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Bem-vindo à
comunidade.
Rhode Island
Rhody Health Partners
(Incluindo ACA Adult Expansion)
•
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•
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Carta de boas-vindas
Avaliação de Saúde de Adultos
Manual para Associados
Outras informações
© 2015 United Healthcare Services, Inc. Todos os direitos reservados.
CSRI15MC3678190_000
Bem-vindo.
Bem-vindo ao UnitedHealthcare Community Plan.
Por favor, leia este Manual para Associados durante alguns minutos. Estamos
prontos para responder a quaisquer questões que possa ter. Basta ligar para o
Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711,
das 8:00 às 19:00h, de segunda a sexta-feira. Também poderá visitar o nosso
website em UHCCommunityPlan.com.
Para começar.
Queremos que aproveite ao máximo o seu plano de saúde desde já.
Comece por estes três passos fáceis:
1
2
3
Contacte o seu Prestador de Cuidados Primários (PCP) e marque um
checkup. Checkups regulares são importantes para a sua saúde. O número de
telefone do seu Prestador de Cuidados Primários deve estar indicado num cartão de
identificação de associado que recebeu recentemente pelo correio. Se não sabe o
nome do seu Prestador de Cuidados Primários ou se pretende ajuda na marcação
de um checkup, ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número
1-800-587-5187, TTY: 711. Estamos aqui para ajudar.
Faça a sua Avaliação de Saúde. Esta é uma forma rápida e fácil de ter uma ideia
geral do seu estilo de vida e saúde atuais. Isto ajuda-nos a combinar consigo os
benefícios e serviços que temos disponíveis para si. Irá encontrar esta avaliação na
página 15. Preencha-a e envie-a para a nossa morada no envelope com franquia paga
fornecido.
Conheça o seu plano de saúde. Comece pela secção Destaques do Plano de
Saúde na página 7 para uma rápida visão geral do seu novo plano. Tenha sempre este
manual à mão para consulta futura.
CSRI15MC3678191_000
Obrigado por escolher o
UnitedHealthcare Community Plan
como seu plano de saúde.
Gostamos de o ter como associado. Juntou-se aos milhões de associados que têm seguro de saúde
com o UnitedHealthcare Community Plan.
O UnitedHealthcare Community Plan dá-lhe acesso a muitos prestadores de cuidados de saúde
(médicos, enfermeiros, hospitais e farmácias) para que tenha acesso a todos os serviços de saúde de
que necessitar. Abrangemos os cuidados de saúde primários, checkups e serviços de tratamento.
Dedicamo-nos a melhorar a sua saúde e bem-estar.
Lembre-se, estamos sempre prontos para responder a quaisquer questões que possa ter. Basta ligar
para o Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711. Também poderá
visitar o nosso website em UHCCommunityPlan.com.
1-800-587-5187, TTY: 711.
1-800-587-5187, TTY: 711.
1-800-587-5187, TTY: 711.
1-800-587-5187, TTY: 711.
1-800-587-5187, TTY: 711.
Índice
7
7
8
9
10
12
15
Destaques do plano de saúde
Cartão de identificação de associado
Benefícios num relance
A sua avaliação de saúde
Assistência a associados
Usar os seus benefícios de farmácia
17 Ir ao médico
17 O seu Prestador de Cuidados Primários (PCP)
18 Checkups anuais
19 Fazer uma marcação com o seu Prestador de Cuidados Primários
19 Preparar-se para a sua consulta com o Prestador de Cuidados Primários
20 Encaminhamentos e especialistas
20 Obter uma segunda opinião
21 Autorizações prévias
21 Cuidados continuados se o seu Prestador de Cuidados Primários sair da rede
21CurrentCare
22 Serviços de transporte
22 Comunidades de cuidados
23
23
23
24
24
24
Hospitais e emergências
Cuidados de emergência
Cuidados urgentes
Serviços hospitalares
Cuidados dentários de emergência
Sem cobertura médica fora dos EUA
25Farmácia
25 Medicamentos sujeitos a receita médica
26 Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM)
26 Medicamentos injetáveis
26 Farmácia em casa
Índice (continuação)
27Benefícios
27 Benefícios cobertos pelo UnitedHealthcare Community Plan
27 Rhody Health Partners
32 Benefícios fora do plano – Rhody Health Partners
34 Rhody Health Partners ACA Adult Expansion
38 Benefícios fora do plano – Rhody Health Partners ACA Adult Expansion
40Adultos com doença mental persistente e grave (Seriously and Persistently
Mentally Ill, SPMI)
40 Gestão da doença e dos cuidados
41 Programas de bem-estar
41 Benefícios de saúde mental e abuso de substâncias
42 Para grávidas
43 Outros detalhes do plano
43 Encontrar um prestador da rede
43 Diretório de prestadores
44 Serviços de intérprete e assistência linguística
44 Caso receba uma fatura pelos serviços
45Opção de não ser incluído na base de dados de reclamação de todos os
associados pagantes de Rhode Island
46 Diretivas de antecipação
46 Atualizar a sua informação
47 Fraude e abuso
47 A sua opinião conta
48 Adesão e filiação
48 Gestão da utilização
49 Programa de qualidade
49 Segurança e proteção contra a discriminação
50 Diretrizes da prática clínica e novas tecnologias
50 Direitos e responsabilidades dos associados
52 Queixas, exposições e recursos
55 Notificações do plano de saúde sobre práticas de confidencialidade
Destaques do
Plano de Saúde
Cartão de
identificação de
associado
O seu número de identificação do plano
O seu número de identificação de
associado
Serviço de Apoio a Associados
Health Plan (80840)
911-87726-04
Member ID: 91000-999999999-00
Member:
Payer ID: 87726
SUBSCRIBER BROWN
PCP Name:
DR. PROVIDER BROWN
PCP Phone: (999)999-9999
0501
Printed: 06/01/11
Hospitais e
emergências
In an emergency go to nearest emergency room or call 911.
Mental Health:
Rx Bin:
Rx Grp:
Rx PCN:
610494
ACURI
9999
Administered by UnitedHealthcare of New England, Inc.
Informações
para o seu farmacêutico
800-587-5187
Hard of Hearing 711
800-435-7486
TDD/TTY 800-486-7914
For Providers: www.unitedhealthcareonline.com
877-842-3210
Medical Claims: PO Box 31361, Salt Lake City, UT 84131
Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903
For Pharmacist: 877-305-8952
Farmácia
Nome do seu
Prestador de cuidados
primários
This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To verify benefits or to
find a provider, visit the website www.uhccommunityplan.com or call.
For Members:
Ir ao médico
Destaques do
Plano de Saúde
Serviços de Saúde Mental
Se você ou um familiar
seu perdeu um cartão,
contacte o Serviço de
Apoio a Associados
imediatamente e enviarlhe-emos um novo.
7
Outros detalhes
do plano
Mostre ambos os cartões! Mostre sempre o seu cartão Rhode
Island Medicaid (o que tem a âncora) e o seu cartão de identificação de
associado UnitedHealthcare quando recebe cuidados de saúde. Isso
ajuda a garantir que recebe todos os benefícios a que tem direito. E
evita erros de cobrança.
Perdeu o seu
cartão de
identificação de
associado?
Benefícios
O seu cartão de identificação de associado contém muita informação
importante. Dá-lhe acesso aos benefícios cobertos. Deve ter recebido o
seu cartão de identificação de associado pelo correio até 10 dias depois
de aderir ao UnitedHealthcare Community Plan. Cada membro da
família terá o seu próprio cartão. Confirme para assegurar que todas as
informações estão corretas. Caso alguma informação esteja errada,
ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número
1-800-587-5187, TTY: 711.
• Leve o seu cartão de identificação de associado para as suas
consultas.
• Mostre-o quando aviar uma receita.
• Tenha-o consigo quando ligar para o Serviço de Apoio a
Associados; isso ajuda-nos a servi-lo melhor.
• Não deixe outra pessoa usar o(s) seu(s) cartão(ões). É contra a lei.
Destaques do Plano de Saúde
Benefícios num relance
Como associado do UnitedHealthcare Community Plan, são-lhe disponibilizados diversos benefícios e
serviços de cuidados de saúde. Segue-se uma breve visão geral. Irá encontrar uma listagem completa na
secção Benefícios.
Serviços de Cuidados Primários.
Está coberto para todas as consultas com o seu Prestador de Cuidados Primários (PCP). O seu
Prestador de Cuidados Primários é o médico principal que irá ver durante a maior parte dos
seus cuidados de saúde. Isto inclui checkups, tratamento para constipações e gripe, dúvidas de
saúde e rastreios de saúde.
Rede alargada de assistência.
Pode escolher qualquer Prestador de Cuidados Primários entre a nossa rede alargada de
prestadores. A nossa rede também inclui especialistas, hospitais e farmácias, fornecendo-lhe
muitas opções para os seus cuidados de saúde. Pode encontrar uma lista completa de
prestadores da rede em UHCCommunityPlan.com ou através do número 1-800-587-5187,
TTY: 771.
Serviços de especialistas.
A sua cobertura inclui serviços de especialistas. Os especialistas são médicos ou enfermeiros
que são altamente formados para tratar certas doenças. Poderá precisar de um
encaminhamento do seu Prestador de Cuidados Primários primeiro. Ver página 20.
Medicamentos.
O seu plano cobre medicamentos sujeitos a receita médica sem co-pagamentos para
associados de todas as idades. Também cobertas: insulina, agulhas e seringas, contraceção,
aspirina revestida para artrite, comprimidos de ferro e vitaminas mastigáveis.
Serviços hospitalares.
Tem cobertura para internamentos no hospital. Também tem cobertura para serviços em
ambulatório. Estes são serviços que obtém no hospital sem passar lá a noite.
8
Destaques do
Plano de Saúde
Cuidados na maternidade e na gravidez.
Tem cobertura para consultas médicas antes e depois de o seu bebé nascer. Isto inclui estadias
no hospital. Se necessário, também cobrimos consultas domiciliárias depois de o bebé nascer.
Hospitais e
emergências
Planeamento familiar.
Tem cobertura para serviços que ajudam a fazer a gestão temporal das suas gestações.
Estes incluem produtos e procedimentos de contraceção.
Cuidados da visão.
Os seus benefícios de visão incluem exames oculares de rotina e óculos. Ver página 28.
Farmácia
A sua Avaliação de Saúde
Uma Avaliação de Saúde é um inquérito curto e fácil que lhe
coloca questões simples sobre o seu estilo de vida e a sua
saúde. Quando o preenche e no-lo envia, ficamos a conhecê-lo
melhor. E ajuda-nos a combinar consigo os benefícios e serviços
que temos disponíveis para si.
Ir ao médico
Serviços laboratoriais.
Os serviços cobertos incluem exames e radiografias que
ajudam a descobrir a causa da doença.
Por favor, tome alguns minutos
para preencher o formulário da
Avaliação de Saúde que
começa na página 15.
Benefícios
Depois envie-nos o mesmo no
envelope de franquia paga.
Ou ligue 1-877-460-7681 para
o preencher por telefone.
Outros detalhes
do plano
9
Assistência a associados
Queremos tornar o mais fácil possível para si tirar o máximo partido do seu plano de saúde. Como nosso
associado, temos muitos serviços disponíveis para si, incluindo o transporte e intérpretes, se necessário.
E se tiver questões, há muito sítios onde pode obter respostas.
O website oferece acesso 24 horas por dia, 7 dias por semana aos detalhes do
plano.
Vá a UHCCommunityPlan.com para subscrever o acesso Web à sua conta.
Este website seguro mantém todas as suas informações de saúde num só lugar.
Além dos detalhes do plano, o site inclui ferramentas úteis que podem ajudá-lo:
• A encontrar um prestador ou uma farmácia.
• A procurar um medicamento na Lista de Medicamentos Preferenciais.
• Obter detalhes sobre benefícios.
• Descarregar um novo Manual para Associados.
Os Serviços de Apoio a Associados estão disponíveis.
Os Serviços de Apoio a Associados podem ajudá-lo nas suas questões ou dúvidas. Isto inclui:
• Compreender os seus benefícios.
• Ajudar a obter uma segunda via do cartão de identificação de associado.
• Encontrar um médico ou clínica de cuidados urgentes.
Ligue 1-800-587-5187, TTY: 711.
Programa Care Management (Gestão de Cuidados).
Caso tenha um problema de saúde crónico, como asma ou diabetes, poderá beneficiar do
nosso programa Care Management (Gestão de Cuidados). Podemos ajudar com várias coisas,
como marcar consultas no médico e manter todos os seus prestadores informados sobre os
cuidados que recebe. Para saber mais, ligue 1-401-732-7373, TTY: 711, ou para o número
gratuito 1-800-672-2156.
10
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
Hospitais e
emergências
Estão disponíveis serviços de transporte.
Como associado Rhody Health Partners, poderá ter direito a um passe de autocarro para
se deslocar ao consultório do médico. Para associados com uma incapacidade médica ou
que vivam a mais de 800 metros de uma paragem de autocarro ou do consultório do
médico, existe um serviço de transporte em carrinha ou táxi. Para mais detalhes, consultar
a página 22. Ou ligue para a LogistiCare através do número 1-855-330-9131.
Falamos a sua língua.
Se fala outra língua que não o inglês, podemos providenciar-lhe materiais impressos
traduzidos. Ou podemos providenciar um intérprete que pode ajudá-lo a compreender
estes materiais. Irá encontrar mais informações sobre Serviços de Assistência Linguística
e de Interpretação na secção chamada Outros Detalhes do Plano. Ou ligue para o Serviço
de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711.
Farmácia
Si usted habla un idioma que no sea inglés, podemos proporcionar materiales impresos
traducidos. O podemos proporcionar un intérprete que puede ayudar a entender estos
materiales. Encontrará más información acerca de servicios de interpretación y asistencia
lingüística en la sección Otros detalles del plan. O llame a Servicios para Miembros al
1-800-587-5187, TTY: 711.
Emergências.
Em caso de emergência, ligue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
Benefícios
Outros números importantes.
LogistiCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-855-330-9131
Optum Behavioral Health
(Optum Saúde Comportamental). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-435-7486, TTY: 711
Rhode Island Department of Health
(Departamento de Saúde de Rhode Island). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-401-222-6015
Rhode Island Legal Services (Serviços Jurídicos de Rhode Island). . . . 1-401-274-2652
Rhode Island Public Transit Authority (RIPTA)
(Autoridade de Trânsito Público de Rhode Island). . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-244-0444
Outros detalhes
do plano
11
Pode começar a usar o seu
benefício de farmácia imediatamente.
O seu plano cobre uma longa lista de medicamentos ou fármacos sujeitos a receita médica. Os
medicamentos que estão cobertos estão na Lista de Medicamentos Preferenciais do plano. O seu médico
usa esta lista para garantir que os medicamentos de que precisa estão cobertos pelo seu plano. Poderá
encontrar a Lista de Medicamentos Preferenciais online em UHCCommunityPlan.com. Pode também
pesquisar o nome de um medicamento no website. É fácil começar a aviar as suas receitas médicas. Veja
como:
1
Os seus medicamentos estão incluídos
na Lista de Medicamentos
Preferenciais?
Sim.
Se os seus medicamentos estão incluídos na Lista de Medicamentos
Preferenciais, está tudo pronto. Assegure-se de que mostra ao seu farmacêutico
o seu novo cartão de identificação de associado sempre que aviar uma receita.
Não.
Se as suas receitas não estiverem na Lista de Medicamentos Preferenciais,
marque uma consulta com o seu médico nos próximos 30 dias. Ele poderá
ajudá-lo a mudar para um medicamento que esteja na Lista de Medicamentos
Preferenciais. O seu médico também poderá ajudá-lo a pedir uma exceção se
achar que precisa de um medicamento que não se encontra na lista.
Não tenho a certeza.
Veja a Lista de Medicamentos Preferenciais online em UHCCommunityPlan.com.
Também pode ligar para o Serviço de Apoio a Associados. Estamos aqui para ajudar.
2
12
Tem uma receita?
Quando tem uma receita do seu médico ou precisa de aviar novamente a sua receita, dirijase a uma farmácia da rede. Mostre ao farmacêutico o seu cartão de identificação de
associado. Poderá encontrar uma lista de farmácias da rede no Diretório de Prestadores
online em UHCCommunityPlan.com ou poderá ligar para o Serviço de Apoio a
Associados.
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
Hospitais e
emergências
3
Precisa de voltar a aviar um
medicamento que não está na Lista de
Medicamentos Preferenciais?
Se precisa de voltar a aviar medicamentos que não estão na Lista de Medicamentos
Preferenciais, pode obter um fornecimento temporário para 5 dias. Para o fazer, visite
uma farmácia da rede e mostre o seu cartão de identificação de associado. Caso não
tenha o seu cartão de identificação de associado, poderá mostrar ao farmacêutico a
informação abaixo. Fale com o seu médico sobre as suas opções de prescrição.
Farmácia
Atenção Farmacêutico
Benefícios
Por favor processe o pedido deste associado do UnitedHealthcare Community
Plan usando:
BIN: 610494
Número de Controlo do Processador: 9999
Grupo: ACURI
Se receber uma mensagem de que a medicação do associado requer uma
autorização prévia ou não está no nosso formulário, ligue para OptumRx através do
número 1-877-305-8952 para uma substituição temporária do fornecimento.
Outros detalhes
do plano
13
Ajude-nos a combiná-lo
com os benefícios e
serviços que temos
disponíveis para si.
Preencha e devolva hoje.
Preencher a sua Avaliação de Saúde.
Preencha uma por cada pessoa da sua família que tenha aderido ao
UnitedHealthcare Community Plan.
Irá encontrar uma Avaliação de Saúde de Adulto nas páginas seguintes.
Caso precise de mais formulários de HRA pode:
• Fazer cópias antes de os preencher.
• Ligue-nos para o número 1-877-460-7681 para pedir mais formulários ou para preencher
a Avaliação de Saúde por telefone.
Devolva os formulários no envelope de franquia paga.
Ou envie por correio para:
HARC Department
1001 Brinton Road
Pittsburgh, PA 15221-9907
Questões sobre as
Avaliações de Saúde?
Ligue-nos para 1-877-460-7681
segunda-feira – quinta-feira
das 8:00 – 19:00h e sexta-feira
das 8:00 às 16:30h
14
A sua saúde é importante para nós no UnitedHealthcare Community Plan. Queremos que permaneça o
mais saudável possível e aproveite o melhor possível o seu plano de saúde. É por isso que é importante que
preencha este inquérito e que no-lo envie logo de volta. Irá ajudar-nos a fazer corresponder os benefícios e
serviços disponíveis mais adequados para si. As suas respostas não irão reduzir a sua cobertura de
cuidados de saúde de forma alguma.
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
Obrigado por ser um associado do UnitedHealthcare Community Plan.
Ansiamos por atender às suas necessidades de cuidados de saúde.
Preencha um inquérito por cada adulto da sua família que tenha aderido ao
Nome _____________________________________ Número de identificação de associado ____________
Morada _________________________________________________________________________________
Número de telefone atual ____________________________ Data de hoje ___________________________
1
Farmácia
2
Disseram-lhe que tem, ou teve, algum dos seguintes problemas de saúde?
☐ Doença cardíaca
☐ Insuficiência cardíaca
☐ Enfisema (DPOC) ou Asma
☐ Atualmente em diálise ☐ Doença das células falciformes
☐ A
tualmente em tratamento
para o cancro
☐ VIH/SIDA ☐ Diabetes ou problemas de açúcar ☐ Depressão
☐ Bipolar
☐ Esquizofrenia
☐ Nenhum
☐ Não sei
Hospitais e
emergências
Cidade, Estado, Código Postal ________________________ Data de nascimento _____________________
Se lhe disseram que tem outros problemas de saúde não enumerados acima, indique-os aqui:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Está grávida neste momento?
☐ Sim
☐ Não
4
Toma medicamentos sujeitos a receita médica?
☐ Sim
☐ Não ☐ Não sei
5
Quantos medicamentos sujeitos a receita médica toma todos os dias? ________________________
15
Outros detalhes
do plano
3
Benefícios
_________________________________________________________________________________
6
Qual das seguintes afirmações descreve melhor a sua saúde?
☐ Tenho que ficar na cama todo ou quase todo o tempo
☐ Tenho que ficar em casa todo ou quase todo o tempo
☐ Preciso da ajuda de outra pessoa para me deslocar dentro ou fora de casa
☐ P
reciso do auxílio de um apoio especial, como uma bengala ou cadeira de rodas, para me
movimentar dentro ou fora de casa
☐ N
ão preciso da ajuda de outra pessoa ou de um apoio especial, mas tenho dificuldade em me
movimentar livremente
☐ Não estou limitado de nenhuma destas formas
☐ Não sei
7
Precisa de ajuda em casa devido a problemas de saúde e não consegue obter ajuda?
☐ Sim
☐ Não
8
Nos últimos 12 meses passou alguma noite como doente num hospital?
☐ Sim
☐ Não
☐ Não sei
9
Quantas vezes?
☐ 1 vez
☐ 2 – 3 vezes ☐ 4 ou mais vezes
10
Nos últimos 6 meses, quantas vezes visitou a Urgência ou um Centro de Cuidados Urgentes?
☐ Nenhuma ☐ 1 visita ☐ 2 visitas ☐ 3 ou mais visitas
11
Atualmente sofre ou recebe tratamento para perda de memória grave?
☐ Sim
☐ Não
☐ Não sei
12
13
Ao longo das 2 últimas semanas, quantas vezes foi incomodado por qualquer dos seguintes
problemas?
Pouco interesse ou prazer em fazer as
Sentir-se em baixo, deprimido ou sem
coisas:
esperança:
☐ Nunca
☐ Nunca
☐ Vários dias
☐ Vários dias
☐ Mais de metade dos dias
☐ Mais de metade dos dias
☐ Quase todos os dias
☐ Quase todos os dias
Por vezes bebe bebidas alcoólicas e/ou usa drogas?
☐ Sim
☐ Não
Se sim, quantas vezes por semana? _____________________
Obrigado por preencher a sua
Avaliação de Saúde!
Devolva este formulário no envelope de franquia paga
anexo. Caso prefira falar com uma pessoa para a
preencher por telefone, ligue-nos para o número
1-877-460-7681, segunda-feira – quinta-feira
8:00 – 19:00h e sexta-feira das 8:00 às 16:30h
16
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
Ir ao
médico
O seu Prestador de Cuidados Primários (PCP)
Benefícios
Outros detalhes
do plano
17
Farmácia
Escolher o seu Prestador de Cuidados Primários.
Se costumava ir a um médico antes de se tornar um associado UnitedHealthcare, verifique se o seu médico
está na nossa rede. Se está à procura de um novo Prestador de Cuidados Primários, considere a
possibilidade de escolher um que fique perto da sua casa ou do seu trabalho. Isto pode fazer com que lhe
seja mais fácil ir às consultas.
Hospitais e
emergências
Chamamos ao principal médico que consulta, um Prestador de Cuidados Primários ou PCP. Quando visita o
mesmo Prestador de Cuidados Primários ao longo do tempo, é mais fácil desenvolver uma relação com ele.
Cada membro da família pode ter o seu próprio Prestador de Cuidados Primários ou podem
todos escolher visitar a mesma pessoa. Irá visitar o seu
Prestador de Cuidados Primários para:
• Cuidados de rotina, incluindo checkups anuais.
• Coordenar os seus cuidados com um especialista.
O que é um
Prestador da Rede?
• Tratamento para constipações e gripe.
• Outros problemas de saúde.
Os Prestadores da Rede celebraram
um contrato com o
UnitedHealthcare
Community Plan
Tem opções à escolha.
para cuidar dos nossos associados.
Pode escolher entre muitos tipos de prestadores da rede para
seu Prestador de Cuidados Primários. Alguns tipos de
Não precisa de nos ligar antes de
Prestador de Cuidados Primários incluem:
consultar um destes prestadores.
• Médico de família (também chamado clínico geral) —
Poderá haver alturas em que precisa
cuida de crianças e adultos.
de obter serviços fora da nossa rede.
• Ginecologista (Gynecologist, GYN) — cuida de mulheres.
Ligue para o Serviço de Apoio a
• Médico de medicina interna (também chamado internista)
Associados para saber se estão
— cuida de adultos.
totalmente cobertos. Poderá ter de
• Enfermeiro Clínico (Nurse Practitioner, NP) — cuida de
pagar por esses serviços.
crianças e adultos.
• Obstetra (Obstetrician, OB) — cuida de mulheres
grávidas.
• Médico assistente (Physician Assistant, PA) — cuida de crianças e adultos.
Ir ao médico
Existem três formas de encontrar o Prestador de Cuidados
Primários certo para si.
1. Explore o nosso Diretório de Prestadores impresso.
2. Use a ferramenta de pesquisa Find-A-Doctor (Encontrar
um Médico) em UHCCommunityPlan.com.
3. Ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do
número 1-800-587-5187, TTY: 711. Podemos responder
às suas questões e ajudá-lo a encontrar um Prestador de
Cuidados Primários perto de si.
Quando tiver escolhido um Prestador de Cuidados Primários,
ligue para o Serviço de Apoio a Associados e informe-nos.
Iremos garantir que os seus registos são atualizados. Caso não
queira escolher um Prestador de Cuidados Primários, a
UnitedHealthcare pode escolher-lhe um, com base na sua
localidade e no idioma que fala.
Saiba mais sobre os
médicos da rede.
Pode tomar conhecimento
sobre médicos da rede, tais
como certificações
profissionais e idiomas que
falam, em
UHCCommunityPlan.com,
ou ligando para o Serviço de
Apoio a Associados.
Mudar de Prestador de Cuidados Primários.
É importante que goste e que confie no seu Prestador de Cuidados Primários. Pode mudar de Prestador de
Cuidados Primários a qualquer momento. Ligue para o Serviço de Apoio a Associados e podemos ajudá-lo
a fazer a mudança.
Checkups anuais
A importância do seu checkup anual.
Não tem que estar doente para ir ao médico. De facto, os checkups anuais com o seu Prestador de
Cuidados Primários podem ajudá-lo a manter-se saudável. Além de verificar a sua saúde geral, o seu
Prestador de Cuidados Primários irá garantir que recebe os rastreios, exames e vacinas de que precisa.
E caso haja um problema de saúde, habitualmente são muito mais fáceis de tratar quando são descobertos
cedo.
Seguem-se alguns rastreios importantes. A frequência com que faz rastreios baseia-se na sua idade e
fatores de risco. Converse com o seu médico sobre o que é melhor para si.
Para mulheres.
• Papanicolau — ajuda a detetar o cancro do colo do útero.
• Exame da mama/Mamografia — ajuda a detetar o cancro da mama.
Para homens.
• Exame dos testículos — ajuda a detetar o cancro testicular.
• Exame da próstata — ajuda a detetar o cancro da próstata.
18
Destaques do
Plano de Saúde
Ligue diretamente para o consultório do seu médico. O número deverá estar no seu cartão de identificação
de associado. Quando ligar para fazer uma marcação, assegure-se de que informa o consultório acerca do
motivo da marcação. Isto irá ajudar a garantir que recebe os cuidados de que precisa, quando precisa deles.
Esta é a rapidez com que pode esperar ser visto:
Ir ao médico
Fazer uma marcação com o seu Prestador de
Cuidados Primários
Quanto tempo deve demorar a ver o seu Prestador de Cuidados Primários:
Imediatamente ou enviado para uma sala
de urgência.
Urgente (mas não uma emergência)
No prazo de 1 dia ou 24 horas.
Rotina
No prazo de 1 semana ou 7 dias.
Preventiva, Consulta de Desenvolvimento e Regular
No prazo de 1 mês.
Hospitais e
emergências
Urgência
Farmácia
Preparar-se para a sua consulta com o
Prestador de Cuidados Primários
Antes da consulta.
2
Tome nota de
quaisquer novos
sintomas e
quando
começaram.
3
Faça uma lista de
quaisquer
medicamentos ou
vitaminas que
tome
regularmente.
19
Outros detalhes
do plano
Durante a consulta.
Quando estiver no médico, sinta-se à vontade para:
• Fazer perguntas.
• Tomar notas se o ajudar a lembrar-se.
• Pedir ao médico para falar devagar ou explicar qualquer coisa que não entenda.
• Pedir mais informações sobre quaisquer medicamentos, tratamentos ou doenças.
Benefícios
1
Vá para a consulta sabendo o que
pretende obter com a mesma
(alívio dos sintomas, um
encaminhamento para um
especialista, informações
específicas, etc.).
Ir ao médico
Encaminhamentos e especialistas
Um encaminhamento é quando o seu Prestador de Cuidados Primários diz que precisa de ir a outro médico
que se concentre em tratar apenas uma parte do corpo ou em tratar uma doença específica. Esse outro
médico é chamado de especialista. Tem de consultar o seu Prestador de Cuidados Primários antes de ir ver
um especialista. Se um seu médico quiser que consulte um especialista que não quer consultar, pode pedir
ao Prestador de Cuidados Primários que lhe dê o nome de outro. Alguns exemplos de especialistas
incluem:
• Cardiologista — para problemas do coração.
• Pneumologista — para problemas dos pulmões e da respiração.
Não precisa de um encaminhamento do seu Prestador de Cuidados Primários para:
• Serviços de urgência.
• Saúde mental — tem de ligar para a Optum Behavioral Health através do número
1-800-435-7486, TTY: 711, para que possamos coordenar os seus cuidados.
• Abuso de substâncias — tem de ligar para a Optum Behavioral Health através do número
1-800-435-7486, TTY: 711, para que possamos coordenar os seus cuidados.
• Testes e tratamento de doenças sexualmente transmissíveis (DST) — inclui exame anual
e até cinco consultas de ginecologia (GYN) por ano.
• Exames oculares de rotina.
• Aulas educativas — incluindo parentalidade, cessação tabágica e parto.
Obter uma segunda opinião
Uma segunda opinião é quando quer consultar um segundo médico para o mesmo problema de saúde.
Pode obter uma segunda opinião de um prestador da rede para qualquer um dos seus benefícios cobertos.
Esta é uma opção sua. Não é obrigado a pedir uma segunda opinião.
20
Destaques do
Plano de Saúde
Autorizações prévias
Alguns dos serviços que requerem
autorização prévia incluem:
• Internamentos hospitalares.
•Serviços de cuidados de saúde
domiciliários.
•Certos procedimentos de imagiologia
em ambulatório, incluindo exames de
RM, MRA, TAC e PET.
• Estudos do sono.
Hospitais e
emergências
Não precisa de autorização prévia para serviços de
imagiologia avançada que tenham lugar num
serviço de urgência, unidade de observação, unidade
de cuidados emergentes ou durante um internamento
hospitalar. Não precisa de uma autorização prévia para
emergências. Também não precisa de autorização
prévia para consultar um prestador de cuidados de
saúde para mulheres para serviços de saúde da mulher
ou se estiver grávida.
Poderá ser necessária
uma autorização prévia.
Ir ao médico
Em alguns casos, o seu prestador tem de obter
permissão do plano de saúde antes de lhe prestar um
certo serviço. A isto chama-se autorização prévia. Isto é
da responsabilidade do seu prestador. Caso ele não
obtenha autorização prévia, você não conseguirá obter
esses serviços.
Por vezes os Prestadores de Cuidados Primários saem da rede. Se isso acontecer com o seu Prestador de
Cuidados Primários, irá receber uma carta nossa a informá-lo. Por vezes, o UnitedHealthcare Community
Plan irá pagar para que possa usufruir de serviços cobertos de médicos durante um breve período após
terem saído da rede. Poderá continuar a receber cuidados continuados e tratamento quando o seu médico
sair da rede se estiver a ser tratado ativamente para um problema médico grave. Por exemplo, poderá reunir
condições se estiver a receber quimioterapia para cancro ou se estiver grávida de pelo menos 6 meses
quando o seu médico sair da rede. Para solicitar isto, ligue para o seu médico. Peça-lhe que solicite uma
autorização para cuidados continuados e tratamento à UnitedHealthcare.
Farmácia
Cuidados continuados se o seu Prestador de
Cuidados Primários sair da rede
Benefícios
CurrentCare
21
Outros detalhes
do plano
O CurrentCare é um serviço gratuito desenvolvido pela comunidade de cuidados de saúde de Rhode Island
que dá a todos os seus prestadores de cuidados em que confia acesso rápido a informações clínicas
importantes dos médicos, hospitais, farmácias e laboratórios a que recorreu. É uma forma fácil de garantir
que os seus médicos e outros prestadores têm todas as informações de que necessitam para lhe prestar
cuidados mais rápidos, melhores e mais seguros. Para se inscrever no CurrentCare ou para mais
informações, visite CurrentCareRI.org ou ligue para o número 1-888-858-4815.
Ir ao médico
Serviços de transporte
Transporte Rhody Health Partners.
Os associados Rhody Health Partner poderão ser elegíveis para
serem transportados em autocarros Ripta com um “Passe de
identificação gratuito RIPTA”. Poderá obter o passe no Gabinete
de Identificação RIPTA em Providence ou num dos locais da Road
Trip Community Outreach. Ligue para o Gabinete de Identificação
RIPTA através do número 1-401-784-9500 extensão 604 para
mais informações.
Os associados Rhody Health Partners podem obter transporte
para consultas médicas não urgentes através do Programa RIde
caso não possa usar os serviços de autocarro RIPTA. Os pedidos
RIde Van (Carrinha) deverão ser agendados pelo menos 2
semanas antes da sua consulta. Pode ligar para o Programa RIde
Van através do número 1-401-461-9760.
Transporte Médico Não
Urgente (Non-Emergency
Medical Transportation,
NEMT) para consultas
médicas.
Rhody Health Partners,
incluindo os associados ACA
Adult Expansion, poderão obter
outros transportes não urgentes
adequados ligando para a
LogistiCare através do número
1-855-330-9131.
Os associados ACA Adult Expansion poderão satisfazer os critérios para um passe de autocarro para se
deslocarem até ao consultório do médico. Terá de ligar para a LogistiCare através do número 1-855-3309131 para solicitar um passe de autocarro pelo menos 7 dias úteis antes da consulta. Indique-lhes a data e
a hora da consulta médica, assim como o nome do prestador e ser-lhe-á enviado um passe de autocarro
pelo correio. Por favor, recorra à família e aos amigos para necessidades de transporte antes de ligar para a
LogistiCare.
Nem todas as marcações reúnem as condições para este serviço.
Communities of Care
Communities of Care (Comunidades de Cuidados) é um programa concebido para ajudar os associados a
usar o seu médico regular ou um centro de cuidados urgentes para os seus cuidados, deixando os serviços
de urgência para as pessoas que estão feridas ou gravemente doentes.
Communities of Care é para pessoas que:
• Têm cobertura da Medicaid através do Rhody Health Partners, incluindo o ACA Adult Expansion.
• Usaram o serviço de urgência (SU) quatro ou mais vezes no ano anterior.
Pode receber uma carta ou um telefonema se o Communities of Care for indicado para si. Como
parte do programa Communities of Care, pode tomar conhecimento de serviços que o mantêm saudável.
Pode falar com um conhecido seu que use a Internet que esteja familiarizado com o sistema de
cuidados de saúde e serviços disponíveis na sua comunidade. Para saber mais, ligue para os números
1-800-672-2156 ou 1-401-732-7373.
22
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
Hospitais e
emergências
Cuidados de emergência
Não espere.
Hospitais e
emergências
Os serviços de urgência estão disponíveis para oferecer
tratamento urgente para traumatismos, lesões graves e sintomas
com risco de vida. Algumas razões para ir ao Serviço de
Urgência incluem:
• Doença grave.
• Ossos fraturados.
• Ataque cardíaco.
•Intoxicação.
• Cortes ou queimaduras graves.
Se precisa de cuidados
de emergência, ligue para o
número 911 ou dirija-se ao
hospital mais próximo.
Farmácia
O UnitedHealthcare Community Plan cobre qualquer cuidado de urgência de que necessite em todos os
Estados Unidos e seus territórios. Até 24 horas após a sua consulta, ligue para o Serviço de Apoio a
Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711. Também deve ligar ao seu Prestador de
Cuidados Primários e informá-lo da sua consulta para que possa prestar cuidados de seguimento.
Cuidados urgentes
É bom saber que
clínica de cuidados urgentes
existe mais perto de si. Poderá
encontrar uma lista de clínicas
de cuidados urgentes no seu
Diretório de Prestadores. Ou
ligue para o Serviço de Apoio a
Associados através do número
1-800-587-5187, TTY: 711.
23
Outros detalhes
do plano
Caso você ou os seus filhos tenham um problema urgente, ligue
primeiro ao seu Prestador de Cuidados Primários. O seu médico
pode ajudá-lo a obter o tipo certo de cuidados. O seu médico
pode dizer-lhe que se dirija a um serviço de atendimento urgente
ou ao serviço de urgência.
Planear com antecedência.
Benefícios
As clínicas de cuidados urgentes estão disponíveis para si
quando precisa de ser visto por um médico por um problema de
saúde sem risco de vida, mas o seu Prestador de Cuidados
Primários não está disponível ou é fora do horário de expediente
da clínica. Os problemas de saúde comuns ideais para cuidados
urgentes incluem:
• Dor de garganta.
• Gripe.
• Otite.
• Febre ligeira.
• Pequenos cortes ou queimaduras.
• Distensões.
Hospitais e emergências
Há vezes em que a sua saúde requer que vá
ao hospital. Existem serviços hospitalares de internamento e
ambulatórios.
Os serviços ambulatórios incluem radiografias, exames
laboratoriais e pequenas cirurgias. O seu Prestador de Cuidados
Primários irá informá-lo se necessitar de serviços de
ambulatório. O consultório do seu médico poderá ajudá-lo a
marcá-los.
Ir para
o hospital.
Só deve ir ao hospital se
precisar de cuidados de
emergência ou se o seu
médico lhe tiver dito para ir.
Os serviços de internamento requerem que passe a noite no
hospital. Estes podem incluir doenças graves, cirurgias ou parto.
Os serviços de internamento requerem que seja internado (chamado internamento hospitalar) num hospital.
O hospital irá contactar o UnitedHealthcare Community Plan e pedir-lhe autorização para os seus cuidados.
Se o médico que o interna no hospital não for o seu Prestador de Cuidados Primários, deverá ligar para o
seu Prestador de Cuidados Primários e informá-lo de que está a ser internado no hospital.
Cuidados dentários de emergência
Serviços de cuidados dentários de emergência para controlar a dor, hemorragia ou infeções estão cobertos
pelo seu plano.
Sem cobertura médica fora dos EUA
Caso esteja fora dos Estados Unidos e precise de cuidados médicos, quaisquer serviços médicos que
receba não serão cobertos pelo UnitedHealthcare Community Plan. A Medicaid não pode pagar quaisquer
serviços médicos que receba fora dos Estados Unidos.
24
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
Farmácia
Medicamentos sujeitos a
receita médica
O que é a
Lista de Medicamentos
Preferenciais?
Hospitais e
emergências
Os seus benefícios incluem medicamentos sujeitos a
receita médica.
O UnitedHealthcare Community Plan cobre centenas de
medicamentos sujeitos a receita médica em centenas de
farmácias. A lista completa de medicamentos cobertos está
incluída na Lista de Medicamentos Preferenciais. Poderá aviar
a sua receita em qualquer farmácia da rede. Apenas precisa de
mostrar o seu cartão de identificação de associado.
É uma lista de medicamentos
cobertos pelo seu plano.
Poderá encontrar a lista
completa no seu formulário
ou online em
UHCCommunityPlan.com.
Farmácia
Medicamentos genéricos e de marca.
A Assembleia Geral de Rhode Island aprovou uma lei que
obriga todos os associados da Rhody Health Partners a usar medicamentos genéricos. Os medicamentos
genéricos têm os mesmos ingredientes que os medicamentos de marca, muitas vezes custam menos, mas
funcionam do mesmo modo.
Em alguns casos, um número limitado de medicamentos de marca estão cobertos. Estes limitam-se a
certas classes (ou tipos) de medicamentos. Alguns deles podem requerer autorização prévia do
Benefícios
Alterações à Lista de Medicamentos Preferenciais.
25
Outros detalhes
do plano
A lista de medicamentos cobertos é analisada pelo Departamento de
Serviços Humanos regularmente e pode mudar quando fiquem
disponíveis novos medicamentos genéricos. Alguns associados
poderão ter de pagar uma pequena quantia (o chamado copagamento) pelas suas receitas. Caso tenha um co-pagamento,
o montante está na parte da frente do seu cartão de identificação de
associado.
Farmácia
Medicamentos não sujeitos a receita médica
(MNSRM)
O UnitedHealthcare Community Plan também cobre muitos medicamentos não sujeitos a receita médica
(MNSRM). Um prestador da rede tem de lhe passar uma receita para o MNSRM que precisa. O
fornecimento está limitado a 30 dias. Depois, só precisa de levar a sua receita e cartão de identificação de
associado a qualquer farmácia da rede para aviar a receita. Os MNSRM incluem:
•Analgésicos.
• Medicamento para a tosse.
• Creme de primeiros-socorros.
• Medicamento para a constipação.
•Contracetivos.
Para uma lista completa dos MNSRM cobertos, vá a UHCCommunityPlan.com. Ou ligue para o Serviço
de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711.
Medicamentos injetáveis
Os medicamentos injetáveis são medicamentos administrados por injeção e são um benefício coberto. O
seu Prestador de Cuidados Primários pode pedir que a medicação injetável seja entregue no consultório do
médico ou na sua casa. Em alguns casos, o seu médico irá passar-lhe uma receita para um medicamento
injetável (como a insulina) que pode aviar numa farmácia.
Farmácia obrigatória
A alguns associados do UnitedHealthcare Community Plan será atribuída uma farmácia obrigatória. Neste
caso, os associados terão de aviar as receitas numa mesma farmácia por um período de até 2 anos. Esta
baseia-se no uso anterior de medicação, incluindo o uso excessivo de benefícios farmacêuticos, narcóticos,
locais de farmácia e outras informações.
Os associados deste programa receberão uma carta com o nome da farmácia que têm de usar. Se
receber esta carta, tem 30 dias a partir da data de receção para solicitar uma mudança de farmácia. Para
mudar de farmácia durante este período, ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número
1-800-587-5187, TTY: 711. Ao fim de 30 dias após a data da carta, terá de fazer o seu pedido por escrito.
Envie o seu pedido para:
Pharmacy Department
P.O. Box 41566
Philadelphia PA 19101
26
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
Benefícios
Benefícios cobertos pelo
Hospitais e
emergências
Como associado do UnitedHealthcare Community Plan, tem os seguintes serviços cobertos. (Lembre-se de
mostrar sempre o seu cartão de identificação de associado ao obter serviços. Este confirma a sua cobertura.)
Se um prestador lhe disser que um serviço não está coberto pela UnitedHealthcare e ainda assim quiser esse
serviço, poderá responsabilizar-se pelo pagamento. Pode sempre ligar para o Serviço de Apoio a Associados
através do número 1-800-587-5187, TTY: 711, para colocar questões sobre benefícios.
Rhody Health Partners.
Cobertura
Serviços de interrupção
voluntária da gravidez
Não abrangidos, exceto para preservar a vida da mulher ou em
casos de violação ou de incesto.
Serviços de dia para adultos
Abrangidos quando solicitados por um médico da rede.
Tratamento de
abuso de álcool e
substâncias
Internamento: abrangido. Inclui tratamento de dia, hospitalização
parcial e tratamento domiciliário, exceto para tratamento
domiciliário de crianças solicitado pelo Departamento de Crianças,
Jovens e Famílias (Department of Children, Youth and Families,
DCYF), e exceto tratamento domiciliário de abuso de substâncias
para crianças com idades dos 13 aos 17 anos. Os serviços de
tratamento domiciliário abrangidos excluem alojamento e
alimentação. (Poderá ser usado o Butler Hospital para serviços.)
Farmácia
Benefício
Não abrangida, exceto cirurgia clinicamente necessária para tratar
doenças ou lesões para restituir ou proporcionar funções. A
reconstrução mamária após uma mastectomia está abrangida.
27
Outros detalhes
do plano
Cirurgia estética
Benefícios
Ambulatório: abrangido. Inclui manutenção de metadona,
desintoxicação em ambulatório com metadona, consultas
colaterais e serviços ordenados pelo tribunal prestados por um
prestador da rede.
Benefícios
Benefício
Cobertura
Cuidados dentários
Urgência: abrangido. Cuidados de emergência para controlar a
dor, hemorragia, infeção ou lesão acidental.
Rotina: abrangido. Checkups e tratamento usando o seu cartão
Medicaid.
Diabetes
Abrange educação, consultas e suprimentos (medidores de
glicemia, tiras-teste, lancetas, auxiliares de injeção de insulina,
seringas e calçado moldado).
Diálise
Abrangido.
Medicação
(sujeita a receita médica e
não sujeita a receita médica)
Abrangido. Substituição por genérico obrigatória, salvo indicação em
contrário de um prestador da rede. Autorização prévia para alguns
medicamentos sujeitos a receita médica. Muitos medicamentos não
sujeitos a receita médica estão cobertos, incluindo de cessação
tabágica. Não abrangidos: os medicamentos para a disfunção
sexual ou erétil não estão abrangidos.
Equipamento Médico
Duradouro (EMD)
Abrangidos quando solicitados por um médico da rede. Inclui
aparelhos cirúrgicos, dispositivos prostéticos, dispositivos ortóticos,
tecnologia de apoio e suprimentos médicos cobertos pelo
programa Medicaid.
Aulas educativas
(parto, parentalidade,
cessação tabágica, diabetes,
asma, nutrição, etc.)
Abrangido.
Serviços de urgência
Abrangido.
Transporte de emergência
Abrangido.
Procedimentos experimentais
Não abrangidos, exceto quando exista uma ordem estatal de
cobertura.
Cuidados dos olhos
Para adultos: abrangido. Exames oculares de rotina, incluindo
refrações, e um par de óculos, conforme necessário, por período
de 2 anos. Exames e tratamento de doenças ou lesões conforme
indicado pelo seu Prestador de Cuidados Primários. Exames
oculares e lentes de óculos anuais para associados que tenham
diabetes; as armações estão cobertas apenas a cada 2 anos.
28
Destaques do
Plano de Saúde
Cobertura
Métodos de Planeamento
Familiar (com e sem prescrição
médica)
Abrangido. Limitado a 12 suprimentos para 30 dias por ano. Os
contracetivos cobertos incluem os contracetivos orais, DIU, capuz
cervical, diafragma e Depo-Provera. Os métodos não sujeitos a
receita médica cobertos incluem espuma, geleia espermicida e
preservativos. Contracetivos de emergência conforme necessário.
A esterilização está abrangida em muitos casos. Tem que cumprir
as diretivas estatais e federais e ter o Formulário de
Consentimento Informado da Rhode Island Medicaid assinado
pelo menos 30 dias antes.
Serviços de planeamento
familiar
Os associados do sexo feminino aderentes têm liberdade para
escolher os prestadores de serviços de planeamento familiar.
Terapia auditiva
Abrangido.
Terapia de serviços e cuidados
de saúde domiciliários
Abrangidos quando indicados por um médico da rede.
Cuidados em lar
Abrangidos quando indicados por um médico da rede, até 210
dias de tempo de vida apenas para tratamento paliativo.
Cuidados hospitalares
Abrangido. Quarto particular não abrangido salvo se clinicamente
necessário.
Tratamento de infertilidade
Não abrangido.
Intérpretes
Abrangido. Ligue para o Serviço de Apoio a Associados. Requer
uma antecedência de 72 horas. Os serviços de linguagem gestual
requerem uma antecedência de 2 semanas.
Exames laboratoriais
Abrangidos quando indicados pelo prestador da rede.
Terapia da fala
Abrangida quando indicada pelo seu Prestador de Cuidados
Primários.
Equipamento médico
Saúde mental
(internamento e ambulatório)
Abrangido. Os associados podem auto-encaminhar-se como
doentes ambulatórios a um prestador da rede. Inclui tratamento de
dia e domiciliário. Requer autorização prévia da Optum Behavioral
Health através do número 1-800-435-7486. Poderá ser usado o
Butler Hospital para serviços.
Ir ao médico
Benefício
Hospitais e
emergências
Farmácia
Benefícios
Outros detalhes
do plano
29
Benefícios
Benefício
Cobertura
Transporte médico não
urgente
Abrangido com um passe de Identificação Gratuito RIPTA para
andar nos autocarros RIPTA ou outro transporte apropriado na
Linha de Transporte Medicaid.
Lares de terceira idade
(instalação de lar habilitada)
Aconselhamento nutricional
Abrangidos quando indicados pelo prestador da rede. Apenas
encaminhamentos para nutricionistas qualificados.
ambulatórios
(incluindo fisioterapia, terapia
ocupacional, auditiva, respiratória
e da fala)
Abrangidos quando indicados por um médico da rede. Inclui os
serviços abrangidos prestados em contexto hospitalar ambulatório.
Imagiologia em ambulatório
Abrangido. Exames de RM, MRA, TAC e PET estão abrangidos
com autorização prévia.
Serviços de reabilitação em
ambulatório (cardíaca,
ocupacional e da fala)
Serviços médicos
Abrangido. Incluindo anestesia para cirurgia oral e dentária
incluindo articulação temporomandibular (ATM). Até uma consulta
anual e cinco consultas de ginecologia anuais a um prestador da
rede para planeamento familiar (abrangido sem encaminhamento
por um Prestador de Cuidados Primários). Imunizações e vacinas
abrangidas (exceto para viagens).
Serviços de cuidados
pós-estabilização
Abrangidos por serviços relacionados com um problema médico de
emergência que são prestados após a doença estar estabilizada.
Cuidados de podologia (pé)
Cuidados na gravidez
Abrangidos, incluindo cuidados pós-parto, serviços de aleitamento
e bombas de aleitamento.
30
Os Rhody Health Partners estão cobertos durante 30 dias
consecutivos. Caso sejam necessários serviços durante mais do
que 30 dias consecutivos, ver “Benefícios fora do plano.”
Destaques do
Plano de Saúde
Cobertura
Quartos em hospitais
privados
Não abrangidos salvo se clinicamente necessário.
Serviços de outros
profissionais de saúde
Abrangidos se encaminhados por um prestador dentro da rede.
Profissionais de saúde certificados e licenciados pelo estado de
Rhode Island, incluindo enfermeiros clínicos, assistentes médicos,
assistentes sociais, nutricionistas licenciados, psicólogos e
enfermeiras-parteiras licenciadas.
Serviços fora de
Rhode Island
Não abrangidos, salvo se forem de um prestador da rede ou se
um benefício abrangido não estiver disponível dentro da rede.
Serviços fora dos
Estados Unidos
Não abrangidos.
Cirurgia
(ambulatória, de urgência, em
internamento e reconstrutiva)
Abrangidos quando indicados por um médico da rede. É abrangida
a cirurgia de urgência. Estão abrangidas segundas opiniões
cirúrgicas.
Exames
(diagnóstico)
Estão abrangidos exames laboratoriais (análises de sangue e
urina, etc.), radiografias e outros exames de diagnóstico quando
indicados por um prestador da rede.
Serviços de transplante
Ir ao médico
Benefício
Hospitais e
emergências
Farmácia
Benefícios
Outros detalhes
do plano
31
Benefícios
Benefícios fora do plano
Existem muitos serviços que estão abrangidos pela Rhode Island Medicaid e que não estão abrangidos
pelo UnitedHealthCare. Terá de mostrar o seu cartão Rhode Island Medicaid (aquele que tem a âncora)
para obter estes serviços.
Todos os aderentes da Rhody Health Partners.
• Cuidados dentários de rotina para adultos.
• Serviços de saúde mental e abuso de substâncias ordenados pelo tribunal em que o tribunal
especifica um prestador fora da rede.
• Gestão não médica de caso de SIDA.
• Serviços de transporte não urgente.
• Serviços de lar além de 30 dias consecutivos.
• Serviços domiciliários para clientes MR/DD.
• Serviços cobertos por Home and Community-Based Waivers (Isenções Domiciliárias e Baseadas na
Comunidade).
Todos os Rhody Health Partners irão receber os seguintes
Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias Fora do
Plano:
Saúde mental:
• Programas de Reabilitação Psiquiátrica de Dia.
• Tratamento de Apoio Psiquiátrico à Comunidade.
• Intervenção em crise para indivíduos com SPMI inscritos em CSP.
• Serviços médicos prestados num CMHC para indivíduos com SPMI inscritos em CSP.
• Residências de Reabilitação Psiquiátrica e de Saúde Mental.
• Tratamento I e II em Comunidade RI-Assertiva.
Abuso de substâncias:
• Tratamento de narcóticos com base na comunidade.
• Desintoxicação com base na comunidade.
• Tratamento domiciliário.
32
Destaques do
Plano de Saúde
Hospitais e
emergências
Os serviços de urgência estão sempre abrangidos apenas nos 50 Estados e territórios dos
Estados Unidos. Dirija-se ao serviço de urgência mais próximo caso tenha uma emergência.
Ir ao médico
Benefícios não abrangidos:
Os seguintes serviços não estão abrangidos pelo UnitedHealthcare Community Plan:
• Procedimentos experimentais, exceto quando exista uma ordem estatal para cobertura.
• Serviços de interrupção voluntária da gravidez, exceto para preservar a vida da mulher ou em caso de
violação ou incesto.
• Quartos particulares em hospitais (salvo se clinicamente necessário).
• Cirurgia estética.
• Serviços de tratamento da infertilidade.
• Serviços fora do território dos Estados Unidos.
• Serviços fora de Rhode Island, salvo se de um prestador da rede ou se um benefício abrangido
não estiver disponível na rede.
• Medicações para disfunção sexual ou erétil.
Farmácia
Benefícios
Outros detalhes
do plano
33
Benefícios
Rhody Health Partners ACA Adult Expansion.
Benefício
Cobertura
Serviços de interrupção
voluntária da gravidez
Não abrangidos, exceto para preservar a vida da mulher ou em
casos de violação ou de incesto.
Serviços de dia para adultos
SIDA
Gestão do caso
clínica e não clínica
Abrangido.
Tratamento de
abuso de álcool e
substâncias
Internamento: abrangido. Inclui tratamento de dia, hospitalização
parcial e tratamento domiciliário, exceto para tratamento
domiciliário de crianças solicitado pelo Departamento de Crianças,
Jovens e Famílias (Department of Children, Youth and Families,
DCYF), e exceto tratamento domiciliário de abuso de substâncias
para crianças com idades dos 13 aos 17 anos. Os serviços de
tratamento domiciliário abrangidos excluem alojamento e
alimentação. (Poderá ser usado o Butler Hospital para serviços.)
Serviços que prestam aconselhamento e assistência a clientes na
obtenção de serviços médicos, sociais, comunitários, legais,
financeiros e outros serviços necessários.
Ambulatório: abrangido. Inclui manutenção de metadona,
desintoxicação em ambulatório com metadona, desintoxicação de
álcool e substâncias, consultas colaterais e serviços ordenados
pelo tribunal prestados por um prestador da rede.
Cirurgia estética
Não abrangida, exceto cirurgia clinicamente necessária para tratar
doenças ou lesões para restituir ou proporcionar funções. A
reconstrução mamária após uma mastectomia está abrangida.
Cuidados dentários
Urgência: abrangidos. Cuidados de emergência para controlar a
dor, hemorragia, infeção ou lesão acidental.
Rotina: abrangidos. Checkups e tratamento usando o seu cartão
Medicaid.
Diabetes
Abrange educação, consultas e suprimentos (medidores de
glicemia, tiras-teste, lancetas, auxiliares de injeção de insulina,
seringas e calçado moldado).
Diálise
Abrangida.
34
Destaques do
Plano de Saúde
Cobertura
Medicação
(sujeita a receita médica e
não sujeita a receita médica)
Abrangido. Substituição por genérico obrigatória, salvo indicação
em contrário de um prestador da rede. Autorização prévia para
alguns medicamentos sujeitos a receita médica. Muitos
medicamentos não sujeitos a receita médica estão abrangidos,
incluindo de cessação tabágica. Não abrangidos: Os
medicamentos para a disfunção sexual ou erétil não estão
abrangidos.
Equipamento Médico
Duradouro (EMD)
Abrangidos quando solicitados por um médico da rede. Inclui
aparelhos cirúrgicos, dispositivos prostéticos, dispositivos ortóticos,
tecnologia de apoio e suprimentos médicos abrangidos pelo
programa Medicaid.
Aulas educativas
(parto, parentalidade,
cessação tabágica, diabetes,
asma, nutrição, etc.)
Abrangido.
Serviços de urgência
Abrangido.
Transporte de emergência
Abrangido.
Procedimentos experimentais
Não abrangidos, exceto quando exista uma ordem estatal de
cobertura.
Cuidados dos olhos
Para adultos: abrangido. Exames oculares de rotina, incluindo
refrações, e um par de óculos, conforme necessário, por período
de 2 anos. Exames e tratamento de doenças ou lesões conforme
indicado pelo seu Prestador de Cuidados Primários. Exames
oculares e lentes de óculos anuais para associados que tenham
diabetes; as armações estão abrangidas apenas a cada 2 anos.
Métodos de Planeamento
Familiar (com e sem prescrição
médica)
Abrangido. Limitado a 12 suprimentos para 30 dias por ano. Os
contracetivos abrangidos incluem os contracetivos orais, DIU,
capuz cervical, diafragma e Depo-Provera. Os métodos não
sujeitos a receita médica cobertos incluem espuma, geleia
espermicida e preservativos. Contracetivos de emergência
conforme necessário. A esterilização está abrangida em muitos
casos. Tem que cumprir as diretivas estatais e federais e ter o
Formulário de Consentimento Informado da Rhode Island Medicaid
assinado pelo menos 30 dias antes.
Ir ao médico
Benefício
Hospitais e
emergências
Farmácia
Benefícios
Outros detalhes
do plano
35
Benefícios
Benefício
Cobertura
Serviços de planeamento
familiar
Os associados do sexo feminino aderentes têm liberdade para
escolher os prestadores de serviços de planeamento familiar.
Terapia auditiva
Abrangido.
Terapia de serviços e
cuidados de saúde
domiciliários
Cuidados em lar
Abrangidos quando indicados por um médico da rede, até 210
dias de tempo de vida apenas para tratamento paliativo.
Cuidados hospitalares
Abrangido. Quarto particular não abrangido salvo se clinicamente
necessário.
Tratamento de infertilidade
Não abrangido.
Intérpretes
Abrangido. Ligue para o Serviço de Apoio a Associados. Requer
uma antecedência de 72 horas. Os serviços de linguagem gestual
requerem uma antecedência de 2 semanas.
Exames laboratoriais
Terapia da fala
Abrangida quando indicada pelo seu Prestador de Cuidados
Primários.
Equipamento médico
Saúde mental
(internamento e ambulatório)
Abrangido. Os associados podem auto-encaminhar-se como
doentes ambulatórios a um prestador da rede. Inclui tratamento de
dia e domiciliário. Requer autorização prévia da Optum Behavioral
Health através do número 1-800-435-7486. Poderá ser usado o
Butler Hospital para serviços.
Transporte médico não
urgente
Abrangido com um passe de Identificação Gratuito RIPTA para
andar nos autocarros RIPTA ou outro transporte apropriado na
Linha de Transporte Medicaid.
Lares de terceira idade
(instalação de lar habilitada)
36
Os ACA Adult Expansion estão abrangidos durante 30 dias
consecutivos. Caso sejam necessários serviços durante mais do
que 30 dias consecutivos, ver “Benefícios fora do plano.”
Destaques do
Plano de Saúde
Aconselhamento nutricional
Abrangidos quando indicados pelo prestador da rede. Apenas
encaminhamentos para nutricionistas qualificados.
ambulatórios
(incluindo fisioterapia, terapia
ocupacional, auditiva, respiratória
e da fala)
Abrangidos quando indicados por um médico da rede. Inclui os
serviços abrangidos prestados em contexto hospitalar ambulatório.
Imagiologia em ambulatório
Abrangido. Exames de RM, MRA, TAC e PET estão abrangidos
com autorização prévia.
Serviços de reabilitação em
ambulatório (cardíaca,
ocupacional e da fala)
Serviços médicos
Abrangidos. Incluindo anestesia para cirurgia oral e dentária
incluindo articulação temporomandibular (ATM). Até uma consulta
anual e cinco consultas de ginecologia anuais a um prestador da
rede para planeamento familiar (abrangido sem encaminhamento
por um Prestador de Cuidados Primários). Imunizações e vacinas
abrangidas (exceto para viagens).
Serviços de cuidados
pós-estabilização
Abrangidos por serviços relacionados com um problema médico de
emergência que são prestados após a doença estar estabilizada.
Cuidados de podologia (pé)
Cuidados na gravidez
Abrangidos, incluindo cuidados pós-parto, serviços de aleitamento
e bombas de aleitamento.
Quartos em hospitais
privados
Não abrangidos salvo se clinicamente necessário.
Serviços de outros
profissionais de saúde
Abrangidos se encaminhados por um prestador dentro da rede.
Profissionais de saúde certificados e licenciados pelo estado de
Rhode Island, incluindo enfermeiros clínicos, assistentes médicos,
assistentes sociais, nutricionistas licenciados, psicólogos e
enfermeiras-parteiras licenciadas.
Serviços fora de
Rhode Island
Não abrangidos, salvo se forem de um prestador da rede ou se
um benefício abrangido não estiver disponível dentro da rede.
Hospitais e
emergências
Cobertura
Ir ao médico
Benefício
Farmácia
Benefícios
Outros detalhes
do plano
37
Benefícios
Benefício
Cobertura
Serviços fora dos
Estados Unidos
Não abrangidos.
Cirurgia
(ambulatória, de urgência, em
internamento e reconstrutiva)
Abrangidos quando indicados por um médico da rede. É abrangida
a cirurgia de urgência. Estão abrangidas segundas opiniões
cirúrgicas.
Exames
(diagnóstico)
Estão abrangidos exames laboratoriais (análises de sangue e
urina, etc.), radiografias e outros exames de diagnóstico quando
indicados por um prestador da rede.
Serviços de transplante
Benefícios fora do plano
Existem muitos serviços que estão abrangidos pela Rhode Island Medicaid e que não estão abrangidos
pelo UnitedHealthCare. Terá de mostrar o seu cartão Rhode Island Medicaid (aquele que tem a âncora)
para obter estes serviços.
Todos os aderentes da Rhody Health Partners.
• Cuidados dentários de rotina para adultos.
• Serviços de saúde mental e abuso de substâncias ordenados pelo tribunal em que o tribunal
especifica um prestador fora da rede.
• Serviços de transporte não urgente.
• Serviços de lar além de 30 dias consecutivos.
• Serviços domiciliários para clientes MR/DD.
• Serviços cobertos por Home and Community-Based Waivers (Isenções Domiciliárias e Baseadas na
Comunidade).
38
Destaques do
Plano de Saúde
Hospitais e
emergências
Saúde mental:
• Programas de Reabilitação Psiquiátrica de Dia.
• Tratamento de Apoio Psiquiátrico à Comunidade.
• Intervenção em crise para indivíduos com SPMI inscritos em CSP.
• Serviços médicos prestados num CMHC para indivíduos com SPMI inscritos em CSP.
• Residências de Reabilitação Psiquiátrica e de Saúde Mental.
• Tratamento I e II em Comunidade RI-Assertiva.
• CMHO Serviços de Saúde Domiciliários.
• Sistema abrangente de cuidados e clubes.
• Manutenção com metadona.
Ir ao médico
Os aderentes ao Rhody Health Partners Expansion irão
receber os seguintes Serviços de Saúde Mental e Abuso de
Substâncias Fora do Plano:
Farmácia
Benefícios não abrangidos:
Os seguintes serviços não estão abrangidos pelo UnitedHealthcare Community Plan:
• Procedimentos experimentais, exceto quando exista uma ordem estatal para cobertura.
• Serviços de interrupção voluntária da gravidez, exceto para preservar a vida da mulher ou
em caso de violação ou incesto.
• Quartos particulares em hospitais (salvo se clinicamente necessário).
• Cirurgia estética.
• Serviços de tratamento da infertilidade.
• Serviços fora do território dos Estados Unidos.
• Serviços fora de Rhode Island, salvo se de um prestador da rede ou se um benefício abrangido
não estiver disponível na rede.
• Medicações para disfunção sexual ou erétil.
Benefícios
Os serviços de urgência estão sempre abrangidos apenas nos 50 Estados e territórios dos
Estados Unidos. Dirija-se ao serviço de urgência mais próximo caso tenha uma emergência.
Outros detalhes
do plano
39
Benefícios
Adultos com doença mental persistente e grave
(Seriously and Persistently Mentally Ill, SPMI)
No momento em que são identificados os indivíduos SPMI, estes indivíduos terão todos os benefícios fora
do plano enumerados acima em “Todos os Inscritos no Rhody Health Partners” e, além disso, irão receber
os seguintes serviços de saúde mental fora do plano:
• Terapia individual, de grupo e familiar.
• Hospitalização de doentes psiquiátricos em fase aguda.
• Consultas no serviço de urgência para emergências psiquiátricas.
• Tratamento de dia.
• Serviços de internamento psiquiátrico para indivíduos com idades até aos 21 ou 22 anos se
confinados além do seu 21º aniversário.
• Tratamento de apoio psiquiátrico na comunidade.
• Planeamento de tratamento psiquiátrico multidisciplinar.
• Equipa de tratamento móvel.
• Intervenção em crise.
Gestão da doença e dos cuidados
Se tem uma doença crónica como asma ou diabetes, o UnitedHealthcare Community Plan tem um
programa que o ajuda a viver com a sua doença e a melhorar a sua qualidade de vida. Estes programas são
voluntários e estão disponíveis para si. Os programas dão-lhe informações importantes sobre o seu
problema de saúde, medicações, tratamentos e a importância das consultas de seguimento com o seu
médico.
Uma equipa de enfermeiros e assistentes sociais especializados irá trabalhar consigo, o seu Prestador de
Cuidados Primários, outros prestadores de cuidados de saúde e recursos da comunidade para conceber
um plano de cuidados para satisfazer as suas necessidades no contexto mais apropriado. Também poderão
ajudá-lo com outras coisas como perda de peso, cessação tabágica, marcar consultas com o seu médico e
lembrá-lo de exames especiais de que possa precisar.
Você ou o seu médico podem ligar-nos para perguntar se os nossos programas de gestão de cuidados ou
gestão da doença o poderiam ajudar. Se você ou o seu médico pensa que um Gestor de Cuidados o
poderia ajudar ou se deseja mais informações sobre a nossa gestão de cuidados ou programas de gestão
de doenças, ligue-nos através do número 1-800-672-2156 ou 1-401-732-7373.
40
Destaques do
Plano de Saúde
Programas de bem-estar
Para deixar de fumar,
também pode ligar
para Try-To-STOP
através do número
1-800-879-8678.
Ir ao médico
O UnitedHealthcare Community Plan tem muitos programas e
ferramentas para ajudar a mantê-lo a si e à sua família saudáveis,
incluindo:
• Aulas para o ajudar a deixar de fumar.
• Cuidados na gravidez e aulas de parentalidade.
• Aulas de nutrição.
• Lembretes de saúde.
Hospitais e
emergências
O seu prestador poderá sugerir-lhe um destes programas para si. Caso queira saber mais, ou como
encontrar um programa próximo de si, fale com o seu Prestador de Cuidados Primários ou ligue para o
Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711.
Benefícios de saúde mental e abuso de
substâncias
Para aceder aos seus
benefícios de saúde
comportamental, tem de ligar
para a Optum através do
número 1-800-435-7486,
TTY: 711. Pode ligar 24 horas
por dia, 7 dias por semana, e a
sua chamada é sempre
confidencial.
Farmácia
Como associado do UnitedHealthcare Community Plan, dispõe
de serviços de saúde comportamental (serviços de saúde
mental e abuso de substâncias). Os serviços de saúde
comportamental incluem:
• Aconselhamento individual ou familiar.
• Programas de dia.
•Internamento.
• Manutenção com metadona.
Benefícios
Os seus benefícios de saúde comportamental podem ser
encontrados na grelha de benefícios abrangidos (ver Serviços de
Saúde Mental e Tratamento de Abuso de Álcool e Substâncias).
Poderá encontrar uma lista de prestadores da rede
especializados nestas áreas no diretório de prestadores ou
no nosso website em UHCCommunityPlan.com.
Outros detalhes
do plano
41
Benefícios
Para grávidas
Healthy First Steps.™
O UnitedHealthcare Community Plan tem um programa
Healthy First Steps disponível para futuras mamãs. Este
programa existe para a ajudar a si e ao seu bebé a
manterem-se saudáveis durante e após a gravidez. Quando
aderir a este programa, irá ter um gestor de cuidados
pessoal que irá trabalhar em proximidade consigo. Ele ou
ela pode:
• Ajudá-la a encontrar um médico.
• Oferecer informações úteis sobre como cuidar do seu
bebé.
• Apoiá-la depois de o bebé nascer.
Vai ter um bebé?
Se pensa que está grávida,
contacte o seu Departamento de
Serviços Humanos (Department of
Human Services, DHS) local e o
Serviço de Apoio a Associados através
do número 1-800-587-5187,
TTY: 711. Isso irá ajudar a garantir que
recebe todos os benefícios a que tem
direito.
Quanto mais cedo aderir, mais cedo você e o bebé irão beneficiar. Para aderir, basta ligar 1-800-599-5985,
TTY: 711, de segunda a sexta-feira, 8:30 às 17:30h
Baby Blocks.™
Se está grávida, pode ganhar recompensas com o Baby Blocks. Quando adere, recebe um cartão-presente
ou um equipamento moderno para o seu bebé. Depois, ganhe até mais sete recompensas com as consultas
médicas durante a gravidez e nos primeiros 15 meses de vida do seu bebé. Ganha ótimas recompensas,
enquanto você e o seu bebé recebem os cuidados de que necessitam para se manterem saudáveis.
É fácil começar.
1. Adira em UHCBabyBlocks.com. Receba lembretes de consultas por sms ou por e-mail.
2. Vá às suas marcações e registe-as em UHCBabyBlocks.com.
3. Escolha as suas recompensas por ir ao médico.
Rastreio, diagnóstico e tratamento precoce e periódico (Early and Periodic Screening,
Diagnosis and Treatment, EPSDT).
A finalidade do EPSDT é encontrar e tratar problemas de saúde para que as crianças possam ter o melhor
desenvolvimento possível. Os serviços abrangidos incluem rastreios periódicos, avaliações e tratamentos
para crianças com incapacidades de desenvolvimento ou atrasos significativos. Os serviços EPSDT estão
abrangidos para todas as crianças e adultos jovens até aos 21 anos de idade.
42
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
Outros detalhes
do plano
Encontrar um prestador da rede
Fazemos com que seja fácil encontrar um prestador da rede. Para encontrar um prestador da rede ou uma
farmácia perto de si:
Ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711.
Podemos procurar prestadores da rede para si. Ou, se preferir, podemos enviar-lhe um Diretório
de Prestadores pelo correio.
Tem um diretório de prestadores disponíveis para si na sua área. O diretório indica moradas e números de
telefone dos prestadores da nossa rede.
Farmácia
Diretório de Prestadores
Hospitais e
emergências
Visite UHCCommunityPlan.com para obter as informações mais atualizadas.
Clique em “Find a Provider” (Localizar um Prestador).
As informações dos prestadores mudam frequentemente. Visite o nosso website para obter a listagem mais
atualizada em UHCCommunityPlan.com. Clique em “Find a Provider” (Localizar um Prestador) para usar
o nosso diretório pesquisável online.
Outros detalhes
do plano
43
Benefícios
Caso pretenda uma cópia impressa do nosso diretório, ligue para o Serviço de Apoio ao Cliente através do
número 1-800-587-5187, TTY: 711, e enviar-lhe-emos um pelo correio.
Outros detalhes do plano
Serviços de intérprete e assistência linguística
Muitos dos nossos colaboradores dos Serviços de Apoio a Associados falam mais do que um idioma. Caso
não consiga contactar com um que fale o seu idioma, poderá usar um intérprete para o ajudar a falar com o
Serviço de Apoio a Associados.
Muitos dos prestadores da nossa rede também falam mais do que um idioma. Caso consulte um que não
fale o seu idioma, poderá usar os nossos serviços de intérprete ou de linguagem gestual para o ajudar
durante a sua consulta. Marque os seus serviços de interpretação pelo menos 72 horas antes da sua
consulta. Os serviços de linguagem gestual requerem uma antecedência de 2 semanas.
Também poderá pedir que lhe enviemos os materiais impressos num outro idioma ou traduzidos para si.
Para marcar um intérprete, serviços de tradução ou formato áudio, ligue para o Serviço de Apoio a
Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711.
1-800-587-5187, TTY: 711.
1-800-587-5187, TTY: 711.
1-800-587-5187, TTY: 711.
1-800-587-5187, TTY: 711.
1-800-587-5187, TTY: 711.
Caso receba uma fatura pelos serviços
Os hospitais e médicos não podem cobrar aos associados por serviços abrangidos. Caso receba uma
fatura, ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711. Um
representante irá trabalhar consigo para descobrir se precisa de pagar a conta ou se deverá enviá-la para
nós para:
Medicaid Program
475 Kilvert Street
Warwick, RI 02886
Guarde uma cópia da fatura. Nós iremos analisar essas faturas para confirmarmos se os serviços são
benefícios abrangidos. Caso sejam abrangidos, pagaremos de imediato ao prestador de cuidados. Ligue
para o Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711, caso tenha quaisquer
questões.
44
Destaques do
Plano de Saúde
Desde maio de 2014, os planos de saúde terão de submeter certas informações sobre os seus associados
à Base de Dados de Reclamações de Associados Pagantes da Rhode Island (Rhode Island All-Payer
Claims Database, RI APCD). As informações que serão submetidas pela UnitedHealthcare irão incluir as
suas informações de elegibilidade e os dados de reclamações médicas e de farmácia. Não serão dadas
informações pessoais como o seu nome ou quaisquer outras informações que possam ser
usadas para identificá-lo.
Caso tenha quaisquer questões relativas à APCD ou ao processo de retirada, contacte a
All-Payer Claims Database de Rhode Island através do e-mail [email protected].
Benefícios
Caso não queira que as suas informações sejam partilhadas com a RI OHIC, pode optar por não
fazer parte do programa. Pode ir ao website www.riapcd-optout.com a qualquer momento para se
retirar (sair) do programa RI APCD. A UnitedHealthcare será contactada pela RI OHIC para confirmar
que foi removido dos dados da RI APCD. Caso não possa aceder à Internet e queira ser retirado, ligue
para o número gratuito do Apoio ao Cliente de Seguros de Saúde de Rhode Island através do número
1-855-747-3224. Embora possa decidir não fazer parte da RI APCD a qualquer momento, este será
o seu único aviso da UnitedHealthcare sobre a opção de retirada.
Farmácia
Que informações serão partilhadas com a APCD?
As informações que serão partilhadas irão incluir as suas informações de elegibilidade, reclamações
médicas e farmacêuticas. Não enviaremos o seu nome, morada, número da segurança social,
número de telefone, endereço de e-mail ou qualquer outra informação que permita identificá-lo. A
RI OHIC será responsável por proteger as suas informações de acordo com a lei federal.
Hospitais e
emergências
O que é a RI APCD?
A RI APCD foi criada pelo Gabinete do Comissário de Seguros de Saúde de Rhode Island (Rhode Island
Office of Health Insurance Commissioner, RI OHIC). Esta irá incluir reclamações médicas e farmacêuticas,
informações de prestadores e as suas informações de elegibilidade. A RI APCD irá apresentar relatórios
sobre a qualidade, os custos e as reformas dos cuidados de saúde. Estes podem ser usados para ajudar a
melhorar o sistema de cuidados de saúde de Rhode Island. Vários outros Estados têm programas
semelhantes implementados.
Ir ao médico
Opção de não ser incluído na Base de Dados
de Reclamações de Associados Pagantes da
Rhode Island
Caso tenha questões sobre os benefícios do seu plano de saúde, ligue para o número 1-800-587-5187,
TTY: 711.
Outros detalhes
do plano
45
Testamento vital
Um testamento vital é um conjunto de medidas escritas que quer que sejam tomadas quando já não puder
tomar decisões por si mesmo. Indica os cuidados de saúde que pretende e quais os que não pretende. Deve
conversar sobre as suas preferências com o seu médico, familiares e amigos. Estas medidas não irão
mudar os seus benefícios de cuidados de saúde. Alguns exemplos de testamento vital incluem:
Decisão de suporte de vida.
Uma decisão de suporte de vida informa o seu médico sobre os tipos de suporte de vida que quer ou não quer.
Procuração de cuidados de saúde.
Neste formulário, indica outra pessoa que pode tomar decisões de saúde por si. Este só pode ser usado
se não puder fazer estas escolhas por si mesmo.
Poderá solicitar ao seu médico mais informações sobre o testamento vital. Também poderá
encontrar mais informações no website do Departamento de Saúde de Rhode Island em
health.ri. gov/lifestages/death/about/livingwill.
Atualizar a sua informação
Para garantir que as informações pessoais que temos sobre si estão corretas, informe-nos se e quando
ocorrerem as seguintes alterações:
• Estado civil.
•Morada.
Outros seguros.
• Nome do associado.
Caso tenha qualquer outro seguro,
• Número de telefone.
contacte o Serviço de Apoio a
• Se ficar grávida.
Associados e informe-nos.
• Tamanho da família (novo bebé, morte, etc.).
•Se é um associado Rhody
• Outro seguro de saúde.
Health Partners, o seu outro
seguro de saúde terá de pagar
Ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número
as suas contas de cuidados de
1-800-587-5187, TTY: 711, se alguma destas informações
saúde
primeiro.
mudar. O UnitedHealthcare Community Plan necessita de
registos atualizados para o informar sobre novos programas, para
•Quando receber cuidados,
lhe enviar lembretes sobre checkups de saúde e para lhe enviar
mostre sempre ambos os
newsletters de associado, cartões de identificação, bem como
cartões de identificação de
outras informações importantes. Também deve contactar a
associado
(do
HealthSourceRI caso tenha quaisquer alterações. Precisam de
UnitedHealthcare Community
informações de morada atualizadas sempre que mudar de casa.
Plan e do seu outro seguro).
Também poderá ligar para o número 1-855-651-7879 ou visitar
www.healthsourceri.com.
46
Destaques do
Plano de Saúde
Fraude e abuso
Conselho
Consultivo de
Associados.
Benefícios
Tem ideias sobre como melhorar o UnitedHealthcare Community
Plan? Existem muitas maneiras de nos dizer o que pensa.
• Ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número
1-800-587-5187, TTY: 711.
• Escreva-nos para:
Member Advocate
475 Kilvert Street
Warwick, RI 02886
Farmácia
A sua opinião conta
Hospitais e
emergências
Também pode comunicar fraude da Medicaid ao Rhode Island Attorney General Office, Fraud Division
(Departamento de Fraude do Ministério Público de Rhode Island), através dos números 401-222-2566 ou
401-274-4400, extensão 2269, ou por correio:
Medicaid Fraud Control Unit
Office of the Attorney General
150 South Main Street
Providence, RI 02903
Ir ao médico
Qualquer pessoa pode comunicar uma potencial fraude e abuso. Caso se aperceba de uma fraude ou
abuso, ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711, para o
comunicar. Alguns exemplos de fraude e abuso são:
• Receber benefícios em Rhode Island e noutro Estado ao mesmo tempo.
• Alterar ou forjar receitas.
• Uma pessoa receber benefícios da Medicaid e não ser elegível para esses benefícios.
• Dar um cartão de identificação do UnitedHealthcare Community Plan a outra pessoa para que o use.
• Uso excessivo ou abusivo do Rhody Health Partners, incluindo benefícios da ACA Adult Expansion
ou da Medicaid.
• Os médicos ou hospitais que lhe cobrem a si ou à UnitedHealthcare por serviços que não lhe foram
prestados a si.
• Médicos ou hospitais que cobrem à UnitedHealthcare mais do que uma vez por serviços que recebeu
apenas uma vez.
• Médicos que submetam documentação falsa à UnitedHealthcare para que você possa receber
serviços que só são fornecidos quando é clinicamente necessário.
47
Outros detalhes
do plano
Também temos um
Conselho Consultivo de
Associados que reúne a
cada 3 meses. Caso
pretenda juntar-se a nós,
contacte o Serviço de
Apoio a Associados.
Adesão e filiação
Elegibilidade.
O UnitedHealthcare Community Plan abrange benefícios de saúde para pessoas que vivem em Rhode
Island e estão inscritas no Rhody Health Partners, incluindo o Affordable Care Act (ACA) Adult Expansion,
oferecido pelo Estado de Rhode Island. A elegibilidade para este programa é determinada pelo
Departamento de Serviços Humanos de Rhode Island.
Retirar a adesão ao Rhody Health Partners.
Se é associado do Rhody Health Partners, incluindo a ACA Expansion, há três formas de poder
deixar o programa (retirar a adesão):
• Pode mudar de ideias durante o período de adesão aberto do Departamento de Serviços Humanos
(Department of Human Services, DHS). O EOHHS irá enviar-lhe uma carta a dizer quando ocorrem
períodos de adesão abertos.
• Pode sair do UnitedHealthcare Community Plan se tiver uma boa razão. Um associado que deseje retirar a
sua adesão do UnitedHealthcare Community Plan tem que preencher um formulário de Pedido para Mudar
de Plano de Saúde. Pode ligar para o Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187,
TTY: 711 para obter o formulário. Pode fazer isso a qualquer altura. O Departamento de Serviços Humanos
de Rhode Island decide se um associado tem um bom motivo para mudar de plano.
• Durante os seus primeiros 90 dias com o UnitedHealthcare Community Plan, poderá solicitar a
retirada da sua adesão ligando para o Serviço de Apoio a Associados através do número
1-800-587-5187, TTY: 711.
Caso planeie mudar-se para outro Estado, ligue para o seu representante local do Departamento de
Serviços Humanos ou para o UnitedHealthcare Community Plan assim que puder. Os seus benefícios
cessam quando se for embora de Rhode Island.
Como pagamos aos nossos prestadores.
O UnitedHealthcare Community Plan paga aos Prestadores de Cuidados Primários da sua rede,
especialistas, hospitais e outros tipos de fornecedores sempre que estes atendem um dos nossos
associados. Isto é conhecido como pagamento por serviço. Caso tenha quaisquer questões sobre
reembolsos a prestadores ou programas de incentivo, pode ligar para o Serviço de Apoio a Associados
através do número 1-800-587-5187, TTY: 711.
Gestão da utilização
O UnitedHealthcare Community Plan não quer que receba cuidados a menos nem cuidados de que não
precisa realmente. Também temos de garantir que o cuidado que recebe é um benefício que está
abrangido. Usamos a gestão de utilização (utilization management, UM) para garantir que está a receber o
cuidado certo no momento certo e no lugar certo.
Apenas médicos e farmacêuticos fazem a UM. Não recompensamos ninguém por recusar cuidados
necessários. Caso tenha questões sobre a UM, pode falar com a nossa equipa de Gestão de Casos Medicaid.
48
Destaques do
Plano de Saúde
Programa de qualidade
O UnitedHealthcare Community Plan usa normas HEDIS® para ajudar a medir como está a correr o nosso
programa de qualidade. HEDIS é um conjunto de medições e pontuações padronizadas destinadas a ajudar
as pessoas a comparar o desempenho de planos de saúde geridos. A HEDIS estuda muitas áreas, tais
como cuidados pré-natais e programas de prevenção de doenças.
O UnitedHealthcare Community Plan observa os resultados do HEDIS e do CAHPS. Depois, partilhamos
os resultados com os nossos prestadores. Trabalhamos com os prestadores para assegurar que os serviços
que lhe prestam e os serviços que lhe prestamos contribuem positivamente para os seus cuidados de
saúde.
Farmácia
Se gostaria de saber mais sobre o programa de qualidade, ligue para o Serviço de Apoio a Associados
Hospitais e
emergências
O UnitedHealthcare Community Plan quer garantir que está feliz com os serviços que recebe do seu
médico e de nós. Para o fazer, observamos dados CAHPS®. CAHPS significa Avaliação pelo Consumidor
de Prestadores e Sistemas de Cuidados de Saúde (Consumer Assessment of Healthcare Providers and
Systems). Este inquérito coloca questões para saber em que medida está satisfeito com os cuidados que
recebe. Caso receba um inquérito de associado pelo correio, por favor preencha-o e devolva-no-lo.
Ir ao médico
O nosso programa de qualidade pode ajudá-lo a manter-se saudável trabalhando com o seu médico. O
programa de qualidade ajuda-o a lembrar-se de fazer exames preventivos e tomar vacinas. Enviamos-lhe a
si e aos seus prestadores lembretes sobre testes de chumbo, Papanicolau, mamografias e vacinas para
evitar doenças como a poliomielite, a papeira, o sarampo e a varicela.
Segurança e proteção contra a discriminação
49
Outros detalhes
do plano
O UnitedHealthcare Community Plan e os seus prestadores estão proibidos de exercer discriminação
contra qualquer pessoa devido à idade, raça, etnia, sexo ou religião. Os prestadores do UnitedHealthcare
Community Plan têm de seguir a Lei dos Americanos com Deficiência (Americans with Disabilities Act) e
não podem discriminar com base na saúde ou na saúde mental, necessidade de cuidados de saúde ou
quadro clínico pré-existente. Se acha que esteve sujeito a qualquer forma de discriminação, contacte o
Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711, imediatamente.
Benefícios
A segurança do doente é muito importante para nós. Embora não cuidemos diretamente, queremos garantir
que os nossos associados recebem cuidados seguros. Acompanhamos problemas de qualidade de
cuidados, desenvolvemos diretrizes para promover cuidados seguros, damos informações a associados
sobre a segurança dos doentes e trabalhamos com hospitais, médicos e outros para melhorar a
continuidade e a coordenação entre instalações de cuidados. Se pretende mais informações sobre a
segurança dos doentes ou locais onde pode obter informações, ligue para o Serviço de Apoio a Associados
Diretrizes da prática clínica
e novas tecnologias
O UnitedHealthcare Community Plan dá aos nossos prestadores diretrizes clínicas que têm informações
sobre a melhor forma de prestar cuidados para algumas doenças. Cada diretriz clínica é um cuidado
habitual aceite na profissão médica, o que significa que os outros médicos concordam com essa
abordagem. Queremos melhorar a sua saúde dando aos nossos prestadores informações que sustentam a
sua prática clínica, consistentes com cuidados habituais reconhecidos a nível nacional.
Caso tenha quaisquer questões sobre as diretrizes do UnitedHealthcare Community Plan ou pretenda uma
cópia em papel de uma diretriz de prática clínica, contacte o Serviço de Apoio a Associados através do
número 1-800-587-5187, TTY: 711. Também poderá encontrar as diretrizes de prática clínica no nosso
website em UHCCommunityPlan.com.
Avaliação de novas tecnologias.
Algumas práticas clínicas e tratamentos ainda não deram provas de ser eficazes. Novas práticas,
tratamentos, exames e tecnologias são analisados a nível nacional pelo UnitedHealthcare Community Plan
para tomar decisões sobre novas práticas clínicas e tratamentos e para que doenças podem ser usados.
Esta informação é analisada por uma comissão de médicos, enfermeiros, farmacêuticos e especialistas
convidados do UnitedHealthcare Community Plan que tomam a decisão final sobre a cobertura. Caso
pretenda mais informações sobre o modo como tomamos decisões sobre novas práticas clínicas e
tratamentos, contacte-nos através do número 1-800-587-5187, TTY: 711.
Direitos e responsabilidades dos associados
Como associado do UnitedHealthcare Community Plan, tem os seguintes direitos:
• Obter informações relativas aos seus direitos e responsabilidades como associado.
• Ser tratado com respeito e dignidade pelos colaboradores e prestadores da rede do UnitedHealthcare
Community Plan.
• A privacidade e confidencialidade sobre tratamentos, exames ou procedimentos que receba e todos
os registos e comunicações na medida permitida pela lei.
• Dar voz a dúvidas sobre os serviços e cuidados que recebe.
• Registar exposições, reclamações e recursos relativos ao seu plano de saúde ou cuidado que lhe foi
prestado.
• Receber respostas atempadas às suas dúvidas.
• Participar em conversas francas com o seu médico sobre opções de tratamento adequadas e
clinicamente necessárias para os seus problemas de saúde, independentemente do custo ou da
cobertura dos benefícios.
• Ter acesso a cuidados de saúde, médicos e prestadores.
• Obter uma segunda opinião para procedimentos médicos e cirúrgicos.
50
Destaques do
Plano de Saúde
Farmácia
Benefícios
Outros detalhes
do plano
51
Hospitais e
emergências
Como associado do UnitedHealthcare Community Plan, tem as seguintes responsabilidades:
• Conhecer e confirmar os seus benefícios antes de receber tratamento.
• Escolher um Prestador de Cuidados Primários (PCP).
• Consultar um profissional de saúde adequado quando tem uma necessidade ou dúvida médica.
• Mostrar o seu cartão de identificação de associado do UnitedHealthcare Community Plan antes de
receber cuidados de saúde.
• Efetuar os co-pagamentos necessários no momento em que receber tratamento.
• Comparecer às consultas agendadas.
• Fornecer as informações necessárias para os seus cuidados.
• Seguir as instruções acordadas e diretrizes dos médicos e profissionais de saúde.
• Participar na compreensão dos seus problemas de saúde e desenvolver objetivos de tratamento
acordados mutuamente.
• Usar serviços de urgência apenas para ferimentos ou doenças que, de acordo com o critério de uma
pessoa razoável, requeiram tratamento imediato para evitar colocar a vida em risco.
• Notificar o Serviço de Apoio a Associados e o seu gabinete de DHS local de alterações no nome,
morada, número de telefone, estado civil ou se tiver outro seguro.
• Saber que benefícios e que prestadores estão cobertos pelo UnitedHealthcare Community Plan
e quais não estão.
• Ligar para o Serviço de Apoio a Associados quando tiver dúvidas sobre a sua elegibilidade, benefícios
ou reclamações.
• Ligar para o Serviço de Apoio a Associados para se assegurar de que o seu Prestador de Cuidados
Primários pertence à rede de prestadores Rhody Health Partners, incluindo o ACA Adult Expansion,
do UnitedHealthcare Community Plan antes de receber os seus cuidados.
Ir ao médico
• Participar com o seu médico e outros profissionais de saúde em decisões sobre os seus cuidados.
• Recusar tratamento sem que isso afete tratamentos futuros.
• Receber informações sobre o tempo de internamento mínimo para mães e recém-nascidos na medida
exigida por lei.
• Sugerir alterações aos direitos e responsabilidades dos associados do UnitedHealthcare Community
Plan.
• Receber informações sobre o UnitedHealthcare Community Plan, os nossos serviços e
prestadores da rede.
• Ser informado e recusar-se a participar em qualquer tratamento experimental.
• Que as decisões e reclamações de cobertura sejam processadas de acordo com as normas
regulamentares.
• Fazer um testamento vital para designar o tipo de cuidados que quer receber caso esteja incapaz
de indicar a sua vontade.
• Mudar de Prestadores de Cuidados Primários a qualquer momento.
Queixas, exposições e recursos
Queixas.
Se tem uma queixa, contacte o Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY:
711. Termos muito gosto em resolver as suas questões ou dúvidas. Poderá apresentar uma queixa a
qualquer momento. O nosso processo de queixas está configurado para analisar o seu problema o mais
depressa possível. Você ou o seu representante autorizado pode também enviar um aviso escrito da sua
queixa ao Serviço de Apoio a Associados para:
Medicaid Program
475 Kilvert Street
Warwick, RI 02886
Exemplos de queixas incluem:
• Não conseguir obter uma consulta com um profissional de saúde.
• Não conseguir obter serviços de intérprete para as suas consultas com o médico.
A qualquer momento, pode contactar a Linha Informativa dos Rhody Health Partners, incluindo a ACA Adult
Expansion, através do número 1-401-784-8877 para lhes solicitar que analisem a sua queixa. Também
pode perguntar sobre o seu direito a uma Audiência Justa no Departamento de Serviços Humanos e o seu
direito a representação na audiência. Tem o direito de solicitar a continuação dos benefícios durante um
recurso ou Audiência Justa. No entanto, poderá ser responsabilizado pelo custo de quaisquer benefícios
continuados se a decisão final não for a seu favor.
Além disso tem o direito de notificar o Departamento de Saúde de Rhode Island se não estiver satisfeito
com o resultado da queixa interna/processo de apelo do plano de saúde contactando o Departamento por
telefone através do número 1-401-222-6015, ou escrevendo para:
Rhode Island Department of Health
Office of Managed Care Regulation
3 Capitol Hill
Exposições.
Uma exposição é uma declaração formal de insatisfação sobre qualquer assunto que não uma “ação”. Pode
comunicar-nos a sua exposição contactando-nos por telefone ou enviando-nos uma carta. Pode ligar para
o Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711.
52
Destaques do
Plano de Saúde
Um recurso é um pedido para alterar uma decisão tomada pela UnitedHealthcare Community Plan sobre
cuidados médicos ou medicamentos solicitados pelo seu médico. Um associado ou um representante
autorizado (médico, familiar, etc.) com consentimento por escrito do associado pode recorrer de uma
decisão de cuidados médicos. O formulário do recurso pode ser encontrado no nosso website em
UHCCommunityPlan.com ou ligando para o Serviço de Apoio a Associados através do número
1-800-587-5187, TTY: 711. Podem ser apresentados recursos antes de os cuidados médicos
terem lugar, assim como depois de os cuidados médicos terem lugar.
Hospitais e
emergências
Tem o direito de continuar a receber serviços abrangidos pelo Medicaid enquanto o seu recurso estiver a
ser analisado. Para que estes serviços abrangidos pelo Medicaid continuem, tem de informar-nos até 10
dias corridos após ter sido notificado. Caso receba serviços durante o recurso, mas a decisão não for a seu
favor, poderá ter de pagar pelos serviços que recebeu durante esse tempo. Se o seu recurso for urgente por
causa da sua saúde, pode solicitar um recurso rápido. Os recursos rápidos têm que ser decididos de
imediato para que a saúde do associado não fique em risco.
Ir ao médico
Recursos.
Se o UnitedHealthcare Community Plan não pagar uma reclamação médica, poderá contactar o Serviço de
Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711, e solicitar-nos que analisemos a sua
reclamação. Quando solicita uma análise, o UnitedHealthcare Community Plan irá rever o seu pedido e
reconsiderar a sua decisão assim que possível. Informá-lo-emos da nossa decisão por escrito.
Tem o direito de recorrer das seguintes decisões:
• Recusa de serviços.
• Determinações de cuidados não urgentes.
53
Outros detalhes
do plano
O UnitedHealthcare Community Plan pode ajudá-lo, ou ao seu representante, a submeter um recurso.
Ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número 1-800-587-5187, TTY: 711. Também pode
escrever para:
Grievance and Appeals
P.O. Box 31361
Salt Lake City, UT 84131
Benefícios
Pode ser submetido um recurso de segunda instância quando a decisão de recurso inicial for mantida. Um
recurso de segunda instância tem de ser submetido até 60 dias após a decisão do recurso de primeira
instância e terá de ser concluído até 15 dias depois de ter recebido as informações médicas necessárias.
Recursos de segunda instância urgentes (rápidos) serão concluídos em 2 dias úteis ou em 72 horas, o que
for mais breve.
Farmácia
Tem que submeter um recurso até 90 dias após a recusa original. O UnitedHealthcare Community Plan tem
de tomar uma decisão sobre um recurso num prazo de:
• Recurso não urgente: 15 dias.
• Recurso urgente (rápido): 2 dias úteis ou 72 horas (o que for mais breve) se o seu médico considerar
que os cuidados constituem uma emergência.
Caso não fique satisfeito com o resultado dos recursos em primeira e segunda instâncias, poderá
solicitar uma Audiência Justa junto do Departamento de Serviços Humanos (Department of Human
Services, DHS). Os associados têm que passar pelo processo de recurso antes de solicitarem uma
Audiência Justa do DHS. Contacte a Linha de Assistência Rhody Health Partners através do número
1-401-784-8877 para solicitar uma Audiência Justa.
Também poderá submeter um apelo externo, que deverá ser submetido junto da Agência de Análise
Externa (External Review Agency, ERA) no prazo de 4 meses após a receção do aviso de que o recurso de
segunda instância foi recusado. Nos casos em que os prestadores solicitem uma análise externa
independente em seu próprio nome, haverá um custo adiantado de $210. A ERA será o MAXIMUS Center
for Health Dispute Resolution (Centro MAXIMUS de Resolução de Disputas de Saúde). Contacte-nos
através do número 1-800-587-5187, TTY: 711, caso precise de ajuda para submeter um recurso externo.
Também tem o direito de ligar para o Gabinete de Cuidados Geridos do Departamento de Saúde de
Rhode Island (Rhode Island Department of Health’s Office of Managed Care) através do número
1-401-222-6015, ou escrever para:
Department of Health
Office of Managed Care
3 Capitol Hill
54
Destaques do
Plano de Saúde
NOTIFICAÇÕES DO PLANO DE SAÚDE SOBRE PRÁTICAS DE CONFIDENCIALIDADE.
Esta notificação indica como as INFORMAÇÕES CLÍNICAS sobre a sua pessoa podem ser usadas e
partilhadas. Indica como é que você pode ter acesso a estas informações. Leia-a atentamente.
Ir ao médico
Em vigor a partir de 23 de setembro de 2013.
Nós1 temos a obrigação legal de proteger a confidencialidade das suas informações de saúde (“IS”). Temos
de lhe enviar esta notificação. Indica-lhe:
• Como podemos usar as suas IS.
• Quando podemos partilhar as suas IS com os outros.
• Que direitos tem relativamente às suas IS.
De acordo com as leis federais e estatais, temos que cumprir os termos desta notificação.
Farmácia
Recolhemos e mantemos as suas IS para que possamos gerir o nosso negócio. As IS podem ser orais,
escritas ou eletrónicas. Limitamos o acesso a todos os tipos das suas IS aos nossos colaboradores e
prestadores de serviços que gerem a sua cobertura e fornecem os serviços. Temos salvaguardas físicas,
eletrónicas e processuais de acordo com as normas federais para proteger as suas IS.
Hospitais e
emergências
“Informações de saúde” (ou IS) nesta notificação significa informações que podem ser usadas para o
identificar. E têm de estar relacionadas com a sua saúde ou com os serviços de cuidados de saúde. Temos
o direito de alterar as nossas práticas de confidencialidade. Se as alterarmos, iremos, na nossa próxima
correspondência anual, enviar-lhe uma notificação ou providenciar-lhe a notificação por email, se permitido
por lei. Iremos publicar a nova notificação no website do seu plano UHCCommunityPlan.com. Temos o
direito de fazer a notificação modificada aplicar-se às IS que temos agora e a informações futuras.
Cumpriremos a lei e dar-lhe-emos uma notificação de uma violação das suas IS.
Como usamos ou partilhamos informações.
Temos que usar e partilhar as suas IS se tal for solicitado por:
• Si ou pelo seu representante legal.
• O Secretário do Departamento de Serviços de Saúde e Serviços Humanos para garantir que a sua
confidencialidade é protegida.
Outros detalhes
do plano
55
Benefícios
Temos o direito de usar e partilhar IS. Isto tem de ser para o seu tratamento, para pagar os cuidados e para
gerirmos o nosso negócio. Por exemplo, podemos usá-las e partilhá-las:
• Para Pagamentos. Isto também pode incluir coordenar benefícios. Por exemplo, podemos dizer a
um médico se você é elegível para cobertura e que percentagem da conta pode ser coberta.
• Para Cuidados ou Gestão de Tratamento. Por exemplo, podemos partilhar as suas IS com os
prestadores para os ajudar a prestar-lhe cuidados.
• Para Operações de Cuidados de Saúde relacionadas com os seus cuidados. Por exemplo,
podemos sugerir um programa de bem-estar ou de gestão da doença. Podemos estudar os dados
para ver como podemos melhorar os nossos serviços.
• Para lhe falarmos sobre Programas de Saúde ou Produtos. Estes poderão ser outros
tratamentos ou produtos e serviços. Estas atividades podem ser limitadas por lei.
• Para Promotores do Plano. Podemos fornecer IS de adesão, retirada da adesão e resumidas a um
promotor de plano da entidade patronal. Podemos fornecer-lhes outras IS se concordarem em limitar o
seu uso de acordo com a lei federal.
• Para fins de subscrição. Podemos usar as suas IS para tomar decisões de subscrição mas não
usaremos as suas IS genéticas para fins de subscrição.
• Para lembretes sobre benefícios ou sobre cuidados. Tais como lembretes de marcações.
Podemos usar ou partilhar as suas IS como se segue:
• Conforme exigido por lei.
• Com pessoas envolvidas nos seus cuidados. Pode tratar-se de um familiar. Isso pode acontecer
se não estiver capaz de concordar ou objetar. Exemplos disso são uma emergência ou quando
concorda ou não objeta quando lhe perguntam. Se não está capaz de objetar, usaremos o nosso
melhor critério. Aplicam-se regras especiais relativamente a quando podemos partilhar IS de pessoas
que morreram.
• Para atividades de saúde pública. Isto pode destinar-se a evitar epidemias de doenças.
• Para denunciar abusos, negligência ou violência doméstica. Apenas podemos partilhar com
entidades a quem a lei permita que obtenham estas IS. Pode tratar-se de uma entidade social ou de
serviços de proteção.
• Para Atividades de Fiscalização de Saúde a uma entidade com permissão legal para
obter as IS. Isto pode ser por motivo de licenciamento, auditorias e investigações de fraude e abuso.
• Para procedimentos judiciais ou administrativos. Para responder a uma ordem ou mandado do
tribunal.
• Para aplicação da lei. Para encontrar uma pessoa desaparecida ou comunicar um crime.
• Para ameaças à saúde ou à segurança. Poderá ser a agências de saúde pública ou de aplicação
da lei. Um exemplo disso é uma emergência ou um desastre.
• Para funções governamentais. Pode ser para uso militar e de veteranos, segurança nacional ou
serviços de proteção.
• Para a compensação de trabalhadores. Para cumprir as leis laborais.
• Para investigação. Para estudar doenças ou incapacidade, conforme permitido pela lei.
• Para dar informações sobre pessoas falecidas. Pode ser a um médico legista ou a um
patologista. Para identificar o falecido, encontrar uma causa de morte ou conforme estipulado por lei.
Podemos dar IS aos diretores funerários.
• Para transplante de órgãos. Para ajudar a receber, conservar ou transplantar órgãos, olhos ou
tecidos.
• Para instituições de correção ou aplicação da lei. Para pessoas detidas: (1) para prestar
cuidados de saúde; (2) para proteger a sua saúde e a saúde dos outros; (3) para segurança da
instituição.
• Aos nossos associados comerciais se necessário para lhe prestar serviços. Os nossos
associados concordam em proteger as suas IS. Não estão autorizados a usar as IS de outra forma que
não a permitida segundo o nosso contrato com eles.
56
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
• Outras restrições. As leis federais e estatais podem limitar o uso e a partilha de IS altamente
confidenciais. Estas podem incluir leis estatais sobre:
1. VIH/SIDA.
2. Saúde mental.
3. Testes genéticos.
4. Abuso de álcool e drogas.
5. Doenças sexualmente transmissíveis (DST) e saúde reprodutiva.
6. Abuso de crianças ou adultos ou negligência ou agressão sexual.
Benefícios
Outros detalhes
do plano
57
Farmácia
Os seus direitos.
Tem o direito:
• De nos pedir que limitemos o uso ou a partilha para operações de tratamento, pagamento ou cuidados
de saúde. Pode pedir que limitemos a partilha com os familiares ou outras pessoas envolvidas nos
seus cuidados ou no pagamento dos mesmos. Podemos permitir que os seus dependentes peçam
limites. Tentaremos honrar o seu pedido, mas não temos de o fazer.
• De pedir para receber as informações confidenciais de um outro modo ou num outro local. (Por
exemplo, num apartado em vez de em sua casa). Concordaremos com o seu pedido quando uma
divulgação possa colocá-lo em perigo. Recebemos pedidos verbais. Pode alterar o seu pedido. Isto
tem de ser feito por escrito. Envie-o para a morada indicada abaixo.
• Para ver ou receber uma cópia de certas IS que usamos para tomar decisões sobre a sua pessoa. Tem
que pedir por escrito. Envie-o para a morada indicada abaixo. Se conservarmos estes registos em
formato eletrónico, terá o direito de pedir que lhe seja enviada uma cópia eletrónica. Poderá pedir que
o seu registo seja enviado a um terceiro. Podemos enviar-lhe um resumo. Podemos cobrar pelas
cópias. Podemos recusar o seu pedido. Caso recusemos o seu pedido, poderá pedir uma análise da
recusa.
• Para solicitar uma alteração. Caso pense que as suas IS estão erradas ou incompletas, poderá pedir
para as alterar. Tem que pedir por escrito. Tem que apresentar motivos para a alteração. Envie o pedido
para a morada indicada abaixo. Caso recusemos o seu pedido, poderá juntar a sua discordância às
suas IS.
• Para obter uma contabilização das IS partilhadas nos 6 anos anteriores ao seu pedido. Isto não irá
incluir quaisquer IS partilhadas: (i) para operações de tratamento, pagamento e de cuidados de saúde;
(ii) consigo ou com o seu consentimento; (iii) com instituições de correção ou de aplicação da lei. Esta
não irá enumerar as divulgações que a lei federal nos obriga a rastrear.
• Para obter uma cópia em papel desta notificação. Poderá pedir uma cópia a qualquer momento.
Mesmo que tenha concordado em receber esta notificação em formato eletrónico, tem direito a uma
cópia em papel. Também poderá obter uma cópia no nosso website em UHCCommunityPlan.com.
Hospitais e
emergências
Caso se apliquem leis mais rigorosas, procuramos cumprir essas leis. Encontra-se em anexo um documento
“Federal and State Amendments” (Alterações Federais e Estatais). Salvo nos casos indicados nesta
notificação, apenas utilizaremos as suas IS com o seu consentimento por escrito. Isto inclui obter o seu
consentimento por escrito para partilhar notas de psicoterapia sobre a sua pessoa, vender as suas IS a
outras pessoas ou usar as suas IS em certas distribuições de correspondência promocional. Se nos permitir
partilhar as suas IS, não prometemos que a pessoa que as obtiver não as vai partilhar. Poderá retirar o seu
consentimento, a não ser que já tenhamos atuado em função do mesmo. Para saber como, ligue para o
número no verso do seu cartão de identificação.
• Para contactar o seu plano de saúde. Ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número
1-800-587-5187, TTY: 711.
• Para submeter um pedido por escrito. Envie a correspondência para:
UnitedHealthcare Government Programs Privacy Office
MN006-W800, P.O. Box 1459
Minneapolis, MN 55440
• Para apresentar uma queixa. Se considera que os seus direitos de confidencialidade foram violados,
poderá enviar uma queixa para a morada indicada acima.
Também poderá notificar o Secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados
Unidos. Não tomaremos quaisquer medidas contra si por apresentar uma queixa.
Esta notificação revela como as INFORMAÇÕES FINANCEIRAS sobre a sua pessoa podem ser usadas e
partilhadas. Indica como é que você pode ter acesso a estas informações. Analise-a atentamente.
Em vigor a partir de 23 de setembro de 2013.
Nós2 protegemos as suas “informações financeiras pessoais” (“IF”). Isso significa as informações que não
são de saúde sobre alguém com cobertura de cuidados de saúde ou alguém que esteja a candidatar-se a
cobertura. Trata-se de informação que identifica a pessoa e que geralmente não é pública.
Informações que recolhemos.
Obtemos IF suas a partir de:
• Candidaturas ou formulários. Estas podem ser o nome, morada, idade e número da segurança social.
• As suas transações connosco ou com outros. Estas podem ser dados de pagamentos de prémios.
Partilha de IF.
Não partilhamos IF sobre os nossos associados ou antigos associados, salvo conforme exigido ou permitido
por lei. Para gerirmos o nosso negócio, podemos partilhar IF com as nossas afiliadas sem o seu
consentimento. Isto será para as informarmos das suas transações, tais como o pagamento de prémios.
• Com as nossas afiliadas empresariais, que incluem prestadores de serviços financeiros, tais como
outras seguradoras, e empresas não financeiras, tais como processadores de dados;
• Com outras empresas para fins do nosso negócio quotidiano, como por exemplo para processar as suas
transações, manter a(s) sua(s) conta(s) ou responder a ordens do tribunal e investigações legais; e
• Com outras empresas que efetuam serviços para nós, incluindo enviar comunicações promocionais
em nosso nome.
Confidencialidade e segurança.
Limitamos o acesso a todos as suas IF aos nossos colaboradores e prestadores de serviços que gerem a
sua cobertura e fornecem serviços. Temos salvaguardas físicas, eletrónicas e de procedimentos de acordo
com as normas federais para proteger as suas IF.
58
Destaques do
Plano de Saúde
Questões sobre este aviso.
Se tiver alguma questão sobre este aviso, ligue para o Serviço de Apoio a Associados através do número
1-800-587-5187, TTY: 711.
Hospitais e
emergências
Farmácia
Benefícios
Outros detalhes
do plano
Para fins desta Notificação de Confidencialidade de Informações Financeiras, “nós” ou “a nós” refere-se às
entidades enumeradas no rodapé 1, começando pela primeira página dos Avisos do Plano de Saúde sobre
Práticas de Confidencialidade, mais as seguintes afiliadas da UnitedHealthcare: AmeriChoice Health
Services, Inc.; Dental Benefit Providers, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed
Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC;
Physicians Choice Insurance Services, LLC; ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison
Administrative Services, LLC; Optum Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services,
Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of
the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de Confidencialidade de Informações
Financeiras só se aplica quando tal for exigido por lei. Especificamente, não se aplica a (1) produtos de
seguros de cuidados de saúde oferecidos no Nevada pela Health Plan of Nevada, Inc. e Sierra Health and
Life Insurance Company, Inc.; ou (2) outros planos de saúde do UnitedHealth Group em estados que
estabelecem exceções para entidades abrangidas pela HIPAA ou produtos de seguros de saúde.
59
2
Ir ao médico
ste Aviso de Práticas de Confidencialidade das Informações Médicas aplica-se aos seguintes planos de
E
saúde que estão afiliados ao UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers Insurance
Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice
of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care Improvement Plus of
Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care Improvement Plus South Central
Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance Company; Citrus Health Care, Inc.;
Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of
Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health
Insurance Company; MD – Individual Practice Association, Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.;
Medica HealthCare Plans, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.;
Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health
Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans
(NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare
of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of New
York, Inc.; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Partners, Inc.; Sierra Health and Life
Insurance Company, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance
Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison
Health Plan of the Capital Area, Inc.; Optum Behavioral Health; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.;
UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.;
UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare
Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley;
UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of
Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of
Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of
Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.;
UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of
Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.;
UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of
Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of
Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of
Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.
1
NOTIFICAÇÃO DE PRÁTICAS DE CONFIDENCIALIDADE DO UNITEDHEALTH GROUP
HEALTH PLAN: ALTERAÇÕES FEDERAIS E ESTATAIS.
Revisto: 23 de setembro de 2013.
A primeira parte desta notificação (páginas 55 – 59) indica de que modo podemos usar e partilhar as suas
informações de saúde (“IS”) nos termos das normas de privacidade federais. Outras leis poderão limitar
esses direitos. Os gráficos abaixo:
1. Mostram as categorias sujeitas a leis mais rigorosas.
2. Dão-lhe um resumo de quando podemos usar e partilhar as suas IS sem dar o seu consentimento.
O seu consentimento por escrito, se necessário, tem de cumprir as normas da lei federal ou estatal aplicável.
Resumo das leis federais
Informações de abuso de álcool e de drogas.
É-nos permitido usar e divulgar informações de abuso de álcool e de drogas que estão protegidas pela lei
federal apenas (1) em certas circunstâncias limitadas, e/ou divulgar apenas (2) a destinatários específicos.
Informação genética.
Não nos é permitido usar informações genéticas para fins de subscrição.
Resumo das leis estatais
Informações de saúde gerais
É-nos permitido divulgar informações gerais de saúde apenas (1) em
certas circunstâncias limitadas, e/ou (2) a destinatários específicos.
CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI
Os HMO têm de dar aos aderentes uma oportunidade de aprovar ou
recusar divulgações, sujeito a certas exceções.
KY
Poderá poder restringir certas divulgações eletrónicas de
informações de saúde.
NC, NV
Não nos é permitido usar informações de saúde para certos fins.
CA, IA
Não usaremos nem/ou divulgaremos informações relativas a certos
programas públicos de assistência, salvo para certos fins.
KY, MO, NJ, SD
Temos de cumprir restrições adicionais antes de usar ou divulgar as
suas informações de saúde para certos fins.
KS
60
Destaques do
Plano de Saúde
Receitas
ID, NH, NV
Ir ao médico
É-nos permitido divulgar informações relacionadas com receitas
apenas (1) em certas circunstâncias limitadas, e/ou (2) a destinatários
específicos.
Doenças comunicáveis
É-nos permitido usar e divulgar informações de doença comunicáveis
apenas (1) sob certas circunstâncias limitadas, e/ou apenas (2) a
destinatários específicos.
AZ, IN, KS, MI, NV, OK
É-nos permitido divulgar informações de doenças sexualmente
transmissíveis e/ou de saúde reprodutiva apenas (1) em certas
circunstâncias limitadas, e/ou (2) a destinatários específicos.
Hospitais e
emergências
Doenças sexualmente transmissíveis e saúde reprodutiva
CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ,
NV, PR, WA, WY
Abuso de álcool e de drogas
AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA,
LA, MN, NC, NH, OH, WA,
WI
As divulgações sobre abuso de álcool e de drogas poderão ser
restringidas pelo indivíduo que constitui o titular das informações.
WA
Farmácia
É-nos permitido usar e divulgar informações de abuso de álcool e de
drogas (1) em certas circunstâncias limitadas, e/ou divulgar apenas (2)
a destinatários específicos.
Informação genética
CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY,
RI, TN, WY
É-nos permitido divulgar informações genéticas apenas (1) em certas
circunstâncias limitadas, e/ou (2) a destinatários específicos.
AK, AZ, FL, GA, IA, MD,
MA, MO, NJ, NV, NH, NM,
OR, RI, TX, UT, VT
Aplicam-se restrições ao (1) uso, e/ou (2) à retenção de informação
genética.
FL, GA, IA, LA, MD, NM,
OH, UT, VA, VT
Benefícios
Não estamos autorizados a divulgar informações genéticas sem o seu
consentimento por escrito.
Outros detalhes
do plano
61
VIH/SIDA
É-nos permitido divulgar informações sobre o VIH/SIDA
apenas (1) em certas circunstâncias limitadas, e/ou
(2) a destinatários específicos.
AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL,
IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC,
NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT,
WV, WA, WI, WY
Aplicam-se certas restrições à divulgação oral de informações
relacionadas com o VIH/SIDA.
CT, FL
Iremos recolher certas informações relacionadas com o VIH/
SIDA apenas com o seu consentimento por escrito.
OR
Saúde mental
É-nos permitido divulgar informações de saúde mental
apenas (1) em certas circunstâncias limitadas, e/ou (2) a
destinatários específicos.
CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI,
NC, NM, PR, TN, WA, WI
As divulgações poderão ser restringidas pelo indivíduo que
constitui o titular das informações.
WA
Aplicam-se certas restrições à divulgação oral de informações
sobre a saúde mental.
CT
Aplicam-se certas restrições ao uso de informações sobre a
saúde mental.
ME
Abuso de crianças ou adultos
É-nos permitido usar e divulgar informações de abuso de
crianças e/ou adultos apenas (1) em certas circunstâncias
limitadas, e/ou divulgar apenas (2) a destinatários específicos.
62
AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, NM, NY,
RI, TN, TX, UT, WI
Destaques do
Plano de Saúde
Ir ao médico
Estamos aqui
para si.
Hospitais e
emergências
Lembre-se, estamos sempre prontos para responder a quaisquer
questões que possa ter. Basta ligar para o Serviço de Apoio a
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