KVNo 2010 - Diabetes-Management mit System

KVNO
extra
Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
UI
UII
Vorwort
Sehr geehrte Damen und Herren,
auf Ihre Praxis kommen in diesem Jahr zwar einige neue
Arzneimittel-Quoten zu, am System aber hat sich nichts
geändert. Richtgrößen dienen weiterhin zur Orientierung
und Steuerung. Die Generikaquote bleibt eine Empfehlung, und die Me-too-Quoten haben sich gegenüber
2009 nicht geändert.
Hingegen wurden bei den DDD-Quoten neue Ziele vereinbart. Aber nicht jeder Arzt ist von allen Quoten betroffen.
Es kommt nur auf die Quoten der Arzneimittelgruppen an,
die tatsächlich zum Repertoire der Praxis gehören. Vor
allem aber gilt auch in 2010: Wer die individuellen Ziele
erreicht, ist von Richtgrößenprüfungen befreit.
Dieses Sonderheft gibt Ihnen einen Überblick über die
Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010 in Nordrhein.
Wir wollen Ihnen damit Informationen an die Hand geben, um Sie vor Prüfungen zu schützen.
Dr. Holger Neye
Leiter Pharmakotherapieberatung
Inhalt
2
Arzneimittelvereinbarung 2010
6
Heilmittelvereinbarung 2010
Anhang
9
Patentgeschützte Analogpräparate (Me-too-Liste 2010)
11 Übersicht der Wirkstoffgruppen, für die Leitsubstanzen vereinbart wurden
13 Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses Exenatide (zum Beispiel Byetta®)
18 Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses Ezetimib
KVNO
Seite: extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
Arzneimittelvereinbarung 2010
Das Ausgabenvolumen für Arzneimittel beläuft sich im
kommenden Jahr auf 3,28 Milliarden Euro; das sind 4,5
Prozent mehr als im Jahr 2009. Darauf haben sich die KV
Nordrhein und die Krankenkassen verständigt.
Bei der Verordnung von Medikamenten sollten Ärzte auf
Ihre Richtgrößen achten. Wenn der Verordnungsumsatz
unter der Richtgröße liegt, gibt es weder eine Prüfung
noch einen Regress.
Wer die Richtgröße überschreitet, sollte die verschiedenen Quoten einhalten, besonders die Quote für die Metoo-Präparate und für die definierten Tagesdosen (DDD).
Denn sonst droht ein Regress.
Richtgrößen für Arzneimittel und Verbandstoffe
Die Richtgrößen im Arznei- und Heilmittelbereich berechnen KV und Kassen alljährlich neu. Das Richtgrößenvolumen 2010 ist so auf die einzelnen Fachgruppen
verteilt, wie die Ausgaben anteilig in 2008 gewesen sind.
Die Volumina sind weiter auf die einzelnen Fälle herunter­
gebrochen. Am Ende steht die Richtgröße pro Fall.
Die berechnete Richtgröße spiegelt das Verordnungsverhalten eines Vorjahres wieder. Ist die Richtgröße in einer
Fachgruppe kleiner als im Jahr zuvor, kann dies an geringeren Verordnungsanteilen oder größeren Fallzahlen
liegen. Wenn die Allgemeinärzte beispielsweise regelmäßig „teure Patienten“ zwecks Verordnung zum Facharzt schicken würden, dann würde dies dazu führen, dass
bei diesen die Richtgröße steigt und bei den Allgemeinärzten zurück geht.
Preisänderungen beeinflussen ebenfalls die Verordnungsanteile. So sind in 2008 die Preise für Generika um durchschnittlich vier Prozent gegenüber 2007 zurückgegangen.
Dies macht sich in der Fachgruppe der Allgemeinmediziner besonders bemerkbar, weil hier der Generikaanteil
am Gesamtmarkt am höchsten ist.
KVNO
Richtgrößen
Arztgruppe
Richtgröße
2010
AV*/RV** in
Euro
Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte
AV
46,70
RV127,44
Anästhesiologie
AV
43,26
RV121,04
Augenheilkunde
AV
5,90
RV13,33
Chirurgie
AV
7,77
RV13,68
Gynäkologie
AV19,62
RV
55,96
HNO
einschließlich Phoniatrie und Pädaudiologie
AV12,56
RV
5,89
Haut- und Geschlechtskrankheiten
AV
22,11
RV19,12
Innere Medizin, hausärztlich
AV
46,70
RV127,44
Innere Medizin, fachärztlich
einschließlich Angiologie, Endokrinologie,
Gastroentereologie, Hämatologie und Internistische Onkologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie
AV
RV
271,51
340,08
Kinderheilkunde
AV
RV
27,80
56,23
MKG-Chirurgie
AV
RV
6,14
4,43
Nervenheilkunde (Neurologie/Psychiatrie)
Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie einschließlich Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
AV 132,66
RV150,87
Orthopädie
einschließlich orthopädischer Rheumatologie
AV
6,33
RV17,22
Urologie
AV
RV
24,37
61,27
*AV: Allgemeinversicherte (Mitglieder und ZFamilienversicherte)
**RV: Rentner
extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
Seite: Praxisbesonderheiten
Die Praxisbesonderheit Voriconazol (Vfend) ist gestrichen worden. Zwei Praxisbesonderheiten kommen 2010
hinzu:
n Ziconotid (Prialt), nur wenn eine zuvor durchgeführte Opioidtherapie nicht ausreicht oder nicht
vertragen wurde (Sonderziffer 90939).
n Linezolid (Zyvoxid), nur zur Fortführung einer im
Krankenhaus begonnenen Linezolid-Therapie über
insgesamt maximal 28 Tage (Sonderziffer 90990).
Diese Praxisbesonderheiten werden in dem Maße anerkannt, wie sie über das durchschnittliche Verordnungsvolumen der Fachgruppe hinaus gehen (Praxisbesonderheiten, Schritt 2).
Auf dem Weg zur praxiseigenen Positivliste
Für zwölf Arzneimittelgruppen gibt es 2010 Leitsubstanzen, für die Sie jeweils einen Mindestverordnungsanteil
erreichen sollten. Die Leitsubstanzen lassen sich beispielsweise aus Leitlinien herleiten. Für die genannten Wirkstoffe besteht einerseits die beste Studienlage in der jeweiligen Arzneimittelgruppe, sie sind zudem wirtschaftliche
Präparate, wenn Sie sie als Generikum verordnen.
Die Leitsubstanzen sind die Wirkstoffe, die die meisten
Praxen vornehmlich verordnen. Die jeweiligen Quoten,
die erreicht werden sollen, stellen den aktuellen Durchschnitt dar. KV und Krankenkassen haben die Quoten
auf der Basis der so genannten definierten Tagesdosen
(DDD) berechnet. In der Liste sind die betroffenen Arzneimittelgruppen über den anatomisch-therapeutischchemischen (ATC) Code definiert.
Beispielsweise umfasst die Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer SSRI (ATC-Code N06AB)
unter anderem Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, ­Sertralin oder Escitalopram. Die Gruppe der nichtselektiven Monoamin-Wiederaufnahmehemmer (ATCCode N06AA) umfasst beispielsweise Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin oder Maprotilin. Die Arzneimittelgruppen auf der Basis der ATC-Codes finden Sie im An-
hang. Mianserin, Mirtazapin, Duloxetin und Venlafaxin gehören in die Gruppe der „anderen Antidepressiva“
(ATC-Code N06AX).
Leitsubstanzen
Arzneimittelgruppe
Verordnungsanteil (DDD)
ACE-Hemmer:
Anteil Enalapril, Lisinopril, Ramipiril
mindestens 95,0 %
ACE-Hemmer-Diuretika-Kombinationen:
mindestens 83,0 %
Anteil Enalapril, Lisinopril, Ramipiril
jeweils mit Diuretikum
HMG-CoA-Reduktasehemmer:
Anteil Simvastatin
mindestens 89,0 %
Orale Antidiabetika:
Anteil Metformin oder Sulfonylharn- mindestens 90,0 %
stoffpräparate
Selektive Betablocker:
Anteil Bisoprolol, Metoprolol
mindestens 88,0 %
Alpha-Rezeptorenblocker:
Anteil Tamsulosin
mindestens 80,0 %
Selektive Serotonin-RückaufnahmeInhibitoren:
mindestens 52,0 %
Anteil Citalopram
Bisphosphonate zur Osteoporosebehandlung:
mindestens 78,0 %
Anteil Alendronsäure
Nicht-steroidale Antirheumatika:
Anteil Diclofenac, Ibuprofen
mindestens 87,0 %
Schleifendiuretika:
Anteil Furosemid
mindestens 53,0 %
Calciumantagonisten:
Anteil Amlodipin, Nitrendipin
mindestens 76,0 %
Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahmehemmer:
mindestens 34,0 %
Anteil Amitriptylin
KVNO
Seite: extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
Epoetin-Biosimilars beispielsweise von Ratiopharm sind
für 2010 angekündigt.
Was sind definierte Tagesdosen?
Die „defined daily doses“ (DDD) sind definiert als
die angenommene mittlere Erhaltungsdosis für die
Hauptindikation eines Arzneimittels bei Erwachsenen. Eine DDD ist keine Dosierungsempfehlung,
sondern eine rechnerische Größe. Mit der DDD las-
Das Biosimilar Omnitrope sollte einen Mindestverordnungsanteil von 7,5 Prozent an allen Somatropinen ausmachen. Auch hier wird die Quote über die DDD berechnet, man könnte daher auch von einem Mindestanteil der
Patienten sprechen.
sen sich Wirkstoffmengen auf der Basis von Dosen vergleichen, indem die Milligramm (mg) oder
Gramm (g) Wirkstoff in in Dosen (DDD) umgerech-
Höchst- und Mindestquoten
net werden.
Arzneimittelgruppe
Beispiel: In welchem Verhältnis stehen 6 g Enalapril und 3 g Losartan zueinander, die in einem Monat in einer Praxis verordnet werden? Auf der Basis
der definierten Tagesdosen von 10 mg für Enalapril
und 50 mg für Losartan ergibt sich ein Verhältnis
von 600 (6000/10) zu 60 (3000/50), also 10 zu 1.
Die amtliche deutsche Fassung der ATC-Klassifi-
Verordnungsanteil (DDD)
HMG-CoA-Reduktasehemmer plus
ezetimibhaltige Arzneimittel:
Anteil ezetemibhaltiger Arzneimittel
höchstens 3,5 %
Antidiabetika: exklusive Insuline:
Anteil der GLP-1-Analoga
höchstens 0,7 %
Antibiotika: Anteil Generika
mindestens 95 %
Erythropoetin: Anteil Biosimilars
mindestens 30,0 %
Somatropinhaltige Arzneimittel:
Anteil biosimilarer Somatropine
mindestens 7,5 %
kation mit den DDD-Angaben veröffentlicht das
Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation
und Information (DIMDI).
Höchst- und Mindestquoten
Für fünf weitere Arzneimittelgruppen existieren Höchstund Mindestquoten, die sich ebenfalls am aktuellen durchschnittlichen Verordnungsverhalten orientieren.
In der Gruppe der Antibiotika sollte der Anteil der Generika
zum Beispiel bei mindestens 95 Prozent liegen. Hier wird
der Vergleich ebenfalls auf der Basis der DDD berechnet,
so dass die Preise für die Quote keine Rolle spielen.
Auch für die Biosimilars in den Gruppen der Erythropoetine und der Somatropine haben KV Nordrhein und
Krankenkassen Mindestquoten festgelegt. So sollten die
Präparate Abseamed, Binocrit, Epoetin alfa Hexal, Retacrit und Silapo einen Mindestverordnungsanteil von 30
Prozent an allen Erythropoetinen ausmachen. Weitere
KVNO
Höchstquoten wurden für ezetimibhaltige Arzneimittel
und für GLP-Analoga vereinbart. Der Verordnungsanteil
für ezetimibhaltige Arzneimittel (Inegy, Ezetrol) sollte unter 3,5 Prozent liegen (auch hier auf der Basis der DDD).
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am 17. Dezember 2009 einen Therapiehinweis zu Ezetimib beschlossen, der noch im Bundesanzeiger veröffentlicht werden
muss (siehe Anhang). Therapiehinweise sind ein Bestandteil der Arzneimittel-Richtlinien und für Verordnungen
zu Lasten der Krankenkassen bindend.
Entsprechend dem Therapiehinweis sollte der wirtschaftliche Einsatz von Ezetimib beschränkt werden auf Patienten, bei denen
n eine homozygote familiäre Sitosterinämie vorliegt
oder
n eine ausgeprägte, nicht anders zu behandelnde familiäre homozygote Hypercholesterinämie vorliegt
oder
extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
Seite: n das Therapieziel die Verhinderung einer LDL-Aphe-
rese ist oder
n eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für
Statine nachgewiesen wurde.
Der Verordnungsanteil für Exenatide (Byetta) beziehungsweise Liraglutid (Victoza) (und für weitere GLP-Analoga)
sollte 0,7 Prozent nicht übersteigen. Zu Exenatide hat der
Gemeinsame Bundesausschuss bereits 2008 einen Therapiehinweis veröffentlicht (siehe Anhang).
Danach sollte Exenatide Typ-2-Diabetikern vorbehalten
bleiben, bei denen unter Ausschöpfung einer Therapie mit
oralen Antidiabetika eine adäquate Blutzuckerkontrolle
nicht erreicht werden konnte und die klinischen Befunde
bei massivem Übergewicht (BMI > 30) vorrangig für eine
Insulinresistenz sprechen, so dass bei Zugabe von Insulin
mit einer weiteren Gewichtszunahme und hohen Insulindosierungen zu rechnen ist. Der Einsatz der GLP-Analoga
bleibt damit auf Ausnahmefälle beschränkt.
Neue Me-too-Präparate 2010
und ihre Alternativen
Präparat (Wirkstoff)
Alternative
Betoptima AT (Betaxolol)
Timolol AT
Crestor (Rosuvastatin)
Simvastatin
Edronax (Reboxetin)
Venlafaxin
Firmagon (Degarelix)
Leuprorelin
Kerlone (Betaxolol)
Metoprolol
Rasilez HCT
Enalapril HCT, Ramipril
HCT, Valsartan HCT
Solvex (Reboxetin)
Venlafaxin
Zebinix (Eslicarbazepin)
Oxcarbazepin
Mit Crestor steht nunmehr das sechste Statin zur Verfügung. Firmagon ist ein GnRH-Antagonist zur Behandlung des fortgeschrittenen hormonabhängigen Prostatakarzinoms. Mit Rasilez HCT wurde die Liste um das Kombinationspräparat des Reninantagonisten erweitert, das
erst 2009 eingeführt wurde. Das Antiepileptikum Zebinix ist der linksdrehende Anteil des aktiven Metaboliten
von Oxcarbazepin.
Me-too-Liste 2010 – acht neue Präparate
Die Me-too-Liste 2010 enthält acht neue Präparate.
Parkinsan und Relifex wurden von der Liste gestrichen,
weil der Patentschutz abgelaufen ist, Tanatril ist außer
Handel.
Die Neuaufnahmen betreffen den Betablocker Betaxolol
(Betoptima AT und Kerlone Tbl.), das Antidepressivum Reboxetin (Edronax und Solvex) und vier weitere Präparate,
die 2009 neu in Deutschland eingeführt wurden.
Die Me-too-Quoten sind die gleichen wie 2009. Auch die
Generikaquoten haben sich nicht geändert und sind nach
wie vor Empfehlungen. Wer die Generikaquote nicht einhält, hat deswegen keinen Honorarabzug zu fürchten.
Me-too-Quoten 2010
Arztgruppe
Me-too-Quote*
Allgemeinmediziner
6,9 %
Augenärzte
3,7 %
Gynäkologen
1,9 %
HNO-Ärzte
5,4 %
Hautärzte
3,9 %
Internisten
6,9 %
Kinderärzte
1,0 %
Nervenärzte
10,9 %
Urologen
5,4 %
*Zielwert ist der Bruttoumsatz der Me-too-Präparate an den Gesamtverordnungen der Praxis. Datenquelle: GAmSi-Arzt /Neuberechnung
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Seite: extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
Generikaquoten 2010
Arztgruppe
Allgemeinmediziner
Anästhesisten
Augenärzte
Chirurgen
Gynäkologen
HNO-Ärzte
Hautärzte
Internisten
Kinderärzte
Nervenärzte
Orthopäden
Urologen
Generikaquote*
80,0 %
76,8 %
80,4 %
70,5 %
80,8 %
87,9 %
76,1 %
80,0 %
79,3 %
73,1 %
81,2 %
80,7 %
Me-too-Quote überschreiten und mindestens ein DDDQuotenziel verfehlen. Auch in diesem Jahr sieht die
Arzneimittelvereinbarung eine Befreiung von der Richtgrößenprüfung vor. Ärzte, die alle Quoten, also die Generika-, Me-too- und alle sie betreffenden DDD-Quoten einhalten, sind von der Richtgrößenprüfung befreit.
Damit konnte die KV Nordrhein wie schon in 2009 eine
Befreiung von der Richtgrößenprüfung durchsetzen, die
für viele Ärzte in anderen Regionen nicht gilt.
Ansprechpartner zu Arznei- und Heilmitteln
*Zielwert ist der Brutto-Generikaumsatz am generikafähigen Markt,
Datenquelle: GAmSi-Arzt
Quoten erreicht, kein Regress
Ein Verfehlen der Ziele und Quoten kann mit einem Honorarabzug von bis zu fünf Prozent verbunden sein. Dieser
droht den Ärzten, die über Ihrer Richtgröße liegen (Praxisbesonderheiten werden hier nicht anerkannt) und die
KV Nordrhein
Pharmakotherapieberatung
Telefon 0211 5970 8111
Telefax 0211 5970 8136
E-Mail [email protected]
E-Mail [email protected]
Montag bis Donnerstag : 8 bis 17 Uhr
Freitag: 8 bis 13 Uhr
Heilmittelvereinbarung 2010
Im Jahr 2010 stehen den Ärztinnen und Ärzten in Nordrhein 404 Millionen Euro für Heilmittel-Verordnungen zur Verfügung, genauso viel wie das Ausgabenvolumen 2009. Es soll für sämtliche Verordnungen von
Physio-, Ergo-, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
und Podologie reichen.
einen leichten Anstieg der Heilmittel-Umsätze auf
Bundesebene. Dennoch waren die Kassen im Rheinland nicht bereit, das Budget für Heilmittel zu erhöhen. Im Gegenteil, die Kassen wollten das Volumen
erneut absenken. Das zumindest hat die KV Nordrhein verhindert.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen erwarten
Änderungen gibt es bei den Richtgrößen, die für 2010
neu berechnet wurden. Die für Chirurgen und fach-
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extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
Seite: ärztlich tätige Internisten steigen leicht. Noch sparsamer mit Heilmittelverordnungen umgehen müssen
dagegen HNO-Ärzte und Kinderärzte. Die Änderungen
resultieren vor allem aus Patientenbewegungen, also
veränderten Fallzahlen. Und daran sind die Richtgrößen angepasst worden.
Zwei neue Praxisbesonderheiten
Die Liste der Praxisbesonderheiten 2010 haben Kassen
und KV um zwei Punkte verlängert:
n Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD
(Symbolnummer 90984) für die ersten drei Monate nach konservativ behandelten Rupturen und
Frakturen nach den ICD-10 Codes S83.53, S83.54,
S42.21 bis S42.29, S12.21 bis S12.25, S22.01 bis
S22.06, S32.01 bis S32.05.
n Maßnahmen der Manuellen Lymphdrainage (Symbolnummer 90985) für die ersten drei Monate nach
konservativ behandelten Rupturen und Frakturen
nach den ICD-10 Codes S83.53, S83.54, S42.21 bis
S42.29.
Richtgrößen für Heilmittel
Arztgruppe
Richtgröße 2010 in Euro
Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte
AV*
5,03
RV**17,31
Chirurgie einschließlich Gefäß-, Plastische, Unfall- und Visceralchirurgie
AV10,69
RV16,64
HNO einschließlich Phoniatrie und Pädaudiologie
AV
4,80
RV
Innere Medizin, hausärztlich
AV
5,03
RV17,31
Innere Medizin, fachärztlich
einschließlich Angiologie, Endokrinologie, Gastroentereologie, Hämatologie und Internistische Onkologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie
AV
2,44
RV
4,14
Kinderheilkunde
AV18,73
RV
27,11
Orthopädie einschließlich orthopädischer Rheumatologie
AV
RV
26,05
24,00
2,47
*AV: Allgemeinversicherte (Mitglieder und Familienversicherte)
**RV: Rentner
Bitte geben Sie bei beiden Therapien den Unfalltag auf
jeder Verordnung an. Die Erstbehandlung muss bei einem
Chirurgen oder Orthopäden erfolgen. Die Heilmittel-Therapien in diesen Indikationsbereichen werden als Besonderheiten aus dem Heilmittelbudget herausgerechnet.
Praxisbesonderheiten können Sie mit der Abrechnung mittels Symbolnummern melden. Dies vereinfacht die Dokumentation erheblich. Achtung: Pro Quartal darf die besondere Verordnung für einen Patienten nur einmal mittels einer bestimmten Symbolnummer kenntlich gemacht
werden. Die Symbolnummern für Praxisbesonderheiten
können Sie an jedem Tag des Quartals an der Stelle des
Behandlungsausweises eintragen, an dem auch die Leistungen abgerechnet werden. Auf einem Abrechnungs-
bzw. Überweisungsschein können mehrere verschiedene Symbolnummern angegeben werden. „Davon machen
leider nur wenige Praxen Gebrauch“, sagt Dr. Manfred
Eggen, beratender Arzt der KV Nordrhein. Dabei sei dies
oft eine gute Möglichkeit, ein lästiges Richtgrößenverfahren zu verhindern.
Verfahren verhindern, Besonderheiten eintragen
In den vergangenen Jahren haben die Ärzte in Nordrhein
immer weniger Praxisbesonderheiten bei Heilmitteln eingetragen. Damit riskieren sie, unnötigerweise in Richtgrößenverfahren zu geraten. Die Prüfungsstelle hat die Diagnosen in Form der ICD-10-Codes geprüft, um festzustellen, ob Praxen vergessen haben, die Symbolnummern an-
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Seite: extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
zusetzen. Wenn dies der Fall war, hat die Prüfungsstelle der
Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dies nachgeholt und
die Besonderheiten bei der Vorabprüfung berücksichtigt,
also die Kosten der Heilmittelverordnungen für die Praxisbesonderheiten von der gesamten Verordnungssumme abgezogen.
Diesen Service kann die Prüfungsstelle in Zukunft nicht
mehr leisten. „Die Praxen sollten also nun penibel darauf
achten, bei den entsprechenden Patienten die Symbolnummern für die Praxisbesonderheiten anzusetzen“, betont Eggen. Dadurch reduzieren Praxen das Risiko erheblich, in ein
Prüfverfahren zu schlittern. Dies ist nämlich aufwendig –
im schlimmsten Fall führt dies zu einem Regress. Das ist
besonders dann ärgerlich, wenn er durch das Eintragen der
Symbolnummern für Praxisbesonderheiten hätte vermieden werden können.
Nutzen Sie wenn möglich hierzu ihre Praxissoftware.
Mehrere Softwarehäuser bieten die Möglichkeit, Heilmittelrezepte elektronisch auszufüllen. Nach Einsetzen des
Indikationsschlüssels in das Rezept bietet die Software
nur das beim eingegebenen Indikationsschlüssel zulässig
verordnungsfähige Heilmittel an. Sind mehrere Heilmittel als vorrangige Heilmittel erforderlich, wird das ent-
Häufige Beanstandungen
n Anzahl der Verordnungen ist größer als die
n
Im Fokus: unzulässige Verordnungen
Verstöße gegen die Heilmittel-Richtlinien liegen beispielsweise dann vor, wenn Verordnungen außerhalb des Regelfalles nicht als solche gekennzeichnet sind. Die Verordnungen umgehen somit den Genehmigungsvorbehalt der
Krankenkassen – sofern die Kassen nicht darauf verzichtet haben.
n
Auf die Genehmigung von begründungspflichtigen Heilmittel-Verordnungen verzichtet haben bislang die AOK Rheinland/Hamburg (bis auf Widerruf) sowie der Verband der Ersatzkassen (bis auf Widerruf). Auch einzelne BKKen haben
auf die Genehmigung verzichtet. Eine vollständige Liste der
Kassen, die auf die Genehmigung verzichten, erhalten Sie
per Faxabruf unter der Nummer 0211 5970 7539. Sie finden die Liste auch im Internet unter www.kvno.de
n
Achtung: In einem Prüfverfahren könnte eine Verordnung selbst dann als unwirtschaftlich gewertet werden,
wenn sie zuvor von einer Kasse genehmigt wurde. Trotz
vorheriger Genehmigung einer Verordnung kann also immer noch ein Prüfantrag einer Kasse erfolgen.
Nach Angaben der nordrheinischen Krankenkassen gibt es
mehr und höhere Heilmittelregresse wegen unzulässiger
als wegen unwirtschaftlicher Verordnungen. Achten Sie
deswegen besonders darauf, dass das Heilmittel bei der
festgestellten Indikation auch verordnungsfähig ist.
KVNO
n
n
n
n
n
festgelegte Verordnungsmenge je Erst- oder je
Folgeverordnung
Anzahl der Verordnungen liegt über Gesamtverordnungsmenge im Regelfall
Medizinische Begründung fehlt oder ist nicht
ausreichend bei Verordnung außerhalb des Regelfalls
Indikationsschlüssel fehlt
Verordnetes Heilmittel passt nicht zum Indikationsschlüssel
Indikationsschlüssel falsch, zum Beispiel ID.Schlüssel für Ergotherapie auf Verordnungsblatt für Physiotherapie
Wöchentliche Therapiefrequenz ist nicht angegeben
Zwei Diagnosegruppen auf einer Verordnung
nicht zulässig
Falsche Heilmittelkombinationen, zum Beispiel
vorrangiges und optionales Heilmittel gleichzeitig verordnet
sprechende Heilmittel durch Klicken ausgewählt. Durch
dieses elektronische Ausfüllen der Heilmittelrezepte ist
es nicht mehr möglich, unzulässige Heilmittelverordnungen zu tätigen und formal gegen die Heilmittel-Richtlinien zu verstoßen.
extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
Seite: Patentgeschützte Analogpräparate (Me-too-Liste 2010)
Als patentgeschützte Analogpräparate (Me too Präparate) werden Arzneimittel bezeichnet, für die Patentschutz
in irgendeiner Form (z.B. Wirkstoff-, Herstellungs-, Verwertungs-, Unterlagenschutz usw.) besteht und für die
keine Generika mit gleichartigen Wirkstoffen verfügbar
sind. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Arzneimittel
nach den Kriterien der Methode von Fricke und Klaus als
Analogpräparate mit keinen oder nur marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten Präparaten klassifiziert
wurden bzw. klassifizierbar sind, oder Analogpräparate
ohne wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen gegenüber bereits verfügbaren Arzneimitteln gleicher Indikation sind, wenn sie auf Grund der chemischen Struktur
als neuartig oder als Veränderung bekannter Wirkprinzipien bezeichnet werden können.
Darüber hinaus ist Voraussetzung für die Aufnahme in
die vorliegende Aufstellung, dass der Patentschutz am
15. November 2009 noch nicht abgelaufen war, die Arzneimittel am 15. November 2009 im Handel waren und
dass ein pharmakologisch-therapeutisch vergleichbares
Arzneimittel für die Hauptindikation mit günstigeren Tagestherapiekosten für die verordnungshäufigste Packungsgröße als Substitution verfügbar war. Wenn keine Daten
über die verordnungshäufigste Packung verfügbar waren, wurde ersatzweise die größte Normpackung in einer
mittleren therapeutischen Wirkstärke zur Auswahl eines
pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Arzneimittels für die Hauptindikation mit günstigeren Tagestherapiekosten zu Grunde gelegt.
Stand: 20.11.2009
Präparat*
Abilify
Wirkstoff
Aripiprazol
Präparat*
Betoptima
Wirkstoff
Betaxolol
Actonel 5/35
Risedronsäure
Bonviva
Ibandronsäure
Aerius
Desloratadin
Bonviva Fertigspritze Ibandronsäure
Allegro
Frovatriptan
Carmen
Lercanidipin
Almirid
Dihydroergocryptinmesilat
Cholestagel
Colesevelam
Almogran
Almotriptan
Cipralex
Escitalopram
Alomide
Lodoxamid
Corifeo
Lercanidipin
Altargo
Retapamulin
Cosmofer
Eisen(III)oxid-DextranKomplex
Andante
Bunazosin
Crestor
Rosuvastatin
Anemet
Dolasetron
Asmanex
Mometason
Cripar
Dihydroergocryptinmesilat
Atemur
Fluticason
Curatoderm Salbe
Tacalcitol
Avamys
Fluticason furoat
Cymbalta
Duloxetin
Avodart
Dutasterid
Deltaran
Dexibuprofen
Azilect
Rasagilin
Diastabol
Miglitol
Bambec
Bambuterol
Dolomagon
Dexibuprofen
Beofenac
Aceclofenac
Dynorm Plus
Cilazapril und Diuretika
KVNO
Seite: extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
Präparat*
Ecalta
Wirkstoff
Anidulafungin
Präparat*
Neupro
Wirkstoff
Rotigotin
Edronax
Reboxetin
Nexium
Esomeprazol
Emadine
Emedastin
Opatanol
Olopatadin
Fareston
Toremifen
Pariet
Rabeprazol
Faslodex
Fulvestrant
Plenaxis
Abarelix
Fempress
Moexipril
Pletal
Cilostazol
Fempress plus
Moexipril und Diuretika
Quadropril
Spirapril
Fenistil Pencivir
Penciclovir
Rasilez
Aliskiren
Firmagon
Degarelix
Rasilez HCT
Aliskiren und Hydrochlorothiazid
Relestat
Epinastin
Relpax
Eletriptan
Flutide (ausgenommen Kinder von 0-12 Fluticason
Jahre)
Flutivate
Fluticason
Remodulin
Treprostinil
Fraxiparin
Nadroparin
Rupafin
Rupatadin
Gabitril
Tiagabin
Serdolect
Sertindol
Idom
Dosulepin
Seroquel
Quetiapin
Inegy
Simvastatin und Ezetimib
Solvex
Reboxetin
Invega
Paliperidon
Sonata
Zaleplon
Kerlone
Betaxolol
Sortis
Atorvastatin
Liserdol
Metergolin
Starlix
Nateglinid
Liviella
Tibolon
Sympal
Dexketoprofen
Loceryl
Amorolfin
Lotemax
Loteprednol
Targin
Oxycodon in Kombination
mit Naloxon
Lyrica
Pregabalin
Xusal/-akut
Levocetirizin
Manyper
Manidipin
Zebinix
Eslicarbazepin
Maxalt
Rizatriptan
Zeldox
Ziprasidon
Mizollen
Mizolastin
Zemplar
Paricalcitol
Nadixa
Nadifloxacin
Zoladex-GYN
Goserelin
Nalpain
Nalbufin
Zolim
Mizolastin
Nasonex
Mometason
Zyprexa
Olanzapin
* Hierunter werden ebenfalls namensgleiche und -ungleiche Arzneimittel der Reimporte und Importe erfasst.
Quelle: Prof. Schwabe im Projektauftrag der KV Nordrhein und der nordrheinischen Krankenkassen
10
KVNO
extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010
Seite: 10
Übersicht der Wirkstoffgruppen, für die Leitsubstanzen vereinbart wurden
Dargestellt sind die Wirkstoffe, die in Deutschland im Handel sind. Die Leitsubstanzen sind fett hervorgehoben.
Quelle: ATC-Code des DIMDI 2009
Wirkstoff
DDD
Wirkstoff
ACE-Hemmer, rein
(auch Diuretika-Kombinationen)
Captopril
50 mg O
10 mg O,P
Enalapril
10 mg O
Lisinopril
Perindopril
4 mg O
2,5 mg O
Ramipril
Quinapril
15 mg O,P
Benazepril
7,5 mg O
Cilazapril
2,5 mg O
Fosinopril
15 mg O
Trandolapril
2 mg O
Spirapril
6 mg O
Delapril
30 mg O
Moexipril
15 mg O
Alpha-Glukosidasehemmer
Acarbose
0,3 g O
Miglitol
0,3 g O
Thiazolidindione
Rosiglitazon
6 mg O
Pioglitazon
30 mg O
Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren
Sitagliptin
0,1 g O
Vildagliptin
0,1 g O
Andere Antidiabetika, exkl. Insuline*
Repaglinid
4 mg O
Nateglinid
0,36 g O
Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten, selektiv
0,15 g O
Metoprolol
Atenolol
75 mg O
Acebutolol
0,4 g O
Betaxolol
20 mg O
10 mg O bezogen auf BisoBisoprolol
prololhemifumarat
HMG-CoA-Reduktasehemmer
15 mg O
Simvastatin
Lovastatin
30 mg O
Pravastatin
20 mg O
Fluvastatin
40 mg O
Atorvastatin
10 mg O
Rosuvastatin
10 mg O
Celiprolol
Esmolol
Nebivolol
Talinolol
Antidiabetika, exkl. Insuline*
Biguanide
2gO
Metformin
Sulfonylharnstoff-Derivate
10 mg O; 7 mg O mikroGlibenclamid
kristall. Substanz
Gliquidon
Gliclazid
Glimepirid
60 mg O
0,16 g O
2 mg O
DDD
0,2 g O
5 mg O
0,1 g O
Mittel bei benigner Prostatahyperplasie
Alpha-Adrenorezeptor-Antagonisten
Alfuzosin
7,5 mg O
0,4 mg O
Tamsulosin
Terazosin
5 mg O
Doxazosin
6 mg O
* Exenatide (Byetta) und Liraglutid (Victoza) sind nicht
aufgeführt, da nur orale Antidiabetika gewertet werden
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Wirkstoff
DDD
Antidepressiva
Nichtselektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer
Desipramin
0,1 g O
Imipramin
0,1 g O,P
Clomipramin
0,1 g O,P
Opipramol
0,15 g O
Trimipramin
0,15 g O,P
75 mg O,P
Amitriptylin
Nortriptylin
75 mg O; 30 mg P
Doxepin
0,1 g O,P
Dosulepin
0,15 g O
Maprotilin
0,1 g O,P
Amitriptylinoxid
75 mg O,P
5 mg O; 33 mcg P
5 mg O
14 mcg P
High-Ceiling-Diuretika, Schleifendiuretika
Sulfonamide, rein
40 mg O,P
Furosemid
Bumetanid
1 mg O,P
Piretanid
6 mg O
Torasemid
15 mg O,P
5 mg O
5 mg O,P
30 mg O,P
Nimodipin
Nisoldipin
Nitrendipin
Nilvadipin
Manidipin
Lercanidipin
0,3 g O; 50 mg P
20 mg O
20 mg O
8 mg O
10 mg O
10 mg O
Oxicame
Piroxicam
Meloxicam
20 mg O,P,R
15 mg O,P,R
Propionsäure-Derivate
Naproxen
Ketoprofen
Tiaprofensäure
Dexibuprofen
Dexketoprofen
1,2 g O,R; 0,4 g O Kinder DDD
0,5 g O,R
0,15 g O,P,R
0,6 g O,R
0,8 g O
75 mg O,P
Coxibe
Celecoxib
Parecoxib
Etoricoxib
0,2 g O
40 mg P
60 mg O
Ibuprofen
Andere nichtsteroidale Antiphlogistika
und Antirheumatika
Nabumeton
1gO
Oxaceprol
Calciumkanalblocker
Dihydropyridin-Derivate
5 mg O
Amlodipin
O: oral P: parenteral R: rektal
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Felodipin
Isradipin
Nifedipin
Essigsäure-Derivate und verwandte Substanzen
Indometacin
0,1 g O,P,R
0,1 g O,P,R
Diclofenac
Acemetacin
0,12 g O
Proglumetacin
Aceclofenac
0,2 g O
Bisphosphonate
(zur Behandlung der Osteoporose)
Etidronsäure
0,4 g O
10 mg O bezogen auf die
Alendronsäure
Säure der Alendronsäure
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DDD
Nichtsteroidale Antiphlogistika
und Antirheumatika
Butylpyrazolidine
Phenylbutazon
0,3 g O,P,R
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Fluoxetin
20 mg O
20 mg O,P
Citalopram
Paroxetin
20 mg O
Sertralin
50 mg O
Fluvoxamin
0,1 g O
Escitalopram
10 mg O
Ibandronsäure
Risedronsäure
Zoledronsäure
Wirkstoff
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Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses
Exenatide (zum Beispiel Byetta®)
In Kraft getreten am 28. November 2008
Exenatide ist ein Antidiabetikum, welches zur Wirkstoffklasse der Inkretinmimetika gehört. Der Einsatz von Exenatide sollte Typ-2-Diabetikern vorbehalten bleiben, bei
denen unter Ausschöpfung einer Therapie mit oralen
Antidiabetika eine adäquate Blutzuckerkontrolle nicht
erreicht werden konnte und die klinischen Befunde bei
massivem Übergewicht (BMI > 30) vorrangig für eine Insulinresistenz sprechen, sodass bei Zugabe von Insulin
mit einer weiteren Gewichtszunahme und hohen Insulindosierungen zu rechnen ist. Exenatide ist rund dreibis viermal teurer als die Therapie mit in vergleichenden
Studien eingesetzten Insulin- Analoga und rund fünfmal
teurer als eine Therapie mit Humaninsulin in der durchschnittlichen, in diesen Studien verwendeten Insulindosierung. Erst ab einer täglichen Dosis von 80 IE Insulin
Glargin, 90 IE biphasischem Insulin Aspart oder 120 IE
Humaninsulin schneidet Exenatide im Vergleich der Tagestherapiekosten günstiger ab. Exenatide ist somit in
der Regel unwirtschaftlich.
Die Zulassung von Exenatide umfasst nicht die Kombination mit Insulin oder anderen oralen Antidiabetika
als Metformin oder Sulfonylharnstoffen. Insbesondere
für die Kombination mit Glitazonen besteht in Europa
keine Zulassung.
Wird bei adipösen Typ-2-Diabetikern mit Lebensstil-Interventionen, maximal tolerierbaren Dosen von Metformin und Gabe eines weiteren oralen Antidiabetikums eine Senkung des HbA1c-Wertes auf unter 7 % nicht erreicht, wird im Allgemeinen empfohlen, mit einer Insulintherapie zu beginnen.
Für Patienten in dieser Phase ihrer Erkrankung wurde in
zwei offenen vergleichenden Studien gezeigt, dass die
zusätzliche Gabe von Exenatide der zusätzlichen Gabe
von Insulin Glargin oder biphasischem Insulin Aspart hinsichtlich der Senkung des HbA1c-Wertes nicht unterlegen
ist. Dies gilt nicht für Patienten mit Versagen der Betazellfunktion oder für Patienten mit ausgeprägter Stoffwechselentgleisung (HbA1c > 11 %).
Die Anwendung von Exenatide ist mit häufigen unerwünschten gastrointestinalen Wirkungen verknüpft,
welche unter Studienbedingungen oft zu Therapieabbrüchen führten (6 % gegenüber < 1 % unter Insulin).
Im Gegensatz zu Insulin und anderen insulinotropen Substanzen, wie Sulfonylharnstoffen oder Glitazonen, führt
Exenatide bei übergewichtigen Studienteilnehmern (mittlerer BMI 30 - 34) zu einer Gewichtsreduktion (mittlere
Gewichtsreduktion 1,6 kg bis 2,6 kg in 30 Wochen bzw.
2,5 kg in 52 Wochen). Inwieweit dieser übereinstimmend in allen Studien beobachtete Effekt in der Langzeitanwendung zu einer Risikoreduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität führt, muss in Endpunktstudien untersucht werden. Die Erfahrungen in der
Behandlung normalgewichtiger Patienten mit einem BMI
< 25 sind sehr begrenzt.
Unter Therapie mit Exenatide ist eine Dosistitration mit
häufigen Kontrollen der Blutzuckerwerte nicht erforderlich. In mit Insulin vergleichenden Studien unterscheiden
sich die Hypoglykämieraten nicht. Wenn Exenatide nur
in Kombination mit Metformin gegeben wird, wurde im
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Vergleich zu Metformin plus Placebo kein Anstieg der
Hypoglykämieinzidenz beobachtet (5,3 % versus 5,3 %).
Bei Patienten, die aufgrund eingeschränkter intellektueller Fähigkeiten (z. B. Demenz, geistige Behinderung) nicht
in der Lage sind, ihre Lebensführung an eine Hypoglykämiegefährdung anzupassen, kann die Verordnung dieser
Kombination im Einzelfall notwendig und wirtschaftlich
sein. Voraussetzung ist, dass noch kein absoluter Insulinmangel besteht und mit Kombinationen oraler Antidiabetika - ausgenommen Sulfonylharnstoffen - das Therapieziel nicht erreicht werden konnte.
Kontrollierte Langzeitstudien mit klinischen Endpunkten liegen nicht vor, sodass Nutzen und Sicherheit von
Exenatide in der Langzeitanwendung unbekannt sind.
Sein Stellenwert in der Behandlung des Typ-2-Diabetes
ist noch unklar.
Kosten
Wirkstoff
Dosierung
Tagestherapiekosten
Jahrestherapiekosten
Exenatide** 2 x 5 µg
4,15 €
1.515,00 €
Exenatide** 2 x 10 µg
3,94 €
1.438,00 €
Analoginsuline, langwirksame,
10 x 3 ml,
ZAM*
40 IE
1,96 €
715,00 €
Analoginsuline,
kombiniert
intermediär
und schnellwirkend, 10
x 3ml, ZAM
40 IE
1,68 €
613,00 €
Humanes
Mischinsulin
40 IE
1,21 €
442,00 €
Humanes
NPH Insulin
40 IE
1,21 €
442,00 €
Indikation
Exenatide wurde am 20.11.2006 von der Europäischen
Zulassungsbehörde (EMEA) zugelassen und wird seit April
2007 in Deutschland vertrieben.
Exenatide ist zugelassen zur Behandlung des Typ-2-Diabetes mellitus in Kombination mit Metformin und/oder
Sulfonylharnstoff-Präparaten bei Patienten, bei denen
mit der maximal verträglichen Dosis dieser oralen Therapien eine angemessene Blutzuckerkontrolle nicht erreicht werden konnte. Exenatide ist nicht zur Monotherapie zugelassen. Exenatide darf nicht eingesetzt werden
bei Typ-2-Diabetikern, bei denen aufgrund eines Betazellversagens eine Insulin-Therapie erforderlich ist. Ebenso
wenig darf Exenatide bei Patienten mit Typ-1- Diabetes
mellitus oder zur Behandlung der diabetischen Ketoazidose angewendet werden. Es liegen keine Erfahrungen
vor für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen
unter 18 Jahren. Die Erfahrungen in der Behandlung von
älteren Patienten über 75 Jahren sind sehr begrenzt. Die
Therapie mit Exenatide wird nicht empfohlen für Patienten mit schweren gastrointestinalen Erkrankungen, wie
Gastroparese, oder Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz bzw. schwerer Nierenfunktionsstörung.
Exenatide ist in einem als Fertigpen erhältlich mit fixen Einzeldosen von 60 x 5 µg oder 60 x 10 µg. Um die
Verträglichkeit zu verbessern, sollte die Behandlung zunächst mit der zweimal täglichen Gabe von 5 µg Exenatide subkutan begonnen werden und mindestens für
einen Monat beibehalten werden. Danach kann auf eine
Dosis von zweimal täglich 10 µg gesteigert werden. Die
Injektionen können zu einem beliebigen Zeitpunkt innerhalb von 60 Minuten vor der Morgen- und Abendmahlzeit, die mindestens 6 Stunden auseinander liegen sollen, appliziert werden. Die Injektion darf nicht nach den
Mahlzeiten erfolgen. Bei Patienten über 70 Jahren und
Patienten mit mäßig eingeschränkter Nierenfunktion wird
zu einer konservativen Dosissteigerung geraten.
ZAM: Zylinderampullen, Stand: Lauer: 01.08.2008
**Die Kosten von Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen müssen
hinzu gerechnet werden.
Bei der Verordnung von Analoginsulinen ist Anlage 10 der Arzneimittelrichtlinie zu beachten.
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KVNO
Wenn Exenatide zusätzlich zu Metformin gegeben wird,
kann die Metformin-Dosis unverändert bleiben. Wird Exenatide zusätzlich zu einem Sulfonylharnstoff gegeben,
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muss eine Reduktion der Sulfonylharnstoff-Dosis in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer Hypoglykämie zu verringern.
Wirkungen
Exenatide gehört zu einer Klasse von Wirkstoffen, die
unter dem Namen Inkretinmimetika subsumiert werden.
Inkretine sind körpereigene Hormone, die im Gastrointestinaltrakt – provoziert durch die Nahrungsaufnahme
– freigesetzt werden und dafür Sorge tragen, dass aus
den Betazellen des Pankreas glucoseabhängig Insulin freigesetzt wird. Die Aminosäuresequenz von Exenatide ist
teilweise identisch mit der des humanen Glucagon like
Peptid (GLP-1). Es aktiviert den humanen GLP-1-Rezeptor und imitiert blutzuckerregulierende Wirkungen von
GLP-1. Es hat jedoch im Gegensatz zu GLP-1, welches
innerhalb weniger Minuten durch das Enzym DipeptidylPeptidase 4 zu inaktiven Stoffwechselprodukten abgebaut wird, eine deutlich längere Wirkzeit mit einer mittleren Halbwertszeit von 2,4 Stunden.
Exenatide stimuliert glucoseabhängig die Insulinsynthese und -sekretion. Es hemmt die Glucagonsekretion der
Alpha-Zellen des Pankreas, wodurch die bei Typ-2-Diabetikern häufig unangemessen erhöhte Glucoseausschüttung aus der Leber gemindert wird. Die gegenregulatorische Glukagonausschüttung bei Hypoglykämie wird dagegen nicht durch Exenatide beeinträchtigt. Exenatide
verzögert außerdem die Magenentleerung und reduziert
die Nahrungsaufnahme durch ein erhöhtes Sättigungsgefühl und einen verringerten Appetit.
Wirksamkeit
Die Wirksamkeit von Exenatide wurde durch drei ähnlich
konzipierte randomisierte, placebokontrollierte Wirksamkeitsstudien über 30 Wochen und zwei vergleichende Studien zu Insulin über 26 und 52 Wochen belegt.
In die drei placebokontrollierten Studien über 30 Wochen
waren insgesamt 1446 adipöse Typ-2-Diabetiker (durchschnittlicher BMI 34) eingeschlossen, die unter oralen
Antidiabetika keine angemessene Blutzuckerkontrolle erreichten (durchschnittlicher HbA1c 8,4 %). Sehr schlecht
eingestellte Typ-2-Diabetiker wurden ausgeschlossen
(HbA1c > 11 %). In allen drei Studien wurden 5 oder 10
µg Exenatide oder Placebo zusätzlich zu Metformin und/
oder Sulfonylharnstoffen gegeben.
Der primäre Endpunkt war die Veränderung des HbA1cWertes. Sekundäre Endpunkte waren der Anteil Patienten mit HbA1c-Werten < 7 % und die Veränderung des
Körpergewichtes. Die kombinierte Auswertung aller drei
Studien ergab eine signifikante, klinisch relevante dosisabhängige Reduktion des HbA1c-Wertes um 0,6 % in
der niedrigeren und um 0,9 % in der höheren Dosierung.
Einen HbA1c-Wert von < 7 % erreichten 29,6 % in der
niedrigeren und 33,6 % in der höheren Dosierung.
Weiterhin kam es in allen drei Studien zu einer Gewichtsreduktion. Bei kombinierter Auswertung nahm das Körpergewicht um 1,4 kg in der niedrigeren und 1,9 kg in
der höheren Dosierung ab.
Bei Patienten, die an den offenen Verlängerungen dieser
Studien über zwei Jahre teilnahmen und in dieser Phase 10 µg Exenatide injizierten, hielt der gewichtsreduzierende Effekt an und die Senkung des HbA1c-Wertes
konnte erhalten werden. Nach 2 Jahren betrug die durchschnittliche Gewichtsreduktion bei diesen Patienten 4,7
kg. Allerdings waren die Abbruchraten hoch. 46 % der
Patienten der 2-Jahres-Kohorte beendeten die Behandlung in der Verlängerungsphase.
In zwei der genannten Studien erfolgte die Kombination
von Exenatide mit einer oralen Monotherapie. Dies entspricht nicht der üblichen Vorgehensweise bei Versagen
einer Monotherapie mit oralen Antidiabetika. Empfohlen
und üblich ist zunächst die Kombinationstherapie mit einem weiteren oralen Antidiabetikum. In Einzelfällen ist
bei nur geringer Überschreitung der Interventionsgrenze (HbA1c > 7%) auch eine Kombination aus drei oralen Antidiabetika zielführend. Studien zur Kombination
von Exenatide mit drei oralen Antidiabetika liegen bislang nicht vor.
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In zwei offenen vergleichenden Nichtunterlegenheitsstudien über 26 und 52 Wochen wurden 1056 adipöse Typ-2-Diabetiker (BMI 30 - 31) mit unzureichender
Blutzuckerkontrolle unter maximal effektiver Therapie
mit Metformin und Sulfonylharnstoffen (HbA1c 8,2 % 8,6 %) randomisiert - entweder zusätzlich mit Exenatide oder Insulin Glargin (Lantus®) bzw. biphasischem Insulin Aspart (Novomix 30®) - behandelt.
In beiden Studien führte Exenatide zu einer mit Insulin
vergleichbaren Absenkung des HbA1c-Wertes (Exenatide
– 1,1 % versus Insulin Glargin – 1 %; Exenatide – 1,04 %
versus biphasischem Insulin Aspart – 0,89 %).
Angesichts des offenen Designs dieser Studien und der
geringen Dosierungen in den mit Insulin behandelten Therapiearmen (gegen Studienende durchschnittlich 25 IE
Insulin Glargin und 24 IE biphasisches Insulin Aspart) ist
nach Bewertung der EMEA allerdings nicht sicher auszuschließen, dass die Insulintherapie intensiviert und eine stärkere HbA1c- Senkung unter Insulin hätte erreicht
werden können.
In beiden Studien nahmen die Patienten unter Exenatide
signifikant an Gewicht ab (- 2,3 kg nach 26 Wochen, 2,5 kg nach 52 Wochen), während die Patienten mit Insulin an Gewicht zunahmen (+ 1,8 kg nach 26 Wochen,
+ 2,9 kg nach 52 Wochen).
Anhand selbst gemessener 7-Punkt-Blutzuckertagesprofile waren unter Exenatide geringere postprandiale Blutzuckerexkursionen festzustellen, während unter Insulin
die präprandialen Blutzuckerkonzentrationen niedriger
waren. Die mittleren täglichen Blutzuckerkonzentrationen waren unter Insulin und Exenatide vergleichbar.
Untersuchungen an Subgruppen einiger Studien wiesen
anhand von Surrogat-Parametern auf eine verbesserte
Betazell-Funktion hin. Es ist unklar, welche klinische Relevanz dieser Beobachtung zukommt.
Zusammengefasst führte Exenatide in einer Dosis von 10
µg in allen Studien zu einer HbA1c-Senkung um 0,8 %
16
KVNO
bis 1,1 %. Übereinstimmend zeigte sich in allen Studien
ein anhaltender gewichtsreduzierender Effekt, der, wenn
auch etwas weniger stark ausgeprägt, auch bei Patienten beobachtet wurde, die nicht unter gastrointestinalen
Nebenwirkungen zu leiden hatten. Es handelt sich somit
um einen unabhängigen Effekt, der nur zum Teil durch
die häufig auftretende Übelkeit erklärt ist.
Methodisch hochwertige Studien zur Patientenzufriedenheit unter Exenatide sind nicht verfügbar.
Risiken – ggf. Vorsichtsmaßnahmen
Die Sicherheit von Exenatide wurde bisher an ca. 3000
Patienten evaluiert, die im Mittel über 13,7 Wochen behandelt wurden. Dies wird von der EMEA in Anbetracht
einer häufig über Jahrzehnte behandlungsbedürftigen
Erkrankung als geringe, aber in Verbindung mit einer
gezielten Überwachung nach Zulassung letztlich ausreichende Erfahrung angesehen.
Die häufigste Nebenwirkung unter Exenatide waren gastrointestinale Beschwerden. Zeitweise klagen 50 % der
Patienten über Übelkeit, 19 % über Erbrechen und 13 %
über Durchfall. Diese unerwünschten Wirkungen nahmen unter fortgesetzter Behandlung an Häufigkeit und
Schwere ab. Jedoch gaben am Ende der drei placebokontrollierten 30- Wochen-Studien immer noch 10 % der
Patienten an, unter Übelkeit zu leiden. Dies führte bei 6
% aller in Studien mit Exenatide behandelten Patienten
zum Behandlungsabbruch.
Die Hypoglykämierate unter Exenatide ist überwiegend
abhängig von dem gleichzeitigen Gebrauch von Sulfonylharnstoffen. Eine Dosisreduktion der Sulfonylharnstoffe mindert das Risiko. Die Inzidenz schwerer Hypoglykämien ist niedrig.
Exenatide ist als Eiweißkörper potenziell immunogen.
38 % der Patienten, die an den placebokontrollierten
30-Wochen-Studien teilnahmen, entwickelten niedrige Antikörpertiter, die keinen Einfluss auf die Nebenwirkungsraten oder die Blutzuckerkontrolle hatten. Zu-
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sätzliche 6 % hatten nach 30 Wochen höhere Antikörpertiter. Bei der Hälfte dieser Patienten zeigte Exenatide keine Wirksamkeit.
Lokalreaktionen an der Injektionsstelle waren unter Exenatide häufiger als unter Insulin oder Placebo (5,1 % versus 3 %). Diese waren meist gering ausgeprägt und führten nicht zum Absetzen der Therapie.
enger therapeutischer Breite oder Medikamente, bei denen bestimmte Mindestkonzentrationen erreicht werden
müssen, sollten deshalb mindestens eine Stunde vor der
Injektion oder vier Stunden nach der Injektion eingenommen werden. Medikamente, die mit einer Mahlzeit eingenommen werden sollen, können zu einer Mahlzeit gegeben werden, zu der keine Injektion von Exenatide erfolgt (z. B. Mittagessen).
Nach Markteinführung wurden einige Fälle von akuter
Pankreatitis berichtet. Patienten sollten über die charakteristischen Symptome einer akuten Pankreatitis (andauernde, schwere abdominale Schmerzen) informiert
werden. Ein Abklingen der Pankreatitis nach Absetzen
von Exenatide und symptomatischer Behandlung wurde beobachtet. Weiterhin gab es Spontanberichte über
Veränderungen der Nierenfunktion, einschließlich akutes Nierenversagen, das in manchen Fällen eine Hämodialyse erforderlich machte, und Verschlechterung eines
chronischen Nierenversagens sowie Hautausschläge mit
Pruritus und sehr selten anaphylaktische Reaktionen.
Es wird empfohlen
Exenatide verzögert die Magenentleerung. Ausmaß und
Geschwindigkeit der Absorption anderer Medikamente
können hierdurch vermindert werden. Medikamente mit
Bei Frauen, die schwanger werden wollen oder bereits
sind, soll die Behandlung mit Exenatide abgebrochen
werden und durch Insulin ersetzt werden.
n Antibiotika mindestens 1 Stunde vor der Injektion
einzunehmen.
n Das Gleiche gilt für magensaftresistente Arzneimittelzubereitungen (z. B. Protonenpumpeninhibitoren).
n Für Kumarinderivate werden zu Therapiebeginn und
während der Dosiserhöhung von Exenatide engmaschige Laborkontrollen empfohlen.
n Unter Therapie mit CSE-Hemmern sollten die Blutfettwerte regelmäßig kontrolliert werden, da eine
Dosisanpassung erforderlich sein kann.
KVNO
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Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses
Ezetimib
Prüfung durch das Bundesgesundheitsministerium und Veröffentlichung im Bundesanzeiger steht noch aus.
Zugelassene Anwendungsgebiete
Die Monotherapie mit Ezetimib ist begleitend zu Diät zugelassen zur Anwendung bei Patienten mit
n primärer (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) Hypercholesterinämie, bei denen ein Statin
als ungeeignet erachtet oder nicht vertragen wird,
n homozygoter familiärer Sitosterinämie.
Ezetimib ist in Kombination mit einem HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statin) zugelassen begleitend zu Diät
bei Patienten mit
n primärer (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) Hypercholesterinämie oder gemischter Hyperlipidämie, bei denen die Therapie mit einem Statin allein nicht ausreicht,
n homozygoter familiärer Hypercholesterinämie. Die
Patienten können weitere begleitende Therapien
(wie LDL-Apherese) erhalten.
Empfehlung zur wirtschaftlichen Verordnung
Endpunktstudien zu Ezetimib, die eine Reduktion von
Morbidität, Mortalität oder eine Verbesserung der Lebensqualität zeigen könnten, liegen nicht vor.
Die Atherosklerose ist bedingt durch zahlreiche nur zum
Teil bekannte Risikofaktoren. Strategien zur Verhinderung
kardiovaskulärer Ereignisse sollten daher nicht auf einzelne Faktoren fokussieren. Die Hypercholesterinämie
ist ein wichtiger Faktor, dennoch wurde in Anbetracht
der großen Zahl an entsprechenden klinischen Prüfungen nur in wenigen Studien in der Sekundärprävention
eine signifikante Reduktion harter klinischer Endpunkte
gezeigt. Ein klinisch relevanter Nutzen besteht nur bei
sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (zu erwartende Ereignisrate über 20% in 10 Jahren auf der Basis der zur
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KVNO
Verfügung stehenden Risikokalkulatoren oder bei bereits
bestehender vaskulärer Erkrankung (KHK, cerebrovaskuläre Manifestation, pAVK)). Andererseits wurde gezeigt,
dass Simvastatin (20 mg bis 40 mg) allein die Häufigkeit
kardiovaskulärer Ereignisse reduziert.
Für Ezetimib allein und in Kombination liegen keine harte Endpunkte erfassenden Studien vor.
Bezüglich des Vorgehens im Rahmen der lipidsenkenden
Therapien werden zwei verschiedene Strategien angewandt:
1. LDL-Cholesterin-Senkung auf Zielwerte
2. Strategie der festen Dosis.
Zwar ist in epidemiologischen Studien das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse umso geringer, je niedriger der
LDL-Cholesterinspiegel ist. Cholesterinwerte sind aber
Surrogatparameter mit begrenztem Aussagewert. Entscheidend ist, inwieweit Herzinfarkte, Schlaganfälle und
dadurch bedingte Todesfälle reduziert werden.
Diese Einschränkung wird durch die Studienlage bestätigt: In den Zulassungsstudien wurde eine feste Dosis eines oder mehrerer Wirkstoffe gegeben. Selbst unter Studienbedingungen erreichten weniger als die Hälfte der
Studienteilnehmer die heute empfohlenen Zielwerte. Eine Titrierungsstrategie zur Erreichung der Zielwerte, wie
sie in vielen aktuellen Leitlinien empfohlen wird, wurde
in keiner der großen Lipidsenkerstudien direkt vergleichend randomisiert geprüft. Ein Beleg für den Nutzen
einer derartigen Therapie fehlt.
Die Verordnung von Ezetimib als Monotherapie bei der Behandlung von Hypercholesterinämien ist nur wirtschaftlich bei den wenigen Patienten, bei denen Statine nicht
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eingesetzt werden können (Unverträglichkeit, Nebenwirkungen). Die Kombination bleibt Patienten mit schwerwiegenden Fettstoffwechselstörungen vorbehalten, die
das genannte hohe Risiko für Ereignisse haben. Zusätzlich ist für eine wirtschaftliche Verordnung zu fordern,
dass bei den Patienten
n eine homozygote familiäre Sitosterinämie vorliegt
oder
n eine ausgeprägte, nicht anders zu behandelnde familiäre homozygote Hypercholesterinämie vorliegt
oder
n das Therapieziel die Verhinderung einer LDL-Apherese ist oder
n eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für
Statine nachgewiesen wurde.
Kosten
Wirkstoff
Ezetimib
Ezetimib/
Simvastatin
(Kombinationspräparat)
Simvastatin
Tagestherapiekosten*
(in Euro)
Dosierung/d
(in mg)
Jahrestherapiekosten
(in Euro)
10
1,76
642
10 / 10
1,83
668
10 / 20
2,05
748
10 / 40
2,38
869
10 / 80
2,51
916
10
0,26
95
20
0,34
124
40
0,50
183
80
0,74
270
Pravastatin
10 – 40
0,26 – 0,50
95 –183
Fluvastatin
20 – 80
0,23 – 0,48
84 – 175
Lovastatin
10 – 40
0,26 – 0,52
95 – 190
Atorvastatin
10 – 80
0,26 – 0,76
95 – 277
Fenofibrat
200 – 300
0,48 – 0,62
175 – 226
Bezafibrat
400
0,36
131
900 – 1200
0,44 – 0,63
161 – 230
Colestyramin
4,0 – 24 gr.
0,67 – 4,02
245 – 1467
Nikotinsäure
1000–2000
1,01 – 2,02
369 – 737
Gemfibrozil
* Berechnungsgrundlage N3-Packungen auf Basis der Festbeträge soweit vorhanden. Es gibt Arzneimittel, die unter Festbetrag angeboten
werden. Stand 01.08.08 Lauer-Taxe
Die Tagestherapiekosten der fixen Kombination von Ezetimib und Simvastatin im Vergleich zur freien Kombination
der Einzelstoffe führt unter Berücksichtigung der Festbeträge von Simvastatin und von N3-Packungen zu den
tabellarisch dargestellten Differenzen. Allerdings ist zu
beachten, dass Simvastatin meistens preiswerter, unter
Festbetrag, angeboten wird. Ein aktueller Preisvergleich
für jede Wirkstärke von Simvastatin ist anzuraten, sofern
die fixe Kombination nicht unter Patienten individuellen
Aspekten aus medizinischer Sicht unverzichtbar ist.
In der Regel ist die freie Kombination der Wirkstoffe kostengünstiger als die Fixkombination.
Wirkungen
Ezetimib wirkt lipidsenkend durch selektive Hemmung
der intestinalen Resorption von Cholesterin und verwandten Phytosterinen.
Das molekulare Ziel von Ezetimib ist der Steroltransporter, das Niemann-Pick-C1-Like1-(NPC1L1-)Protein, der
für die intestinale Aufnahme von Cholesterin und Phytosterinen verantwortlich ist.
Ezetimib lagert sich am Bürstensaum des Dünndarms
an und hemmt die Cholesterinresorption, was zu einem
verminderten Transport von Cholesterin aus dem Darm
in die Leber führt.
Statine dagegen reduzieren die Cholesterinsynthese in
der Leber. Werden die Wirkstoffe kombiniert, führen die
unterschiedlichen Wirkungsmechanismen zu einer komplementären Cholesterinsenkung.
Wirksamkeit
Eine zusätzliche LDL-C-Reduktion von zirka 13,9 % (95%CI 14,90; 12,98, p < 0,00001) und des Gesamtcholesterins von 10,36 % (95%-CI 11,9; 9,63, p < 0,00001) wird
durch die Kombination von Ezetimib mit einem Statin
im Vergleich zur alleinigen Statinbehandlung erreicht.
Demgegenüber führt eine Verdoppelung der Statindosis
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lediglich zu einer weiteren Reduktion des LDL von ungefähr 6 % bis 8 %.
Studien, die Effekte auf die Mortalität oder Morbidität
untersuchten, sind zu Ezetimib nicht publiziert. Angesichts des Fehlens von Endpunktstudien finden sich veröffentlichte Studien mit einer Dauer von > 12 Wochen
lediglich zu Surrogatparametern. Sie zeigen, dass Ezetimib effektiv LDL-C und Gesamt-LDL senkt.
In der ENHANCE-Studie wurde Ezetimib 10 mg plus Simvastatin 80 mg gegen 80 mg Simvastatin geprüft. Primärer Endpunkt war die Veränderung der Intimadicke der
Carotis. Für die Kombinationstherapie betrug der Wert
0,0111 mm und für die Monotherapie mit Simvastatin
0,0058 mm, Differenz 0,053 mm. Der p-Wert war mit
0,29 nach 24 Monaten nicht signifikant, obgleich auch in
dieser Studie eine signifikanter Unterschied im Hinblick
auf die LDL-Werte gesehen wurde (192,7 ± 60,3 mg/dl
versus 141,3 ± 52,6 mg/dl; Gruppenunterschied 16,5 %,
p < 0,01) sowie signifikante Gruppenunterschiede für
Triglyceride und CRP von 6,6 % und 25,7 %. Auch diese Studie war weder gepowert noch konzipiert, um klinische Endpunkte zu untersuchen.
Die Intimadicke ist gleichfalls nur ein Surrogatparameter.
Risiken und Vorsichtsmaßnahmen
Ezetimib ist kontraindiziert bei Überempfindlichkeit gegenüber dem arzneilich wirksamen Bestandteil oder einem der sonstigen Bestandteile der Arzneimittel, ebenso
in der Schwangerschaft und Stillzeit. Das Gleiche gilt für
Patienten mit aktiver Lebererkrankung oder ungeklärter
persistierender Erhöhung der Serum-Transaminasen.
Patienten mit der seltenen hereditären Galaktoseintoleranz, Lactasemangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.
Nach Markteinführung von Ezetimib wurden Fälle von
Myopathie und Rhabdomyolyse berichtet. Die meisten
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Patienten, die eine Rhabdomyolyse entwickelten, nahmen gleichzeitig ein Statin ein. Jedoch wurde eine Rhabdomyolyse sehr selten unter Monotherapie mit Ezetimib
sowie sehr selten nach Zugabe von Arzneimitteln berichtet, die bekanntermaßen mit einem erhöhten Rhabdomyolyserisiko in Verbindung stehen. Alle Patienten, die
auf Ezetimib eingestellt werden, sollten über das Risiko einer Myopathie aufgeklärt und aufgefordert werden, unklare Muskelschmerzen, -empfindlichkeit oder
-schwäche umgehend mitzuteilen.
Eine Therapie mit Ezetimib ist bei Patienten, die mit
Ciclosporin behandelt werden, mit Vorsicht einzuleiten. Die Ciclosporinkonzentrationen sollten überwacht
werden.
Bei Gabe von Ezetimib zu Warfarin, einem anderen Cumarin-Antikoagulans, oder Fluindion ist die „International Normalized Ratio“ (INR) entsprechend zu überwachen.
Fibrate können die Cholesterinausscheidung über die
Galle erhöhen und so zu Cholelithiasis führen. Bei Patienten unter Fenofibrat und Ezetimib sollte der Arzt
über das mögliche Risiko einer Cholelithiasis und einer
Gallenblasenerkrankung informiert sein.
Die gleichzeitige Anwendung von Colestyramin verkleinerte die mittlere Fläche unter der Kurve (AUC) von
Gesamt-Ezetimib um zirka 55 %. Die gesteigerte Senkung des LDL-Cholesterins durch Hinzufügen von Ezetimib zu Colestyramin könnte durch diese Interaktion
vermindert werden.
Die Einnahme von Ezetimib sollte mindestens zwei Stunden vor oder mindestens vier Stunden nach der Einnahme eines Anionenaustauschers erfolgen.
In klinischen Studien über 8 bis 14 Wochen wurden 3.366
Patienten mit 10 mg Ezetimib allein, zusammen mit einem Statin oder mit Fenofibrat (185 Patienten) behandelt. Nebenwirkungen waren normalerweise leicht ausgeprägt und von vorübergehender Natur.
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Herausgeber
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Redaktion
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Dr. Manfred Eggen
Frank Naundorf
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Titelfotos (v. l. n. r.)
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Druck
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Satz
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Auflage
18.000
Stand
1. Januar 2010
UIII
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