Praxis der Sucht- und Entwöhnungsbehandlung im Jugendalter
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Praxis der Sucht- und Entwöhnungsbehandlung im Jugendalter
Überblick: Störungen durch psychotrope Substanzen Tobias Hellenschmidt Leitender Oberarzt Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie und Psychosomatik Vivantes Klinikum im Friedrichshain Berlin Psychopharmakologische Behandlungsstrategien bei: • Intoxikation • Entzugssymptomatik Entwicklungspsychopharmakologie im Kindes- und Jugendalter Praxis der Sucht- und Entwöhnungsbehandlung im Jugendalter • Rückfallprophylaxe (Anti-Craving-Substanzen) • Substitution • psychiatrischen Komplikationen durch psychotrope Substanzen Ulm, 28.09.2012 -2- Psychotrope Substanzen (ICD 10) Toleranzentwicklung vs. Sensitivierung Störungen durch: Toleranzentwicklung • Drogenwirkung wird durch Gegenregulation (Neuroadaptation) • Alkohol (F10) ausgeglichen • Opioide (F11) • neuronale Aktivität stabilisiert sich auf neuem Niveau • Abstinenz bewirkt Entzugssymptomatik (Dysbalance exzitatorischer und • Cannabinoide (F12) • Sedativa od. Hypnotika (F13) inhibitorischer Transmitter) • Kokain (F14) • Andere Stimulanzien, einschließlich Coffein (F15) • Halluzinogene (F16) Sensitivierung • Neuronale Veränderungen durch Drogeneinwirkung führen bei Wiedereinnahme zu verstärkter Reaktion • Tabak (F17) • Flüchtige Lösungsmittel (F18) • Reize (Trigger) lösen vergleichbare neurobiologische Reaktionen aus • Multiplen Substanzengebrauch u. Konsum sonstiger psychotroper Substanzen (F19) -3- Biologische Faktoren der Substanzabhängigkeit • Überaktivität des Nucleus accumbens (Belohnungs-/Lustsystem) durch Förderung dopaminerger Transmission – direkt oder indirekt durch Enthemmung -4- Introspektion, Bagatellisierung, Akzeptanz • „Reizreaktivität“ (Sensitivierung) für drogenspezifische Hinweisreize (trigger) (Flagel et. al 2011, Vanderschuren & Piers 2010) • Sucht/Konsumdruck (nach Bewusstwerdung als Craving bezeichnet) − Alkohol (Koob, Volkow 2010) − Kokain − Nikotin • mangelnde Krankheitseinsicht (Garavan & Stout 2005) − Amphetamine − Opiate • unrealistische Einschätzung über die Fertigkeiten die Abstinenz zu erhalten − (Cannabis) − Benzodiazepine • Vermeidung von Entzugsymptomen • bei Ungleichgewicht zwischen exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmittersystemen - z.B. Alkohol (GABBA / Glutamat/NDMA-Rezeptor) -5- -6- 1 Qualifizierte Entzugsbehandlung heißt: „keine Entgiftung ohne psychotherapeutische Begleitung“ (Mann & Stetter 1991) -7- -8- Klassifikation nach ICD - 10 Klassifikation nach ICD - 10 Entzugssyndrom (F1x.3) (F1x.4) - Entzugssyndrom mit Delir • Nachweis d. Absetzens. od. d. Reduktion einer Substanz (F1x.5) - psychotische Störung nach längerem Konsum (F1x.6) - amnestisches Syndrom • Syndrome od. Anzeichen, die bekannten Merkmalen eines Entzugssyndroms d. betreffenden Substanz entsprechen (F1x.7) – verzögert auftretende psychotische Störung • Nicht durch v. Substanzgebrauch unabhängige körperliche (F1x.8) – sonstige psychische und Verhaltensstörung Krankheit zu erklären. (F1x.9) – nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung -9- -10- Substanzen: Alkohol Screening • THC, Amphetamine, Opiate, Benzodiazepine, Barbiturate (Urin-/schnelltest) Cave: • Nachweisbarkeit substanz- und mengenabhängig • häufig Manipulation • sagt nichts über Abhängigkeit aus • einige Substanzen nicht nachweisbar (Tillidin, Spice, ..) Pharmakologische Wirkungen • • • verstärkt die Effekte von GABA am GABA-A-Rezeptor blockiert die Übertragung am glutamatergen NMDA-Rezeptor verstärkt sekundär die Ausschüttung von Serotonin und Dopamin • bei chronischem Alkoholkonsum häufig erhöhte γ-Glutamyltransferase (γ-GT) • Spezifischer und sensitiver: Messung des CDT-Werts (Carbohydrate-deficientTransferrin = Kohlenhydrat-Mangel-Transferrin, CDT) • Erhöhung des mittleren Erythrozytenvolumens (mittleres korpuskuläres Volumen, MCV, HK/Ery): Hinweis auf eine Störung der Erythropoese • Einschränkung: diese Werte bei Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen trotz entwicklungsgefährdenden Konsums sehr viel seltener pathologisch -11- -12- 2 Substanzen: Alkohol Alkoholentzugssyndrom Intendierte Wirkung • Beginnt 4-12 Stunden nach Ende oder bei verminderter Alkoholzufuhr • stärkste Ausprägung am 2. Tag; Ende nach 4-5 Tagen • Milde Euphorie • Hemmschwellensenkung • Rausch • Tremor der vorgehaltenen Hände, der Zunge oder der Augenlider • Schwitzen • Übelkeit, Würgen oder Erbrechen • Tachykardie und Hypertonie Rauschzustände: • • • leicht: mittelgradig: schwer: • Psychomotorische Unruhe 0,5 – 1,0 Promille 1,5 – 2,0 Promille > 2,0 Promille • Kopfschmerzen • Krankheitsgefühl oder Schwäche • Ggf. vorübergehende Halluzinationen oder Illusionen • Ggf. Krampfanfälle (Grand mal) -13- Substanzen: Alkohol -14- Substanzen: Cannabis Psychopharmakologische Behandlung des Enzugssyndroms Die drei großen Fragen zu Cannabis: • Ggf. intensivmedizinische Behandlung eines Entzugsdelirs (beginnt in 50% mit einem Krampfanfall) Einsatz von Haloperidol und Benzodiazepinen • Benzodiazepine bei ausgeprägten Entzugserscheinungen (delir- und • Gibt es eine Cannabis-Abhängigkeit? • Wie gefährlich ist Cannabis-Konsum? • Gibt es Folgeschäden? krampfanfallprophylaktische Wirkung) • benzodiazepingestützte Behandlung mit Ausschleichschema bei • Die meisten Cannabis-Konsumente sind nicht abhängig. • Bei einer Gruppe der regelmäßig Konsumierenden kommt sowohl eine psychische als auch eine physische Abhängigkeit vor! ausgeprägter Abhängigkeit • ggf. Clonidin, Carbamazepin • für Clomethiazol liegen keine Untersuchungen für das Jugendalter vor -15- Substanzen: Cannabis -16- Substanzen: Cannabis Pharmakologische Wirkungen Intendierte Wirkung • THC konkurriert mit Endocannabinoiden an Cannabinoidrezeptoren (CB1, CB2, CB3?) im gesamten Körper. • THC unterbindet die Funktion des Endocannabinoidsystem in der Feinregulation zahlreicher körperlicher Signalprozesse (z.B. Neurotransmitter, Enzyme, Hormone). • Psychotrope THC-Effekte werden über CB1-Rezeptoren (im ZNS) vermittelt. -17- • Milde Euphorie • Angstverminderung • Sedierung/Entspannung -18- 3 Substanzen: Cannabis Substanzen: Cannabis Intoxikation (meist nach oraler Aufnahme) Behandlung bei Intoxikation • Angstzunahme • Dysphorie • Stimulation • Depersonalisation, Intensivierung der sensorischen Wahrnehmung, Halluzinationen, • Störungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit und der Reaktionszeit. • Fahruntauglichkeit • Analgesie, Muskelrelaxierung, Appetitsteigerung • Senkung der Körpertemperatur • Tachykardie, erhöhte Herzarbeit/ gesteigerter Sauerstoffbedarf • Herabgesetzter intraokulärer Druck, konjunktivale Rötung, verminderter Tränenfluss • Beruhigen, „Talking down“ • Benzodiazepine (z.B. 1,0-2,5 mg Lorazepam oder 10 mg Diazepam) bei ausgeprägten Angst- und Panikzuständen • Hochpotente Neuroleptika (2-10 mg Haloperidol) bei ausgeprägter psychomotorischer Erregung -19- -20- Substanzen: Cannabis Substanzen: Cannabis Entzugssyndrom Behandlung des Entzugssyndroms (Soyka 2003,Edens et al 2010) • Psychosozial aktivierende Maßnahmen Ein Entzugssyndrom kann sich etwa 10 Std. nach dem letzten Konsum entwickeln und 7 - 21 Tage anhalten: Craving Appetitminderung Schlafstörung Schwitzen Innere Unruhe, Angst, Dysphorie Aggressivität Hyperalgesie (vermehrte Schmerzempfindlichkeit) Bizarre Träume • Ggf. niedrigpotente Neuroleptika • Ggf. sedierende trizyklische Antidepressiva • bei starker Symptomatik: - niedrigpotente Neuroleptika, z.B. Chlorprotixen (4 x 15 – 50 mg/Tag), - ggf. Antikonvulsiva - oder trizyklische Antidepressiva, z.B. Doxepin -21- -22- Substanzinduzierte vs. komorbide psychotische Störung Therapie von Störungen durch Cannabis Induzierte Psychose Als Faustregel gilt: Für eine substanzinduzierte psychotische Störung spricht: Für eine komorbide psychotische Störung spricht: • Zustände eher akut • Auftreten während oder innerhalb • schleichender Störungsbeginn • ggf. Leistungsknick • Störungsbeginn vor dem initialen von zwei Wochen nach Substanzgebrauch • vollständiger Rückgang innerhalb von 6 Monaten Substanzmissbrauch • Psychotische Episoden in der Vorgeschichte • Persistenz der Symptomatik auch lange Zeit nach der letzten Substanzeinnahme (länger als 3 Monate) -23- Pharmakotherapie: • atypische Neuroleptika (Wirksamkeit oft nicht ausreichend) • zeitlich begrenzte Benzodiazepine Bei nicht abklingender psychotischer Symptomatik, wird initial neben der anxiolytischen Behandlung 0,5-3 mg Risperidon oder 2-10 mg Haloperidol gegeben (vgl. Berzewski, 2009). Psychotherapie & weitere therapeutische Maßnahmen: • Supportive Maßnahmen • Psychoedukation -24- 4 Therapie von Störungen durch Cannabis Therapie von Störungen durch Cannabis Amotivationales Syndrom Kognitive Störungen Pharmakotherapie: Pharmakotherapie: • keine spezifische • je nach Symptomlage: aktivierende Antidepressiva auch SSRI oder • keine Maßnahmen außer Abstinenz! atypische Neuroleptika Psychotherapie & weitere therapeutische Maßnahmen: Psychotherapie & weitere therapeutische Maßnahmen: • supportive und soziotherapeutische Maßnahmenzur Reintegration • Ggf depressionstypische Psychotherapie (KVT) • bei Abstinenz Besserung abwarten • keine spezifischen Maßnahmen erforderlich -25- Substanzen: Opiate -26- Substanzen: Opiate Opiate und Opioide Pharmakologische Wirkungen • Opiate bezeichnet aus Rohopium gewonnene Substanzen (Morphin/Codein) • Bindung an µ -Rezeptoren, dadurch Hemmung des GABA-ergen Systems und Enthemmung des dopaminergen Belohnungssystems • Opioide bezeichnet halbsynthetische (Heroin) oder synthetische Derivate von Opiaten (Fentanyl l/Methadon /Buprenorphin) -27- Substanzen: Opiate -28- Substanzen: Opiate Entzugssyndrom Intendierte Wirkung • Anfänglicher „rush“ mit überwältigender Wirkung • Beruhigend, harmonisierend, intensives Wohlbefinden • Stimulierend und euphorisierend, „tagträumerisches Versinken“ • Starkes Lustempfinden -29- • Verlangen (Craving) nach einem Opiat • Rhinorrhoe oder Niesen • Tränenfluß • Muskelschmerzen oder –krämpfe • Abdominelle Spasmen • Überlkeit oder Erbrechen • Diarrhoe • Pupillenerweiterung • Piloerektion oder wiederholte Schauer • Tachykardie oder Hypertonie • Gähnen • Unruhiger Schlaf -30- 5 Substanzen: Opiate Substanzen: Opiate Intoxikation • • • • Behandlung des Entzugssyndroms Überwachung auf der Intensivstation Ggf. Gabe eines Opiatantagonisten (Naloxon) Medikamentöse Kreislaufstabilisierung, Krampfprophylaxe Benzodiazepine wg. zus. Atemdepression nur nach Intubation und Beatmung • Opiatgestützter Entzug durch Umsetzen auf ein langwirksames orales Opiat wie (Levo-)Methadon oder Buprenorphin • Nach Einstellung auf wirksame Dosis langsame Dosisreduktion bis zum vollständigen Absetzen • Keine Indikation zur dauerhaften Substitution mit Opiaten im Kindesund Jugendalter! -31- Substanzen: Opiate -32- Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin Entzugssyndrom Intendierte Wirkung Behandlung mit Buprenorphin (Subutex ®) • • Erste Gabe 6-8h nach Opiatkonsum, erst bei ausgeprägter Entzugssymptomatik (bei Methadon24-36h) dann 4mg-max 8mg bei Alkohol oder BZD-Konsum, 2mg-dann 60min warten- bei Rückgang der Entzugssymptomatik Wdh. • Ggf. nochmals wiederholen bis max24mg Tagesdossis • Kumulativdossis am 2.Tag als Einmalgabe: Ziel 8-16 mg - Ziel vollständige Suppression der Entzugssymptomatik und des Suchtdruckes • Euphorisierung, subjektiv gesteigerte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit Erhöhte Vigilanz und Unterdrückung von Schlaf, Müdigkeit und Hungergefühl Pharmakologische Wirkung • • • Förderung der Dopamin-Ausschüttung Blockierung Serotonin und Dopamin-Rücktranstransport dadurch höherer Transmittergehalt im synaptischen Spalt. • Ausschleichen über wenigstens 4 W. -33- -34- Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin Entzugssyndrom Behandlung bei Intoxikation • Affektstörung (z.B. Traurigkeit oder Anhedonie) • Lethargie und Müdigkeit • Psychomotorische Verlangsamung oder Unruhe • Verlangen (Craving) nach stimulierenden Substanzen • Appetitsteigerung • Insomnie oder Hypersomnie • Bizarre oder unangenehme Träume -35- • Beruhigen, „Talking down“ • Benzodiazepine bei ausgeprägten Angst- und Panikzuständen • Hochpotente Neuroleptika bei ausgeprägter psychomotorischer Erregung • Kein Einsatz trizyklischer Antidepressiva oder MonoaminoOxidasehemmer wegen möglicher sich potenzierender Interaktionen • cave: adrenerge Krisen -36- 6 Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin Behandlung des Entzugssyndroms • Ggf. antriebssteigernde trizyklische Antidepressiva, Doxepin • Psychosozial aktivierende Maßnahmen • Bislang gibt es keine etablierte medikamentöse Behandlung der Amphetaminabhängigkeit. • Nach Studienlage sind kognitiv-behaviorale Psychotherapie und Kontingenzmanagement wirksam. • Ggf. Benzodiazepine bei psychotiformen Krisen • ADHS-Behandlung bei Amphetaminkonsum: • erste Wahl: Atomoxetin • Zweite Wahl: Metylphenidat (Retardform) • Keine Verschärfung der Abhängigkeitsproblematik (Wilens, 2008) -37- -38- Substanzen: Halluzinogene Substanzen: Halluzinogene Pharmakologisch unterschiedliche Substanzklassen. Pharmakologische Wirkungen • atypische Halluzinogene: Meskalin, Psilocybin, Atropin, Amanita muscaria (Fliegenpilz) • Aktivierung zentraler serotonerger 5-HT2 und –HT1 Rezeptoren (LSD und Psilocibin sind 5-HT2a-Agonisten) • klassische Halluzinogene: Lysergsäuredimethylamid, Dimethyltryptamin, MDMA/Ecstasy = Entaktogene) • MDMA und verwandte Substanzen wirken zugleich auch stärker über dopaminerge Rezeptoren (Mittelstellung zwischen Halluzinogenen und Stimulantien) • Anticholinerg -39- -40- Substanzen: Halluzinogene Substanzen: Halluzinogene Intendierte Wirkung Akutbehandlung bei Halluzinogenmissbrauch • Psychedelische „bewusstseinserweiternde“ Effekte (Pseudohalluzinationen jeder sensorischen Qualität: meist optisch, selten akustisch) • Euphorisierung Intoxikation • Somatische Begleiteffekte bei „klassischen H.“ blande • Intoxikationen mit „atypischen H.“ potenziell lebensbedrohlich (delirante Symptomatik, lebensbedrohliche vegetative Komplikationen) und ggf. intensivmedizinisch behandlungspflichtig • Beruhigen, „Talking down“ • Benzodiazepine bei ausgeprägten Angst- und Panikzuständen • Bei psychotischen Rauschverläufen keine Neuroleptikagabe, da diese das Bild noch verschlimmern können -41- -42- 7 Substanzen: Halluzinogene Pharmakotherapie von Störungen durch Halluzinogene Akutbehandlung bei Halluzinogenmissbrauch Intoxikationspsychose „Entzugssyndrom“ • keine Neuroleptika, da nicht effektiv, bzw. Verstärkung • Ein erkennbares Entzugssyndrom wird nicht beschrieben. • Bei starken „Nacheffekten“ nach ausgeprägten Konsum kann dennoch unangenehmer und angsterregender Nebenwirkungen • evt. Benzodiazepine der zeitlich limitierte Einsatz von Benzodiazepinen sinnvoll sein -43- -44- Pharmakotherapie von Störungen durch Halluzinogene Pharmakotherapie von Störungen durch Halluzinogene Induzierte Psychose Flashback = Echopsychose • Neuroleptika vorsichtig einsetzen • Drogenabstinenz • Mitteilungen über Effektivität von Neuroleptika widersprüchlich – • keine Neuroleptika - Exazerbation der Symptomatik bei typischen wahrscheinlich bedingt durch biologische Inhomogenität und atypischen Neuroleptika wiederholt beschrieben • Neuroleptika oft unwirksam • Benzodiazepine oft wirksam • Benzodiazepine zeitlich begrenzt erwägen • Einzelne Case Reports über Erfolge mit SSRI (z.B. Sertralin), • Lithium und Elektrokrampftherapie in Erwägung ziehen – in der Clondin und Opiat-Antagonisten (Naltrexon) – Wirkungsmechanismus allerdings unklar älteren Literatur gute Erfolge beschrieben -45- Behandlungsgrundsätze bei Benzodiazepinabhängigkeit -46- Therapie: Verhaltenstherapeutische Ansätze der Suchtbehandlung Maßnahmen zum Aufbau alternativer Stressbewältigungsfähigkeiten: Pharmakotherapie • Soziales Kompetenztraining • Problemlösetraining • Langsames Ausschleichen des Benzodiazepins (besser als • Entspannungstraining abruptes Absetzen) • ggf. Umstellung auf Diazepam wegen der besseren Steuerbarkeit • Einsatz von Carbamazepin, evt. Pregabalin (noch unzureichende Evidenz) Maßnahmen zur Einschränkung des Drogenverhaltens: • Selbstbeobachtung (z.B. Triggertagebuch) • Kognitive Therapie (Verhaltensanalyse,skills,soratischer Dialog) • Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung (Habituation) Psychotherapie Motivationsaufbau • Psychoedukation im Rahmen der Frühintervention • motivierende Gesprächsführung • kognitive Verhaltenstherapie • Intervention nach Motivationsphasen • Motivierende Gesprächsführung • Radikal hedonistische Therapiehaltung Psychoedukation -47- -48- 8 Substanz :???? Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Intoxikation [email protected] Unruhe Insmnie Reduktion von Tiefschlafphasen Tremor Tachykardie Übelkeit Logorhoe Entzugssymptomatik Kopfschmerzen Konzentrationstörungen Dysphorie Abgeschlagenheit Was kann man tun?????????? -49- -50- 9