Anmeldeformular für Hormon Yoga

Anmeldeformular für Hormon Yoga
Für eine verbindliche Anmeldung füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es per
Post an: Monika Bernigau Alte Ziegelei 17
26197 Huntlosen
Hiermit melde ich mich verbindlich an für das Seminar/ den Kurs :
Seminar-/Kursbezeichnung : Hormon Yoga
Seminar-/Kursort : .............................................................
Datum: ………………………...................
Vorname, Name : ……………………………………………………………........................
geboren am : ..........................
Strasse: …………………………………………………………………………........................
Ort : ………………………………………………………………………………..
Telefon: …………………………………………………………………………..
e-mail : ……………………………………………………………………………..
Die Teilnahme am Kurs / Seminar erfolgt in eigener Verantwortung.
Für verursachte Schäden ist jede Teilnehmerin selbst verantwortlich und
stellt die Seminarleiterin von allen Haftungsansprüchen frei.
O
Ich bezahle bar bei Seminar-/Kursbeginn
O
Ich willige ein, das einmalig _________€ für das O Hormon Yoga Seminar,
für den O den Hormon Yoga Kurs von meinem Konto abgebucht werden :
Name : __________________________________________________
Bank: ____________________________________________________
BLZ: ____________________________ Kontonummer : ______________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ort
Datum
Unterschrift
1
Fragebogen
Name_____________________________ geboren am : __________________
Wie häufig haben Sie in den letzten 4 Wochen Hormon Yoga praktiziert ______
(nur ausfüllen als Vergleich nachdem schon längere Zeit praktiziert wurde)
Im zutreffenden Fall bitte ein: x
__Menopause
__Vorstufe Menopause
__Verfrühte Menopause
__Stadium nach der Menopause
__Hormonmangel
__Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter)
__Hypertonie (Bluthochdruck)
__Hypotonie (niedriger Blutdruck)
__Osteopenie (Vorstufe zur Osteoporose)
__Osteoporose
__Hoher Cholesterinspiegel
__Unterfunktion der Schilddrüse
__Haben Sie noch Eierstöcke ?
__Starke Blutung
__Unregelmäßige Blutung
__Zwischenblutung
__Zystenbildungen in den Eierstöcken
__Myome
__Endometriose
__Unfruchtbarkeit
__Prämenstruelles Syndrom PMS
__Brustkrebs
__Diabetes
__Überfunktion der Schilddrüse
__Arthritis
__Sehnenentzündung
__Bandscheibenvorfall
__Rundrücken
__Hohlkreuz
__Scoliose
__Operationen (in den letzten 6 Monaten)
__Autoimmunerkrankungen
Andere Erkrankungen :
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Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche?___________________________________
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Nehmen Sie künstliche oder natürliche Hormone ein (Hormonersatztherapie) ?
Wenn ja, welche, seit wann und in welchem Umfang ?
Hat sich seit der Einnahme etwas verändert und wenn
ja, welche Symptome haben sich verbessert oder verschlechtert?
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Symptome
Bewerten Sie die Intensität mit 0 (gar nicht), 1, 2, oder 3 (stark)
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Hitzewellen
Herzklopfen
Herzrasen
Migräne
Panikattacken
Mattigkeit
Verlangsamtes Denken
Vergesslichkeit
Angstzustände
Kopfschmerzen
Lustlosigkeit
Nachlassende Libido
Schlafstörungen
Schlaflosigkeit
Depressionen
Prämenstruelles Syndrom
Emotionale Instabilität
Beklemmung
Schwacher Geruchssinn
Unruhe
fettige unreine Haut
trockene Haut
Hautjucken
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Schwindelgefühle
Haarausfall
Brüchige Nägel
Nachtschweiß
Häufige Erkältungen
Gelenkschmerzen
schmerzhafte Krampfadern
Antriebslosigkeit
schnelle Erschöpfung
Reizbarkeit
Streitlust
häufige Müdigkeit
Heißhunger auf Süßes
Verstopfung
häufiger Harndrang
Übergewicht
Zunahme an Bauchfett
Passivität/Lethargie
Bedürfnis nach Rückzug
geringes Selbstvertrauen
weniger Gelassenheit
Stimmungsschwankungen
Mutlosigkeit
Schmerzen in der Zyklusmitte
Hormonstatus :
am 12.-15. Zyklustag (um den Eisprung herum) Blutuntersuchung durchführen lassen.
Nach der Wechseljahren können Sie den Termin der Blutuntersuchung beliebig auswählen.
•
FSH (Follikelstimulierendes Hormon) ________
•
LH (Luteinisierendes Hormon) ______
•
Östradiolwert ______
( Falls bekannt: Progesteron ________ Testosteron ___________TSH __________ )
Dieser Fragebogen ist zur Bestandsaufnahme zu Beginn der Hormon-Yoga -Therapie und zur
regelmäßigen monatlichen Eigenüberprüfung gedacht und wird von mir vertraulich behandelt.
Jeweils nach drei Monaten sollten die Hormonwerte erneut bestimmt werden.
Monika Bernigau Alte Ziegelei 17
26197 Huntlosen
04487 - 920993
www.yoga-ol.de
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