Trink-/Abwasser

Antrag zur Herstellung eines Hausanschlusses
(Vermerk Leipziger Wasserwerke)
Trinkwasser (TW)
TW
Abwasser (AW)
AW
SAP-Verbrauchsstelle
1. Antragsteller (Grundstückseigentümer/Erbbauberechtigte) – gemäß Grundbuchauszug/Kaufvertrag
Frau
Herr Firma
Name/Firmenname
Vorname
Straße, Hausnr.
PLZ/Ort
Telefon (freiwillige Angabe) Ansprechpartner/Beauftragter Telefon (für Rückfragen)
Bei der Antragstellung zur Anschlussbearbeitung ist für Neuanschlüsse bzw. bei Eigentümerwechsel ein aktueller
Eigentumsnachweis den Antragsunterlagen anzufügen.
2. Grundstück
Straße, Hausnr.
Flurstücknummer/Gemarkung
PLZ/Ort
Vertragskonto-Nummer
3. Angaben zur Bebauung/Trinkwasserbedarf
06/2016
Kommunale Wasserwerke Leipzig GmbH, Postfach 10 03 53, 04003 Leipzig
E-Mail: [email protected], Telefon: 0341 969-2222, www.L.de
Ausbau
Neubau
Leitungsumverlegung
Rückbau Wasserzählerschacht
Nutzung:
Wohnhaus/Anzahl der Wohneinheiten:
Spitzendurchfluss
l/s
Gewerbe/Industrie
Spitzendurchfluss
l/s
Anzahl der Etagen (einschließlich Erdgeschoss):
Spitzendurchfluss
l/s
Löschwasser
Anzahl Beschäftigte:
Sprinkler
Wandhydrant Typ S = 24 l/min:
(Anzahl)
Wandhydrant Typ F = 100 l/min:
(Anzahl)
Baustelleneinrichtung
4. Angaben zum Anschluss
Ist ein Trinkwasserhausanschluss vorhanden?
ja nein
Neuanlage
Auswechslung
Erweiterung (Rohrdurchmesser verändern)
Änderung (Leitungstrasse verändern)
Angaben Koordinierungswunsch im Netzgebiet der Netz Leipzig GmbH:
Erdgas Strom
Fernwärme
Ist ein Keller vorhanden?
ja nein
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Eigenversorgungsanlagen
vorhanden geplant im Haushalt
im Haushalt
im Garten im Garten
Regenwassernutzungsanlage
Brunnen
5. Angaben zur Entsorgung des Abwassers nach ATV Arbeitsblatt 118
Ist ein Abwasserhausanschluss vorhanden?
ja
nein Neuanlage
Erweiterung (bei Erhöhung der Einleitmenge)
Ist die Überprüfung der örtlichen Gegebenheiten notwendig?
ja
nein
l/s
Einleitmenge Schmutzwasser
Ist eine Regenwassereinleitung in das öffentliche Kanalnetz geplant?
ja
nein
l/s
Einleitmenge Regenwasser
Regenwasser-Zisterne, Fassungsvermögen:
Gewerbe-/Mischgebiet: entspricht 183 l/s*ha
mit Überlauf in die öffentliche Kanalisation
Wohngebiet: entspricht 140 l/s*ha
Verrieselung/Versickerung
Gesamtfläche Grundstück
m2
Versiegelte Fläche
m2
m3
Welche dezentralen Abwasseranlagen sind bisher vorhanden?
Kleinkläranlage mit Überlauf an Abwasseranschluss?
ja
nein
abflusslose Grube
Sonstiges
Welche Abwasseranlagen sind noch vorgesehen?
Kleinkläranlage Leichtflüssigkeitsabscheider
mit Überlauf an Abwasseranschluss?
Fettabscheider
ja
nein
Koaleszenzabscheider
Abwassersammelgrube
06/2016
Kommunale Wasserwerke Leipzig GmbH, Postfach 10 03 53, 04003 Leipzig
E-Mail: [email protected], Telefon: 0341 969-2222, www.L.de
Zur Vermeidung von Höhendifferenzen darf mit der Herstellung der Grund­stücks­entwässerungsanlagen erst begonnen werden, wenn
der Anschluss­kanal vom öffentlichen Kanal bis zur Grund­stücks­grenze durch die Leipziger Wasserwerke hergestellt worden ist.
Allgemeine Hinweise:
Bitte legen Sie dem Antrag folgende Unterlagen bei: Katasterplan (Maßstab 1:500) mit Kennzeichnung des Grundstückes und des zu
bauenden Gebäudes, bei Neuanschlüssen den Keller- bzw. Erdgeschossplan mit den geplanten Hauseinführungen. Für Trinkwasser
ist ein Sanitärschema (nach DIN 1988) beizufügen.
Gemäß § 33 BDSG weisen wir Sie darauf hin, dass die von Ihnen übermittelten Daten unter Beachtung der Daten­schutz­bestimmungen, insbesondere § 28 BDSG, ausschließlich
im Zusammenhang mit Ihrem Anliegen gespeichert und verarbeitet werden. Die zur Herstellung des Hausanschlusses notwendigen Daten werden an die die Leistung erbringende
Firma übermittelt.
Datum
Unterschrift Antragsteller
Firmenstempel
Achtung:
Sind Antragsteller und Unterzeichner nicht identisch, ist eine Vollmacht beizulegen. Handelt der Unterzeichner ohne Vollmacht,
so ist er dem Versorgungsunternehmen gemäß §§ 177, 179 BGB nach dessen Wahl zur Erfüllung oder zum Schadenersatz
verpflichtet.
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Vorgangsnummer:
6. Inbetriebsetzungsverfahren nach AVB Wasser V, § 13 (2)
(Vermerk Leipziger Wasserwerke)
Betrifft die Hausinstallation ab der Zählstelle. Auszufüllen durch den Planer/ Installateurbetrieb.
Anmeldung einer Trinkwasser-Kundenanlage
Höchste Entnahmestelle in Meter
Änderung einer Trinkwasser-Kundenanlage
Ein Wartungsvertrag ist/wird abgeschlossen:
ja
nein
Es sind/werden installiert:
Bezeichnung der
Entnahmestelle
Richtwerte Einzelentnahmestellen
kalt in l/s
warm in l/s
Waschmaschine
0,15
Geschirrspülmaschine
0,07
Küchenspüle
0,07
0,07
Mischbatterie – Dusche
0,15
0,15
Mischbatterie – Badewanne
0,15
0,15
Waschtisch
0,07
0,07
Druckspüler/Urinale
0,30
Spülkasten
0,13
Berechnungsdurchfluss
Entnahmestellen
Entnahmestellen
Summe kalt
in l/s
Anzahl
Summe warm
in l/s
Sprinkleranlage
Hydranten (Wand)
Gesamt
Summe Berechnungsdurchfluss kalt + warm
l/s
Anzahl der Dauerentnahmestellen
Rohrmaterial
Installierte Apparate
Freier Auslauf
Druckerhöhungsanlage (DEA)
Filter
Kupfer
Typ:
Rohrtrenner
verzinkter Stahl
Hersteller:
Chrom-Nickel
Enthärtungsanlage
Qmax in m³/h:
PE
Dosiergeräte
Vordruckbehälter:
Liter
andere
7. Angaben zur Warmwasserversorgung/zum Hausanschluss
Angaben zur Warmwasserversorgung
zentral
dezentral
Angaben zum Hausanschluss
Hausanschluss vorhanden: DN
mit elektr. Warmwasserbereiter, Volumen in Liter:
Material:
mit hydr. Warmwasserbereiter, Volumen in Liter:
Hausanschluss beantragt:
ja
nein
06/2016
Kommunale Wasserwerke Leipzig GmbH, Postfach 10 03 53, 04003 Leipzig
E-Mail: [email protected], Telefon: 0341 969-2222, www.L.de
8. Rechtsverbindliche Erklärung des Vertragsinstallationsunternehmens
Die Trinkwasser-Kundenanlage wird/ist nach den Bestimmungen der Verordnung über Allgemeine Bedingungen für die Versorgung
mit Wasser (AVB Wasser V), den gesetzlichen und behördlichen Bestimmungen, den anerkannten Regeln der Technik sowie den
entsprechenden UVV und den technischen Hinweisen des WVU errichtet. (Bei Objekten mit mehr als zwei Wohneinheiten oder bei Installationen von Eigen­versorgungs­anlagen (z. B. Regenwassernutzung im Haushalt) ist ein Strangschema nach DIN 1988 beizufügen.)
9. Ausführung
Name der Firma Installateur-Ausweis-Nr.*
Straße, Hausnr.
PLZ/Ort
Telefon (freiwillige Angabe)
E-Mail (freiwillige Angabe)
Bitte senden Sie eine Kopie an den Antragsteller.
Datum
Unterschrift Antragsteller
Firmenstempel
* Bitte eine Kopie des Installateurausweises beifügen, außer Planungsunternehmen oder Firmen, die bei den Leipziger Wasserwerken im Installateurverzeichnis eingetragen sind.
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