Rückbildung eines korneo` limbalen Plattenepithelk arr

H.-J.Kteinet at. 17
Pferdeheilkunde 6 (1990) t (Januar) t7-21
Zusammenfassung
Rückbildung eineskorneo'
limbalen Plattenepithelkarrzinoms nach intratumoralen
BCG-Injektionen
bei einem Haflinger
H.-J. Klein, E. Deegenund H. Gerhards
Klinik ftir Pferde der Tierärztlichen Hochschule Hannover
(Vorsteher: Prof. Dr. E. Deegen)
Ein korneolimbales Plattenepithelkarzinom bei einem 8jährigen
Haflinger Vallach rezidivierte nach chirurgischer Entfernung einschließlich lamellärer Keratektomie. Daraufhin wurde ein in der
Humanmedizin verwendeter Tuberkuloseimpfsroff (BCG-Lebendimpfstoff: Bacillus Calmette-Gudrin) 3mal in 14tägigen Absränden
intratumoral applizien.Im Anschluß an die 1. BCG-Injektion vergrößene sich der Tumor. Nach der 2. Injektion schrumpfte der
Tumor, und 2t/z Monate nach der 3. Injektion hatte sich das Plattenepithelkarzinom zurückgebildet. Die Konjunktiva bestand im
Bereich des Tumors aus weißem Narbengewebe. Ein Jahr nach der
Operation war das Auge rezidivfrei. Therapiemöglichkeiten okulärer Plattenepithelkarzinome beim Pferd besrehen in vollständiger
chirurgischer Exstirpation einschließlich lamelldrer Kornektomie
oder chirurgischer Exstirpation mit anschließender Kryochirurgie,
Bestrahlung oder lokaler Hypenhermie. Hier wird erstmalig über
eine erfolgreiche Behandlung eines equinen Plattenepithelkarzinoms mittels wiederholter intratumoraler BCG-Iniektionen berichtet.
Regression of a corneolimbal squamous cell carcinoma following
intratumoral BCG-injections in a Haflinger horse
Einleitung
Die Augenlider und ihre Umgebung einschließlich des
3. Augenlides, der Konjunktiva und der Kornea stellen
beim Pferd eine bevorzugEeLokalisation für Tumore dar.
Neben Fibromen und anderen Bindegewebstumorenkommen Plattenepithelkarzinome in diesemBereich am häufigsten vor. Plattenepithelkarzinome betreffen in erster Linie
das 3. Augenlid, manchmal können aber auch die Augenlider, die Kornea oder die Konjunktiva primär beteiligt sein
(Cotcbin, 1977). Strafuss (1976) klassifizierte 287 equine
Tumore. Davon waren 20o/oPlattenepithelkarzinome, und
davon wiederum waren 43o/oam Kopf, am Auge oder in
dessen Umgebung lokalisiert. Bei 26 Pferden mit einem
konjunktivalen Plattenepithelkarzinom war die Nickhaut
am häufigsten betroffen, gefolgt von der bulbären und der
palpebralenKonjunktiva (Gelatt et al., 1974).Üb.. korneolimbale Plattenepithelkarzinome beim Pferd liegen mehrere Fallberichte vor (Gelatt, L975; Harling er al., 1983;
Moore et al., 1983; Oatm und Bamett, 1983; Montes und
Vaugban,1984).
Therapieforrnsnokukrer PlattmEitbelharzinome
Die chirurgische Exstirpation ist ohne zusätzliche Therapieform nur dann indiziert, wenn der Tumor zur Vermeidung der Rezidivgefahr mit der intakten Umgebung entfernt werden kann. Nach Komar und Szutter (1968) läßt
sich dabei in der Regel die gleichzeirige Enukleation des
Augapfels nicht vermeiden. Vlintzer (1971) führt bei Plattenepithelkarzinomen des 3. Augenlides eine vollständige
Exstirpation des 3. Augenlides und bei Beteiligung der
Konjunktiva des unteren Augenlides oder des Augapfels
eine Bulbusexstirpation durch. Nach Gelatt et al. (1974)
können korneolimbale Plattenepithelkarzinome durch
chirurgische Exstirpation einschließlich lamellärer Keratektomie behandelt werden. Ein Tumor blieb nach dieser
Behandlung r ezidivfr ei (Gehtt, t97 5).
In der Regel wird die chirurgische Exstirpation mit anderen Therapieformen kombiniert. BesondereBeachtungfindet dabei die Kryochirurgie (Hilfurt et al., 1977;Harling er
A corneolimbal squamous cell carcinoma in an 8-year-old Haflinger
was excised completely including a superficial keratectomy. Four
weeks later a new masswas grown within the surgical site. BCG-vaccine (Bacillus Calmette-Gudrin) was applicated inrratumorilly
3
times with intervals of 14 days.Following the 1st BCG-injection the
sizcof the tumor increased.After the 2nd BCG-injection rhe rumor
atrophied, and2r/z months after the 3rd BCG-injection the squamous cell carcinoma showed a complete regression. The bulbar conjunctiva consisted of white scar rissue at rhe previous tumor site.
One year after surgical treatment there was no recurrence of the
tumor. Therapeutic measures of equine ocular squamous cell carcinoma include complete surgical excision and superficial keratectomy, surgical excision followed by cryotherapy, radiation therapy,
or local hyperthermia. This is the first repoft of a succesful immunotherapy of an equine squamous cell carcinoma by repeated intratumoral BCG-iniections.
al., L983;Houbon, 1933). Dabei werden Rezidive verhindert, in dem das Gewebe durch Temperaturen von minus
20 Grad Celsius geschädigtwird. Eine weitere Möglichkeit
besteht in einer Bestrahlung nach der chirurgischen Exstirpation. Als Strahlungsquelle wurde Strontiumm benutzt
(Moore et al., 1983; Oatm und Bantett, 1983; Montes und
Vaughan, 1984). Mit dieser Therapiekombination blieben
17 von 19 Planenepithelkarzinome über mindestens I Jahr
rezidivf rei (Frauenfelder et al., 1982).
Die Rezidivgefahr kann auch durch eine lokale Hyperthermie nach der chirurgischen Exstirpation vermindert werden. Die lokale Hypenhermie kann technisch am einfachsten durch Elektrokoagulation erreicht werden (Montes
und Vaughan, 1984). Auch eine Kurzwellenanwendung
diente zur Erzctgung einer lokalen Hyperthermie, um in
8 Fällen equine Plattenepithelkarzinome zu therapieren
(Grier et al., 1930).Allerdings wird dieseForm der Hyperthermie nicht bei tiefer Beteiligung der Augenlider oder der
Konjunktiven empfohlen.
Intratufttorale lrnmunotberapic rnit BCG-Impfstof
Die erfolgreiche Immunotherapie durch intratumorale
BCG-Applikationen wurde zuerst bei induzierten TumoPferdeheilkunde6
18
RückbildungeinesPlattenepithelkarzinoms
geringgradigeKorAbb. 1: KonjunktivalesPlattenepithelkarzinom,
neatrübungim rechtentemporalenAugenwinkelund hochgradiger
(2. 1. 1989).
mukopurulenter
Augenausfluß
Abb. 2: Temporale Kanthotomiezur vollständigenExpositiondes
Plattenepithel
karzinoms.
erhältlich. Bcc-Zellwandpräparate haben den Vorteil
eines verminderten Risikos anaphylaktischerReaktionen.
SolchePräparatesind in der BundesrepublikDeutschland
im Gegensatzztr anderen Ländern nicht im Handel.
Beim Rind spielen okuläre Plattenepithelkarzinome eine
bedeutendeRolle und werden ,,Cancer Eye" genannt. Die
Immunotherapie des ,,Cancer Eyr" wurde sowohl mit
einem BCG-Lebendimpfstoff als auch mit einem BCGZellwandpräparat durchgeführt (Kleinschuster et al., 1977
und 1981;Klein et a1.,1982und 1987;Misdorpet al., 1935).
Beim Pferd setzten lVyman et al. (1977) erstmals BCG zur
onkologischen Immunotherapie ein. Zwei Pferde mit equinen Sarkoiden, die erfolglos mit anderen Methoden vorbehandelt waren, konnten durch mehrmalige BCG-Injektionen geheilt werden. Inzwischen liegen zahlreiche Berichte
über den Einsatz von BCG zur Tumorbehandlung beim
Pferd vor, allerdings blieb die Anwendung auf equine Sarkoide beschränkt (Murphy er al., 1979; lVinston et al., 1979;
Chambery, 1983; Fleming 1983; Houhon, 1983; Schwartzman et al., 1984; Lavacb et al., 1985; Klein et al., 1986;
Owen und Jagger, 1987; Rebhuhn, 1987). Dabei wurde
sowohl Lebendimpfstoff (lVyman et al., 1977; V'inston et
al., !979; Klein et al., 1986) als auch ein Zellwandextrakt
eingesetzt. Der Bericht von lVinston et al. (1979) nber
2 anaphylaktischeReaktionen mit tödlichem Ausgang bei
der jeweils 2. intratumoralen BCG-Injektion führte bei
zahlreichen Autoren zur Vahl eines Zellwandpräparates
(Lavach et al., 1985; Owen und Jagger, 1987; Rebbuhn,
1e87).
Schon Ris (1980)setzteHoffnungen in die Immunotherapie bei Plattenepithelkarzinomen am Pferdeauge. Allerdings liegen in der Literatur keine Berichte über den Einsatz von BCG bei equinen Plattenepithelkarzinomen vor.
Hier wird erstmalig über die Therapie eines solchen
Tumors mittels intratumoraler BCG-Applikation berichtet.
Fallbericht
Anarnneseund kliniscbeBefunde
Bei einem 8jährigen Haflingerwallach trat im Herbst 1988
erstmalig starker Tränenfluß auf. Bald darauf bildete sich
im temporalen Augenwinkel eine konjunktivale Umfangsvermehrung. Nach erfolgloser Behandlung mit antibiotischenAugensalbenentschloß sich der konsultierte Tierarzt
zum Abtragen dieserZubildung in Vollnarkose. 2'Wochen
später hatte sich ein Rezidiv gebildet. Daraufhin wurde das
Pferd am 30. 12. t988 in die Klinik für Pferde der Tierärztlichen Hochschule Hannover überwiesen.
Im nasalenAugenwinkel bestand ein hochgradiger mukoundlamel- purulenter Augenausfluß. Am temporalen Limbus des
Aufnahme
nachTumorexstirpation
Abb.3: Intraoperative
lärerKeratektomie.
rechten Auges befand sich eine Zubildung auf einer Fläche
von 8 x 10 mm (Abb. 1). Die blasseZubildung mit höckeriger Oberflache überragte das Niveau der Sklera um
ren von Labortieren nachgewiesen (Zbar und Tanakq
5 mm. Die Kornea war im temporalen Augenwinkel
wird
in
es
Bacillus
Calmette-Gudrin,
t97l). BCG steht für
geringgradig getrübt. Die .Verdachtsdiagnoselautete koroder
Lebendimpfstoff
und
zwar
als
2 Formen verwendet,
neolimbales Plattenepithelkarzinom. Nach Darlegung der
als ein aus Zellwandbestandteilen bestehendesPräparat.
vorsichtigen Prognose dieser Erkrankung stimmte der
Der BCG-Lebendimpfstoff wird in der Humanmedizin als
Besitzer einer Operation zu.
Tuberkuloseimpfstoff eingesetzt und ist kommerziell
Pferdeheilkunde
6
H.-J.Kteinet al. 1 9
Operation
Am 2.1. 1989 wurde der 'Süallachin Allgemeinnarkose
operiert. Eine temporale Kanthotomie ermöglichte die
vollständige Exposition der Zubildung (Abb. 2). Nach
Exstirpation der Zubildung wurden die oberflächlichen
Korneaschichten im temporalen Augenwinkel abgetragen
(lamelläre Keratektomie) (Abb.3). Danach wurde im
\fundbett eine lokale Hyperthermie durch Elektrokoagulation erzeugr.,und die Konjunktivalränder wurden mit
resorbierbarem Nahtmaterial so vernäht, daß das \üundbett vollständig bedeckt war. Abschließend erfolgte der
Verschluß der Kanthotomiewunde. Die Kanthotomienaht
wurde am 9. Tag post operationem gezogen(Abb. a). Die
histologischeUntersuchung durch das Institut für Pathologie der Tierärztlichen Hochschule Hannover bestätigtedie
Verdachtsdiagnose.Es handelte sich um ein überwiegend
verhornendes Plattenepithelk arzinom.
Der \üallach erhielt postoperativ 5 Tage lang täglich ein
Penicillin-Streptomycin-Kombinations präparat intramuskulär und 7 Tage lang täglich 2ma| Phenylbutazon per os.
Neomycin/Bacitracin-Augensalbe wurde täglich 4mal
lokal applizien. Nach der Entlassung am I1.2. 1989 setzte
der Besitzer die lokale Therapie über eine'\üfochemit Refobacin-Augensalbefort. Am 31. 1.1989 wurde das Pferd
wegen eines Rezidivs erneut vorgestellt, das sich an derselben Lokalisation befand, an der das Plattenepithelkarzi
nom entfernt worden war. Der Besitzer hatte das Rezidiv
5 Tage zuvor erstmalig bemerkt (Abb. 5).
BCG-Injektionm und weiterer Verlauf
Das Rezidiv des Plattenepithelkarzinoms wurde mit intratumoralen BCG-Injektionen behandelt. Dazu wurde ein
im Handel befindlicher BCG-Lebendimpfstoffr verwendet.
Eine Impfdosis von 0,1 ml diesesPräparatesenthält 100 000
bis 300 000 vermehrungsfähigeEinheiten BCG-Keime.
Die BCG-Injektionen wurden am unsedierten Pferd mit
angelegterNasenbremsedurchgefühn. Bei der 1. BCG-Injektion am 31. 1.1989 wurden 0,6 ml intratumoral appliziert. Darau{hin vergrößerte sich der Tumor bis zum
14.2.1989 deutlich. Erneut wurden 0,6 ml BCG-Impfstoff
intratumoral injizien (Abb. 6). Bei der nächsten Vorstellung am 28.2. t989 war das Plattenepithelkarzinom deutlich verkleinert (Abb. 7), so daß an diesemTage nur 0,3 ml
BCG-Impfstoff intratumoral verabreicht werden konnten.
Die Größe des Tumors nahm danach weiterhin ab. Am
15. 5. 1989 bestand keine sichtbare Zubildung mehr im
temporalen Augenwinkel, dieser Bereich war von weißem
Narbengewebeausgefüllt (Abb. S). Bei einer Nachuntersuchung am 11. l. t990 war das Auge rezidivfrei (Abb. 9).
Abb. 4: Zustandnach dem Fädenziehenam 9. Tag post operationem
( 1 1 .1 . 1 9 8 9 ) .
4 Wochen post operatic
Abb. 5: Rezidivdes Plattenepithelkarzinoms
nem (31. 1. 1989).lm Anschlußan dieseAufnahmewurde die 1. intratumoraleBCG-lnlektionvorgenommen.
Diskussion
Eine erfolgversprechende Therapie okulärer Plattenepithelkarzinome besteht aus der Kombination einer mögmit
lichst vollständigen chirurgischen Exstirpation
anschließender lokaler Hyperthermie, Kryochirurgie oder
tBCG-Vaccine Behring, Behringwerke, Marburg.
Abb.6: Zweite intratumoraleBCG-lnjektion(14.2. 1989). Das Plattenepithelkarznomhattesich seit der 1. lnjektionvergrößert.
Pferdeheilkunde6
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konnte in dem hier
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erhältlich, deshalb wurde dieser
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