Gegengeschlechtliche Hormontherapie

Praxis der gegengeschlechtlichen
Hormontherapie bei Transsexuellen
Reinhold Gellner
Medizinische Klinik und Poliklinik B
- Endokrinologie -
Übersicht:
Gegengeschlechtliche
Hormontherapie
– Allgemeines
• Historisches / Epidemiologie
• Ätiologie
– Diagnostik und Therapie
• Dreistufiges Therapiekonzept
• Hormontherapie in der Praxis
• Wirkungen / Nebenwirkungen
Transsexualität
Historisches
•
Erste genitaltransformierende Operationen:
– Hirschfeld 1918,
– Mühsam 1921,
– Abraham 1932
•
•
•
•
1923 Hirschfeld: „Seelischer
Transsexualismus“
1949 Cauldwell „Psychopathia
transsexualis“
1952 George Jörgensen wird
Christine
1953 Benjamin
„Transsexualismus“ als
klinische Entität
•
•
•
•
1970 staatsanwaltschaftliche
Genehmigung einer
Umwandlung in D.
1980 Transsexuellengesetz
1987 Bundessozialgericht:
Krankheit !
1981-1990 Deutschland:
– 1047 befürwortete Fälle einer
Vornamens- / Personenstandsänderung
•
USA seit den 50er Jahren
– 10.000 Geschlechtsumwandlungen
•
1993: 3000-6000 Transsexuelle in Deutschland
Transsexualität
- Transsexuellengesetz 1980 Bundesgesetzblatt Jahrgang 1980, Teil 1, 1654-1658
•
Nach den Transsexuellengesetz
können Transsexuelle beim zuständigen
Amtsgericht eine Namens- und/oder
Personenstandsänderung beantragen.
In 2 unabhängig voneinander erstellten
ärztlichen Gutachten muß festgestellt
sein,
•
daß der Antragsteller sich nicht mehr dem
in seinem Geburtseintrag angegebenen,
sondern dem anderen Geschlecht als
zugehörig empfindet;
•
daß er seit mindestens 3 Jahren unter
dem Zwang steht, seinen Vorstellungen
entsprechend zu leben;
•
daß nach den derzeitigen Erkenntnissen
der Wissenschaft sich das
Zugehörigkeitsempfinden zur neuen
Geschlechtsrolle mit hoher
Wahrscheinlichtkeit nicht mehr ändern
wird.
•
Für eine
Personenstandsänderung ist
zusätzlich erforderlich,
• daß der Patient nicht verheiratet ist;
• daß der Antragsteller dauerhaft
fortpflanzungsunfähig ist und sich
einem seine äußeren
Geschlechtsmerkmale
verändernden operativen Eingriff
unterzogen hat, durch den eine
deutliche Annäherung an das
Erscheinungsbild des anderen
Geschlechts erreicht worden ist.
Transsexualität
Definition und Abgrenzung
•
Mögliche Beschreibung:
– Ein Transsexueller hat die
dauernde Überzeugung, daß er
zum anderen Geschlecht
gehört, was zu einem
tiefsitzenden Identitätskonflikt
führt, da der Betreffende in
völliger Disharmonie zu seiner
körperlichen Realität lebt.
• Transsexualität:
– ICD-10: F 640
– DSM-IV: 302.80
(GeschlechtsidentitätsStörungen)
• Abgrenzung und
Differentialdiagnostik:
•
•
•
•
•
•
Psychosen / Schizophrenie
Transvestitismus
Homosexualität
Depression
Masochismus
Lösung für Lebenskrisen
Transsexualität
Einteilung
• Mann-zu-Frau Transsexuelle (MF-TS)
• Frau-zu-Mann Transsexuelle (FM-TS)
•
jünger zum OP-Zeitpunkt
•
treten häufiger schon mit dem gegengeschlechtlichen Verhalten auf
•
haben durchschnittlich höhere Bildung
•
haben meist eine feste berufliche Anstellung
•
sind häufiger Single zum Diagnostik-Zeitpunkt
•
sind psychopathologisch weniger auffällig
•
sind weniger suizidgefährdet
•
zeigen häufiger homosexuelle Orientierung
• Alternative Einteilungen
•
•
•
•
Alter
Sexuelle Orientierung
Laufzeit (seit Kindheit oder nicht?)
... Etc.
Michel A. et al, European Journal of Endocrinology 145(2001)365-376
Transsexualität
Prävalenz
1 : 50000
Michel A. et al, European Journal of Endocrinology 145(2001)365-376
Transsexualität
Verhältnis MF- / FM-TS
Michel A. et al, European Journal of Endocrinology 145(2001)365-376
Transsexualität
MF- / FM - Ratio in Deutschland
Sex ratio of transsexuals in Germany: the development over three decades
Garrels L et al, Acta Psychiatr Scand 102(2000)445-448
Deutsche Übersicht mit 1785 Transsexuellen mit Erstdiagnose
zwischen 1964 und 1998 an vier großen Behandlungszentren.
1970 - 1994: MF-TS / FM-TS => 2 : 1
1994 - 1998: MF-TS / FM-TS => 1.2 : 1
Ursache unbekannt.
Transsexualität
Hypothesen zur Ätiologie
• Biologische Ursachen:
– Perinatale
Hormonstörungen
– Störungen der
Gonadotropinsekretion
– Morphologische
Differenzierung des
Gehirns
• Psychosoziale Ursachen:
– Konflikt-Hypothesen
– Konfliktfreie
Fehlanpassung
Transsexualität
Allgemeines zur Therapie
• Alleinige Psychotherapie erfolglos!
• Interdisziplinärer Ansatz nach sorgfältiger
Diagnostik mit den besten Erfolgschancen
• Von der Unsicherheit zu Standards:
– Drei-Phasen-Konzept
• Phase 1: Diagnostik - Alltagstest
• Phase 2: Hormonbehandlung
• Phase 3: Operation und Nachbetreuung
Transsexualität
Drei-Phasen-Konzept
Phase 1
• Diagnosesicherung
•
Allgemeine Klinische
Untersuchung mit Frage
Kontraindikationen,
Vorsichtsmaßnahmen?
•
•
•
•
•
•
Anamnese
Befund
Röntgen Thorax
EKG
Labor
Basales endokrinologisches
Labor
• Karyotyp-Bestimmung
• Ziele des Alltagstests,
der oft nicht gewünscht
wird:
• Umgang mit einem neuen
Vornamen
• Abschätzung der tatsächlichen
Transsexualität
• Bewußtes Aufreißen des
sozialen Umfelds
• Umgang mit ablehnenden
Reaktionen der Umwelt
Transsexualität
Drei-Phasen-Konzept
Phase 1 - Kontraindikationen
•
Absolute Kontraindikationen
MF-TS:
•
•
•
•
•
Relative Kontraindikationen MF-TS:
•
•
•
•
Schwere diastolische Hypertonie
Thrombembolische Erkrankungen
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Schwere Leberfunktionsstörungen
•
Starker Zigarettenkonsum
Familienanamnestisch Mamma-Ca
Hyperprolaktinämie
Stärkergradige Adipositas
Relative Kontraindikationen FM-TS:
• Manifester Diabetes mellitus
• Deutliche Hyperlipidämie
• Stärkergradige Adipositas
Transsexualität
Drei-Phasen-Konzept
Phase 2
• Gegengeschlechtliche Hormontherapie
– Suppression der Hormonproduktion
– Veränderung zum anderen
Geschlecht
• Dauer etwa 1 Jahr
• Reevaluation der OP-Indikation
Transsexualität
Gegengeschlechtliche Hormontherapie - Aufklärung
•
Aufklärungspunkte Mann-zu-Frau-Transsexualismus :

Brustentwicklung erfolgt innerhalb von Monaten, wenigen Jahren oder
gar nicht. Manchmal ist eine Brustaufbauplastik erforderlich

Körperbehaarung wird weniger, jedoch nicht unbedingt typisch
weiblich

Es wird mit Östrogenen behandelt (Tabletten, Pflaster oder
Injektionen), eventuell wird ein Antiandrogen (Cyproteronacetat)
dazugegeben

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, anfangs
häufiger

Eine wesentliche Änderung der Stimmlage ist wenig wahrscheinlich.
Hier kann eine Logopädische Behandlung oder Operationen mehr leisten

Bei Erkrankungen, die nicht auf die Hormontherapie zurückzuführen
sind, wird die Hormontherapie weitergeführt

Die Hormontherapie ist als lebenslange Dauertherapie zu verstehen,
nicht notwendigerweise in immer derselben Applikationsform. Gefahren
des Lebens ohne Sexualhormone werden erläutert

Es können Hautveränderungen auftreten, insbesondere Blässe, aber
auch Pigmentverschiebungen

Es können Gewichtsveränderungen eintreten

Gleichzeitiges Rauchen erhöht das Risiko thrombembolischer
Komplikationen erheblich und sollte unterbleiben

Psychische Veränderungen (Euphorie, Depression) können auftreten

Alkohol ist nicht verboten, sollte jedoch wegen der Leberbelastung
sehr zurückhaltend genossen werden, bei Leberwerterhöhung ganz
meiden

Nebenwirkung Hepatopathie: Fettleber, Leberwerterhöhung, Cholestase,
FNH

Thrombosen und Lungenembolien: wie bei der oralen Kontrazeption
auch kann es zu einem erhöhten Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen
kommen. Neben einem postthrombotischen Syndrom drohen auch
Lungenembolien.

Herzinfarkte - auch mit tödlichem Ausgang - wurden bei Mann-zu-FrauTranssexuellen unter Therapie mit weiblichen Hormonen ebenfalls
vermehrt beobachtet.

Blutdruckerhöhung - in manchen Fällen muß die Therapie dann anders
dosiert oder modifiziert werden. Eventuell wird eine medikamentöse
Hochdrucktherapie zusätzlich erforderlich.

Muskelschwäche - die meisten Patienten berichten über ein Nachlassen
der Muskelkraft, was zum Teil beeinträchtigend empfunden wird. Dies
erklärt sich aus der Tatsache, daß ein Mangel an Testosteron, der im
Rahmen dieser Therapie angestrebt wird, die Muskelmasse vermindert.

Ist eine spezielle Ernährung erforderlich? - Nein.
Hormontherapie-Schemata
(1)
Amsterdam-Schema
• MF-TS:
– 100 µg Ethinylestradiol
per os
– 2x50 mg
Cyproteronacetat per
os
• FM-TS:
– 250 mg
Testosteronester
(Sustanon, Organon)
alle 14 Tage i.m.
• Alternativ-Schemata
• Alternativ-Schemata
Van Kesteren et al. 1996
Hormontherapie-Schemata
(2)
Münchner-Schema
• MF-TS:
– Progynon 100 depot
i.m. alle 14 Tage
– Cyproteronacetat 100
mg/Tag per os,
schrittweise Reduktion
mit Abfallen des
Testosterons
• FM-TS:
– Testoviron depot 250
mg alle 14 Tage
– falls nach 2-3 Monaten
Periodenblutung
persistiert: Clinovir 500
mg i.m. 2x mit Abst.
Von 3-4 Tagen zw. den
Testoviron-Gaben
Schlatterer, K. 1996
Hormontherapie-Schemata
(3)
Singapur-Schema
• FM-TS:
– 250 mg Sustanon
(Testosteronester) alle
4 Wochen
intramuskulär
Hormontherapie-Schemata
(4)
Münster-Schema
• MF-TS
– 2x1 Estrifam forte p.o.
– ggf. später
Cyproteronacetat
10-50 mg
• FM-TS
– Testoviron depot 250
mg alle 3-4 Wochen
i.m.
– ggf. später Gestagen
Hormontherapie-Schemata
Zusammenfassung
• MF-TS:
• Östrogenalternativen:
– 100µg Ethinylestradiol pro
Tag
– 8 mg Estradiol pro Tag
– 100 mg Estraderm TTS
(2x/Wo)
– 100 mg Estradiol i.m. alle 24 Wochen
• ggf. Antiandrogen:
– 100 mg Androcur pro Tag
– 100 mg Spironolacton p.T.
• FM-TS:
• Testosteron:
– 250 mg Testosteronester
(Sustanon) alle 2-4 Wo.
– 250 mg Testoviron depot
alle 2-4 Wochen
• ggf. Gestagen
– 500 mg Clinovir (gg.
Monatsblutung)
Testosteronpräparate
1
Präparat
Hersteller
Wirkstoff
Empfohlen Verweile Dosis
dauer
Kosten pro
Monat DM
Andriol
Organon
Darreichungsform,
Dosis
Testosteron 40 mg Kps
undecanoat
3-4 Kps/d
194
Testostero
n Depot
Jenapharm
Testostero
n Depot
Rotex
medica
Testostero
npropionat
“Eifelfango”
Jenapharm Testosteron Amp., 250
-Enanthat
mg
250 mg/2-3 8,5 Tage
Wochen
48
Rotexmedic Testosteron Amp.,250
a
-Enanthat
mg
250 mg/2-3 8,5 Tage
Wochen
33
Eifelfango
23x/Woche
49
Testosteron Amp., 10,
-Propionat 25, 50 mg
3,7 h
1,5 Tage
Testosteronpräparate
2
Präparat
Hersteller
Testoviron
Depot
Schering
Androderm SmithKlineBeecham
Testoderm Ferring
Testostero
n implant
Organon
Wirkstoff
Darreichungsform,
Dosis
50+100 mg Amp.,
Testosteron 50,100,250
mg
Propionat+
Testosteron
-Enanthat
250 mg
Testosteron
-Enanthat
Testosteron 2.5 mg pro
Pflaster
Empfohlen Verweile Dosis
dauer
Kosten pro
Monat DM
1 Amp. Alle 8.5 Tage
2-3
Wochen
55
2Pflaster/d
abends
24 Std.
160
Testosteron 15 mg pro
Pflaster
1 Pflaster
scrotal
24 Std.
222
Testosteron Pellets
6x200 mg
100/200 mg
3-6 Monate 50
Testosteron-Gel
• Testosteron-Gel auf
alkoholischer Grundlage
• stabile Tagesspiegel
• subnormale Werte 5 Tage
nach Absetzen
• Hersteller (Solvay)
• cave: Übertragung durch
Hautkontakt möglich
Testosteron und
Testosteronabkömmlinge
• Testosteron:
– orale Gabe oder
Injektion wirkungslos,
da sofortiger Abbau
– gilt auch für
Dihydrotestosteron
• Testosteron-Ester:
– Fettlöslichkeit
– Ölige Depot-Präparate
möglich mit langsamer
Freisetzung
– Veränderung der
Ringstruktur (17alpha)
führt zu Lebertoxizität
(obsolet)
Gegengeschlechtliche
Hormonbehandlung
- Wirkungen -
•
•
•
•
•
•
Gewicht und Körperzusammensetzung
Haut und Haar
Sexualorgane
Sexualität
Stimme
Labor
Transsexualität
- Hormontherapie -
• High Dose ?
• Low Dose !
• Self Dose ???
Brustentwicklung nach
Tanner
• Brustwarzen, -Vorhöfe,
Drüsenkörper
• Druckschmerz
• selten Sekretion
• Maximaler Effekt wird
nach 2 Jahren erreicht
• Nicht selten:
Aufbauplastik nötig
Einfluß der Testosterongabe
auf die
Körperzusammensetzung
Body Cell Mass (BCM) unter Testosteron
• Körpergewicht nimmt zu:
3.5 kg (BMI 20.7->22.2
kg/m²)
• Fettmasse bleibt gleich
• Körperzellmasse nimmt
signifikant zu 3.2 kg
33
31
29
P at 1
P at 2
kg
27
P at 3
P at 4
25
Mittelwert
23
21
0
1
2
3
Quartal
4
5
Wirkungen der
Sexualhormone auf das
Skelettsystem
• Osteoporose
– „Witwenbuckel“
Wirkung der Sexualhormone
auf das Skelett-System
• FM-TS:
– Knochendichte bleibt
gleich
• MF-TS:
– Knochendichte wird
größer
• Knochenbau/-statur
wird nicht beeinflußt
Gegengeschlechtliche
Hormontherapie
- Nebenwirkungen -
•
•
•
•
•
Hepar
Gerinnungssystem
Herz-Kreislauf-System
Psychische Auswirkungen
Interaktionen
Gegengeschlechtliche Hormontherapie
Mögliche Nebenwirkungen
• MF-TS
–
–
–
–
–
–
Prolaktinerhöhung
Galaktorrhoe
Prolaktinom
Thrombembolien
u.a.
(Prostata-Ca)
• Mortalität nicht erhöht
(van Kesteren P et al, Clinical Endocrinology 47(1997)347-354)
• FM-TS
– Corpus-Ca
– Ovarial-Ca
– Stirnglatze
Psychische Effekte
gegengeschlechtlicher
Hormontherapie
• MF-TS unter E2
–
–
–
–
–
–
ruhiger
geduldiger
„lieber“
weniger Aggressionen
Traurigkeit
introvertiert
• FM-TS unter Testost.
–
–
–
–
–
–
dynamischer
lockerer
Libidosteigerung
pubertäre Ausstrahlung
ungeduldiger
extrovertiert
Transsexualität
Drei-Phasen-Konzept
Phase 3
Krege S et al, BJU International 88(2001)396
Transsexualität
Drei-Phasen-Konzept
Phase 3
Krege S et al, BJU International 88(2001)396
Jarolim L, BJU International 85(2000)851
Gegengeschlechtliche
Hormontherapie
- Nachsorge • Häufigkeit der
Nachsorgeuntersuchungen:
– erste 2 Jahre: alle 3 Mo.
oder nach Bedarf
– 3. u. 4. Jahr: alle 6 Mo.
– dann jährlich
– lebenslang
• Was wird untersucht:
–
–
–
–
Anamnese
allgem. körperlicher Befund
Körperzusammen-setzung
allgem. Labor (Blutbild,
Leberwerte, Lipide, etc.)
– Sexualhormone
– Sonographie Abdomen
– ggf. gezielte weitere
Untersuchungen
Transsexualität
Drei-Phasen-Konzept
Phase 3
Jarolim L, BJU International 85(2000)851
Transsexualität
Katamnestische Studien
Results of long-term follow-up of transsexual patients
Rauchfleisch U et al, Nervenarzt 69/9(1998)799-805
Basel: 1970-1990 48 MF-TS, 21 MF-TS davon:
13 MF-TS, 4 FM-TS Nachuntersuchung 5-20 J nach geschlechtsangleichender OP.
MF-TS:
1. Lebensqualität signifikant verschlechtert: 9 von 13 abhängig von
Sozialhilfe/Erwerbsunfähigkeitsrente
2. Sehr isoliertes Leben
3. Kein sexuelles Erleben mehr: 8/13
4. Ängste, Depression, Abhängigkeit: 10/13
5. Bedauern der Operation: 5/13 davon:
6. Rückumwandlung: 2/13
FM-TS:
1. Vollzeitig berufstätig und in stabiler Partnerschaft: 2/4
2. Depression, Abhängigkeit, affektive Labilität: 2/4
FAZIT: Psychotherapeutische Begleitung wichtig. Sehr genaue Indikationsstellung vor Operation.
Sorgen für soziale Integration vor und nach Operation von zentraler Bedeutung.
Transsexualität
Katamnestische Studien
Treatment follow-up of transsexual patients. A catamnestic study.
Hepp U et al, Nervenarzt 73(2002)283-288
Zürich: 33 TS, Nachuntersuchung 4 bis 10 Jahre nach Erstvorstellung:
22 MF-TS, 11 FM-TS:
davon 29 unter gegengeschlechtlicher Hormontherapie
und 25 nach geschlechtsangleichender Operation
1. Soziale Integration befriedigend und relativ stabil
2. FM-TS homogenere Gruppe als MF-TS
3. Körperliches und psychosoziales Wohlbefinden zufriedenstellend
4. Selbsteinschätzung und Untersuchereinschätzung gleich positiv
Transsexualität
Katamnestische Studien
Male-to-Female transsexualism: a technique, results and long-term follow-up in 66 patients
Krege S et al. BJU International 88(2001)396
OP-Technik: Erhaltung des neurovaskulären Bündels. Glans-Transformierung zur Klitoris. Umwandlung des
phallischen Zylinders in die Vagina. Aufbau der Labien aus den Skrotalfalten.
Fragebogen:
1. Sind Sie zufrieden mit dem Aussehen Ihrer äußeren Genitalien? Ja/Nein
2. Sind Sie zufrieden mit der Tiefe Ihrer Vagina? Ja/Nein
3. Können Sie problemlos Sexualverkehr haben? Ja/Nein
4. Haben Sie klitorale Empfindungen/Orgasmus? Ja/Nein
5. Hatten sie andere Probleme seit der Operation, die mit der Operation zusammenhingen?
6. Bereuen Sie Ihre Entscheidung, sich der geschlechtsangleichenden OP unterzogen zu haben? Ja/Nein
Prospektiv ausgewertet: 31 Patienten
1. 90% zufrieden mit dem kosmetischen Ergebnis
2. 90% Orgasmusfähigkeit
3. 58% hatten Sexualverkehr
4. Keiner der Patienten bedauerte die OP trotz nicht seltener OP-Komplikationen.
Transsexualität
Katamnestische Studien
• Unzufriedenheit mit dem postoperativen Ergebnis:
MF 8.1-13.0%
FM 3.0-9.7%
• Bedauern der OP und Wunsch nach Umkehr:
MF 1.5%
FM <1%
• Suizidrate:
MF ~1%
FM < 1%
Michel A. et al, European Journal of Endocrinology 145(2001)365-376
Zusammenfassung
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anamneseerhebung
Körperliche Untersuchung
Begutachtung
Alltagstest
Hormonelle Vorbehandlung
Transformationsoperation(en)
Nachsorge
Hormonelle Dauersubstitution
Personenstandsänderung
Folien?
Email: [email protected]
Subject: Transsexualität