Ästhetisch oder medizinisch notwendig?

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Die Indikation für Keramik-Veneers kann entweder ästhetisch oder aber restaurativ-funktionell begründet sein. Entsprechend verschieden ist die Herangehensweise bei der Abrechnung.
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Veneers sind Keramik-Verblendschalen für die sichtbaren Zahnflächen im Frontzahnbereich, die mittels
Adhäsivtechnik an der Zahnhartsubstanz befestigt
werden. Sie können hauchdünn hergestellt werden
und bieten optimale Eigenschaften für Lichtbrechung und farbliche Individualisierung. Die
Behandlung mit Keramik-Veneers oder einer Teilkrone wird als minimal-invasiv bezeichnet; sie ist farblich brillant und kann parodontal atraumatisch
erfolgen. Während ursprünglich primär ästhetische
Indikationen im Vordergrund standen, ist in den
letzten Jahren die Behandlung mit Keramik-Veneers
aus restaurativer Indikation hinzugekommen.
Eine dritte Indikation, bei der Keramik-Veneers
ebenfalls neue Möglichkeiten eröffnen, sind dauerhafte, funktionskorrigierende, restaurative Maßnahmen. Auch dieses Vorgehen ist mittlerweile
wissenschaftlich untersucht und hat sich in einer
kontrollierten klinischen Langzeitstudie bewährt.
Inzwischen werden Veneers in allen Nachuntersuchungen beste Langzeitresultate und eine gute
Stabilität bescheinigt. Die klinischen Bewertungen veranlassten die DGZMK, Keramik-Veneers als
wissenschaftlich anerkannte Therapieform zu
bezeichnen. In ihrer Stellungnahme teilt die
DGZMK mit, dass die Indikation der KeramikVeneers die Versorgung im anterioren Bereich
umfasst, so zum Beispiel
䡲 bei Verfärbungen,
䡲 bei Hypoplasien,
䡲 zum Verschluss des Diastemas, aber auch
䡲 bei entsprechenden kariösen Defekten.
Nach Aussage der DGZMK kann „die labiale Verblendung anteriorer Zähne mit einem Keramik-
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Veneer ... heute als wissenschaftlich anerkannte
definitive Restaurationsart bezeichnet werden“.
Werden defektbezogen die Schneidekante und/
oder die Approximalbereiche ganz oder teilweise
in die Präparation einbezogen, handelt es sich
nach Auffassung der DGZMK um eine Teilkrone.
Nach Aussage der KZBV handelt es sich beim
Veneer um eine ästhetische Versorgungsform, und
es löst somit keinen Festzuschuss aus.
Sind Keramik-Veneers
medizinisch notwendig?
Nach einem Urteil des AG Frankfurt (Az. 29 C
2794/99-11 vom 6. Juni 2002) sind Veneers als
medizinisch notwendige, wissenschaftlich anerkannte und erprobte Versorgung von Privatversicherungen zu erstatten. Im verhandelten Fall
entschied das Gericht, dass es sich bei der Versorgung mit Veneers
1. um notwendige Maßnahmen und
2. um konservierende Leistungen und nicht um
Zahnersatz handelt.
Das Urteil hatte zur Folge, dass in dem Fall die
Veneers als konservierende Maßnahme zu
100 Prozent zu erstatten waren.
Auch das AG Westerburg (Az.: 23 C 1605/99)
erkannte mit seiner Entscheidung vom 29. September 2001 die medizinische Notwendigkeit von
Veneers, Empress-Teilkronen und Galvanokronen an.
Nach den Feststellungen des Sachverständigen
wurden mit der Versorgung ein Bisshöhenausgleich,
eine Bissfixierung und der Aufbau einer neuen
Fronteckzahnführung vorgenommen. Die Kopf- und
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Gelenkbeschwerden des Patienten konnten mit der
Versorgung beseitigt werden. Die Behandlung war
nicht als rein ästhetisch anzusehen.
Nach Auffassung des LG Saarbrücken (Az. 12 0
319/99 vom 5. Dezember 2001) ist eine Heilbehandlung im Sinne von § 178b VVG und den Versicherungsbedingungen dann medizinisch notwendig, wenn es nach objektiv medizinischen
Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der
Vornahme der ärztlichen Maßnahme vertretbar
ist, sie als notwendig anzusehen. Die PKV hatte
die Kostenübernahme verweigert und begründete
dies damit, dass die geplante Behandlung medizinisch nicht notwendig und als Luxusbehandlung anzusehen sei. Entscheidung des Gerichts:
Der Kläger hat Anspruch auf Übernahme von
80 Prozent der bereits angefallenen und beabsichtigten Behandlungskosten.
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(Jahrgang 1957) ist eine Expertin für GOZ, Praxis- und Qualitätsmanagement. Mit ihren sechs
Mitarbeiterinnen bietet sie einen Vor-Ort- und
einen Online-Service für Abrechnung, Schulung
sowie Unterstützung bei Neustrukturierungen.
Kontakt: Heitken 20, 45721 Haltern am See,
Tel. 0 23 64 / 6 85 41, www.ch-baumeister.de
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䡲 Die Preise müssen unter betriebswirtschaftlichen Aspekten der Praxis kalkuliert werden
und mit dem Patienten zeitlich getrennt von
der Behandlung vereinbart werden.
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Berechnung der Verblendschalen
Bei der Versorgung mit Veneers handelt es sich
um eine Therapie, die nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung ist. Auch in der
GOZ/GOÄ sind keine Gebührenpositionen für die
Berechnung von Veneers enthalten.
Die Berechnung von Keramik-Veneers ist jeweils
abhängig von der Indikation. Steht bei der
geplanten Versorgung die Ästhetik im Vordergrund (bei Verfärbungen bei Hypoplasien, Zahnfehlstellungen, Verschluss des Diastemas etc.),
ist es notwendig, vor Beginn der Behandlung mit
dem Patienten eine Vereinbarung gemäß § 2
Abs. 3 GOZ zu schließen.
Wichtig: Bei der Verlangensleistung wird eine
Vereinbarung getroffen, die an folgende Voraussetzungen gebunden ist:
䡲 Die Vereinbarung wird vor Beginn der Behandlung getroffen.
䡲 Sie wird von der Zahnärztin/dem Zahnarzt und
der Patientin/dem Patienten (der/dem Zahlungspflichtigen) unterschrieben.
䡲 Sie muss den Hinweis enthalten, dass es sich
um Leistungen auf Verlangen des Zahlungspflichtigen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist.
䡲 Die Leistungen und Vergütungen müssen genau
definiert sein (ein Hinweis auf Gebührennummern erübrigt sich jedoch).
Berechnung von Veneers als medizinisch notwendige Leistung
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Wie oben bereits erwähnt, erstreckt sich der Einsatzrahmen von Veneers über die ästhetische Korrektur hinaus auf weitere Indikationen wie
Schneidekantenfraktur, kariöse Läsionen oder
funktionskorrigierende, restaurative Maßnamen.
Sind Veneers auch grundsätzlich keine nach 1988
entwickelte Behandlungsmaßnahme, so kommt
dennoch die Berechnung des Veneers als Analogleistung in Frage, da es sich heute in der Regel
um dentin-adhäsive Verfahren handelt. Im Rahmen der Analogie muss für diese Leistung im vorhandenen Gebührenverzeichnis der GOZ eine nach
Art, Kosten- und Zeitaufwand vergleichbare Leistung herangezogen werden. Als vergleichbar bietet sich die Pos. 222 GOZ (Versorgung eines Zahnes durch eine Teilkrone mit Retentionsrillen oder
-kasten oder mit Pinledges einschließlich Rekonstruktion der gesamten Kaufläche) an, wobei es
natürlich jedem Zahnarzt und jeder Zahnärztin
freigestellt ist, eine andere Analoggebühr heranzuziehen. Analogleistungen müssen nicht schriftlich vereinbart werden, da es sich um notwendige
Maßnahmen handelt. Es ist jedoch empfehlenswert, dem Patienten vor Beginn der Behandlung
einen Heil- und Kostenplan auszuhändigen, damit
er rechtzeitig die Erstattung der Leistung mit seiner Krankenversicherung abklären kann.
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Die Beispiele für eine
Vereinbarung nach § 2
Abs. 3 GOZ und für einen
privaten Heil- und Kostenplan zur Analogberechnung eines vollkeramischen Veneers finden
Sie im Internet: www.
dentalmagazin.de,
Rubrik „Redaktionsbeiträge“.
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