IKK Strukturvertrag Ambulantes Operieren - ANC

Strukturvertrag
nach § 73a SGB V
zur Förderung ambulanter
Krankenhaus ersetzender Operationen
zwischen der
Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
(KVNo)
und der
Innungskrankenkasse Nordrhein, Bergisch-Gladbach
(IKK Nordrhein)
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§1
Ziel
Ziel dieses Vertrages ist es, das ambulante Operieren über die bisherigen Maßnahmen hinaus zu fördern,
um Leistungen, die derzeit stationär erbracht werden - soweit medizinisch indiziert - durch das ambulante
Operieren zu substituieren. Hierzu soll auch die Kooperation von Hausärzten und Fachärzten im Interesse der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung intensiviert werden.
§2
Leistungsumfang
Die in diesen Vertrag einbezogenen förderungswürdigen Krankenhaus ersetzenden Operationen ergeben
sich aus dem in Anlage 1 aufgeführten Operationskatalog. Dieser Katalog kann einvernehmlich durch die
Vertragspartner verändert werden, ohne dass es einer Kündigung dieses Vertrages bedarf.
§3
Teilnahme berechtigte Vertragsärzte
(1)
Teilnahme berechtigt zur Erbringung der präoperativen Diagnostik nach § 6 Absatz 2 und postoperativen Behandlung nach § 6 Absatz 5 sind niedergelassene Haus- und Fachärzte.
(2)
An diesem Vertrag können niedergelassene Anästhesisten und ambulante Operateure durch
schriftliche Erklärung nach Anlage 4 und 4a teilnehmen, soweit sie die Anforderungen zur Qualitätssicherung nach § 4 erfüllen und der KVNo gegenüber nachgewiesen haben. Mit der Erklärung
übernehmen sie für die Dauer dieses Vertrages die Verpflichtung, sämtliche Anforderungen nach
diesem Vertrag vollständig zu erfüllen.
(3)
Die Teilnahme berechtigten Anästhesisten und ambulanten Operateure werden gemäß ihrer
schriftlichen Teilnahmeerklärung in einem Register bei der KVNo geführt. Die KVNo
übermittelt der IKK Nordrhein jeweils den aktuellen Stand des Registers.
(4)
Über den Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vertrag bei Verletzung der vertraglichen
Pflichten entscheidet die KVNo im Einvernehmen mit der IKK Nordrhein.
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§4
Qualitätssicherung
(1)
Der Teilnahme berechtigte Vertragsarzt hat der KVNo schriftlich zu erklären, dass die Qualifikationsvoraussetzungen nach dem Vertrag von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren nach § 14 des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V vom 13.06.1994 erfüllt werden.
Zur Überprüfung der Qualifikationsvoraussetzungen setzt die KVNo eine Kommission aus fachlich
qualifizierten Medizinern ein. Dieser Kommission gehört auch ein Arzt des MDK Nordrhein an.
Der Teilnahme berechtigte Vertragsarzt hat zu bestätigen, dass er mit der Begehung seiner Operationsräume durch die von der KVNo beauftragte Kommission einverstanden ist.
(2)
Voraussetzung für die Leistungserbringung nach diesem Vertrag ist eine qualitätsgesicherte Indikationsstellung. Von den Fachgesellschaften erarbeitete Indikations- und Behandlungsleitlinien sind
zu beachten. Der Operateur führt hierüber gesonderte Nachweise in der OP-Dokumentation.
(3)
Der Vertragsarzt hat die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut hinsichtlich der Anforderungen bei Operationen und anderen
invasiven Eingriffen zu beachten.
(4)
Die Projektgruppe nach § 8 ist berechtigt, die Einhaltung der Qualitätssicherungsmaßnahmen zu
prüfen und hierbei auch Einsicht in die OP-Dokumentation zu nehmen.
(5)
Die Projektgruppe nach § 8 wird im Rahmen dieses Vertrages die Möglichkeiten einer EDVgestützten Dokumentation unter Einschluss von Bildaufzeichnungstechniken prüfen.
§5
Information der Vertragsärzte und der Patienten
(1)
Die KVNo wird die Vertragsärzte auf die Möglichkeit hinweisen, alternativ zu Krankenhausoperationen in medizinisch indizierten Fällen ambulante Operationen auszuführen, und empfehlen, in
diesen Fällen an einen ambulant operierenden Vertragsarzt zu überweisen.
(2)
Die IKK Nordrhein informiert ihre Versicherten über ambulante Operationsmöglichkeiten.
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§6
Kooperation der Vertragsärzte
(1)
Hält der behandelnde Vertragsarzt (Hausarzt/Facharzt) bei einem Patienten eine Operation nach
dem Operationskatalog für notwendig, weist er den Patienten gezielt auf die Möglichkeit einer
ambulanten Operation als Alternative zur Krankenhausbehandlung hin und motiviert ihn dahin gehend. Sofern der behandelnde Vertragsarzt nicht selbst die beabsichtigte ambulante Operation
durchführt, überweist er den Patienten an einen ambulant operativ tätigen Vertragsarzt, der an diesem Vertrag teilnimmt. Hierfür gibt der überweisende Arzt die erforderlichen aktuellen Befunde
und den Dokumentationsbogen nach Anlage 3 an den Patienten zur Vorlage beim vorgesehenen
Operateur mit.
(2)
Für die Erbringung der Ziffer 13 EBM, die Motivation und umfassende Beratung des Patienten im
Sinne dieses Vertrages, die Überweisung sowie Mitgabe des Dokumentationsbogens erhält der
Vertragsarzt eine Pauschale nach Anlage 1 (Spalte b). Der Vergütungsanspruch wird durch den
Dokumentationsbogen nach Anlage 3 gegenüber der KVNo belegt, und die Abrechnung der
Leistung ist erst nach erfolgter ambulanter Operation und Rückerhalt des Dokumentationsbogens
vom Operateur möglich. Die Leistung ist nur einmal im Behandlungsfall und nicht bei Überweisung
innerhalb einer Gemeinschaftspraxis bzw. einer Praxisgemeinschaft ansatzfähig.
(3)
Der Operateur stellt unter Berücksichtigung der vorhandenen Befunde sowie des Grundsatzes
nach § 4 Abs. 2 die Indikation zur Operation. Der Operateur verpflichtet sich, in jedem Einzelfall
zu prüfen, ob die Art und die Schwere des Eingriffs und der Gesundheitszustand des Patienten die
ambulante Durchführung der Operation nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den ihm zur
Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben. Dabei ist zur Vermeidung möglicher Behandlungsrisiken eine enge Kooperation mit zugelassenen Krankenhäusern zu gewährleisten.
(4)
Zur Dokumentation der Leistungen nach diesem Vertrag haben der beteiligte Operateur, der Anästhesist sowie der nachbehandelnde Vertragsarzt den Dokumentationsbogen ”Am-bulantes Operieren” (Anlage 3) auszufüllen, ggf. unter Hinzufügung intraoperativer Bilddokumentation. Der
Operateur reicht den Dokumentationsbogen als Anlage zum Behandlungsausweis gemeinsam mit
seiner Abrechnung bei der KVNo ein. Der Operateur und der Anästhesist rechnen die erbrachten
Leistungen nach Anlage 1 (Spalten c, d und e) ab. Abrechnungsgrundlage ist der einzureichende
Dokumentationsbogen.
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(5)
Für die postoperativen Behandlungsleistungen erhält der Vertragsarzt eine Pauschale nach Anlage
1 (Spalte f). Abrechnungsgrundlage ist der einzureichende Dokumentationsbogen.
(6)
Sollte aus Gründen der Versorgungssicherheit oder aufgrund von Besonderheiten des Einzelfalles
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung notwendig sein, ist dies vom einweisenden Arzt auf
dem Verordnungsvordruck (Muster 2) zu begründen. Eine Begründung im Sinne des Satzes 1
entbindet das Krankenhaus nicht von der Prüfung nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V.
§7
Vergütung und Abrechnung
(1)
Die Leistungen nach diesem Vertrag werden nach Maßgabe der Anlage 1 vergütet. Mit der Vergütung sind sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den ambulanten Operationen nach diesem
Vertrag abgegolten.
(2)
Die KVNo prüft die Vollständigkeit der Dokumentation nach § 10 Abs. 2 im Rahmen der Abrechnung.
(3)
Im Zusammenhang mit der Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag sind die in Anlage 1
aufgeführten EBM-Ziffern nicht abrechnungsfähig. Die Zuschlagsziffern nach GNRn 80 – 87 des
EBM sind an demselben Tag nicht abrechnungsfähig.
Die Leistungsinhalte der aufgeführten Symbolnummern sind zu erfüllen.
§8
Projektgruppe
(1)
Zur Klärung der sich aus der Durchführung dieses Vertrages ergebenden Fragen wird eine Projektgruppe eingerichtet. Die KVNo übernimmt die erforderlichen koordinierenden Aufgaben.
Der Projektgruppe gehören jeweils zwei Vertreter der KVNo, der operierenden Ärzte und der
IKK Nordrhein an.
(2)
Die Projektgruppe begleitet die Umsetzung des Vertrages. Entscheidungen werden einvernehmlich
getroffen.
§9
Sachkosten und Sprechstundenbedarf
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Die Sprechstundenbedarfsvereinbarung sowie die Vereinbarung über die Abgeltung von Sachkosten bei
ambulanten Katarakt-Operationen bleiben unberührt.
§ 10
Dokumentation
(1)
Der Teilnahme berechtigte Vertragsarzt füllt für jede im Rahmen des Vertrages ambulant durchgeführte Operation einen Dokumentationsbogen nach dem Vertrag über die Umsetzung des Vertrages von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren (§ 115 b Abs. 1 SGB V)
aus. Darüber hinaus verpflichtet sich der Operateur, in der OP-Dokumentation zusätzlich die Indikation und das Ergebnis der durchgeführten Operation zu dokumentieren.
(2)
Die KVNo führt die Dokumentation nach Abs. 1 in Absprache mit der IKK Nordrhein vierteljährlich zusammen und stellt sie der Projektgruppe bis zur Mitte des auf das Leistungsquartal folgenden Quartals zur Verfügung.
§ 11
Sicherstellung
Die Verantwortung der KVNo für die Sicherstellung und Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung nach §§ 73 und 75 SGB V wird durch diesen Vertrag nicht berührt.
§ 12
Zielerreichung
(1)
Mit diesem Vertrag wird angestrebt, für die Dauer des Vertragszeitraumes zu erproben, ob das in
§ 1 fixierte Ziel durch Optimierung von Versorgungsprozessen erreichbar ist. Dies erfordert eine
zeitnahe Auswertung.
(2)
Die Vertragspartner analysieren die vorläufige Zielerreichung nach Ablauf von zwei Leistungsquartalen.
(3)
Stellen die Vertragspartner fest, dass das Ziel nach § 1 erreicht wird, prüfen die Vertragspartner
die Erweiterung des Kataloges nach Anlage 1.
§ 13
Inkrafttreten, Kündigung
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(1)
Der Vertrag tritt mit Wirkung zum 01.04.2003 in Kraft und kann mit Frist von drei Monaten zum
Ende eines Kalendervierteljahres, frühestens zum 31.03.2004, gekündigt werden.
(2)
Sofern die Vertragspartner einvernehmlich feststellen, dass die Zielsetzung nach § 1 i.V.m. § 12
Abs. 1 erreicht ist, verständigen sie sich vorbehaltlich des Absatzes 3 über eine Anschlussvereinbarung.
(3)
Mit Inkrafttreten einer die Inhalte dieses Vertrages berührenden Änderung des EBM tritt dieser
Vertrag außer Kraft, es sei denn, die Vertragspartner verständigen sich auf seine Modifizierung.
Düsseldorf, den 02. April 2003
Bergisch-Gladbach, den
Kassenärztliche Vereinigung
Nordrhein
Innungskrankenkasse Nordrhein
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Dr. Leonhard Hansen
Vorsitzender
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Dr. Brigitte Wutschel-Monka
Vorstandsvorsitzende
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