allgmedI_2013_04_30_..

IMPFSPRECHSTUNDE
BEI DR. VETTER
Dr.Gert Vetter, Frankfurt --- www.vetter-kurtz.de
6 TYPISCHE
IMPFGELEGENHEITEN
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1. Reisevorbereitung
2. Gesundheitsvorsorgeuntersuchung
3. Grippesaison
4. Klient denkt an Auffrischungen
5. chronische Krankheiten
6. Verletzung
Vorschriften der STIKO
und § 22 des IfSG (1)
• Informationen über den Nutzen der Impfung und
über die zu verhütende Krankheit
• Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen und
Komplikationen
• Erhebung der Anamnese und der
Impfanamnese, einschließlich der Befragung
über das Vorliegen von Allergien
• Feststellen der aktuellen Befindlichkeit zum
Ausschluß akuter Erkrankungen
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Inaktivierte Impfstoffe
HÄUFIGKEIT
SYMPTOME
IMPFUNGEN
Häufig,d.h.
ca. 1/10
Lokalreaktionen
Malaise,Fieber,Kopfschmerz
Gelenkbeschwerden
Alle
Alle
Hepatitis B, FSME
Gelegentlich,d.h.
ca.1/100
(Aktivierung von ruhenden
und chronischen Prozessen)
Cholera
Hypotonische Episoden
Pertussis
Neuropathien,Polyneuritiden,
Guillain-Barrè-Syndrom (GBS)
Wahrscheinlich alle
inaktivierten Impfstoffe
Sehr selten,d.h.
ca.1/100.000 bis <1/1 Million
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Vorschriften der STIKO
und § 22 des IfSG (2)
• Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im
Anschluß an die Impfung
• Aufklären über Beginn und Dauer der
Schutzwirkung
• Hinweise zu Auffrischimpfungen
• Dokumentation der Impfung im Impfausweis
(Krankheit (gegen die geimpft wird), Impfstoff,
Chargennummer,
Datum,
Stempel
und
Unterschrift des Arztes) bzw. Ausstellen einer
Impfbescheinigung
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Infektionsschutzgesetz
Landesgesundheitsbehörden
und STIKO
Nach § 20 Abs 3 des IfSG sollen die
obersten Landesgesundheitsbehörden
öffentliche
Empfehlungen
für
Schutzimpfungen
oder
andere
Maßnahmen
der
spezifischen
Prophylaxe auf der Grundlage der
jeweiligen Empfehlungen der Ständigen
Impfkommission (STIKO) aussprechen.
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IMPFQUOTEN
bei Schuleingangsuntersuchung
POLIO
• Poliomyelitis-Viren der Typen I, II und III
• Übertragung von Mensch zu Mensch, durch
Tröpfcheninfektion oder Schmierinfektion durch
Kot.
• Inkubationszeit 1-2 Wochen, gelegentlich bis zu
35 Tagen
• 95% asymptomatisch
• 5% grippeähnliche Symptome
davon 5-10% Befall des
Zentralnervensystems
Lähmungen der
Arme, Beine oder der Atmung mit 2-20%
Letalität
• Post-Polio Syndrom
POLIO
Endemiegebiete Poliowildvirus 2012
(212 der gemeldeten 218 Fälle):
Nigeria (119), Indien (0), Pakistan (58),
Afghanistan (35)
Nicht endemische Gebiete: Tschad (5), Niger (1)
Vakzine-abgeleitet-Polioviren (VDPV)
- 1-15% Divergenz Genom zu Sabin
- Neurovirulenz
- VDPV-Ausbruch 2001 Domenica
Hepatitis A
• Risiko für Reisende 0,2% - 2,0%
• Immunität <10% bei nach 1950
Geborenen
• HAV, ein Picornavirus mit hoher
Desinfektionsmittelresistenz bei hoher pHund Thermostabilität
• Havrix 1440®, HAVpur®, Vaqta®
• Twinrix®, Hepatyrix®, VIATIM®
Typhus
•
•
•
•
Risiko für Reisende 0,003%
Sterberate 1-2%(Therapie),15% (ohne Th)
Tropische Länder z.B.Indien
Salmonella typhi, Infektion durch infizierte
Nahrungsmittel und Schmierinfektion
• Typherix ®, Typhim Vi ®, Typhoral-L ®,
Vivotif ®, Hepatyrix ®, VIATIM ®
Hepatitis B
• Risiko für Reisende <0,1%
• Gefährdung durch Sex und Unfälle
• Hohe Prävalenz (Anti-HBs Rate 70-90%)
China, Südostasien, Zentral+Südafrika,
Südamerika, Arktis
• HBV, ein Hepadnavirus ist umweltstabil
und resistent gegen Desinfektionsmittel
• Engerix-B ®, HBVAXPRO ®, Twinrix ®
Tollwut
• Risiko der Übertragung für Reisende
0,2%
• Sterblichkeit 100%
• Indien (30.000 von 60.000 Toten),
Südostasien, Südafrika u.A.
• Lyssa-(Rabies)-Virus Serotyp 1
• Rabipur ®, Rabivac ®, Tollwutimpfstoff
(HDC) ®
• Tollwut-Immunglobulin
Cholera
•
•
•
•
Risiko für Reisende gering
Sterblichkeit <1% (Th), 20-70% (ohne Th)
Länder mit niedrigem Hygieneniveau
Vibrio cholerae, übertragen durch Fisch,
Meeresfrüchte, Trinkwasser
• Dukoral ®
Japanenzephalitis
• Inzidenz 1:5000 in ländlichen Gebieten
während des Monsuns
• 1 von 200 Infizierten erkrankt an Enzephalitis
• dann 33% Sterblichkeit, 33% neurologische
Restschäden
• Süd- und Südostasien
• Flavivirus übertragen durch Culexmücke
• Ixiaro ® (0,28)
FSME
(Frühsommer--Meningoenzephalitis)
(Frühsommer
• Risiko für Reisende in WaldEndemiegebiet
• Sterberate 1% - 2%
• Süddeutschland, Schweiz, Österreich,
Osteuropa, Rußland, Mongolei und
weitere
• FSME-Virus, ein Flavivirus übertragen
durch Zecken
• Encepur ®, FSME-IMMUN ®
Borrelien
• Postinfektiöse Prophylaxe 24 – 48
Std.post 1x 200 mg Doxycyclin
• Behandlung z.B. des Erythems 14 Tage
200mg Doxycyclin/Tag
Meningokokken
•
•
•
•
Risiko für Reisende <0,001%
Sterblichkeit 5%
Meningitisgürtel
Neisseria meningitidis, mit Serogruppen A,B,C, W135,Y
durch Tröpfcheninfektion
• Mencevax ACWY®, Menveo® (konjugiert
A,C,W135,Y),NeisVac-C®, Meningokokken Impfstoff
A+C®, Meningitec®, Meninvact®, Menjugate®
• Pflichtimpfung vor Hadsch mit Mencevax ACWY ®,
Menveo ACWY ®
GELBFIEBER
• Risiko für Reisende in Endemiegebiet
• Sterberate 5% bis >50%
• Afrika zwischen 16°N und 17°S
M+S-Amerika 10°N und 25°S, 40.bis 70.L
• Gelbfiebervirus, ein Flavivirus übertragen
durch Aedesmücke
• Stamaril ® (Cave: bei 400 Mil. Impfungen
weltweit 30 Fälle mit schweren NW und 17
Todesfälle, Risiko steigt >60 Jahre)
• Pflichtimpfung: Ghana, Kongo, Togo u.A.
INFLUENZA
• Erreger: In der menschlichen Bevölkerung
zirkulieren während saisonaler Influenzawellen seit
Jahrzehnten in jährlich unterschiedlichem Ausmaß
die Influenza A-Subtypen H3N2 und H1N1 sowie
Influenza B-Viren
•
• Infektionsweg: In der Regel direkt über
Tröpfcheninfektion; auch indirekt über kontaminierte
Oberflächen und Hände auf Schleimhäute des
Nasen-Rachenraums möglich
• Inkubationszeit: 1–2 (bis 4) Tage
• Ausscheidungsdauer: 3–5 (bis 7) Tage,
Einzelfällen und bei kleinen Kindern evtl. länger
in
INFLUENZA VIREN
• Orthomyxoviren der Typen A, B, (C)
• Oberflächenstruktur spikeartig:
- Hämagglutinin (HA oder H) 16
- Neuraminidase (NA oder N) 9
Genetische Variabilität der
Influenzaviren
• Hohe Mutationsfrequenz
• Freie Kombinierbarkeit der acht
Gensegmente
• Antigendrift
• Antigenshift
„Kommen Sie der Grippe zuvor“
(RKI und BZgA)
Typisch für eine Influenzainfektion
(ILI = influenza-like illness):
• plötzlicher Erkrankungsbeginn mit Fieber
(über 38,5 °)
• trockener Reizhusten
• Muskel- und/oder Kopfschmerzen
• ausgeprägtes Krankheitsgefühl.
Folgen der Grippe 2010/11
• 2,1 Mill. Zusätzliche Arztbesuche
• 1,2 Mill. Arbeitsunfähigkeiten
• 4.700 zusätzliche Klinikeinweisungen
• 5000 – 10000 verstorben
Herabgesetzte
Immunbereitschaft im Alter
Führt zu:
• Erhöhter Infektanfälligkeit
• Schwereren und langwierigeren
Krankheitsverläufen
• Verminderter Immunantwort gegenüber
Schutzimpfungen
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INDIKATIONSIMPFUNGEN
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Tollwut
FSME
Hepatitis A
Hepatitis B
Polio
Influenza
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•
Meningokokken
Pneumokokken
MMR
Pertussis
Typhus
HiB
Chronische Erkrankung und
Impfung
• Chr.Lungenerkrankung
• Herzerkrankung
• Chr.Lebererkrankung
• Chr.Nierenerkrankung
Dialysepatienten
• Diabetes mellitus
• Maligne Tumoren, multiples
Myelom, Morbus Hodgkin
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• Pneumokokken (P),
Influenza(I),Pertussis
• P+I
• P+I, HAV (wenn seronegativ), HBV (wenn HBsAg
negativ)
• P+I
+ HBV(4-fach Impfstoff)
• P+I
• P+I, nach Therapie mit
vollständiger Remission bei
Sero-negativen zusätzlich
Varizellen
Chronische Erkrankung und
Impfung
• Leukämie
• Immundefizienz
• HIV-Infizierte
•
•
•
•
Splenektomie
Verhaltensgestörte
Schwere Neurodermitis
Multiple Sklerose
• Vor großen Operationen
• Vor Organtransplantation oder
Immunsuppression
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• P+I, HBV (nur 40%
Responder), nach Therapie mit
vollständiger Remission wenn
sero-negativ: Varizellen
• P+I, Meningokokken
• P+I,HBs neg mit HBV,
asymptomatisch MMR
• P+I,HiB,Meningokokken
• HAV,HBV
• Sero-negativ:Varizellen
• Wenn Schübe durch
Infektionen getriggert I
• P,HBV
• P,HBV, wenn sero-negativ:
Varizellen
Nutzen/Risiko Vergleich
(U.Quast,S.Ley)
Symptom
Krankheit
Impfung
Masern
Exanthem
Enzephalitis
98/100
1/1000
5/100
<1/1 Mio
Mumps
Parotitis
Meningitis
Orchitis
99/100
1/10
1/4
1/300
ca.1/1 Mio
0
Röteln
Schwangere1.Trimenon
Embryopathie
Bis 60/100, je nach 0
Gestationswoche
Pertussis
(azellulärer Impfstoff)
Bleibender
Hirnschaden
1/100-500
Je nach Alter
0
Poliomyelitis(IPV)
Paresen
1/100, je nach
Erregertyp
0
Varizellen:
Immunsupprimierte
perinatale
Tod
Tod
50/100
30/100
0
0
Tollwut
Tod
100/100
0
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Berufliche Indikation
FSME
Labor, Forstarbeiter
Gelbfieber
Hepatitis A
Hepatitis B
Tätige in Endemiegebiet
Gesundheit, Labor, Kindergarten, Klärwerker
Influenza
Masern
Meningokokken
Mumps
Pertussis
Polio
Röteln
Gesundheit, Publikumsverkehr
Fürsorgeeinrichtungen, Gesundheit (incl.Studenten), Labor,
Polizei, Rettungsdienste
Pädiatrie, Onkologie, Immundefizienz, Kindergarten
Labor
Pädiatrie, Kindergarten u.Ä.
Pädiatrie, Geburtshilfe, Kindergarten
Asylbewerberunterkünfte u. Ä.+ med.Personal, Labor
Pädiatrie, Geburtshilfe, Kindergarten
Tollwut
Tierärzte, Forstpersonal, Jäger, Labor
Pädiatrie,Onkologie,Geburtshilfe,Intensivmedizin,Kindergarten
Dr.Gert
Vetter, Frankfurt --- www.vetter-kurtz.de
Varizellen
Berufliche Indikation
Gesundheit
Hepatitis A, Hepatitis B, Influenza
Labor
FSME, Hepatitis A+ B, Meningokokken, Polio, Tollwut
Forstarbeiter
FSME, Tollwut
Kindergarten
Hepatitis A, Masern, Mumps, Pertussis, Röteln, Varizellen
Fürsorgeeinrich Hepatitis B
Polizei, Rettung Hepatitis B
Klärwerker
Hepatitis A
Publikumsverk.
Influenza
Pädiatrie
Masern, Mumps, Pertussis, Röteln, Varizellen
Onkologie
Masern, Varizellen
Geburtshilfe
Pertussis, Röteln, Varizellen
Intensivmedizin
Varizellen
Immundefizienz Masern
Asylbewerberun Polio
Tierärzte, Jäger Tollwut
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Endemiegebiet
Gelbfieber,Japanenzephalitis,etc.
Impfung vor Schwangerschaft
• Röteln
• Masern
• Mumps
• Varizellen
• Hepatitis B
CAVE: Nach Lebendvakzine 3 Monate
Kontrazeption notwendig!
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Impfung in der
Schwangerschaft
• Abwägen des Risikos der Impfung gegenüber
Infektion – keine Lebendimpfung
• Wenn indiziert möglich
–
–
–
–
Td
IPV
Hepatitis A+B
Alle passiven Immunisierungen mit homologen
Schutzseren
• Eingeschränkt möglich
– Tollwut HDC
– Gelbfieber 0,1 intrakutan
– Influenza (nicht in den ersten Monaten)
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Injektionstechnik 1
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Injektionstechnik 2
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LAGERUNG DER IMPFSTOFFE
• Kühlschrank: +2°<Impfstoff<+8°
Lebendimpfstoffe <+8°(Kühlkette)
+2°< Tot- und Toxoidimpfstoffe <+20°
• Mini-Max-Thermometer
• Verfallsdatum z.B.Tollwut
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Impfnotfall
•
Gesteigerte Lokalreaktion
•
Milde Allgemeinreaktion
•
Anaphyllaktischer Schock
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Gesteigerte Lokalreaktion
• Proximal abstauen
• Umspritzen mit 0,3-0,5ml Adrenalin 1:10
NaCl
• Überwachen
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Milde Allgemeinreaktion
• Venöser Zugang und Basislösung zum
Offenhalten
• Tavegil 0,03-0,1ml/kg KG i.v.
• Prednisolon 2-5mg/kg KG i.v.
• Überwachen-->keine Stabilisierung nach
5Min. --> Klinik
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Anaphyllaktischer Schock
• Notarztwagen anfordern und Kreislauf
überwachen und evtl. stützen
• Venöser Zugang und Basislösung zur
Volumensubstitution
• Adrenalin(1:1000 Amp) 1:10 NaCl
0,1ml/kg KG sehr vorsichtig i.v.
• Tavegil 0,03.0,1 ml/kg KG i.v.
• Prednisolon 5-10mg/kg KG i.v.
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Weiterführende Informationen
• Impf-Management Manual des
BDA,1.Aufl.,Emsdetten ,1998
• U.Quast, Sigrid Ley-Köllstadt, Ute Arndt; Schwierige
Impffragen-kompetent beantwortet; Grünes Kreuz,
2.Aufl.,Marburg,Kilian Verlag, 2008
• Deutscher Fachverband Reisemedizin, Düsseldorf
• Handbuch zur Reisemedizinischen Beratung,
Centrum für Reisemedizin, Düsseldorf
• RKI-Bulletin,Berlin
• Medi-TIP oder Reiserix (Computer Programme)
• www.cdc.gov,www.fit-for-travel.de,www.rki.de
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IMPFUNGEN ANSPRECHEN
•
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•
•
•
•
Gesundheitsuntersuchung
Reisen
Kinder und Jugendliche
Ältere im Herbst
Chronisch Kranke
Helferinnen auf Seminar schicken
Impfposter im Wartezimmer, Praxisflyer
und Thekenaufsteller
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