Untere Wasserbehörde Kronsforder Alle

____________ ______________________
Antragsteller / Antragstellerin (Vor- und Zuname)
___________________________________
Straße, Hausnummer
________ __________________________
PLZ, Wohnort
___________________________________
Telefon
____________________________________________________
E-Mail Adresse
Hansestadt Lübeck
Der Bürgermeister
Bereich Umwelt-, Natur- und Verbraucherschutz (UNV)
Untere Wasserbehörde
Kronsforder Allee 2-6
23539 Lübeck
____
Antrag auf eine wasserrechtliche Erlaubnis gemäß § 8 Wasserhaushaltsgesetz für
die Versickerung von Niederschlagswasser in das Grundwasser
1.
Bezeichnung des Grundstücks, auf dem die Versickerungsanlage beantragt wird:
Gemeinde:
Hansestadt Lübeck
Straße, Nr.:__________________________
Gemarkung: _____________________
____
44
Rechtswert G.-K.:
UTM – Wert:
2.
______________
___________________
Flur, Flurstück: ____ , ________________
Hochwert G.-K.:
59
________________
Grundstücksgröße: _____________m²
Grundstückseigentümer/in
Name: ___________________________
Vorname: ___________________________
Straße, Hausnummer: ____________________________________________________
PLZ, Ort: _______ __________________ Telefon: ____________________________
____
3.
0,00
Größe ________
m²
Angeschlossene Dachfläche:
Baustoffe:
m²
__
m²
Dachziegel
Bitumenschweißbahnen
Kupfer
Stahlblech beschichtet
Aluminium beschichtet
Zinkblech beschichtet
Aluminium unbeschichtet
Zinkblech unversiegelt
sonstiges
4.
0,00
Größe ________
m²
Angeschlossene Hoffläche:
Baustoffe:
m²
m²
Betonsteinpflaster
Rasengittersteine
Asphaltdecke
Schotterrasen
sonstiges
0,00
_______m²
5.
Abflusswirksame Fläche (Ared) = A x Abflussbeiwert :
6.
Art der Versickerungsanlage mit angeschlossener Fläche:
m²
m²
Muldenversickerung
Mulden-Rigolenelement
Schachtversickerung
Beckenversickerung
Rohr-Rigolenelement
Flächenversickerung
sonstiges
7.
Technische Daten der Versickerungsanlage:
XX
Muldentiefe:
m
Volumen der Mulde:
m³
Schachtdurchmesser:
m
Schachttiefe:
m
Länge der Rigole:
m
Volumen der Rigole:
m³
Versickerungsfläche:
m²
sonstiges:
8.
Örtliche Verhältnisse:
8.1
Anstehende Bodenart:
8.2
YY
Grobsand
Feinsand
sandiger Lehm
Ton
lehmiger Sand
Moor
Lage des höchstmöglichen Grundwasserspiegels unter Geländeoberkante (GOK):
___________ m
_____________________________
Datum und Unterschrift
des Antragstellers/Antragstellerin
___________________________________
Datum und Unterschrift
des Grundstückseigentümers/Grundstückseigentümerin
Anlagen: 2 fach
Lageplan (Maßstab 1:500 oder 1:250)
mit Darstellung der Versickerungsanlagen
und den jeweils angeschlossenen Flächen
Detailplan Versickerungsanlage
(Maßstab mindestens 1:100)
Berechnung nach DWA-A 138