SSO Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem

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SSO Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen
auf das Kausystem
3. Auflage 2008
Grundlagen: Artikel 31 KVG (Zahnärztliche Behandlungen), Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September
1995 und 9. Juli 1998 sowie Berücksichtigung der Rechtsprechung
durch das EVG / Bger bis Ende 2008
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
1
SSO Leak-Atlas
Unter Mitarbeit von:
Abteilung für zahnärztliche Chirurgie, Radiologie und Stomatologie,
Universität Basel (Prof. Th. J. Lambrecht)
Klinik für Oralchirurgie, Universität Bern (Prof. D. Buser)
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten und Kiefer-Gesichts
chirurgie, Universität Zürch (Prof. K. W. Grätz, Dr. J. Obwegeser)
Präventivzahnmedizin und orale Epidemiologie, Universität Zürich
(Prof. Th. Imfeld)
Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnheilkunde, Universität
Zürich (Prof. Dr. Peltomäki, Dr. Wanda Gnoinski)
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Kantonsspital Luzern
(Dr. Dr. M. Kuttenberger)
Prof. Dr. med. R. Streuli, Chefarzt Spital Langenthal
Dr. Angelo Iseli, Zürich, betr. OSAS
Gesundheitspolitische Kommission der SSO
Die rechtlichen Darlegungen am Anfang des Dokuments
(S. 9 –15) sowie die Rechtsprechungshinweise (eu) am Ende des
zahnmedizinischen Teils der einzelnen KLV-Artikel wurden von
Herrn Dr. iur. Gebhard Eugster, Rechtsanwalt, alt Ombudsman der
sozialen Krankenversicherung, Adligenswil, verfasst. Die SSO sowie
die Redaktion bedanken sich sehr für diesen Beitrag.
Redaktion: Dr. D. Ettlin
Dr. W. Gnoinski
Dr. G. Pajarola
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
2
© 2008
Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft
Sekretariat: Münzgraben 2, 3000 Bern 7
Gestaltung: Peter Sennhauser, Stämpfli AG, Bern
Abschlusskoordination: Dr. Alexander Weber
Gesamtherstellung: Stämpfli AG, Bern
ISBN 3-9521073-0-1
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
3
Die Wiedergabe sämtlicher Artikel und Abbildungen, auch
in Auszügen und A
usschnitten, ist nur mit ausdrücklicher,
schriftlicher Genehmigung der Redaktion und des Verfassers
gestattet.
Inhalt
Sachwortverzeichnis
Einleitung
Zahnärztliche Behandlungen als Pflichtleistungen – Rechtlicher Teil
I. Allgemeine Grundsätze
II. Art. 31 Abs. 1 KVG: Krankheitsbedingte Zahnbehandlungen
II. Art. 31 Abs. 2 KVG: Unfallbedingte Zahnschäden
IV. Wirtschaftlichkeit zahnärztlicher Behandlung
6
8
9
9
11
14
15
Zahnärztliche Pflichtleistungen – Medizinischer und zahnmedizinischer Teil 16
1. Begriffsbestimmungen
16
2. Checkliste für die Abrechnung mit den Krankenversicherern
17
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
4
Art. 17 Erkrankungen des Kausystems
18
Art. 17 a Erkrankungen der Zähne
1. Idiopathisches internes Zahngranulom
2. Verlagerungen und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit
Krankheitswert
18
19
21
Art. 17 b Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)
1. Präpubertäre Parodontitis
2. Juvenile progressive Parodontitis
3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten
27
28
30
32
Art. 17 c Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile
1. Gutartige Tumoren im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche
Erkrankungen (LU/ZH)
2. Maligne Tumoren im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (ZH)
3. Osteopathien der Kiefer (ZH)
4. Zysten ohne Zusammenhang mit Zahnelementen (BA)
5. Osteomyelitis der Kiefer (LU)
34
35
37
39
41
43
Art. 17 d Erkrankungen des Kiefergelenkes und des Bewegungsapparates
1. Kiefergelenksarthrose (ZH)
2. Ankylose des Kiefergelenks (ZH)
3. Kondylus- und Diskusluxationen (ZH)
45
46
48
49
Art. 17 e Erkrankungen der Kieferhöhle
1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil (BA)
2. Mund-Antrum-Fistel (BA)
51
52
53
Art. 17 f Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert
führen:
1. Schlafapnoe-Syndrom (ZH)
2. Schwere Störungen des Schluckens (ZH)
3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien (ZH)
55
56
58
59
Art. 18 Allgemeinerkrankungen; konsekutive Behandlung
61
Art. 18 a Erkrankungen des Blutsystems
1. Neutropenie /Agranulozytose
2. Schwere aplastische Anämie (Panmyelopathie, Panzytopenie)
3. Leukämie
4. Myelodysplastische Syndrome (MDS)
5. Hämorrhagische Diathesen
61
62
63
64
66
67
Art. 18 b Stoffwechselerkrankungen
1. Akromegalie (ZH)
2. Hyperparathyreoidismus (BE)
3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus (BE)
4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin-D-resistente Rachitis) (ZH)
69
70
72
74
75
Art. 18 c Weitere Erkrankungen
1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung (LU)
2. Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung (LU)
3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung (LU)
4. Papillon-Lefèvre-Syndrom (ZH)
5. Sklerodermie (ZH)
6. AIDS (BE)
7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer
Beeinträchtigung der Kaufunktion (ZH)
77
78
80
81
83
85
87
89
Art. 18 d Speicheldrüsenerkrankungen
Speicheldrüsenerkrankungen (BE)
91
92
Art. 19 Allgemeinerkrankungen; vorausgehende Behandlung
a Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei Herzklappenersatz,
b
Inhalt
c
d
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
5
94
efässprothesen-implantation, kraniellen Shunt-Operationen (ZH)
G
95
Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei Eingriffen mit nachfolgender
lebenslanger Immunsuppression (ZH)
96
Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei Strahlentherapie oder
Chemotherapie maligner Läsionen (ZH)
97
Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei Endokarditis
101
Art. 19a KLV Geburtsgebrechen
103
Anhang 1: Abkürzungen
113
Anhang 2: Diagnosecode Zaz KVG
114
Sachwortverzeichnis
A
Agranulozytose
D
61, 62
41, 108
Akromegalie
69, 70, 71
Dermoidzyste
41
Hämophilie
Aktive Herde
97, 101
Diabetes
12
Hämorrhagische Diathese
74
Hemimandibuläre Elongation
59
Herdsanierung
98
Ankylose
Anorexia nervosa
Anorexie
Aplastische Anämie
Artefakte
Arthritis psoriatica
Arthrosis deformans
Ärztliche Behandlung
Asymmetrien
Aufbissschiene
66
36, 100
Di-George-Syndrom
Diskusluxation
63, 64, 66
Dislokation
52
Dysplasien
59, 75, 106, 110, 112
89, 90
15, 72, 90
61, 63
89
77, 81
46
9, 10, 12, 13, 16, 17,
36, 42, 47, 49, 57, 114
55, 59, 60, 105
10, 47, 48
E
Ehlers-Danlos-Syndrom
C
Chemotherapie
Chronische Leukämie
94, 95
HIV-assoziierte Thrombozytopenie
67
HIV-Parandontitis
88
Huntington’s Chorea
89
Hyperparathyreoidismus
69, 72
Hypokalzämie
72, 74
Hypophosphatasie
Hypophysen-Adenom
Erkrankungen des Zahnhalteapparates
27
I
Erworbene Immunschwäche
87
Idiopathischer Hypoparathyreoidismus
69, 74
Erythropenie
63
Idiopathisches internes Zahngranulom
18, 19
F
41
26, 41
70
33, 63, 94, 96
Infektionsherde
95, 96, 97, 98, 101
Irreversible Nebenwirkungen von
Medikamenten
13, 103
Gefässprothesen
94, 95
27, 32
J
Juvenile progressive Parodontitis
27, 30
K
Genetisch bedingte Vitamin-D-resistente
Rachitis
69, 75, 110
Immunsuppression
Follikuläre Zyste
Geburtsgebrechen
90
Herzklappenersatz
45
G
89, 90
67
61, 67, 68
61
Fissurale Zyste
39, 40
41
Erkrankungen des Kiefergelenkes
33, 34, 37
Candidiasis
94, 101
Hämatopoetischer Knochendefekt
Erkrankungen des Blutsystems
64, 66, 67
Canalis incisivus
8
Endokarditis
Bösartige Tumoren
Bulimie
67, 112
Einleitung
Blutungsneigung
Bulimia nervosa
45, 46, 49
22, 45, 48, 80, 108
B
Bisphosphonat-Therapie
95, 96, 97, 101
Halszysten
Dentogene Herde
Anämie
6
46
77, 87, 88
Amalgam
Zum Inhalt
Degenerative Arthritis
AIDS
Akute Leukämie
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
H
69, 75
87
Gingivazyste
41
Keratozyste
41
Glanzmann-Naegeli-Syndrom
67
Kieferatrophie
40
41
Kiefergelenkerkrankungen
64
Globulo-maxilläre Zyste
Gutartige Tumoren
34, 35
Karies
87
Gingivahyperplasie
65, 94, 97
32, 63, 64, 109
Kaposi-Sarkom
41
11, 12, 48, 75, 86, 89, 90, 92
Chronische Neutropenie
61, 62
Kiefergelenksankylose
Chronische Osteomyelitis
34, 43
Kieferhöhle
Chronische Polyarthritis
77, 78
Kieferhöhlenentzündung
45, 46, 47, 112
45, 48
51, 52, 53, 54
43
Kieferhöhlenfistel
53
Kieferzysten
34, 41
Klippel-Trénaunay-Syndrom
Sachwortverzeichnis
67
Kraniosynostosen
75, 104, 105, 110
L
46
Osteodystrophie
95
67
94, 96
Osteopathien
34, 39, 44
T
8, 16
Osteoporose
74
32, 33, 39, 40, 78, 80, 81
P
77, 80
77, 83
Paradentale Zyste
41
11, 12, 19, 41, 48, 83, 85, 86, 87
Thrombozytopenie
Thrombozytosen
Traumatische Zyste
Tumorähnliche Erkrankungen
Plasmatische hämorrhagische Diatese
67
Medikamentös-allergische Thrombozytopenie
67
Plastischer Verschluss der Kieferhöhle
52, 53
Missbildungszysten
41
Potentielle Herde
M. Osler-Rendu
67
Präpubertäre Parodontitis
27, 28
V
M. Paget
39
Psychische Erkrankungen
77, 89
Verlagerung von Zähnen
M. Parkinson
89
R
M. Sturge-Weber
67
Rachitis
Mundtrockenheit
85
78, 80, 81, 90, 98, 100
M. Willebrand
Myelodysplastisches Syndrom
67
61, 66
N
Radiotherapie
38, 97, 98, 101
Überzahl von Zähnen
Unfall
38, 59, 63, 97, 98, 100
Willebrand-Jürgens-Syndrom
Wirtschaftlichkeit
Refluxerkrankung
13
X
Rheumatische Arthritis
78
Xerostomie
S
35
18, 21, 25
14
18, 21, 22, 25
67
8, 15, 90
72, 85, 92, 98
Z
Schlafapnoe-Syndrom
Zahndislokation
52
Schluckstörungen
55, 56, 57
55, 58
Zahnherdbehandlung
94
15
Schwere aplastische Anämie
61, 63
Zahnprothesen
Nasopalatinale Zyste
41
Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien
55, 59
Zahnüberzahl
Nebenschilddrüsen-Adenom
72
Schwere Störungen des Schluckens
55, 58
Zahnverlagerungen
Nebenschilddrüsen-Aplasie
74
Selbstverstümmelung
Nebenwirkungen von Medikamenten
27, 32
Sequesterbildung
Neutropenie
61, 62
Sinusitis
86
67
41, 42
W
39, 69, 75, 111
Narkose
Nierenisuffizienz
67
64, 67
U
41
51, 53
67
Thrombozytäre hämorrhagische Diathese
83
Papillon-Lefèvre-Syndrom
Parodontitis
Thrombasthenie
Mediane fissurale Zyste
Mundschleimhautsklerose
69
94, 97
Sturge-Weber-Syndrom
33, 34, 37
Mund-Antrum-Fistel
Sjögren-Syndrom
Sklerodermie
7
Strahlentherapie
Streuherde
Palmar-Plantar-Hyperkeratose
M. Bechterew
Stoffwechselerkrankungen
39, 40
39, 40
61, 64, 65, 66
Maligne Tumoren
41
34, 43, 44
M. Addison
Zum Inhalt
Osteoarthrose
86, 93, 98, 99, 100
Speichelretentionszyste
Osteomyelitis
M
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
32, 96
Osteomalazie
Leistungserbringer
Leukämie
Speichelersatz
Organtransplantation
41
Laterale, fissurale Zyste
Lebenslange Immunsuppression
O
13, 15, 31, 44
26
22
89
Zerebrale Lähmungen
44
Zungenankylose
80
52, 53, 54
Zungenbrennen
63, 92
Zyklische Agranulozytose
61, 62
Zyklische Neutropenie
61, 62
78, 92
77, 85, 86, 93
Speicheldrüsenerkrankungen
91, 92
Speicheldrüsen-Hypofunktion
92
Zysten
89, 109
22, 34, 41, 42, 108
Einleitung
Dieser Atlas der schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen mit Auswirkung auf das Kausystem umfasst alle Krankheitsbilder, welche zahnärztliche Behandlungsleistungen mit Anspruch auf Kostenübernahme
durch die Krankenversicherung beinhalten. Die Aufzählung ist abschliessend. Bei neuen und wissenschaftlich erwiesenen Erkenntnissen
kann der Bundesrat Änderungen beschliessen (Art. 32 und 33 KVG).
Hinweise zum Umgang mit dem Atlas
Seit Inkrafttreten der Verordnung zum KVG am 1. Januar 1996 ist der
Zahnarzt und die Zahnärztin in besonderen Fällen zur Abrechnung
über die Krankenversicherung verpflichtet. Die vom Bundesrat genehmigte Liste enthält die Krankheitsbilder, die einen Versicherungsanspruch des Patienten begründen. Der vorliegende Atlas über die damit
verbundenen zahnärztlichen Leistungen soll sowohl dem Zahnarzt und
der Zahnärztin wie auch den Organen der Krankenversicherungen
eine Hilfe bei der Beurteilung im Einzelfall sein. Die betreffenden
Krankheiten sind meist selten. Darum ist dieser Atlas auch ein Repetitorium über diese pathologischen Erscheinungsbilder. Viele der erwähnten Erkrankungen werden durch den Arzt diagnostiziert. Für den
zahnärztlichen Behandler soll dieser Atlas ein Manual zur Evaluation
der dazugehörenden zahnärztlichen Therapiemassnahmen sein.
Für die Behandlungen im Rahmen des KVG gilt der Grundsatz der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG).
Der zahnärztliche Behandlungsaufwand richtet sich nach diesem
Grundsatz, der einen gewissen Spielraum für Therapiemassnahmen
offenlässt. Der Leistungserbringer muss sich jedoch in seinen Leistungen
auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und
für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 KVG).
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
8
Zahnärztliche Behandlungen als Pflichtleistungen – Rechtlicher Teil
Inhalt – Rechtlicher Teil
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
9
I. Allgemeine Grundsätze
I.
Allgemeine Grundsätze
1. Leistungspflicht als Ausnahme
2. Amtsabklärungspflicht und Mitwirkungspflichten
3. Bedeutung des SSO-Atlas
4. Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung
9
9
9
9
10
II.
Art. 31 Abs. 1 KVG: Krankheitsbedingte Zahnschäden
1. Rechtsgrundlagen
2.Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und Art. 17 KLV: Durch schwere Kausystem erkrankungen bedingte zahnärztliche Behandlungen.
a) Ratio legis
b) Begriff der schweren Kausystemerkrankung
3.Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG und Art. 18 KLV: Durch eine schwere Allgemein erkrankung oder ihre Folgen bedingte zahnärztliche Behandlungen.
a) Ratio legis
b) Begriff der schweren Allgemeinerkrankung
c) Schädigende Effekte der medizinischen Behandlung
d) Grundvoraussetzung der Unvermeidbarkeit
e) Von Art. 18 KLV nicht erfasste Diagnosen oder Indikationen
4. Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV: Durch schwere Kausystem
erkrankungen bedingte zahnärztliche Behandlungen
5. Art. 19a KLV: Durch Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche
Behandlungen
11
11
11
11
11
12
12
12
12
12
12
13
1.Leistungspflicht als Ausnahme
Zahnärztliche Behandlungen sind grundsätzlich keine gesetzliche
Pflichtleistung: BGE 128 V 59 E. 4, BGE 128 V 135 f. E. 2, BGE 125 V
278 E 6. Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG für den Risikobereich Krankheit Ausnahmen vor, die in den Art. 17–19a der Leis
tungsverordnung (KLV) konkretisiert werden. Art. 31 Abs. 2 KVG regelt die zahnärztliche Behandlung unfallbedingter Zahnschäden.
2.Amtsabklärungspflicht und Mitwirkungspflichten
Der KVers hat von Amtes wegen abzuklären, wenn greifbare Anhaltspunkte für einen Tatbestand nach lit. a – c des Art. 31 Abs. 1 KVG
bestehen: 11.07.2006 K 11/06 E. 3. Die entsprechenden Abklärungskosten sind vergütungspflichtig: 17.04.2007 K 92/06 E. 3.2, 21.08.2006
K 5/06 E. 3.
Der behandelnde Zahnarzt hat dem Krankenversicherer die zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen medizinischen Unterlagen
(genaue Diagnose, Röntgenbilder, Operationsbericht usw.) herauszugeben BGE 130 V 464, 470 E. 5; 19.12.2006 K 93/06 E. 3.1).
13
III. Art. 31 Abs. 2 KVG: Unfallbedingte Zahnschäden
14
IV. Wirtschaftlichkeit zahnärztlicher Behandlung
15
3.Bedeutung des SSO-Atlas
Der von der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO) herausgegebene medizinische Atlas der Kausystem- und Allgemeinerkrankungen
gemäss Art. 17–19 KLV weist keinen normativen Charakter auf, so
dass dieser für die rechtlich entscheidenden Instanzen nicht verbindlich
ist: BGE 124 V 351 E. 2e, 13.12.2001 K 42/98 E. 5a.
4.Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher
Behandlung
Nach 128 V 143 E. 4b sind für die Abgrenzungsfrage zwei Kriterien
massgebend: Der organische Ansatzpunkt der Behandlung (1) und
die therapeutische Zielsetzung (2). Zahnärztliche Behandlungen sind
therapeutische Vorkehren am Kausystem (organischer Ansatzpunkt).
Das Kausystem umfasst die Zähne, den Zahnhalteapparat sowie die
Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben: BGE
120 V 194 E. 2. Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches
Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet, liegt
ärztliche Behandlung vor (therapeutische Zielsetzung; Art. 25 KVG),
und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt.
Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu: BGE 128 V 143 E. 4b/cc, 29.04.2002
K 43/01 E. 5b, 22.04.2002 K 159/00 E. 5. Siehe dazu die ausführlichen
Erläuterungen auf Seite 16 hiernach.
Als zahnärztliche Behandlung qualifiziert
–Chirurgischer Eingriff bei Bissanomalie mit Gingivatraumatisierung
und Kaubeschwerden: 26.05.2003 K 111/02 E. 4.
–Osteotomie der Alveolarfortsätze bei Lippeninsuffizienz, einem
Distalbiss mit Retrallage des Ober- und Unterkiefers: 25.03.2002 K
4/00.
–Kieferchirurgische Operation zur Anhebung des Oberkiefers und
Setzen von Implantaten mit dem Ziel der Wiederherstellung der Kaufunktion: zahnärztliche Behandlung «bien que réalisé hors de la région alvéo-dentaire»: BGE 129 V 275 E. 2, siehe auch 21.11.2001 K
113/99 und 30.04.2002 K 152/01 E. 5.
–Zahnherdabklärungen und -sanierungen im Anschluss an die Implantation des Herzschrittmachers: 06.02.2008 9C 675/2007 E. 4.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
10
Als ärztliche Behandlung qualifiziert
–Die Versorgung mit einer Aufbissschiene zur Entlastung arthrotischer
Kiefergelenke ist eine ärztliche Massnahme Anders, wenn die Aufbissschiene dem Schutz der Zähne oder der Erhaltung oder Verbesserung der Kaufunktion dient: BGE 128 V 143 E. 5.
–Aufbissschiene und Physiotherapie der Kaumuskulatur bei Tendomyo
pathie der Kaumuskulatur: 22.04.2002 K 159/00 E. 5; siehe auch
09.04.2002 K 62/99 E. 5.
–Entfernung einer tumorähnlichen Veränderung (Fibrom) aus der
im Wangenbereich der Mundhöhle gelegenen Schleimhaut (BGE
128 V 135).
–Entfernung eines extraparodontalen Abszesses im Kieferknochen
(19.12.2001 K 86/99 E. 6; zahnärztlich: anschliessende Zahnbehandlung).
–Entfernung einer radikulären Zyste, die sich weit über ihren Ursprung
hinaus entwickelt hat (19.12.2001 K 111/99 E. 6; s.a. 29.04.2002 K
43/01 E.6). Die Behandlung des Zahnschadens selber bleibt zahnärztliche Nichtpflichtleistung.
II. Art. 31 Abs. 1 KVG: Krankheitsbedingte
Zahnbehandlungen
2.Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und Art. 17 KLV: Durch schwere
Kausystemerkrankungen bedingte zahnärztliche Behandlungen.
1.Rechtsgrundlagen
Art. 31 KVG lautet wie folgt:
1Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten
der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems
bedingt ist; oder
b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt
ist; oder
c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer
Folgen notwendig ist.
2Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des
Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b verursacht worden sind.
a) Ratio legis
Die ratio legis Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG zielt nach BGE 125 V 16, 19 E.
3a in drei Richtungen: Der Versicherte soll für die Kosten der zahn
ärztlichen Behandlung dann nicht aufkommen müssen, wenn er an
einer nicht vermeidbaren, schweren Kausystemerkrankung leidet
(1; BGE 128 V 59, 63 E. 4; BGE 128 V 70 E. 4a). Dagegen sollen Kau
systemschäden, die sich mit guter Mund- und Zahnhygiene vermeiden
lassen, insbesondere Karies oder Parodontitis, von der Versicherungsdeckung ausgeschlossen werden (2; BGE 124 V 346, 349 E. 3b/bb,
SVR 1999 KV Nr. 11 S. 25; BGE 128 V 59, 63 E. 4; BGE 128 V 70 E.
4a; zur nicht vermeidbaren Karies: BGE 128 V 59, 64 E. 6a). Schliesslich bezweckt Abs. 1 lit. a auch, die zahnärztliche Behandlung von
unvermeidbaren Kausystemerkrankungen nicht schwerer Natur von
den Pflichtleistungen auszuklammern (3; BGE 127 V 328, 333 E. 5a;
14.12.2001 K 104/99 E. 7). Eine in Art. 17 KLV nicht erwähnte Kau
systemerkrankung hat entweder als vermeidbare Kausystemerkrankung oder als unvermeidbare Kausystemerkrankung nicht schwerer
Natur zu gelten (SVR 1999 KV Nr. 11 S. 25).
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33
lit. d KVV hat das EDI zu jedem der Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 (lit.
a– c) einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV,
zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. Das Departement hat sich mit der Erstellung von Positivlisten in den Grenzen
der ihm in Art. 33 Abs. 2 KVG erteilten Befugnisse gehalten (bezüglich
Art. 18 KLV: BGE 124 V 185, 195 E. 5b). Die Art. 17–19a KLV zählen
die zahnärztlichen Pflichtleistungen abschliessend auf (statt vieler:
BGE 124 V 185, 193 E. 4, BGE 130 V 464, 467 E. 2.3). Liegt kein Tatbestand gemäss Art. 17–19a KLV vor, besteht keine Kostenübernahmepflicht für die betreffende zahnärztliche Behandlung (BGE 126 V 319,
320 E. 3).
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11
b) Begriff der schweren Kausystemerkrankung
Der Begriff der schweren Kausystemerkrankung gemäss Art. 31
Abs. 1 lit. a KVG übersteigt den für die soziale KV allgemein geltenden
Krankheitswert des Art. 3 Abs. 1 ATSG, indem er eine qualifizierte Beeinträchtigung der Gesundheit voraussetzt (BGE 127 V 328, 333 E. 5;
BGE 130 V 464, 467 E. 3.2; 21.12.2001 K 12/01 E. 3b). Nur schwere
Erscheinungsformen erfüllen den Begriff (BGE 127 V 328, 334 E. 5b;
BGE 129 V 275, 280 E. 4.2; 13.12.2001 K 42/98 = RKUV 2002 KV 201
84, 87 E. 4). Bei allen Erkrankungen des Kausystems gemäss Art. 17 KLV
ist der Krankheitswert grundsätzlich nicht aufgrund von Erkrankungen
ausserhalb des Kausystems, sondern der Pathologie innerhalb desselben
zu bestimmen (16.04.2003 K 129/02 E. 3.2.2; s.a. 26.08.2003 K 134/02
E. 4.2, 27.09.2005 K 6/05 E. 2.5; Grenzfall: Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV.
Der Krankheitsbegriff (Art. 3 Abs. 1 ATSG) ist unter anderem erfüllt,
wenn der Versicherte wesentliche mit dem Kausystem verbundene
Funktionen wie Kauen, Beissen, Zerteilen oder Artikulieren nicht auf befriedigende Weise erfüllen kann (BGE 125 V 16, 20 E. 3a).
Die in Art. 17 lit. a – f KLV aufgezählten Erkrankungen des Kausystems
gelten grundsätzlich als schwer im Sinne des Ingresses dieser Bestimmung. Bei feststehender Diagnose stellt sich die Frage der Schwere der
Erkrankung grundsätzlich nicht (SVR 1999 KV Nr. 11 S. 26 Erw. 1b/bb;
21.08.2006 K 5/06 E. 1.2; 10.07.2007 9C 50/2007 E. 4.2).
Siehe auch die Rechtsprechungshinweise im medizinischen und zahnmedizinischen Teil am Ende des jeweiligen KLV-Artikels.
3.Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG und Art. 18 KLV: Durch eine
schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingte
zahnärztliche Behandlungen.
a) Ratio legis
Die ratio legis von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG besteht darin, dass die versicherte Person nicht für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung
soll aufkommen müssen, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (BGE 128 V 59, 63 E. 4a; BGE
128 V 70 E. 4a). Keinesfalls schliessen die Art. 31 Abs. 1 lit. b und Art.
18 KLV eine ärztliche Behandlung dieser Erkrankungen von den Pflichtleistungen aus (BGE 128 V 135, 140 E. 5). Die Kosten sind grundsätzlich für alle Massnahmen zu übernehmen, welche als Folge der
schweren Allgemeinerkrankung notwendig sind (BGE 124 V 351, 354
E. 2d). Die einschlägigen Diagnosen und Indikationen zu Art. 31 Abs. 1
lit. b KVG sind in Art. 18 KLV, welcher sich damit methodisch im
Rahmen der Delegationsbefugnis hält (BGE 124 V 185, 195 E. 5b),
abschliessend aufgelistet.
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12
b) Begriff der schweren Allgemeinerkrankung
Unter schwerer Allgemeinerkrankung ist eine Krankheit zu verstehen,
die keine Erkrankung des Kausystems selber darstellt, die sich aber auf
das Kausystem schädigend auswirkt (BGE 124 V 346, 347 E. 2; BGE
125 V 16, 17; 04.12.2001 K 17/98 E. 2; s.a. BGE 130 V 472, 476 E.
6.5.2 ff.). Die Kausystemerkrankung muss nicht schwer (BGE
128 V 66, 68 E. 4b; BGE 127 V 339, 341 E. 2b; 23.10.2001 K 76/98
E. 2b), aber unvermeidbar sein.
c) Schädigende Effekte einer medizinischen Behandlung
Folgen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KLV sind auch nicht vermeidbare schädigende Effekte der Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung (beispielsweise Schäden als Folge von Bestrahlungen oder
Medikamenten; BGE 128 V 66, 69 E. 5b; BGE 128 V 70, 73 E. 6a; BGE
130 V 472, 473 E. 5.2; vgl. auch 27.03.2007 K 226/05). Das gilt nicht
für Zahnschäden, die durch die Behandlung einer in Art. 18 KLV nicht
aufgeführten Allgemeinerkrankung verursacht worden sind (BGE
130 V 472, 477 E. 6.5.5 ff.). Keine Anspruchsvoraussetzung ist, dass
durch die zahnärztliche Behandlung die schwere Allgemeinerkrankung
geheilt oder gelindert wird (BGE 124 V 351, 354 E.2d; s.a. BGE
129 V 80, 88 E. 6.1).
d) Grundvoraussetzung der Unvermeidbarkeit
Einzig nicht vermeidbare Kausystemerkrankungen können zahnärztliche Pflichtleistungen auslösen (BGE 124 V 346, 349 E. 3b/bb; BGE
128 V 59, 63 E. 4a und b; mit Erörterungen zur Frage der Vermeidbarkeit). Die schwere Allgemeinerkrankung muss dagegen nicht unvermeidbar sein (BGE 128 V 59, 63 E. 4a; BGE 128 V 70 E. 4a). Mass
gebend ist, ob die Kausystemerkrankung objektiv vermeidbar war.
Dies erfordert die Einhaltung der allgemein üblichen Mund- und Zahnhygiene. Bei besonderer Karies- oder Parodontitisgefährdung genügt
die allgemein übliche Mundhygiene nicht, die jedoch in zumutbarem
Rahmen bleiben muss (BGE 128 V 59, 65 E. 6d; 29.12.2006 K 146/05
E. 3). Allenfalls sind dafür soziale Hilfen beizuziehen (BGE 128 V 70,
72 E. 5a).
e) Von Art. 18 KLV nicht erfasste Diagnosen oder Indikationen
–Durch Diabetes bedingte Kausystemschäden; Pflichtleistung verneint
(BGE 124 V 346, 348 E. 3b).
–durch Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis bedingte Kausystem
erkrankung; keine zahnärztliche Pflichtleistung; Vorliegen einer Verordnungslücke wie bei der Diabetes verneint (BGE 124 V 185).
–strahlenbedingte Zahnschäden nach Epipharynxkarzinom
(14.12.2001 K 104/99 E. 4; Frage offen gelassen).
4.Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV: Zahnärztliche Behandlung zum Zwecke einer schweren Allgemeinerkrankung oder Ihrer Folgen
Mit Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG will der Gesetzgeber Versicherungsschutz
gewähren, wenn und soweit die zahnärztliche Versorgung notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie einer schweren Allgemein
erkrankung ist (BGE 127 V 339, 341 E. 2b; zur Entstehungsgeschichte
dieser Bestimmung: BGE 124 V 185, 199 E. 3; RKUV 1998 KV 33 282,
286 E. 3d). Primärziel ist nicht die Behebung von Kausystemschäden,
sondern die sachgerechte Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung, welche durch die fehlende Pflichtleistung für zahnärztliche
Behandlungen nicht gefährdet werden soll (9C 712/2007 E. 4.2). Versichert ist auch die Wiederherstellung der Kaufunktion mittels Zahnprothesen (BGE 124 V 196, 199 E. 2d; SVR 1998 KV Nr. 26 S. 85).
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13
5.Art. 19a KLV: Durch Geburtsgebrechen bedingte
zahnärztliche Behandlungen
Die Versicherung übernimmt die Kosten zahnärztlicher Behandlung als
Folge von Geburtsgebrechen gemäss Art. 19a Abs. 2 KLV, wenn der
Eingriff aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr erforderlich ist, (Art. 19 Abs. 1 lit. a KLV) und vor dem 20. Altersjahr, wenn
die versicherte Person nicht bei der eidgenössischen Invalidenversicherung versichert ist (BGE 126 V 103) (Art. 19 Abs. 1 lit. b KLV). Die Behandlungen können nur Pflichtleistung sein, wenn die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG gegeben sind, was ist nicht für alle
Tatbestände von Art. 19a Abs. 2 KLV gesichert ist (BGE 130 V 459, 461
E. 1.2; BGE 129 V 80, 87 E. 5.4; 29.12.2006 K 146/05 E. 5.2). Es ist
daher in jedem Einzelfall zu prüfen, ob das in Frage stehende Geburts-
gebrechen nach Art. 19a Abs. 2 KLV eine schwere Kausystemerkrankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG oder eine schwere Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b oder lit. c KLV darstellt.
Die zu behandelnden Kausystemschäden müssen durch das Geburtsgebrechen bedingt (BGE 130 V 459 E. 2, 07.07.2003 K 35/03 E. 4.3)
und unvermeidbar sein (03.06.2004 K 48/03 E. 5.3; Lippen-, Kiefer-,
Gaumenspalte). Die zahnärztliche Behandlung muss das Geburtsgebrechen nicht heilen oder lindern (BGE 129 V 80 E. 6.1).
Notwendig im Sinne Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV ist eine zahnärztliche
Behandlung, wenn sie aus medizinischen Gründen einen Eingriff erst
in diesem Zeitpunkt erfordern (BGE 130 V 294, 296 E. 5.3.3 ff, BGE
130 V 459, 461 E. 1.2). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
hat nicht für zahnärztliche Behandlungen aufzukommen, die vor dem
20. Altersjahr hätten durchgeführt werden können. Neben einer korrekten Lastenverteilung zwischen Invaliden- und Krankenversicherung
(BGE 130 V 294, 298 E. 5.4) soll diese Bestimmung die zahnärztlichen
Behandlungen im medizinisch im richtigen Zeitpunkt ermöglichen.
Diese sollen grundsätzlich so geplant werden, dass sie bis zur Vollendung des 20. Altersjahres abgeschlossen werden können (BGE 130 V
459, 463 E. 3). Zu Lasten der IV behandelte Kausystemerkrankungen
können nach dem 20. Altersjahr Anlass zu zahnärztlichen Pflichtleistungen der OKP geben, wenn das Kausystem erneut behandlungs
bedürftig wird (03.06.2004 K 48/03 = RKUV 2004 KV 296 352, 358 E.
5.3; Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte). Das EVG hat die Frage offen gelassen, ob eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung bereits während der Minderjährigkeit Voraussetzung der Leistungspflicht ist
(24.01.2000 K 61/97 E. 2d).
Kasuistik
Die Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte ist eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (K 03.06.2004 K 48/03 E. 5.3). Die
Prognathia inferior congenita (Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV) ist einer
schweren Kausystemerkrankung nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleichzustellen (BGE 129 V 80, 87 E. 6; s.a. BGE 130 V 459). Bei einer
53-jährigen Person kann die Erstbehandlung nicht mehr geburtsgebrechensbedingt sein (BGE 130 V 459, 463 E. 3).
In 09.04.2002 K 62/99 E. 6a konnte keine Prognathia inferior congenita gemäss Art. 19 Abs. 2 Ziff. 22 KLV anerkannt werden (E. 6a),
ebenso wenig in 30.04.2002 K 152/01 = RKUV 2002 KV 210 169,
172 E. 5b ein offener Biss und eine Retromaxillie (Art. 19a Ziff. 21 KLV)
und in 29.12.2006 K 146/05 eine Micrognathia inferior congenita
(Art. 19a Ziff. 20 KLV) bzw. einen mordus apertsu copngenitus
(Art. 19a Ziff. 21 KLV; kephalometrische Werte nicht erreicht).
III. Art. 31 Abs. 2 KVG: Unfallbedingte
Zahnschäden
Eine Neuerung des KVG gegenüber dem alten Recht ist die Deckung
von unfallbedingten Zahnschäden. Lässt sich die unfallmässige Verursachung nicht nachweisen, tragen die Versicherten die Folgen der Beweislosigkeit (BGE 126 V 319, 322 E. 5; im Zweifel zu Gunsten der
Versicherten gilt nicht: RKUV 1999 U 349 477, 478 E. 2b). Wenn durch
einen Unfall ein geflickter, aber noch funktionstüchtiger Zahn beschädigt wird, ist der Krankenversicherer leistungspflichtig, auch wenn ein
gesunder Zahn der unfallmässigen Einwirkung standgehalten hätte
(BGE 114 V 169, 170 E. 3b). Eine Leistungspflicht ist dagegen mangels
adäquaten Kausalzusammenhangs zu verneinen, wenn der vom Unfall
betroffene Zahnschon so geschwächt war, dass er selbst einer normalen äusseren Einwirkung nicht standgehalten bzw. bei einem beliebigen Anlass hätte brechen können (BGE 114 V 169, 171 E. 3b;
10.10.2003 K 82/03 E. 4).
Die Versicherten haben nach einem Zahnunfall Anspruch auf alle zahnärztlichen Massnahmen, die den Zahnschaden auf zweckmässige und
wirtschaftliche Weise beheben und die Kaufähigkeit wiederherstellen,
was auch eine prothetische Versorgung miteinschliesst. Der Anspruch
beschränkt sich ferner nicht auf eine einmalige zahnärztliche Versorgung, sondern auch auf allfällige in der Zukunft notwendig werdende
Behandlungen, die mit dem Unfall kausal zusammenhängen.
Unfälle beim Kauen: Zur Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors in
Speisen: BGE 112 V 201; BGE 103 V 177; 26.02.2004 U 305/02;
18.10.2005 U 367/04; 13.04.2006 K 41/05 E. 2.1; 13.03.2006 U 8/06.
Zum Beweis: Die Existenz des schädigenden Objekts muss überwiegend wahrscheinlich sein. Vorbringen wie «auf etwas Hartes» oder
«auf einen Fremdkörper» gebissen zu haben, reichen nicht aus. Statt
vieler: 26.02.2004 U 64/02; 26.04.2000 U 33/00; 03.06.2008 9C
196/2008; 28.08.2008 8C 398/2008.
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14
IV. Wirtschaftlichkeit zahnärztlicher
Behandlung
Zahnärztliche Behandlungen müssen zweckmässig und wirtschaftlich
sein (Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 1 KVG). Von verschiedenen
Massnahmen, welche die Kaufähigkeit auf zumutbare Weise wiederherstellen oder verbessern, kann nur die deutlich kostengünstigere
Pflichtleistung sein (BGE 124 V 196, 200 E. 3; BGE 128 V 66, 69 E. 6).
Sie müssen wissenschaftlich anerkannt sein (BGE 133 V 115).
–Abnehmbare Prothese im Verhältnis zu Zahnimplantaten in casu
als wirtschaftlicher beurteilt (BGE 128 V 54, 58 E. 3c; s.a. BGE
124 V 196, 200 E. 3 u. 4 u. 01.10.2004 K 165/03).
–Modellgussprothesen wirtschaftlicher als Implantate: 21.01.2003
K 65/02 E. 3.
–Zwei einfache abnehmbare Teilprothesen in casu medizinisch zweckmässiger als eine etwas kostengünstigere Totalprothese (BGE
128 V 66, 69 E. 6).
–Die Wiederherstellung der Kaufunktion mittels Zahnprothesen im
Rahmen von Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG bzw. Art. 19 KLV in casu wirtschaftlich (nach Zahnextraktion im Hinblick auf eine Lebertransplantation (RKUV 1998 KV 33 282, 287 E. 4 u. 5).
–Massnahmen mit niedrigeren Kosten für eine Behandlung, welche das
Gebrechen nicht korrigiert, als wirtschaftlich qualifiziert, obwohl eine
wesentlich teurere Behandlungsalternative, die das Leiden kausal angeht, einen längeren Bestand garantierte (BGE 129 V 80, 89 E. 6.2.3).
–Wirtschaftlichkeit im Zusammenhang mit Anorexie: 26.04.2002
K 181/00 E. 6.
–Unfallbedingte Zahnextraktion bei einem dreijährigen, unkooperativen Kind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit ist nur gewahrt, wenn
vor einer Vollnarkose die Möglichkeit einer Sedation ausgeschöpft
worden ist (21.01.2003 K 42/02).
– Kein Anspruch auf Vollnarkose einer Patientin mit ausgesprochener
Angst vor Spritzen (18.03.2005 K 164/03 E. 4.6).
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15
Zahnärztliche Pflichtleistungen – Medizinischer und zahnmedizinischer Teil
1. Begriffsbestimmungen
In neuerer Rechtsprechung wurden folgende Begriffsbestimmungen
definiert (siehe BGE 22.04.2002 K 159/00; 17.07.2001 K 152/00;
22.04.2002 K 172/00; 28.03.2002 K 84/00=BGE 128 V 135;
19.12.2001 K 86/99; 19.12.2001 K 111/99; BGE 105 V 300; BGE 100
V 70; BGE 98 V 69). Siehe auch Seite 9.
Zahnärzte und Zahnärztinnen als Leistungserbringer nach KVG
Im Rahmen des KVG sind Zahnärzte und Zahnärztinnen für zahnärzt
liche Diagnosen und Behandlungen als Leistungserbringer ausdrücklich anerkannt und den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36
Abs. 3 KVG).
Darüber hinaus sind Zahnärzte und Zahnärztinnen nach konstanter
Rechtsprechung des EVG auch für ärztliche Diagnosen und Behand
lungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Vorkehren im engeren Sinne sind und trotzdem fast ausschliesslich von Zahnärzten und
Zahnärztinnen vorgenommen werden, als Leistungserbringer anerkannt und hinsichtlich dieser Leistungen den Ärzten und Ärztinnen
gleichgestellt.
Art einer Behandlung durch einen Zahnarzt / eine Zahnärztin
–Zahnärztlicher Ansatzpunkt
Zahnärztliche Vorkehren sind diagnostische und therapeutische Vorkehren am Kausystem, insbesondere an den Zähnen, am Zahnhalteapparat sowie an Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (entspricht dem herkömmlichen Begriff «zahnärztliche
Behandlung» von BGE 120 V 194; 124 V 185).
–Ärztlicher Ansatzpunkt
Ärztliche Vorkehren sind Diagnosen und Behandlungen im Mundund Kieferbereich, die nicht an den Zähnen oder am Zahnhalteapparat ansetzen.
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Rechtlicher Teil
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16
Zielsetzung einer Behandlung durch einen Zahnarzt / eine
Zahnärztin
–Zahnärztliche therapeutische Zielsetzung
Eine zahnärztliche Zielsetzung liegt vor, wenn die Behandlung die
Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung
der Nahrung (Verbesserung der Bissverhältnisse bzw. der Kaufunktion) betrifft. Daran ändert nichts, dass der Ansatzpunkt der Behandlung im Kieferbereich unter Umständen ausserhalb der Zähne und
des Parodonts liegt.
–Ärztliche therapeutische Zielsetzung
Sie betrifft diagnostische und therapeutische Vorkehren (inklusive
zahnärztliche, z.B. Aufbisschiene), die nicht primär die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung
(Verbesserung der Bissverhältnisse bzw. der Kaufunktion) betreffen.
Die ärztlichen Diagnosen können gemäss international anerkannter
Klassifizierung (WHO ICD – 10) einer medizinischen Diagnose zugeordnet werden.
Unterscheidung zahnärztliche – ärztliche Leistungen eines
Zahnarztes / einer Zahnärztin
Massgebende Kriterien für die Abgrenzung einer zahnärztlichen gegenüber einer ärztlichen Leistung eines Zahnarztes oder einer Zahnärztin sind Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung der Diagnose
oder Behandlung. Fallen Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung
auseinander, wird im Allgemeinen dem Kriterium der therapeutischen
Zielsetzung das grössere Gewicht beigemessen.
–Bei Leistungen mit ärztlichem Ansatzpunkt oder ärztlicher therapeutischer Zielsetzung kommt grundsätzlich ATSG Art. 3 Abs. 1 und
KVG Art. 25 zum Zuge, da es sich um eine durch den Zahnarzt resp.
die Zahnärztin ausgeführte Behandlung im Sinne einer Arztbehandlung (gleichwertig) handelt. Diese wird aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet.
–Hingegen werden von einem Zahnarzt oder einer Zahnärztin erbrachte Leistungen mit zahnärztlichem Ansatzpunkt oder zahnärztlicher therapeutischer Zielsetzung nicht aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung vergütet. Die Ausnahme bilden die in
Art. 31 KVG Abs. 1 lit. a – c (in Verbindung mit Art. 17 – 19 KLV) aufgeführten Bedingungen, welche in diesem Atlas aufgelistet sind.
2. Checkliste für die Abrechnung mit den
Krankenversicherern
Abrechnungen für Leistungen mit ärztlichem Ansatzpunkt
oder ärztlicher therapeutischer Zielsetzung
–Keine Kostengutsprache notwendig.
–Angabe des Diagnosecodes für ambulante Leistungen (siehe Anhang) auf der zahnärztlichen Rechnung, wobei per Konvention als
Hauptcode Q9 vemerkt wird.
–Rechnung an die Krankenkasse (Tiers payant).
Abrechnungen für Leistungen mit zahnärztlichem
Ansatzpunkt oder zahnärztlicher therapeutischer Zielsetzung
als Pflichtleistung nach KLV Art. 17 – 19 und 19a
–Angaben über Versicherer vom Patienten.
–Anmeldung mit Versicherungsformular mit allfälligen Zeugnissen
über Befund und Diagnose sowie Röntgenunterlagen zuhanden des
Vertrauenszahnarztes.
–Abwarten der Kostengutsprache.
–Rechnung an die Krankenkasse (Tiers payant).
Diagnosecode
Siehe Anhang 2
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17
Erkrankungen der Zähne
Art. 17 a
2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behand
lungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren
Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG).
Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es
der Krankheitswert des Leidens notwendig macht.
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Rechtlicher Teil
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18
Art. 17 a
Definition:
Granulom innerhalb des Pulpakavums mit Dentinolyse ohne erkenn
bare Ursache, wie Trauma, Karies Parodontitis oder andere exogene
Faktoren.
Anamnese:
Symptomlos oder pulpitische Beschwerden; eventuell rosa Zahnverfärbung («pink tooth»).
Klinisches Erscheinungsbild:
Dunkle oder rötliche Färbung des Zahnes, fragliche Vitalität oder devital, möglicherweise kariesfrei.
Die Schemazeichnungen
verdeutlichen die D
efinition
eines internen Granuloms,
das ohne Verbindung nach
der Zahnoberfläche besteht.
(Quelle: ZHS)
Radiologische Befunde:
Zahnröntgen: oft primärer Befund mit rundlicher Dentinolyse innerhalb des Pulpakavums oder des Wurzelkanals, ohne erkennbare Verbindung nach aussen. Bei lang dauernder Präsenz ohne Behandlung
möglicherweise Perforation nach aussen. Evtl. eine zusätzlich apikale
entzündliche Osteolyse.
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Rechtlicher Teil
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19
Zahnärztliche Massnahmen:
Konservierende Therapie:
– Wurzelbehandlung, Füllung
Chirurgische Therapie:
– Resektion
– Extraktion
Zahnersatz:
– Einzelimplantat / Brücke
– Abnehmbarer Zahnersatz
Längsschnitt durch die
Krone eines Zahnes mit internem Granulom. Liegt das
interne Granulom innerhalb
der Kronenpulpa, ist mit
einer entsprechenden RosaFärbung des Schmelzes zu
rechnen.
(Quelle: ZHS)
Bemerkung:
Eine pathohistologische Untersuchung des Pulpagewebes oder des
entfernten Zahnes ist als Beweismittel sinnvoll.
Medizinische Problematik:
Keine allgemeinmedizinischen Zusammenhänge.
Medikamente:
—
Art. 17 a
1. Idiopathisches internes
Zahngranulom
Zu beachten:
Das externe Granulom ist nicht Bestandteil der KLV, da es sich ätiologisch nicht um eine nicht vermeidbare Erkrankung handelt. Unfallfolge
ist zu diskutieren.
Literatur:
◗ BAKLAND L. K.: Root resorption. Dent Clin North Am 36: S. 491– 507, 1992
◗ BARCLAY C.: Root resorption 2: Internal root resorption. Dent Update 20:
S. 292 – 294, 1993
◗ SHAFER W. G., HINE M. K., LEVY B. M.: A textbook of oral pathology. Saunders,
Philadelphia, 3rd ed., S. 299 – 301, 1974
Rechtsprechung:
Die blosse Möglichkeit eines internen idiopathischen Zahngranuloms genügt
nicht: 28.06.2004 K 132/03; 29.01.2003 K 71/02; 30.01.2006 K 36/05.
Zum Inhalt –
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20
2. Verlagerungen und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert
Art. 17 a
2.1 Verlagerungen von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert
Definition: Abweichung von Platz und / oder Achsenrichtung eines Zahnes. Ein
spontaner Durchbruch an regelrechter Position ist nicht zu erwarten.
Ein Krankheitswert besteht nur in Zusammenhang mit einer Begleiterkrankung (Abszess, Zyste, Tumor) oder anderen gravierenden pathologischen Begleiterscheinungen wie z.B. offensichtlicher Gefährdung
benachbarter Strukturen.
Anamnese:
Häufig beschwerdefrei oder mit den Symptomen der Begleiterkrankung, wie Schmerzen, Schwellung, Funktionsstörung. Trauma im Kindesalter als mögliche Ursache für Verlagerung ist in der Anamnese zu
bedenken (➞ Unfallversicherung!).
Durchbruch an weit von der normalen Position entfernter Stelle (ektopisch) oder ausbleibender Durchbruch (Vollretention) des verlagerten
Zahnes. Häufig symptomlos oder mit den Symptomen der Begleiterkrankung, wie Infekt, Verdrängung von Nachbarzähnen, Auftreibung
bei Zystenbildung.
Panoramaschichtaufnahme
mit impaktierten 38 und 48.
Die Zähne liegen in nahezu
korrekter Achsenstellung, jedoch in caudaler Position
verlagert. Entzündliche Reaktionen als Krankheitswert
fehlen (LU).
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
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21
Entsprechend der Begleitpathologie («Krankheitswert»): verlagerter
Zahn mit Zystenbildung, entzündliche Osteolysen, Verdrängung von
Nachbarstrukturen, Wurzelresorptionen, Störung der Okklusion oder
deren Entwicklung.
In der Regel genügt ein OPT zur Übersicht und Einzelzahnaufnahmen
zur Klärung der Lage. In besonderen Fällen sind zusätzlich Schädelteil
aufnahmen und in seltenen Fällen Computertomografie / Volumentomografie erforderlich.
Alter 19 Jahre, Zahn 13
ektopischer Durchbruch,
Zahn 23 palatinal voll
retiniert. Keine Gefahr für
andere Zähne: kein Krankheitswert.
Ungünstige Lage Zahn 23:
a) Alter 9 – 9 Jahre.
Art. 17 a
2.1 Verlagerung von
Zähnen und Zahnkeimen
mit Krankheitswert
Ungünstige Lage Zahn 23:
b) Alter 11 – 2 Jahre.
Im Verlauf von 17 Monaten
trotz Platzschaffen (Extraktion Zahn 63 und Headgear-Einsatz auf 16, 26)
Durchbruchsrichtung verschlechtert. Krankheitswert
ist hier gegeben.
Verlagerung infolge FrühAnkylose Milchzahn 85
mit Folgeerscheinungen
im ganzen 4. Quadranten.
Krankheitswert ist hier
gegeben.
Verlagerung Keim 37 durch
Zyste: Krankheitswert ist
hier gegeben.
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22
Zahnärztliche Massnahmen: Operative Zahnentfernung, Behandlung der Begleitpathologie. Erhaltung oder Wiederherstellung der Kaufähigkeit, soweit die zahnärztlichen Massnahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind. Evtl.
kieferorthopädische Begleitbehandlung. Bei Kindern und Jugendlichen
gegebenenfalls Freilegung /Anschlingung des verlagerten Zahnes und
kieferorthopädische Einreihung.
Pathohistologischer Befund des entnommenen Weichteil- und / oder
Knochengewebes bei unklarer Pathologie.
Keine allgemeinmedizinischen Zusammenhänge, ausser bei bestimmten
Syndromen, wie Dysostosis cleidocranialis (multiple Überzahl / Retentionen), Gorlin-Goltz-Syndrom (multiple Zysten / Zahnverlagerungen)
und anderen.
Medikamente:
Zu beachten:
Negativliste:
Der retinierte / halbretinierte Weisheitszahn kann nicht als schwere Erkrankung im Sinne der Verordnung bezeichnet werden, ebensowenig
die meisten anderen retinierten Zähne, falls ein Durchbruch möglich
erscheint (Röntgenbild) bzw. mit geringem Aufwand ermöglicht werden kann. Eine «dentitio difficilis» oder ein Tascheninfekt ist keine
schwere Erkrankung im Sinne der Verordnung. Bei Verlagerungen mit
Zystenbildung stellt die Behandlung der Zyste im Vordergrund, und die
Zahnentfernung (evtl. kierferorthopäd. Einreihung) ist als Nebeneingriff zu bezeichnen: Art. 17 c 4. Der erweiterte Follikelraum bei jugendlichen Patienten kann in der Regel selbst bei histologischem
Nachweis nicht als Zyste bezeichnet werden.
Art. 17 a
2.1 Verlagerung von
mit Krankheitswert
Literatur:
◗ BAYER D., HERZOG M., ZANELLA F. E., BOHNDORF K., WALTER E., HÜLS A.:
Röntgendiagnostik von Zahn- und Kiefererkrankungen, Springer-Verlag, Berlin,
1987
◗ CAWSON R. A.: Essentials of dental surgery and pathology. Churchill
Livingstone, London, 1984
◗ WORTH H. M.: Principle and practice of oral radiologic interpretation.
Year Book Medical Publ inc., Chicago, 1963
◗ STÖCKLI P. W., BEN ZUR E. D. (Hrsg): Zahnmedizin bei Kindern und
Jugendlichen, Thieme Verlag, Stuttgart, 1994
Rechtsprechung (eu):
Grundvoraussetzung ist eine Verlagerung oder Überzahl von Zähnen oder Zahn
keimen: BGE 127 V 391 E. 5; 26.09.2001 K 89/98 E. 8; 21.12.2001 K 12/01 E.
5). Zur Definition der Verlagerung: BGE 130 V 464 E. 3.2; dass Zähne retiniert im
Sinne «von noch nicht durchgebrochen» sind, reicht nicht aus: 08.04.2002 K
23/00 E. 7a; 04.12.2001 K 93/01 E. 7).
Erforderlich ist ein qualifizierter Krankheitswert (statt vieler: BGE 127 V 328 E.
7a). Zur Verlagerung oder Überzahl muss eine qualifizierte gesundheitliche Beeinträchtigung oder Bedrohung hinzutreten: 13.12.2001 K 42/98 E. 4. Für den
Nachweis einer Verlagerung ist der klinische, intraoperative Befund zu dokumentieren: 04.07.2007 K 152/06 E. 4.3.2).
Der qualifizierte Krankheitswert besteht bei einer Dentition in Entwicklung in der
Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen
Geschehen, aber erst dann, wenn einfache Massnahmen nicht ausreichen
(BGE 127 V 391 E. 3c/aa und BGE 127 V 328 E. 6a/aa; BGE 130 V 464 E. 3.2;
21.12.2001 K 12/01 E. 3c/aa; 04.12.2001 K 93/01 E. 8 betr. Eckzähne Oberkiefer
bzw. Resorption, die eingetreten sein oder unmittelbar drohen muss). Bei
bleibender Dentition bezieht sich der Krankheitswert auf ein pathologisches
Geschehen. Lässt sich dieses mit einfachen prophylaktischen Massnahmen verhindern, liegt kein qualifizierter Krankheitswert vor: BGE 127 V 391 E. 3c/bb;
BGE 127 V 328 E. 6a/bb; BGE 130 V 464 E. 3.2). Bei verlagerten Weisheits
zähnen ist der qualifizierte Krankheitswert erst gegeben, wenn entweder die Entfernung des Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig sind (BGE 130 V 464 E. 4.4;
verneint bei einer Pericoronitis: E. 6.2). Siehe dazu das Entscheidungsschema
auf Seite 24.
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Rechtlicher Teil
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23
Die Pathologie muss ferner in unmittelbarer Nähe der verlagerten oder über
zähligen Zähne lokalisiert sein. Zahnextraktionen zur Behandlung einer Colitis
(16.04.2003 K 129/02 E. 3.2) oder von Kopfschmerzen können keine Pflicht
leistung sein (26.08.2003 K 134/02 E. 4.2; 27.09.2005 K 6/05).
Die Leistungspflicht umfasst, wo obere Frontzähne betroffen sind, auch die
Herstellung eines ästhetisch befriedigenden Zustands (BGE 127 V 328 E. 6c).
Die Leistungen müssen in jedem Fall zweckmässig und wirtschaftlich sein
(BGE 127 V 328 E. 7b).
Zahnverlagerung: Schema für Entscheidung über KVG-Leistung oder Selbstzahler Art. 17 a
Verlagerung Weisheitszähne UK
2.1 Verlagerung von
mit Krankheitswert
Gebiss in Entwicklung
(ca. < 18 Jahre)
Abgeschlossene Dentition (ca. > 18 Jahre)
K 73 / 98
K 73 / 98
K 144 / 02
Prophylaxe
Ohne Pathologie oder
Störung der Entwicklung
Ohne Pathologie
Bestehende oder unmittelbar drohende
Störung der Entwicklung oder von
Nachbarstrukturen
Pathologie oder
unmittelbar drohende
Schädigung
Qualifizierter Krankheitswert
K 73 / 03
K 147 / 02
K 142 / 02
K 89 / 98
K 12 / 01
K 86 / 02
Mit besonderen Folgen
(Verlust Nachbarzahn)
K 125 / 02
Keine Pflichtleistung
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24
K 89 / 98
K 12 / 01
Pflichtleistung
Mit einfachen Massnahmen (Kriterium S)
zu beheben
Chirurgisch aufwendig
(Kriterien A / C)
K 86 / 02
K 12 / 01
Keine Pflichtleistung
2. Verlagerungen und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert
Art. 17 a
2.2 Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert
Definition:
Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen tritt isoliert oder zusammen mit
anderen Fehlbildungen auf. In gewissen Fällen lässt sich die Hyperodontie verschiedenen Syndromen im Kiefer- / Gesichtsbereich zuordnen.
Vergleiche Art. 19a 4, 13, 19.
Anamnese:
Sehr oft symptomlos, oder lokal ausbleibender Zahndurchbruch; möglicherweise Kaustörungen.
Fehlstellung von benachbarten Zähnen, unauffällige Zahnstellung oder
scheinbares Fehlen von Zähnen, da überzählige Zähne den normalen
Durchbruch in ihrer Umgebung behindern können. Okklusionsanomalien können eventuell zu Kau- und (sehr selten) zu Sprachstörungen
führen.
2 überzählige Zähne in OK-Front, palatinal der Zahnreihe: keine sichtbare Störung, kein
Krankheitswert.
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25
2 überzählige Zähne in OKFront, gestörter Durchbruch:
Fällt unter IV (Ziff. 207 GgV,
allenfalls KLV Art. 19a Lit b
Ziff. 19).
Art. 17 a
2.2 Überzahl von Zähnen
und Zahnkeimen mit
Krankheitswert
Multiple retinierte Zähne, Zahnüberzahl, follikuläre Zystenbildungen,
Entwicklungsstörungen der Kiefer.
In der Regel genügt ein OPT zur Übersicht und Einzelzahnaufnahmen
zur Klärung der Lage. In besonderen Fällen sind zusätzlich Schädelteilaufnahmen und in seltenen Fällen die Computertomografie / Volumentomografie erforderlich.
Korrekte Verzahnung,
Zufallsbefund: 3 überzählige Prämolaren, kein Krankheitswert.
Kieferorthopädische Beurteilung und Planung, Entfernung überzähliger Zähne, soweit sinnvoll und zur Herstellung der Kaufähigkeit erforderlich. Erhaltung oder Wiederherstellung der Kaufähigkeit, soweit
die zahnärztlichen Massnahmen direkt durch das Grundleiden bedingt
sind.
Allenfalls Zusammenhänge mit erblichen Fehlbildungen beachten.
Syndrome wie z.B. Dysostosis cleidocranialis (multiple Überzahl / Retentionen).
Medikamente:
Keine medikamentöse Behandlungen.
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26
Zu beachten:
Bei Patienten unter 20 Jahren lösen überzählige Zähne unter Umständen eine Leistungspflicht der IV (Ziff 207 GgV) oder unter KLV Art.19a
lit b 19 aus, «sofern sie eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt».
Ein einzelner überzähliger Zahn (z.B. Mesiodens) ohne weitere Pathologie oder Störung der Entwicklung von Nachbarzähnen kann nicht als
schwere Erkrankung im Sinne der Verordnung bezeichnet werden.
Literatur:
◗ CAWSON R. A.: Essentials of dental surgery and p
athology. Churchill
◗ WORTH H. M.: Principle and practice of oral r adiologic interpretation.
Year Book Medical Publ inc., Chicago, 1963
◗ STÖCKLI P. W. , BEN ZUR E. D. (Hrsg): Zahnmedizin bei Kindern und
Jugendlichen, Thieme Verlag, Stuttgart, 1994
Rechtsprechung (eu): keine
Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)
Art. 17 b
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Rechtlicher Teil
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27
Art. 17 b
Erkrankungen des
Zahnhalteapparates
(Parodontopathien)
Definition: Parodontitis beim Kind (< 4 – 5 Jahre), die sich während oder unmittelbar nach Durchbruch der Milchzähne manifestiert. Es tritt eine generalisierte und lokalisierte Form auf und ist meist Ausdruck einer
schweren Allgemeinerkrankung.
Anamnese:
Einige (alle?) Fälle haben eine genetische Basis. Bei generalisierter Form
starke Entzündung der Gingiva in Kombination mit häufigen allgemeinen Infektionen. Bei lokalisierter Form für Patient primär nicht feststellbar.
Generalisierte Form: Extreme akute Entzündung (spontane Blutung) ist
vorhanden, mit Proliferation und Cleftbildung innerhalb der Gingiva.
Rezession bis in apikale Region. Äusserst rasche Wurzelresorption und
Destruktion des Alveolarknochens und der Gingiva. Alle Milchzähne
sind betroffen; die bleibenden Zähne können befallen sein oder
nicht.
Lokalisierte Form:
Nur einzelne Zähne sind befallen; das Muster des Befalls ist unbekannt. Die Gingiva kann eine leichte (marginal) oder keine Entzündung
zeigen. Gefahr, dass Zustand übersehen wird (Diagnose!). Destruktion
geht langsamer vor sich im Vergleich zur generalisierten Form.
Generalisierte Form: Massiver generalisierter horizontaler Knochenschwund, starke Wurzelresorptionen an Milchzähnen.
Lokalisierte Form: Massiver lokalisierter horizontaler Knochenschwund,
starke Wurzelresorptionen an Milchzähnen.
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Rechtlicher Teil
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28
Grundsätzlich konventionelles parodontales Debridement (scaling,
deep scaling und root planing) mit eventueller Unterstützung durch
Antibiotika. Im Einzelfall eventuell Extraktion als Therapie der Wahl.
Regelmässige professionelle Prophylaxemassnahmen. Erhaltung oder
Wiederherstellung der Kaufähigkeit, soweit die zahnärztlichen Massnahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind.
Generalisierte Form: Genetisch übertragbare funktionelle Defekte der
peripheren Neutrophilen und Monozyten; extravaskuläre Neutrophile
fehlen innerhalb der Gingiva. Zahl der peripheren weissen Blutzellen ist
massiv erhöht; dichtes Plasmazelleninfiltrat. Otitis media, Haut- und
Respirationstraktinfektionen häufig.
Lokalisierte Form: Funktionelle Defekte entweder der Neutrophilen
oder der Monozyten. Rezidivierende Otitis media ist nicht häufig und
im Vergleich zur generalisierten Form anamnestisch weniger allgemeine
Infektionen.
Medikamente:
Eventuell Einsatz von Antibiotika und chemischer Plaquekontrolle.
Zu beachten:
Frühdiagnose wesentlich, da sehr rasch fortschreitend.
Literatur:
◗ BAER P. N., BENJAMIN S. D.: Periodontal Disease in Children and A
dolescents.
Lippincott, Philadelphia, 1974
◗ PAGE R. C. et al.: Prepubertal periodontitis I. Definition of a clinical disease
entity. J. Periodontol. 54: S. 257, 1983
◗ TONETTI S., MOMBELLI A.: Early Onset Periodontitis. In Lindhe J: Clinical
Periodontology and Implant Dentistry. Munksgaard, Kopenhagen: S. 226 – 257,
1997
◗ WILLIAMS B. L. et al.: Assessment of serum antibody patterns, and analysis
of subgingival microflora of members of a family with a high prevalence of earlyonset periodontitis. Infect. Immun. 49: S. 742, 1985
Art. 17 b
Erkrankungen des
Zahnhalteapparates
(Parodontopathien)
1. Präpubertäre
Parodontitis
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Rechtlicher Teil
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29
Art. 17 b
Erkrankungen des
Zahnhalteapparates
(Parodontopathien)
Definition:
Parodontitis beim Jugendlichen (Pubertät), die sich symmetrisch an
den ersten Molaren und / oder Inzisiven manifestiert. Es tritt eine generalisierte und lokalisierte Form auf.
Dazu gehört auch die «postjuvenile Parodontitis». Die Diagnose bedingt den Nachweis lokalisierter oder generalisierter Parodontal
destruktionen im Bereich der ersten Molaren und / oder Inzisivi, die vor
dem 20. Lebensjahr aufgetreten sind.
Anamnese:
Familiäre Disposition gegeben. Erkrankung für Patient erst im fortgeschrittenen Stadium feststellbar: Zahnfleischbluten, Schmerzen, Zahnlockerungen.
Lokalisiert: Parodontale Läsionen sind vorwiegend symmetrisch auf
erste Molaren und / oder Inzisivi beschränkt. Klinisch kann die Gingiva
als völlig normal erscheinen – mit Ausnahme einer veränderten Papillenform –, und die Plaquemenge ist viel geringer, als erwartet wird. Es
besteht ein Missverhältnis zwischen Plaque- / Zahnsteinmenge und der
Ausdehnung der parodontalen Destruktion.
Klinisches Erscheinungsbild
des Parodonts eines
16-jährigen Mädchens. Im
Frontbereich ist ein leichter
Papillenverlust (offener Interdentalraum) erkennbar.
Die Sondierungstiefe sowie
der Papillenblutungsindex
sind erhöht, bei perfekter
Mundhygiene.
(Quelle: ZHP)
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30
Generalisiert: Gleiches Erscheinungsbild wie bei der lokalisierten Form
mit dem Unterschied, dass mehr Zähne befallen sind. Es ist bislang unklar, ob die generalisierte Form eine selbstständige Erkrankung ist oder
ob sie eine ausgedehnte Form der lokalisierten juvenilen Parodontitis
darstellt.
Lokalisierte vertikale Knocheneinbrüche, die vorwiegend symmetrisch
auf erste Molaren und / oder Inzisivi beschränkt sind. Nachweis früh
aufgetretener Parodontaldestruktionen an typischer Lage anhand von
früheren Bite-Wing-Aufnahmen.
Das Zahnröntgenbild des
rechten Oberkiefers der
Patientin von Abb. links
zeigt einen angulären
Knochendefekt mesial 26.
(Quelle: ZHP)
Antibiotika. Im Einzelfall eventuell Extraktion als Therapie der Wahl.
Wiederherstellung der Kaufähigkeit, soweit die zahnärztlichen Massnahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind.
Die meisten Patienten zeigen funktionelle Defekte der Neutrophilen
oder Monozyten. Eine familiäre genetische Komponente mit X-Chromosom gebundener Dominanz wird angenommen. Zudem Hinweis,
dass die lokale bzw. allgemeine Wirtantwort reduziert sein könnte.
Art. 17 b
Erkrankungen des
Zahnhalteapparates
(Parodontopathien)
Medikamente:
Eventuell Einsatz von Antibiotika und chemischer Plaquekontrolle.
2. Juvenile progressive
Parodontitis
Zu beachten:
Frühdiagnose mit Sonde und Röntgenbild wesentlich, da juvenile
Parodontitis im wenig plaqueinfizierten Gebiss klinisch unbemerkt
fortschreiten kann. Die Frage der Alterslimite, bis zu welcher eine postjuvenile Parodontitis als Pflichtleistung der Krankenversicherung anerkannt werden muss, kann nur individuell beurteilt werden. Je älter der
Patient wird, desto stärker werden auch verhaltensbedingte Faktoren
(Mundhygiene, Rauchen, Allgemeinerkrankungen) ins Gewicht fallen.
Konsilium beim Spezialisten oder an einer Spezialkinik (Universität)
scheint sinnvoll.
Literatur:
◗ BAER P. N., BENJAMIN S. D.: Periodontal Disease in Children and Adolescents.
Lippincott, Philadelphia, 1974
◗ LINDSKOG S., BLOMLÖF L.: Cementum hypoplasia in teeth affected by juvenile
periodontitis. J. Clin. Periodontol. 10: S. 443, 1983
◗ MOORE W. E. C. et al.: Comparative bacteriology of juvenile periodontitis.
Infect. Immun. 48: S. 507, 1985.
◗ PAGE R. C. et al.: Clinical and laboratory studies of a family with a high
prevalence of juvenile periodontitis. J. Periodontol. 56: S. 602, 1985
◗ SAXEN L.: Juvenile periodontitis. J. Clin. Periodontol. 7: S. 1, 1980
◗ WAERHAUG J.: Subgingival plaque and loss of attachment in periodontosis as
observed in autopsy material. J. Periodontol. 47: S. 636, 1976
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Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
31
Zum Beweis einer juvenilen, progressiven Parodontitis: SVR 1999 KV Nr. 11 S. 22,
26 E. 2b; 28.05.2004 K 88/03. Zur Wiederherstellung der Kaufunktion gehört
auch der notwendige Zahnersatz; abnehmbare Prothese in casu wirtschaftlich
(BGE 128 V 54).
Art. 17 b
Erkrankungen des
Zahnhalteapparates
(Parodontopathien)
Definition:
Eindeutig durch Medikamente verursachte, meist typische und irreversible Veränderungen an Gingiva und Schleimhaut. Dazu gehören z.B.
Hydantoinhyperplasie, Zyklosporinhyperplasie, Nifidepinhyperplasie,
Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose der Kiefer.
Schwere Gingivahyperplasie
bei einer 25-jährigen
Patientin unter Immunsuppression nach Organtransplantation
(Zyklosporin-Hyperplasie).
(Quelle: ZHP)
Anamnese:
Meist Angabe vom behandelnden Arzt. Progressive Schwellung am
Zahnfleisch. Therapieresistente lokale Nekrosen mit freiliegendem Kieferknochen und Hinweise auf Osteoporose-Behandlung sowie metastasierende Formen des multiplen Myeloms.
Oral treten die ersten Zeichen der Hyperplasie im Bereich der Interdentalpapillen auf, die vergrössert und stärker gerötet erscheinen als die
umgebende Gingiva. Durch massive Hyperplasie kommt es zur Ausbildung von Pseudotaschen. Oft durch entzündliche Veränderungen
überlagert. Die Nifedipin-bedingte Hyperplasie bildet sich nach Absetzen des Medikamentes zurück.
Osteonekrose des Unterkiefers nach Implantatinsertion, 26 Monate nach
Biphosphonattherapie
(Zometa®) bei metastasierendem Mammakarzinom.
(Quelle: Prof. Grätz USZ)
Bei Erscheinungen an der Gingiva unspezifisch. Bei Knochenbefall
(Bisphosphonaten) lokale Sklerosierungszonen im Kiefer.
Die Panoramaschichtaufnahme zeigt die im rechten
Unterkiefer und im Frontbereich liegende sklerosierte
Zone. Die konventionelle
Röntgenaufnahme kann jedoch nicht die vollständige
Ausdehnung der Knochennekrose abbilden.
(Quelle: Prof. Grätz, USZ)
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
32
Art. 17 b
Erkrankungen des
Zahnhalteapparates
(Parodontopathien)
Antibiotika. Im Einzelfall eventuell Extraktion als Therapie der Wahl. In
schweren Fällen können Gingivektomie bzw. Gingivoplastik indiziert
sein.
Wiederherstellung der Kaufähigkeit, soweit die zahnärztlichen Massnahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind. Bisphosphonatassoziierte Schleimhautnekrosen: Überweisung an Klinik. Keine invasiven lokalen parodontalen Massnahmen.
Grundleiden beachten, wie Epilepsie, Immunsuppression, Kreislaufprobleme, Osteoporose, maligne Tumoren.
Medikamente:
Rücksprache mit dem behandelnden Arzt.
Zu beachten:
Abschirmung bei Immunsuppression, Risiken des Grundleidens beachten. Bei Verdacht auf Bisphosphonat-bedingten Schleimhautnekrosen
Überweisung an Klinik angezeigt.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
33
Literatur:
◗ AAS E.: Hyperplasia gingivae diphenyl-hydantoinea. A clinical, histological and
biochemical study. Acta Odontol. Scand. 21: Suppl. 34, 1963
◗ DANNEMANN CH., GRÄTZ K.W., ZWAHLEN R. A.: Die Bisphosphonatassoziierte Osteonekrose der Kiefer. Schweiz Monatsschr Zahnmed.
118: S. 113–118, 2008
◗ HASSELL T. M.: Epilepsy and the oral manifestations of Phenytoin therapy.
Karger, Basel, 1981
◗ SEYMOUR R. A.: Calcium channel blockers and g
ingival overgrowth.
Br. Dent. J. 170: S. 376, 1991
◗ RATEITSCHAK-PLÜSS E. M. et al.: Initial observation that Cyclosporin-A induces
gingival enlargement in man. J. Clin. Periodontol. 10: S. 237, 1983
Der Tatbestand betrifft eine durch Nebenwirkungen verursachte Parodontitis. Er ist
in Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV systematisch richtig eingeordnet (BGE 127 V 339 E. 7;
23.10.2001 K 76/98 E. 7). Der Begriff des Medikaments umfasst auch Chemo
therapien bei Krebserkrankungen. Eine dadurch verursachte irreversible Parodontopathie ist leistungsbegründend (14.12.2001 K 104/99 E. 4b; BGE 127 V 339;
19.12.2001 K 39/98 E. 4c). Die Behandlung von Zahnschäden kann nicht unter
diese Bestimmung fallen (14.12.2001 K 104/99 E. 4b).
Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile
Art. 17 c
4.
Zysten ohne Zusammenhang mit Zahnelementen (BA)
5.
Osteomyelitis der Kiefer (LU)
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Rechtlicher Teil
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34
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
Definition:
Gutartige Tumoren sind autonome, in sich geschlossene Gewebsneubildungen mit kontinuierlichem Wachstum. Zu den tumorähnlichen
Erkrankungen sind Granulationsgeschwülste, fibro-ossäre Veränderungen und multiple Exostosen zu zählen.
Peripheres Periodontom:
Verdrängung von Zähnen,
Zerstörung von Gingiva
und Parodont.
Anamnese:
In der Regel schmerzlose, langsam wachsende Gewebeschwellung,
mögliche Funktionseinschränkungen und Sensibilitätsstörungen.
Kaustörungen.
Konturveränderungen mit der Gewebeart entsprechender Konsistenz.
Okklusionsstörungen und Funktionseinschränkungen und in seltenen
Fällen Sensibilitätsstörungen möglich. Verdrängung von Zähnen, zunehmend unpassender abnehmbarer Zahnersatz.
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Rechtlicher Teil
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35
Zustand nach Entfernung
der Geschwulst: Verlust an
Gingiva und Parodont.
Eventuell ist noch eine Gingivakorrektur zur Deckung
des verbliebenen Defekts, im
Extremfall Zahnersatz bei
Zahnverlust notwendig.
Scharf begrenzte Osteolysen, Knochenauftreibung, Strukturveränderungen, Zahnverdrängungen.
OPT als Übersicht, Schädelteilaufnahmen, Zahnröntgenaufnahmen,
evtl. CT.
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
1. Gutartige Tumoren im
Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche
Gut begrenzte Osteolyse
ohne Randsklerose, Zahnverdrängung bei erhaltener
Vitalität: zentrale Riesenzellgeschwulst.
Gut begrenzte Osteolyse im
rechten Unterkiefer mit
Einbezug der Kortikalis.
46 hängt in der Luft:
Eosiniphiles Granulom.
Zahnärztliche Massnahmen: Chirurgische Therapie, Hilfsmittel für chirurgische Therapie (Splint,
Schienungen, prov. Zahnersatz). Parodontaltherapie, professionelle
Zahnreinigung.
Erhaltung oder Wiederherstellung der Kaufähigkeit, soweit die zahnärztlichen Massnahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
36
Allenfalls Zusammenhänge mit bestehendem Grundleiden beachten.
Medikamente:
Keine medikamentösen Behandlungen.
Zu beachten:
Die Behandlung von Tumoren oder tumorähnlichen Zuständen kann
auch als ärztliche Leistung durch den Zahnarzt erbracht werden. Die
Abrechnung erfolgt mit Diagnosecode Q9 auf der Honorarnote, die an
den Patienten zur Rückforderung an die Versicherung eingereicht werden kann (Siehe Einleitung S. 8).
Literatur:
◗ BHASKAR S. N.: Benign tumors and tumorlike p
roliferations of soft tissues.
In Bhaskar S. N.: Synopsis of oral pathology. Mosby, St. Louis, S. 473 – 538, 1981
◗ WAAL van der I.: Kiefererkrankungen – Diagnose und Therapie. Deutscher
Ärzte Verlag, Köln, S. 113 – 234, 1993
◗ REICHART P. A., PHILIPSEN H. P.: Oralpathologie. Farbatöanten der Zahnmedizin
Bd 14. Thieme Verlag, S tuttgart, 1999
Lichen ruber nicht als Tumor oder tumorähnliche Veränderung anerkannt.
Die Behandlung mittels Amalgamsanierung ist keine Pflichtleistung
(19.12.2001 K 107/99; 13.06.2003 K 17/03). Die Entfernung eines Fibroms aus
dem Wangenbereich der Mundhöhle durch einen Zahnarzt ist als ärztliche
Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG kassenpflichtig (BGE 128 V 135). Keine
Krankheit liegt bei einer Agyrose (Amalgam Tatoo) vor (17.04.2007 K 92/06
E.2.2).
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
Definition: Ein maligner Tumor zeichnet sich durch ein anarchistisches, autonomes
und progressives Wachstumsmuster aus. Die Malignität ergibt sich aus
dem invasiven und destruktiven Wachstum und der Metastasenbildung. Im Kiefer- / Gesichtsbereich vorwiegend Plattenepithelkarzinome.
Anamnese: Schmerzen treten erst sehr spät auf, weshalb über 50 % der Karzinome der Mundhöhle erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt
werden. Risikofaktoren sind Tabak und Alkohol. Besonders betroffen
sind Männer zwischen 50 und 60 Jahren.
Schleimhauterscheinungen, die länger als zwei bis drei Wochen bestehen, sind verdächtig und sollten durch den Spezialisten abgeklärt werden.
Ulzerierte, hyperkeratotische Läsion oder Geschwulstbildung, zentrale
Eindellung und Randwulstbildung.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
37
Unterkiefer rechts: eine
schmerzlose ulzerierte,
stellenweise leukoplakische/
erythroplakische Tumorbildung: PlattenepithelKarzinom der Schleimhaut.
Oberkiefer links mit einem
kraterförmigen Ulkus und
Randwulstbildung, wenig
schmerzhaft, Prothese passt
zunehmend schlechter:
Plattenepithel-Karzinom.
Grundsätzlich unscharf begrenzte Knochendestruktion, Osteolyse mit
Reststrukturen.
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
2. Maligne Tumoren im
Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (ZH)
Zustand nach Resektion und
Rekonstruktion mit Insertion
von Implantaten zur Stabilisierung einer Prothese:
Herstellung der Kaufähigkeit.
Resektionsprothese nach
Tumorentfernung: Die Stabilisierung ist durch den zweiteiligen Kloss erschwert.
Weitere zahnärztliche Massnahmen können indiziert
sein.
Vor chirurgischer und radiotherapeutischer Behandlung: Entfernung
der manifesten und potenziellen infektiösen Herde (siehe Art. 19 c).
Konsekutive professionelle Prophylaxemassnahmen.
Medizinische Problematik: Patienten häufig schwer motivierbar, in reduziertem Allgemeinzustand, kardiopulmonal knapp kompensiert.
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Rechtlicher Teil
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38
Medikamente: Knochengängige Antibiotika (z.B. Clindamycin = Dalacin C®), vor und
während jeder Behandlung, wenn Schleimhaut und Zahnhalteapparat
sowie Knochen betroffen ist, ebenso wenn ein Status nach Radiotherapie vorliegt. Hyperbare Sauerstoff-Therapie.
Zu beachten: Vor zahnärztlicher Behandlung Rücksprache mit dem Operateur / Radiotherapeuten. Arbeiten im Team.
Literatur:
◗ BAUMANN M.: Zahnärztliche Betreung der Radiotherapie-Patienten.
Schweiz Monatsschr Zahnmed 94: S. 946 – 950, 1984
◗ BENGEL W., VELTMAN G.: Differentialdiagnostik der Mundschleimhaut
erkrankungen, Quintessenz, Berlin, S. 73 – 130, 1986
◗ BURKHARDT A., MAERKER R., LÖNING TH., S EIFERT G.: Dysplasieklassifikation
oraler Leukoplakien und Präkanzeroseen. Definition und praktische Anwendung.
Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 2: S. 221– 231, 1978
◗ STRASSBURG M., KNOLLE G.: Farbatlas und Lehrbuch der Mundschleimhaut
erkrankungen. Quintessenz, Berlin, 3. Aufl., S. 323 – 375, 1991
Pflichtleistung bejaht für zahnärztliche Behandlung von strahlenbedingten
Zahnschäden nach Epipharynxkarzinom (14.12.2001 K 104/99 E. 8) und
Zahnschäden nach Chemo- und Radiotherapie beim Linfom non Hodgin
der Mandeln, auch bei Kausystemschäden, die Folge der Tumortherapie sind
(19.12.2001 K 39/98 E. 4c). Kausalzusammenhang zwischen der Radiotherapie im
Bereiche der Kiefer und der Abrasion von Zähnen im Falle 07.04.2006 K 62/04
nicht rechtsgenüglich erbracht.
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
Definition: Dazu gehören Osteoporose, Osteomalazie und die Osteodystrophia
deformans (Paget).
Osteoporose: pathologische Skelettrarefizierung, die stärker ist, als es
der Altersnorm entspricht. Primäre (postmenopausale) und sekundäre
Formen.
Osteomalazie: echte Mineralisationsstörung des Knochens.
Osteodystrophie: lokale Osteopathie mit überstürzter, unkoordinierter
Knochenneubildung. Trotz Skelettverdichtung treten Deformationen
und Frakturen auf.
Anamnese:
Osteoporose: Östrogenausfall nach Menopause oder sekundär bei Steroidtherapie, Cushing-Syndrom, rheumatischen Erkrankungen, Laktoseintoleranz, Hypogonadismus, Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Malabsorption / Maldigestion. Vererbt bei der Osteogenesis imperfekta.
Spontanfrakturen. Bisphosphonat-Therapie.
Osteomalazie: Rachitis, Funktionsstörung der Niere (Phosphatausscheidung). Verbiegung der Extremitäten, generalisierte, oft lange unerklärbare Schmerzen des ganzen Skelettes.
Osteodystrophie: nicht immer rheumatische Schmerzen und Beobachtung von Deformierungen. Oft Zufallsbefund im Röntgenbild oder Erhöhung der alkalischen Phosphatase.
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39
Osteoporose: Schmerzen bei Wirbeleinbrüchen, Nebenwirkung einer
Bisphosphonat-Therapie (Schleimhautnekrosen).
Osteomalazie: Verbiegungen der Extremitäten, Gehstörungen (kleine
Schritte).
Osteodystrophie: oft ohne Beschwerden, Gelenkschmerzen, Deformierungen, Zunahme von Schädelumfang.
Im Kieferbereich: extreme Atrophie des Kieferknochens, auch den Kieferkörper betreffend, sodass aus anatomisch-morphologischen Gründen kein Zahnersatz eingegliedert werden kann. Atrophiegrade nach
Cawood VI: Atrophie bis auf den Kieferkörper.
Oberkiefer Front:
III
IV
Unterkiefer Front:
VI
III
IV
VI
Schema der Atrophiegrade nach Cawood: Bei Klasse VI ist der ganze Alveolarfortsatz bis
auf die Kieferbasis abgebaut. Dieser Zustand ist nicht allein auf Zahnverlust zurückzuführen. (Quelle: ZHK)
Osteoporose: Grobmaschige Spongiosa, Verdünnung der Kompakta,
starke Strukturzeichnung, Spontanfrakturen / Grünholzfrakturen. Extreme Kieferatrophie (Cawood VI). Sklerosierungen im Kieferbereich
bei Bisphosphonat-Therapie.
Osteomalazie: Osteoporotische Bereiche mit grobmaschiger Spongiosa
und kompensierender Kompaktabildung. Verwaschene Strukturen.
Pseudofrakturen.
Osteodystrophie: Lokale Osteolysen und Kompaktaverdickungen, evtl.
Kombination. Szinigrafie zur Lokalisation des Befalles.
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
3. Osteopathien der
Kiefer (ZH)
Die Röntgenaufnahmen
(Schädelübersicht und
Orthopantomogramm)
zeigen die massiven o
ssären
Veränderungen bei Osteoporose. Der Alveolarfortsatz
ist vollständig abgebaut,
sodass bei geringster Belas
tung eine Fraktur auftreten
kann.
(Quelle: ZHK)
Schädel, seitliche Aufnahme,
mit übermässiger Verdichtung und Volumenzunahme
des Unterkiefers als Ausdruck einer Osteopetrosis.
(Quelle: ZHK)
Zusammenarbeit mit dem Hausarzt, Facharzt. Im Einzelfall zu klären.
Medikamente:
—
Zu beachten:
Grundkrankheit muss behandelt werden.
Literatur:
◗ CAWOOD J. I., HOWELL R. A.: A classification of the endentulous jaws.
Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 17: S. 232 – 236, 1988
◗ CAWOOD J. I., HOWELL R. A.: Reconstructive p
reprosthetic surgery.
I. Anatomical considerations. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 20: S. 75 – 82, 1991
◗ DAMBACHER M. A.: Knochenkrankheiten.
In: Siegenthaler et al. Lehrbuch der inneren Medizin. Thieme Verlag, Stuttgart,
3. Aufl., S. 580 – 598, 1992
◗ DANNEMANN CH., GRÄTZ K.W., ZWAHLEN R. A.: Die Bisphosphonat-
assoziierte Osteonekrose der Kiefer. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 118:
S. 113 –118, 2008
◗ WAAL van der I.: Kiefererkrankungen, Diagnose und Therapie. Deutscher Ärzte
Verlag, Köln, 1993
Vorliegen einer Osteopathie anerkannt bei einem Atrophiegrad VI nach
Cawood, nicht dagegen bei einer normalen Atrophie des zahnlosen Alveolar
fortsatzes: 21.11.2001 K 113/99 E. 3; 10.07.2007 9C 50/2007 E. 5.2;
03.11.2008 9C 584/2008 E. 3 (Kieferschwund ohne vollständigen Alveolarfortsatzabbau im gesamten Unterkiefer). Rückweisung der Sache zur genaueren
Klärung der Diagnose einer Osteopathie: 09.06.2004 K 93/03.
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Rechtlicher Teil
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Evtl. Rekonstruktion der Alveolarfortsätze, evtl. Implantate. Erhaltung
oder Wiederherstellung der Kaufähigkeit, soweit die zahnärztlichen
Massnahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind.
40
4. Zysten ohne Zusammenhang mit Zahnelementen (BA)
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
Definition:
Pathologischer Hohlraum, der von einer eigenen Wand umgeben und
mit flüssigem oder breiigem Inhalt gefüllt ist. Wachstumsmuster verdrängend, meist kugelige Form. Die Wand ist mit Epithel ausgekleidet.
Eine dentogene Aetiologie, wie Parodontitis und apikale Ostitis,
fehlt.
In den Bereich der schweren Erkrankungen fallen folgende Zysten:
Knochenzysten: Follikuläre Zyste, paradentale Zyste, Keratozyste, mediane, fissurale Zyste, Canalis-incisivus-Zyste, laterale, fissurale Zyste,
Globulo-maxilläre Zyste, nasopalatinale Zyste und Pseudozysten
(Staffne Zyste, traumatische Zyste, hämatopoetischer Knochendefekt).
Grosse Zysten, die sich nach ausserhalb des Alveolarfortsatzes entwickeln, unabhängig, ob dentogene Ursache oder nicht.
Weichteilzysten: Speichelretentionszyste, Missbildungszyste (mediane
und laterale Halszysten), Gingivazyste, Dermoidzyste, Speichelretentionszyste.
Anamnese:
Keine oder meist schmerzlose Schwellung oder Knochenauftreibung.
Im Falle einer Infektion die Symptome eines Abszesses.
Kugelige, prall-elastische Schwellung, im Falle von Knochenzysten
harte Auftreibung, evtl. eindrückbar (Pergamentknistern). Bei Infektion
mit entsprechenden Begleiterscheinungen. Punktion: Zystenflüssigkeit,
evtl. mit Cholesterinkristallen, bei Retentionszysten: Speichel unterschiedlicher Viskosität.
Zum Inhalt –
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41
Im Orthopantomogramm ist
die Verdrängung der Wurzeln von 13 und 12 durch
einen zystischen Prozess zu
erkennen. Die Zähne reagieren vital: globulomaxilläre
Zyste.
(Quelle: BS)
Die Gesichtsaufnahme zeigt
die Anhebung des rechten
Nasenflügels durch einen
raumfordernden Prozess
im rechten Oberkiefer: naso
labiale Zyste.
(Quelle: BS)
Knochenzysten: Rundliche, scharf begrenzte Osteolyse mit Sklerosesaum, möglicherweise unregelmässige Form. Zahnverdrängung, Wur
zelresorptionen möglich.
Weichteilzysten können durch Kontrastfüllung dargestellt werden. Als
Übersicht dient das OPT, zusätzlich Schädel-Teilaufnahmen und in besondern Fällen CT, evtl. MRI.
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
4. Zysten ohne Zusammenhang mit Zahnelementen
(BA)
Das Orthopantomogramm
(Ausschnitt) zeigt im Unterkieferfrontbereich eine nicht
ganz regelmässige rundliche
Osteolyse mit zystischer
Begrenzung. Die Zähne sind
vital: traumatische Zyste.
(Quelle: BS)
Chirurgische Therapie, Wurzelbehandlung von Zähnen, die durch Zys
tenoperation betroffen sind; Erhaltung oder Wiederherstellung der
Kaufähigkeit, soweit die zahnärztlichen Massnahmen direkt durch das
Grundleiden bedingt sind.
Bei grossen Zysten mit dentogener Aetiologie stellen nur die Zystenoperation und die Behandlung der Ursache, nicht aber die Zahnrekonstruktion oder der Ersatz eine Pflichtleistung dar.
Medizinische Problematik: Multiple Zystenbildungen sind bei gewissen Syndromen möglich. Siehe
auch 17a 2.
Medikamente:
—
Zu beachten:
—
Orthopantomogramm mit
einer zystischen O
steolyse
43/44, die Zähne sind vital,
eine Verdrängung ist nicht
zu erkennen: aneurysmatische Knochenzyste.
(Quelle: BS)
Die Behandlung einer radikulären Zyste ist von der OKP nicht zu übernehmen.
Hat sich aber die Zyste weit über ihren Ursprung hinaus entwickelt, stellt deren
Sanierung durch den Zahnarzt eine kassenpflichtige ärztliche Behandlung dar
(19.12.2001 K 111/99; s.a. 16.06.2004 K 131/03, 29.04.2002 K 43/01;
19.12.2001 K 86/99 betr. Abszess). Die Behandlung des Zahnschadens selber
bleibt Nichtpflichtleistung (19.12.2001 K 111/99 E. 7).
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
Literatur:
◗ KILLEY H. C., KAY L. W.: Benign cystic lesions of the jaws. Livingstone,
Edinburgh, 1966
◗ PREIN J., REMAGEN W., SPIESSL B., UELINGER E.: Atlas der Tumoren des
Gesichtsschädels. Springer, Berlin, 1985
◗ WAAL van der I.: Kiefererkrankungen – Diagnose und Therapie. Deutscher
Ärzte Verlag, Köln, 1993
42
5. Osteomyelitis der Kiefer (LU)
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
Definition:
Entzündung des Kieferknochens, die sich im gefässhaltigen Knochen
ausbreitet. Entzündliches Granulationsgewebe führt zur Knochennekrose, osteoklastischem Knochenabbau und zu osteoblastischer Knochenneubildung. Differenziert wird zwischen akuter und chronischer /
sekundär chronischer Form.
Die Bisphosphonat-assoziierte Knochennekrose wird Art. 17 b 3 zugeordnet.
Fistelbildung im Kieferwinkelbereich links, zeitweise
sezernierend seit Monaten.
Anamnese: Meist eine wochenalte Geschichte mit Zahnschmerzen, Zahnextraktion vor einiger Zeit, Schwellung, Fieber, Krankheitsgefühl, Fistelbildung.
Akute Form: Schmerzen, Fieber, Störung des Allgemeinbefindens,
Schwellung der Weichteile, Zahnlockerungen mit Klopfschmerzen,
Pusaustritt aus Taschen, Fistelbildung.
Chronische Form: geringe Beschwerden, Zahnlockerungen, neuralgiforme Beschwerden, Sensibilitätsstörungen des N. mandibularis (Vincent-Syndrom). Fliessender Übergang aus der akuten Form.
Sekundär chronische Form: schleichender Verlauf mit geringen Schwellungen, Knochenauftreibung (subperiostale Auflagerungen), wenig
Schmerzen, evtl. dumpfer Dauerschmerz.
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43
Intraorale Situation mit
freiliegendem Knochen,
schmierigen Belägen,
Schleimhautrötung in
der Umgebung.
Entzündliche Osteolysen auch in die Kortikalis reichend, reaktive Sklerosierung, subperiostale Knochenauflagerungen, evtl. Sequesterbildun
gen innerhalb osteolytischer Zone (Totenlade).
Art. 17 c
Erkrankungen des
Kieferknochens und
der Weichteile
5. Osteomyelitis der Kiefer
(LU)
Im OPT zeigt sich die Osteomyelitis als unscharf begrenzte osteolytische Zone
im rechten UnterkieferHorizontalast. Die Differenzierung von Kompakta und
Spongiosa geht verloren.
Stellenweise finden sich
sklerotische Herde.
Axialer Schnitt des Unterkiefers im CT mit der gut
erkennbaren Destruktion im
lingualen Bereich und der
Sequesterbildung in der
osteolytischen Zone
(Totenlade) im Kieferwinkel.
Ursachenbeseitigung: Wurzelbehandlung, Zahnextraktion. Chirurgische
Therapie durch Dekortikation, Sequestrotomie. Begleitbehandlung mit
Antibiotika und hyperbarem Sauerstoff, meist durch den Spezialisten.
Allgemeinmedizinische Therapie ist abhängig von Begleit- und Zusatzerkrankungen.
Medikamente:
Knochengängige Antibiotika.
Zu beachten:
Differenzialdiagnostisch müssen maligne Knochentumoren, Metastasen,
infiltrierende Mundschleimhautkarzinome und maligne myelogene
Osteopathien ausgeschlossen werden.
Literatur:
◗ BAYER D., HERZOG M., ZANELLA F. E., BOHNDORF K., WALTER E., HÜLS A.:
Röntgendiagnostik von Zahn- und Kiefererkrankungen. S pringer, Berlin, 1987
◗ HARDT N., HOFER B.: Szintigraphie der Kiefer-Gesichtsschädelerkrankungen.
Quintessenz, Berlin, 1988
◗ OBWEGESER H., SAILER H. F.: Experiences with intraoral resection and immediat
reconstruction in cases of radio-osteomyelitis of the mandibule. J Max Fac Surg. 6:
S. 257–, 1978
Die Osteomyelitis ist von der Ostititis abzugrenzen (19.07.2004 K 160/03 E. 3;
27.09.2004 K 3/04; 19.05.2006 K 74/05; 21.08.2006 K 5/06;
21.03.2007 K 144/06 E. 3). Ihre Diagnose muss überwiegend wahrscheinlich
sein (07.04.2006 K 177/04 E. 2.2; 19.05.2006 K 74/05 E. 3). Gegebenenfalls ist
auch die Wiederherstellung der Kaufunktion mittels Zahnprothesen zu ent
schädigen (BGE 125 V 16).
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Rechtlicher Teil
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44
Erkrankungen des Kiefergelenkes und des Bewegungsapparates
Art. 17 d
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
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45
Art. 17 d
Erkrankungen des
Kiefergelenkes und des
Bewegungsapparates
Definition:
Chronische destruktive Veränderungen des Gelenkknorpels wie der
knöchernen Gelenkflächen.
Synonyme: Osteoarthrose, Arthrosis deformans, Osteoarthritis, degenerative Arthritis.
Anamnese:
Episoden mit Gelenkschmerzen und Reibegeräuschen (Krepitation), teilweise auch mit Mundöffnungsbehinderungen. Gelegentlich Schmerzausstrahlung in Ohr-, Gesicht-, Kopf- und Nackenbereich. Schmerzverstärkung beim Kauen und Gähnen. Zyklischer Verlauf mit Spontanbesserungen. Mögliches lang zurückliegendes Kiefergelenktrauma.
Klinisches Erscheinungsbild: Reibegeräusche (Krepitation); Gelenkschmerz, bei Funktion verstärkt
und provozierbar bei Gelenkspalpation sowie bei Gelenkskompression.; Rauigkeiten beim Gelenkspiel; Funktionseinschränkung mit
möglicher Abweichung bei Mundöffnung zur erkrankten Seite. Ohrsymptome, Gesicht-, Kopf- und Nackenschmerzen. Bei fortgeschrittenen Veränderungen Bissöffnung möglich.
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46
Frühe Veränderungen an der Gelenkoberfläche sind oft konventionellradiologisch (OPT) nicht erkennbar. Zur detaillierten Diagnostik eignen
sich digitale Volumentomografie (DVT; auch bekannt als Cone-BeamComputertomografie) oder Magnetresonanz-Tomografie (MRI). Zunehmende Abflachung, Entrundung des Kondylus, Exostosen (Rabenschnabel), Sklerosierung der Gelenkflächen, Verlust von Kompakta,
Osteolysen (Geröllzysten), Remodellierungsstrukturen.
Die digitale Volumentomografie (DVT) zeigt die
typische deformierende Erscheinung mit Entrundung
des Kieferköpfchens und
exophytischer Knochenneubildung im anterioren
Kondylusbereich (Rabenschnabel).
(Quelle: ZZMK Ettlin)
Die Magnetresonanz-Tomografie (MRI) offenbart
den ausserhalb der Gelenkpfanne fixierten Diskus
artikularis: anteriore Diskusluxation.
(Quelle: ZZMK Ettlin)
Art. 17 d
Erkrankungen des
Bewegungsapparates
1. Kiefergelenksarthrose
(ZH)
Patientenaufklärung. Kiefergelenkentlastung durch okklusale Massnahmen (z.B. Aufbissschiene). Medikamentöse Kiefergelenksinjektion.
Bei Chronifizierung psychologische Schmerztherapie. Bei Bissöffnung
unterstützende Massnahmen zur Okklusionskorrektur und Sicherung
derselben.
Physiotherapie.
Allgemeinmedizinische Therapie ist abhängig von Begleit- und Zusatzerkrankungen. Rheumatologe.
Medikamente:
Antiphlogistika, Analgetika.
Aufbaumedikamente.
Zu beachten:
Diagnose und Behandlung von Tendomyopathien gehören nicht zu
dieser Krankheitsgruppe, sondern gelten als Leistungen des Zahnarztes / der Zahnärztin mit ärztlichem Ansatzpunkt oder ärztlicher therapeutischer Zielsetzung. Sie werden auf der Honorarnote mit dem
Diagnosecode Q9, D1 vermerkt. Gemäss BG Urteil K 172-00 sind die
Kosten für die Behandlung mittels einer okklusalen Schiene durch die
Krankenversicherung zu übernehmen, auch wenn dieses Behandlungsmittel in der MiGeL nicht aufgeführt ist. (Anmerkung: MiGeL:
Anhang zur KLV: Mittel- und Gegenstände-Liste).
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
47
Literatur:
◗ Laskin et al.: Temporomandibular disorders: An Evidence-based Approach to
Diagnosis and T reatment. Quintessence Publishing, 2006 (ISBN 0-86715-447-0)
◗ Palla S.: Myoarthropathien des Kausystems und orofaciale Schmerzen.
Klinik für Kaufunktionsstörungen und Totalprothetik ZZMK, Zürich, 1998
(ISBN 3-9521519-0-4)
Kiefergelenksbeschwerden bei klinisch und röntgenologisch noch nicht manifester Kiefergelenksarthrose: Pflichtleistung für zahnärztliche Behandlungen bejaht, sofern eine Arthrose mit hoher Wahrscheinlichkeit unmittelbar bevorsteht:
09.04.2002 K 62/99 E. 6b. Die Versorgung mit einer Aufbissschiene zur Ent
lastung arthrotischer Kiefergelenke und Physiotherapie der Kaumuskulatur sind
als ärztliche Behandlung kassenpflichtig: BGE 128 V 143, 146 E. 5b, ebenso bei
Tendomyopathie der Kaumuskulatur: 22.04.2002 K 159/00 E. 5. Keine Leistungspflicht besteht jedoch, wenn eine Aufbissschiene dem Schutz der Zähne oder
der Erhaltung oder Verbesserung der Kaufunktion dient: BGE 128 V 143 E. 5b.
Kieferorthesen zur als ärztlich zu qualifizierenden Behandlung eines Schlafapnoe-Syndroms sind keine Pflichtleistung, weil sie in der Liste der
Mittel und Gegenstände gemäss Anhang 1 KLV (MiGel) nicht aufgeführt sind:
22.07.2004 K 101/03.
Art. 17 d
Erkrankungen des
Bewegungsapparates
Definition:
Knöcherne Verwachsung des Condylus mit der Fossa articularis.
Anamnese:
Meist ein Trauma mit Einwirkung auf das Kiefergelenk oder Infektionen in diesem Bereich. Kinder sind häufiger betroffen. Besonders nach
verlängerter intermaxillärer Fixation (Immobilisation). Chronische Diskusverlagerung kann zur Ankylose führen.
Progrediente Mundöffnungsbehinderung, Kaustörungen, multiple Karies und Parodontitis bei Behinderung der eigenen Mundpflege und
zahnärztlicher Behandlung. Entwicklungsstörungen bei Auftreten im
Wachstumsalter.
Die ausgeprägte Mundöffnungsbehinderung stellt
nicht nur für die persönliche
Mundhygiene und allfällige
zahnärztliche Behandlungen ein Erschwernis dar,
sie kann im Notfall (Intubation) zu lebensbedrohlichen
Situationen führen.
(Quelle: ZHK)
Fehlende Gelenkspalte, Knochenneubildung im Gelenkbereich.
Unterstützende Massnahmen zur Okklusionskorrektur und Sicherung
derselben (Aufbissschiene). Professionelle Mundhygienemassnahmen.
Physiotherapie.
Die Mundöffnungsbehinderung kann im Notfall zu lebensgefährlichen
Problemen führen (Intubation).
Medikamente:
—
Zu beachten:
—
Literatur:
◗ LYNCH M. A., BRIGHTMAN V. J., GREENBERG M. S.: Burket’s Oral Medicine.
Lippincott, Philadelphia, 9th ed., S. 321, 1994
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
48
Art. 17 d
Erkrankungen des
Bewegungsapparates
Definition:
Akute und habituelle Form der Kondylus- und Diskusluxation.
Einmalige oder rezidivierende Verlagerung eines oder beider Gelenkköpfe oder Diszi aus der Fossa articularis mit Fixation in Fehlstellung.
Chronische Verlagerung des Diskus artikularis.
Anamnese:
Bewegungsblockade des Unterkiefers im Sinne einer Kiefersperre
(Mund kann nicht geschlossen werden) oder Kieferklemme (Einschränkung der Mundöffnung) mit oder ohne aktuelles Ereignis (Zahnarztbehandlung, Gähnen, Essen, Schreien, Singen, äusseres Trauma).
Kiefersperre: Der protrudierte Unterkiefer ist in mässig geöffneter Position federnd fixiert. Meist starke Schmerzen bei Bewegungsversuch.
Kieferklemme: Mundöffnungsbehinderung, mögliche Abweichung
nach der betroffenen Seite mit Schmerzen oder Blockierungsgefühl.
Mundöffnung kann von einem Knackgeräusch begleitet sein.
Leere Gelenkpfanne. Displacement des Diskus im MRI.
Das Magnetresonanz-Tomogramm (MRI) zeigt den ausserhalb der Gelenkpfanne
fixierten Diskus a
rtikularis:
Anteriore Diskusluxation.
(Quelle: LU)
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
49
Patientenaufklärung. Manuelle Reposition des Gelenkes oder des Diskus durch Distraktion, evtl. in Narkose (Relaxation). Nach Reposition
Ruhigstellung durch intermaxilläre Fixation. Physiotherapie. Schienentherapie. Unterstützende okklusale Massnahmen vor und nach Gelenkchirurgie.
Abklärung allfälliger generalisierter Bindegewebsstörungen und Gelenkkapselschlaffheit.
Medikamente:
Antiphlogistika, Analgetika.
Zu beachten:
Die akute Luxation bedingt meist keine Leistungen der Krankenversicherungen. Unfallereignis und Unfallversicherung klären.
Eine Diskusverlagerung mit Reposition / Reduktion kann nicht als «Diskusluxation» bezeichnet werden. Der klinisch häufig verwendete Begriff der «Diskusluxation» bei Diskusverlagerung mit Reduktion ist aus
Sicht des Pathologen falsch. Ein schmerzfreies reziprokes Knacken
ohne Mundöffnungseinschränkung ist keine Luxation des Diskus.
Diagnose und Behandlung von Tendomyopathien gehören nicht zu
dieser Krankheitsgruppe, sondern gelten als Leistungen des Zahnarztes / der Zahnärztin mit ärztlichem Ansatzpunkt oder ärztlicher therapeutischer Zielsetzung. Sie werden auf der Honorarnote mit dem
Diagnosecode Q9, D1 vermerkt.
Art. 17 d
Erkrankungen des
Bewegungsapparates
3. Kondylus- und Diskus
luxatione (LU)
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
50
Literatur:
◗ Laskin et al.: Temporomandibular disorders: An Evidence-based Approach to
Diagnosis and Treatment. Quintessence Publishing, 2006 (ISBN 0-86715-447-0)
◗ Palla S.: Myoarthropathien des Kausystems und orofaciale Schmerzen.
Klinik für Kaufunktionsstörungen und Totalprothetik ZZMK, Zürich, 1998.
(ISBN 3-9521519-0-4)
Abklärungsbedürftiger Sachverhalt: BGE 128 V 143 E. 5b.
Erkrankungen der Kieferhöhle
Art. 17 e
1.
In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil (BA)
2.
Mund-Antrum-Fistel (BA)
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
51
1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil (BA)
Art. 17 e
Definition:
Dislokation von Zähnen oder Zahnteilen in die Kieferhöhle.
Anamnese:
Komplikation anlässlich chirurgischer Eingriffe am bezahnten Oberkiefer. Einseitige Schmerzen im Bereich des Oberkiefers, Schnupfen,
Sekretion zum Rachen (Chronische oder akute dentogene Sinusitis).
Zum Inhalt
52
Allgemeinerscheinungen der Sinusitis maxillaris.
Klinisches Erscheinungsbild: Verbindung zur Kieferhöhle mit Zahn oder Zahnteil in derselben. Sinusitis maxillaris mit Zahnbestandteilen in der Kieferhöhle.
Medikamente:
Inhalation, Kieferhöhlenspülungen, schleimhautabschwellende Medikamente und Nasenspray, Antibiotika.
Zahndichte Verschattung mit oder ohne Schleimhautschatten in der
Kieferhöhle. Zahnfilm, OPT, OK ½ axiale Aufnahme.
Zu beachten:
Kein plastischer Verschluss bei akuter Sinusitis maxillaris.
-
Literatur:
◗ LAMBRECHT J. TH.: Odontogene Kieferhöhlenerkrankungen. Fortschr Kiefer
Gesichts Chir 40: S. 106 –113, 1995
Im Orthopantomogramm
ist der bei versuchter Entfernung dislozierte 18 im
dorsalen Teil der Kieferhöhle
zu sehen.
(Quelle: ZHK)
Im Computertomogramm
kann die Lokalisation
des dislozierten 18 in die
Kieferhöhle h
inein genau
angegeben werden.
(Quelle: ZHK)
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Operative Entfernung des Fremdkörpers aus der Kieferhöhle, plastischer Verschluss der Mundantrumverbindung, Behandlung der Sinusitis, Anpassung (Unterfütterung) von abnehmbarem Zahnersatz.
2. Mund-Antrum-Fistel (BA)
Art. 17 e
Definition:
Länger bestehende epithelisierte Verbindung zwischen Kieferhöhle
und Mundhöhle.
Anamnese:
Meist vorausgegangener zahnärztlich-chirurgischer Eingriff im Oberkiefer, Beschwerden im Sinne einer Sinusitis maxillaris, Sekretion zur
Nase, Luftaustritt zum Mund.
Druckdolenz in Fossa canina, Fistel zur Kieferhöhle, durchgehende Tasche bei benachbartem Zahn, Blastest positiv, Polypenbildung im Oberkiefer zur Mundhöhle.
Die Mundaufnahme zeigt in
der Regio 26 einen Weichteilpolypen, als Hinweis auf
eine längere Zeit persistierende Mund-Antrum-Verbindung.
(Quelle: ZHK)
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
53
Einseitige Verschattung in der Kieferhöhle. Zahnfilm, OPT, OK-½-axiale
Aufnahme.
Im Orthopantomogramm ist
die leere Alveole 26 mit
Perforation zur Kieferhöhle
zu sehen. Die Knochenwand
entlang der Wurzel 27
mesial ist dünn und kann
durch länger anhaltende
Entzündung verlorengehen.
Ein dichter Verschluss ist
dann nur nach Entfernung
diese Zahnes möglich.
(Quelle: ZHK)
Die Oberkiefer-½-axiale
Aufnahme zeigt eine einseitige Verschattung der
Kieferhöhle als Zeichen der
dentogenen chronischen
Sinusitis maxillaris.
(Quelle: ZHK)
Behandlung einer bestehenden Sinusitis, Sinuskopie, plastischer Verschluss der Mund-Antrum-Verbindung, Anpassung von abnehmbarem
Zahnersatz (Unterfütterung), abnehmbarer Zahnersatz bei notwendiger
Extraktion zum dichten Verschluss (Taschenbildung am benachbarten
Zahn).
Allgemeinerscheinungen der Sinusitis maxillaris.
Art. 17 e
2. Mund-Antrum-Fistel
(BA)
Medikamente:
Inhalation, Kieferhöhlenspülungen, schleimhautabschwellende Medikamente und Nasenspray, Antibiotika.
Zu beachten:
Kein plastischer Verschluss bei akuter Sinusitis maxillaris.
Negativliste:
Die akzidentelle Eröffnung der gesunden Kieferhöhle anlässlich einer
Zahnextraltion ist keine Erkrankung im Sinne der KLV Art. 17 e, sondern eine Komplikation. Eine Leistungspflicht der Krankenversicherung
ist in diesen Fällen nicht gegeben.
Literatur:
◗ LAMBRECHT J. TH.: Odontogene Kieferhöhlenerkrankungen. Fortschr Kiefer
Gesichts Chir 40: S. 106 –113, 1995
Chirurgischer Verschluss einer Mund-Antrumfistel mehrere Tage nach einer Zahnextraktion stellt eine zahnärztliche Pflichtleistung dar: 11.12.2001 K 10/99 E. 5b.
Durchbruch einer radikulären Zyste in die Kieferhöhle im Sinne einer Sinusitis:
Behandlung durch den Zahnarzt ist kassenpflichtige ärztliche Behandlung
im Sinne von Art. 25 KVG (19.12.2001 K 111/99 E. 5 u. 6; 16.06.2004 K 131/03;
s.a. 19.12.2001 K 86/99 betr. Abszess).
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54
Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
Art. 17 f
1.
Schlafapnoe-Syndrom (ZH)
2.
Schwere Störungen des Schluckens (ZH)
3.
Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien (ZH)
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55
1. Schlafapnoe-Syndrom (ZH)
Art. 17 f
Dysgnathien, die zu
folgenden Störungen mit
Krankheitswert f ühren:
Definition:
Erwachsene mit Apnoe-Index über 15, d.h. pro Stunde mehr als 15 Apnoen (Sistieren des Atemstromes während 10 Sekunden und mehr) mit
Symptomen, dokumentiert im Schlaflabor mit Polysomnografie.
Bei Kindern kann bereits eine geringere Frequenz von Apnoen eine
Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes verursachen. Polysomnografische Dokumentation im Schlaflabor ist zwingend für eine korrekte
Diagnose, d.h. um das Obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) vom
häufigen gewohnheitsmässigen Schnarchen zu unterscheiden.
Anamnese:
Lautes Schnarchen, Atemstillstand während des Schlafens, gesteigerte
Einschlafneigung am Tage, Einnicken bei der Arbeit oder am Steuerrad.
Chronische Müdigkeit, depressive Stimmung, familiäre Probleme, Stellenverlust. Bei Kindern häufiges Einnehmen ungewöhnlicher Schlafpositionen, Tagesmüdigkeit, schlechte Leistungen in der Schule, aber auch
Hyperaktivität, aggressives Verhalten.
Klinisches Erscheinungsbild
bei obstruktiver Schlafapnoe:
Atemwegsvolumen im Rachenbereich eingeschränkt: einengende skelettale Verhältnisse, häufig massiger Zungengrund, evtl. überlange
Uvula. Symptomatik verstärkt duch enge Nasenverhältnisse, vergrösserte Tonsillen (Gaumenmandeln) oder vergrössertes Adenoid (Rachenmandel). Übergewicht begünstigt die Neigung zu Schlafapnoen.
Obstruktive Schlafapnoe kann grundsätzlich bei allen skelettalen Gesichtsmustern auftreten (retrognath, ortho- oder prognath bzw. dolicho- bis brachycephal), findet sich aber deutlich häufiger bei Rücklage
(Retrognathie) des Unter- und / oder Mittelgesichtes bzw. bei schmalem Oberkiefer.
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56
Obstruktive Schlafapnoe bei Kindern: Unterkiefer- und / oder Oberkiefer-Rücklage meist einhergehend mit zusätzlicher Einengung der
Atemwege durch grosses Adenoid und / oder grosse Tonsillen (Rachenmandel / Gaumenmandeln), selten durch zu grosse Zunge.
Einengung der oberen Luftwege im Bereich von Nasen-, Mundund / oder Kehlkopfrachen (Epi-, Meso-, Hypopharynx, bzw. superior,
middle, inferior airwayspace). Rücklage von Unter- und / oder Oberkiefer ist relativ häufig, aber nicht zwingend.
Fernröntgenbild eines
Erwachsenen mit OSAS bei
geschlossenem Mund: Luftweg auf Höhe des Zungengrundes sehr eng.
Fernröntgenbild0 eines
Erwachsenen mit OSAS mit
kieferorthopädischem Gerät:
Unterkiefer und Zunge nach
vorne gehalten, Luftweg
weiter offen.
Art. 17 f
Dysgnathien, die zu
Krankheitswert f ühren:
1. Schlafapnoe-Syndrom
(ZH)
Die Indikation zahnärztlicher und / oder kieferchirurgischer Massnahmen ist in Zusammenhang mit der ärztlichen Betreuung (internmedizinisch, pneumologisch bzw. ORL) der Patienten zu stellen. Die pneumologische Standardtherapie beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom
ist das CPAP-Gerät (Continuous Positive Airway Pressure, nasales Überdruckbeatmungsgerät). Bei fehlender Akzeptanz oder alternativ kommen in Frage:
Medikamente:
Keine.
A. Apparative Massnahmen:
Kieferorthopädische Geräte, die während des Schlafens eine Vorverlagerung des Unterkiefers bewirken (Schlafapnoe-Monobloc, HerbstApparatur und weitere).
Bei Kindern nebst ORL-ärztlichen Massnahmen (Adenotomie / Tonsillektomie) allenfalls transversale Dehnung des oberen Zahnbogens. Achtung: Cervicale Headgear-Verankerung kann Apnoe-Episoden begünstigen (Kopfhaltung).
B. Kieferchirurgische Massnahmen:
Mono- oder bimaxilläre Vorverschiebung und gegebenenfalls «Rotation» des gesamten Kiefer-Gebiss-Komplexes, wobei der Unterkiefer
meist mehr nach ventral gebracht wird als der Oberkiefer. Je nach Fall
kann eventuell kieferorthopädische Vorbehandlung (Dekompensation
und Vorkoordination) und / oder postoperative Okklusionskorrektur
durch rekonstruktive Massnahmen notwendig sein.
Bei Erwachsenen drei- bis siebenfach erhöhtes Risiko eines Verkehrsunfalles, signifikant erhöhte Inzidenz von letalen kardiovaskulären Zwischenfällen.
Website der Schweiz. Ges. für Schlafforschung, Schlafmedizin und
Chronobiologie (The Swiss Society of Sleep Research, Sleep Medicine
and Chronobiology):
http://www.swiss-sleep.ch
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57
Zu beachten:
Prä- oder postoperative Okklusionsänderungen.
Die ärztliche Behandlung, auch wenn vom Zahnarzt erbracht, kann mit
dem Diagnosecode Q9 auf der Honorarnote vom Patienten bei der
Versicherung rückgefordert werden.
Literatur:
◗ BLOCH K. E. et al: A Randomized, Controlled Crossover Trial of Two Oral
Appliances for Sleep Apnea Treatment. Am J Respir Crit Care Med. 162:
S. 246 – 251, 2000
◗ Fritsch K., Bloch K. E.: Nichtoperative Alternativen zum CPAP in der
Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms. Ther Umschau; 57:
S. 449 – 453, 2000
◗ Fritsch K., Iseli A., Russi E.W., Bloch K. E.: Side effects of mandibular
advancement devices for sleep apnea treatment. Am J Respir Crit Care Med 164:
S. 813 – 818, 2001
◗ GLÜCK U.: Nächtliche Atmungsstörungen und U
nfallgefahr. SUVA – Med
Mitteilungen 65: S. 43 – 49, 1994
◗ Haaers P. E., Sailer H. F.: Chirurgische Möglichkeiten bei obstruktiven
nächtlichen Atmungsstörungen. SUVA – Med Mitteilungen 67: S. 13 – 21, 1994
◗ Poets C. F., Paditz E.: Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom. Monatsschr
Kinderheilkd 146: S. 826 – 836, 1998
Dysgnathien: Art. 17 lit. f KLV enthält eine abschliessende Aufzählung der anerkannten Störungen mit Krankheitswert. Störungen der Kaufunktion fallen nicht
darunter (BGE 129 V 275 E. 6.3). Nicht die Dysgnathien müssen schwer sein,
sondern deren Auswirkungen (BGE 129 V 275 E. 6.2; 29.12.2006 K 146/05 E. 3).
Die Dysgnathie muss unvermeidbar sein (BGE 129 V 275 E. 6.1).
Zahnärztliche Behandlungen sind nur dann Pflichtleistung, wenn das Schlaf
apnoesyndrom auf eine Dysgnathie zurückzuführen ist: 24.08.2004 K 51/04 E. 5.
Behandlung des Schlafapnoesyndroms mittels Kieferorthese (Serenox) als
ärztliche Behandlung (Art. 25 KVG) qualifiziert: 22.07.2004 K 101/03 E. 3.3.
Leistungspflicht aber verneint, weil Kieferorthesen in der MiGel nicht aufgeführt
sind (22.07.2004 K 101/03 E. 4.2).
2. Schwere Störungen des Schluckens (ZH)
Art. 17 f
Dysgnathien, die zu
Krankheitswert führen:
Definition:
Unmöglichkeit oder starke Einschränkung des Schluckens von Speichel, Getränken oder Speisen; Gewichtsverlust infolge Schluckhindernis.
Als Ursache im Mund- oder Gesichtsbereich kommen in Frage:
–Reduktion der Zungenmobilität als Folge von Tumoroperationen,
Narben bei Status nach Lymphangiom- und Hämangiomentfernung,
pathologische Verkürzung des Zungenfrenulums bei systemischer
Sklerose.
–Gaumendefekte als Folge von Krankheit oder Tumoroperationen,
Weichgaumeninsuffizienz bei Syndromen oder (Teil-)Lähmungen
oder infolge Pathologie des Weichgaumens (exklusive Gaumenspalte).
–Unmöglichkeit des Lippenschlusses aufgrund von (Teil-)Lähmung
oder Sekundärdefekt nach Krankheit / Operation.
Es handelt sich um komplexe Krankheitsbilder, welche interdisziplinäre
Spezialabklärungen verlangen.
Anamnese:
Chronische Schwierigkeiten, Nahrung und / oder eigenen Speichel zu
schlucken.
Schluckvorgang unmöglich oder nur unter grosser Anstrengung / unnatürlicher Körperhaltung möglich. Störung des Schluckmechanismus
objektivierbar in videofluoroskopischer Darstellung des Schluckaktes.
Videofluoroskopie («Röntgenfilm») des Schluckaktes mit kontrastmittelhaltiger Flüssigkeit / Brei.
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58
Resektionsprothesen (vgl. auch Art.17c 2.), gegebenenfalls mit Implantatverankerung; Obturatoren zur Erleichterung der velo-pharyngealen Abschlussfunktion. In einzelnen Fällen schwerer neurologischer
Störung evtl. zahnärztlich-apparative Hilfestellung für Physiotherapie / Klin. Logopädie. Evtl. kieferorthopädische Hilfsmassnahmen bei
kieferorthopädischer Chirurgie.
Chirurgische Massnahmen:
Mobilisation / Rekonstruktion der Lippen, Zunge oder des weichen Gaumens, allenfalls kieferorthopädische Chirurgie.
Problematik:
Eingeschränkte Ernährungsmöglichkeiten, Gefahr sozialer Isolation.
Medikamente:
—
Zu beachten:
Das sogenannte «infantile Schluckmuster» kann nicht als schwere Störung des Schluckens im Sinne von Art. 17 f 2 gelten.
Literatur:
—
Schwere Störungen des Schluckens: Nicht darunter fallen Störungen der
Kaufunktion: BGE 129 V 275 E. 7; 26.05.2003 K 111/02 E. 4.2. Der Begriff ist in
seinem medizinischen Sinne zu verstehen: 04.12.2001 K 17/98 E. 3e. «Infantiles
Schlucken» nicht als schwere Schluckstörung qualifiziert: 25.03.2002 K 4/00 E. 7a.
3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien (ZH)
Art. 17 f
Dysgnathien, die zu
Definition:
Im Unterschied zu den unter Art. 19a aufgeführten angeborenen Asymmetrien fallen unter Art. 17 f 3 erworbene Konturveränderungen im
Schädel-Gesichts-Bereich mit funktioneller Insuffizienz und / oder Störung der sozialen Integration. Dazu gehören fortschreitende krankheitsbedingte Dysplasien der Schädel- und Kieferknochen sowie Entwicklungsstörungen wie z.B. hemimandibuläre Elongation und hemimandibuläre Hyperplasie u.a.
Anamnese:
Je nach Ausmass und betroffener Gesichts-Schädel-Region sind Kauschwierigkeiten, Sprachprobleme, Seh- und / oder Hörstörungen und
Schmerzen der Kaumuskulatur sowie psychische Probleme zu beklagen.
Schwere, unbehandelte Mittelohrentzündungen im Kindesalter können
zu Komplikationen im Kiefergelenksbereich (vgl. Art 17d 2) und damit
zu asymmetrischem Wachstum führen. Auch nach Radiotherapie von
Strukturen des Schädel-Gesichts-Bereiches im Kindesalter (z.B. bei Reti
noblastom) muss mit asymmetrischer Entwicklung gerechnet werden.
Deformationen des Gesichtsskelettes, Okklusionsstörungen, Bewegungseinschränkungen des Unterkiefers, Muskelverspannungen.Typische oder atypische Gesichtsasymmetrie.
Zu den typischen Gesichtsasymmetrien gehören:
1.Wachstumsstörungen
– Die hemimandibuläre Elongation
– Die hemimandibuläre Hyperplasie
– Die Condylomandibluäre Hyperplasie
2.Einseitige Condylolysis bei systemischer Sklerose
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59
Durch hemimandibuläre
Hyperplasie verursachte
Gesichtsasymmetrie
und Okklusionsstörung.
Art. 17 f
Dysgnathien, die zu
Entsprechende skelettale Veränderungen werden vorzugsweise im
OPT sowie in Schädelaufnahmen p.-a und halbaxial und im CT / Vo
lumentomogramm dargestellt. Unter Umständen ist Szintigrafie notwendig zur Klärung asymmetrischer Wachstumstendenz.
Zu beachten:
Für die Anerkennung als Pflichtleistung der Krankenversicherung ist
bei in der Liste der Geburtsgebrechen aufgeführten Situationen eine
medizinische Indikation gefordert.
Literatur:
◗ OBWEGESER H. L., MAKEK M.: Hemimandibular hyperplasia – hemimandibular
elongation. J Max Fac Surg. 14: S. 183, 1986
◗ OBWEGESER H. L.: Mandibular Growth Anomalies, Springer, Berlin, 2001
3. Schwere SchädelGesichts-Asymmetrien (ZH)
Retromaxillie und ein offener Biss sind keine schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien (30.04.2002 K 152/01 E. 5b).
Bildgebende Verfahren zum klinischen Beispiel: OPT und Szintigramm (belegt erhöhte Zellaktivität im Gelenksbereich lks.).
Als Hilfsmassnahmen zur chirurgischen Korrektur: präoperative kieferorthopädische Massnahmen, temporäre okklusale Korrekturen mit abnehmbaren Schienen (Splint etc.), postoperative Rekonstruktion der
Okklusion und Massnahmen zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit.
Physiotherapie bei Muskelverspannungen. Epithetik.
Asymmetrien, die sich erst nach dem Kleinkindesalter manifestieren,
können progredient (fortschreitend) sein. Szintigrafie kann notwendig
sein, um die chirurgische Behandlungsindikation zu klären. Medikamente:
—
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60
Erkrankungen des Blutsystems
Art. 18 a
2.
Schwere aplastische Anämie
3.
Leukämie
4.
Myelodysplastische Syndrome (MDS)
5.
Hämorrhagische Diathesen
lungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens
notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG).
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61
Art. 18 a
Erkrankungen des
Blutsystems
Definition: Vollständiges Fehlen oder hochgradige Verminderung der Granulozyten im peripheren Blut.
Anamnese:
Gliederschmerzen, Fieber, Infektionen. Entsprechende Medikamentenund Substanzeinnahmen.
Infektionen, nekrotisierende Angina, Ulzerationen der Mundschleimhaut, lokale Lymphknotenschwellung, Mykosen (Haut-SchleimhautÜbergänge).
Angina nekroticans,
fibrinbelegte nicht h
eilende
Ulcera.
Erhaltung der Kaufähigkeit bei Zahnverlust durch abnehmbaren Zahnersatz, Medikamentenschienen, Schutzschienen.
Problematik:
Infektionsgefahr bei fehlender Abwehr.
Behandlung:
Absetzen der potenziell auslösenden Medikamente, alternative Medikation.
Symptomatische Therapie mit Antibiotika, Kortikosteroide, Androgene.
Zu beachten:
Hohe Infektionsgefahr bei fehlender Abwehr. Abschirmung notwendig.
Literatur:
◗ BENÖHR H. Chr. et al.: Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe.
In: Siegenthaler et al. Lehrbuch der inneren Medizin. Thieme Verlag Stuttgart,
3. Aufl., S. 662 – 761, 1992
◗ HILLER E., HEIM M., MUNKEL R.: Klinische Hämatologie. Wissensch. Verlags
gesellschaft Stuttgart, 1994
◗ LITTLE W., FALACE D. D.: Dental Management of the medically compromised
patient. Mosby, St. Louis, 3th ed., S. 367 – 381, 1988
Keine Behandlung ohne Zusammenarbeit mit dem Hämatologen.
Aufschiebung zahnärztlicher Massnahmen, bis adäquate Vorbedingungen geschaffen wurden, nur wenig belastende Massnahmen,
kurze Sitzungen, Stressminderung.
Keine ambulanten Narkosen oder Sedation.
Für chirurgische Massnahmen Hospitalisation erwägen.
Professionelle Zahnreinigung, parodontale Massnahmen.
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62
2. Schwere aplastische Anämie (Panmyelopathie, Panzytopenie)
Art. 18 a
Erkrankungen des
Blutsystems
Definition:
Verminderte Produktion von Erythrozyten bei Knochenmarksinsuffi
zienz. Mindestens zwei der folgenden 3 Parameter sind erfüllt: Granu
lozyten < 500 / µl, Thrombozyten < 20 000 / µl, Anämie mit <1% Retikulozyten. Ersatz des blutbildenden Knochenmarks durch Fettmark.
Kongenital erworben: Toxisch, medikamentös (Chloramphenicol, Sulfonamide, Phenylbutazon, Goldtherapie), Radiotherapie, Immunsuppression.
Anamnese:
Müdigkeit, Leistungsschwäche, Fieber, Infekte, Ohrensausen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, neurologische Ausfälle, Zungenbrennen.
Petechiale Blutungen, Nasen- und Zahnfleischbluten. Oft unbemerkt.
Blasse Haut und Schleimhäute, Mundwinkelrhagaden, Glossodynie (Zungenbrennen), Schluckbeschwerden (Plummer-Vinson-Syndrom), Lymphknotenschwellungen, Schleimhauterscheinungen, wie flächenhafte
Ulzerationen, lokale und septische Infektionen, Gingivahyperplasien,
Schleimhautikterus, Dentitio tarda, Zahnhypoplasien.
Erhöhtes Risiko besteht bei Patienten ohne vorausgegangene Diagnose einer generellen Zellverminderung im Blut und Verminderung
des Hämatokrits. Ebenso bei einem Hämatokrit < 30% ohne erkennbaren Grund, bei fortbestehender Blutung, bei Kombination von Gerinnungsstörungen und Anämie, bei wiederholten Bluttransfusionen
zur Anämieprophylaxe.
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Rechtlicher Teil
Problematik:
Kreislaufschäden, Infektionsgefährdung, Blutung.
Hämolytische oder aplastische Krise.
Behandlung:
Symptomatisch, Kortikosteroide, Testosteronderivate, Knochenmarktransplantation.
Zu beachten:
Zusammenarbeit mit Spezialisten.
Literatur:
◗ ALTER B., POTTER N., Li F.: Classification and a etiology of a plastic anaemia.
Clinics in Hämatology 7: S. 431, 1978
In: Siegenthaler et al. Lehrbuch der inneren Medizin. Thieme Verlag Stuttgart,
3. Aufl., S. 662 – 761, 1992
◗ SONIS S.T., FAZIO R. C., FANG L.: Principles and practice of oral medicine,
Saunders, Philadelphia, 2nd ed., S. 231– 335, 1995
Zum Inhalt
63
3. Leukämie
Art. 18 a
Erkrankungen des
Blutsystems
Definition:
Maligne Erkrankung der weissen Blutkörperchen im Knochenmark.
Akute und chronische Verlaufsformen. Es können die Granulozyten
(myeloische L.) oder die Lymphozyten (lymphatische L.) betroffen sein.
Die Verdrängung der Erythropoese und Thrombopoese im Knochenmark führt fast regelmässig zur Anämie und Thrombozytopenie. Entsprechend wird zwischen der chronischen und akuten myeloischen
Leukämie (CML, AML) und der chronischen und akuten lymphatischen
Leukämie (CLL, ALL) unterschieden.
Anamnese:
Mattigkeit, Kopfschmerzen, Atemnot, Fieber, punktuelle Blutungen,
Schleimhautulzerationen.
Kurze Anamnese, meist unerkannter fieberhafter Infekt mit protrahiertem Verlauf, verlängerte Blutungsdauer, Zahnfleischbluten, Skelettschmerzen.
Fieberhafte Infekte, Angina, Übergang in schweres Krankheitsbild mit
Blutungsneigung (Zahnfleischbluten, inadäquate Hämatome) und Abwehrschwäche. In chronischen Fällen schleichender Beginn, Leistungsschwäche, Gewichtsabnahme, Abdominaldruck.
Vererbte (Down-Syndrom, Klinefelder-Syndrom, Fanconi-Syndrome)
oder erworbene Formen (Bestrahlungen, chemische Noxen).
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Rechtlicher Teil
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64
Gingivanekrosen bei akuter
leukämischer Leukämie
bei einem HIV-Patienten.
(Quelle: BS)
Gingivahyperplasie und
Papillennekrose bei 11/21
bei akuter myeloischer
Leukämie.
(Quelle: BS)
Art. 18 a
Erkrankungen des
Blutsystems
3. Leukämie
Problematik:
Infektionsgefahr bei fehlender Abwehr.
Zusammenarbeit mit Hausarzt, Spezialisten.
Behandlung:
Zytotoxika, Chemotherapie, Steroide, Bestrahlung.
Knochenmarktransplantation.
Infektbekämpfung.
Zu beachten:
Befundaufnahme und jede chirurgische Therapie unter Abschirmung.
Rücksprache mit Arzt.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
65
Literatur:
3. Aufl., S. 662 – 761, 1992
◗ GREENBERG M. S., GARFUNKEL A.: Hematologic desease. In Lynch M. A.,
Brightman V. J., Greenberg J. B.: Burket’s oral medicine. Lippincott, Philadelphia,
9th ed., S. 510 – 543, 1994
patient. Mosby, St. Louis, 3th ed., S. 367– 381, 1988
◗ RATEITSCHAK E. M., RATEITSCHAK K. H., HEFTI A., LORI A., GRATWOHL A.,
SPECK B.: Zahnärztliche B
etreuung von Patienten mit Knochenmark-
Transplantation. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 98: S. 472 – 477, 1988
◗ STRASSBURG M., SCHNEIDER W.: Orale Frühmanifestationen akuter
Leukämien. Dtsch. Zahnärztl. Z. 48: S. 10 –17, 1993
4. Myelodysplastische Syndrome (MDS)
Art. 18 a
Erkrankungen des
Blutsystems
Definition:
Myelodysplastisches Syndrom (MDS): Konstellation von morphologischen und funktionellen Anomalien der gesamten Hämatopoese.
Charakteristisch ist eine Pancytopenie mit hyperzellulärem Knochenmark bei über 60-jährigen Patienten.
Anamnese:
Oft stumm. Schwäche, Fieber, Infektanfälligkeit, Blutungsneigung.
Blässe, Blutungsneigung, Infektanfälligkeit.
Blutbildveränderungen: Anämie, Leukozytopenie, Thrombopenie.
Problematik: Diagnose kann erst im Nachhinein (30% der Patienten entwickeln eine
akute Leukämie) gestellt werden.
Generelle Infektionsgefährdung, Anämie, refraktär auf Fe, Vitamin B12.
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66
Behandlung:
Symptomatisch.
Zu beachten:
Generelle Infektionsgefährdung, Anämie. Abschirmung.
Literatur:
3. Aufl., S. 662 – 761, 1992
5. Hämorrhagische Diathesen
Art. 18 a
Erkrankungen des
Blutsystems
Definition:
Spontane Blutungsneigung bzw. verlängerte Blutungsdauer, wobei
das vaskuläre, thrombozytäre oder plasmatische Gerinnungssystem
betroffen sein können.
–Vaskuläre HD (z.B. M. Osler-Rendu, Sturge-Weber-Syndrom, EhlersDanlos-Syndrom, Klippel-Trénaunay-Syndrom u.a.);
–Thrombozytäre HD (Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli, M Werlhof, HIV-assoziiert, medikamentös-allergische Thrombozytopenie;
Thrombozytosen, Thrombozytopathien);
–Plasmatische HD (Hämophilie A / B, Von Willebrand-Jürgens-Syndrom, Fibrinogenmangel, Immunkoagulopathie).
Diagnostisch kommen Teste der Blutungszeit, Gerinnungszeit, Gefässtests und die Thrombozytenzahl zur Anwendung.
Anamnese:
Entweder bekannte Blutungsneigung oder unerklärliche Nachblutungen, verlängerte Blutungszeiten, öfters Hämatome bei leichten Prellungen.
Petechiale Blutungen (Purpura), flächenhafte Hämatome, unerklärliche
Nachblutung.
Petechiale Blutungen in
der Wangenschleimhaut bei
Thrombozytopenie.
(Quelle: ZHK)
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67
Je nach medizinischem Hintergrund evtl. hämatologische Abklärung
und Substitution.
Blutungsprophylaxe, entsprechende Wundversorgung mit Fibrinkleber,
Verbandplatte.
Stationäre Behandlung zu erwägen.
Problematik:
Grundkrankheit erfassen, Rücksprache mit Hausarzt oder Hämatologie-Spezialisten. Stationäre Behandlung erwägen.
Behandlung:
Lokale Blutstillungsmassnahmen
Lokale Blutstillungsmittel:
–Thrombin
–Epsilonaminocapronsäure
–Tranexamsäure
–Fibrinkleber (Tissucoll®)
Substitution fehlender Faktoren, Transfusionen.
Zu beachten:
Besondere Massnahmen zur Blutstillung vorbereiten, evtl. Behandlung
durch den Spezialisten veranlassen. Infektprophylaxe bei Hämatombildung.
Die eigentliche Zahnbehandlung ist nicht Bestandteil der Leistungspflicht.
Literatur:
◗ GREENBERG M. S., GARFUNKEL A.: Hematologic disease. In Lynch M. A.,
Brightman V. J., Greenberg J. B.: Burket‘s oral medicine. Lippincott Philadelphia,
9th ed., S. 510 – 543, 1994
◗ KIRCH W.: Interne Medizin und Zahnheilkunde. Hansser, München, 2. Aufl.,
S. 257, 1994
◗ OSTENDORF P. C.: Hämorrhagische Diathesen. In: Siegenthaler et al. Lehrbuch
der inneren Medizin. Thieme Verlag Stuttgart, 3. Aufl., S. 737 – 761, 1992
◗ RAKOCZ M., MAZAR A., VARON D., SPIERER S., BLINDER D., MARTINOVITZ U.:
Dental extractions in patients with bleeding disorders. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 75: S. 280 – 282, 1993
Art. 18 a
Erkrankungen des
Blutsystems
5. Hämorrhagische
Diathesen
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
68
Art. 18 b
1.
Akromegalie (ZH)
2.
Hyperparathyreoidismus (BE)
3.
Idiopathischer Hypoparathyreoidismus (BE)
4.
Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin-D-resistente Rachitis) (ZH)
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69
1. Akromegalie (ZH)
Art. 18 b
Definition:
Abnormal auftretendes Wachstum bei Erwachsenen wegen übermässiger Produktion von Wachstumshormonen (STH) bei HypophysenAdenom.
Neben der skelettalen
Veränderung im Unterkiefer
imponiert eine übergrosse
Zunge.
(Quelle: ZHK)
Anamnese:
Erkennbare Vergrösserung von Akren und Kopfumfang, evtl. unpassender Zahnersatz, Kaufunktionsstörung wegen Veränderung der
Zahnkontakte, Sprachstörungen wegen Makroglossie. Zunehmend
tiefere Stimme. Beschwerden im Kiefergelenk. Bei Auftreten vor der
Pubertät: Riesenwachstum.
Dysproportionale Vergrösserung peripherer Körperteile (Akren), im Gesicht besonders von Stirn, Nasenwurzel, Nase, Lippen, Zunge, Rachenund Larynxschleimhaut. Veränderung der Okklusion Richtung Progenie. Subkutane Oedembildung (Wasserretention) im Gesichtsbereich.
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70
Die Mundaufnahme zeigt
den weit auseinander
getriebenen Zahnbogen im
Unterkiefer bei Akromegalie.
(Quelle: ZHK)
Vergrösserte Sella turcica, Verdickung der Schädelkalotte, insbesondere supraorbital, Verlängerung des aufsteigenden Astes und des Horizontalastes des Unterkiefers, Makrogenie, arthrotische Veränderungen der Kondylen, Hyperzementose, Einengung des Mandibularkanals.
Art. 18 b
1. Akromegalie (ZH)
Schädel – seitliche Aufnah
me bei Zustand nach Rück
verlagerung des Unterkiefers
bei Akromegalie. Weitere
okklusale Massnahmen sind
notwendig.
(Quelle: ZHK)
Kieferothopädische Behandlung vor kieferchirurgischer Korrektur, Korrektur der Okklusion postoperativ. Herstellung der Kaufähigkeit. Massnahmen zur Gelenksentlastung.
Behandlung der Ursache: Hypophysektomie, hormonale Substitution.
Chirurgische Korrektur der funktionell störenden Wachstumsfolgen,
Zungenverkleinerung, Logopädie, Physiotherapie.
Medikamente:
—
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
71
Zu beachten:
—
Literatur:
◗ DAVID D. J., ABBOTT J. R., JAY M., NUGENT MAC.: Deformities, in David &
Simpson: Maxillofacial trauma. Churchill Livingstone, Edinburgh, S. 297– 607,
1995
◗ KÜNZLER A., FARMAND M.: Typical changes in the viscerocranium in
Acromegaly. J. Cranio. Maxillo. Fac. Surg. 19: S. 332 – 340, 1991
◗ NEVILLE B W., DAMM D. D., ALLEN C. M., B
OUQUOT J. E.: Oral and
Maxillofacial Pathology. Saunders, Philadelphia, S. 606, 1995
2. Hyperparathyreoidismus (BE)
Art. 18 b
Definition:
Überfunktion der Nebenschilddrüse mit gesteigerter Sekretion von Parathormon.
Unterschieden werden die primäre Form (Überfunktion der Nebenschilddrüse bei Adenom) mit gesteigerter Sekretion von Parathormon
und die sekundäre Form bei regulierend induzierter Mehrsekretion des
Parathormons (z.B. bei Niereninsuffizienz oder reduzierter Kalziumaufnahme, Hypokalzämie, Vitamin-D-Mangel). Folge ist eine Hyperkalzämie.
Anamnese:
Müdigkeit, Nierenkoliken, Blasensteine, Erbrechen, Anorexie, Dysphonie, Verwirrungszustände, Persönlichkeitsveränderungen (Depression),
Xerostomie in Verbindung mit Polydipsie. Knochenauftreibungen.
Unspezifische Symptome. Nephrokalzinose, Nephrolithiasis, Nierenfunktionsstörung mit übermässigem Kalziumverlust. Weichteilverkalkungen.
Osteolyse der Zahn-Alveolenwände, Osteoklastome, «Kompakta-Verbrauch», subperiostale Akroosteolysen an Händen und Füssen, zysti
sche Deformierungen mit Auftreibungen. Veränderungen im Bereich
des Schädeldaches und der Kiefer: Umwandlung der Tabulae und der
Diploe in Folge fibro-osteoklastischer Prozesse, Verlust der Dreischichtigkeit der Spongiosa, generalisierte Demineralisation.
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Rechtlicher Teil
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72
Die Panoramaaufnahme des
Unterkiefers zeigt eine gut
begrenzte diffuse
Osteolyse im Frontzahnbereich rechts, Verdichtungen
der Spongiosa und Verlust
der Abgrenzung zur Kortikalis bei zentralem
Riesenzelltumor mit Hyper
parathyreoidismus.
(Quelle: BE)
Die Zahnaufnahme zeigt
die stellenweise zystisch
begrenzte Rarefizierung der
Spongiosa, Verlust der
Alveolenkortikalis sowie
Resorptionszeichen am
Apex der Zähne 45/44 bei
Hyperparathyreoidismus.
(Quelle: BE)
Art. 18 b
2. Hyperparathyreoidismus
(BE)
Professionelle Prophylaxemassnahmen, Parodontalbehandlung, Wurzelbehandlungen, Wurzelresektionen, Zahnextraktionen, einmaliger
abnehmbarer Zahnersatz.
Problematik:
Differenzialdiagnose zu M. Recklinghausen, Hyperkalzämie, Malignome, Vitamin-D-Überdosierung, Sarkoidose etc.
Medikamente:
Hydrierung plus Lasix, Bisphosphonate, Calcitonin, Parathyreoidektomie.
Bei sekundärer Form: Calzium, 1,25-Dihydro-Vitamin-D-Zufuhr, intestinale Phosphate binden. Zu beachten:
—
Literatur:
◗ CLASSEN M., DIEHL V., KOCHSIEK K.: Innere M
edizin. Urban und
Schwarzenberg, München, S. 796 – 806, 1994
◗ FISCHER-BRANDIES E.: Hyperparathyreoidismus. Dtsch. Zahnärztl. Z 37:
S. 937– 940, 1982
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73
3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus (BE)
Art. 18 b
Definition:
Fehlende oder hypoplastische Nebenschilddrüsen. Als isolierte Störung
vererbt oder kombiniert mit andern endokrinen Drüsenstörungen als
familiäres Syndrom (Hypokalzämie mit tetanischen Anfällen).
Kombination mit multipler endokriner Insuffizienz, Di-George-Syndrom bei Kindern, Autoimmunendokrinopathien.
Anamnese:
Muskelzuckungen, Tetanie, Pigmentierung, Müdigkeit etc., persistierende Zahnlücken.
Multiple Symptome, je nach Begleiterkrankung, Pigmentierungen,
Tetanien. Nichtanlagen, Zahnlücken, Schmelzhypoplasien.
Kurze Zahnwurzeln, impaktierte Zähne, verdickte Lamina dura.
Professionelle Prophylaxemassnahmen, kieferorthopädische Steuerung
des Zahndurchbruchs, Herstellung der Kaufähigkeit durch abnehmbaren Zahnersatz.
Problematik:
Hypokalzämische Tetanie.
Behandlung:
Calciuminfusionen, Vitamin D, Magnesium.
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Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
Zu beachten:
—
74
Literatur:
◗ SCHMID-MEIER E.: Zahnstatus beim Syndrom H
ypoparathyreoidismus, Morbus
Addison, M
onilisasis. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 91: S. 409 – 417, 1981
4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin-D-resistente Rachitis) (ZH)
Art. 18 b
Definition:
Angeborene ungenügende Osteoblastenfunktion bei verminderter Bildung von alkalischer Phosphatase. «Osteomalacie» ohne Vitamin-DStoffwechselstörung.
Hypokalzifikation des Alveolarfortsatzes, reduzierte Höhe des Alveolarfortsatzes, Vergrösserung der Pulpakammer, Dentindysplasien, Wurzelresorptionen, Schmelzdeformitäten, multiple Karies, vorzeitiges
Fehlen von Milchzähnen.
Anamnese:
Aufbaustörung an Knochen und Zähnen (Dentindysplasien, Schmelzhypoplasien) ähnlich der Rachitis (angeborene metabolische Erkrankung).
Prämaturer Verlust vorwiegend der Milchzahninzisivi, Zahndeformationen.
Schmelzdefekte im Inzisalbereich der UnterkieferFrontzähne bei der
19-jährigen Schwester des
Patienten.
(Abb. links).
Angeborene skelettale Deformitäten (Röhrenknochen mit osteochondralen Veränderungen), Haltungsschäden, reduzierter Schädelumfang,
Kraniosynostosen (Schädelknochen mit Osteoid verbunden), Deformitäten bleibender Zähne: Schmelzhypoplasien.
Schmelzhypoplasien,
teilweise saniert, bei
24-jährigem Patienten:
Fleckenartige und b
esonders
im Inzisalbereich erkennbare Schmelzdefekte.
Kontrolle des Zahndurchbruchs, kieferorthopädische Steuerung des
Zahndurchbruchs, Herstellung oder Erhaltung der Kaufähigkeit durch
restaurative Massnahmen an den Zahnkronen, Wurzelbehandlungen,
professionelle Prophylaxemassnahmen.
Problematik:
Endokrinologische Abklärung, Substitution?
Medikamente:
Osteoblastenstimulation?
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Zu beachten:
—
75
Literatur:
◗ HARNDT H., WEYERS H.: Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde im Kindesalter.
Quintessenz, Berlin, 1967
◗ NEVILLE B. W., DAMM D. D, ALLEN C. M., B
◗ SCHROEDER H. E.: Pathobiologie oraler Strukturen. Karger, Basel, 1991
Art. 18 b
4. Hypophosphatasie
(genetisch bedingte
Vitamin-D-resistente
Rachitis) (ZH)
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76
Weitere Erkrankungen
Art. 18 c
1.
Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung (LU)
2.
Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung (LU)
3.
Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung (LU)
4.
Papillon-Lefèvre-Syndrom (ZH)
5.
Sklerodermie (ZH)
6.
AIDS (BE)
7.
Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion (ZH)
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77
1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung (LU)
Art. 18 c
Definition:
Entzündliche Rheumaform, die auf einer multifunktionellen Pathogenese (Genetik, Autoimmunphänomene, pathologische Immunreaktion) beruht.
Systemerkrankung des Bindegewebes mit polyartikulärem und symmetrischem entzündlichem Befall der kleinen Gelenke (auch rheumatische Arthritis oder chronische progrediente Polyarthritis = PCP genannt). Dazu gehört auch die idiopathische juvenile Arthritis. Zusätzlich
entzündliche Veränderungen an Bursen, Sehnen und Knochen.
Tomogramm bei Poly
arthritis mit Deformation
des Gelenkkopfes und
exophytischer reaktiver
Knochenbildung.
(Quelle: ZHK)
Anamnese:
Schleichender Verlauf mit Bewegungseinschränkung, Leistungsabfall,
Gewichtsverlust, Morgensteifigkeit.
Symmetrisch teigige Schwellung von 3 oder mehr Gelenken, spindelförmige Auftreibung der kleinen Fingergelenke, Handwurzelgelenke,
Kiefergelenksbeteiligung (Schmerzen, Reibegeräusche) mit Okklusionsstörung. Evtl. Mundtrockenheit (Sjögren-Syndrom). Subkutane Rheumaknoten.
Osteoporose in Gelenksnähe, Weichteilschwellungen, Verschmälerung
der Gelenkspalte, Zystenbildung, sekundär arthrotische Veränderungen (Randzacken). Gelenktomografie, Arthrografie, MRI, CT.
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78
Gelenkentlastung durch okklusale Massnahmen (Schiene, abnehmbarer Zahnersatz), Physiotherapie. Zusammenarbeit mit Rheumatologen.
Bei Mundtrockenheit siehe auch Art. 18 d.
Medizinische Massnahmen, durch den Zahnarzt erbracht, können mit
Codierung Q9 auf der Honorarnote vom Patienten bei der Versiche
rung rückgefordert werden.
Problematik:
Chronisch-progredienter oder remittierender Verlauf mit möglichem
Stillstand. Behandlung durch den Rheumatologen. Unterschiedliche
Erscheinungsformen und funktionelle Störungen.
Behandlung:
Antirheumatica, Steroide, Goldsalze, Antimalariamittel, Zytostatika
(Methotrexat), orthopädische Massnahmen, physikalische Therapie,
Rheumachirurgie.
Zu beachten:
—
Art. 18 c
1. Chronische Polyarthritis
mit Kieferbeteiligung (LU)
Literatur:
◗ NEVILLE B. W., DAMM D. D., ALLEN C. M., BOUQUOT J. E.: Oral and
◗ OVERZIER C.: Systematik der inneren Medizin. Thieme Verlag, Stuttgart, 1970
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79
2. Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung (LU)
Art. 18 c
Definition:
Auch ankylosierende Spondylarthritis genannt. Entzündliche rheumatische Erkrankung, die vor allem die Wirbelsäule betrifft, in Verbindung
mit Oligo- oder Polyarthritis. Auch Augen-, Herz- und Lungenbeteiligung. Gehört zu den seronegativen Arthritisformen.
Anamnese:
Rückenbeschwerden, frühmorgendliche Kreuzschmerzen bei jungen
Männern, Bewegungseinschränkung, Atmungsprobleme, chronische
Steifigkeit, Kiefergelenksbeteiligung.
Versteifung und Verkrümmung der Wirbelsäule, Thoraxstarre (Bauchatmung), Ankylose der Ilio-sakral-Gelenke, Beteiligung der Kiefergelenke bei Polyarthritis, Hyperkyphose, Uveitis, Kardiopathie.
der Gelenkspalte, Zystenbildung, sekundär arthrotische Veränderungen (Randzacken). Gelenktomografie, Arthrografie, MRI, CT.
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Rechtlicher Teil
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80
Problematik:
Schmerzhafte Gelenkversteifungen, Ankylosierung der Wirbelsäule.
Behandlung:
Antirheumatica, Basistherapie der chronischen Polyarthritis, Krankengymnastik.
Zu beachten:
—
Literatur:
◗ NEVILLE B. W., DAMM D. D., ALLEN C. M., B
3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung (LU)
Art. 18 c
Definition:
Entzündliche chronische Gelenkserkrankung. Typisch: Befall einzelner
Strahlen der Hand, oft asymptomatischer Gelenksbefall und verschiedengradig ausgeprägte Psoriasis der Haut. Gehört zu den seronegativen Arthritisformen.
Tomogramm des rechten
Kiefergelenkes mit beginnender entzündlicher Destruktion bei Psoriasis.
(Quelle: ZHF)
Anamnese:
Schwellungen und Schmerzen verschiedener Gelenke, oft auf gewisse
Zonen beschränkt, funktionelle Einbussen.
Ausgeprägte lokale Gelenkschwellungen mit Hautblutungen und auch
starken paraartikulären Schwellungen, psoriatischen Haut- und Nagelsymptomen unterschiedlichen Grades.
Dasselbe Kiefergelenk im
Tomogramm vier Jahre
später mit zunehmender
ossärer Destruktion.
(Quelle: ZHF)
der Gelenkspalte, Zystenbildung, sekundär arthrotische Veränderungen
(Randzacken). Gelenktomografie, Arthrografie, MRI, CT.
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Rechtlicher Teil
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81
Problematik:
Oft schwierig von anderen Arthritisformen abzugrenzen.
Art. 18 c
Behandlung:
Wie bei der chronischen Polyarthritis.
3. Arthritis psoriatica mit
Kieferbeteiligung (LU)
Zu beachten:
—
Literatur:
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Rechtlicher Teil
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82
4. Papillon-Lefèvre-Syndrom (ZH)
Art. 18 c
Definition: Autosomal-rezessiv vererbte Störung der T- und B-Lymphozyten-Aktivität, chemotaktischer Defekt, reduzierte intrazelluläre Bekämpfung von
Bakterien und Pilzorganismen. Palmar-Plantar-Hyperkeratose mit begleitender parodontaler Destruktion. Von Papillon und Lefèvre 1924
erstmals beschriebenes Krankheitsbild. A. actinomycetemcomitans
scheint für die parodontale Destruktion ausschlaggebend.
Anamnese:
Erstmanifestationen von Hauterscheinungen im Kleinkindesalter: Palmar-Plantar-Keratose, herdförmige Hyperkeratosen an Ellbogen und
Knie. Zahnlockerungen, Zahnfleischbluten, Zahnfleisch-Schwellungen.
Kauschwierigkeiten. Spontaner Zahnverlust.
Rasch progrediente Parodontitis, die schon bei den Milchzähnen auftreten kann, begleitet von hyperplastischer Gingivitis. Abbau des Desmodontes, Zahnwanderungen, Lockerungen. Die Mundaufnahme zeigt
die stellenweise ausgeprägte
Parodontolyse mit Zahn
wanderungen bei einem
jugendlichen Patienten mit
Papillon-Lefèvre-Syndrom.
(Quelle: ZHS)
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Rechtlicher Teil
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83
Generalisierte knöcherne Parodontolyse, «die Zähne hängen in der
Luft». Alle Quadranten betroffen.
Der Röntgenstatus zeigt die
massiven parodontalen
Destruktionen mit Knochenverlust bei Papillon-LefèvreSyndrom.
(Quelle: ZHS)
Verlangsamung der Progression durch mechanische Plaquekontrolle
und Antibiotika-Therapie (Amoxicillin / Clavulansäure) beim Zahnwechsel. Aggressive parodontale Therapie, Zahnextraktionen, Wiederherstellung der Kaufähigkeit durch abnehmbaren Zahnersatz.
Hauterscheinungen in Form von Hyperkeratosen an Hand- und Fussflächen, seltener ektopische Verkalkungen an der Falx cerebri und Plexus chorioideus, erhöhte Infektanfälligkeit auch ausserhalb der Mundhöhle.
Medikamente:
Keine effektvolle Antibiotikatherapie möglich. Mundspülungen mit
Chlorhexidin.
Zu beachten:
—
Literatur:
◗ BIMSTEIN E. et al.: Periodontitis associated with Papillon-Lefèvre syndrome.
J. Perodontol 61: S. 373 – 377, 1990
◗ GORLIN R. J., SEDANO H., ANDERSON V. E.: The syndrome of palmar-plantarhyperkeratosis and premature destruction of the teeth: A clinical and genetic
analysis of the Papillon-Lefèvre syndrome. J. Pediatr 65: S. 895 – 908, 1964
◗ RATEITSCHAK-PLüSS E. M., SCHROEDER H. E.: History of periodontitis in a child
with Papillon-Lefévre syndrome. A case report. J. Periodontol. 55: S. 35 – 46,
1984
◗ TINANOFF N. et al.: Treatment of periodontal component of Papillon-Lefèvre
syndrome. J. Clin. Periodontol. 13: S. 6 –10, 1986
Art. 18 c
4. Papillon-LefèvreSyndrom (ZH)
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Rechtlicher Teil
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84
Art. 18 c
Definition:
Systemische progressive Sklerose. Eine Multisystemerkrankung des Bindegewebes unbekannten Ursprungs. Führt zu Fibrosen im Bereich der
Haut, der Muskulatur, des Herzens, des Magen-Darm-Traktes, evtl. auch
der Nieren.
Anamnese:
Zunehmend verminderte Mundöffnung, Trinkprobleme wegen unvollständigen Lippenschlusses, Sprach- und Schluckprobleme wegen Einschränkung der Zungenbeweglichkeit, Unmöglichkeit der selbstständigen Mundreinigung wegen Mundöffnungsbehinderung, Sklerose
der Mundschleimhaut und Funktionsstörungen der Hände. Kaustörungen wegen Rückwanderung des Unterkiefers mit frontoffenem
Biss. Arthralgien, Verdickung der Haut.
Maskengesicht, subkutane Sklerose, Atrophie der Kau- und Gesichtsmuskulatur. Unvollständiger Lippenschluss, Einschränkung der Mundöffnung. Sklerose der Mundschleimhaut mit Reduktion des Vestibulums und Gingivarezessionen sowie Bewegungseinschränkung der
Zunge. Gehäufte derbe submuköse Bänder. Atrophie der Speicheldrüsen und Xerostomie. Erhöhte Kariesaktivität und fortschreitende Parodontitis. Okklusionsstörungen wegen Kondylusabbaus (Verkürzung
des aufsteigenden Astes).
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Rechtlicher Teil
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85
die typische multiple Bänd
chenbildung der Schleimhaut bei Sklerodermie.
(Quelle: ZHK)
Durch Fibrosierung der Haut
funktionell stark eingeschränkte Beweglichkeit der
Hände bei Sklerodermie.
Die Manipulation der Zahnbürste ist unmöglich.
(Quelle: ZHK)
Verbreiterung der Parodontalspalten (ohne Parodontitis!), multiple
Karies, Erosionen im proximalen Anteil des Unterkiefers, Resorptionen
der Kieferköpfchen (Kondylolyse).
Art. 18 c
zeigt die Deformationen der
beiden Kieferköpfchen und
den sanierungsbedürftigen
Zustand der Bezahnung bei
Sklerodermie.
(Quelle: ZHK)
Das Fernröntgenbild zeigt
die durch die Zerstörung der
Kieferköpfchen bedingte
Rücklage des Unterkiefers.
(Quelle: ZHK)
Problematik:
Motilitätsbehinderung im Hand- und Fingerbereich, Ulzerationen an
den Finger- und Zehenkuppen (Rattenbissnekrosen), Gelenkschmerzen,
Oesophagus-Motilitätsstörung, Lungenfibrose, Kardiomyopathie (Rhythmusstörungen), Leber- und Nierenisuffizienz.
Behandlung:
Schwierige Behandlung, symptomatisch. Antiinflammatorisch, Wärme,
Antibiotika, periphere Gefässdilatatoren.
Zu beachten:
Rücksprache mit Rheumatologen.
Literatur:
◗ NEVILLE B. W., DAMM D. D., ALLEN C. M., B
◗ HAERS P. E., SAILER H. F.: Mandibular resorption due to systemic clerosis.
Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 24: S. 261– 267, 1995
◗ KIRCH W.: Innere Medizin und Zahnheilkunde. Carl Hanser, München, S. 241,
1994.
Regelmässige professionelle Zahnreinigung, Hygieneintensivprogramm, Speichelersatz.
Behandlung von Parodontitis- und Karies-Folgen, Erhaltung der Kaufähigkeit, chirurgische Massnahmen zur Verbesserung der Mundöffnung und Rekonstruktion einer funktionellen Okklusion.
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86
6. AIDS (BE)
Art. 18 c
Definition:
«Acquired Immune Deficiency Syndrome» ist eine erworbene Immunschwäche, ausgelöst durch das HI-Virus. Charakterisiert wird der
Krankheitsverlauf durch eine Vielzahl von opportunistischen Infektionen (wie z.B. Pneumozystitis Jeroveci-Pneumonie, Pilzbefall, Darminfekte, Tuberkulose, Cytomegalie, Encephalopathie, parasitäre Hautund Schleimhautveränderungen, Kaposi-Sarkom, reduzierter Abwehrzustand).
Anamnese:
Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Nachtschweiss, Fieber, hartnäckige Infektionen, chronischer Durchfall, Gewichtsverlust, unerklärliches Zahn
fleischbluten, Mundfäule, Schluckbeschwerden.
Multiple Systemerkrankungen mit vielförmiger Symptomatik. Im oralen
Bereich sind als Begleiterkrankungen zu finden: hochrote Gingivitis,
nekrotisierende Parodontitis, Ulzerationen, Candidiasis in verschiedenen Formen, Begleitinfektionen mit Bakterien und Viren (Herpes-V.,
Papilloma-V.), Hyperkeratosen besonders am Zungenrand (Hairy Leukoplakia), petechiale Blutungen, Riesenaphten, Kaposi-Sarkome, Lymphome.
Gebisszustand eines drogensüchtigen AIDS-kranken
Patienten. Die Gingiva ist
stellenweise ulzeriert.
(Quelle: ZHK)
Typische violett-farbige
Zonen am harten Gaumen,
weiche Konsistenz: KaposiSarkom.
(Quelle: ZHK)
HIV-Gingivitis, gekennzeichnet durch den hochroten
Saum, Nekrose der Papillen
und Verlust der Stippelung.
(Quelle: BE)
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87
Professionelle Prophylaxemassnahmen, Schleimhautbehandlung, Schutzplatten, Medikamententräger.
Art. 18 c
Problematik:
Infektionsgefährdung, Blutungsgefährdung. HIV-Ansteckungsrisiko,
hohe Infektiosität, wechselnder Verlauf. Zusammenarbeit mit Arzt ist
notwendig zur Klärung der Abwehrlage.
6. AIDS (BE)
Medikamente:
Soor:
–Nystatin (Candio-Hermal, Mycostatin: 100 000 I.E., 1– 2 Mund
spülungen / Tag)
–Amphotericin B (Ampho-Moronal,10 mg, 3 × 1 Lutschtabletten / Tag)
–Fluconazol (Diflucan, 50 mg, 1 Kapsel / Tag, 14 Tage)
–Ketoconazol (Nizoral, 200 mg, 2 × 1 Kapsel / Tag)
Antibiotika:
–Ornidazol (Tiberal, 500 mg, 3 × 1 Tabl / Tag)
–Metronidazol (Flagyl, 500 mg, 3 × 1 Tabl / Tag
Kombinationsbehandlung mit Nukleosid-Analoga, Proteaseinhibitoren
und Antibiotika.
Zu beachten:
Reduzierte Abwehrlage, Abschirmung. Arbeitsplatzhygiene.
Die normale Zahnsanierung oder zusätzliche Massnahmen zur Praxishygiene sind nicht Bestandteil der AIDS-Behandlung.
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Rechtlicher Teil
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88
Literatur:
◗ GRASSI M., ABB J., HÄMMERLE C.: AIDS in der Zahnarztpraxis. Thieme Verlag,
Stuttgart, 1991
◗ GREENSPAN J. S., BARR C. E., SCIUBBA J. J., W
INKLER J. R.: Oral manifestations
of HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73: S. 142 –144, 1992
◗ GREENSPAN D., GREENSPAN J. S., PINDBORG J. J., SCHIODT M.: AIDS – Orale
Manifestationen und Infektionsschutz. Deutscher Ärzte Verlag, Köln, 1992
◗ WAAL van der I., SCHULTEN E. A. J. M., PINDBORG J.J.: Oral manifestations of
AIDS: an overview. International Dental J 41: S. 3 – 8, 1991
7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung
der Kaufunktion (ZH)
Art. 18 c
Definition:
Unter diesem Krankheitsbild sind Folgeschäden im Kausystem wegen
schwerer psychischer Störungen, zerebraler Lähmungen und Spasmen,
M. Parkinson, Hyperkinesien (z.B. Huntington’s Chorea), Persönlichkeitsveränderungen, Psychosen etc. zu verstehen. Erhaltung der Mundhygiene und zahnärztliche Betreung ist unter den gegebenen Umständen unmöglich. Auch Artefakte, Selbstverstümmelung, gehören in
schweren Fällen zu dieser Krankheitsgruppe.
Auch z.B. die Bulimia nervosa (Ess-Brech-Sucht) und die Anorexia nervosa (Magersucht).
Anamnese:
Der Betroffene kann die selbstständigen Mundhygiene-Verrichtungen
nicht durchführen oder ist wegen mentaler Störung dazu nicht in der
Lage.
Meist IV-Fälle bis zum 20. Lebensjahr, psychiatrische oder neurologische
Behandlung. Zahnsanierungen in Narkose.
Bei Artefakten stehen wiederkehrende, therapieresistente Schleimhautverletzungen oder Wunden in der Perioralregion im Vordergrund.
Bei psychischen Esstörungen ist die Anamnese meist schwer zu erheben, da die Patienten sich der Psychopathologie ihres Verhaltens zwar
bewusst sind, sie aber aus Scham verleugnen.
Entsprechende Symptome der Grundkrankheit. Generalisierte Schmelzdefekte, Zahnzustand mit multipler Karies und parodontalen Infekten.
Chronische Traumata unerklärbarer Genese bei Artefakten.
Bei Säurereflux: Perimolysis, d.h. partieller bis gänzlicher Schmelzverlust an OK-Zähnen, v.a. palatinal und okklusal; im UK v.a. bukkal und
okklusal an den Prämolaren und Molaren. Frakturen der OK-Front-
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Rechtlicher Teil
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89
zahnschneidekanten. Überstehende Füllungen. Im Spätstadium Bisssenkung wegen Verlust okklusaler Füllungen und palatinaler Höcker
möglich. Evtl. Parotisdrüsenschwellung.
die typischen Veränderungen an der Zahnhartsubstanz durch Säurereflux
bei Anorexia nervosa:
Die palatinalen Höcker sind
weitgehend abgebaut
(Prämolaren), Molaren
rekonstruiert.
(Quelle: ZHP)
Reduktion von Schmelzdimension (Entkalkung), multiple Karies.
Während der psychiatrischen Behandlung (obligat) professionelle Instruktion und Prophylaxemassnahmen, Fluoridierung (Lacke), Recall
mind. zweimal jährlich.
Rekonstruktionen zur Erhaltung der Kaufähigkeit.
Probleme ergeben sich aus der fehlenden Kooperationsmöglichkeit
des Patienten, physisch oder mental. Zu beachten ist allfällige Medikation mit Auswirkungen auf die Mundhöhle, z.B. Mundtrockenheit, Hyperplasien (siehe Art. 17 b 3).
Bei Essstörungen: Untergewicht oder Übergewicht, Hautstörungen,
kardiovaskuläre Störungen, Stoffwechselstörungen. Internistische
Überwachung und Absprachen nötig. Kausaltherapie ist psychiatrisch,
internistisch.
Zu beachten:
Zusammenarbeit mit dem Hausarzt oder Spezialisten suchen.
Art. 18 c
7. Schwere psychische
Erkrankungen mit
konsekutiver schwerer
Beeinträchtigung
der Kaufunktion (ZH)
Literatur:
◗ AMERONGEN P. van: Manifestations psychosomatiques de la sphère orale.
Rev Osdontostomatol 10: S. 259 – 263, 1981
◗ SCHEUTZEL P., MEERMANN R.: Anorexie und B
ulimie aus zahnärztlicher Sicht.
Urban & Schwarzenberg, München, 1994
◗ VANDEREYCKEN W., MEERMANN R.: Anorexia nervosa. A clinician’s guide to
treatment. Walter de Gruyter, Berlin, 1984
–Bulimie und Anorexie sind Tatbestände von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV
(BGE 124 V 351, 353 E. 2a). Grundsätzliche und umfangmässige Leistungspflicht (BGE 124 V 351, 353 E. 2c – 2f; 15.06.2005 K 175/04 E. 1 mit Aus
führungen zu Bulimie und Karies; 26.04.2002 K 181/00, mit Erörterungen zur
Frage der Vermeidbarkeit und zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung).
–Zwischen der psychischen Erkrankung und der Beeinträchtigung der Kaufunktion muss ein Kausalzusammenhang bestehen. Die Beeinträchtigung muss unvermeidbar sein (BGE 128 V 66, 68 E. 5).
–Leistungspflicht bei Depression wegen Vermeidbarkeit der Kausystemer
krankung verneint. Bei lediglich erschwerter Durchführung einer genügenden
Mundhygiene liegt keine Unvermeidbarkeit vor (BGE 128 V 70, 72 E. 5a;
05.03.2008 9C 232/2007).
–Abrasio der Zähne als mögliche Folge nächtlichen Bruxismus: Pflichtleistung
verneint: 11.07.2006 K 11/06. Anders in BGE 128 V 66, 68 E. 5 im Falle einer
schweren Depression.
Differenzialdiagnose der zahnärztlich wichtigsten neuropsychischen Störungen:
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Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
90
Anorexia nervosa:
Bulimia nervosa:
–Angst vor Fettleibigkeit durch voraussehbaren Kontrollverlust beim
Essen
–Eher zwanghaft
–Der Psychopathologie nicht bewusst
–Verneinen der Krankheit
–Oft sozial isoliert
–Häufiger in höheren sozialen Schichten
–> 90% weibliche, eher jüngere Patienten (13 Jahre)
–Oft übergehend in Bulimie
–Gewicht < 80% der Norm
–Extreme Magerkeit als Ideal
–Menses fehlend
–Angst vor Fettleibigkeit durch erfolgten Kontrollverlust beim
Essen
–Eher hysterisch
–Der Psychopathologie bewusst
–Verleugnen der Krankheit
–Oft sozial isoliert
–Häufiger in höheren sozialen Schichten
–> 80% weibliche, eher erwachsene Patienten (ab 18 Jahre)
–Oft übergehend in Anorexie
–Gewicht im Normbereich
–Häufige Gewichtsschwankungen
–Menses unregelmässig / fehlend
Art. 18 d
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
91
Art. 18 d
Definition:
In diesem Zusammenhang sind Erkrankungen der Speicheldrüsen mit
Auswirkung auf das Kausystem zu nennen:
Sjögren-Syndrom: Autoimmunerkrankung mit sekretorischer Insuffizienz aller Drüsen mit äusserer Sekretion. Primäre (ohne andere Begleit
erkrankung, auch Sicca-Syndrom) und sekundäre Form (zusammen
mit andern Erkrankungen z.B. rheumatischer Art, Lupus erythematodes).
Generelle Speicheldrüsen-Hypofunktion mit Xerostomie.
Xerostomie nach Speicheldrüsenerkrankungen.
Anamnese:
Sjögren-Syndrom / Hypofunktion: Schleichender Krankheitsbeginn mit
Keratose und Trockenheit der Schleimhäute, Zungenbrennen, Parotisdysfunktion mit Vergrösserung der Drüse, gehäuft bei Frauen im Klimakterium.
Sjögren-Syndrom: Keratokonjunktivitis sicca, Rhinitis sicca, Laryngitis,
Drüsenschwellungen, Xerostomie und erhöhte Kariesanfälligkeit.
Histologie: Biopsie aus der Unterlippe.
Mundschleimhautatrophie und Ulzerationen in Folge von Trockenheit,
Karies, flächenhafte Schmelz-Entkalkungen.
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92
Xerostomie bei SjögrenSyndrom: Die Zungen
oberfläche ist glatt und
atrophisch.
(Quelle: ZHK)
Von der lang dauernden
Trockenheit der Schleimhaut
ist auch die Lippe betroffen:
Sie wird atrophisch und
rissig. Lippenbrennen als
Folge.
(Quelle: ZHK)
In der Sialografie finden sich kugelförmige Gangektasien. Aplasie oder
Hypoplasie des Drüsen-Parenchyms. Scintigrafie zur Klärung der Speicheldrüsen-Aktivität.
Art. 18 d
Die Sialografie dokumentiert die Atrophie des
Drüsenparenchyms bei
bestehendem SjögrenSyndrom.
(Quelle: ZHK)
Medikamente:
Speichelersatz:
Aldiamed Gel (heico Dent)
Bucco Gel (IBSA)
Emofluor- Mundbefeuchtungsspray (Dr. Wild AG)
Salvia Medac Spray (Menthol) (Medac)
Speichelstimulation:
Zuckerfreier Kaugummi (z.B.: Candida [mit Mineralsalzen], ChewX [mit
CHX], V6 [mit Carbamid, V6 Fluor]).
Keine zucker- und säurehaltigen Bonbons.
Zu beachten:
Biotène-Mundspülungen und -Zahnpaste, BioXtra-Mundspülungen,
-Zahnpaste und -Gelée sowie Oralbalance-Gel enthalten Glukose und
sind nicht zahnschonend.
Professionelle Zahnreinigung 3 – 4 × /Jahr inklusive Fluorapplikation,
ggf. häufiger; Ernährungsberatung.
Pharmakologische Speichelstimulation (Sulfarlem S25; Salagen).
Zahnrekonstruktion zur Erhaltung der Kaufähigkeit.
Lokale Applikation von fluoridhaltigen Gelées und Mundspülungen
durch den Patienten mehrmals wöchentlich, ggf. Medikamentenschiene.
Problematik:
Nebenerscheinungen, Begleiterkrankungen, Kombination mit andern
Kollagen- und Autoimmunerkrankungen (LE, PCP, Sklerodermie, Dendromyositis).
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Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
93
Literatur:
◗ KLESTOV A. C. et al.: Treatment of xerostomia: A double-blind trial in
108 patients with Sjögrens-syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 51:
S. 594 – 599, 1981
◗ SEIFERT G., MIEHLKE A., HAUBRICH J., CHILLA R.: Speicheldrüsenkrankheiten.
Thieme Verlag, Stuttgart, 1984
◗ SONIS S.T., FAZIO R. C., FANG L: Principles and practice of oral medicine.
Saunders, Philadelphia, 2nd ed., S. 457 – 472, 1995
Speicheldrüsenresektion mit Xerostomie und erhöhter Kariesanfälligkeit als Folge
stellt einen Tatbestand nach Art. 18 lit. d KLV dar: BGE 128 V 59 E. 3.
Zahnärztliche Zahnherdbehandlung
Art. 19
a
bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shunt-Operationen (ZH)
b
bei Eingriffen mit nachfolgender lebenslanger Immunsuppression (ZH)
c
bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden (ZH)
d
bei Endokarditis
Art. 19 Allgemeinerkrankungen; vorausgehende Behandlung
lung, die bei den folgenden Behandlungen notwendig ist (Art. 13
Abs. 1 Bst. c KVG): zahnärztliche Zahnherdbehandlung.
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94
a Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shunt-Operationen (ZH)
Art. 19 a
Zahnärztliche
Zahnherdbehandlung
Definition:
Operationen zum Ersatz von Herzklappen und Kranzgefässen sowie
Gefässoperationen am Gehirn sind extrem infektionsgefährdet. Dentogene Infektionsquellen können als Streuherde fungieren.
Zahnbehandlungen, die der Elimination möglicher Infektionsquellen
dienen.
Anamnese:
Entsprechend der Grundkrankheit, meist Überweisung vom Spezialisten. Keine besondere zahnärztliche Anamnese.
Risikopatienten bezüglich Herz / Kreislauf.
Herdabklärung bezüglich manifester dentogener Infektionsquellen.
Zu beachten sind parodontale Einbrüche, apikale Aufhellungen, Osteo
lysen, retinierte Zähne, Wurzelreste, Fremdmaterialien, unvollständige
Wurzelfüllungen. Als Übersichtsaufnahme dient ein Orthopantomogramm.
Beseitigung aller manifesten Infektionsherde, sodass keine neuen
Herde entstehen. Erhaltung der Kaufähigkeit.
Risikopatienten bezüglich Herz-Kreislauf-System.
Medikamente:
—
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Rechtlicher Teil
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95
Zu beachten:
Rücksprache mit dem Spezialisten.
Literatur:
◗ DEBELIAN G. J., OLSEN I., TRONSTAD L.: Systemic diseases caused by oral
microorganisms. Endod Dent Traumatol 10: S. 57– 65, 1994
◗ RAMS T. E., SLOTS J.: Systemic manifestations of oral infections. In Slots J.,
Taubman M. A. eds. C
ontemporary oral microbiology and immunology. Mosby,
St. Louis, S. 500 – 523, 1992
b Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei Eingriffen mit nachfolgender
lebenslanger Immunsuppression (ZH)
Art. 19 b
Zahnärztliche
Zahnherdbehandlung
Definition:
Vor Organtransplantationen wird das natürliche Abwehrsystem durch
Immunsuppression ausser Aktion gesetzt. Dadurch ist der Organismus
anfällig auf alle Infektionen. Auch dentogene Infektionsquellen können durch die Immunsuppression zu Infektionen im Transplantat führen.
dienen.
Anamnese:
Risikopatienten bezüglich Organerkrankung und Insuffizienz.
Herdabklärung bezüglich manifester dentogener Infektionsquellen.
Herde entstehen. Erhaltung der Kaufähigkeit.
Grundkrankheit beachten. Antikoagulation? Herdgefährdung? Abschirmung notwendig? Dialyse?
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Rechtlicher Teil
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96
Medikamente:
Entsprechend der Grundkrankheit. Angaben vom überweisenden Arzt
erfragen.
Zu beachten:
—
Literatur:
◗ KING G. N., HEALY C. M., GLOVER M. T., KWAN J. T. C., WILLIAMS D. M.,
LEIGH I. M., T HORNHILL M. H.: Prevalence and risk factors associated with
leukoplakia, hairy leukoplakia, erythematous candidiasis, and gingival hyperplasia
in renal transplant patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78: S. 718 –726,
1994
◗ RUCHAT P., SADEGHI H., KAPPENBERGER L., GOY J. J.: Complications
infectieuses après transplantation cardiaque: Experience Lausannoise. Mitteilungen
Kardiologie IIa, Schweiz Med Wochenschr. 125, Suppl 66: S. 8, 1995
◗ THIEL G., BOCK A., LANDMANN J., MIHATSCH M.: Komplikationen der
Immunsuppression. Klin Monatsbl Augenheilkd 202: S. 479 – 484, 1993
Nach Durchführung einer Organtransplantation eingetretene,
vermeidbare K
ausystemschäden sind nicht kassenpflichtig: 9C 712/2007 E. 4.2,
31.01.2008 9C 606/2007 E. 5.
c
Art. 19 c
Zahnärztliche
Zahnherdbehandlung
Definition:
Durch Röntgenbestrahlung im Kieferbereich wird das gesunde Gewebe auch betroffen, langfristige Schäden entstehen besonders im
Knochen des Unterkiefers. Die normale Regeneration ist verzögert, die
Infektionsanfälligkeit stark erhöht. Durch die Chemotherapie werden
die Regeneratinsvorgänge (Zellteilung) aller Gewebe gestört. Besonders anfällig sind sehr aktive Gewebe wie das Knochenmark. Durch
Chemotherapie können ruhende Infektionsherde exacerbieren.
dienen.
Anamnese:
Art der Chemotherapie erfragen. Bei Bisphosphonattherapie Rücksprache mit behandelnder Stelle und Überweisung an Klinik.
Patienten vor oder nach Tumoroperationen im Kiefer-, Gesichts- und
Halsbereich.
Herdabklärung bezüglich manifester und potenzieller dentogener Infektionsquellen.
Differenzierung von aktiven Herden mit manifesten Infektionszeichen
und potenziellen Herden mit möglichen oder jederzeit später möglichen Infektionsquellen.
Aktive Herde sind: Fistelbildungen, apikale Ostitiden, parodontale
Taschen mit Sekretion oder tiefer als 3 mm, entzündliche Osteolysen,
Zysten. Auch devitale Zähne ohne Wurzelbehandlung gehören dazu.
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Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei Strahlentherapie
oder Chemotherapie maligner Läsionen (ZH)
97
Potenzielle Herde oder mögliche Infektionsherde sind: Wurzelbehandelte Zähne, parodontale Taschen tiefer als 3 mm (ohne Sekretion),
retinierte Zähne, reizlose Wurzelreste etc., aber auch tiefe, gegen die
Pulpa reichende Restaurationen.
Die Aufnahme zeigt eine oft
beobachtete Komplikation
nach Zahnentfernung vor
Radiotherapie: Nach Beginn
der Bestrahlung wird die
Schleimhaut entzündet
(Radiomukositis) und anfällig für jede Art der Traumatisierung. Obwohl keine
Prothese getragen wird,
entsteht lingual im Molaren
bereich des Unterkiefers ein
kleines Ulkus.
(Quelle: ZHK)
Die Behandlung besteht in
der Eingliederung einer im
Ulkusbereich hohl liegenden
Platte zur Applikation
von Heilsalben und zur Verhinderung weiterer Traumatisierung (Zungendruck,
Nahrung).
(Quelle: ZHK)
lysen, retinierte Zähne, Wurzelreste, Fremdmaterial, unvollständige
Art. 19 c
Zahnärztliche
Zahnherdbehandlung
c Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei
Strahlentherapie oder
Chemotherapie maligner
Läsionen (ZH)
zeigt den Zustand vor
Radiotherapie. Die Herd
beurteilung liess die Ent
fernung der Molaren und
Prämolaren als angezeigt
erscheinen, da die Kariesaktivität hoch lag.
(Quelle: ZHK)
Die Herdsanierung ist unterblieben,1 Jahr nach Radiotherapie finden sich multiple
kariöse Läsionen, durch
Mundtrockenheit gefördert,
mit folgender apikaler Ostitis bei 43. Die Behandlung
erfolgt unter Antibiose,
hyperbarer Sauerstoff
therapie mit primärem
Wundverschluss.
(Quelle: ZHK)
Die Massnahmen werden nach Art der Bestrahlung differenziert.
Konventionelle Radiotherapie: Beseitigung aller manifesten und potenziellen Infektionsherde, sodass keine neuen Herde entstehen. Erhaltung oder Wiederherstellung der Kaufähigkeit. Betreuung bezüglich
Mundhygiene während und nach der Bestrahlung. Kompensation der
Xerostomie-Folgen, Speichelersatz.
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Rechtlicher Teil
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98
Intensitäts-modulierte Radiotherapie (IMRT): Abstufung der Massnahmen nach Risikogebiet
Art. 19 c
Zahnärztliche
Zahnherdbehandlung
vor IMRT-Bestrahlung
während IMRT-Bestrahlung
nach IMRT-Bestrahlung
HR
Zahnbehandlung wie bei konventioneller RT-Technik
– dentale Hygiene, parodontale Taschen
– Zahnextraktion:
– 10 Tage vor RT (SHAW et al. 2000)
–devitale Zähne, apikale Pathologie (BORNSTEIN
et al. 2001)
– fortgeschrittene PA, profunde Karies
– Glätten von Knochenkanten, -spitzen
– primärer Wundverschluss
– zahnerhaltende Massnahmen
– chirurgische Sanierung von Mukosaläsionen
– Anfertigung einer Fluoridierungsschiene
– wöchentlicher Recall (BORNSTEIN et al. 2001)
– dentale Hygiene, Motivation, Kontrolle
– Zahnextraktion:
– nach Rücksprache mit Strahlentherapeuten
–antibiotische Therapie bis Wundheilung
(SHAW et al. 2000)
– Mucositisprophylaxe (Bepanthen®-Lösung)
– Soor-Prophylaxe (Ampho-Moronal®)
– Mundöffnungsübungen (Trismusprophylaxe)
–Feuchthaltung der Mundhöhle mit Kamillosan-,
Salbeispülungen (Ø Glandosan® bei Bezahnten
[NICHOLLS et al. 1998])
– Applikation der Fluoridierungsschiene 2 – 3 × / d
–Prothesenkarenz, nur kurzfristig; nicht bei
Obturatoren (SHAW et al. 2000)
–Recall beibehalten im ersten Jahr (6 – 8 Wochen
[BORNSTEIN et al. 2001])
–dentale Hygiene, Motivation, Kontrolle
–zahnärztliche chirurg. Eingriffe und Parotaschen
–antibiotische Therapie bis Wundheilung (SHAW
et al. 2000)
–atraumatische Zahnentfernung
–Abtragen scharfer Knochenkanten
–primäre Schleimhautdeckung
–Soor-Prophylaxe (Ampho-Moronal®)
–Feuchthaltung der Mundhöhle mit Kamillosan-,
Salbeispülungen, (Ø Glandosan® bei Bezahnten
[NICHOLLS et al. 1998])
– Applikation der Fluoridierungsschiene
– Prothesenkarenz nachts (SHAW et al. 2000)
– Wiederherstellung der Kaufunktion
–Implantation ca. 1 Jahr nach RT (eigene, unpublizierte Daten)
MR/
NR
– keine Zahnextraktion von:
– ansonsten erhaltungswürdigen Zähnen
–bei NR Wurzelbehandlung statt Extraktion
– Zahnextraktion selektiv!
– Glätten von Knochenkanten, -spitzen
– primärer Wundverschluss
– konservierende Zahnmedizin
– chirurgische Sanierung von Mukosaläsionen
– wöchentlicher Recall (BORNSTEIN et al. 2001)
– Zahnextraktion:
– nach Rücksprache mit Strahlentherapeuten
–antibiotische Prophylaxe (24 h prä-OP)
– Mucositisprophylaxe (Bepanthen®-Lösung)
– Soor-Prophylaxe (topische Antimykotika)
– Mundöffnungsübungen (Trismusprophylaxe)
–Feuchthaltung der Mundhöhle
– Applikation der Fluoridierungsschiene 2 – 3 × / d
–nächtliche Prothesenkarenz (SHAW et al. 2000)
–Recall beibehalten (6 – 8 Wochen [BORNSTEIN et al.
2001] im ersten Jahr)
–dentale Hygiene, Motivation, Kontrolle
–nach RT Prothesenkarenz ca. 3 Monate
–Wiederherstellung der Kaufunktion
–Implantation ca. 1 Jahr nach RT (eigene, unpublizierte Daten)
– zahnärztliche chirurgische Eingriffe und Parotaschen
–antibiotische Prophylaxe (24 h prä-OP)
–atraumatische Zahnentfernung
–Abtragen scharfer Knochenkanten
–primäre Schleimhautdeckung
–nächtliche Prothesenkarenz (SHAW et al. 2000)
– kein Speichelersatz (meist genügend Feuchtigkeit)
KR
– keine Einschränkung für zahnärztliche Massnahmen
– Zahnextraktion von:
– nicht erhaltungswürdigen Zähnen
– Zahnextraktion von:
– nicht erhaltungswürdigen Zähnen
– Behandlung parodontaler Taschen
– Zahnextraktion von nicht erhaltungswürdigen Zähnen
Läsionen (ZH)
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
99
HR = Hochrisikogebiete MR/NR = mittlere und niedrige Risikogebiete KR = kein Radiatio-spezifisches Risiko (PA = parodontale Schädigung)
Art. 19 c
Zahnärztliche
Zahnherdbehandlung
Läsionen (ZH)
Zeitfaktor meist bedeutsam, da zwischen Herdabklärung und gewünschtem Bestrahlungsbeginn oft kurze Zeit gegeben. Optimal
wären drei Wochen zwischen Zahnextraktionen und Bestrahlungsbeginn, um den Abschluss der primären Wundheilung zu erreichen. Patienten häufig schwer motivierbar, in reduziertem Allgemeinzustand,
kardiopulmonal knapp kompensiert.
Medikamente:
Entsprechend dem Allgemeinzustand. Antibiotische Begleitbehandlung bei Serienextraktionen ist ratsam. Absprache mit dem Spezialisten.
Bei Mundtrockenheit Speichelersatz:
Aldiamed Gel (heico Dent)
Bucco Gel (IBSA)
Emofluor-Mundbefeuchtungsspray (Dr. Wild AG)
Salvia Medac Spray (Menthol) (Medac)
Speichelstimulation:
Zuckerfreier Kaugummi (z.B.: Candida [mit Mineralsalzen], ChewX
[mit CHX], V6 [mit Carbamid, V6 Fluor]).
Keine zucker- und säurehaltigen Bonbons. Biotène-Mundspülungen
und -Zahnpaste, BioXtra-Mundspülungen, -Zahnpaste und -Gelée
sowie Oralbalance-Gel enthalten Glukose und sind nicht zahnschonend.
Zu beachten:
Nach Radiotherapie im Kopf-Hals-Bereich keine chirurgischen Massnahmen (Zahnextraktionen, Parodontalchirurgie etc.) in der zahnärztlichen Praxis. Behandlung in Spezialklinik angezeigt.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
100
Literatur:
◗ BAUMANN M.: Zahnärztliche Betreung der Radiotherapie-Patienten. Schweiz.
Monatsschr. Z ahnmed. 94: S. 946 – 950, 1984
◗ HERZOG M., SADER R., ZEILHOFER H. F.: Klinische Aspekte zu Ursachen und
Therapie der Osteoradionekrose der Kiefer. Dtsch Zahnärztl Z 50: S. 85 – 87, 1995
◗ MARX R. E.: Osteoradionecrosis of the jaws: review and update. HBO Review 5:
S. 78 –126, 1984
◗ STUDER G. et al.: Empfehlungen für die Zahnsanierung vor intensitäts-
modulierter Radiotherapie (IMRT). Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 117:
S. 637– 642, 2007
Nicht kassenpflichtig als Tatbestand von Art. 19 KLV ist die zahnärztliche Be
handlung von Zahnschäden nach Chemo- und Radiotherapie beim Linfom non
Hodkin der Mandeln. Die Leistungspflicht ist jedoch nach Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV
gegeben: 19.12.2001 K 39/98 E. 3a, siehe auch 14.12.2001 K 104/99. Nicht
unter Art. 19 KLV fällt die zahnärztliche Behandlung einer Parodontopathie nach
einer onkologischen Chemotherapie (BGE 127 V 339 E. 3), wegen Amalgam
sanierungen bei Amalgamunverträglichkeit (BGE 125 V 278 E. 7c) oder eines
Lichen ruber (19.12.2001 K 107/99 E. 5c; 13.06.2003 K 17/03 E. 6).
d Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei Endokarditis
Art. 19 d
Zahnärztliche
Zahnherdbehandlung
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Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
101
Definition:
Erkrankungen und Zustände der Herzklappen mit bekanntem Risiko zu
Infektionen (Endokarditis). Differenzierung zwischen mässigem Risiko
(angeborene Herzvitien, rheumatische Klappenvitien, Mitralklappenprolaps mit Mitralinsuffizienz, hypertrophe, obstruktive Kardiomyopathie) und hohem Risiko (Klappenprothese, Status nach bakterieller
Endokarditis, Status nach Herzoperation mit Conduit).
Als Herdgefährdung wird ein generelles oder lokales Infektionsrisiko
durch dentogene Infektionsherde bezeichnet.
dienen.
Anamnese:
Allgemeinmedizinische Anamnese bezüglich Herzerkrankung, Operationen, Medikation. Meist Überweisung vom Spezialisten. Keine besondere zahnärztliche Anamnese.
Problematik:
Gefährdung durch Bakteriämie auch aus unscheinbarer Quelle, Kreislaufzustand (kompensiert, dekompensiert). Dauerantikoagulation. Abschirmung sowohl für Untersuchung und Behandlung notwendig.
Differenzierung von aktiven Herden mit manifesten Infektionszeichen
und potenziellen Herden mit möglichen oder jederzeit später möglichen Infektionsquellen.
Aktive Herde sind: Fistelbildungen, apikale Ostitiden, parodontale
Taschen mit Sekretion oder tiefer als 3 mm, entzündliche Osteolysen,
Zysten. Auch devitale Zähne ohne Wurzelbehandlung gehören dazu.
Potenzielle Herde oder mögliche Infektionsherde sind: Wurzelbehandelte Zähne, parodontale Taschen tiefer als 3 mm (ohne Sekretion),
retinierte Zähne, reizlose Wurzelreste etc., aber auch tiefe, gegen die
Pulpa reichende Restaurationen.
Behandlung:
Abschirmung nach Schema:
Amoxicillin, 2,25 g p.o. 1 h vor und 750 mg 6 h nach dem Eingriff
Bei Penicillinallergie:
Clindamycin, 600 mg p.o. 1 h vor Eingriff
Herde entstehen: Parodontaltherapie, Zahnextraktionen, Entfernung
ostitischer Herde, Zystenoperationen.
Erhaltung der Kaufähigkeit, abnehmbarer Zahnersatz.
Zu beachten:
Rücksprache mit dem Herzspezialisten.
Art. 19 d
Zahnärztliche
Zahnherdbehandlung
d Zahnärztliche Behandlung von Zahnherden bei
Endokarditis
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
102
Literatur:
◗ AMERICAN DENTAL ASSOCIATION, AMERICAN HEART ASSOCIATION:
Preventing bacterial endocarditis. JADA. 122: S. 87 – 92, 1991
◗ DAJANI A. S., BISNO A. L., CHUNG K. Y.: Prevention of bacterial Endocarditis.
J. Am. Med. Assoc. 264: S. 2919 – 2922, 1990
◗ RAHN R.: Endokarditis-Risiko bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen.
Zahnärztl. Praxis 40: S. 48 – 51, 1989
Eine zahnärztlich zu behandelnde Endokarditis (Art. 19 lit. d KLV) muss vorliegen.
Sie darf nicht erst drohen oder bloss vermutet werden: 14.04.2005 K 64/04 E. 4.2;
28.11.2007 K 153/06 E. 3.4.3; Zahnärztliche Zahnherdabklärungen und -sanierun
gen im Anschluss an die Implantation des Herzschrittmachers zum Z wecke
der Endokarditisprophylaxe sind keine Pflichtleistungen: 06.02.2008 9C 675/2007.
Notwendigkeit zahnärztlicher Behandlung verneint bei Mitralklappeninsuffizienz:
14.04.2005 K 64/04 E. 4.3.
Geburtsgebrechen
Art. 19a KLV
1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:
a. die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind;
b. die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG
versicherten
aber nicht bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person not-wendig sind.
2 Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:
Die folgende Liste der unter Art.19a, Abs. 2 fallenden Geburtsgebrechen entspricht in Nummerierung und Wortlaut dem auf 1.1.1997
bzw. für Ziff. 16, 17 und 28a rückwirkend auf 1.1.1998 in Kraft gesetzten Verordnungstext. Zusätzlich sind am rechten Rand die entsprechenden Ziffern der Geburtsgebrechenverordnung (GgV) aufgeführt.
Kommentare erscheinen in Kursivschrift.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
103
Ziffern mit Behandlungsschwerpunkt oder mit behandlungsbedürftigen direkten Folgen des Grundleidens im orofazialen Bereich sind fett gedruckt. In einem grossen Teil dieser Fälle kann die
Behandlung vor Vollendung des 20. Altersjahres und damit bei den
meisten Patienten noch unter der Leistungspflicht der Invalidenver
sicherung abgeschlossen werden. Seltener muss die Erstbehandlung
aus medizinischen Gründen über das Ende des 20. Altersjahres hinaus
weitergeführt werden. Dies betrifft vor allem Leiden, bei denen kieferchirurgische Eingriffe, welche erst nach Abschluss des Pubertätswachtums angezeigt sind, die Grundlage für abschliessende kieferorthopädische und restaurative (zahnprothetische) Massnahmen bilden.
Ziffern, bei denen dies öfter vorkommt, sind mit (*) markiert. Insbesondere bei diesen Leiden können im späteren Lebensalter Revisionen
der Erstversorgung notwendig werden.
Die übrigen Ziffern betreffen Geburtsgebrechen mit schwerer Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, die sich auch im orofazialen Bereich manifestiert und spezifische zahnärztliche Betreuung bzw. zahnärztliche Massnahmen in Vollnarkose und / oder kieferchirurgische
Behandlung, gegebenenfalls über das 20. Altersjahr hinaus, erfordert.
Therapeutische Massnahmen dienen der Gewährleistung
Kaufähigkeit im Sinne der in der Einleitung aufgeführten
griffsbestimmungen. Bei Kindern und Jugendlichen steht
Geburtsgebrechen in Analogie zur Invalidenversicherung
Behandlung des Geburtsgebrechens im Vordergrund.
der
Bebei
die
1.
Dysplasia ectodermalis (*)
Art. 19a KLV
(GgV Ziff. 104)
Zahn-Unterzahl und Störungen des Zahndurchbruchs und der Zahn
form sind wesentliche Symptome in einer breiten Palette von Stö
rungskombinationen aus diesem Formenkreis.
Massnahmen: Erhaltung und Umgestaltung dysplastischer Zähne (be
reits im Milchgebiss!), Zahnersatz teils erst nach vorbereitenden kiefer
orthopädischen / kieferchirurgischen Massnahmen möglich.
Geburtsgebrechen
2.
(GgV Ziff. 105)
Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (*)
–Epidermolysis bullosa herditaria
–Acrodermatitis enteropathica
–Pemphigus benignus familiaris chronicus
Insbesondere bei Epidermolysis bullosa sind Mundhygiene und alle
zahnärztlichen Massnahmen enorm erschwert, da bei geringster
Berührung von Haut / Schleimhaut blasenbildende, schmerzhafte Lä
sionen entstehen.
Massnahmen: Behandlung ist nur unter Narkose und besonderen
Vorsichtsmassnahmen möglich. Behandlung des Milchgebisses ist ein
wesentlicher Faktor für weitere suffiziente Betreuung.
3.
Chondrodystrophie wie
Zum Inhalt
Durch chondrodystrophische Erkrankungen bedingte Deformationen
im Schädel- und Körperbau wirken sich auch auf den orofazialen Be
reich aus (Platzmangel in den Zahnbogen, Stellungsanomalien).
Massnahmen: In erster Linie kieferorthopädische / kiefer- und gesicht
schirurgische.
104
(GgV Ziff. 123 )
Zu Dysostosis craniofacialis (M.Crouzon) siehe unter Ziff. 8 (Kranio
synostosen).
Auffällige Gesichtskonturen, Platzmangel in den Zahnbogen, Stel
lungsanomalien, Missbildungen von Ohrmuschel und Mittelohr zeigen
sich in beidseitiger Form bei der relativ häufigen Dysostosis mandibulofazialis (Franceschetti-Syndrom, Treacher-Collins-Syndrom) mit
autosomal dominantem Erbgang. Ähnliche, aber meist asymmetrische
Probleme zeigen sich bei Dysostosis otomandibularis (hemifacial
microsomia) sowie bei weiteren Zustandsbildern aus der breiten Pa
lette von Entwicklungsstörungen im Bereich des ersten Kiemenbogens
(Goldenhar-Syndrom, 1st branchial arch syndrome etc.), über deren
Ätiologie und allfälligen genetischen Hintergrund noch wenig Klarheit
besteht.
Persistenz des Milchgebisses bis ins Erwachsenenalter sowie zahlreiche
überzählige und ankylosierte bleibende Zähne sind charakteristische
Befunde im oralen Bereich bei der Dysostosis cleidocranialis mit au
tosomal dominantem Erbgang. Trotz aller therapeutischen Bemü
hungen ist es oft unmöglich, ohne prothetische Mittel eine befriedi
gende Okklusion zu erreichen.
Massnahmen: In erster Linie kiefer- und gesichtschirurgische, kiefer
orthopädische, Wiederherstellung oder Erhaltung der Kaufähigkeit.
(GgV Ziff. 121)
–Achondroplasie
–Hypochondroplasie
–Dysplasia epiphysaria multiplex
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
4.
Angeborene Dysostosen (*)
5.
(GgV Ziff. 124)
Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist
Fast ausschliesslich Röhrenknochen betroffen.
6.
(GgV Ziff. 125)
Angeborene Hemihypertrophien und andere Körper
asymmetrien, sofern Operation notwendig ist (*)
Art. 19a KLV
Geburtsgebrechen
Hemifaziale Hypertrophie bzw. -atrophie können zu schweren Entstel
lungen führen, die komplexe Behandlungsmassnahmen (Schwerpunkt
Chirurgie) erfordern.
7.
Angeborene Schädeldefekte
(GgV Ziff. 141)
8.
(GgV Ziff. 142)
Kraniosynostosen, sofern Operation notwendig ist (*)
Vorzeitige, z.T. asymmetrische Verknöcherung von Schädelnähten
führt zu kompensatorischen Fehlproportionen im übrigen Schädelund Gesichtsbereich (z.B. bei Apert-Syndrom oder Crouzon-Syndrom,
Plagiocephalie etc.). Die Mundhygiene wird in vielen Fällen erschwert
durch extreme Engstände, beim Apert-Syndrom (Akro-cephalo-syn
daktylie) noch zusätzlich durch Missbildung der Extremitäten.
Massnahmen: Oft komplex, mit Schwerpunkt Chirurgie / Kieferortho
pädie.
9.
Angeborene Wirbelmissbildungen
(GgV Ziff. 152)
–Hochgradige Keilwirbel
–Blockwirbel wie Klippel-Feil
–Hochgradig dysplastische Wirbel
Durch das Grundleiden bedingte Fehlhaltungen können sich sekundär
auf die Gesichtsentwicklung auswirken (Asymmetrien).
Massnahmen: Im zahnärztlichen Arbeitsbereich kieferorthopädische / bzw. kieferchirurgische.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
105
10.
(GgV Ziff. 181)
Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis)
Zum Kreis dieser Zustandsbilder unterschiedlichster Ausprägung ge
hört z.B. das Freeman-Sheldon-Syndrom (whistling face syndrome).
Typisch sind Kontrakturen an den Extremitäten. Abweichungen im
Muskeltonus können auch entsprechende Kiefer- und Zahnstellungs
anomalien bewirken (extremer Engstand oder auch offener Biss) oder
zu eingeschränkter Mundöffnung und extrem erschwerter Mundhy
giene führen. Zahnärztliche Behandlung u.U. nur unter Narkose mög
lich.
Massnahmen: Kieferorthopädische / kieferchirurgische, Wiederher
stellung oder Erhaltung der Kaufähigkeit.
11.
(GgV Ziff. 184)
Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale
Myopathien
Die Mundhygiene ist erschwert durch die muskuläre Pathologie. Die
orofaziale Muskulatur ist mitbetroffen: Mangelnder Mundschluss, Pro
trusion der OK-Frontzähne, offener Biss (Kontakt oft nur auf 2 Mola
renpaaren), Speichelfluss sind die offensichtlichsten und im sozialen
Umfeld störenden Symptome.
Massnahmen: Unterstützung der Mundhygiene, Wiederherstellung
oder Erhaltung der Kaufähigkeit, evtl. kieferorthopädische, kiefer- und
gesichtschirurgische Massnahmen.
12.
Myositis ossificans progressiva congenita
(GgV Ziff. 189)
Bindegewebs-Erkrankung mit sekundärer Beteiligung der Muskulatur
(= Fibroplasia ossificans); u.a. kann Kaumuskulatur betroffen sein.
Massnahmen: Kieferchirurgische etc. zur Wiederherstellung oder Er
haltung der Kaufähigkeit.
13.
(GgV Ziff. 201)
Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) (*)
Art. 19a KLV
Je nach Spaltform unterschiedlich ausgeprägte Kiefer- und Zahnstel
lungsanomalien, z.T. Nichtanlagen oder Dysplasien von Zähnen; z.T.
Sprachstörungen infolge mangelhafter Gaumensegelfunktion.
Massnahmen: Im zahnärztlichen Arbeitsbereich kieferchirurgische,
kieferorthopädische, restaurative (festsitzende Prothetik); Logopädie.
Geburtsgebrechen
14.
(GgV Ziff. 202)
Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten (*)
Es gelten dieselben Anmerkungen wie unter Ziff 13.
15.
Angeborene Nasen- und Lippenfistel
(GgV Ziff. 203)
Nasenfisteln sind Zeichen einer Störung im Bereich der Gesichts-Mit
tellinie, die sich auch im Frontzahngebiet auswirkt.
Paramediane, in der Regel paarige Unterlippenfisteln wecken Verdacht
auf Vorliegen des autosomal dominant vererbten Van-der-Woude-Syn
droms, in dessen Rahmen auch Lippen-Kiefer-Gaumenspalten oder
isolierte Gaumenspalten vorkommen. Die Symptome können einzeln
oder in Kombination auftreten.
Massnahmen: Chirurgische, evtl. kieferorthopädische.
16.
Proboscis lateralis
Proboscis: Extrem seltener Befund im Rahmen holoprosencephalischer
Zustandsbilder, d.h. schwerer Mittellinien-Defizite. Entsprechend ist
mit Störungen der Dentition im Bereich der Oberkiefer-Front zu rech
nen.
Massnahmen: Kiefer- und gesichtschirurgische. Bei meist schweren
weiteren Missbildungen stehen Massnahmen im zahnärztlichen Ar
beitsbereich im Hintergrund.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
(GgV Ziff. 204)
106
17.
(GgV Ziff. 205)
Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens
12 Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig
befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung
mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist (*)
Angeborene Dysplasien müssen klar unterschieden werden von erwor
benen Störungen wie Folgen von Stoffwechselstörungen im Säug
lings- und Kleinkindesalter, Traumafolgen, Kariesfolgen, Fluorose.
Massnahmen: Restaurative Massnahmen, oft erst nach kieferortho
pädischer und / oder kieferchirurgischer Vorbehandlung sinnvoll.
18.
(GgV Ziff. 206)
Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis
congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei neben
einander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden
Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne (*)
Nur mit Hilfe von Röntgenbildern aus der präpubertären Phase lässt
sich die Anodontia cong. schlüssig abgrenzen von unfall- oder extrak
tionsbedingter Zahn-Unterzahl.
Massnahmen: Vgl. unter Ziffer 17.
19.
(GgV Ziff. 207)
Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen
Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation
verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt
Massnahmen: Entfernung des / der überzähligen Zähne, kieferortho
pädische Nachbehandlung.
20.
(GgV Ziff. 208)
Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr
auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn die kephalometrische Beurteilung
eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem
Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von
mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt oder wenn bei den
bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale
Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im
Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt.
Art. 19a KLV
Geburtsgebrechen
Massnahmen: Kieferorthopädische, evtl. kiefer- und gesichtschirur
gische.
21.
(GgV Ziff. 209)
Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss
nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die
kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von
mindestens 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von
mindestens 7 Grad) ergibt. Mordex clausus congenitus, sofern
ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht
und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad
und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von
mindestens 7 Grad) ergibt. (*)
gische.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
107
22.
(GgV Ziff. 210)
Prognathia inferior congenita, sofern die kephalometrische
Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasen
relation mit einem Winkel ANB von mindestens 1 Grad ergibt,
und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der bleibenden
Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden
oder sofern eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei
Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens
37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger
vorliegt (*)
gische.
23.
Epulis des Neugeborenen
(GgV Ziff. 211)
Massnahmen: Chirurgische.
24.
Choanalatresie
(GgV Ziff. 212)
Massnahmen: Chirurgische / hals-nasen-ohrenärztliche.
25.
Glossoschisis (Zungenspalte)
(GgV Ziff. 213)
26.
(GgV Ziff. 214)
Macro- und Microglossia congenita, sofern Operation der
Zunge notwendig ist (*)
Markante Abweichungen der Zungengrösse haben einen entschei
denden Einfluss auf Grösse und Form der Zahnbogen.
Massnahmen: Kiefer- und gesichtschirurgische, kieferorthopädische;
evtl. restaurative, soweit der Behandlungsbedarf in direktem Zusam
menhang mit dem Grundleiden steht; logopädische.
27.
(GgV Ziff. 215)
Angeborene Zungenzysten und Zungentumoren
Art. 19a KLV
Vergleiche Anmerkungen zu Ziffern 26 und 30.
Geburtsgebrechen
28.
(GgV Ziff. 216)
Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen
Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien
sämtlicher grosser Speicheldrüsen.
Massnahmen: Chirurgische. Bei Hypo- oder Aplasien professionelle Un
terstützung gegen Mundtrockenheit und dadurch begünstigte Karies.
28a.
(GgV Ziff 218)
Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern
mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren oder Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind.
Lokalisiertes Ausbleiben des Zahndurchbruchs trotz Entfernung allfäl
liger Durchbruchshindernisse wie ankylosierte Milchzähne, Odontome
usw.
Massnahmen: Kieferorthopädische, chirurgische. Erhaltung bzw.
Wiederherstellung der Kaufähigkeit mit prothetischen Mitteln, soweit
der Behandlungsbedarf in direktem Zusammenhang mit dem Grund
leiden steht.
29.
(GgV Ziff. 232)
Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren
(Reichert’scher Knorpel)
30.
Haemangioma cavernosum aut tuberosum (*)
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
108
(GgV Ziff. 311)
Haemangiome im Kiefer-Gesichtsbereich bewirken in ihrer Umgebung
eine Mehrentwicklung während der gesamten Wachstumsperiode
und damit auch z.T. massive Disproportionen. Haemangiome der Zun
ge können die Mundhygiene massiv erschweren. Vgl. auch die Anmer
kungen zu Ziff. 26. Restaurative Massnahmen zur Erhaltung bzw. Wie
derherstellung der Kaufähigkeit, soweit der Behandlungsbedarf in
direktem Zusammenhang mit dem Grundleiden steht.
Zu beachten: Vgl. auch KLV Art.17 c 1
31.
(GgV Ziff. 312)
Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist (*)
Es gelten in Analogie die Anmerkungen unter Ziff. 26 und 30
32.
(GgV Ziff. 324 )
Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien
Störung der Blutgerinnung kann zahnärztliche Eingriffe erschweren
und u.U. Behandlung unter stationären Bedingungen erfordern.
Zu beachten: Vgl. auch KLV Art 18 a
33.
Histiozytosen
(GgV Ziff. 330)
–Eosinophiles Granulom
–Hand-Schüller-Christian
–Letterer-Siwe
Andere Bezeichnungen: Histiozytose X, Retikuloendotheliose. Mögli
cherweise handelt es sich um Immundefekte. Zahnausfall sowie mas
sive, schmerzhafte Gingivitis und Ulcera sind mögliche Komplikationen
dieser schweren Allgemeinerkrankungen.
Massnahmen: Kiefer- und gesichtschirurgische. Restaurative Mass
nahmen zur Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Kaufähigkeit, so
weit der Behandlungsbedarf in direktem Zusammenhang mit dem
Grundleiden steht.
Zu beachten: Vgl. auch KLV Art. 17 c 1
34.
(GgV Ziff. 381)
Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute
Art. 19a KLV
Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie,
Meningocele, Megalencephalie, Diastematomyelie und Tethered Cord.
Geburtsgebrechen
Formenkreis «spina bifida». Durch das Grundleiden bedingte neurolo
gische Störungen können orthopädische Symptome auslösen und die
Mundhygiene stark erschweren.
oder Erhaltung der Kaufähigkeit. Allenfalls chirurgische, evtl. kieferor
thopädische Massnahmen.
35.
(GgV Ziff. 383)
Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems wie
–Friedreich’sche Ataxie
–Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen
Substanz
–Spinale und neurale Muskelatrophien
–Familiäre Dysautonomie
–Analgesia congenita
Durch das Grundleiden bedingte, starke Erschwerung der Mundhygi
ene, z.T. Dysphagie. Bei Muskelatrophien z.T. nicht beherrschbarer
Speichelfluss, bei Analgesia congenita häufiger Bissverletzungen und
entzündliche Affektionen.
oder Erhaltung der Kaufähigkeit. Allenfalls kiefer- und gesichtschirur
gische Massnahme.
36.
Angeborene Epilepsie
Zum Teil Gingivahyperplasie als Nebenwirkung der zur Behandlung des
Grundleidens verwendeten Medikamente (vgl. auch unter Art.17 b,
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
(GgV Ziff. 387)
109
3.). In der Folge massiv erschwerte Mundhygiene und ästhetische Be
einträchtigung. Bei nicht einstellbarer Epilepsie gehäuft Frakturen des
Unterkiefers und traumatischer Zahnverlust infolge von Stürzen.
Massnahmen: Gingivektomien; kieferchirurgische und restaurative
Massnahmen bei sturzbedingten Traumata.
Zu beachten: Falls sich Krankenversicherer und Unfallversicherer über
die Leistungspflicht nicht einig werden (Schadengrund Epilepsie =
Krankheit? oder Hinfallen = Unfall? ist der Krankenversicherer vorleis
tungspflichtig (Art.78 KVG; 110 KVV). 37.
(GgV Ziff. 390)
Angeborene zerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch,
ataktisch)
Durch das Grundleiden bedingte Erschwerung der Mundhygiene und
kieferorthopädische Probleme; z.T. Dysphagie.
Massnahmen: Narkose für zahnärztliche Behandlung, sofern infolge
des Grundleidens
Behandlung unter Normalbedingungen unmöglich ist (in Analogie zur
Regelung unter IV Kosten für eigentliche Zahnbehandlung zu Lasten
des Patienten). Allenfalls Kieferorthopädie bei kooperationsfähigen Pa
tienten, gegebenenfalls kiefer- und gesichtschirurgische
Massnahmen.
38.
Kongenitale Paralysen und Paresen
(GgV Ziff. 397)
Vergleiche Anmerkungen zu Ziff. 37.
39.
Ptosis palpebrae congenita
(GgV Ziff. 412)
Möglicher Teilbefund bei komplexen Missbildungen, die auch den Kie
ferbereich betreffen.
Massnahmen: Keine Zahnbehandlung in direktem Zusammenhang
mit Grundleiden.
40.
Aplasie der Tränenwege
Art. 19a KLV
(GgV Ziff. 413)
Möglicher Teilbefund bei komplexen Missbildungen, die auch den Kie
ferbereich betreffen.
Massnahmen: Keine Zahnbehandlung in direktem Zusammenhang
mit Grundleiden.
Geburtsgebrechen
41.
Anophtalmus
(GgV Ziff. 415)
Als Folge des Grundleidens kann es zu Wachstumsstörungen im Be
reich der Augenhöhle und im angrenzenden Kieferbereich kommen.
Massnahmen: Kieferorthopädische, kiefer- und gesichtschirur
gische.
42.
Angeborene Tumoren der Augenhöhle
(GgV Ziff. 424)
Als Folge der Tumorbehandlung kann es zu Wachstumsstörungen im
Bereich der Augenhöhle und im angrenzenden Kieferbereich sowie zu
Stillstand der Zahnentwicklung in frühen Stadien kommen. (Ebenso
bei Retinoblastom, Ziff.421 GgV.)
Massnahmen im zahnärztlichen Arbeitsbereich: Je nach Fall komplex,
kieferchirurgisch, kieferorthopädisch, restaurativ.
43.
(GgV Ziff. 441)
Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie
Kann im Rahmen von Dysmorphiesyndromen mit Entwicklungsstö
rungen im Kiefer-Gesichtsbereich kombiniert sein; vgl. auch Ziff. 4,
angeborene Dysostosen.
Massnahmen: Im zahnärztlichen Arbeitsbereich kieferorthopädische,
kiefer- und gesichtschirurgische.
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
110
44.
(GgV Ziff. 442)
Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskeletts
Vgl. Anmerkungen zu Ziff. 43.
45.
(GgV Ziff. 454)
Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels wie
–Morbus Pfaundler-Hurler
–Morbus Morquio
Bei M.Pfaundler-Hurler = Mucopolysaccharidosis Typ I-H (Dysostosis
multiplex) eingesunkene Nasenwurzel, Makroglossie. Bei M.Morquio
= Mucopolysaccharidosis IV rumpfbetonter disproportionaler Minder
wuchs, charakteristische Wirbelmissbildungen, Zahnschmelzdefekte.
Mucopolysaccharidosis I-S (Scheie-Syndrom) manifestiert sich üblicher
weise erst nach der Kindheit mit charakteristischen Veränderungen im
Gesichtsbereich (breites Gesicht, mandibuläre Prognathie, verlängertes
Mittelgesicht, gelegentlich Makroglossie).
Massnahmen: Kiefer- und gesichtschirurgische; im zahnärztlichen Ar
beitsbereich beschränkt durch Kooperationsvermögen der Patienten;
Restauration bei Zahnschmelzdefekten, Wiederherstellung oder Erhal
tung der Kaufähigkeit.
46.
(GgV Ziff. 461)
Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels wie
–Hypophosphatasie
–Progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann
–Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein
–Vitamin-D-resistente Rachitisformen
Bei der sehr seltenen Hypophosphatasie prämature Kraniosynostosen,
rachitisähnliche Symptome, Gelenkbeschwerden, Dysplasien des
Dentins und in der Folge vorzeitiger Verlust von Milchzähnen (vor dem
3. Lebensjahr), Verlust bleibender Zähne im frühen Erwachsenenalter.
Bei Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein (= fibröse Dysplasie) Schädel
deformierungen mit Sekundärkomplikationen wie Schwerhörigkeit,
Erblindung. Wegen Gefahr der malignen Entartung Verlaufskontrollen
über das 20. Altersjahr hinaus notwendig.
Bei Vitamin-D-resistenten Rachitisformen (familiäre hypophosphatä
mische Rachitis) u.a. gestörte Zahnentwicklung, Zahnabszesse mit Fi
stelbildung, Verformungen im Bereich des Unterkiefers.
Massnahmen: Im zahnärztlichen und kieferchirurgischen Arbeitsbe
reich symptomatische Therapie entsprechend individueller Situation.
Wiederherstellung oder Erhaltung der Kaufähigkeit.
Zu beachten: Vgl. auch KLV Art. 18 b
Art. 19a KLV
Geburtsgebrechen
47.
Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion
(GgV Ziff. 463)
–Athyreose
–Hypothyreose
–Kretinismus
Seit Einführung des TSH-screening bei Neugeborenen sind Folgen die
ser angeborenen Störungen der Thyreoidea-Funktion in der Schweiz
kaum mehr anzutreffen, da die Kinder sehr früh behandelt werden. In
seltenen, unbehandelten Fällen können kiefer- und gesichtschirurgische
Massnahmen zur Korrektur typischer Gesichtsmerkmale notwendig
sein (bei Athyreose Hypertelorismus, vorstehende Zunge; bei Hypothy
reose [Kocher-Debré-Semelaigne-Syndrom] mit Muskelhypertrophie
einhergehende Myopathie).
Zu beachten: Vgl. auch KLV Art. 18 b
48.
(GgV Ziff. 462)
Angeborene Störungen der hypothalamo-hypophysären Funktion
–Hypophysärer Zwergwuchs
–Diabetes insipidus
–Prader-Willi-Syndrom
–Kallmann-Syndrom
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
111
Am ehesten finden sich Auswirkungen des Grundleidens im zahnärzt
lichen Arbeitsbereich bei hypophysärem Zwergwuchs (Kiefer- und
Zahnstellungsanomalien) und bei Prader-Willi-Syndrom (hypotone Fa
cies bei muskulärer Hypotonie, Adipositas, Entwicklungsrückstand, Hy
pogenitalismus, Mikrodontie, Mikrognathie).
Massnahmen: Kiefer- und gesichtschirurgische, evtl. kieferorthopä
dische, Wiederherstellung oder Erhaltung der Kaufähigkeit.
49.
Angeborene Störungen der Gonadenfunktion
(GgV Ziff. 466)
–Turner-Syndrom (Minderwuchs, Gonadendysgenesie)
–Missbildungen des Ovars
–Anorchie
–Klinefelter-Syndrom (XXY-Syndrom, Grosswuchs, Infertilität)
Die Auswirkungen des Grundleidens im zahnärztlichen Arbeitsbereich
bewegen sich in der Regel innerhalb des auch in der allgemeinen Be
völkerung üblichen Spektrums an Zahn- und Kieferstellungsanoma
lien. Bei Turner-Syndrom betrifft die Leistungspflicht der Invalidenver
sicherung nur Störungen der Gonadenfunktion und des allgemeinen
Körperwachstums (Änderung GgV vom 24.9.94).
Massnahmen: Keine zahnärztlichen Massnahmen in direktem Zusam
menhang mit dem Grundleiden.
50.
Neurofibromatose (*)
(GgV Ziff. 481)
Bedeutung für den zahnärztlichen Arbeitsbereich hat die Neurofibro
matose-1 (v. Recklinghausen) mit autosomal dominantem Erbgang.
Ein diagnostisches Zeichen (unter anderen) sind multiple «Café-aulait»-Flecken, die vor allem am Rumpf zu finden sind. Ossäre Läsionen
kommen v.a. im Kieferbereich vor. Typisch sind Knochenverände
rungen im Bereich der aufsteigenden Unterkiefer-Äste. Da Neurofibro
matose auch mit Hämangiomen vergesellschaftet sein kann, sollten
operative Eingriffe im Kieferbereich (z. B. Weisheitszahnextraktion)
unter klinischen Bedingungen erfolgen. Krankheitsbedingte Verdi
ckung der Zunge kann Zahn- und Kieferstellungsanomalien auslösen.
Massnahmen: Kiefer- und gesichtschirurgische, kieferorthopädische,
Wiederherstellung oder Erhaltung der Kaufähigkeit.
Art. 19a KLV
Geburtsgebrechen
51.
(GgV Ziff. 483)
Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe) (*)
Portweinfarbener, meist einseitiger Naevus flammeus im Versorgungs
bereich des Hirnnerven VI , selten VII. Durch die verstärkte Blutversor
gung kommt es in der Wachstumsphase im Bereich des Naevus zu
vermehrtem Kieferwachstum in allen drei Dimensionen und beschleu
nigtem Zahndurchbruch, und in der Folge zu Zahn- und Kieferstel
lungsanomalien.
Massnahmen: Kieferorthopädische, chirurgisch, Wiederherstellung
oder Erhaltung der Kaufähigkeit.
52.
(GgV Ziff. 485)
Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes wie
–Marfan-Syndrom
–Ehlers-Danlos-Syndrom
–Cutis laxa congenita
–Pseudoexanthoma elasticum
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
112
Am häufigsten unter diesen Zustandsbildern erscheint im zahnärzt
lichen Arbeitsbereich das Marfan-Syndrom mit Grosswuchs, Lang- /
Schmalgliedrigkeit, ophtalmologischen und kardiovaskulären Verände
rungen. Die in allgemeinmedizinischen Beschreibungen regelmässig
aufgeführten Symptome Malokklusion und «enger Gaumen» halten
sich meist im Rahmen der auch in der allgemeinen Bevölkerung vor
kommenden Abweichungen.
Massnahmen: Wiederherstellung oder Erhaltung der Kaufähigkeit.
Beim seltenen Ehlers-Danlos-Syndrom Typ VIII treten Dysplasien des
Dentins auf, die zu vorzeitigem Zahnverlust führen; es kann auch zu
chronischen Kiefergelenkserkrankungen kommen.
53.
Teratome und andere Keimzelltumoren wie
(GgV Ziff. 486)
–Dysgerminom
–Embryonales Karzinom
–Gemischter Keimzellentumor
–Dottersacktumor
–Choriokarzinom
–Gonadoblastom
Tumoren dieser Art treten präpubertär, meist extragonadal längs der
Körper-Mittelline auf, sind u.a. auch im Gaumenbereich möglich.
Massnahmen: Wiederherstellung oder Erhaltung der Kaufähigkeit,
soweit der Behandlungsbedarf in direktem Zusammenhang mit dem
Grundleiden steht.
Zu beachten: Vgl. auch unter Art.17 c.1. KLV
Literatur:
◗ Burg G. et al. (Hrsg): Leiber, Die klinischen Syndrome. 8. Aufl., Urban &
Schwarzenberg, München 1996
◗ Gorlin R. J. et al. (Eds): Syndromes of the Head and Neck. 3rd ed., Oxford
University Press New York, Oxford 1990
◗ Rossi E. et al.: Pädiatrie. 3. Aufl., Thieme Taschenbuch Stuttgart 1997
◗ Schroeder H. E.: Pathologie oraler Strukturen. 3. Aufl., Karger Basel 1997
Rechtsprechung:
Siehe Seite 13.
Anhang 1: Abkürzungen
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
113
ATSG
Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
vom 6. Oktober 2000 (SR 830.1)
BGE
Bundesgerichtentscheid
BGer
Bundesgericht
EVG
Eidgenössisches Versicherungsgericht ab 1.1.2007 Bundesgericht
K 73 / 98
Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts / Bundesgerichts
mit Aktenzeichen; ➞ im Internet unter www.bger.ch
GgV
Verordnung über Geburtsgebrechen vom 9. Dezember 1985
(SR 831.232.21)
IV
Invalidenversicherung
KLV
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung)
vom 29. September 1995 (SR 832.112.31)
KVG
Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994
(SR 832.10)
KVV
Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995
(SR 832.102)
MiGeL
Liste der Mittel und Gegenstände, Anhang KLV
Anhang 2: Diagnosecode Zaz KVG
Q9 zur Deklaration Zahnarzttarif für ärztliche Leistungen
Zum Inhalt –
Rechtlicher Teil
Zum Inhalt
114
D
Skelett / Bewegungsapparat
Falls nötig sind mehrere Angaben möglich
D1
Muskeln / Sehnen
01
Rechts
D2
Gelenke / Bänder / Diskus
02
Links
G
Infektions- und parasitäre Krankheiten
03
Akut
G1
Komplikationsloser Infekt
04
Chronisch / Rezidiv
G9
Spezif. Inf (Aktinomyces)
05
Infektiös
L
Nervensystem
06
Funktionell
L2
Periphere Nerven (Neuralgie, Hypästhesie etc)
07
Neoplasie
N
Haut
08
Berufsbedingt
N1
Allergische Hauterkrankungen
N2
Entzündliche Hautkrankheiten (Candida)
Gilt für ärztliche Leistungen durch den Zahnarzt gemäss EVG K 86 / 99, K11 / 99,
N4
Vaskuläre / degenerative Hautkrankheiten
K 23 / 00, K 172 / 00. Mehr dazu auf Seite 16.
N5
Psoriasis / Hyperkeratosen
Keine Anmeldung durch Formular oder KV, Rechnung mit Diagnosecode an Patienten
N6
Narben
N9
Andere Hauterkrankungen
O
Hals / Nasen / Ohren
O2
Nasennebenhöhlen
O3
Speicheldrüsen
Q
Zähne / Kiefer
Q1
Zyste
Q2
Zahnabszess
Q3
Fibrome
Q4
Andere Erkrankungen Kieferbereich
U
Vertrauensarzt orientieren (anstelle Diagnosecode)
z.Hd. seiner Krankenversicherung.

SSO Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem

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