Anmeldebogen Lauf geht`s

Anmeldung
zum Trainingsprogramm „Lauf geht´s“. Wissenschaftliche Leitung: Dr. Wolfgang Feil
Hiermit melde ich mich als Teilnehmer zum 6-Monats-Programm „Lauf geht’s" von der Heidenheimer
Zeitung GmbH & Co.KG in Kooperation mit der AOK Ostwürttemberg und unter der wissenschaftlichen
Leitung von Dr. Wolfgang Feil an. Das Programm qualifiziert die Teilnehmer bei regelmäßiger
Trainingsteilnahme zum Lauf des Halbmarathons oder zum 10-km-Lauf am 09. Oktober 2016 in
München.
Folgende Leistungen sind eingeschlossen:
Persönliches Trainingstagebuch mit individuellen Trainingsplänen für Lauf-, Stabilisations-,
Mobilisations-, Faszien- und HIIT-Einheiten.
Motivierendes gemeinsames Training bei Lauftreffs mit von in der Dr. Feil-Methodik
geschulten Trainern an Orten in Ihrer Nähe.
Freies Funktionstraining in ausgewählten Partner-Fitnessstudios nach Anleitung von in der
Feil-Methodik geschulten Trainern.
Kostenlose Teilnahme an Fachvorträgen, Workshops und Seminaren von renommierten
Experten.
Kontinuierliche Betreuung durch die Forschungsgruppe Dr. Feil.
Neues 2016 – Aktions-Funktionslaufshirt in Ihrer Größe.
Kostenfreie Teilnahme am Heidenheimer Sparkassenstadtlauf am 05.06.2016
Starterpaket mit kieselsäurehaltigem Pflanzenkonzentrat zur Kräftigung des Bindegewebes
Während des Aktionszeitraums 10% Preisnachlass auf Produkte rund um den Laufsport sowie
auf ultraSPORTS-Nährstoffe bei Nubuk Sports in Heidenheim
Kostenfreier Zugang zur eZeitung der Heidenheimer Zeitung während der Programmlaufzeit
Das neue Buch „Lauf Dich gesund“ von der FG Dr. Feil
Programmdauer
Das Programm beginnt am 15. April 2016 und endet mit der Teilnahme am Halbmarathonlauf oder
am 10-km-Lauf am 09. Oktober 2016 in München. Die monatliche Teilnahmegebühr beträgt 49,90
Euro/Monat, und für AOK-Mitglieder 29,90 Euro/Monat. Ein vorzeitiges Beenden des Programms oder
ein Nicht-Nutzen aller o.g. Leistungen seitens des Teilnehmers entbindet den Teilnehmer nicht von der
vollständigen Bezahlung aller sechs Monatsraten.
Einstiegsfragebogen zur Fitnessbeurteilung
Der Teilnehmer verpflichtet sich, dem Veranstalter einen Einstiegsfragebogen zur Beurteilung der
persönlichen Fitness durch die Forschungsgruppe Dr. Feil einzureichen. Hier sind Vorerkrankungen
und medizinische Vorbelastungen anzuzeigen.
Der Veranstalter behält sich das Recht vor, nach Auswertung der Fragebögen von einzelnen Läufern
vor Trainingsbeginn zu deren eigener Sicherheit eine ärztliche Unbedenklichkeitserklärung und u.U.
den Nachweis einer Herzsonographie einzufordern. Die hieraus entstehenden Kosten trägt der
Teilnehmer. Der Veranstalter behält sich zudem vor, als Risikopatienten identifizierte Teilnehmer vom
Training auszuschließen.
Haftungsausschluss
Der Veranstalter haftet nicht für Unfälle oder Sportverletzungen, die im Rahmen des Trainings oder
Wettkampfes entstehen.
Mindestteilnehmerzahl
Der Veranstalter behält sich vor, das Programm abzusagen, wenn die Mindestteilnehmerzahl von 150
Personen nicht erreicht werden sollte. In diesem Fall entstehen dem Teilnehmer keine Kosten.
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Eine gemeinsame Aktion von der Heidenheimer Zeitung und der AOK Ostwürttemberg
Persönliche Daten:
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Nationalität
(TT.MM.JJJJ)
Telefon
E-Mail
Sonstiges:
JA
NEIN
Ich bin AOK-Mitglied, Versicherten-Nr.:
JA
NEIN
Ich bin Abonnent der Heidenheimer Zeitung
Ich bin damit einverstanden, dass mich die HZ über interessante Angebote informiert. Die Einwilligung
kann ich jederzeit widerrufen.
T-Shirt Größe
S
Geschlecht
M
m. w.
L
XL
XXL
m.
Einzugsermächtigung:
Ich ermächtige die Heidenheimer Zeitung, sechs Monatsbeiträge in Höhe von (49,90€/M. bzw. bei AOKMitglieder29,90 €/M. im Zeitraum von März – Oktober 2016 durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen.
Kein AOK-Mitglied
AOK-Mitglied
Kontoinhaber
Name der Bank
IBAN
BIC
Auswahl Fitnessstudio:
Im Rahmen des Programms besteht für Sie die Möglichkeit in einem der folgenden
Fitnessstudios kostenfrei ein Stabilisationstraining zu absolvieren.
Bitte entscheiden Sie sich für eines der Fitnessstudios:
Heidenheim
Gerstetten
Bodyfit, Schmelzofenvorstadt 29, 89520 Heidenheim
Fitness Point, Carl-Zeiss-Straße 1, 89547 Gerstetten
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Eine gemeinsame Aktion von der Heidenheimer Zeitung und der AOK Ostwürttemberg
Auswahl Lauftreff
Im Rahmen des Programms nehme ich an folgendem Lauftreff teil:
Schnaitheim
Steinheim
Sonntags, 10 Uhr, Treffpunkt: Sportgelände am Moldenberg
Mittwochs, 19 Uhr, Treffpunkt: Wentalhalle in Steinheim
Hiermit erkenne ich die Allg. Teilnahmebedingungen des Veranstalters und die Allg. Teilnahmebedingungen des Halbmarathons in München an. Die Teilnahme
ist nur möglich, wenn der beiliegende Gesundheitscheck vollständig und unterzeichnet an den Veranstalter vor Programmbeginn zugesandt wurde.
Ort, Datum______________________________
Unterschrift _______________________________________
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Eine gemeinsame Aktion von der Heidenheimer Zeitung und der AOK Ostwürttemberg