St. Franziskus Altenpflegeheim Dinslaken Anmeldung
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St. Franziskus Altenpflegeheim Dinslaken Anmeldung
St. Franziskus Altenpflegeheim Dinslaken Anmeldung Dauerpflege Einzelzimmer Kurzzeitpflege Doppelzimmer 01. Personalien (bitte unbedingt vollständig ausfüllen) Familienname:______________________ Geburtsname :____________________________ Vornamen:__________________________Geburtsdatum:____________________________ Familienstand:______________________ Geburtsort: ______________________________ Konfession:_________________________ 02. Anschrift Straße: ______________________________________________Telefon:________________ PLZ/Wohnort:_______________________________________________________________ 03. derzeitiger Aufenthalt (z. B. Krankenhaus) Ort: ______________________________________ Telefon: __________________________ Straße: ________________________________ PLZ/Wohnort:_________________________ 04. amtsrichterliche Betreuung Besteht seit:___________________________ist beantragt am:_________________________ Name:_________________________________Vorname:_____________________________ Straße:________________________________ PLZ/Wohnort:_________________________ Telefon:________________________________ Aufgabenkreise: Vermögenssorge Aufenthalt Gesundheit Sonstige Bitte Kopie der Betreuungsurkunde beifügen! Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine Bestätigung.Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundes- DatenSchutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert . 05. Vollmachten Es besteht eine Vollmacht für: Name:________________ Vorname: ________________ Telefon:___________ Straße:__________________________ PLZ/Wohnort:____________________ Bitte Kopie beifügen! 06. Angehörige 1. 2. 3. Name: ______________ ______________ ______________ Vorname: ______________ ______________ ______________ wie verwandt: ______________ ______________ ______________ Straße: ______________ ______________ ______________ PLZ/Wohnort: ______________ ______________ ______________ Telefon: ______________ ______________ ______________ 07. Mit wem soll der notwendige Schriftwechsel bzw. Kontakt geführt werden? Name: ______________________________________ Telefon: _______________________ Straße: ________________________________ PLZ/Wohnort:_________________________ 08. Ärztliche Versorgung durch Name:_________________________________ Fachrichtung:_________________________ Straße:_________________________________ PLZ/Wohnort:________________________ Telefon:________________________________ Name:_________________________________ Fachrichtung:_________________________ Straße:_________________________________ PLZ/Wohnort:________________________ Telefon:________________________________ 09. Der vom Arzt ausgefüllte Fragebogen liegt bei: ja wird umgehend nachgereicht: Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine Bestätigung. Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundes- Daten- Schutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert . 10. Krankenkasse/Pflegekasse Name:________________________________ Mitgliedsnummer:______________________ Straße:________________________________ PLZ/Ort:_____________________________ Medikamentenzuzahlungsbefreiung: ja nein 11. Kostenträger Die Kosten werden finanziert durch: Selbstfinanzierung: Sozialamt: Renten:____________________________________ Vermögen: _______________________ Kriegsopferfürsorge: Beihilfe: Ein Kostenübernahmeantrag beim Sozialamt wurde gestellt: am:______________ Unterschrift/Stempel des Sozialhilfeträgers: Soll ein Pflegewohngeldantrag gestellt werden? Nur möglich wenn das Vermögen 10.000 € nicht überschreitet ja nein Wenn ja, bitte innerhalb von 14 Tagen einen Termin mit der Verwaltung vereinbaren. 12. Angaben zur Pflegeversicherung Wurde ein Antrag auf eine Pflegestufe gestellt? ja nein Liegt die Notwendigkeitsbescheinigung zum Heimeinzug des Medizinischen Dienstes vor? ja nein ist beantragt am: __________________________ Pflegestufe laut Leistungsbescheid: Stufe 0: Stufe 1: Stufe 2: Stufe 3: Ort:__________________ Unterschrift des Antragsstellers:___________________________ Datum:_______________ Unterschrift des Betreuers/Bevollmächtigten:_________________ Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine Bestätigung.Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundes- DatenSchutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert . St. Franziskus Altenpflegeheim In der Donk 1 46535 Dinslaken Tel.: 02064/444 – 0 Fax: 02064/444 – 1656 Merkblatt Wir benötigen folgende Unterlagen für die Anmeldung zur Heimaufnahme: • Heimaufnahmeantrag (Anmeldeformular) • Ärztlicher Fragebogen • Bescheinigung der Pflegekasse über die Notwendigkeit der stationären Heimunterbringung oder Bescheinigung der Pflegestufe III • Zur Prüfung der Finanzierung und um Sie auch in Bezug auf die Antragstragstellung auf Pflegewohngeld bzw. Sozialhilfe zu beraten, benötigen wir ebenfalls die Kontoauszüge der letzten 3 Monate sowie die Einsichtnahme in vorhandene Sparbücher. Gerne fertigen wir für Sie Kopien von diesen Unterlagen. bei Heimaufnahme: • Personalausweis • Schwerbehindertenausweis (falls vorhanden) • Versichertenkarte der Krankenkasse • Medikamentenzuzahlungsbefreiungskarte (falls vorhanden) • Aktueller ärztlicher Fragebogen Stand: Juli 2009 St. Franziskus-Altenpflegeheim Dinslaken Vollmacht Hiermit bevollmächtige ich, ___________________________________ (Bewohner) Herrn/Frau _________________________________________________ wohnhaft __________________________________________________ Tel. privat _________________ Tel. dienstlich ________________ damit, meine Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern (Krankenkasse, Pflegekasse, Sozialhilfeträger, Rentenversicherung) wahrzunehmen. Diese Vollmacht stellt keine Abtretung der Ansprüche gegen die genannten Sozialleistungsträger dar. Sie dient lediglich dazu, meine Rechte gegenüber diesen Leistungsträgern wahrzunehmen und dafür Sorge zu tragen, Unklarheiten zu beseitigen. Dazu gehört auch, dass der/die Bevollmächtigte Widerspruch gegen Entscheidungen einlegen kann oder auch den Rechtsweg beschreiten darf. Außerdem ist die bevollmächtigte Person berechtigt, die notwendigen Schritte zur Klärung finanzieller Verhältnisse mit dem Altenpflegeheim St. Franziskus, In der Donk 1, 46535 Dinslaken, durchzuführen bzw. umzusetzen. _____________ _____________________________ Datum Unterschrift des Bewohners St. Franziskus Altenpflegeheim Dinslaken Ärztlicher Fragebogen anlässlich der Anmeldung zur Heimaufnahme Personalien Vor- und Zuname:____________________________________________________________ Geburtsdatum:____________________________ Benötigt der/die Patient/in Hilfe beim: nein gelegentlich häufig dauernd nein gelegentlich häufig dauernd Gehen Frisieren Treppensteigen Aufstehen Essen Zu Bett gehen Waschen Benutzen der Toil. Ankleiden Ist der Patient nein gelegentlich häufig dauernd Treten nachts Unruhezustände auf? nein gelegentlich häufig dauernd zeitl. Desorientert: örtl.. desorientiert: Ist der/die Patientin bettlägerich? Persönl. desorienttiert: Situativ desorientiert: Liegt Inkontinenz vor? Stuhlinkontinenz Wenn ja in wel cher Form: Streßinkontinenz ! Dranginkontinenz ! Reflexinkontinenz ! extraurethale Infkontinez ! Wie ist die Gemütsstimmung (die seelische Verfassung)? Besteht eine Suchtkrankheit (wenn ja, welche)? Besteht körperliche Behinderung (wenn ja, welche)? Liegen physische Störungen vor (wenn ja, welche)? Bestehen ansteckende Krankheiten wie z. B. TBC (bitte genaue Bezeichnung)? Diagnose Welche Medikamente müssen verabreicht werden? Ist Diät / Schonkost erforderlich (wenn ja, welche)? Hinweise / Bemerkungen Fachärzte Ort Datum Stempel und Unterschrift des Arztes ____________________________ ________________________________________