasennebenhöhlen
Julia Ley-Zaporozhan
Martin G. Mack
Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) betrifft die
Atemwege und das Lungenparenchym, zumeist aber ist eine Komponente stärker betroffen als die andere. Die aktuell propagierte
Phänotypisierung klassifiziert die COPD daher in einen atemwegsdominanten und emphysemdominanten Typ. Diese Einteilung ist klinisch von Bedeutung, da die atemwegsdominante COPD potentiell
behandelbar ist. Im Rahmen des Vortrages werden die Charakteristika und Definitionen der entsprechenden Veränderungen erläutert.
Neben der qualitativen Beurteilung stehen zahlreiche quantitative
Methoden und Softwarelösungen zur Verfügung. Die Quantifizierung
liefert die Möglichkeit, das Ausmaß der Erkrankung besser zu erfassen und die resultierende funktionelle Einschränkung zu beschreiben. Diese objektiven Daten stellen eine wichtige Grundlage für
Verlaufskontrollen dar. Gängige Ansätze und etablierte Parameter
werden vorgestellt.
Mit Einführung moderner therapeutischer Verfahren, insbesondere
der funktionellen endoskopischen Chirurgie der Nasennebenhöhlen
(FESS = functional sinus surgery) haben die Schnittbildverfahren
eine hohe Bedeutung, zur Diagnostik aber auch Therapieplanung,
insbesondere entzündlicher Erkrankungen und traumatischer Läsionen erlangt. Vor jeder geplanten Intervention wird heute in der Regel
die Computertomographie durchgeführt, die die höchste räumliche
Auflösung für die Darstellung der knöchernen Leitstrukturen und der
lufthaltigen Binnenräume aufweist. In der Regel erfolgt die CT bei
entzündlichen und traumatischen Fragestellungen nativ. In Problemfällen, insbesondere bei V. a. eine tumoröse Läsion und komplett
obstruierten Nasennebenhöhlen bietet sich neben der kontrastmittelverstärkten CT auch der zusätzliche Einsatz der MRT an, um die
Prozesse möglichst exakt differenzieren zu können. Im Rahmen
dieses Vortrages sollen die typischen Erscheinungsbilder von entzündlichen Läsionen des Mittelgesichts und deren Komplikationen,
häufige traumatische Veränderungen sowie tumoröse Veränderungen dargestellt werden.
Lernziele
-- Aktueller Stand zur Phänotypisierung und Charakterisierung von
COPD
-- Differenzierung von verschiedenen Emphysemtypen
-- Klinische und wissenschaftliche Möglichkeiten der Quantifizierung
der Veränderungen
-- Abgrenzung zu zystischen Lungenerkrankungen
Differentialdiagnose pulmonaler Infektionen
in der CT
Felix Meinel
Lernziele:
1. Kenntnis der Mechanismen und Klassifikationen der Mittelgesichtstraumen
2. Kenntnis von typischen Befunden bei entzündlichen Läsionen der
Nasennebenhöhlen
3. Bildbefunde bei tumorösen Läsionen der Nasennebenhöhlen
Temporal bone – made easy
Jan W. Casselman
Lernziele
Am Ende des Vortrags können die Teilnehmer:
-- Indikationen zur CT-Untersuchung bei vermuteten pulmonalen Infektionen benennen.
-- geeignete CT-Protokolle zur Diagnostik pulmonaler Infektionen
festlegen.
-- die wichtigsten Muster erkennen, in denen sich pulmonale Infektionen in der CT manifestieren.
-- die klassische CT-morphologische Manifestation einiger spezifischer Erreger beschreiben.
Hintergrund
Pulmonale Infektionen sind insbesondere bei immunsupprimierten
und älteren Patienten eine wichtige Ursache von Morbidität und Mortalität. Pneumonien werden klinisch in ambulant erworbene und nosokomiale Infektionen eingeteilt, da sich diese Kategorien in ihrem
Erregerspektrum unterscheiden. Bei immunsupprimierten Patienten
ist zudem an spezielle, opportunistische Erreger zu denken.
Nicht jede vermutete pulmonale Infektion bedarf einer Bildgebung
mittels CT, häufig sind Röntgenbilder des Thorax ausreichend. Eine
CT ist insbesondere bei immunsupprimierten Patienten indiziert. Zudem kommt die CT bei der Abklärung von röntgenmorphologisch
unklaren oder unspezifischen Befunden und bei Verdacht auf spezielle Infektionsformen wie Abszess oder Empyem zum Einsatz. Bei
der Auswahl des CT-Protokolls stehen vielfältige Möglichkeiten der
Dosisreduktion zur Verfügung. Eine intravenöse Kontrastmittelgabe
ist nur bei speziellen Fragestellungen erforderlich. Pulmonale Infektionen können sich in verschiedenen Mustern in der CT manifestieren,
dazu zählen Konsolidierungen, Milchglastrübungen, Rundherde und
Kavernen. Diese Muster sind nicht spezifisch für einzelne Erreger
und können sich auch überlappen. Zudem sind nicht-infektiöse Ursachen dieser Muster als mögliche Differentialdiagnosen zu bedenken.
Eine exakte Diagnose pulmonaler Infektionen ist daher anhand der
CT-Morphologie alleine nicht zu stellen. Die genaue Analyse der CTMorphologie in Kenntnis der klinischen Situation des Patienten, insbesondere seines Immunstatus, ermöglicht es jedoch häufig, die
Differentialdiagnose hinsichtlich möglicher Krankheitserreger deutlich einzugrenzen.
LEARNING OBJECTIVES:
1. Know the advantages and disadvantage of the Cone Beam CT
technique
2. Be familiar with the high resolution anatomy of the temporal bone
on CBCT
3. Recognize the most important pathologies of the middle and inner
ear
4. Learn the new possibilities offered by high resolution 150 µm
CBCT imaging
BACKGROUND:
Cone Beam CT allows temporal bone imaging at a resolution of 150
µm and at a substantially lower dose than MDCT and is less prone to
metal artefacts. The acquisition time is however longer making CBCT
more sensitive for movement artefacts. Extremely small anatomical
structures become visible on CBCT and this facilitates diagnosis of
the most frequent middle and inner ear pathologies. Moreover more
accurate diagnosis of lysis of the ossicles, footplate and stapes pathology, dehiscent semicircular canals, facial nerve dehiscence,
tympanosclerosis and large cochlear aqueduct etc. become possible
with this technique.
CONCLUSION:
Cone beam CT offers high resolution imaging of the temporal bone at
lower dose. Smaller anatomical structures become visible facilitating
the diagnosis of routine pathologies of the middle and inner ear. Routine diagnosis of some subtle lesions become possible with the
CBCT technique
65
HNO Tumordiagnostik:
was will der Kliniker wissen?
Wilhelm H. Flatz
Durch zunehmenden Fortschritt in der bildgebenden Diagnostik
konnte erreicht werden, dass der prätherapeutischen Bildgebung ein
wesentlich größerer Stellenwert zugeschrieben wird als früher. Wichtige Entscheidungen, die in der Vergangenheit erst intraoperativ getroffen werden konnten, werden heutzutage durch Einsatz verfeinerter multimodaler Bildgebungstechniken in interdisziplinärem Kontext
im Rahmen von Tumorboards zum Wohle des Patienten getroffen.
Dabei kommt der Mehrzeilen-Computertomographie, neben der Magnetresonanztomographie und der PET-Diagnostik, bei der Tumordiagnostik in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) eine zentrale
Rolle zu. Diese Bildgebungs-Modalitäten ermöglichen häufig eine
präzise Beschreibung der Tumorentität – und Tumorausdehnung
sowie eine Bestimmung von notwendigen Resektions- oder Bestrahlungsgrenzen von Tumoren.
Das Ziel des Vortrages ist es, Ihnen einen Leitfaden darzustellen,
dessen spezifische Informationen für Ihren klinischen HNO-Zuweiser
von Bedeutung sind und das Procedere bei der Therapie des Patienten beeinflussen. Es soll im Folgenden insbesondere auf relevante
Befundungs-Aspekte im Rahmen der bildgebenden Tumordiagnostik
in der HNO eingegangen werden. Es werden verschiedene Bildgebungs-Strategien beleuchtet unter Berücksichtigung unterschiedlicher Tumorlokalisationen: Nasopharynx, Oropharynx, Mundhöhle,
Hypopharynx und Larynx. So ist es z.B. bei Zungengrundkarzinomen
relevant und Therapie-entscheidend, ob diese angrenzende Strukturen infiltrieren, in welchem Lagebezug der Tumor zum neurovaskulären Bündel steht und ob ein mittellinienüberschreitendes Tumorwachstum vorliegt mit möglicher Infiltration des kontralateralen neurovaskulären Bündels. Es wird sowohl auf die Modalitäten-spezifischen, einmaligen diagnostischen Möglichkeiten die die
Computertomographie und die MRT bieten eingegangen, als auch
auf die Komplementarität radiologischer Untersuchungstechniken in
der Schnittbildgebung, z.B. können bei der Cholesteatom-Diagnostik
unterschiedliche diagnostische Aspekte besser beleuchtet werden,
je nachdem ob die Computertomographie und/oder die MR-Tomographie zum Einsatz kommt.
Hals-CT: Differentialdiagnosen
anhand der Kompartimente
Birgit Ertl-Wagner
Es ist wichtig, die Lage und die Begrenzungen der Räume (spaces)
im Kopf-Hals-Bereich genau zu kennen, da die Lagebeziehung von
pathologischen Prozessen eine entscheidende differentialdiagnostische und prognostische Bedeutung hat.
Zu den suprahyoidalen Räumen gehören die Räume zwischen
Schädelbasis und Zungenbein, ohne Mundhöhle, Nase, Nasennebenhöhlen und Orbitae. Der Parapharyngeal-Raum (ParaPharyngeal Space – PPS) grenzt an den Submandibularraum und ist ein
wichtiger „Dreh-und-Angel-Punkt“. Der Parapharyngeale MucosaRaum (Parapharyngeal Mucosal Space – PMS) schließt das Forman
lacerum und die Mucosa von Naso-, Oro- und Hypopharynx ein.
Häufige Tumoren sind pharyngeale Plattenepithelkarzinome und
Tumoren der Tonsillen. Der Masticator-Raum (Masticator Space –
MS) beinhaltet das Foramen ovale (N. trigeminus V3) und das For-
66
man spinosum. Häufige Tumoren sind Sarkome und neurogene Tumoren von V3. Der Parotis-Raum (Parotid Space – PS) enthält das
Foramen stylomastoideum (N. facialis). Häufige Tumoren sind
Warthin Tumoren, pleomorphe Adenome, Lymphknotenmetastasen,
Muoepidermoidkarzinome, und adenoidzystische Karzinome. Der
Carotis-Raum (Carotid Space - CS) beinhaltet den Boden des Foramen jugulare (Hirnnerven (HN) IX – XI), den Canalis hypoglossus
(HN XII), sowie die A. carotis. Er dehnt sich nach kaudal durch den
infrahyoidalen Raum bis zum Aortenbogen aus. Häufige Tumoren
sind Paragangliome, Schwannome (HN IX – XII) und Neurofibrome.
Der Retropharyngeal-Raum (RetroPharyngeal Space – RPS) liegt
dem inferioren Clivus an und kommuniziert bei BWK 3 mit dem “Gefahrenraum” (Danger Space – DS). Hier finden sich häufig Lymphknotenmetastasen. Im Paravertebral-Raum (PeriVertebral Space PVS) treten häufig Wirbelkörpermetastasen und neurogene Tumoren auf.
Die infrahyoidalen Räume liegen zwischen dem Zungenbein und
dem zervikothorakalen Übergang. Der Viszeral-Raum (Visceral
Space – VS) liegt nur infrahyoidal und reicht bis in das obere Mediastinum. Häufige Tumoren sind Schilddrüsenkarzinome, Ösophaguskarzinome, Nebenschilddrüsenadenome. Der posteriore zervikale Raum (Posterior Cervical Space – PCS) reicht von der Mastoidspitze bis auf Höhe der Claviculae. Häufige Tumoren sind Lymphknotenmetastasen (z.B. von Lymphomen, Pharynx- oder
Schilddrüsentumoren). Nach vorne grenzt der anteriore zervikale
Raum (Anterior Cervical Space – ACS) an. Auch der Carotis-Raum
(CS), der Retropharyngeal-Raum (RPS) und der ParavertebralRaum (PVS) dehnen sich vom infrahyoidalen Hals in den suprahyoidalen Hals aus.
2016 MEHRSCHICHT CT
Autorenliste in alphabetischer Reihenfolge
Name, Vorname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seite
Arnoldi, Elisabeth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Bamberg, Fabian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Baur-Melnyk, Andrea . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Becker, Hans-Christoph . . . . . . . . . . . . . . . 52
Casselman Jan W. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Cyran, Clemens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
D’Anastasi, Melvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Dinkel, Julien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Ertl-Wagner, Birgit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Flatz, Wilhelm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Forsting, Michael . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Gaibler, Tonja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Hamer, Okka W. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Helmberger, Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Henzler, Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Heußel, Claus Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Kalender, Willi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Kammer, Birgit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Ley-Zaporozhan, Julia . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Mack, Martin G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Meinel, Felix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Menze, Bjoern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Mück, Fabian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Müller-Lisse, Ullrich G. . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Nikolaou, Konstantin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Paprottka, Philipp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Reichelt, Angela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Rosenthal, Herbert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Rubin, Geoffrey D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Schäfer-Prokop, Cornelia . . . . . . . . . . . . . . 56
Schönberg, Stefan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Schoepf, U. Joseph . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Schreyer, Andreas G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Schwarz, Florian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Sommer, Wieland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Trumm, Christoph . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Wirth, Stefan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Zamboni, Giulia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
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MR 2017 Garmisch
17th International MRI Symposium
mit Grundkurs Magnetresonanztomographie
Garmisch-Partenkirchen
ANKÜNDIGUNG
31. 01. – 04. 02. 2017
Beyond the image –
unprecedented opportunities
Wissenschaftliche Leitung
Prof. Dr. Dr. h.c. Maximilian F. Reiser
Prof. Dr. Dr. h.c. Hedvig Hricak
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
New York, NY
Beratend
Prof. Dr. Alexander R. Margulis, New York, NY
www.mr-symposium.org
Titelbild: Westend61, Collection: Westend61/Getty Images
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2016 mehrschicht ct - CT 2016 - 9. Internationales Symposium

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