Protokoll der Dichtheitsprüfung

Protokoll der Dichtheitsprüfung
nach § 61 a Landeswassergesetz NRW
Liegenschaft
Eigentümer _______________________________________________________________________
Ort/Straße/Hausnummer
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Lage der Kanalanschlussleitung
Eckgrundstück Anschluss zur ___________________________________________________
Sammelanschluß mit
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über Fremdgrundstück
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Nein
Wasserschutzzone
Ja
Anschluss an den öffentlichen Kanal über
Hauptkanal
Prüfung über
Zone __________________________________
Freispiegelleitung /
Revisionsschacht
Druckleitung
Revisionsöffnung
Art der Prüfung:
TV-Inspektion
Dichtheitsprüfung „Einfacher Betriebsdruck", Prüfmedium: W asser
Luft
Dichtheitsprüfung gem. DIN 1610
Erstprüfung
Nachprüfung nach Sanierung
Fremdwasseranschlüsse
Inspektionsöffnung vorhanden
Ja
Ja
Nein
Nein
(Grundstückseigentümer ist zum Einbau gem. §13, Abs.4+5 Entwässerungssatzung verpflichtet)
Sanierungsart:
offen
San.-Verfahren:
geschlossen
kombiniert
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DIBt-Zulassung: ____________________________________________________________________________________________________
Unterlagen/Dokumentation der DIBt-Zulassung sind dem Grundstückseigentümer zu übergeben! (DIBt: Deutsches Institut für Bautechnik)
Ausführende Fa.: _________________________________________________________________________________________________________
Ergebnis der Prüfung
bestanden
nicht bestanden
Umfang der Prüfung
Es wurden alle Abwasserkanäle nach §61 a LWG NRW auf dem Grundstück geprüft.
Es wurde nur eine Teilprüfung vorgenommen, weil
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Dokumentation als Anlage
Lageskizze
Protokoll DIN 1610
Haltungsbericht
Video/DVD
Anschrift sachkundige Person (bitte gut leserlich eintragen)
Anschrift Grundstückseigentümer (bitte gut leserlich eintragen)
Vor- und Zuname in Blockbuchstaben, Unterschrift Sachkundiger
Vor- und Zuname in Blockbuchstaben, Unterschrift Grundstückseigentümer
Datum der Prüfung: _________________________
Nächste Prüfung gemäß § 61 a bis: _______________
Bemerkung:
Rückstauschutz vorhanden?
Ja
Nein
(Der Grundstückseigentümer ist zum Einbau einer funktionstüchtigen Rückstausicherung gemäß den anerkannten Regeln der Technik nach
§13, Abs.3 Entwässerungssatzung verpflichtet)
Bemerkung:
Beschreibung der vorgenommenen Sanierung: