Osteoporose

Ein Engagement der betapharm
Osteoporose
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Soziallexikon
Die größte Suchmaschine für Sozialfragen im Gesundheitswesen in Deutschland.
4.800 Stichwörter helfen gezielt, soziale, rechtliche und finanzielle Fragen einfach und verständlich zu beantworten.
Finden Sie z.B. Antworten auf folgende Fragen:
– Wie ist die Zuzahlung bei Arzneimitteln geregelt?
– Wie bekomme ich einen Schwerbehindertenausweis?
– Welche Vorsorge kann ich treffen, für den Fall,
dass ich nicht mehr selbst entscheiden kann?
Patientenratgeber
Die Broschüren bieten gebündelt und verständlich sozialrechtliche und psychosoziale
Informationen zur folgenden Themen und Krankheiten:
–Behinderung & Soziales
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Zu Asthma, Brustkrebs, Darmkrebs, Demenz, Depression, Diabetes,
Osteoporose, Rheuma, Schlaganfall.
Die Initiative „betaCare – Verbesserung der Patientenversorgung und Prävention“
wird gefördert durch die betapharm Arzneimittel GmbH,
ein Generika-Unternehmen mit hochwertigen und
preiswerten Qualitätsarzneimitteln.
& Soziales
Osteoporose & Soziales
betaCare-Wissenssystem
www.betaCare.de
Michael Ewers
Liebe Leserin, lieber Leser,
Osteoporose ist eine schleichende Knochenerkrankung, die neben körperlichen
Einschränkungen auch Auswirkungen auf den Alltag der Betroffenen und
ihre Familie mit sich bringen kann. Daher ist neben dem Wissen über Diagnostik
und Behandlung auch das Wissen über sozialrechtliche und praktische Aspekte
rund um die Erkrankung von Bedeutung.
betapharm setzt sich seit Jahren aktiv für eine verbesserte Versorgungsqualität
im Gesundheitswesen und Hilfen für Angehörige ein. Aus diesem Engagement
hat sich betaCare – das Wissenssystem für Krankheit & Soziales – entwickelt,
welches Antworten auf alle sozialen Fragen rund um eine Krankheit bietet.
Impressum
Herausgeber und Redaktion
beta Institut gemeinnützige GmbH
Institut für angewandtes Gesundheitsmanagement,
Entwicklung und Forschung in der Sozialmedizin
Geschäftsführer: Michael Ewers
Kobelweg 95, 86156 Augsburg
Telefon 0821 45054-0,
Telefax 0821 45054-9100
E-Mail: [email protected]
www.betainstitut.de
Der vorliegende Ratgeber „Osteoporose & Soziales“ informiert umfassend zu
Themen wie Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld, Zuzahlungsbefreiung, Rehabilitation,
Schwerbehinderung und Pflege.
Text
Maria Kästle
Andrea Nagl
Mit herzlichen Grüßen,
Layout und Gestaltung
Manuela Mahl
Michael Ewers
Autoren und Herausgeber übernehmen keine Haftung
für die Angaben in diesem Werk.
Geschäftsführer betapharm & beta Institut
Alle Bausteine des betaCare-Wissenssystems mit seinen vielfältigen Inhalten
finden Sie unter www.betaCare.de.
Mehr über das soziale Engagement und die Produkte der
betapharm Arzneimittel GmbH finden Sie unter www.betapharm.de.
Alle Rechte vorbehalten
© 2014
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Der Ratgeber einschließlich all seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt.
Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes
ist ohne Zustimmung des Herausgebers unzulässig und strafbar.
Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen
und die Reproduzierung, Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen
Systemen oder Daten­verarbeitungsanlagen.
Weitere sozialrechtliche Informationen finden Sie unter www.betanet.de.
11. Auflage, August 2014
Schutzgebühr 5,– Euro
Inhaltsverzeichnis
Vorbemerkung ________________________ 2
Osteoporose __________________________ 3
Krankheitsbild ________________________ 4
Risikofaktoren ________________________ 4
Diagnostik und Behandlung _____________ 7
Knochendichtemessung ________________ 8
Medikamentöse Behandlung ____________ 9
Ernährung __________________________ 10
Bewegung/Sport ______________________11
Alternativmedizin ____________________ 12
Arbeitsunfähigkeit und finanzielle
Leistungen __________________________ 13
Arbeitsunfähigkeit ___________________ 14
Entgeltfortzahlung ___________________ 15
Krankengeld ________________________ 15
Erwerbsminderungsrente ______________ 21
Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in
der gesetzlichen Krankenversicherung ___ 25
Zuzahlung __________________________ 26
Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der
Belastungsgrenzen ___________________ 28
Pflege ______________________________ 59
Pflegebedürftigkeit im Sinne der
Pflegeversicherung ___________________ 60
Häusliche Krankenpflege ______________ 60
Pflegestufen ________________________ 62
Pflegehilfsmittel _____________________ 66
Wohnumfeldverbesserung/Wohnungsumbau _____________________________ 68
Vermeidung von Stürzen ______________ 71
Soziale Auswirkungen _________________ 75
Hilfsmittel bei Osteoporose ____________ 77
Hilfsmittel in Haushalt und Freizeit ______ 79
Kostenübernahme von Hilfsmitteln ______ 80
Adressen ___________________________ 83
Impressum _________________________ 85
Rehabilitation _______________________ 33
Bereiche der Rehabilitation ____________ 34
Zuständigkeit _______________________ 35
Medizinische Rehabilitation ____________ 36
Anschlussheilbehandlung ______________ 40
Stufenweise Wiedereingliederung _______ 41
Berufliche Rehabilitation =
Teilhabe am Arbeitsleben ______________ 43
Übergangsgeld ______________________ 46
Schwerbehinderung __________________ 47
Schwerbehindertenausweis ____________ 49
Merkzeichen ________________________ 51
Merkzeichenabhängige Nachteilsausgleiche __________________________ 51
Grad der Behinderung bei Osteoporose____ 53
Gleichstellung behindert/schwer behindert__ 54
Nachteilsausgleiche in Abhängigkeit
vom GdB ___________________________ 55
Parkerleichterung ____________________ 57
1
Vorbemerkung
Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung in
Deutschland. Sie ist gekennzeichnet durch die Abnahme
der Knochendichte, wodurch das Risiko für Knochenbrüche
steigt.
In Deutschland sind fast 8 Millionen Menschen davon betroffen.
Frauen leiden deutlich häufiger an dieser Krankheit als Männer.
Besonders betroffen sind Frauen nach den Wechseljahren,
Menschen im höheren Lebensalter und Patienten nach längerer
Cortisonbehandlung.
Dieser Ratgeber ist in erster Linie für Patienten geschrieben,
bei denen eine „Osteoporose“ bereits diagnostiziert wurde.
Dabei ist den Autoren bewusst, dass Osteoporose sehr unterschiedlich verlaufen kann und die Auswirkungen sich von
Patient zu Patient unterscheiden.
Weil die individuelle Situation der Betroffenen verschieden ist,
wird es zwangsläufig so sein, dass nicht alle Kapitel dieses
Ratgebers auf jeden zutreffen. Jeder braucht andere Hilfen.
Die Auswahl der Themen im Ratgeber richtet sich danach,
welche Fragestellungen erfahrungsgemäß bei Menschen mit
Osteoporose von Bedeutung sein können.
Aus medizinisch-therapeutischer Sicht gibt dieser Ratgeber
nur einen kurzen Überblick – im Kern informiert er wie alle
betaCare-Ratgeber zu sozialrechtlichen und psychosozialen
Themen.
Betroffene und Angehörige sollten sich bewusst machen, dass
im Sozialrecht Formalitäten wie Anträge und Fristen schwer­
wiegende Auswirkungen auf mögliche (finanzielle) Leistungen
und den Versicherungsschutz haben können.
Das Wissen über die sozialen Auswirkungen der Erkrankung und
über Möglichkeiten den Alltag mit Osteoporose zu gestalten,
kann zudem helfen Sicherheit und Orientierung zu gewinnen.
2
©Sebastian Kaulitzki_fotolia.com
Osteoporose
Osteoporose, auch „Knochenschwund“ genannt,
ist eine Stoffwechselerkrankung des Skeletts.
Laut WHO (Welt­gesundheitsorganisation)
zählt sie zu den bedeutenden Volkskrankheiten der heutigen Zeit.
3
Krankheitsbild
Osteoporose bedeutet „poröser Knochen“. Durch einen
raschen Abbau von Knochenmasse werden die inneren
Strukturen des Knochens porös. Stabilität und Belastbarkeit
gehen dadurch deutlich zurück.
Bei Osteoporose kommt es zu einer Reduktion der Knochenmasse
und als Folge daraus zur Zerstörung der Knochenstruktur.
Knochen werden brüchig, weil sie an Elastizität und Stabilität
verlieren. Dies kann so weit führen, dass sogar ohne Sturz ein
Knochen bricht.
Besonders häufig betroffene Skelettabschnitte sind:
•Wirbelkörper,
•Handgelenk,
•Oberschenkelhals,
• gelenksnahe Abschnitte des Oberschenkels.
Oberschenkelhalsfrakturen lassen sich als Folgeerscheinung der
Osteoporose am sichersten nachweisen.
Risikofaktoren
Die Knochenqualität wird von einem ständigen Auf- und
Abbauprozess bestimmt. Bis etwa zum 30. Lebensjahr wird
mehr Knochenmasse auf- als abgebaut. Ab etwa dem
40. Lebensjahr kehrt sich dieser Prozess um. Es ist daher
natürlich, dass der Knochen im Alter allmählich an Masse
verliert.
Bei einer Osteoporose findet der Abbauprozess der Knochen­
masse übermäßig schnell statt und das Gleichgewicht zwischen
Auf- und Abbau ist gestört.
Für Osteoporose gibt es verschiedene Risikofaktoren:
• Beeinflussbare Ursachen
– Calcium- und Vitamin-D-Mangel
–Alkoholismus
–Hormonstörungen
–Rauchen
– Untergewicht (Body Mass Index unter 20)
– falsche Ernährung
–Bewegungsmangel
4
• Nicht beeinflussbare Ursachen
– Veranlagung (gehäuftes Vorkommen in der Familie)
• Erkrankungen wie z. B.:
– chronisch entzündliche Darmerkrankungen,
– Zustand nach Organtransplantation oder Magenentfernung,
– chronisch entzündliche Rheumaerkrankung
(vor allem mit Glucokortikoidbehandlung),
– Einnahme von Antiepileptika,
– Diabetes mellitus Typ I,
– Anorexia nervosa/Bulimie,
– Funktionsstörungen der Nieren, der Leber oder
der Schilddrüse.
Praxistipp!
Der Dachverband Osteologie e.V. bietet unter
www.dv-osteologie.org > Risikotod 2009 einen OsteoporoseRisikotest an. Eine persönliche ärztliche Beratung ersetzt dieser
natürlich nicht.
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©Robert Kneschke_fotolia.com
Diagnostik und Behandlung
Um Folgeerkrankungen einer Osteoporose wie Frakturen (Knochenbrüche) möglichst gering zu
halten, ist ein frühzeitiges Erkennen besonders wichtig. Mithilfe der Knochendichtemessung
kann das Risiko für Osteoporose eingeschätzt werden. Für eine sichere Diagnose sind in der
Regel verschiedene Gespräche, Untersuchungen und Funktionstests notwendig.
7
Knochendichtemessung
Die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) gilt als eine
der sichersten Untersuchungsmethoden. Die Untersuchung
erfolgt in der Regel auf Überweisung des behandelnden
Arztes.
Bei der Knochendichtemessung kann die Dichte bzw. der Kalksalzgehalt des Knochens bestimmt werden. Ist der Kalksalzgehalt
gemindert, besteht ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche.
Es wird keine absolute Dichte ermittelt, sondern die Abweichung
vom Normalen, durch den sogenannter T-Wert. Laut WHO liegt
eine Osteoporose vor, wenn der Messwert mindestens mit 2,5
Standardabweichungen unter dem Durchschnitt der geschlechtsgleichen 30-jährigen Gesunden (peak bone mass) liegt.
Durch den Bezug des T-Wertes auf die „peak bone mass“
würden mit zunehmendem Lebensalter immer mehr Menschen
als „krank“ eingestuft werden. Daher wird zusätzlich zum T-Wert
der sogenannte Z-Wert bestimmt, der sich auf gesunde Frauen
und Männer im gleichen Alter bezieht. Wenn der Z-Wert normal
ist, gilt die Knochendichte als alterstypisch. Mit dem Alter nimmt
die Knochendichte natürlicherweise ab und das Risiko für
Knochenbrüche steigt auch bei gesunden Menschen.
In der Regel erfolgt die Knochendichtemessung als Röntgenuntersuchung durch die Zwei-Spektren-Röntgenabsorptiometrie
(DXA), bei der gleichzeitig zwei energetisch leicht verschiedene
Röntgenquellen eingesetzt werden. Verschiedene Krankenhäuser
und Arztpraxen verfügen über DXA-Messplätze zur Knochendichtemessung und können diese durchführen.
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten der Knochendichtemessung mittels DXA-Verfahren, wenn aufgrund konkreter
Befunde eine gezielte medikamentöse Behandlungsabsicht
besteht.
Bei anderen Verfahren, z. B. quantitative Computertomographie,
quantitatives Ultraschall-Verfahren werden die Kosten nicht von
den Krankenkassen übernommen.
8
Medikamentöse Behandlung
Osteoporose ist eine ernstzunehmende, aber behandelbare
Krankheit. Die Osteoporosebehandlung besteht grundsätzlich
aus 3 Säulen:
• Medikamentöse Behandlung
• ausgewogene Mischkost mit hohem Calciumanteil
•Bewegungsprogramm
Je nach Ursprung der Osteoporose gibt es verschiedene Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung. Für eine erfolgreiche
Therapie ist es allerdings wichtig, dass der Patient sich zudem
kalziumreich ernährt, sich im Alltag richtig bewegt und an
gezieltem Funktionstraining unter fachlicher Anleitung teilnimmt.
Bei Frauen nach den Wechseljahren ist in der Regel der Östrogen­
mangel die Ursache für Osteoporose.
Nach den heutigen medizinischen Kenntnissen muss über die
Einnahme von Östrogenen (weiblichen Hormonen) sehr sorgfältig
unter Abwägung von Nutzen und Risiken entschieden werden.
Alternativ stehen mittlerweile andere Medikamente zur
Verfügung, die auf den Knochenabbau ähnlich positive Wirkung
haben wie Hormone. Dazu gehören Vitamin D und Calcium als
Basistherapie. Um den Knochenabbau aufzuhalten, werden
Bisphosphonate, selektive Estrogenrezeptormodulatoren
(SERMS) eingesetzt. Calcitonin und Fluoride unterstützen
zusätzlich den Knochenaufbau. Welche Medikamente für
den Einzelnen am besten geeignet sind, sollte mit dem Arzt
besprochen werden.
Praxistipp!
Da die betroffenen Patienten durch Veränderungen der Körperstatur häufig auch unter starken Schmerzen leiden, muss rechtzeitig mit einer effektiven Schmerztherapie begonnen werden.
Unter www.betaCare.de > Ratgeber kann der betaCare-Ratgeber
„Schmerz & Soziales“ mit ausführlichen Informationen kostenlos
heruntergeladen werden.
9
Ernährung
Bei der Behandlung von Osteoporose spielt die Ernährung
eine große Rolle. Auch vorbeugend kann man mit einer
gesunden, calciumreichen Ernährung viel erreichen.
©Yamix_fotolia.com
Die größten Calciumlieferanten sind Milch und Milchprodukte,
calciumreiche Mineralwässer und calciumreiche Gemüsesorten
(z. B. Grünkohl, Lauch, Brokkoli, Fenchel).
Der Tagesbedarf an Calcium hängt vom Lebensalter ab.
Ein Erwachsener sollte im Durchschnitt 1.000 mg Calcium
täglich aufnehmen. Wird die empfohlene Calciumzufuhr durch
die tägliche Nahrung nicht gewährleistet, kann die Einnahme
von Calciumpräparaten (z. B. in Form von Brause- oder Kau­
tabletten) sinnvoll sein. Überschüssiges Calcium wird über die
Nieren ausgeschieden. Um eine optimale Aufnahme von Calcium
zu gewährleisten, sollte der Konsum von phosphatreichen
Lebensmitteln und Getränken, wie Cola, Limonaden, Schmelz­
käse, Wurst- und Fleischwaren eingeschränkt werden.
Da auch Phosphat ein wichtiger Baustein für stabile Knochen
ist, sollten phosphathaltige Lebensmittel nicht grundsätzlich
vermieden werden, sondern lediglich ein zu hoher Anteil in der
Ernährung.
Organische Säuren, die beispielsweise in Rhabarber oder Spinat
enthalten sind, können Calcium im Darm binden und dessen
Aufnahme verringern. Durch Erhitzen werden solche Oxalsäuren
in der Regel aber inaktiviert.
Eine Ernährung mit zu viel tierischem Eiweiß und Kochsalz
kann den Knochenaufbau mit Calcium ebenfalls behindern.
Wichtig für gesunde Knochen ist zudem Vitamin D, da ein
Vitamin-D-Mangel eine verminderte Calciumspeicherung zur
Folge hat. Vitamin D fördert die Calciumaufnahme aus dem
Darm sowie die Einlagerung des Mineralstoffs in den Knochen.
Es ist vor allem in Seefisch enthalten und wird auch durch den
Einfluss von UV-Licht gebildet. Bereits 10 Minuten Aufenthalt
im Freien während der Sommermonate reichen aus, um den
Tagesbedarf an Vitamin D zu decken. Bei zu geringer Sonnen­
bestrahlung vor allem im Winter und bei bettlägerigen Patienten
ist es sinnvoll, Vitamin-D-Präparate zusätzlich einzunehmen.
Empfohlene Dosis pro Tag: 800 bis 2.000 Internationale Einheiten
(IE). Welchen individuellen Substitutionsbedarf ein Mensch hat,
um diesen Zielwert zu erreichen, können Ärzte über den Blutspiegel des Vitamin D3 (25-OH) ermitteln.
10
Praxistipp!
Viele Krankenkassen bieten Ernährungsberatung zu einem
ausgewogenen Speiseplan bei bzw. zur Vorbeugung von
Osteoporose. Außerdem ist über den Buchhandel mittlerweile
ein großes Angebot an speziellen Kochbüchern erhältlich.
Bewegung/Sport
Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind
Knochenbrüche in Form von Wirbeleinbrüchen, Ober­
schenkelhalsbrüchen oder Frakturen am Handgelenk.
Um dem vorzubeugen oder entgegenzuwirken, ist Sport in
Maßen, speziell abgestimmtes Funktionstraining und
gegebenenfalls Reha-Sport von hoher Bedeutung.
Bei den Empfehlungen für Sport wird unterschieden, ob
Osteoporose diagnostiziert ist, ob eine bekannte Reduktion
der Knochenmasse vorliegt oder ob es bereits zu einem Bruch
gekommen ist.
Grundsätzlich ist körperliche Bewegung günstig, da diese hilft,
den Knochenabbau zu bremsen. Wer nicht trainiert, verliert
etwa 5–10 % Muskelmasse pro Lebensjahrzehnt und damit auch
Knochenmasse. Knochen und Muskeln sind ein voneinander
abhängiges System. Das über die Nahrung aufgenommene
Calcium kann am besten in den Knochen eingebaut werden,
wenn man sich ausreichend bewegt. Sport stärkt die Muskulatur,
erhält die Beweglichkeit und erhöht die Koordination. Dadurch
kann das Sturzrisiko vermindert werden. Empfehlenswert sind
Gehen, Walking, Laufen und gezielte Kräftigungsübungen rund
um die Skelettabschnitte, die besonders bruchgefährdet sind
(siehe S. 4).
Ein Sportprogramm mit gezielten Übungen von ca. 60 Minuten
ein bis zwei Mal pro Woche hat sich bezüglich der Knochen­
dichte besonders bei Frauen nach den Wechseljahren als
effizient erwiesen.
11
Mit zunehmendem Alter wird es immer wichtiger durch
wöchentlichen Ausdauersport und Kräftigungsübungen den
Knochenstoffwechsel zu aktivieren und gleichzeitig durch den
Aufbau von Muskeln den Körper zu stabilisieren. Drei Sport­
einheiten von mindestens 30 Minuten pro Woche können
wesentlich zu einem gesunden Knochenaufbau beitragen.
Auch ein täglicher Spaziergang, je nach Kondition, unterstützt
den Knochenstoffwechsel. Zudem hilft das Vitamin D durch
die Sonneneinstrahlung Calcium besser in den Knochen zu
speichern.
Anleitungen zu gezielten Übungsprogrammen geben Physiotherapeuten oder spezielle Osteoporose-Sportgruppen.
Auch die Krankenkassen vermitteln gelegentlich entsprechend
angeleitete Bewegungsgruppen. Sportarten wie Skifahren oder
Bewegungen, die ein erhöhtes Bruchrisiko mit sich bringen, z. B.
schweres Heben, sollten Osteoporose-Patienten vermeiden.
Alternativmedizin
Zur Vorbeugung bzw. Behandlung von Osteoporose gibt
es auch verschiedene Verfahren der sogenannten
„alternativen Medizin“, die jedoch keine Wirksamkeits­
nachweise nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten
erbringen konnten. Die Behandlungskosten muss der
Patient meist selbst tragen.
•Einnahme von Basensalzmischungen
Eine Übersäuerung des Körpers soll nach Angaben von
Anhängern dieser Behandlungsmethode zu verstärktem
Knochenschwund führen, da Calciumsalze als Puffersubstanzen Verwendung finden und dann an anderer Stelle,
z. B. zum Knochenaufbau fehlen.
• Magnetfeldtherapie
Pulsierende elektromagnetische Felder sollen den Knochenaufbau stimulieren.
• Vibrationstraining (biomechanische Stimulation)
Die zu behandelnde Person steht auf einer Platte, die in einem
Frequenzbereich von 20 bis etwa 50 Hz vibriert und durch
den Dehnreflex Muskelkontraktionen hervorruft. Die dabei
auftretenden Kräfte sollen den Knochen zum Wachstum
stimulieren.
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©Bernd Leitner_fotolia.com
Arbeitsunfähigkeit
und finanzielle Leistungen
Langfristig kann Osteoporose zu Schmerzen, Bewegungseinschränkung,
Mühe bei der täglichen Hausarbeit, bis hin zum völligen Mobilitätsverlust führen.
13
Arbeitsunfähigkeit
Eine von drei Frauen über 50 erleidet osteoporotische
Knochenbrüche, ebenso wie einer von fünf Männern.
Im erwerbstätigen Alter kann diese Erkrankung zu Arbeits­
unfähigkeit führen.
Definition „Arbeitsunfähigkeit“:
Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein durch Krankheit oder Unfall
hervorgerufener regelwidriger Körper- oder Geisteszustand,
aufgrund dessen der in der Kranken- und Unfallversicherung
Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur
unter Gefahr der Verschlimmerung des Zustands weiter
ausüben kann.
Die AU ist Voraussetzung für Entgeltfortzahlung und Krankengeld. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die
Arbeitsunfähigkeit und die voraussichtliche Dauer unverzüglich
mitzuteilen.
Arbeitsunfähigkeit: Welche Hilfen greifen wann?
Nachfolgend eine vereinfachte grafische Darstellung,
welche Hilfen greifen (können), wenn ein Arbeitnehmer längere Zeit arbeitsunfähig ist.
Arbeitsunfähigkeit (Krankmeldung) – Seite 14
Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber
(in der Regel 6 Wochen) – Seite 15
Krankengeld von der Krankenkasse
(bis max. 78 Wochen) – Seite 15
Aussteuerung aus der Krankenkasse – Seite 20
Erwerbsminderungsrente – Seite 21
14
Medizinische Rehabilitation – Seite 36
Berufliche Reha – Seite 43
Entgeltfortzahlung
Die Entgeltfortzahlung ist eine arbeitsrechtliche Regelung
(Entgeltfortzahlungsgesetz). Das Gesetz regelt die Zahlung
des Arbeitsentgelts an gesetzlichen Feiertagen und die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall.
Entgeltfortzahlung erhalten alle Arbeitnehmer, auch geringfügig
Beschäftigte, unabhängig von der wöchentlichen Arbeitszeit, die
ein ununterbrochenes Arbeitsverhältnis von 4 Wochen haben.
Die Arbeitsunfähigkeit muss ohne Verschulden des Arbeitnehmers
eingetreten sein. Die Arbeitsunfähigkeit muss dem Arbeitgeber
unverzüglich mitgeteilt werden. Die gesetzliche Anspruchsdauer
auf Entgeltfortzahlung beträgt 6 Wochen wegen derselben
Erkrankung, in der Regel für 12 Monate. Mit einer anderen
Erkrankung, die auch keine Folgeerkrankung der vorherigen ist,
beginnt immer eine neue Anspruchsdauer von 6 Wochen.
Manche Tarif- oder Arbeitsverträge sehen eine längere Leistungs­
dauer vor. Die Entgeltfortzahlung beträgt 100 Prozent des
bisherigen üblichen Arbeitsentgelts.
Krankengeld
Krankengeld erhalten versicherte Patienten von der Krankenkasse, wenn sie länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind.
Das Krankengeld ist eine sogenannte Lohnersatzleistung, d. h.:
Es wird nur gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch (mehr)
auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber (§ 3 Entgeltfortzahlungsgesetz) besteht.
Voraussetzungen
Voraussetzung für den Erhalt von Krankengeld:
• Versicherteneigenschaft zum Zeitpunkt des Eintritts der
Arbeitsunfähigkeit.
• Arbeitsunfähigkeit aufgrund Krankheit oder
• stationäre Behandlung in Krankenhaus, Vorsorge- oder
Reha-Einrichtung auf Kosten der Krankenkasse.
• Es handelt sich immer um dieselbe Krankheit bzw. um eindeutige Folgeerkrankungen derselben Grunderkrankung. Tritt
während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit auf,
verlängert sich die Leistungsdauer dennoch nicht.
15
Keinen Anspruch auf Krankengeld haben z. B.:
• Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie
zur Berufsfindung und Arbeitserprobung, die nicht nach dem
Bundesversorgungsgesetz erbracht werden. Ausnahme bei
Anspruch auf Übergangsgeld.
•Familienversicherte.
• Bezieher von Arbeitslosengeld II und Sozialgeld.
Freiwillig Versicherte
Hauptberuflich Selbstständige, die freiwillig in einer gesetzlichen Krankenversicherung zum allgemeinen Beitragssatz von
15,5 % versichert sind, haben einen Krankengeldanspruch ab
der 7. Woche einer Arbeitsunfähigkeit.
Alternativ können sie den ermäßigten Beitragssatz von 14,9 %
zahlen und einen separaten Wahltarif für das Krankengeld abschließen.
Angestellte, die aufgrund von Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze freiwillig versichert sind, erhalten auch ab der
7. Woche Arbeitsunfähigkeit Krankengeld.
Anspruch auf Krankengeld
Anspruch auf Krankengeld entsteht:
• bei Krankenhausbehandlung mit der Aufnahme, also vom
Beginn der Krankenhausbehandlung bzw. der Behandlung
in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen.
• bei Arbeitsunfähigkeit mit dem auf die ärztliche Feststellung
der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag.
Höhe
Das Krankengeld beträgt 70 % des Arbeitsentgelts (sogenanntes
Bruttoentgelt), maximal aber 90 % des Nettoarbeitsentgelts.
Bei der Berechnung werden auch die Einmalzahlungen in den
letzten 12 Monaten vor der Arbeitsunfähigkeit berücksichtigt.
Berechnungsbeispiel
Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je
Kalendermonat gezahlt. Das folgende Berechnungsbeispiel
enthält keine regelmäßigen Zusatzleistungen.
Monatlich brutto 3.000,– e
3.000,– e : 30 für Kalendertag = 100,– e
davon 70 % = 70,– e
Monatlich netto 1.800,– e
1.800 : 30 für Kalendertag = 60,– e
davon 90 % = 54,– e
Folgt: Krankengeld beträgt brutto 54,– e täglich
16
Abgezogen vom Krankengeld werden Sozialversicherungs­beiträge für die Arbeitslosen-, Pflege- und Rentenversicherung.
Die Krankenkasse übernimmt die Beiträge der Kranken­
versicherung und jeweils die Hälfte der drei genannten
Versicherungen. Damit ergibt sich in der Regel zusätzlich ein
Abzug von 11,98 % bei Krankengeldempfängern mit Kindern
bzw. von 12,23 % bei kinderlosen Empfängern.
Sozialversicherung
Tarifverträge können vorsehen, dass der Arbeitnehmer für eine
gewisse Dauer, in der Regel abhängig von Betriebszugehörigkeit
und Lebensalter, einen Zuschuss zum Krankengeld vom Arbeit­
geber erhält.
Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze
wird nur das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der kalendertäglichen
Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, das ist 2014 ein Betrag
von 135,– e (= Beitragsbemessungsgrenze 48.600,– e : 360).
Da das Krankengeld 70 % dieses Arbeitsentgelts beträgt, kann es
maximal 94,50 e täglich betragen.
Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalendermonat gezahlt.
Höchstbetrag
des Krankengeldes
Bei Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld wird
Krankengeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt.
Sonderregelung
Krankengeld gibt es wegen derselben Krankheit für eine
maximale Leistungsdauer von 78 Wochen (546 Kalendertage)
innerhalb von je 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit.
Dabei handelt es sich um die sogenannte Blockfrist.
Dauer
„Dieselbe Krankheit“ heißt, identische Krankheitsursache.
Es genügt, dass ein nicht ausgeheiltes Grundleiden Krankheitsschübe bewirkt.
Eine Blockfrist (= 3 Jahre) beginnt mit dem erstmaligen Eintritt
der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit.
Bei jeder Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung
beginnt eine neue Blockfrist. Es ist möglich, dass mehrere Blockfristen nebeneinander laufen.
Blockfrist
Die Leistungsdauer verlängert sich nicht, wenn während der
Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit hinzutritt. Es bleibt
bei maximal 78 Wochen.
17
Nach Ablauf der Blockfrist, in der der Versicherte wegen
derselben Krankheit Krankengeld für 78 Wochen bezogen
hat, entsteht ein erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen
derselben Erkrankung unter folgenden Voraussetzungen:
• erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit,
• mindestens 6 Monate keine Arbeitsunfähigkeit wegen
dieser Krankheit und
• mindestens 6 Monate Erwerbstätigkeit oder der Arbeits­
vermittlung zur Verfügung stehend.
Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld zwar theoretisch
besteht, aber tatsächlich ruht oder versagt wird (siehe unten),
werden wie Bezugszeiten von Krankengeld angesehen.
Beispiel
Der Arbeitgeber zahlt bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeit­
nehmers dessen Arbeitsentgelt bis zu 6 Wochen weiter
(§ 3 EntgeltfortzahlungsG), d. h.: Der Anspruch auf
Krankengeld besteht zwar, aber er ruht.
Erst danach gibt es Krankengeld. Die 6 Wochen Entgelt­
fortzahlung werden aber wie Krankengeld-Bezugszeiten
behandelt, so dass noch maximal 72 Wochen (78 Wochen
abzüglich 6 Wochen = 72 Wochen) Krankengeld gezahlt wird.
Praxistipp!
Zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers
das Entgelt nicht weiter, obwohl hierauf ein Anspruch nach § 3
Entgeltfortzahlungsgesetz besteht, gewährt die Krankenkasse
bei Vorliegen der Voraussetzungen das Krankengeld, da das
Krankengeld nur bei tatsächlichem Bezug des Arbeitsentgelts
ruht. Der Anspruch des versicherten Arbeitnehmers gegen den
Arbeitgeber auf Entgeltfortzahlung geht dabei auf die Krankenkasse über.
Ruhen des Anspruchs
18
Der Anspruch auf Krankengeld ruht:
• bei Erhalt von (mehr als einmalig gezahltem) Arbeitsentgelt.
Das gilt besonders bei Entgeltfortzahlung (§ 3 EntgeltfortzahlungsG) bis zu 6 Wochen.
• bei Inanspruchnahme von Elternzeit nach dem Bundes­
elterngeld- und Elternzeitgesetz bis zum dritten Geburtstag
eines Kindes. Dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor
Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder wenn das Krankengeld aus einer versicherungspflichtigen Teilzeitbeschäftigung
während der Elternzeit errechnet wird.
• bei Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld,
Arbeitslosengeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld;
auch bei Ruhen dieser Ansprüche wegen einer Sperrzeit.
• bei Bezug von Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld.
• solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht
gemeldet ist. Meldefrist bis zu einer Woche nach Beginn der
Arbeitsunfähigkeit.
Ausschluss des Krankengeldes bei Bezug von:
• Vollrente wegen Alters aus der Rentenversicherung
• Voller Erwerbsminderungsrente
• Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Grundsätzen
•Vorruhestandsgeld
Ausschluss des Krankengeldes
Mit Beginn dieser Leistungen bzw. mit dem Tage der Bewilligung
einer Rente endet der Anspruch auf Krankengeld. Wenn eine
Rente rückwirkend bewilligt wird können sich Anspruchs­
zeiträume für Krankengeld und Rente theoretisch überschneiden.
Die Krankenkasse und der Rentenversicherungsträger rechnen
dann direkt miteinander ab. Das Krankengeld wird in diesem Fall
nicht vom Versicherten zurückgefordert. War das Krankengeld
niedriger als der Rentenanspruch für den Zeitraum, erhält der
Versicherte den Differenzbetrag als Ausgleichszahlung vom
Rentenversicherungsträger. War das bezogene Krankengeld
höher als der Rentenanspruch, muss der Versicherte den
Differenzbetrag jedoch nicht zurückzahlen.
Krankengeld wird gekürzt um den Zahlbetrag der:
• Altersrente, Rente wegen Erwerbsminderung oder
Landabgabenrente, jeweils aus der Alterssicherung der
Landwirte (ALG),
• Teilrente wegen Alters aus der Rentenversicherung,
• Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung
• Knappschaftsausgleichsleistung, Rente für Bergleute,
wenn die Leistung nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder
stationären Behandlung zuerkannt wird.
Kürzung des Krankengeldes
Praxistipp!
Wenn eine der oben genannten Zahlungen eintrifft, ist dies der
Krankenkasse schnellstmöglich mitzuteilen. Das erspart spätere
Rückzahlungen.
19
Wegfall des Krankengeldes
wegen fehlender Mitwirkung
Wenn der behandelnde Arzt oder der Arzt des MDK die Erwerbsfähigkeit des Versicherten als erheblich gefährdet oder gemindert
einschätzt und dies der Krankenkasse mitteilt (häufig kontaktieren
die Krankenkassen Ärzte gezielt mit dieser Fragestellung, um den
weiteren Rehabilitationsbedarf abzu­klären), kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um
einen Antrag auf Rehamaßnahmen zu stellen.
Kommt der Versicherte dieser Aufforderung nicht fristgerecht
nach, ruht mit Ablauf der Frist der Anspruch auf Krankengeld
und die Mitgliedschaft bei der Krankenkasse in ihrer
bisherigen Form endet. Wird der Antrag später gestellt, lebt
der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung
wieder auf.
Zu beachten ist hierbei, dass der Rentenversicherungsträger
nach Prüfung des Antrags auch zur Erkenntnis kommen kann,
dass Rehabilitationsmaßnahmen keine Aussicht auf Erfolg
(Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit) mehr haben und den
Antrag auf Rehamaßnahmen dann direkt in einen Antrag auf
Erwerbsminderungsrente umwandelt.
Aussteuerung:
Ende des Krankengeldes
durch Höchstbezugsdauer
Wird der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen Arbeits­
unfähigkeit innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Erkrankung)
ausgeschöpft und ist der Versicherte noch immer arbeitsunfähig,
dann endet auch seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen
Krankenversicherung. Dieser Vorgang wird auch Aussteuerung
genannt.
In der Regel informieren die Krankenkassen das Mitglied rund
2 bis 3 Monate vor der Aussteuerung. Damit weiter ein
Anspruch auf medizinische Leistungen besteht, ist es wichtig
weiterhin Mitglied einer Krankenversicherung zu bleiben.
Ende des Krankengeldes
durch Anspruch auf
Altersrente
Das Krankengeld endet auch automatisch mit dem Tag, ab dem
ein gesetzlicher Anspruch auf eine Rente wegen Alters aus
der gesetzlichen Rentenversicherung besteht. Man sollte daher
bei entsprechenden Ansprüchen seine Altersrente rechtzeitig
beantragen.
Nach Ende der Mitgliedschaft besteht für Krankengeldbezieher
noch für einen Monat ein sogenannter nachgehender
Leistungsanspruch, allerdings ohne Krankengeld. Besteht
keine kostenfreie Familienversicherung und wird innerhalb
von 2 Wochen nach dem Hinweis über die Aussteuerung kein
ausreichender Nachweis einer Anschlussversicherung vorgelegt,
wird die Krankenversicherung als freiwillige Versicherung in
der bisherigen Krankenkasse verpflichtend fortgesetzt.
20
Erwerbsminderungsrente
Betroffene, die aufgrund der Osteoporose-Erkrankung in
ihrer Arbeitsfähigkeit deutlich eingeschränkt sind, können
unter bestimmten Voraussetzungen Erwerbsminderungsrente
erhalten.
Wer nur noch weniger als 3 Stunden täglich arbeiten kann,
erhält die „Volle Erwerbsminderungsrente“, wer 3 bis unter 6
Stunden arbeiten kann, eine „Teilweise Erwerbsminderungsrente“.
Die Rente muss beantragt werden, ist befristet und kann
verlängert werden. Zuständig ist die Rentenversicherung.
Folgende versicherungsrechtlichen Voraussetzungen müssen
erfüllt sein:
• Erfüllung der Wartezeit (= Mindestversicherungszeit) von
5 Jahren. Die Wartezeit gilt z. B. auch als erfüllt, wenn die
Minderung der Erwerbsfähigkeit aufgrund eines Arbeitsunfalls
eingetreten ist und
• in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Erwerbsminderung
3 Jahre Pflichtbeiträge abgeführt wurden.
Anspruch auf Erwerbsminderungsrente besteht bis zum Beginn
der Regelaltersrente (2014: 65 Jahre und 3 Monate).
Versicherungsrechtlichen
Voraussetzungen
Für eine Erwerbsminderungsrente muss die Erwerbsfähigkeit
eingeschränkt sein. Es wird unterschieden zwischen teilweise
und voll erwerbsgemindert:
Medizinische
Voraussetzungen
• Teilweise erwerbsgemindert ist,
wer aus gesundheitlichen Gründen auf nicht absehbare Zeit
eine berufliche Tätigkeit von mindestens 3, aber weniger als
6 Stunden täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes ausüben kann.
• Voll erwerbsgemindert ist,
wer aus gesundheitlichen Gründen auf nicht absehbare Zeit
nur eine berufliche Tätigkeit von weniger als 3 Stunden
täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen
Arbeitsmarktes ausüben kann.
Versicherte, die vor dem 2.1.1961 geboren sind und in ihrem oder
einem vergleichbaren Beruf nur noch weniger als 6 Stunden
arbeiten können, bekommen eine teilweise Erwerbsminderungsrente wegen Berufsunfähigkeit, auch wenn sie auf dem all­­­gemeinen Arbeitsmarkt 6 und mehr Stunden arbeiten könnten.
Berufsschutz
21
Antrag
Befristung
Höhe
Die Erwerbsminderungsrente wird in allen Fällen nur auf Antrag
gezahlt.
Die Erwerbsminderungsrente ist in der Regel befristet.
• Die Erwerbsminderungsrente wird für längstens 3 Jahre
gewährt. Danach kann sie wiederholt beantragt werden.
• Unbefristet wird die Rente nur gewährt, wenn keine
Verbesserung der Erwerbsminderung mehr absehbar ist;
davon ist nach 9 Jahren auszugehen.
Die Höhe der teilweisen bzw. der vollen Erwerbsminderungs­rente wird individuell errechnet. Sie ist von mehreren Faktoren
abhängig, z. B. Beitragszeiten, Beitragshöhe, Rentenartfaktor.
Die monatliche Rentenhöhe (brutto) kann beim Renten­
versicherungsträger erfragt werden.
Die Höhe der vollen Erwerbsminderungsrente (brutto) kann auch
aus der jährlichen Renteninformation entnommen werden, in der
Regel sind dabei die Rentenabschläge berücksichtigt.
Praxistipps!
Dem Rentenantrag sind zweckmäßige ärztliche Unterlagen
(z. B. Befundbericht des Hausarztes) sowie alle Versicherungsnachweise beizufügen, damit er möglichst schnell bearbeitet
werden kann.
Bei Notwendigkeit der Weiterführung der Rente ist ein neuer
bzw. ein Verlängerungsantrag nötig. Im Antrag sind die
Einschränkungen des Versicherten durch den Arzt möglichst
genau zu beschreiben bzw. die Angaben aus dem Erstantrag
zu bestätigen, falls keine Verbesserung eingetreten ist.
Der Versicherte kann dabei mithelfen, indem er sich selbst genau
beobachtet bzw. sich von seiner Umgebung beobachten lässt,
um festzustellen, worin er im Vergleich zu anderen Gleichaltrigen
behindert/eingeschränkt ist. Die meisten Ärzte schätzen es sehr,
wenn der Patient diese Aufzeichnungen mit zur Sprechstunde
bringt.
Rentenabschläge
22
Für jeden Bezugsmonat der Erwerbsminderungsrente, der vor
dem 63. Geburtstag liegt, gibt es einen Rentenabschlag von je
0,3 %; der Abschlag beträgt aber höchstens 10,8 %. Das heißt:
Bei einem Rentenbeginn vor dem 60. Lebensjahr beträgt der
Abschlag immer 10,8 %, bei einem Rentenbeginn nach dem
63. Lebensjahr gibt es keinen Abschlag.
Diese Rentenkürzung ist dauerhaft, d. h. sie fällt mit dem Eintritt in
eine Altersrente (Renten) nicht weg und führt nach dem Tod des
Versicherten auch zu einer Kürzung der Hinterbliebenen­rente.
Seit 2012 wird diese Grenze für eine abschlagsfreie Rente von
63 auf 65 angehoben. Es bleibt aber immer bei einem maximalen
Abschlag von 10,8 %.
Vorgezogene Monate
vor dem 63. Geburtstag
Dauerhafte Kürzung
der Rente um
1 Monat
0,3 %
2 Monate
0,6 %
3 Monate
0,9 %
4 Monate
1,2%
…
…
33 Monate
9,9 %
34 Monate
10,2 %
35 Monate
10,5 %
36 Monate
10,8 %
Auch selbstständig Erwerbstätige können eine Erwerbsminderungsrente beanspruchen, wenn sie die versicherungsrechtlichen
und medizinischen Voraussetzungen erfüllen. Die weitere
Ausübung der selbstständigen Erwerbstätigkeit auf Kosten der
Gesundheit ist rentenunschädlich. Das erzielte Einkommen ist
dabei allerdings auf die Rente wegen Erwerbsminderung an­
zurechnen und kann den Rentenzahlbetrag mindern.
Erwerbsminderungsrente
und Selbstständigkeit
Die volle Erwerbsminderungsrente wird nur dann ungekürzt
ausgezahlt, wenn der Hinzuverdienst monatlich 450,– € nicht
übersteigt. Bei höherem Hinzuverdienst wird die Rente nur noch
in geringerer Höhe oder überhaupt nicht mehr ausgezahlt. Jede
Erwerbstätigkeit ist dem Rentenversicherungsträger zu melden.
Hinzuverdienst
Praxistipp!
Bei der teilweisen Erwerbsminderungsrente kann die Berechnung
der individuellen Hinzuverdienstgrenzen beim Rentenversicherungsträger oder z.B. bei einem Rentenberater (Rentenversicherung) durchgeführt werden.
Wer hilft weiter?
Auskünfte und Beratungsstellen vor Ort vermitteln die Rentenversicherungsträger, die auch individuelle Rentenberechnungen
vornehmen.
23
24
Zuzahlungen und
Zuzahlungsbefreiung in der
gesetzlichen Krankenversicherung
Durch die zahlreiche Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln
fallen bei Osteoporoseerkrankten verschiedene Zuzahlungen zu diesen Leistungen an.
25
Die folgende Auflistung enthält alle Zuzahlungen, auch wenn sie
oft nicht in Zusammenhang mit Osteoporose stehen, da für eine
mögliche Zuzahlungsbefreiung (siehe S. 28) alle einbezogen
werden.
Zuzahlung
Versicherte ab 18 Jahren müssen zu bestimmten Leistungen
der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten.
Die nachfolgenden Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfänger.
Zuzahlungen
Arzneimittel
Zuzahlung (umgangssprachlich „Rezeptgebühr“ genannt):
10 % der Kosten, mindestens 5,– e, maximal 10,– e, in keinem
Fall mehr als die Kosten des Arzneimittels.
Preis/Kosten
bis 5,– €
5,01 € bis 50,– €
50,– € bis 100,– €
Ab 100,– €
Zuzahlung
Preis = Zuzahlung
5,– €
10 % des Preises
10,– €
Zuzahlungsfreie Arzneimittel
Die Spitzenverbände der Kranken­kassen haben bestimmte
Arzneimittelwirkstoffe von der Zuzahlung befreit.
Auf den Internetseiten der GKV (Die gesetzlichen Krankenkassen)
ist eine Übersicht der zuzahlungsfreien Arzneimittelwirkstoffe
zu finden, die 14-tägig aktualisiert wird:
www.gkv-spitzenverband.de > Krankenversicherung >
Arzneimittel.
Festbeträge
Der Festbetrag ist der erstattungsfähige Höchstbetrag bei einem
Arzneimittel. Liegt der Preis eines verordneten Arzneimittels
darüber, muss der Versicherte selbst den Differenzbetrag (Mehrkosten) zahlen.
Die Zuzahlung richtet sich nach dem (niedrigeren) Festbetrag.
In der Summe zahlt der Patient also Mehrkosten plus Zuzahlung.
Den Differenzbetrag müssen auch Versicherte zahlen, die von
der Zuzahlung befreit sind.
26
Verbandmittel
10 % der Kosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €,
in keinem Fall mehr als die Kosten des Verbandmittels.
Heilmittel
10 % der Kosten zuzüglich 10,– € je Verordnung.
Heilmittel sind äußerliche Behandlungsmethoden, wie z. B.
Massage oder Logopädie.
Hilfsmittel
10 % der Kosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €.
Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die
Zuzahlung 10 % je Packung, maximal jedoch 10,– € monatlich.
Hilfsmittel sind Gegenstände oder Geräte, wie z. B. Hörgerät,
Prothese, Brille oder Rollstuhl.
Häusliche Krankenpflege
10 % der Kosten pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr,
zuzüglich 10,– € je Verordnung.
Häusliche Krankenpflege bedeutet, dass ein Patient von Fach­
personal versorgt wird.
Soziotherapie
10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,– €, maximal 10,– €.
Soziotherapie ist die ambulante Betreuung schwer psychisch
kranker Menschen.
Haushaltshilfe
10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,– €, maximal 10,– €.
Eine Haushaltshilfe ist eine fremde oder verwandte Person,
die die tägliche Arbeit im Haushalt erledigt.
Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung
10,– € pro Kalendertag, für längstens 28 Tage pro Kalenderjahr.
Bereits im selben Jahr geleistete Zuzahlungen zu Krankenhausund Anschlussheilbehandlung werden angerechnet.
Ambulante und stationäre Leistungen zur Rehabilitation
10,– € pro Kalendertag an die Einrichtung, in der Regel ohne
zeitliche Begrenzung.
Fahrtkosten
10 % der Fahrtkosten (bei medizinisch angeordneten Fahrten),
mindestens 5,– €, maximal 10,– €, in keinem Fall mehr als die
Kosten der Fahrt.
27
Nicht befreiungsfähige
Zuzahlungen
Folgende Zuzahlungen werden bei der Berechnung der
Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt:
• Zahnersatz
Die Krankenkasse übernimmt:
–50 % der Regelversorgungskosten (= Festzuschuss)
–60 % der Regelversorgungskosten bei 5 Jahren Vorsorge
(nachgewiesen durch das Bonusheft)
–65 % der Regelversorgungskosten bei zehn Jahren Vorsorge
(nachgewiesen durch das Bonusheft)
Den Rest zahlt der Versicherte zu. Darüber hinaus gelten beim
Zahnersatz besondere Härtefallregelungen.
• Kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen
20 % der Kosten und nur, wenn zusätzlich kieferchirurgische
Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, ansonsten zahlt
der Versicherte voll.
Zuzahlungsbefreiung bei
Erreichen der Belastungsgrenze
Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere
chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem
geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch
die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar
belastet werden.
Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Brutto­einkommens.
Berechnung
28
Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familien–
bruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem
Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen
aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem
gemeinsamen Haushalt leben.
Angehörige des Versicherten sind:
•Ehepartner.
• Kinder bis zum Kalenderjahr des 18. Geburtstags.
• Kinder ab dem Kalenderjahr des 19. Geburtstags,
wenn sie familienversichert sind.
• eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner
(nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz).
• sonstige Angehörige nach § 7 Abs. 2 KVLG
(Krankenversicherung der Landwirte).
Nicht zu den Angehörigen zählen Partner einer eheähnlichen
verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleich­
geschlechtlichen Lebensgemeinschaft.
Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt werden
ein oder mehrere Freibeträge abgezogen:
• Für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden
Angehörigen des Versicherten (z. B. Ehegatte): 4.977,– €
(= 15 % der jährlichen Bezugsgröße).
• Für Mitglieder in der Krankenversicherung der Landwirte:
Für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden
Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners: 3.318,– € (= 10 % der
jährlichen Bezugsgröße).
• Für jedes Kind des verheirateten Versicherten und des ein­
getragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners: 7.008,– €
als Kinderfreibetrag, wenn es sich um ein Kind beider Ehe­
gatten handelt, ansonsten 3.504,– € (§ 32 Abs. 6 EStG).
• Für das erste Kind eines alleinerziehenden Versicherten:
4.977,– € (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße).
• Für jedes weitere Kind eines alleinerziehenden Versicherten:
7.008,– €.
Freibetrag
Einnahmen zum Lebensunterhalt sind:
•Altersrenten
•Arbeitsentgelt
•Krankengeld
•Arbeitslosengeld
• Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit)
• Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und
Verpachtung
• Witwen- oder Witwerrente und andere Renten wegen Todes
• Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt
(Ehegatte, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner
einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft
• Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, wenn
diese die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz
übersteigt
• Grundrente für Hinterbliebene nach dem Bundesversorgungsgesetz
• Elterngeld, aber nur der Betrag, der über dem Sockelbetrag
von 300,– e bzw. bei doppeltem Bezugszeitraum von 150,– e
liegt
Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe),
von Arbeitslosengeld II und von Grundsicherung im Alter
und bei Erwerbsminderung, wird jeweils nur der Regelsatz der
Regelbedarfsstufe 1 als Bruttoeinkommen für die gesamte
Bedarfsgemeinschaft gezählt.
29
Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene
Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, wie z. B.:
•Pflegegeld
•Blindenzulage
• Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner
• Beschädigten-Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz
• Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis
zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG
• Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit
diese der Grundrente nach dem BVG entspricht oder geringer ist
•Kindergeld
• Elterngeld in Höhe des Sockelbetrags von 300,– e bzw.
Elterngeld bei doppeltem Bezugszeitraum von 150,– e
• Ausbildungsföderung (BAföG)
• Mittel der Bundesstiftung „Mutter und Kind”
Zuzahlungsbefreiung/
Rück­erstattung der Zuzahlung
Zuzahlungen werden als „Familienzuzahlungen“ betrachtet, das
heißt es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den
Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen
Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei
eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften.
Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat
krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser
evtl. leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das
bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht
als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen
werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit
als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen.
Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der Bruttoeinnahmen im
Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte
sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die
mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest
des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehr­
betrag von der Krankenkasse zurückerstattet.
Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen,
dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen
für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine
Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse
mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine
Zuzahlungen mehr leisten müssen.
Quittungsheft
30
Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein
Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von
Zuzahlungen sammeln können.
Praxistipp!
Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb
Patienten immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollten,
da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalender­
jahres auflaufen. Wenn ein Versicherter im Lauf des Jahres die
Belas­tungsgrenze erreicht hat, sollte er sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen.
Die Krankenkasse wird dem Patienten die Zuzahlungen zurück­
erstatten, die die 2 %-ige Belastungsgrenze übersteigen. Bei
Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres
eine Zuzahlungsbefreiung ausgestellt.
Es besteht auch die Möglichkeit, bereits zu Jahresbeginn die
Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze (2 % bzw. 1 %) im Voraus
zu leisten. Der Patient erhält dann sofort einen Befreiungs­
ausweis und für das gesamte Kalenderjahr sind keine
Zuzahlungen mehr erforderlich.
Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden
Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine andere Belastungs–
grenze: Sie gelten bereits dann als „belastet“, wenn sie mehr als
1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für
Zuzahlungen ausgeben müssen/mussten.
Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der o. g. Bruttoeinnahmen
im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der chronisch
Kranke, sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder für
den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung und es
werden zu viel gezahlte Zuzahlungen von der Krankenkasse
zurückerstattet.
Definition „schwerwiegend chronisch krank“
Als „schwerwiegend chronisch krank“ gilt, wer sich
wenigstens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit
mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung
befindet und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt:
• Pflegebedürftigkeit mit Pflegestufe 2 oder 3.
• Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder
eine Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. ein Grad der
Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 % (Schwerbehinderte).
• Eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche
oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimittel­
therapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist
erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen
Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebens­
bedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine
Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte
Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.
31
Vorsorge und therapie­
gerechtes Verhalten
Die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen für chronisch
Kranke gilt nur dann, wenn sich der Patient an regelmäßiger
Gesundheitsvorsorge beteiligt hat oder sich therapiegerecht
verhält.
Hierbei gelten bestimmte Altersgrenzen:
• Wer nach dem 1.4.1972 geboren ist und das 35. Lebensjahr
vollendet hat, muss jedes 2. Jahr am allgemeinen Gesundheitscheck zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere von
Diabetes, Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen teilnehmen.
Wer das nicht tut und chronisch erkrankt, für den liegt die
Belastungsgrenze bei 2 % vom Bruttoeinkommen.
• Frauen, die nach dem 1.4.1987 geboren sind und das
20. Lebensjahr vollendet haben, sowie Männer, die nach dem
1.4.1962 geboren sind und das 45. Lebensjahr vollendet haben,
und die an einer Krebsart erkranken, wofür Früherkennungsuntersuchungen angeboten werden, können die 1-%Belastungsgrenze nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie
sich über die Chancen und Risiken der entsprechenden Untersuchungen von einem hierfür zuständigen Arzt haben beraten
lassen. Diese Regelung umfasst zunächst die Untersuchungen
von Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs.
• Gesundheitsuntersuchungen und Beratung müssen mittels
einer ärztlichen Bescheinigung über therapiegerechtes
Verhalten dokumentiert werden (sogenannter Präventionspass). Ausgenommen von der Feststellung therapiegerechten
Verhaltens sind Schwer­behinderte mit einem Grad der
Behinderung über 60 und Pflegebedürftige der
Pflegestufen II oder III.
• Ausgenommen von der Pflicht zur Beratung bzw. zu
Gesundheitsuntersuchungen sind Versicherte
– mit schweren psychischen Erkrankungen
– mit schweren geistigen Behinderungen oder
– die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden.
Sonderregelung für Empfänger von Sozialhilfe,
Arbeitslosengeld II und Grundsicherung
Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe),
von Arbeitslosengeld II und von Grundsicherung im Alter und
bei Erwerbsminderung wird jeweils nur der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfs­
gemeinschaft gezählt, d. h.: Der jährliche Zuzahlungsgesamt­
betrag beträgt 93,84 e, bei chronisch Kranken 46,92 e.
32
Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger im Heim
Für Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, eine Möglichkeit,
auch in der Zeit bis sie die 1-%- bzw. 2-%-Grenze erreicht
haben, keine Zuzahlungen mehr zu leisten: Dafür veranlassen
sie, dass über den örtlich zuständigen Sozial­hilfeträger der
Zuzahlungsgesamtbetrag (93,84 e bzw. bei chronisch Kranken:
46,92 e) an ihre Krankenkasse vorab überwiesen wird.
©Robert Kneschke_fotolia.com
Rehabilitation
Die Rehabilitation (Reha) ist ein sehr großer und komplexer Bereich,
für den alle Versicherungsträger zuständig sein können.
33
Grundsätzlich gilt:
Reha(bilitation) geht vor Rente (§ 9 SGB VI).
Das heißt: Es wird möglichst versucht, mit Rehamaßnahmen
den Renteneintritt zu verhindern oder zu verzögern.
Bereiche der Rehabilitation
Hier ein kurzer Überblick über die Bereiche der
Rehabilitation:
• Medizinische Leistungen zur Rehabilitation
Medizinische Leistungen zur Rehabilitation dienen
insbesondere der Ausheilung einer Erkrankung und der
Wiederherstellung der Gesundheit.
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (früher „berufsfördernde Maßnahmen“) sollen die Erwerbsfähigkeit erhalten,
verbessern, (wieder-)herstellen und möglichst dauerhaft
sichern.
• Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe
Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe sind
Leistungen zur Wiedereingliederung, um das Ziel der Rehamaßnahmen zu erreichen und zu sichern. Dazu zählen z. B.
Übergangsgeld, Haushaltshilfe, Reisekosten, Kinderbetreuungskosten.
34
Zuständigkeit
Nahezu alle Träger der Sozialversicherung können für die
Kostenübernahme von Rehamaßnahmen zuständig sein.
Bei Osteoporose-Erkrankten sind dies insbesondere:
• Rentenversicherungsträger
erbringen Leistungen zur Medizinischen Rehabilitation und
zur Teilhabe am Arbeitsleben, wenn die Erwerbsfähigkeit
erheblich gefährdet oder schon gemindert ist und diese
durch die Rehamaßnahme wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann.
• Krankenkassen
sind zuständig bei Leistungen zur Medizinischen Rehabilitation,
soweit es um den Erhalt oder die Wiederherstellung der
Gesundheit geht und wenn nicht andere Sozialversicherungsträger solche Leistungen erbringen.
• Agenturen für Arbeit
übernehmen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, wenn
kein anderer Sozialversicherungsträger hierfür zuständig ist.
• Sozialämter
treten nachrangig für die Leistungen zur Medizinischen
Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben ein, wenn
kein anderer Sozialversicherungsträger vorrangig zuständig ist.
Spätestens 2 Wochen nachdem ein Antrag auf Reha-Leistungen
bei einem Reha-Träger eingegangen ist, muss dieser Träger
geklärt haben, ob er hierfür zuständig ist.
Die „Zuständigkeitsklärung“ soll verhindern, dass ein Antrag
zwischen verschiedenen Trägern hin- und hergeschoben wird.
Nach einer weiteren Woche wird über die beantragte Leistung
entschieden, außer der Antrag wurde – bei Erklärung der
Unzuständigkeit – an einen weiteren Reha-Träger weiter­geleitet.
Die Weiterleitung erfolgt (automatisch) durch den Träger, der
zunächst den Antrag erhielt. Dieser „weitere“ (zweite) Träger
entscheidet innerhalb von 3 Wochen, nachdem der Antrag bei
ihm eingegangen ist.
Zuständigkeitsklärung
In der Praxis werden Anträge, die bei der Krankenkasse
gestellt werden in der Regel an die Rentenversicherung
weitergeleitet, wenn
• der Antragssteller noch nicht aus dem Erwerbsleben aus­
geschieden ist,
• Ansprüche gegenüber der Rentenversicherung hat und
• durch die Rehabilitation eine Wiederherstellung/Verbesserung
der Erwerbsfähigkeit zu erwarten ist.
35
Wer hilft weiter?
Wenn eine Rehabilitation empfohlen, aber noch nicht be­antragt
wurde, weil erst geklärt werden muss, wer als Kostenträger
zuständig ist, sind die sogenannten „Servicestellen“ die richtigen
Ansprechpartner. Letztere bieten Unterstützung in allen Fragen
zur Rehabilitation. Es gibt sie bei fast allen Kommunen und sie
arbeiten reha­trägerübergreifend. Adressen finden Sie unter
www.reha-servicestellen.de.
Medizinische Rehabilitation
Die Medizinische Rehabilitation umfasst Maßnahmen, die
auf die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustands
ausgerichtet sind und vorwiegend die Durchführung
medizinischer Leistungen erfordern.
Es gibt zwei Arten Medizinischer Rehamaßnahmen: ambulante
und stationäre. Letztere werden umgangssprachlich Kuren genannt.
Grundsätzlich gilt:
Ambulant vor stationär.
Das heißt: Erst wenn ambulante Maßnahmen nicht
ausreichen, werden stationäre Leistungen erbracht.
Leistungen
36
Zur Medizinischen Rehabilitation zählen z. B.:
• Anschlussheilbehandlung nach Krankenhausaufenthalt
(siehe S. 40)
• Entwöhnungsbehandlung für Suchtkranke
• Stufenweise Wiedereingliederung (siehe S. 41)
• Geriatrische Rehabilitation für ältere Menschen
Zwischen 2 bezuschussten Rehamaßnahmen – egal ob ambulant
oder stationär – muss in der Regel ein Zeitraum von 4 Jahren
liegen. Nicht anzurechnen sind Leistungen der medizinischen
Vorsorge.
Ausnahmen macht die Krankenkasse nur bei medizinisch
dringender Erforderlichkeit. Dies muss mit Arztberichten oder
einem Gutachten des behandelnden Arztes bei der Krankenkasse
begründet werden.
Wartezeit
Der Rentenversicherungsträger genehmigt Medizinische
Rehamaßnahmen vor Ablauf der 4-Jahres-Frist, wenn vorzeitige
Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich
sind, weil ansonsten mit einer weiteren Minderung der
Leistungsfähigkeit zu rechnen ist.
Ambulante Rehamaßnahmen führt der Patient wohnortnah
durch bzw. nimmt sie in Anspruch. Er wohnt zu Hause und nicht
in der Reha-Einrichtung, d. h. der Patient kommt morgens in die
behandelnde Einrichtung und verlässt diese nachmittags oder
abends wieder. Eine ambulante Rehamaßnahme hat immer
Vorrang vor einer stationären.
Ambulante Rehamaßnahmen
Voraussetzungen für ambulante Rehamaßnahmen:
• Eine ambulante Krankenbehandlung reicht nicht für den
angestrebten Reha-Erfolg aus.
• Durchführung der ambulanten Rehamaßnahme in einer
Vertragsklinik, in Einrichtungen mit Versorgungsvertrag
oder in wohnortnahen Einrichtungen (Kliniken) mit bedarfs­
gerechter, leistungsfähiger und wirtschaftlicher Versorgung.
Ob eine ambulante Rehabilitation in einer Klinik ohne
Versorgungsvertrag stattfinden darf, muss im Einzelfall
immer vom Rentenversicherungsträger geprüft werden.
Dauer
Eine ambulante Rehamaßnahme dauert längstens 20 Behandlungstage. Eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen
möglich.
Bei einer stationären Medizinischen Reha(bilitation) (umgangssprachlich „Kur“) wohnt der Patient für die Zeit der Rehamaßnahme in einer entsprechenden Einrichtung.
Stationäre medizinische
Rehabilitation
Voraussetzungen für die Beantragung von stationären
Rehamaßnahmen sind:
• Eine ambulante Rehamaßnahme reicht nicht aus.
• Die stationäre Aufnahme ist aus medizinischen Gründen
erforderlich.
Dauer
Stationäre Rehamaßnahmen dauern längstens 3 Wochen.
Eine Verlängerung aus medizinischen Gründen ist möglich.
37
Praxistipp!
Nimmt ein Elternteil, der zu Hause Kinder betreut, an einer
ambulanten oder stationären Rehamaßnahme teil, kann unter
bestimmten Voraussetzungen eine Haushaltshilfe gewährt werden.
Weiterführende Informationen finden Sie unter www.betaCare.de >
Sozialrecht, Suchbegriff „Haushaltshilfe“.
Antrag
Den Antrag auf eine Medizinische Rehamaßnahme beim zu­ständigen Träger sollte zweckmäßigerweise der Arzt gemeinsam
mit dem Patienten stellen. Erforderlich sind zudem eine ärztliche
Bescheinigung, Arztbericht(e) und der sogenannte Selbstauskunftsbogen. Der Leistungsumfang bei Rehamaßnahmen liegt
im Ermessen des Sozialversicherungsträgers und wird aufgrund
medizinischer Erfordernisse festgelegt.
Praxistipp!
Antragstellung bei der Krankenkasse
Erkennt der behandelnde Arzt die Notwendigkeit einer Reha,
so muss er bei der Krankenkasse einen Antrag auf „Einleitung
von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten“
stellen. Kommt nach Ansicht der Krankenkasse eine Rehamaßnahme und sie selbst als Kostenträger in Betracht, dann bekommt
der Arzt die „Verordnung von medizinischer Rehabilitation“
zugeschickt. Falls der Antrag bei einem anderen Kostenträger
(z. B. Rentenversicherungsträger) gestellt werden muss, wird
dies von der Krankenkasse mitgeteilt.
Antragstellung mit ausführlicher Begründung
Eigentlich genügt bei den Anträgen auf Rehamaßnahmen
die Angabe der Indikationen nach der ICD-10 (Internationale
Klassifikation der Krankheiten). Es ist jedoch mittlerweile fast
zur Regel geworden, dass der Arzt die Notwendigkeit der
medizinischen Rehabilitation ausführlich begründet. Auf jeden
Fall vermindert es das Risiko einer Ablehnung beim Kostenträger,
wenn dem Antrag sofort eine ausführliche ärztliche Begründung
beigefügt wird.
Es kann durchaus sein, dass der MDK (Medizinischer Dienst
der Krankenversicherung) über das ärztliche Attest hinaus den
Patienten zu einer Begutachtung einlädt, um die Notwendigkeit
der Rehamaßnahme zu prüfen.
38
Ambulante medizinische Rehamaßnahmen werden auf den
Urlaub angerechnet, außer wenn Arbeitsunfähigkeit bescheinigt
ist. Bei Arbeitsunfähigkeit besteht auch Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber (siehe S. 15).
Urlaub
Die Leistung wird in der Regel im Inland erbracht.
• Ist der Kostenträger die Krankenkasse, kann der Patient eine
zugelassene und zertifizierte Reha-Einrichtung selbst wählen.
Sind die Kosten höher als bei den Vertragseinrichtungen der
Krankenkasse, zahlt der Patient die Mehrkosten.
• Ist der Kostenträger die Rentenversicherung, kann der Arzt
eine Reha-Einrichtung vorschlagen. Soll die Maßnahme in
einer bestimmten Einrichtung stattfinden, muss der Arzt das
ausdrücklich vermerken und möglichst auch begründen. Auch
die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die
Familie oder die religiösen Bedürfnisse der Betroffenen sollten
bei der Wahl eine Rolle spielen und berücksichtigt werden.
Wahl der Reha-Einrichtung
Praxistipp!
Das „Handbuch Reha- und Vorsorgeeinrichtungen“ enthält einen
Überblick über rund 1.400 Reha-Kliniken. Es erscheint jedes Jahr
im Verlag MMI und liegt z. B. in Beratungsstellen aus.
Versicherte ab dem 18. Geburtstag müssen bei fast allen
stationären Rehamaßnahmen 10,– € Zuzahlung pro Tag
leisten:
• In der Regel zeitlich unbegrenzt für ambulante und stationäre
Rehamaßnahmen der Krankenkasse.
• Längstens 42 Tage innerhalb eines Kalenderjahres für
stationäre Medizinische Rehamaßnahmen des Renten­
versicherungsträgers. Bereits im selben Kalenderjahr
geleistete Zuzahlungen an den Rentenversicherungsträger
und die Krankenkasse werden angerechnet.
• Findet die stationäre Rehamaßnahme als Anschlussheil­
behandlung (siehe S. 40) statt, so begrenzt sich die
Zuzahlung bei der Krankenkasse auf 28 Tage und beim
Rentenversicherungsträger auf 14 Tage. Eine bereits
geleistete Zuzahlung für die vorhergegangene Kranken­
hausbehandlung wird berücksichtigt.
Zuzahlung
39
Anschlussheilbehandlung
Die Anschlussheilbehandlung (AHB) ist eine im unmittel­baren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder eine
ambulante Operation erforderliche Weiterbehandlung in
einer spezialisierten Reha-Einrichtung. Sie zählt zur
Medizinischen Reha.
Eine AHB muss in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach der
Entlassung beginnen, möglichst jedoch direkt im Anschluss an
einen Krankenhausaufenthalt. Sie muss beim jeweiligen Sozialversicherungsträger beantragt werden. Die Genehmigung einer
AHB hängt von unterschiedlichen Indikationen ab, deshalb muss
die Diagnose in der AHB-Indikationsliste des zuständigen Sozialversicherungsträgers enthalten sein.
Ziel
Dauer
Voraussetzungen
Ziel einer Anschlussheilbehandlung ist, verloren gegangene
Funktionen oder Fähigkeiten wiederzuerlangen oder auszu­
gleichen und die Patienten wieder an die Belastungen des
Alltags- und Berufslebens heranzuführen.
Die Kosten werden in der Regel für eine Dauer von 3–4 Wochen
übernommen. Eine Verlängerung ist bei medizinischer Begründung
durch Arzt oder Klinik möglich.
Eine der folgenden versicherungsrechtlichen Voraussetzungen
muss erfüllt sein:
• Wartezeit von 15 Jahren oder
• 6 Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen in den
letzten 2 Jahren oder
• Bezug einer Erwerbsminderungsrente oder
• Wartezeit von 5 Jahren bei verminderter oder in absehbarer
Zeit gefährdeter Erwerbsfähigkeit oder
• Anspruch auf große Witwen- bzw. Witwerrente wegen
verminderter Erwerbsfähigkeit.
Persönliche und medizinische Voraussetzungen:
• Akutphase der Erkrankung bzw. Wundheilung muss
abgeschlossen sein.
• Patient muss frühmobilisiert sein, z. B. durch krankengymnastische Übungen im Krankenhaus.
• Patient muss selbsthilfefähig sein, d. h.:
ohne Fremdhilfe zur Toilette gehen, selbstständig essen,
sich allein waschen und ankleiden können.
• Patient sollte reisefähig sein. Ein Krankentransport ist
nur in Not- und Ausnahmefällen möglich.
40
Die Anschlussheilbehandlung muss bereits von den behandelnden
Krankenhausärzten eingeleitet werden. Nach der Entlassung ist
es für niedergelassene Ärzte nur in Ausnahmefällen möglich,
eine Anschlussheilbehandlung zu begründen.
Antrag
Die Kosten der Anschlussheilbehandlung können von nahezu
allen Sozialversicherungsträgern übernommen werden.
Kostenträger
Wer hilft weiter?
Informationen und Leistungen erhält man vom zuständigen
Kostenträger: Krankenkasse, Rentenversicherungsträger,
Berufsgenossenschaft oder Sozialamt.
Stufenweise
Wiedereingliederung
Patienten mit Osteoporose können bei schwerwiegenden
Frakturen oder Beschwerden arbeitsunfähig und bisweilen
über Wochen oder Monate nicht am Arbeitsplatz sein. Die
Stufenweise Wiedereingliederung soll in solchen Fällen
schrittweise an die volle Arbeitsbelastung heranführen und
so den Übergang zur vollen Berufstätigkeit erleichtern.
Während der Stufenweisen Wiedereingliederung ist der Arbeitnehmer noch krankgeschrieben. Möglich ist die Stufenweise
Wiedereingliederung in der Regel nur, wenn der Arbeitgeber
zustimmt.
Die Stufenweise Wiedereingliederung ist eine Maßnahme der
Medizinischen Rehabilitation. Findet sie im unmittelbaren
Anschluss an eine medizinische Rehamaßnahme statt, d. h.
wird sie innerhalb von 4 Wochen nach Entlassung aus einer
Reha-Klinik angetreten, ist die Rentenversicherung Kostenträger.
Trifft dies nicht zu, ist in den meisten Fällen die Kranken­
versicherung zuständig. In speziellen Fällen kann auch die
Agentur für Arbeit oder die Unfallversicherung Kostenträger
der Stufenweisen Wiedereingliederung sein.
Kostenträger
41
Voraussetzungen
Bei allen genannten Kostenträgern müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
• Der behandelnde Arzt stellt fest, dass die bisherige Tätigkeit
wenigstens teilweise wieder aufgenommen werden kann.
• Es liegt vor und während der Maßnahme eine Arbeits­
unfähigkeit vor.
• Arbeitgeber und Arbeitnehmer stimmen der Maßnahme zu.
• Der Versicherte wird am bisherigen Arbeitsplatz eingesetzt.
Schwerbehinderte und gleichgestellte Arbeitnehmer haben im
Gegensatz zu nicht schwerbehinderten Arbeitnehmern gegen den
Arbeitgeber einen Anspruch auf Zustimmung zur Stufen­weisen
Wiedereingliederung, sofern ein Wiedereingliederungsplan über
alle aus ärztlicher Sicht zulässigen Arbeiten und eine Prognose
darüber vorliegt, ob und wann mit der vollen oder teilweisen
Arbeitsfähigkeit zu rechnen ist.
Nur in Einzelfällen kann der Arbeitgeber eine Stufenweise
Wiedereingliederung eines Schwerbehinderten wegen
Unzumutbarkeit ablehnen.
Dauer
Die Dauer der Stufenweisen Wiedereingliederung ist abhängig
vom indivi­duellen gesundheitlichen Zustand. In der Regel dauert
sie 6 Wochen bis 6 Monate.
Finanzielle Sicherung
In der Regel erhält der Versicherte während der Stufenweisen
Wiedereingliederung weiterhin sog. Entgeltersatzleistungen,
d. h., Krankengeld von der Krankenkasse, Übergangsgeld vom
Rentenversicherungsträger, Verletztengeld von der Berufs­
genossenschaft oder Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit
von der Agentur für Arbeit.
Falls der Arbeitgeber während der Maßnahme freiwillig Arbeitsentgelt entrichtet, dann wird dies angerechnet und führt zu
Kürzungen bzw. zum Wegfall der Entgeltersatzleistung. Es
besteht allerdings keine Zahlungspflicht für den Arbeitgeber.
Praxistipp!
Arzt und Patient füllen gemeinsam den Antrag auf Stufenweise
Wiedereingliederung aus und erstellen gemeinsam einen
„Wiedereingliederungsplan“ aus dem hervorgeht, mit welcher
Tätigkeit und Stundenzahl der Arbeitnehmer beginnt und in
welchem Zeitraum, Art und Umfang der Tätigkeit gesteigert
werden.
42
Berufliche Rehabilitation =
Teilhabe am Arbeitsleben
„Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“ umfassen alle
Rehamaßnahmen, die die Arbeits- und Berufstätigkeit von
kranken und/oder behinderten Menschen fördern.
Teilhabe am Arbeitsleben umfasst Hilfen, um einen Arbeitsplatz
erstmalig oder weiterhin zu erhalten, Vorbereitungs-, Bildungsund Ausbildungsmaßnahmen, Zuschüsse an Arbeitgeber sowie
die Übernahme vieler Kosten, die mit diesen Maßnahmen in
Zusammenhang stehen.
Es gibt mehrere Arten von Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben, unter anderem:
1. Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes
2.Berufsvorbereitung
3. Berufliche Bildung
4. Übernahme weiterer Kosten
5. Zuschüsse an den Arbeitgeber
Leistungen der
beruflichen Rehabilitation
Nachfolgend Informationen zu den einzelnen Leistungen.
1. Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes
Vorrangiges Ziel ist es, den bisherigen Arbeitsplatz zu
erhalten. Ist dies nicht möglich, wird nach einem anderen,
geeigneten Arbeitsplatz im bisherigen oder aber in einem
anderen Betrieb gesucht.
In diesem Rahmen übernehmen vorwiegend die Berufs­
genossenschaften und Rentenversicherungsträger im
Zusammenwirken mit der Bundesagentur für Arbeit unter
anderem folgende Leistungen:
• Umsetzung im Betrieb, Vermittlung eines neuen
Arbeitsplatzes in Form beruflicher Anpassung, Weiter­
bildung und Ausbildung.
• Gründungszuschuss für Arbeitslose, die sich selbstständig
machen, um dadurch die Arbeitslosigkeit zu beenden oder
zu verhindern.
• Fahrtkostenbeihilfe für die täglichen Fahrten zwischen
Wohnung und Arbeitsstelle, soweit der Versicherte
ansonsten unzumutbar belastet wäre und das Reha-Ziel
absehbar ist.
• Trennungskostenbeihilfe bei erforderlicher auswärtiger
Arbeitsaufnahme und damit verbundener doppelter Haushaltsführung. Das tägliche Pendeln oder der Umzug der
Familie zum Arbeitsort müssen unzumutbar sein.
43
• Übergangsbeihilfe bei Arbeitsaufnahme bis zur ersten
vollen Lohnzahlung. Die Übergangsbeihilfe wird in der
Regel als Darlehen gewährt.
• Umzugskostenbeihilfe soweit eine Arbeitsaufnahme
am Wohnort unmöglich ist.
2.Berufsvorbereitung
Zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zählt die
Berufsvorbereitung einschließlich der wegen eines Gesundheitsschadens erforderlichen Grundausbildung. Darunter
fallen die ganzheitliche Stabilisierung der Persönlichkeit
und des sozialen Umfelds neben Aufbau und Festigung der
Motivation und der beruflichen Fähigkeiten.
3. Berufliche Bildung
Zur beruflichen Bildung zählen Maßnahmen zur Anpassung
an den Beruf, Ausbildung und Weiterbildung einschließlich
des dafür erforderlichen Schulabschlusses. Nicht dazu zählen
allgemeinbildende Maßnahmen.
4. Übernahme weiterer Kosten
Die Berufsgenossenschaften und Rentenversicherungsträger
übernehmen auch Kosten, die mit den Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben in unmittelbarem Zusammenhang stehen.
Hierzu zählen z. B.:
• Lehrgangskosten, Prüfungsgebühren, Lernmittel,
• Arbeitskleidung, Arbeitsgeräte (z. B. Werkzeuge) sowie
• Kosten für Unterkunft und Verpflegung, wenn für die
Teilnehmer einer Maßnahme eine Unterbringung außerhalb des eigenen oder des elterlichen Haushalts nötig ist
(z. B. unzumutbar weiter Anfahrtsweg), wegen der Art und
Schwere der Behinderung oder zur Sicherung des Erfolgs
der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.
5. Zuschüsse an den Arbeitgeber
Die Reha-Träger können Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben auch als Zuschüsse an den Arbeitgeber leisten.
Anspruchs- und antragsberechtigt ist der Versicherte; der
Arbeitgeber ist „nur“ Begünstigter ohne eigenes Antragsrecht.
Die Gewährung eines Zuschusses kann von Bedingungen und
Auflagen abhängig gemacht werden.
Zuschüsse an den Arbeitgeber gibt es z. B. als
• Ausbildungszuschüsse zur betrieblichen Ausführung von
Bildungsleistungen,
•Eingliederungszuschüsse,
• Zuschüsse für Arbeitshilfen im Betrieb,
• Kostenerstattung für eine befristete Probebeschäftigung,
• Umschulung, Aus- oder Weiterbildung im Betrieb.
44
Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sollen für die
Zeit erbracht werden, die vorgeschrieben oder allgemein
üblich ist, um das angestrebte Berufsziel zu erreichen.
•Die berufliche Eingliederung dauert in der Regel bis zur
Erreichung des angestrebten Berufsziels in der hierfür
vorgeschriebenen oder allgemein üblichen Zeit im Sinne
der notwendigen Ausbildungsdauer.
•Die Ausbildung dauert in der Regel bis zu 2 Jahre bei ganztägigem Unterricht. Eine Teilförderung (eines Ausbildungs­
abschnitts) innerhalb einer geschlossenen Weiterbildungs­
maßnahme ist nicht möglich.
Dauer
Eine Verlängerung ist denkbar bei:
• bestimmter Art und Schwere der Behinderung
• Lage und Entwicklung des Arbeitsmarkts
• voller Ausschöpfung des Leistungsvermögens des Behinderten
• Erlernbarkeit des Ausbildungsberufs nicht unter 2 Jahren
Bei Teilnahme an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
werden Beiträge zur Kranken-, Unfall-, Pflege- und Renten­
versicherung sowie Beiträge zur Arbeitslosenversicherung übernommen. Beiträge zur Arbeitslosenversicherung werden nicht
bei Bezug von Übergangsgeld gezahlt.
Soziale Sicherung
Wer hilft weiter?
Die Leistungen werden von verschiedenen Trägern über­nommen, meist aber von der Agentur für Arbeit, vom Renten­
versicherungsträger oder der Berufsgenossenschaft. Die Anträge
auf Kostenübernahme sollten gestellt werden, bevor die Maßnahmen in die Wege geleitet werden.
Erster Ansprechpartner ist oft das Integrationsamt oder der
Integrationsfachdienst. Diese helfen bei Fragen der beruflichen
Integration weiter. Adressen der Integrationsämter finden Sie
unter www.integrationsaemter.de.
45
Übergangsgeld
Übergangsgeld überbrückt einkommenslose Zeiten während
der Teilnahme an Rehamaßnahmen oder an Maßnahmen zur
Teilhabe am Arbeitsleben.
Übergangsgeld wird je nach Voraussetzungen vom jeweiligen
Reha-Träger gezahlt. Höhe und Dauer sind im Wesentlichen
einheitlich geregelt, nur die Voraussetzungen unterscheiden
sich bei den Leistungsträgern.
Höhe
Die Berechnungsgrundlage des Übergangsgelds beträgt bei allen
Trägern 80 % des letzten Bruttoverdienstes, höchstens jedoch
den Nettoverdienst.
Das Übergangsgeld beträgt:
• 75 % dieser Berechnungsgrundlage bei Versicherten,
– die ein Kind haben oder
– die pflegebedürftig sind und durch ihren Ehegatten
gepflegt werden, der deshalb keine Erwerbstätigkeit
ausüben kann, oder
– deren Ehegatte pflegebedürftig ist und keinen Anspruch
auf Leistungen aus der Pflegeversicherung hat.
• 68 % dieser Berechnungsgrundlage für die übrigen Versicherten.
Bei Arbeitslosigkeit im Anschluss an Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben vermindert sich das Übergangsgeld jeweils um 8 %,
also auf 67 % bzw. 60 % der Berechnungsgrundlage.
Dauer
46
Die Reha-Träger zahlen Übergangsgeld
• für den Zeitraum der Leistung zur Medizinischen Reha­
bilitation bzw. zur Teilhabe am Arbeitsleben.
• während einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben:
maximal 6 Wochen bei gesundheitsbedingter Unterbrechung
einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben,
• nach einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben:
maximal 3 Monate bei anschließender Arbeitslosigkeit nach
einer abgeschlossenen Leistung zur Teilhabe am Arbeits­leben,
soweit kein Anspruch auf Arbeitslosengeld für 3 Monate besteht.
• nach Abschluss von Leistungen zur Medizinischen Rehabili­
tation bzw. zur Teilhabe am Arbeitsleben bei Erforderlichkeit
weiterer Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, soweit Arbeits­
unfähigkeit vorliegt und kein Anspruch auf Krankengeld oder
keine Vermittelbarkeit in eine zumutbare Beschäftigung besteht.
Allerdings wird in diesem Fall das Übergangsgeld reduziert.
• Findet eine Stufenweise Wiedereingliederung (siehe S. 41)
im unmittelbaren Anschluss (innerhalb von 4 Wochen) an
Leistungen zur medizinischen Reha statt, dann wird das
Übergangsgeld bis zu deren Ende gezahlt.
Schwerbehinderung
Osteoporose führt mit Fortschreiten der Erkrankung dazu,
dass der Patient mit immer mehr Beeinträchtigungen zurechtkommen muss.
47
Die Einstufung als „schwerbehindert“ und ein entsprechender
Schwerbehindertenausweis sind die Voraussetzungen dafür, dass
Hilfen und Nachteilsausgleiche in Anspruch genommen werden
können, z.B. ein erhöhter Kündigungsschutz oder technische
Hilfsmittel, welche die Arbeit erleichtern/möglich machen.
Mit dem Arzt sowie mit dem Integrationsamt sollte besprochen
werden, welche Veränderungen am Arbeitsplatz notwendig sind.
Unterstützung und Hilfen für behinderte Menschen sind hauptsächlich im SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe – geregelt.
Als schwerbehindert gilt, wem vom Versorgungsamt ein Grad der
Behinderung (GdB) von mindestens 50 zugesprochen wurde.
Definition „schwerbehindert“ und „behindert“
Als schwerbehindert nach dem SGB IX (§ 2 Abs. 2 SGB IX)
gelten Personen mit einem Grad der Behinderung (GdB)
von mindestens 50. Leistungen nach dem SGB IX erhalten
sie nur, wenn sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung in Deutschland haben.
Als behindert nach dem SGB IX (§ 2 Abs. 1 SGB IX) gelten
Personen, deren körperliche Funktion, geistige Fähigkeit
oder seelische Gesundheit zu einer Beeinträchtigung
führen, die für einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten
von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht
und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft
beeinträchtigt. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn
die Beeinträchtigung zu erwarten ist.
Wer hilft weiter?
Informationen zum SGB IX und zu „Behinderung“ gibt
das Bürgertelefon des Bundesarbeitsministeriums,
Telefon 030 221911006, Mo–Do 8–20 Uhr.
Fragen zu Leistungen für Schwerbehinderte oder Unklarheiten
über die Zuständigkeiten der jeweiligen Leistungsträger beantworten die örtlichen Servicestellen der Rehabilitationsträger.
Arbeitsrechtliche Auskünfte (Kündigungsschutz, Zusatzurlaub)
erteilt das Integrationsamt. Die Integrationsämter sind in den
einzelnen Bundesländern kommunal oder staatlich organisiert.
Ein Integrationsamt in Ihrer Nähe finden Sie unter
www.integrationsaemter.de > Kontakt.
48
Schwerbehindertenausweis
Der Schwerbehindertenausweis belegt Art und Schwere
der Behinderung und muss vorgelegt werden, wenn
Vergünstigungen für Behinderte beantragt oder in
Anspruch genommen werden.
Die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises erfolgt auf
Antrag des Schwerbehinderten. Antragsformulare sind beim
Versorgungsamt erhältlich.
Antrag
Praxistipp!
Folgende Punkte sind beim Beantragen des Ausweises
zu beachten:
• Nicht nur die Grunderkrankung, sondern auch alle
zusätzlichen Beeinträchtigungen (z. B. Sehfehler) und
Begleiterscheinungen angeben.
• Kliniken und Ärzte anführen, die am besten über die
angeführten Gesundheitsstörungen informiert sind. Dabei
unbedingt die dem Antrag beiliegenden Schweigepflichts­
entbindungen und Einverständniserklärungen ausfüllen,
damit das Versorgungsamt bei den angegebenen Stellen die
entsprechenden Auskünfte einholen kann.
• Antragstellung mit dem behandelnden Arzt absprechen.
Der Arzt sollte in den Befundberichten die einzelnen
Auswirkungen der Erkrankung (z. B. körperliche Belastbarkeit)
detailliert darstellen. Diese Kriterien, nicht allein die Diagnose,
entscheiden über den Grad der Behinderung.
• Der Patient sollte sich etwa eine Woche lang selbst
beobachten und beobachten lassen und alles aufschreiben,
was körperlich beeinträchtigt, was Schmerzen verursacht,
womit er sich und/oder andere gefährdet (z. B. zu langsam
im Straßenverkehr, andere Verkehrsteilnehmer nicht gehört
oder gesehen).
• Bereits vorhandene ärztliche Unterlagen gleich bei Antrag­
stellung mit einreichen, z. B. Krankenhausentlassungsbericht,
Kurbericht, alle die Behinderung betreffenden Befunde in
Kopie.
• Lichtbild beilegen.
• Nach der Feststellung des Grades der Behinderung (GdB)
bekommt der Behinderte vom Versorgungsamt einen
sogenannten Feststellungsbescheid. Ab einem GdB von 50
besteht die Möglichkeit, einen Schwerbehindertenausweis
zu bekommen.
49
Gültigkeitsdauer
Der Ausweis wird in der Regel für längstens 5 Jahre ausgestellt.
Ausnahme: Bei einer voraussichtlich lebenslangen Behinderung
kann der Ausweis unbefristet ausgestellt werden.
Verlängerung: Die Gültigkeit kann auf Antrag höchstens
zweimal verlängert werden. Danach muss ein neuer Ausweis
beantragt werden.
Ausweis im
Scheckkartenformat
Seit 1.1.2013 kann der Schwerbehindertenausweis als Identifikationskarte im Bankkartenformat ausgestellt werden. Über den
genauen Zeitpunkt der Umstellung entscheidet jedes Bundesland
selbstständig. Ab 1.1.2015 wird er nur noch in dieser Form ausgestellt. Alle alten Ausweise im Papierformat, die bis 31.12.2014
ausgestellt werden, gelten noch solange, bis ihre eingetragene
Gültigkeitsdauer abläuft.
Antrag auf Erhöhung
Verschlechtert sich der Gesundheitszustand eines Menschen mit
Schwerbehindertenausweis oder kommt eine weitere dauer­
hafte Einschränkung dazu, dann sollte beim Versorgungsamt ein
Antrag auf Erhöhung des Grades der Behinderung (GdB) gestellt
werden. Der Vordruck für den Antrag wird auf Anfrage vom
Versorgungsamt zugeschickt und es wird geprüft, ob ein neuer
Schwerbehindertenausweis mit eventuell neuen Merkzeichen
ausgestellt wird.
Wer hilft weiter?
Auskünfte über und Anträge für den Schwerbehindertenausweis
erhält man beim Versorgungsamt.
Die Adresse des zuständigen Versorgungsamtes erfährt man bei
der Stadt- oder Gemeindeverwaltung.
50
Merkzeichen
Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis kennzeichnen die
Behinderung und signalisieren, welche Vergünstigungen der
Behinderte erhält.
Es gibt folgende Merkzeichen:
• Merkzeichen G: erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr sowie erhebliche Geh- und/oder
Stehbehinderung
• Merkzeichen aG: außergewöhnliche Gehbehinderung
• Merkzeichen H: hilflos
• Merkzeichen Bl: blind oder hochgradig sehbehindert
• Merkzeichen RF: Rundfunkbeitragsermäßigung oder -befreiung
• Merkzeichen B: ständige Begleitung bei Benutzung
öffentlicher Verkehrsmittel notwendig
• Merkzeichen Gl: gehörlos und an Taubheit grenzende
Schwerhörigkeit mit schwerer Sprachstörung
Merkzeichenabhängige
Nachteilsausgleiche
Nachfolgend eine Übersicht zu ausgewählten Nachteils­
ausgleichen bei bestimmten Merkzeichen.
Merkzeichen aG – außergewöhnlich gehbehindert
• Unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr
nach Erwerb einer Wertmarke (§§ 145–147 SGB IX)
• Kraftfahrzeugsteuerbefreiung (§ 3a Abs. 1 KraftStG)
• Anerkennung der Kfz-Kosten für behinderungsbedingte
Privatfahrten als außergewöhnliche Belastung:
bis zu 15.000 km x 0,30 € = 4.500,– € (§ 33 EStG)
• Kostenloser Fahrdienst in vielen Gemeinden und Landkreisen
mit unterschiedlichen kommunalen Regelungen
• Parkerleichterungen, Parkplatzreservierung (§ 46 Abs. 1 StVO)
51
Merkzeichen B – Notwendigkeit ständiger Begleitung
• Unentgeltliche Beförderung der Begleitperson im öffentlichen
Nah- und Fernverkehr, ausgenommen bei Fahrten in Sonderzügen und Sonderwagen (§§ 145–147 SGB IX)
• Unentgeltliche Beförderung der Begleitperson bei den meisten
innerdeutschen Flügen und der Regionalverkehrsgesellschaften.
Details regeln die Tarife der Fluggesellschaften.
• Unentgeltliche Beförderung von Begleitpersonen blinder
Menschen im internationalen Eisenbahnverkehr
(Internat. Personen- und Gepäcktarif TCV)
Merkzeichen Bl – blind
• unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr
•Kraftfahrzeugsteuerbefreiung
• Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht
• Sozialtarif beim Telefon: Vergünstigung von 8,72 e netto
monatl. (siehe „RF“)
• Pauschbetrag als außergewöhnliche Belastung bei der
Einkommenssteuererklärung: 3.700,– e
• Parkerleichterungen, Parkplatzreservierung
• Gewährung von Blindengeld (Landesblindengeldgesetze)
• in vielen Gemeinden Befreiung von der Hundesteuer
Merkzeichen G – erheblich gehbehindert
• Unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr
nach Erwerb einer Wertmarke (§§ 145–147 SGB IX) oder
Kraftfahrzeugsteuerermäßigung (§ 3a Abs. 2 Satz 1 KraftStG)
• Abzugsbetrag für behinderungsbedingte Privatfahrten bei
einem GdB ab 70: bis zu 3.000 km x 0,30 € = 900,– €
(§ 33 EStG)
• Mehrbedarfserhöhung bei der Sozialhilfe: 17 % (§ 30 SGB XII)
Merkzeichen Gl – gehörlos
• unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr oder
Kraftfahrzeugsteuerermäßigung
• Sozialtarif beim Telefon bei einem GdB von 90:
Ermäßigung bei den Verbindungsentgelten bis zu 8,72 € netto
monatlich im Rahmen des ISDN-Sozialtarifs und für Ver­
bindungen im T-Net durch die Deutsche Telekom, wenn diese
dauerhaft als Verbindungsnetzbetreiber vorein­gestellt ist
• Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht
52
Merkzeichen H – hilflos
• unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr
•Kraftfahrzeugsteuerbefreiung
• Pauschbetrag als außergewöhnliche Belastung bei der
Einkommenssteuer: 3.700,– e
• in vielen Gemeinden Befreiung von der Hundesteuer
Merkzeichen RF –
Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht
• Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht
(§ 6 Abs. 1 RGebStV)
• Sozialtarif beim Telefon:
Ermäßigung bei den Verbindungsentgelten bis zu 6,94 € netto
monatlich im Rahmen des ISDN-Sozialtarifs und für Ver­
bindungen im T-Net durch die Deutsche Telekom, wenn diese
dauerhaft als Verbindungs­netzbetreiber vorein­gestellt ist.
• Bei zusätzlicher Blindheit, Gehörlosigkeit oder Sprachbehinderung mit einem GdB von mindestens 90 (Sprach­
behinderung allein GdB von 30): Vergünstigung von 8,72 €
netto monatlich
Grad der Behinderung
bei Osteoporose
Das Versorgungsamt richtet sich bei der Feststellung der
Behinderung nach den „Versorgungsmedizinischen Grund­
sätzen“.
Diese enthalten allgemeine Beurteilungsregeln und Einzel­
angaben darüber, wie hoch der Grad der Behinderung bei
welchen Behinderungen festzusetzen ist. Es handelt sich allerdings nur um einen Orientierungsrahmen, die Berechnung des
GdB ist vom individuellen Einzelfall abhängig.
Für die Bemessung des GdB ist vor allem die tatsächliche
Leistungseinschränkung durch die Erkrankung bzw. Behinderung
maßgeblich. Bei der Beurteilung ist vom klinischen Bild und von
den Funktionseinschränkungen im Alltag auszugehen. Die GdB
von mehreren Erkrankungen werden dabei nicht zusammengerechnet. Maßgebend sind die Auswirkungen der einzelnen
Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander.
53
Bei Osteoporose ist der GdB/MdE-Grad vor allem von der Funktionsbeeinträchtigung und den Schmerzen abhängig. Eine
ausschließlich messtechnisch nachgewiesene Minderung des
Knochenmineralgehalts rechtfertigt noch nicht die Annahme
eines GdB/MdE-Grades. Außergewöhnliche Schmerzen sind ggf.
zusätzlich zu berücksichtigen.
Gleichstellung behindert/
schwerbehindert
Für Personen mit einem GdB von weniger als 50, aber
mindestens 30 gelten die gleichen gesetzlichen Regelungen
wie für Schwerbehinderte, wenn sie infolge ihrer Behinderung keinen geeigneten Arbeitsplatz erlangen oder behalten
können. Die Gleichstellung stellt die Agentur für Arbeit auf
Antrag fest.
Gleichgestellte genießen wie Schwerbehinderte einen
besonderen Kündigungsschutz. Sie haben jedoch im Gegensatz
zu Schwerbehinderten keinen Anspruch auf einen Zusatzurlaub
von 5 bezahlten Arbeitstagen im Jahr und auf vorgezogenes
Altersruhegeld nach Vollendung des 60. Lebensjahres.
Praxistipp!
Die Gleichstellung erfolgt durch die zuständige Agentur für
Arbeit. Der Antrag muss unmittelbar bei der Agentur für Arbeit
gestellt werden, unter Vorlage des Feststellungsbescheids des
Versorgungsamtes und eines Schreibens des Arbeitgebers, der
den Antragsteller einstellen bzw. weiterbeschäftigen würde.
Die Gleichstellung wird mit dem Tag der Antragstellung wirksam.
Sie kann befristet werden.
54
Nachteilsausgleiche in
Abhängigkeit vom GdB
Nachteilsausgleiche, die bei einem niedrigen GdB angeführt
sind, gelten auch für alle höheren GdB.
GdB 20
• Teilnahme am Behindertensport (§ 29 Abs. 1 Nr. 4 SGB I)
GdB 30/40
• Gleichstellung (§ 2 Abs. 3 SGB IX)
• Kündigungsschutz bei Gleichstellung (§ 68 Abs. 3 SGB IX)
• Steuerfreibetrag (§ 33b EstG)
GdB 30 = 310,– €; GdB 40 = 430,– €
GdB 50
• Schwerbehinderteneigenschaft (§ 2 Abs. 2 SGB IX)
• Steuerfreibetrag: 570,– € (§ 33b EStG)
• Bevorzugte Einstellung, Beschäftigung (§§ 81, 122 SGB IX)
• Kündigungsschutz (§§ 85 ff SGB IX)
• Begleitende Hilfe im Arbeitsleben (§ 102 SGB IX)
• Freistellung von Mehrarbeit (§ 124 SGB IX)
• Eine Arbeitswoche Zusatzurlaub (§ 125 SGB IX)
• Altersrente mit 60/63 (§§ 37, 236a SGB VI)
• Vorgezogene Pensionierung von Beamten mit 60 bzw. 62
(§ 52 BBG)
• Stundenermäßigung bei Lehrern: bundeslandabhängig
• Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung für Behinderte in Werkstätten (SGB V u. SGB VI)
• Beitragsermäßigung bei Automobilclubs, z. B. ADAC, DTC
(Satzungen der Clubs)
• Ermäßigung des Flugpreises für BVG-/SVG-Beschädigte
(Passagetarife der Lufthansa)
• Kfz-Finanzierungshilfen für Berufstätige
(z. B. § 20 SchwbAV i. V. m. KfzHV)
• Abzug eines Freibetrags bei der Einkommensermittlung
im Rahmen der sozialen Wohnraumförderung bei Pflege­
bedürftigkeit nach § 14 SGB XI: 2.100,– € (§ 24 Wohnraumförderungsgesetz)
• Freibetrag beim Wohngeld bei Pflegebedürftigkeit
(§ 14 SGB XI): 1.200,– € (§ 13 Wohngeldgesetz)
• Ermäßigung bei Kurtaxen (Ortssatzungen)
55
GdB 60
• Steuerfreibetrag: 720,– € (§ 33b EStG)
GdB 70
• Steuerfreibetrag: 890,– € (§ 33b EStG)
• Werbungskostenpauschale: 0,30 €/km (§ 9 Abs. 2 EStG)
• Abzugsbetrag für Privatfahrten: GdB 70 + Merkzeichen G:
bis zu 3.000 km x 0,30 € = 900,– €(§ 33 EStG)
GdB 80
• Steuerfreibetrag: 1.060,– € (§ 33b EStG)
• Freibetrag beim Wohngeld bei Pflegebedürftigkeit
(§ 14 SGB XI): 1.500,– € (§ 13 Wohngeldgesetz)
• Abzug eines Freibetrags bei der Einkommensermittlung
im Rahmen der sozialen Wohnraumförderung bei Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI): 4.500,– € (§ 24 Wohnraum­
förderungsgesetz)
• Preisnachlass bei verschiedenen Mobilfunkbetreibern
• Abzugsbetrag für Privatfahrten: GdB 70 + Merkzeichen G:
bis zu 3.000 km x 0,30 € = 900,– € (§ 33 EStG)
GdB 90
• Steuerfreibetrag: 1.230,– € (§ 33b EStG)
• Sozialtarif beim Telefon: Bei Blindheit, Gehörlosigkeit oder
Sprachbehinderung: Ermäßigung bei den Verbindungsentgelten
bis zu 8,72 € netto monatl. im Rahmen des ISDN-Sozialtarifs
und für Verbindungen im T-Net durch die Telekom, wenn diese
dauerhaft als Verbindungsnetzbetreiber vorein­gestellt ist.
GdB 100
• Steuerfreibetrag: 1.420,– € (§ 33b EStG)
• Freibetrag beim Wohngeld: 1.500,– € (§ 13 Wohngeldgesetz)
• Freibetrag bei der Erbschafts- und Schenkungssteuer in
bestimmten Fällen (§ 13 Abs. 1 Nr. 6 ErbStG)
• Vorzeitige Verfügung über Bausparkassen- bzw. Sparbeiträge
(Wohnungsbau-Prämiengesetz bzw. Vermögensbildungsgesetz)
• Abzug eines Freibetrags bei der Einkommensermittlung im
Rahmen der sozialen Wohnraumförderung 4.500,– €
(§ 24 Wohnraumförderungsgesetz)
56
Parkerleichterung
Als „Erleichterung im Personenverkehr“ bekommen Schwerbehinderte einen Parkausweis und/oder einen Sonderparkplatz.
Schwerbehinderte mit Merkzeichen „aG“ oder „Bl“ erfüllen die
Voraussetzung für den Parkausweis.
Parkausweis
Beim Parkausweis handelt es sich um eine Ausnahmegenehmigung,
die bei der örtlich zuständigen Straßenverkehrsbehörde beantragt
werden muss. Der Parkausweis ist gut sichtbar hinter der Windschutzscheibe anzubringen.
Er berechtigt dazu
• auf Behindertenparkplätzen zu parken.
• im eingeschränkten Halteverbot, im Zonenhalteverbot und
auf Anwohnerparkplätzen bis zu 3 Stunden zu parken. Die
Ankunftszeit ist durch eine Parkscheibe kenntlich zu machen.
• im Zonenhalteverbot oder an Stellen, an denen Parkzeitbegrenzungen bestehen, die zugelassene Parkdauer zu überschreiten.
• in Fußgängerzonen während der Ladezeit zu parken.
• in verkehrsberuhigten Bereichen auch außerhalb der gekenn­
zeichneten Flächen zu parken, sofern der durchgehende
Verkehr nicht behindert wird.
• an Parkuhren und Parkscheinautomaten ohne Gebühr und
zeitlich unbegrenzt zu parken.
Zur Beantragung: Passfoto, Schwerbehindertenausweis und
den letzten Bescheid des Versorgungsamtes mitbringen.
Ein Parkausweis kann auch beantragt werden, wenn der
berechtigte Schwerbehinderte nicht selbst in der Lage ist,
das Fahrzeug zu führen.
Antrag
Es gibt einen einheitlichen EU-Parkausweis für Schwer­
behinderte, der in allen EU-Ländern gilt. Zum Ausweis gehört
eine Broschüre, die über die jeweiligen Parksonderrechte aufklärt. Im Ausland muss dann der Text in der Landessprache aufgeklappt und sichtbar neben den Ausweis gelegt werden.
EU-Ausweis
57
Sonderparkplatz
Für Schwerbehinderte mit Merkzeichen „aG“ können bestehende
Parkmöglichkeiten oder Einzelparkplätze in unmittelbarer Nähe
der Wohnung reserviert werden.
Voraussetzungen hierfür sind:
• Es ist kein genügender Parkraum vorhanden.
• Der Behinderte hat keine Garage oder keinen Abstellplatz in
zumutbarer Entfernung zu seiner Wohnung.
Praxistipp!
Der Sonderparkplatz für Schwerbinderte mit Merkzeichen „aG”
ist bei der örtlich zuständigen Straßenverkehrsbehörde zu
beantragen und wird entsprechend beschildert. Die Behörde
erteilt auch weitere Auskünfte.
Wer hilft weiter?
Die örtlich zuständige Straßenverkehrsbehörde.
58
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Pflege
Erkrankungen wie Osteoporose, die mit Knochenbrüchen und
starken Schmerzen einhergehen, können je nach Verlauf und Therapie
zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Pflegebedürftigkeit führen.
59
Pflegebedürftigkeit im Sinne
der Pflegeversicherung
Definition „Pflegebedürftigkeit“
Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen
oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden
Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer,
voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem
oder höherem Maße der Hilfe bedarf. Die Schwere der Pflegebedürftigkeit wird in Pflegestufen (siehe S. 62) eingeteilt.
Häusliche Krankenpflege
Häusliche Krankenpflege bedeutet in der Regel, dass ein
Patient zu Hause von einer Fachkraft gepflegt wird.
Voraussetzungen
60
Voraussetzungen für häusliche Krankenpflege der Krankenversicherung sind:
• die Pflege ist ärztlich verordnet zur Sicherung der ärztlichen
Behandlung,
• keine im Haushalt lebende Person kann den Patient im
erforderlichen Umfang pflegen und versorgen und
• eine Krankenhausbehandlung ist erforderlich, aber nicht
ausführbar (z. B. aufgrund Bettenmangels, mangelnde Transportfähigkeit) oder
• eine Krankenhausbehandlung wird vermieden oder verkürzt.
In beiden Fällen handelt es sich um die sogenannte Kranken­
hausvermeidungspflege oder
• die Pflege ist zur Sicherung des ärztlichen Behandlungs­zieles
erforderlich ist (z. B. falls der Arzt Injektionen im nötigen
Umfang nicht selbst vornehmen kann). In diesem Fall handelt
es sich um die sogenannte Sicherungspflege.
Dauer der häuslichen Krankenpflege:
• Die sogenannte Krankenhausvermeidungspflege erstreckt
sich bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall, in medizinisch
begründeten Fällen (Prüfung durch MDK) auch länger.
• Die Dauer der Sicherungspflege ist abhängig von den
Satzungen der Krankenkassen. Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hierzu sehen keine
Befristung vor.
Dauer
Häusliche Krankenpflege beinhaltet:
• Grundpflege, das sind: pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art wie Körperpflege, Ernährung und Mobilität.
Umfang
• Behandlungspflege, das sind: Medizinische Hilfeleistungen
wie z. B. Verabreichung von Medikamenten, Anlegen von
Verbänden, Injektionen, Messen der Körpertemperatur,
Spülungen und Einreibungen oder verrichtungsbezogene
Pflegemaßnahmen wie z.B. An- und Ausziehen von
Kompressionsstrümpfen der Klasse 2, Sekret absaugen oder
Wechseln einer Sprechkanüle.
• hauswirtschaftliche Versorgung, z. B. Einkaufen, Kochen,
Putzen, Spülen, Waschen und Heizen.
Praxistipp!
Voraussetzung für eine Kostenübernahme der häuslichen
Krankenpflege seitens der Krankenkasse ist, dass auf der
Verordnung des Arztes Behandlungspflege mitverordnet ist.
Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung ohne Not­
wendigkeit von Behandlungspflege wird nicht übernommen.
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen 10 %
der Kosten pro Tag für längstens 28 Tage im Kalenderjahr, sowie
10,– E pro Verordnung.
Zuzahlungen
Vorrangig erbringen die Krankenkassen eine Sachleistung, d. h.
sie bezahlen eine Pflegekraft einer Vertragsorganisation, die sich
der Versicherte in der Regel selbst aussuchen kann.
Die Krankenkassen haben mit geeigneten Organisationen (z. B.
Trägern der freien Wohlfahrtspflege, ambulanten Pflegediensten
oder Sozialstationen) Verträge über die Erbringung von
häuslicher Krankenpflege geschlossen. Pflegekräfte dieser
Vertragsorganisationen erbringen die Leistung und rechnen
dann direkt mit der Krankenkasse ab.
Sachleistungserbringer
61
Ausnahme
Die Krankenkassen erstatten die Kosten für eine selbst
beschaffte Kraft in angemessener Höhe (d. h. in Anlehnung
an das tarifliche oder übliche Entgelt einer Pflegekraft),
falls:
• die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege
stellen kann, z. B. wenn die Kapazität der von der Krankenkasse
eingestellten Pflegekräfte erschöpft ist,
• die selbst beschaffte Pflegekraft geringere Kosten verursacht,
• die zu pflegende Person aus nachvollziehbaren Gründen nur
eine bestimmte selbst ausgewählte Kraft akzeptiert. Diese
Kraft muss geeignet sein, pflegerische Dienste zu erbringen,
was allerdings nicht notwendigerweise eine abgeschlossene
Ausbildung voraussetzt.
Die Kostenerstattung für eine selbst beschaffte Kraft muss
unbedingt vorher abgesprochen und genehmigt sein.
Wer hilft weiter?
Die Krankenkassen informieren ausführlich über die
„Häusliche Krankenpflege“.
Pflegestufen
Die Pflegestufe ergibt sich aus der Schwere der Pflege­
bedürf­tigkeit und bedingt die Höhe der Leistungen der
Pflegekasse.
Die Pflegestufe wird von der Pflegekasse festgelegt. Basis sind
die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen und die
Pflegebedürftigkeit, die der MDK (Medizinischer Dienst der
Krankenversicherung) beurteilt.
Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung von Leistungen dürfen bis zu 3 Jahren
befristet werden. Die Befristung erfolgt, wenn eine Verringerung
des Hilfebedarfs nach Einschätzung des MDK zu erwarten ist und
kann wiederholt werden.
62
Hilfebedarf besteht einmal täglich für wenigstens zwei
Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung
oder Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei
der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Pflegestufe I –
erheblich Pflegebedürftige
Der Zeitaufwand eines Familienangehörigen oder einer anderen
nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson beträgt für
die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung
wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten.
Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 46 Minuten
entfallen.
Leistungen Pflegestufe I
E/mtl.
Pflegegeld
235,–
Pflegegeld bei erheblichem, allgemeinem
Betreeungsbedarf
305,–
Pflegesachleistungen
bis zu
450,–
Pflegesachleistung bei erheblichem,
allgemeinem Betreuungsbedarf
bis zu
665,–
Kombinationsleistung
anteilig
Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege
bis zu
450,–
Stationäre Kurzzeitpflege
(längstens 4 Wochen/Jahr)
bis zu
1.550,–
Vollstationäre Pflege
1.023,–
Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch
bis zu
Fachkräfte und nicht verwandte Laienhelfer
1.550,–
Ersatzpflege durch verwandte Laienhelfer
bis zu
235,–
Hilfebedarf besteht mindestens dreimal täglich zu ver­
schiedenen Tageszeiten für Verrichtungen aus den Bereichen
Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrfach
in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Pflegestufe II –
schwer Pflegebedürftige
Der Zeitaufwand eines Familienangehörigen oder einer anderen
nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson beträgt für
die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung
wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden. Davon
müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen.
63
Leistungen Pflegestufe II
E/mtl.
Pflegegeld
440,–
Pflegegeld bei erheblichem, allgemeinem
Betreeungsbedarf
525,–
Pflegesachleistungen
bis zu
1.100,–
Pflegesachleistung bei erheblichem,
allgemeinem Betreuungsbedarf
bis zu
1.250,–
Kombinationsleistung
Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege
bis zu
1.100,–
Stationäre Kurzzeitpflege
(längstens 4 Wochen/Jahr)
bis zu
1.550,–
Vollstationäre Pflege
1.279,–
Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch
bis zu
Fachkräfte und nicht verwandte Laienhelfer
1.550,–
Ersatzpflege durch verwandte Laienhelfer
Pflegestufe III –
Schwerstpflegebedürftige
anteilig
bis zu
440,–
Hilfebedarf besteht täglich rund um die Uhr, auch nachts, bei der
Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich
mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Der Zeitaufwand eines Familienangehörigen oder einer
anderen nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson für
die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung beträgt
wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden. Davon
müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen.
Leistungen Pflegestufe III
E/mtl.
Pflegegeld
Pflegesachleistungen
1.500,–
Kombinationsleistung
anteilig
Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege
bis zu
1.550,–
Stationäre Kurzzeitpflege
(längstens 4 Wochen/Jahr)
bis zu
1.550,–
Vollstationäre Pflege
1.550,–
Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch
bis zu
Fachkräfte und nicht verwandte Laienhelfer
1.550,–
Ersatzpflege durch verwandte Laienhelfer
64
700,–
bis zu
700,–
Die Einstufung in eine höhere Pflegestufe ist immer dann
möglich, wenn sich der Pflegeaufwand erhöht. Dazu ist ein
Antrag bei der Pflegekasse zu stellen und ein erneutes Fest­
stellungsverfahren über den MDK nötig, das auch als Wieder­
holungsgutachten bezeichnet wird.
Als Wiederholungsgutachten gilt auch die Begutachtung im
Auftrag der Pflegekasse, wenn diese den Hinweis erhält, dass
die häusliche Pflege nicht mehr in ausreichender Weise gewährleistet ist.
Höherstufung
Praxistipp!
Reicht der Pflegebedarf für die Pflegestufe I nicht aus, erhält
der Hilfebedürftige prinzipiell keine Leistungen der Pflege­
versicherung.
Unter bestimmten Umständen, die sich auf die gesundheitliche
und finanzielle Situation des Antragstellers beziehen, kann es
finanzielle Hilfen vom Sozialamt geben.
65
Pflegehilfsmittel
Die Pflegeversicherung bezahlt bei Patienten, die zu Hause
gepflegt werden, bestimmte Pflegehilfsmittel. Diese sind
nicht zu verwechseln mit den Hilfsmitteln, deren Kosten
die Krankenkasse übernimmt.
Bei Pflegekassen oder in Sanitätshäusern ist ein Pflegehilfs­
mittelverzeichnis erhältlich, das über die Kostenübernahme
informiert.
Die meisten Produkte werden nicht doppelt als Hilfsmittel und
als Pflegehilfsmittel aufgeführt. Ausnahmen bilden aber zum
Beispiel Bettschutzeinlagen, Krankenunterlagen, Pflegebetten
oder Einmalhandschuhe. Der Arzt muss stets entscheiden,
ob pflegerische Aspekte maßgebend sind oder der Erfolg einer
Krankenbehandlung gesichert bzw. eine Behinderung aus­
geglichen werden soll.
Pflegehilfsmittel und technische Hilfen gehören im Rahmen
der Pflegeversicherung zur häuslichen Pflege. Sie können in
der Regel neben den anderen Leistungen der häuslichen Pflege
gewährt werden. Auch Zuschüsse für Maßnahmen zur
Verbesserung des Wohnumfeldes (siehe S. 68) zählen hierzu.
Voraussetzungen
Kategorien
66
Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt und eine
Pflegestufe festgestellt werden.
Pflegehilfsmittel sind Hilfsmittel
• zur Erleichterung der Pflege
z. B. Pflegebetten und Zubehör, Pflegebett-Tische
• zur Körperpflege/Hygiene
z. B. Waschsysteme, Duschwagen, Bettpfannen, Urinflaschen
• zur selbstständigen Lebensführung
z. B. Hausnotrufsysteme
• zur Linderung von Beschwerden
z. B. Lagerungsrollen und -halbrollen
• die zum Verbrauch bestimmt sind
z. B. saugende Bettschutzeinlagen zum einmaligen Gebrauch,
Schutzbekleidung, Desinfektionsmittel.
Nicht zu den Pflegehilfsmitteln gehören Mittel des täglichen
Lebensbedarfs, die allgemeine Verwendung finden und
üblicherweise von mehreren Personen benutzt werden oder
in einem Haushalt vorhanden sind.
Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln erfolgt in der Regel durch
Vertragspartner der Pflegekasse. Bezieht der Versicherte aufgrund eines berechtigten Interesses Pflegehilfsmittel bei einem
anderen Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Pflegekasse ist, muss der Versicherte die Mehrkosten selbst tragen.
Um dies zu vermeiden, sollte sich der Versicherte vorab die
Vertragspartner der Pflegekasse benennen lassen.
Kostenübernahme
Bei der Kostenübernahme ist zu unterscheiden zwischen
Pflegehilfsmitteln, für die ein Festbetrag besteht, und
Pflegehilfsmitteln ohne Festbetrag.
• Pflegehilfsmittel mit Festbetrag.
Die Kassen übernehmen die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags.
• Pflegehilfsmittel ohne Festbetrag beim Vertragspartner.
Die Kassen übernehmen die Kosten bis maximal zur Höhe des
vertraglich vereinbarten Preises.
• Pflegehilfsmittel ohne Festbetrag bei Leistungserbringern,
die nicht Vertragspartner der Pflegekasse sind.
Die Kassen erstatten nur Kosten in Höhe des niedrigsten
Preises einer vergleichbaren Leistung eines Vertragspartners.
Die Pflegekasse zahlt Pflegehilfsmittel nachrangig gegenüber
anderen Hilfsmitteln, die bei Krankheit und Behinderung von
den Krankenkassen, den Berufsgenossenschaften oder den
Rentenversicherungsträgern geleistet werden. Das heißt: War
beispielsweise bislang die Krankenkasse für einzelne Hilfsmittel
zuständig, bleibt sie dies auch weiterhin, unabhängig davon, ob
zur krankheitsbedingten Behinderung auch Pflegebedürftigkeit
im Sinne des Pflegeversicherungs­gesetzes hinzukommt.
Kostenträger
Der Antrag für die Kostenübernahme eines Pflegehilfsmittels
kann ohne ärztliche Verordnung bei der Pflegekasse gestellt
werden. Diese stellt eine Bestätigung über die Notwendigkeit
der Pflegehilfsmittel aus. Unter Vorlage dieser Bestätigung
erhält der Versicherte vom zugelassenen Leistungserbringer die
benötigten Pflegehilfsmittel. Der Leistungserbringer verrechnet
direkt mit der Pflegekasse.
Versicherte ab dem 18. Geburtstag müssen für technische
Hilfen folgende Zuzahlung leisten:
• 10 % der Kosten des Hilfsmittels
• maximal 25,– € je Hilfsmittel
Zuzahlungen
Bei leihweiser Überlassung von technischen Pflegehilfsmitteln
entfällt die Zuzahlung, es kann jedoch eine Leihgebühr anfallen.
67
Wohnumfeldverbesserung/
Wohnungsumbau
Maßnahmen zur Verbesserung und Anpassung des
Wohn­umfelds eines Pflegebedürftigen erleichtern oder
er­möglichen die Pflege oder die selbstständige Lebens­
führung zu Hause.
Die Zuschüsse leistet die Pflegekasse, da diese Maßnahmen zu
den Pflegehilfsmitteln zählen.
Voraussetzungen
Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt, eine Pflegestufe festgestellt und die Maßnahmen bei der Pflegekasse
beantragt werden. Seit 1.1.2013 haben auch Menschen mit
erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (sogenannte Pflegestufe „0“) Anspruch auf Zuschüsse zur Wohnumfeldverbesserung.
Voraussetzung für die Gewährung eines Zuschusses ist, dass die
vorgesehenen Maßnahmen die häusliche Pflege ermöglichen
oder erheblich erleichtern oder dass eine möglichst selbst­
ständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt,
also die Abhängigkeit von der Pflegekraft verringert wird.
Es muss sich um Maßnahmen in der Wohnung des Pflege­be­dürftigen handeln oder um Maßnahmen in dem Haushalt,
in dem der Pflegebedürftige aufgenommen ist und gepflegt
werden soll.
Gegebenenfalls schaltet die Pflegekasse den MDK zur Begut­
achtung der häuslichen Pflegesituation ein. Dieser stellt vor
Ort fest, ob entsprechende Mängel für die Pflegesituation und
Sicherheitsrisiken vorliegen und ob die Wohnraumanpassung
dabei hilft, einen Umzug in ein Heim zu verhindern.
Die Entscheidung, ob und in welcher Höhe ein Zuschuss zur
Verbesserung des Wohnumfeldes gewährt wird, liegt im
Ermessen der Pflegekasse.
Bezuschussungsfähige
Maßnahmen
68
Beispiele bezuschussungsfähiger Maßnahmen sind:
• Einbau einer Dusche.
• Einbau und Anbringung von Treppenliften.
•Türverbreiterungen.
• Installation von Wasseranschlüssen.
• Ein- und Umbau von Mobiliar entsprechend der
individuellen Erfordernisse der Pflegesituation.
Zu den Kosten zählen auch statische Gutachten, Antrags­
gebühren, Kosten der Bauüberwachung, nachgewiesene Fahrtkosten und der Verdienstausfall von am Bau mithelfenden
Angehörigen und Bekannten.
Die Zuschusshöhe kann maximal 2.557,– E je Maßnahme
betragen. Seit 1.1.2013 ist der frühere Eigenanteil von 10 %
entfallen.
Höhe
Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen
Wohnung, dürfen seit 1.1.2013 die Zuschüsse für Maßnahmen
zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes 2.557,– E
je Pflegebedürftigem nicht übersteigen.
Der Gesamtbetrag je Maßnahme ist auf 10.228,– E begrenzt.
Bei mehr als 4 Pflegebedürftigen werden die 10.228,– E anteilig
auf die Versicherungsträger der Pflegebedürftigen aufgeteilt.
Praxistipps!
Eingliederungshilfe
Reichen die Leistungen der Wohnum­feldverbesserungen für die
notwendigen Umbaumaßnahmen nicht aus, können Leistungen
auch im Rahmen der Einglie­derungshilfe über das örtliche
Sozialamt beantragt werden. Dabei dürfen allerdings bestimmte
Einkommensgrenzen nicht überschritten werden.
Antragstellung
Der Antrag bei der Pflegekasse ist zu stellen, bevor die Wohn­
umfeldanpassung durchgeführt wird. Manche Pflegekassen
verlangen mehrere Kostenvoranschläge, bis sie die Maßname
genehmigen. Wenn eine Wohnumfeld­verbesserung durchgeführt
wird und der Versicherte erst danach mit der Rechnung zur
Pflegekasse geht, wird kein Zuschuss gewährt.
KfW-Bankengruppe
Die KfW-Bankengruppe fördert mit dem Programm Nummer 159
„Altersgerecht Umbauen“ alle Baumaßnahmen, die Barriereren
reduzieren und eine angenehme Wohnqualität gewährleisten,
sowie den Kauf soeben umgebauter Immobilien.
Eigentümer, Vermieter oder – mit Zustimmung des Vermieters –
auch Mieter erhalten auf Antrag einen zinsgünstigen Kredit von
maximal 50.000,– Euro pro Wohneinheit.
69
Eine förderfähige Maßnahme kann zu 100 % kreditfinanziert
sein. Der Zinssatz beträgt ab 1 % effektiv pro Jahr, Laufzeit bis zu
30 Jahren (endfällig bis zu 8 Jahre), Zinsbindung 5 oder 10 Jahre.
Der Antrag muss gestellt werden, bevor die Umbaumaßnahme
beginnt oder der Kauf erfolgt. Die Umbauten müssen von Baufachhandwerkern ausgeführt werden, die dafür verantwortlich
sind, dass alles, was gefördert wird, der Barrierefrei-Norm
DIN 18040-2 entspricht.
Wer eine altersgerechte Immobilie erwirbt, kann den obigen
Barrierefrei-Kredit auch mit zwei KfW-Wohneigentumsprogrammen für selbstgenutzte Wohnungen kombinieren:
Programmnummer 124 Wohneigentümergemeinschaften oder
Programmnummer 134 Genossenschaftsanteile.
Wer hilft weiter?
Viele Städte und Gemeinden haben Beratungsstellen für Wohn­
raumanpassung und barrierefreies Wohnen. Meistens sind diese
Stellen der Behinderten- oder Seniorenberatung angeschlossen
oder laufen unter dem Begriff Wohnberatungsstellen. In manchen
Fällen kommen die Berater auch in die Wohnung des Pflege­be­dürftigen, um gemeinsam zu sehen, welche Veränderung
sinnvoll und durchführbar ist.
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©shreddhead_fotolia.com
Vermeidung von Stürzen
Stürze sind eine erhebliche Gefahr für die Gesundheit im Alter,
besonders bei Osteoporose-Erkrankten. Die häufigste schwerwiegende Folge
von Osteoporose sind Knochenbrüche in Form von Wirbeleinbrüchen,
Oberschenkelhals- oder Handgelenksbrüchen.
71
Sind schon einmal Ver­letzungen und Brüche durch Stürze entstanden, wächst die Angst vor einem weiteren Sturz. Dies kann
zu starker Verunsicherung führen. Auslöser für Stürze können
Stolpern oder Ausrutschen sein.
Sturzrisikofaktoren
Die Gefahr zu fallen erhöht sich auch noch deutlich durch
sogenannte Sturzrisikofaktoren wie:
• Kraft- und Balanceprobleme
• veränderte Körperhaltung und Schrittstellung
•Sehbeeinträchtigung
• medizinische Gefahren, wie Medikamentenwirkungen,
z. B. bei Einnahme von Diuretika, Abführmitteln, starken
Schmerzmitteln, Muskelrelaxantien
•Schwindelanfälle
• äußere Gegebenheiten (z. B. Stolperfallen, Bodenunebenheiten)
•Alkoholkonsum
Um dieses Risiko zu minimieren, sollten Betroffene auf keinen
Fall – aus Angst vor einem Sturz – das Sitzen bevorzugen.
Dadurch werden sie immer schwächer und unsicherer. Sinnvoll
sind auf jeden Fall kräftigende und balancefördernde Übungen.
Außerdem ist eine Reduzierung oder Beseitigung der Risiko­
faktoren erforderlich.
Sturzvermeidung
72
Empfehlungen zur Sturzvermeidung:
• Risikofaktoren erkennen.
• Regelmäßige ärztliche Untersuchungen durchführen lassen.
• Auf Medikamentennebenwirkungen reagieren.
• Regelmäßig das Seh- und Hörvermögen überprüfen lassen.
• Hilfsmittel einsetzen (siehe S. 66).
• Durch Sport und Funktionstraining/Sturzprophylaxe vor­beugen.
• Auf Teppiche und Läufer verzichten oder diese rutschfest
fixieren. Am sichersten ist Auslegeware, da diese weder
rutschen kann noch zu glatt ist.
• Rutschfeste und stolperfreie Matten im Badezimmer auslegen.
• Rutschfeste Matten in Dusche und Badewanne verwenden.
• Handgriffe anbringen.
• Treppen mit entsprechenden Belägen rutschfest machen und
beidseitig griffsichere Handläufe anbringen.
• Stufenkanten und Türschwellen mit Rampen versehen und
farbig markieren.
• Keine Gegenstände (Stolperfallen) liegen lassen, lose Kabel
befestigen.
• Wohnung gut beleuchten, zusätzlich Nachtlichter anbringen.
• Trittsichere Schuhe mit festem Halt und niedrigen Absätzen
tragen.
• Zur Frakturprophylaxe z. B. Hüftprotektoren verwenden.
Zur Einschätzung der Sturzgefahr wurden verschiedene
Tests entwickelt.
•Der Chair-Rising-Test gibt Auskunft über die Muskelleistung
der Beine. Aufgabe des Patienten ist es, innerhalb von
höchstens 11 Sekunden fünfmal von einem Stuhl aufzu­­­stehen, ohne die Arme zu Hilfe zu nehmen. Schafft er es
innerhalb dieser Zeit nicht, gilt er als sturzgefährdet.
Testverfahren
zur Sturzgefahr
• Ein zweiter Test ist der sogenannte „Timed Up & Go“-Test
nach Podsiadlo. Hier soll der Patient aus einem Stuhl ohne
Armlehnen aufstehen und 3 Meter geradeaus gehen, sich
umdrehen, zurückgehen und wieder hinsetzen. Hierbei dürfen
auch die Gehhilfen eingesetzt werden, die der Patient sonst
benutzt. Schafft der Patient diese Übung innerhalb von
10 Sekun­den, ist dies unproblematisch. Benötigt er über
30 Sekunden, ist von einer erhöhten Sturzgefahr auszugehen.
• Eie weitere Möglichkeit ist der Mobilitätstest nach Tinetti.
Durch mehrere unterschiedliche Übungen werden verschie­dene
Kriterien überprüft. Stand und Balance werden durch Auf­
stehen, die ersten Sekunden des Stehens, mit offenen und
geschlossenen Augen, das Drehen auf der Stelle, leichte Stöße
gegen Brust oder Schultern und anschließendes Hinsetzen
beurteilt. Beim Aufstehen wird darauf geachtet, ob der Patient
es mit einem oder mehreren Versuchen, mit Unter­stützung von
Hilfsmitteln oder selbstständig schafft. Benötigt er Hilfe beim
Stehen, können die Füße geschlossen sein. Für das Gehen
wird das Gangbild analysiert, z. B. das Anlaufen, Schrittlänge,
-höhe und -symmetrie, Wegab­weichungen. Es können
maximal 28 Punkte erreicht werden, unter 20 Punkten
besteht ein deutlich erhöhtes Risiko.
73
74
Soziale Auswirkungen
Grundsätzlich gilt: Osteoporose-Patienten sollten sich so viel wie möglich bewegen,
auf sichere Mobilität achten und ihre sozialen Beziehungen pflegen.
75
Ein Problem kann sein, dass Patienten sich aus Angst vor Stürzen,
die (weitere) Brüche hervorrufen könnten, zu wenig bewegen.
Das bewirkt einen verstärkten Muskelabbau, welcher wiederum
die Gefahr von Knochenabbau erhöht.
Aus der reduzierten Mobilität der Patienten können sich auch
Einsamkeit und Isolation ergeben, weshalb die Patienten auch
anfällig für Depressionen sind. Dies gilt vor allem, wenn sie
zusätzlich durch Schmerzen und Zukunftsängste belastet sind.
Alltägliche Dinge wie Einkaufen, Hausarbeit, An- und Ausziehen
können zum Problem werden und sind manchmal ohne fremde
Hilfe nur noch schwer durchführbar. Daraus ergibt sich die
Abhängigkeit von Dritten, was zusätzliche organisatorische,
finanzielle und psychische Belastungen für Erkrankte und
deren Familie bedeutet. Erleichtern können die Situation
spezielle Hilfsmittel bei Osteoporose (siehe Folgeseite).
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Hilfsmittel bei Osteoporose
77
Definition „Hilfsmittel“
Ein Hilfsmittel muss unmittelbar auf eine Beeinträchtigung
oder Behinderung selbst ausgerichtet sein und die beeinträchtigten Körperfunktionen wieder herstellen, ermöglichen,
ersetzen, erleichtern oder ergänzen bzw. zur Befriedigung
von allgemeinen lebensnotwendigen Grundbedürfnissen
(z. B. Ernährung, Fortbewegung, Hygiene und Kommunikation)
erforderlich sein.
Die gesetzliche Krankenversicherung kann die Kosten für Hilfsmittel ganz oder teilweise übernehmen oder diese leihweise zur
Verfügung stellen.
Damit die Kosten übernommen werden, ist ein Rezept vom
behandelnden Arzt notwendig. Zusätzlich sollte noch ein Attest
enthalten sein, dass die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels aufgrund der Erkrankung bestätigt.
Vor der Anschaffung von Hilfsmitteln zur Alltagserleichterung
sollte ein Beratungsgespräch mit dem Ergo- oder Physiotherapeuten stattfinden, damit unter der Vielzahl der Hilfsmittel das
Richtige ausgewählt wird.
Patienten, die sich nach Wirbelbrüchen im Krankenhaus und
später in einer Reha-Einrichtung aufhalten, werden meist schon
dort zu notwendigen Hilfsmitteln beraten.
Hilfsmittel zur Wohnraumanpassung (siehe S. 68), z. B. Einbau
und Anbringung von Treppenliften, werden nur von der Pflegekasse und nur bei Vorhandensein einer Pflegestufe bezuschusst.
Sinnvolle Hilfsmittel:
• Hüftprotektoren oder „Hip Pads“ werden in die Unterhose
eingenäht und schützen bei Stürzen vor einem Oberschenkelhalsbruch.
• Orthesen oder elastische Bandagen stützen die Wirbelsäule,
wenn das übliche Zusammensinken der Wirbelsäule zu
Schmerzen und Einschränkungen führt.
• rückenfreundliche Hilfsmittel wie Schuh-, Strumpfanzieher
und Greifzangen
• Gehhilfen wie Gehstöcke oder Rollatoren
78
Hilfsmittel in Haushalt
und Freizeit
Weitere Hilfsmittel erleichtern die Tätigkeiten in Haushalt
und Freizeit und sollen zur Sicherheit vor Stürzen dienen,
zum Beispiel:
• Hilfsmittel zur Erleichterung des Alltags (spezielle Griffe
im Badezimmer, Toilettensitzerhöhung, Badewannenbrett,
Duschstuhl)
• Anziehhilfen (Strumpf-, Strumpfhosen- und Sockenanzieher,
Druckknöpfe statt Knöpfe, Klettverschlüsse, elastischer BH,
weite Kleidung)
• Antirutsch-Unterlagen für den Tisch
•Greifhilfen
•Aufstehhilfen
•Handläufe
• spezielle angepasste Werkzeuge(Dosen-, Flaschenöffner,
Bestecke)
• Falldetektoren, Hausnotrufsysteme
Außerdem gibt es noch eine Gruppe von Hilfsmitteln, die
das körperliche Training unterstützen sollen und damit dem
Knochenabbau vorbeugen:
• Elektrische Muskeltrainer (Tensgeräte, Laufbänder, Ergometer)
• Therabänder, Bälle, Matten, Gewichte und Schwimmhilfen
Wer hilft weiter?
Beratung und Orientierung in der Vielzahl spezieller Hilfsmittel
bieten Orthopädie- und Sanitätshäuser sowie Ärzte und
Apotheken an.
79
Kostenübernahme von
Hilfsmitteln
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten mit z. T. starken
Einschränkungen. Die Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt in
der Regel durch die Vertragspartner der Krankenkasse.
Bezieht der Versicherte die Hilfsmittel bei einem anderen
Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Krankenkasse
ist, muss der Versicherte die Mehrkosten selbst tragen. Um dies
zu vermeiden, sollte sich der Versicherte vorab die Vertrags­
partner der Krankenkasse benennen lassen.
Bei der Kostenübernahme ist zu unterscheiden zwischen
Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag besteht, und Hilfsmitteln
ohne Festbetrag:
•Bei Hilfsmitteln mit Festbetrag übernehmen die Kassen die
Kosten bis maximal zur Höhe des Festbetrags.
Festbeträge gibt es in der Krankenversicherung insbesondere
für Hilfsmittel in den Gruppen: Seh-, Hör- und Inkontinenzmittel sowie Hilfsmittel zur Kompressionstherapie und
Einlagen.
•Bei Hilfsmitteln ohne Festbetrag beim Vertragspartner
übernehmen die Kassen die Kosten bis maximal zur Höhe des
vertraglich vereinbarten Preises.
• Bei Hilfsmitteln ohne Festbetrag bei Leistungserbringern,
die nicht Vertragspartner der Krankenkasse sind, erstatten
die Kassen nur Kosten in Höhe des niedrigsten Preises einer
vergleichbaren Leistung des Vertragspartners.
In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für
die Kosten ein. Er orientiert sich dabei an der Kostenübernahme
durch die Krankenkassen.
Zuzahlung
Bei der Zuzahlung wird zwischen „nicht zum Verbrauch
bestimmten“ und „zum Verbrauch bestimmten“ Hilfsmitteln
unterschieden.
Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können mehr­mals von einem Versicherten oder im Wiedereinsatz von
verschiedenen Versicherten verwendet werden, wie z. B. ein
Rollstuhl.
Der Versicherte zahlt 10 % des Abgabepreises zu, jedoch
mindestens 5,– E und maximal 10,– E.
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Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können wegen ihrer
Beschaffenheit, ihres Materials oder aus hygienischen Gründen
nur einmal ununterbrochen benutzt werden und sind in der
Regel für den Wiedereinsatz nicht geeignet. Dazu zählen z. B.
Windelhosen, Bettschutzeinlagen und Einmalhandschuhe.
Der Versicherte zahlt 10 % des Abgabepreises (je Packung) zu,
maximal jedoch 10,– E monatlich. Dies gilt unabhängig davon,
ob die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel aufgrund einer
oder mehrerer Indikationen benötigt werden. Gibt es für das
Hilfsmittel einen Festbetrag, dann richtet sich die Zuzahlung
nach diesem.
Praxistipp!
Apotheken, Sanitätshäuser oder z. B. orthopädische Schuhmacher
verfügen in der Regel über einen (Auszug aus dem) Hilfsmittelverzeichnis. Wenn Patienten ihr Hilfsmittelrezept dort vorlegen,
bekommen sie genaue Informationen, wie viel die Krankenkasse
laut Katalog für das verordnete Hilfsmittel zahlt und wie hoch
der zu leistende Eigenanteil ist. Die einschlägigen Fachgeschäfte
wissen auch, ob man das Hilfsmittel gleich mitnehmen kann oder
ob es zuerst von der Krankenkasse genehmigt werden muss.
Gerade beim Liegen ist es wichtig, die Wirbelsäule zu entlasten.
Hierbei werden manchmal schwere Fehler gemacht, die zu
schlimmen Schmerzen führen können.
Bei einer zu harten Matratze kann der Körper nicht richtig einsinken, da der Gegendruck der Matratze zu hoch ist.
Eine zu weiche Matratze lässt die Wirbelsäule durchhängen und
führt ebenfalls zu vermehrten Schmerzen. Damit die optimale
korrekte Körperlagerung erreicht wird, ist eine Schlafunterlage
nach individuellen Ansprüchen auszuwählen.
Schlafunterlage
bei Osteoporose
Wer hilft weiter?
Die Krankenkassen bieten weiterführende Informationen und
individuelle Auskünfte zu Hilfsmitteln.
Wenn eine Pflegestufe vorliegt, hat der Patient unter Umständen
Anspruch auf Pflegehilfsmittel (siehe S. 66) durch die Pflege­
kasse.
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Adressen
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© robynmac_fotolia.com
Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V. (BfO)
Kirchfeldstraße 149, 40215 Düsseldorf
Telefon 0211 301314-0
E-Mail: [email protected]
www.osteoporose-deutschland.de
Kuratorium Knochengesundheit e. V.
Leipziger Straße 6, 74889 Sinsheim
Telefon 07261 9217-0
E-Mail: [email protected]
www.osteoporose.org
Netzwerk-Osteoporose e. V.
Ludwigstraße 22, 33098 Paderborn
Telefon 05251 280586 oder 21120
Mobil 0172 8378965
E-Mail: [email protected]
www.netzwerk-osteoporose.de
Osteoporose Selbsthilfegruppen Dachverband e. V. (OSD)
Bundesgeschäftsstelle
Hohe Straße 38, 99867 Gotha
Telefon 03621 512581
E-Mail: [email protected]
www.osd-ev.org
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Michael Ewers
Liebe Leserin, lieber Leser,
Osteoporose ist eine schleichende Knochenerkrankung, die neben körperlichen
Einschränkungen auch Auswirkungen auf den Alltag der Betroffenen und
ihre Familie mit sich bringen kann. Daher ist neben dem Wissen über Diagnostik
und Behandlung auch das Wissen über sozialrechtliche und praktische Aspekte
rund um die Erkrankung von Bedeutung.
betapharm setzt sich seit Jahren aktiv für eine verbesserte Versorgungsqualität
im Gesundheitswesen und Hilfen für Angehörige ein. Aus diesem Engagement
hat sich betaCare – das Wissenssystem für Krankheit & Soziales – entwickelt,
welches Antworten auf alle sozialen Fragen rund um eine Krankheit bietet.
Impressum
Herausgeber und Redaktion
beta Institut gemeinnützige GmbH
Institut für angewandtes Gesundheitsmanagement,
Entwicklung und Forschung in der Sozialmedizin
Geschäftsführer: Michael Ewers
Kobelweg 95, 86156 Augsburg
Telefon 0821 45054-0,
Telefax 0821 45054-9100
E-Mail: [email protected]
www.betainstitut.de
Der vorliegende Ratgeber „Osteoporose & Soziales“ informiert umfassend zu
Themen wie Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld, Zuzahlungsbefreiung, Rehabilitation,
Schwerbehinderung und Pflege.
Text
Maria Kästle
Andrea Nagl
Mit herzlichen Grüßen,
Layout und Gestaltung
Manuela Mahl
Michael Ewers
Autoren und Herausgeber übernehmen keine Haftung
für die Angaben in diesem Werk.
Geschäftsführer betapharm & beta Institut
Alle Bausteine des betaCare-Wissenssystems mit seinen vielfältigen Inhalten
finden Sie unter www.betaCare.de.
Mehr über das soziale Engagement und die Produkte der
betapharm Arzneimittel GmbH finden Sie unter www.betapharm.de.
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Der Ratgeber einschließlich all seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt.
Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes
ist ohne Zustimmung des Herausgebers unzulässig und strafbar.
Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen
und die Reproduzierung, Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen
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Weitere sozialrechtliche Informationen finden Sie unter www.betanet.de.
11. Auflage, August 2014
Schutzgebühr 5,– Euro
Ein Engagement der betapharm
Osteoporose
Gesundheit ist unser Ziel!
Soziallexikon
Die größte Suchmaschine für Sozialfragen im Gesundheitswesen in Deutschland.
4.800 Stichwörter helfen gezielt, soziale, rechtliche und finanzielle Fragen einfach und verständlich zu beantworten.
Finden Sie z.B. Antworten auf folgende Fragen:
– Wie ist die Zuzahlung bei Arzneimitteln geregelt?
– Wie bekomme ich einen Schwerbehindertenausweis?
– Welche Vorsorge kann ich treffen, für den Fall,
dass ich nicht mehr selbst entscheiden kann?
Patientenratgeber
Die Broschüren bieten gebündelt und verständlich sozialrechtliche und psychosoziale
Informationen zur folgenden Themen und Krankheiten:
–Behinderung & Soziales
–Brustkrebs & Soziales
–Demenz & Soziales
–Depression & Soziales
–Epilepsie & Soziales
–Migräne & Soziales
– Multiple Sklerose & Soziales
–Palliativversorgung & Soziales
–Patientenvorsorge
–Pflege
–Prostatakrebs & Soziales
– Psychosen, Schizophrenie & Soziales
–Schmerz & Soziales
Patientenfilme
Zu Asthma, Brustkrebs, Darmkrebs, Demenz, Depression, Diabetes,
Osteoporose, Rheuma, Schlaganfall.
Die Initiative „betaCare – Verbesserung der Patientenversorgung und Prävention“
wird gefördert durch die betapharm Arzneimittel GmbH,
ein Generika-Unternehmen mit hochwertigen und
preiswerten Qualitätsarzneimitteln.
& Soziales
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