Anmeldeformular Psychotherapie Erwachsen[...]
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Anmeldeformular Psychotherapie Erwachsen[...]
Institut für Gesprächspsychotherapie und Personzentrierte Beratung Stuttgart Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. Dipl.-Psych. Michael Behr Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Luderer Mit-Herausgeber der Zeitschrift PERSON www.igb-stuttgart.de Mitglied in der World Association for Person-Centered and Experiential Psychotherapy and Counseling Korrespondenzadresse: Anmeldung zum Weiterbildungsgang Personzentrierte Psychotherapie (Erwachsene) Prof. Dr. Hans-Jürgen Luderer Koordinator Weiterbildungsbereich Psychotherapie (Erwachsene) am IGB Facharzt für Psychiatrie, Ausbilder (GwG) Fichtestr. 45 74074 Heilbronn Tel.: 07131 179357 E-Mail: [email protected] Name, Vorname geb. am: Straße: Ort: PLZ: Ort: Tel. dienstlich: Tel. privat: Tel. Mobil: e-mail Berufsausbildung / Studium: von - bis: Studien- /Ausbildungsabschluss: ggf. weitere Berufsausbildungen und Zusatzqualifikationen (Art, Zeitraum, Abschluss): Arbeitsstelle (hauptberuflich): als (Funktion): ggf. sonstige Tätigkeiten: Die Umsetzung der Mindeststandards der GwG am IGB sowie die Kostenregelung habe ich zur Kenntnis genommen, erkläre mich damit einverstanden und melde mich zur Teilnahme an der Weiterbildung „Personzentrierte Psychotherapie“ an: Datum: Unterschrift Bitte zusätzlich angeben: 1. derzeitige praktische Tätigkeit - wo, zeitl. Umfang (Stunden pro Woche), Besonderheiten des Klientels; ggf. wenn nein, in welchem Rahmen sehen Sie die Möglichkeit, ausbildungsbegleitend praktisch tätig zu werden? 2. Bisherige eigene Selbsterfahrung, eigene Einzeltherapie, o.ä. - welche Verfahren, Zeitraum, bei wem? 3. Bisherige beraterische/ therapeutische Weiterbildungen - welche Verfahren, Zeitraum, bei wem? Bitte per Mail (als .pdf-Datei mit eingescannter Unterschrift) oder als ausgedrucktes Papier zurücksenden an Hans-Jürgen Luderer E-Mail: [email protected] Postanschrift: Hans-Jürgen Luderer, Fichtestr. 45, 74074 Heilbronn