Disfagia - CC03/09

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Cirurgia 4ºano
Disfagia
Turma H
Ana Sofia Barroso
Sílvia Santos
Tatiana Santos
Vítor Melo
12 Outubro 2006
Índice
1. Introdução
2. Disfagia Funcional
3. Disfagia Mecânica
4. Abordagem do doente com disfagia
5. Casos Clínicos
Índice
1. Introdução
1.1. Conceitos
1.2. Anatomia do esófago
1.3. Mecanismos de deglutição
1.4. Ondas peristálticas
1.5. Patofisiologia da disfagia
2. Disfagia Funcional
3. Disfagia Mecânica
4. Abordagem do doente com disfagia
5. Casos Clínicos
Disfagia
Dificuldade em engolir e, por extensão,
qualquer anomalia da passagem dos
alimentos até ao cárdia.
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Conceitos I
Afagia:
Afagia: obstrução esofágica completa
Odinofagia:
Odinofagia: deglutição dolorosa
Fagofobia:
Fagofobia: medo de deglutir, histeria, tétano,
paralisia faríngea, receio de aspiração e lesões
inflamatórias
Conceitos II
• Globus histericus: sensação constante de “caroço alojado
na garganta” que dificulta a deglutição e respiração
– diagnóstico por exclusão quando há ausência de distúrbios
mecânicos ou funcionais
– situação contrariada pela observação clínica
– associado a causas psiquiátricas
– piora ao longo do tempo
– não se relaciona necessariamente com refeições
Anatomia do esófago
Mecanismos de deglutição I
1.
Fase preparatória oral:
- há mastigação e mistura dos alimentos com saliva
- o palato mole é puxado anteriormente e repousa na base
da língua que se eleva para manter o alimento na boca
- forma-se o bolo alimentar
- a respiração nasal pode continuar até se iniciar a fase oral
Mecanismos de deglutição II
2.
Fase oral ou voluntária:
- inicia-se quando a língua comprime o bolo alimentar
contra o palato duro impelindo-o em direcção à faringe
- a musculatura labial permanece intacta para prevenir
fugas da cavidade oral
Mecanismos de deglutição III
3.
Fase faríngea
- o bolo alimentar activa os receptores sensitivos
orofaríngeos iniciando-se a fase involuntária ou reflexo de
deglutição
- a faringe move-se em direcção anterior à medida que o
bolo alimentar se desloca
- há elevação e retracção do palato mole – essencial para
assegurar o encerramento da orofaringe
Mecanismos de deglutição IV
- inicia-se o peristaltismo faríngeo através da contracção
dos músculos constritores da faringe
- há abertura do esfíncter esofágico superior (EES)
- o controlo voluntário e a respiração param e o movimento
posterior do bolo alimentar não se interrompe
Mecanismos de deglutição V
4.
Fase esofágica
- a gravidade e o peristaltismo asseguram a passagem do
bolo alimentar
- o EES permanece encerrado e em repouso
- o esfíncter esofágico inferior (EEI) relaxa quando o bolo
alimentar entra no esófago
Ondas peristálticas I
Primárias:
- formam-se em resposta à deglutição
- envolvem inibição seguida de contracção sequencial de
músculos ao longo de toda a zona de deglutição
Ondas peristálticas II
Secundárias:
- distensão local em resposta a alimentos que activam
os reflexos intramurais no m. liso
- limitadas ao esófago torácico
Contracções terciárias
- ocorrem em simultâneo sobre um longo segmento do esófago
- podem ocorrem em resposta à deglutição ou distensão
esofágica ou até espontaneamente
Patofisiologia da disfagia
O transporte adequado no processo de deglutição depende:
1.
Dimensão do bolo alimentar
2.
Diâmetro luminal
3.
Intensidade da contracção peristáltica
4.
Inibição deglutiva
Funcional
Disfagia
Mecânica
Índice
1. Introdução
2. Disfagia Funcional
2.1. Disfagia funcional orofaríngea
2.2. Disfagia funcional esofágica
3. Disfagia Mecânica
4. Abordagem do doente com disfagia
5. Casos Clínicos
orofaríngea
Disfagia funcional
esofágica
Ocorre sem que
haja uma obstrução
orgânica nem
compressão
extrínseca
Etiologia variada
Disfagia funcional orofaríngea
Descoordenação dos eventos musculares
envolvidos…
… na mastigação
… no inicio da deglutição
… na propulsão do material da orofaringe para o
esófago cervical
Este tipo de disfagia pode, em alguns casos, ser mais acentuada
para líquidos do que para sólidos.
Associada a fenómenos de regurgitação nasal e aspiração
pulmonar do conteúdo alimentar.
Disfagia funcional orofaríngea - etiologia
Distúrbios neuromusculares
Acalásia cricofaríngea
Disfagia funcional orofaríngea
Distúrbios neuromusculares I
AVC, tumores no tronco cerebral e doenças degenerativas do
SNC – Doença de Parkinson, Esclerose Lateral Amiotrófica,
Eclerose Múltipla
Afectam SNC e nervos cranianos
Atingimento do bolbo com
condicionamento do reflexo
da deglutição
Comprometimento
da inervação da
orofaringe
Disfunção cricofaríngea, paralisia muscular, contracções não
peristálticas e ausência de abertura do EES
Disfagia funcional orofaríngea
Distúrbios neuromusculares II
Outras causas neurogénicas de disfagia orofaríngea:
• Myastenia Gravis
• Neuropatia alcoólica, diabética ou traumática
Provocam danos nos nervos
aferentes e eferentes
envolvidos na deglutição
Disfagia funcional orofaríngea
Distúrbios neuromusculares III
Doenças do músculo estriado:
Distrofia muscular miotónica
Polimiosite
Distrofia muscular oculo-faríngea
Caracterí
Características:
-Enfraquecimento progressivo do músculo por causas não
emocionais nem neurogénicas
- transmissão hereditária
- contracções faríngeas superficiais, fracas
- funcionamento normal do EES
Disfagia funcional orofaríngea
Distúrbios neuromusculares IV
Clínica:
• Aumento da duração do processo de deglutição
• Disfagia para sólidos e líquidos
• Raramente odinofagia
• Regurgitação nasal
• Estase nos recessos faríngeos
• Aspiração pulmonar do conteúdo alimentar com pneumonias de
repetição
Disfagia funcional orofaríngea
Acalásia cricofaríngea I
- Afecta normalmente indivíduos com mais de 40 anos , sendo
mais comum após os 60 anos
- Falha no relaxamento do músculo cricofaríngeo na ausência de
obstrução mecânica ou causa neurogénica
VerificaVerifica-se:
• Espasmo muscular
• Hipertrofia e fibrose muscular
• Descoordenação muscular
Disfagia funcional orofaríngea
Acalásia cricofaríngea II
Sintomas:
Disfagia
Doente localiza a disfagia entre a cartilagem
tireóide e a incisura supra-esternal
Regurgitação
Sensação de “comida entalada na garganta”
Necessidade de múltiplas deglutições para a comida passar
completamente para o esófago
Perda de peso
Severidade da acalásia pode ser inferida com
base na perda ponderal verificada
Disfagia funcional orofaríngea
Acalásia cricofaríngea III
Complicaç
Complicações:
Aspiração do conteúdo alimentar e pneumonias de repetição
Divertículo de Zenker
Disfagia funcional esofágica
Resulta de anomalias na acção propulsora do esófago ou
de defeitos na contracção/relaxamento do EEI
Disfagia para sólidos e para líquidos
Pode haver agravamento com a ingestão de alimentos
frios
Pode acompanhar-se por odinofagia
Disfagia funcional esofágica - etiologia
Primária
. Acalá
Acalásia
. Espasmo difuso do
esó
esófago
. Esó
Esófago em quebra
nozes
. Hipertensão do EEI
. Distúrbios motores
do esófago
inespecíficos
Secundária
. Hipoperistalse
associada a doença do
refluxo
gastroesofágico
. Polimiosite
. Esclerodermia
. Disfagia pósvagotomia
Primária: a causa do defeito muscular não é conhecida
Secundária: resulta de doenças sistémicas que afectam o esófago
Disfagia funcional esofágica
Acalásia esofágica I
Degeneração neuronal no plexo mientérico (de Auerbach) da
parede do esófago
Diminuição ou ausência de peristalse - hipomotilidade
Perda da actividade dos neurónios inibitórios do EEI –
relaxamento incompleto do esfíncter
Disfagia funcional esofágica
Acalásia esofágica II
Num estadio inicial...
-Doente refere sensação de comida entalada ao nível da
hipófise xifóide principalmente depois da ingestão de sólidos
e líquidos frios
-Doentes comem lentamente ingerindo grandes quantidades
de água para ajudar a deglutição
Disfagia tem progressão lenta e os doentes vão adaptando os
hábitos alimentares , procurando ajuda médica apenas quando a
disfagia afecta o seu estilo de vida
Disfagia funcional esofágica
Acalásia esofágica III
Sintomas:
- Disfagia
- Regurgitação (importante distinguir de vómito)
- Perda de peso (tardia)
- Problemas respiratórios devido a aspiração: pneumonias,
abcessos pulmonares, bronquiectasias, hemoptises ou
broncoespasmo
- Dor torácica, mesmo entre as refeições
- Dispneia (compressão dos brônquios pelo esófago distendido)
Disfagia funcional esofágica
Acalásia esofágica IV
Incidência aproximadamente igual em ambos
os sexos
Mais comum entre os 30 e os 60 anos
Numa fase tardia o esófago torna-se muito dilatado, tortuoso e
sigmoidal - megaesó
megaesófago
Lesão esofágica pré-maligna- prevalência de carcinoma em
doentes com acalásia 2-8%
Disfagia funcional esofágica
Espasmo difuso do esófago I
- Contracções esofágicas simultâneas e repetitivas com
amplitude e duração anormais
- Difere da acalásia porque atinge apenas o corpo do esófago
- O EEI apresenta pressão e relaxamento normais
- Hipertrofia da camada muscular e degeneração dos ramos
esofágicos do nervo vago
Disfagia funcional esofágica
Espasmo difuso do esófago II
Sintomas:
- Dor torácica retroesternal – mimetiza a dor do angor pectoris
- Disfagia
Diagnóstico diferencial com
doença cardíaca:
menos intensa
do que a da
acalásia
agrava-se com
líquidos frios e
sólidos
- não se relaciona com o exercício
- está associada a disfagia
Disfagia funcional esofágica
Espasmo difuso do esófago III
Menor impacto no doente do que a acalásia
Sintomatologia aumenta com o stress
Disfagia funcional esofágica
Acalásia vigorosa
Tem características da acalásia e do espasmo difuso do esófago
difícil o diagnóstico diferencial
Disfagia funcional esofágica
Esófago em quebra-nozes I
Amplitude e duração das ondas peristálticas está muito
aumentada no corpo do esófago
Disfagia funcional esofágica
Esófago em quebra-nozes II
Sintomas:
- Dor torácica intensa
- Disfagia
- Pirose
- Odinofagia
Sem
relação
com
as
refeições e que difere do
angor pectoris por aparecer
mais frequentemente em
repouso
Disfagia funcional esofágica
Hipertensão do EEI
Pressão basal elevada do EEI
Peristalse normal do corpo do esófago
Sintomas:
- Dor torácica
- Disfagia
Falta de “compliance”
do EEI, mesmo quando
este está relaxado
Disfagia funcional esofágica
Esclerodermia I
Substituição do músculo da parte distal do esófago e do EEI por
tecido fibroso
Ausência de pressão no EEI
Diminuição da amplitude de contracção do esófago
A fibrose do EEI permite o refluxo gastro-esofágico o que leva a
lesão do esófago e consequente perda da sua função.
Disfagia funcional esofágica
Esclerodermia II
Esofagite
Encurtamento do esófago
Aparecimento de estenoses
Degeneração fibrótica
Atrofia do músculo liso da parte distal do esófago
Em resumo:
Caracterí
Característica
ACALÁ
ACALÁSIA
ESPASMO
ESOFÁ
ESOFÁGICO
DIFUSO
Disfagia
Comum
Menos comum
Comum
Comum
Dor
Rara
comum
Comum
Comum
Esofagograma
baritado
Anormal:
esófago
dilatado,
esófago distal
em “bico de
lápis”
Esófago de
calibre normal
em “sacarolhas”
Anormal
Progressão
normal das
contracções
Endoscopia
Normal
normal
Normal
Normal
EEI não relaxa
Contracção
esofágica fraca
ou ausente
Contracções
hipertónicas e
simultâneas do
corpo do
esófago
EEI não relaxa
Contracções
hipertónicas e
simultâneas do
corpo do
esófago
Contracções
esofágicas de
grande
amplitude e
duração
Motilidade
ACALÁ
ACALÁSIA
VIGOROSA
ESÓ
ESÓFAGO EM
QUEBRAQUEBRANOZES
Índice
1. Introdução
2. Disfagia Funcional
3. Disfagia Mecânica
3.1. Estreitamento intrínseco
3.2. Compressão extrínseca
3.3. Causa luminal
4. Abordagem do doente com disfagia
5. Casos Clínicos
Disfagia Mecânica
• Existência de um estreitamento ou de algum tipo de obstrução
à passagem do bolo alimentar
• Disfagia tipicamente para sólidos
• Intermitente ou contínua
• De evolução rápida ou lenta
Causas:
I. Estreitamento intrínseco
II. Compressão extrínseca
III. Causa luminal
I. Estreitamento intrínseco
• Esofagite
Péptica
Infecciosa
Corrosiva
Provocada por fármacos
• Anéis e Membranas (faríngeos e esofágicos)
• Estenose péptica esofágica
• Neoplasias Benignas
• Neoplasias Malignas
Esofagite
As esofagites são inflamações do esófago, causando edema e tumefacção;
podem ser assintomáticas mas, geralmente, cursam com:
• odinofagia
• disfagia
GRAUS DE ESOFAGITE
Grau I
Ruborização da mucosa sem ulceração
Garu II
Ulcerações lineares delimitadas por tecido de
granulação que sangra facilmente
Grau III
Coalescência das ulcerações observando-se
ilhas de epitélio
Garu IV
Estenose
Estenose péptica
• Tipo mais frequente de esofagite
• Consequência da Doença de Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite infecciosa (secundária a infecção)
• Bactérias (M. tuberculosis)
• Fungos ( Candida Albicans, Aspergillus)
• Vírus ( HIV, Herpes simplex, Citomegalovirus)
• Parasitas ( Cryptosporidium, Pneumocystis carinni)
Sintomas: Disfagia
Dor torácica
Odinofagia
Febre
Hemorragia
Esofagite por citomegalovírus
Esofagite por Candida
Esofagite herpética
Esofagite Corrosiva I
História de ingestão acidental ou intencional de substâncias de
natureza ácida ou básica, produzindo queimaduras químicas.
Fase aguda: Lesão tecidular (risco de perfuração);
Queimadura dos lábios, boca, língua e orofaringe; Dor torácica;
Hipersalivação; Disfagia e odinofagia; Febre; Hemorragia;
Vómitos.
Esofagite Corrosiva II
Fase crónica: Estenose esofágica (normalmente rígida e
longa); Aparecimento de fístulas.
Complicações:
- Fístulas traqueoesofágicas
- Fístulas esofago-aórticas
- Estenoses (normalmente extensas)
Esofagite provocada por fármacos I
Alguns fármacos podem causar uma irritação intensa no esófago
se aí permanecerem durante muito tempo. Isto pode provocar
dor com a deglutição e, menos frequentemente, estreitamento
esofágico.
• AINE’s
• Bifosfonatos
• Alguns antibióticos ( tetraciclinas, clindamicina, …)
• Sulfato de ferro
Esofagite provocada por fármacos II
Sintomas: Aparecimento de dor torácica retroesternal
Disfagia
Odinofagia
Complicações: Úlcera esofágica
Perfuração
Anéis e Membranas (faríngeos e esofágicos) I
Os anéis e as membranas são as anomalias estruturais mais frequentes
na faringe e esófago
Anel:
Anel estrutura concêntrica e fina (3-5 mm)
expansão da mucosa,
mucosa submucosa e camada muscular
mais frequentes no esófago distal
Membrana:
Membrana estrutura assimétrica e fina (2-3 mm)
expansão da mucosa e submucosa
mais frequentes na região subcricóide do e. proximal
Estas estruturas são normalmente assintomá
assintomáticas mas podem
apresentar-se com disfagia intermitente, não progressiva, para só
sólidos
Anéis e Membranas (faríngeos e esofágicos) II
Síndrome de Plummer-Vinson: síndrome rara, mais
frequente em mulheres de meia idade, que cursa com
membranas na região faríngea e/ou esofágica e anemia
ferropénica. Aumenta o risco de carcinoma esofágico.
Anel esofágico inferior (anel de Schatzki): localiza-se
na parte inferior do esófago, normalmente logo acima da
junção gastro-esofágica. Está frequentemente associado a
hérnia do hiato.
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Anel de Schatzki
Múltiplas membranas
esofágicas
Membrana no esófago
proximal na Síndrome de
Plummer-Vinson
Estenose Péptica Esofágica
Normalmente ocorre ao nível da junção gastroesofágica e surge como
consequência da Doença de Refluxo Gastro-Esofágico.
Sintomas e sinais:
- Disfagia progressiva para sólidos (evolução de meses a anos)
- Sem perda de peso
- Odinofagia
Neoplasias Benignas
• Raras
• Mais comum: Leiomioma
- não associado a desenvolvimento maligno
- não deve ser biopsado
- geralmente assintomático sendo, muitas vezes, detectado acidentalmente
• Outras: Lipoma, Angioma, Papiloma, Cisto, Pólipo inflamatório, (…)
• Doentes muitas vezes assintomáticos podendo apresentar:
- Disfagia moderada por estreitamento do lúmen esofágico
- Sensação de pressão no pescoço ou tórax
- Desconforto epigástrico
- Pirose
Neoplasias Malignas I
• Carcinoma primário
- Carcinoma pavimentoso
- Adenocarcinoma
- (…)
• Carcinoma metastático
Neoplasias Malignas II
Factores de risco:
- Carcinoma:
Carcinoma Tabagismo, Alcoolismo, Acalásia, Agressão
corrosiva, Síndrome de Plummer-Vinson
- Adenocarcinoma:
Adenocarcinoma Doença de Refluxo Gastro-Esofágico
(DRGE)
Sintomas:
- Disfagia progressiva, inicialmente para sólidos e
depois para líquidos
- Perda ponderal acentuada
- Astenia
- Odinofagia
II. Compressão extrínseca
• Divertículo de Zenker
• Osteófitos vertebrais
• Patologia tireóidea
• Massas mediastínicas
• Compressão vascular
Divertículo de Zenker I
• Divertículo mais comum do esófago
•Pacientes com mais de 60 anos (provavelmente devido a perda
de elasticidade do tecido e diminuição do tónus muscular)
• Surge caracteristicamente no Triângulo de Killian
• Devido há pressão intraluminal, há uma herniação progressiva
da mucosa e da submucosa através do triângulo de Killian.
Divertículo de Zenker II
Sintomas
-Disfagia (sintoma mais comum)
-Regurgitação de partículas alimentares que podem
eventualmente ser aspiradas para a árvore traqueobrônquica
causar pneumonia
- Halitose
- Paladar metálico e azedo
e
Divertículo de Zenker III
• À medida que o divertículo aumenta e retém alimentos ocorre
compressão esofágica, provocando disfagia orofaríngea intermitente
acompanhada de tosse ou desconforto faríngeo; pode também ocorrer
protusão no pescoço ou mesmo obstrução completa.
Osteófitos vertebrais
• Os osteófitos (bicos de papagaio) são resultado do crescimento
excessivo de processos ósseos imaturos de vértebras, reflectindo a
presença de doença degenerativa e calcificação.
• Causa rara de disfagia
• Esófago cervical é o mais frequentemente envolvido, provavelmente
por estar mais fixo à coluna vertebral.
Patologia Tireóidea
• Tumores ou Bócios tireóides
Massas Mediastínicas
• Linfadenopatias mediastinais
• Dilatação da aurícula esquerda
• Cancro (ex.: pulmão)
• Osteófitos vertrebais
• Outras: artrose cervical, espondilite anquilosante, fractura
da apófise estilóide , (…)
Compressão Vascular
• Artéria subclávia direita anormalmente formada ou em posição
anormal
• Aneurisma da aorta
• Aterosclerose extensa do vaso anormal
III. Causa Luminal
Ingestão de corpos estranhos
A maior parte dos casos de ingestão de corpos estranhos corresponde
à ingestão de moedas ou outros objectos pequenas pelas crianças.
O uso de prótese dentária e o estreitamento do lúmen por lesões
esofágicas são os principais factores predisponentes no adulto.
Sintomas : Disfagia
Dor torácica
Complicações: Obstrução respiratória
Ulceração
Perfuração esofágica
DISFAGIA MECÂNICA
Orofaríngea
Só sólidos
• Neoplasias
orofaríngeas
Sólidos e líquidos
• Divertículo de
Zenker
Esofágica
Lesões
esofágicas
intrínsecas
•Neoplasias benignas
•Membranas
proximais
•Neoplasias malignas
•Outras: vaso
aberrante, osteófito
cervical
•Esofagite corrosiva
•Esofagite secundária a infecção
•Esofagite provocada por
fármacos
•Estenose péptica esofágica
•Ingestão de corpos estranhos
•Anéis e membranas esofágicas
Lesões
esofágicas
extrínsecas
•Patologia
tireóidea
•Massa
mediastínica
•Compressão
vascular
Índice
1. Introdução
2. Disfagia Funcional
3. Disfagia Mecânica
4. Abordagem do doente com disfagia
4.1. História Clínica
4.2. Exame físico
4.3. Exames auxiliares de diagnóstico
5. Casos Clínicos
História Clínica I
• Quando surge - após inicio da deglutição
- aguda vs crónica
• Dificuldade em iniciar vs acabar a deglutição
• Sólidos vs líquidos vs ambos vs não relacionada com alimentos
• Transitória vs progressiva
História Clínica II
• Esporádica vs previsível
• Localização da disfagia
• Sensação de corpo estranho
• Odinofagia
• Perda ponderal
História Clínica III
• Hx de pirose
• Hx prévia de ingestão cáustica
• Outros sintomas - Neuroló
Neurológicos:
gicos
- Disfonia
- Aspiração (tosse após deglutição)
- Regurgitação oronasal
- Outros:
Outros
- Dispneia
- Dor
- Vómitos / regurgitação
- Hemorragias
- Halitose
Exame Físico
Inspecç
Inspecção:
- Lesões cutâneas: Esclerodermia
Palpaç
Palpação: - Linfadenopatia cervical
- organomegalias e/ou massas abdominais palpáveis
Percussão: não é realizada
Auscultaç
Auscultação: Pulmonar - investigar aspiração ou pneumonia
por aspiração
Exames auxiliares de diagnóstico
Predominantemente para detecção de anomalias
estruturais:
• Esofagograma
2 Tipos
• Endoscopia
Predominantemente para detecção de anomalias
funcionais:
• Manometria
• Impedância Esofá
Esofágica
• Videofluoroscopia
Esofagograma (estudo baritado)
• 1ª escolha quando há suspeita de obstrução
• Mostra claramente: - Carcinomas circunferenciais
- Estenoses pépticas > 10mm
- Úlceras esofágicas de grandes dimensões
- Hérnias de hiato
- Divertículos faringeos ou esofágicos
- Lesões extrínsecas desde que em contacto com
o esófago
• É útil nos estados iniciais de algumas disfunções motoras, como a
acalásia ou o espasmo esofágico difuso, que podem não ser detectados
na endoscopia
Esofagograma - espasmo
esofágico difuso
Esofagograma - Acalásia
Esofagograma (estudo baritado)
• Desvantagens: - Depende do radiologista
- Sensibilidade afectada pela densidade da papa baritada
- Possibilidade de não detecção: - neoplasias peq dimensão
- esofagite moderada
- varizes esofágicas
• Radiografia baritada normal: não é
suficiente para negar alteraç
alterações esofá
esofágicas
Esofagograma – Divertículo de Zenker
Endoscopia
• Indicada quando há disfagia, mesmo se radiografia baritada normal
• Todas as alterações no estudo baritado têm de ser confirmadas
visualmente
• Especialmente sensível na detecção de estenoses < 10mm
• Identificaç
Identificação de: - lesões estruturais intrínsecas da mucosa oral,
faríngea, laríngea e esofágica
- inflamação e fibrose esofágica
Endoscopia
• Preferencialmente realizada após radiografia baritada
Alerta para:
• localizações com pequenas alterações
• locais de perigo potencial - osteofito vertebral cervical
- divertículo esofágico
- úlcera perfurada
- carcinoma…
Endoscopia – Carcinoma do esófago
Endoscopia – estenose péptica
Endoscopia
Vantagens: - maior sensibilidade a lesões pequenas
- possibilidade de biopsia ou citologia exfoliativa
- terapêutica
Desvantagens: - depende do operador
- se lúmen > endoscópio
detecção de estenoses
- ineficaz nas disfunções motoras
Endoscopia
Identificação de massa submucosa
Biópsia?
Não é útil!
• Normalmente, um leiomioma submucoso pode ser facilmente
dissecado sem afectar a mucosa. Mas se a biopsia for realizada, a
mucosa pode fixar-se à lesão e complicar a cirurgia (aumenta risco de
perfuração da camada mucosa).
• Biopsia endoscópica analisa apenas mucosa, por isso não é útil
Radiografia baritada e endoscopia são complementares
Exames auxiliares de diagnóstico
Predominantemente para detecção de anomalias
estruturais:
• Esofagograma
2 Tipos
• Endoscopia
Predominantemente para detecção de anomalias
funcionais:
• Manometria
• Impedância Esofá
Esofágica
• Videofluoroscopia
Manometria
• Objectivo: avaliar função motora do esófago e seus esfíncteres
• Indicada quando há suspeita de disfunção motora
Pode ser realizada
Após radiografia baritada
Após radiografia baritada e
endoscopia
Manometria
• Utiliza um cateter com transdutores de pressão
Manometria
• Confirma dx de disfunções motoras específicas
- Acalásia
- Espasmo esofágico difuso
- Esófago quebra-nozes
- EEI hipertónico
• Detecta alterações não específicas e secundárias a doenças sistémicas:
- Esclerodermia
- Dermatomiosite
- Polimiosite
Manometria
• Importante no refluxo gastroesofágico
Pré-operatório
Manometria
Avalia características do:
EES - coordenação do relaxamento cricofaríngeo com a contracção
hipofaríngea
Corpo - velocidade
- duração
- amplitude
EEI - pressão
- comprimento
- assimetrias
Manometria ambulatório 24h
• Sistemas miniatura
• Permite: - estudar função esofágica em saudáveis vs doentes
(investigação)
- relacionar actividades do dia (decúbito dorsal,
ortoestatismo, refeições, dor…) com alterações motoras
“…leads to a change in the diagnosis in a substantial portion of patients
with symptoms suggestive of a primary esophageal motor disorder.”
in Schwartz’s principles of surgery
Resumindo: melhora o diagnóstico de disfunções motoras
Impedância esofágica
• Tecnologia recente
• Avalia função esofágica de forma única
• Impedância: - mede a conductividade eléctrica de orgãos ocos e seus
conteúdos
- inversamente proporcional à conductividade eléctrica
do material
• Sonda com eléctrodos que transmitem corrente eléctrica abaixo do
limiar de contracção muscular, estimulo nervoso ou cardíaco
• Ondas de impedância correlacionam-se com a progressão peristáltica
e transporte do bolo alimentar
Videofluoscopia
• Gravação video de estudos radiográficos baritados
• Permite re-avaliação após visionamento a várias velocidades
• “Gold Standard” na disfagia orofaríngea
• Dificuldade em iniciar deglutição
• Aspiração
• Regurgitação nasal
• Permanência da papa na faringe
após deglutição
Disfunção neuromuscular da
orofaringe
Videofluoscopia
• Também mostra alterações estruturais: - pequenos divertículos
- pequenas lesões extrínsecas
• Videofluoroscopia + Manometria
Manofluorografia
Correlação de acontecimentos anatómicos com observações
manométricas
ex.: abertura do EES com relaxamento do EES
Em resumo:
Índice
1.
Introdução
2. Disfagia Funcional
3. Disfagia Mecânica
4. Abordagem do doente com disfagia
5. Casos Clínicos
Caso Clínico
Identificaç
Identificação:
• M.L.O.B.C
• 34 anos
• sexo feminino
Histó
História da doenç
doença actual:
• Disfagia episódica desde há 6 meses
• Dor epigástrica intermitente
• Nega perda ponderal
Caso Clínico
• Esofagograma realizado durante
um episódio de dor
Caso Clínico
• Manometria:
“Ondas não peristálticas de elevada amplitude, envolvendo as
porções media e baixa do esófago.”
Caso Clínico - Diagnóstico
Espasmo difuso do esófago
Caso Clínico 2
Identificaç
Identificação:
• A.M.J.R.
• 76 anos
• sexo feminino
Histó
História da doenç
doença actual:
• Disfagia intermitente, para sólidos e líquidos, há vários meses
localizada na base do pescoço
• Halitose e tosse após deglutição
• Regurgitação de partículas não digeridas várias horas após
refeição
• Nega perda ponderal
Caso Clínico 2
Exame fí
físico:
• Sem massas cervicais palpáveis
• Auscultação pulmonar normal
Caso Clínico 2
• Esofagograma
Caso Clínico 2 - Diagnóstico
Divertículo de
Zenker
Piada!
Objectivo: Só para desopilar!!
Sabem o que é que disseram quando
viram o Einstein em tronco nu?
Eiii que Físico!!!