Therapieformen - Elterninitiative diabetischer Kinder und

Therapieformen,
neue Insuline,
Spritztechniken
Welche Behandlung gibt es



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
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
Diät ?
Tabletten ?
Insulin
Insulinpumpe
Künstliche Bauchspeicheldrüse
Bauchspeicheldrüsentransplantation
Inselzelltransplantation
Immuntherapie
Ernährung
Diät
Ein Typ1-Diabetiker muß keine „Diät“
einhalten.
Ein Diabetiker sollte mit dem Kopf und nicht mit
dem Bauch essen!
Ernährung
Bestandteile unserer Nahrung

Makronährstoffe ( liefern Energie)




Kohlenhydrate
Fett
Eiweiß
Mikronährstoffe

Vitamine

Mineralstoffe

Spurenelemente
Ernährung

Kohlenhydrate sind die Nährstoffe, die den
Blutzucker erhöhen


Getreide, Kartoffeln, Nudeln, Reis, Obst, Säfte,
Süßigkeiten
Fette und Eiweiß haben so gut wie keinen
Einfluß auf den Blutzucker


Fette: Öl, Butter, Käse, Fleisch, usw.
Eiweiß (Protein): Fleisch, Fisch, Eier, Käse,
Quark, Hülsenfrüchte
Ernährung




Heute wird offiziell der Begriff KE =
Kohlenhydrateinheit = 10 gr KH benutzt
Früher meist BE = Brot- oder
Berechnungseinheit = 12 gr KH
Man kennt noch den glykämischen Index
Hat im Alltag bei einer ausgewogenen
Mischkost keine wirklich therapeutische
Bedeutung  Wann kann GI wichtig sein ?
Ernährung
Diät
Fruktose, ein Einfachzucker, kommt in Früchten und Honig vor
(Saccharose, unser Haushaltzucker, besteht aus Glucose und Fruktose
Fruktose wird passiv aus Darm aufgenommen, Glucose aktiv
Durch Fruktose steigt BZ langsamer als durch Glucose
Fruktose dient als Süßungsmittel in diätetischen Lebensmittel, das ist nicht
sinnvoll, da Fruktose den Fettspiegel im Blut erhöht!
Tabletten




Bei Typ-1-Diabetikern bisher kein Thema.
Inkretin-Mimetika und DPP-IV-Hemmer bisher auch
nur bei Typ 2 zugelassen, führen im Tierversuch zur
Regeneration der ß-Zelle!!
In Amerika wurde übergewichtigen Jugendlichen mit
einer Insulinresistenz trotz Typ 1-Diabetes Metformin
zusätzlich gegeben, damit konnte ein verbessertes
Ansprechen auf Insulin erreicht werden.
Langzeitergebnisse stehen aus!!!!!
SGLT-2-Hemmer: In der Niere wird für vermehrte
Ausscheidung von Glucose gesorgt, Zulassung erfolgt
wahrscheinlich bald, eher für Typ-2-Diabetiker
Insulintherapie
Insulin
Derzeit noch die einzig mögliche Therapie des
Typ-1-Diabetikers
Insulin ist lebensnotwendig
Der Insulinbedarf ist individuell sehr
unterschiedlich, insbesondere bei Kindern
Insulinbedarf


Gesamttagesdosis

Präpubertär:
ca. 0,8 - 1 IE / kg KG

Pubertär:
ca. 1 – 1,4 IE/ kg KG

Erwachsene:
ca. 1 IE / kg KG
Bolus




nach Gewicht
2 – 1 – 1,5 IE pro KE
2 – 1 – 1,5 IE pro KE
Korrektur




Präpubertär:
Pubertär:
Erwachsene:
Präpubertär:
Pubertär:
Erwachsene:
1 : 100 – 1 : 150
1 : 50 – 1:70 – 1:60
1:30 – 1:50 – 1:30
Basal



Präpubertär:
Pubertär:
Erwachsene:
0,35 IE / kg KG
0,4 IE / kg KG
0,5 IE / kg KG
hoher Bedarf 21.00 – 0.00;
niedrig 4.00 – 9.00
hoher Bedarf 21.00 – 0.00
und 3.00 – 9.00
niedrig vormittags und mittags,
0.00 – 3.00
Insulinbedarf

BE-Faktor:



<20 kg:
20-40 kg:
>40 kg:
0,2-0,5 IE/KE
0,5-1,0 IE/KE
1-2,5 IE/KE
BE-Faktor bis 5 BE anwendbar, über 5 BE
etwas niedriger als berechnet wählen
BZ soll 1-2 h pp ca. 30-40 mg höher liegen,
nach 4 h im Ausgangsbereich
Insulinsorten



Schnelle Insuline
 Normalinsulin: Huminsulin Normal; Actrapid; Insuman rapid;
Berlinsulin normal usw.
 Analoga: Humalog; Liprolog; Novorapid; Apidra
Langsame Insuline
 NPH: Huminsulin basal; Protaphane; Insuman basal;
Berlinsulin basal; usw.
 Langsame Analoga: Levemir; Lantus; (Degludec)
Mischinsuline:
 Normalinsulin-Mix: HP; Actraphane
 Analog-Mix: Humalog Mix; NovoMix
Insulinsorten
Neue Insuline
Analoginsuline:
( kurz wirksame Analoga dürfen seit dem 9.5 08 bei Kindern und Jugendlichen bis
zum 18.LJ auch weiterhin verordnet werden)






Humalog:
NovoRapid:
Apidra:
Levemir:
Lantus:
Degludec:
Für Kinder zugelassen
Für Kinder ab 2 Jahre
Ab 6. LJ
Ab 6. LJ
Ab 6. LJ
Bisher noch nicht zugelassen, noch
in Studien
Insulinsorten
Was sind Analoginsuline
Die normalen schnellen Insuline werden gentechnisch hergestellt.
Bakterien wird hierbei das Gen für die Insulinbildung eingefügt
und sie bilden dann dem menschlichen Insulin identisches
Insulin.
Analoga sind in der Struktur etwas abgewandelte menschliche
Insuline, die dadurch im Wirkeintritt verändert sind (siehe Bilder).
 Humalog:
2 Aminosäuren sind vertauscht, dadurch
zerfällt Humalog nach s.c.-Gabe schneller in
seine Bestandteile
 NovoRapid: 1 Aminosäure wurde ausgetauscht
 Apidra:
2 Aminosäuren sind vertauscht
Neu




Firma Halozyme entwickelt Zusatz zu schnellen
Analoga  Enzym PH20
Das Insulin kann durch den Zusatz schneller aus
dem Gewebe zu den Gefäßen gelangen,
BZ-Anstieg nach dem Essen ist geringer,
Hypogefahr auch etwas geringer
Enzym kann entweder dem Insulin direkt zugesetzt
werden oder wird zuvor an geplante Katheterstelle
bei Insulinpumpentherapie injiziert
Neu


Firma Biodel hat 4 Substanzen entwickelt, die
derzeit in Studien untersucht werden, 2
davon ( BIOD-105 und -107) sind schon
wieder ausgeschieden, BIOD-123 und -125
werden weiter untersucht
Aktuell setzt Wirkung dtl. schneller ein, hält
aber, komischerweise, auch länger an , als
bei anderen schnellen Analoga
Insulinsorten
Was sind Analoginsuline

Levemir:

Lantus:

Degludec:
Eine Aminosäure durch eine
Fettsäure ersetzt, dadurch klebt
Levemir an Albumin im Blut und
wird nur langsam freigelassen
2 Aminosäuren zusätzlich und eine
ausgetauscht.
1 Aminosäure ausgetauscht, eine
Fettsäure angehängt, dadurch
bildet Molekül nach Injektion
Hexamere und wird nur langsam freigesetzt
Neu

Degludec (Tresiba®)





Neues ultralanges
Basalinsulin für Typ 2 und
Typ 1
Gleichmäßige , flache
Wirkung
Geringere Hypo-Gefahr
Gabe alle 8-40 Stunden
möglich ohne
Beeinflussung des
Blutspiegels, dadurch mehr
Flexibilität
Bisher noch keine offizielle
Zulassung (vermutlich aber
noch 2012) und keine
Daten bei Kindern
Neu




Von Lilly neues langes Insulin, eine PEG (Polyethylenglycol) Gruppe wird an Humalog gehängt, dadurch
langsamer Wirkeintritt.
1 x tgl. Gabe
Wurde bisher nur bei Typ 2 untersucht, weniger
Hypos in der Nacht, Gewicht ging eher runter
Im Blut stiegen aber Fette und Leberwerte an, da
die Ausscheidung der abgebauten PEG-Gruppe
über die Leber erfolgt
Insulinstrukturen im Vergleich
A-Kette
Asn
Gly
5
10
15
20Asn
5
10
15
20
B-Kette
Insulin lispro
Insulin glargin
25
ProLysThr
LysPro
(HUmalog)
Insulin aspart
Asp
( NovoRapid)
Lys
Insulinglulisin
Glu
( Apidra)
Insulin glargin
ThrArgArg
( Lantus )
Insulindetemir
( Levemir )
Lys
Fettsäure
Wirkprofile der einzelnen Insuline
Apidra®
Insuman® Rapid
Insuman® Comb 50
Seruminsulinspiegel
Insuman® Comb 25
Insuman® Basal
Lantus®
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Wirkdauer (h)
Schematische Darstellung von sanofi-aventis
Insuline
Wirkeintritt
und
Wirkdauer
Insulin
Wirkeintritt
Humalog
10-20 min
Wirkdauer
2-5 h
NovoRapid
10-20 min
3-5 h
Apidra
5-20 min
2-4 h
Levemir
1-3 h
14-20 h
Lantus
1-3 h
24 h
Tresiba
Bis zu 40h
Insuline
VORTEILE schnelle Analoga:




Gabe auch pp möglich
Geringerer pp-BZ-Anstieg
Weniger Hypos
ZM kann weggelassen werden
Insuline
NACHTEILE schnelle Analoga:



Kein Humaninsulin
Evtl. 3. Basalgabe
Begrenzte Langzeiterfahrung
Insuline
VORTEILE langsame Analoga:



Nur 1-2 Injektionen
Gleichmäßigere Wirkung
Kein Schütteln
Insuline
NACHTEILE langsame Analoga:



Kein Humaninsulin
Gleichmäßigere Wirkung
Bei Lantus Diskussion über Krebserregung, dazu gibt
es bisher keine Beweise
 Insulin generell über bestimmte Rezeptoren
cancerogen, aber klinisch nicht relevant
 Diabetiker, besonders Typ 2 erkranken, vermutlich
durch Übergewicht eher an Krebs
Insuline
Welches war das erste Analoginsulin?
 Schweineinsulin !!!!!
Insuline

Inhalierbares Insulin: Exubera: ist wieder
vom Markt
Insuline

Orales Insulin: 2 Firmen sind derzeit in der
Entwicklung. Ein Problem ist nicht die Magensäure
allein, sondern eher die schlechte Aufnahme des
Insulins aus dem Magen und der starke Einfluß der
Aufnahme durch eine Mahlzeit!
Spritztechniken
Worauf sollte bei der Injektion geachtet
werden







Trübes Insulin mischen
Spritzstellen wechseln
Falte bei dünnem Bauch
Haut nicht desinfizieren ( Cresol im Insulin )
Bis 10 zählen
Welche Nadel:
4 - 6 mm : Kinder
6-8 mm : Schlanke
8-10 mm : Normal
12 mm: Übergewicht
Nadelwechsel nach jeder Injektion ?: Nadel mit
Gleitfilm überzogen, der nach jedem Stich
weniger wird, daher eher jedes mal wechseln,
zumindest jeden Tag
UMGANG mit INSULIN




Humaninsulin gentechnisch hergestellt seit 1982, erst seit 1999 auf dem Markt
Trübes Insulin: Vor Gebrauch schütteln
Klares Insulin : muss nicht geschüttelt werden
Lagerung:





Angebrochene Insulinflaschen und Penampullen bei Zimmertemperatur bis zu 4
Wochen
Vorrat bei 2-8° bis zum Datum auf der Packung
Insulin wird unbrauchbar wenn es gefriert, im Kühlschrank daher vermeiden, dass es
an Rückwand geschoben wird; im Flugzeug ins Handgepäck, da im Frachtraum sehr
tiefe Temperaturen auftreten können
Pen nicht in den Kühlschrank
Mischung



NPH: mischbar mit Altinsulin
Lantus nicht mischbar
Levemir wegen möglicher Wirkprofiländerungen nicht mischen
Spritztechniken
Alternative Spritzstellen
Alternative Spritzstellen

•
•
•
•
Welcher Injektionsort (Schnelligkeit)
Bauch
OA
OS
Gesäß
Alternative Spritzstellen
Probleme

OA:

OS:

Gesäß:
oft wenig Fett
Falte ist schwierig (Stuhllehne!)
auch eher wenig Fett
nicht so gut für schnelles Insulin
evtl. für i.m.-Gabe
brennt oft
schlecht zu sehen
Falte auch schwierig
Einstellungskriterien
BZ-Kontrolle
gesund
gut
mäßig
Schlecht
Evtl. etwas ändern
Etwas ändern
Nü oder vor
dem Essen
65-100
90-145
>145
>162
Nach dem
Essen
80-126
90-180
180-250
>250
Nachts
65-100
80-162
<75 oder >162
<70 oder >200
HbA1c
<6,05
<7,5
7,5-9,0
>9,0
CT


2-3 x tgl. Mischinsulin
Vorteile:



Einfache Handhabung
Feste Dosis
Nachteile:




Keine Anpassung an Nahrung
Ernährung muss stabil sein
Eher viel NPH
unphysiologisch
Konventionelle Therapie CT
8
12
16
20
24
4
8
Konventionelle Therapie CT
Für Typ-1-Diabetiker nicht mehr zeitgemäß !
ICT ( intensivierte konventionelle
Therapie)


3 – X x tgl. Gabe von Normalinsulin oder schnellem
Analogon plus 1-3 x tgl. Gabe von NPH oder
langsamem Analogon
Vorteile:



Bedarfsgerechte Therapie nach BZ und BE
An physiologischen Bedarf besser angepaßt
Nachteile:




Hoher Aufwand mit mehrmals tgl. BZ-Messung und
Insulingabe
Gute Schulung zwingend notwendig
Relativ kompliziert
Gewicht kann Probleme machen
Intensivierte konventionelle
Insulintherapie (ICT)
mit Normal- und NPH-Insulin
8
12
16
20
24
4
8
Differenzierung des Tagesinsulinbedarfs
in den basalen und prandialen Anteil
Tagesinsulinbedarf
Bolusinsulin
Basalinsulin
50%
Erwachsene 0,7 E /kg KG
50%
45%
Jugendliche 0,8 E /kg KG
55%
35%
Kinder
65%
1,0 E /kg KG
Bestimmung des Mahlzeiten-Bolus


Der Mahlzeiten-Bolus richtet sich in erster Linie nach:

Art und Menge an Kohlenhydraten (BE oder KHE)

Individuellem Verhältnis von Insulin pro BE (oder KHE)

Zusammensetzung der Nahrung (größere Mengen Eiweiß oder
Fett können die Resorption und den Insulinbedarf verändern)

Tageszeit
Richtwerte:
morgens
1,5 bis 3,0 E / BE
BE = Broteinheit / Berechnungseinheit
KHE = Kohlenhydrateinheit
mittags
0,5 bis 1,5 E / BE
abends
1,0 bis 2,0 E / BE
Korrektur des Basalinsulins

Beurteilung der abendlichen/spätabendlichen Basaldosis:

Der Blutzuckerwert frühmorgens (7 Uhr) sollte dem vom Vorabend (22
Uhr) entsprechen
(Cave: Somogy-Effekt, DAWN-Phänomen)

Regeln:

Änderung nicht mehr als  10 %

Blutzucker über 240 mg/dl bzw. 13,3 mmol/l: kohlenhydratfrei essen

Bei nächtlichen Hypoglykämien sofortige Änderung der Insulindosis bzw.
Umstellung des Insulins wenn Werte um 22-23 Uhr


90-120 mg/dl bzw. 5,0-6,7 mmol/l : 1 BE zusätzlich
60- 90 mg/dl bzw. 3,3-5,0 mmol/l : 2 BE zusätzlich
CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion )




Insulinpumpentherapie
Nur schnelles Insulin wird ständig s.c. injiziert
Zu den Mahlzeiten wird ein Bolus über die Pumpe abgerufen
Vorteile:







Sehr genaue bedarfsgerechte Insulindosisanpassung möglich
Dawn-Phänomen kann sehr gut behandelt werden
Niedrige Insulindosen können sehr genau verteilt werden
Glattere Tagesprofile, besserer HbA1c
Weniger Injektionen
Motivationsschub?!
Nachteile:



Abszesse
Katheterprobleme
Ketoazidose
CSII (kontinuierliche subcutane
Insulininjektion )

Wann ist eine Insulinpumpe sinnvoll
 Kleine Kinder, Neugeborene und Säuglinge
 Kinder mit starkem BZ-Anstieg in Morgenstunden (DawnPhänomen
 Schwere, insbesondere nächtliche Hypos trotz ICT
 Hba1c außerhalb Ziel trotz ICT
 Beginnende Folgeschäden
 Einschränkung der Lebensqualität
 Kinder mit Nadelphobie
 Schwangere Jungendliche
 Leistungssportler
 Große BZ-Schwankungen trotz ICT
CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion )



Einsatz bei Pat. die mit ICT vorbehandelt sind
Müssen sehr gut geschult sein
KK muß Therapie genehmigen Kosten!!!
CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion )

Dosisfindung:

Bolus:



Wie zuvor bei ICT 2:1:1,5
Überprüfung durch feste BE-Mahlzeiten mit Kontrolle
nach ca. 1-1,5 h pp mit Ziel unter 160 mg/dl
Basalrate:



NPH-Bedarf plus 10 % bei zu hohen BZ-Werten
NPH-Bedarf minus 10 % bei niedrigen BZ-Werten
Überprüfung durch KH-freien Tag ( nur BR läuft, Pat
ißt keine KH und kontrolliert BZ alle 1-2 h)
Insulinpumpentherapie






Erste Teste mit Pumpen i.v. Anfang der70er Jahre
Mitte der 1970er Jahr s.c.
Anfang der 1980er Jahre spezielle Insulinpumpen
Mit Betatron H programmierbare BR
Erste moderne Pumpe H-Tron
Neue Pumpen können:









Variable BR
Einfache Bolusabgabe, verschiedene Bolusoptionen, Boluskalkulator
Temporäre BR
Geringe Größe und Gewicht
Verbindung mit BZ-Gerät
Verbindung mit Sensor
Fernbedienung
Mahlzeitentabellen in Pumpenmenue
Katheterlose Pumpen (neu)
Insulinpumpentherapie

Aktuell 6 Hersteller:
ANIMAS:
Animas IR 2020
Animas Vibe
Medtronic:
Paradigm Veo
Roche:
Accu chek Spirit combo
SOOIL:
Dana Diabecare R
Ypsomed
OmniPod Patch Pump
Roche/Medingo
Pflasterpumpe
(2012)
aktuelle Messsysteme
REAL-TIME-Systeme
(Kombi aus Sensor und teilweise Pumpe):






Minimed Sensor in Kombination mit Paradigm Veo Pumpe
(GuardianRT): Über s.c. plazierten Sensor werden BZ-Werte s.c. im
Gewebe genmessen und an Pumpe gesendet. Durch Programmierung von
Hypogrenzen kann Pumpe sogar passager ausgeschaltet werden und
Alarme abgeben Nachteile: hohe Kosten, s.c. Messung, Kalibrierung
notwendig; Mögliche derzeitige Anwendung: Hyponeigung in der Nacht
DexCom Seven plus: Nur Sensor mit Sender und Empfänger, keine Kombi
mit Pumpe in einem System
Freestyle Navigator (Navigator-Therasense Abbott): Sensor am Arm
plaziert, übermittelt per Radiowellen Werte an weiteres Gerät am Gürtel,
Meßergebnisse werden angezeigt, zusammen mit Trendinfo, alle 60 sec.
neuer Wert, bis zu 5 Tage. Sensor wird unter die Haut mit Hilfe eines
Applikators gelegt.Keine Kombi mit Pumpe
Animas Vibe mit Sensor: Funktionen wie die anderen Kombis PumpeSensor
Glucoday: Katheter unter die Haut s.c, Messung über 48 h, Werte direkt auf
Display
Czesanne-Projekt: kleiner Biosensor als Chip unter die Haut,dieser mißt
dann den BZ und gibt ihn nach außen weiter
Aktuelle Messsysteme
LINK-Systeme ( Messgerät und Pumpe
kommunizieren):

Contour-Link überträgt als normales BZ-Gerät
den BZ direkt an die VEO-Pumpe, die Insulindosis
wird wieder per Hand angepaßt. Boluskalkulator
macht Bolusvorschlag

Accu chek combo: Kombination aus Pumpe und
dazu passendem BZ-Gerät, übertragt BZ auch an
Pumpe, dient gleichzeitige als Fernbedienung für
die Pumpe. Boluskalkulator möglich
Aktuelle Messsysteme
Datenzentrum
Accu Chek Smart pix: Daten von BZ-Gerät und
Pumpe werden per Schnittstelle auf PC übertragen
und können dann gemeinsam interpretiert werden
Accu Chek 360°: Software zur umfangreichen
Datenanalyse der ermittelten Diabetesdaten auf dem
PC
Telemonitoring ( z.B. Glucotel: BZ über
Bluetooth ans Handy und dann auf Online-Tagebuch,
kann dort von autorisierten Personen eingesehen
werden
Aktuelle Messsysteme

WEITERENTWICKLUNGEN
Zukunftsmusik:



kleinere Pumpen ( Sensile Medical;
Nanopump=JewelPump der Firma Debiotech,
wird derzeit auf dem EASD in Berlin vorgestellt )
Einwegpumpe der Firma Novo zur
Applikation von basalem Insulin
geschlossene Systeme, die selbstständig BZ
messen und Insulindosis anpassen
Therapieformen
Künstliche Bauchspeicheldrüse
Gibt es bisher nicht!
Wie könnte man sich eine künstliche Bauchspeicheldrüse
vorstellen?
 Pumpe plus Sensor plus ganz schnelles Insulin!
 Müßte vorausschauend auf die nächsten 2-3 Stunden hin arbeiten !
 ein Problem stellt derzeit a.e. die Berechnung des Glucosetrends
dar, es werden derzeit entsprechende Rechenprogramme
entwickelt.
 Firma
ANIMAS hat auf ADA ein erstes System
aus Pumpe, CGM und Software vorgestellt,
Studien damit folgen
Künstliches Pankreas
Therapieformen
Bauchspeicheldrüsentransplantation






Erste OP erfolgte 1966, seither weltweit ca. 30.000
Transplantationen
In der Regel in Kombination mit einer Nierentransplantation
Nicht in der Frühphase des Diabetes
Meist kurz vor Beginn einer evtl. Dialyse
Es müssen lebenslang Medikamente genommen werden, die
eine Abstoßung verhindern sollen. Diese schwächen aber
auch die körpereigene Abwehrfunktion!
Die Gefahr einer Abstoßung geht 3 Monate nach OP dtl.
zurück
Therapieformen
Inselzelltransplantation






Bisher nur ca. 1200 Inselzelltransplantationen durchgeführt
Inselzellen werden im Labor aus der
Spenderbauchspeicheldrüse isoliert und gereinigt.
Die Übertragung der Inselzellen erfolgt unter örtlicher Betäubung
mit Hilfe einer Spritze in die Pfortader, wandern in die Leber,
bleiben dort hängen und beginnen mit Insulinproduktion
Auch hier ist die Einnahme von Medikamenten notwendig, auf
Cortison kann jedoch durch eine besondere Bearbeitung der
Zellen verzichtet werden
Funktion der Inselzellen läßt aber recht rasch ( nach 1-2 Jahren )
nach, erneute wiederholte TX nicht möglich wegen
Spendermangel
Insulinbedarf und insbesondere instabile Stoffwechsel werden
jedoch oft dauerhaft besser
Interventionsmöglichkeiten vor
eingetretenem D.m. Typ 1
PRIMÄRPRÄVENTION
Immuntherapie bei Nachweis
bestimmter Genotypen



Bei über 90 % der Typ 1-er unter 14 Jahren bestimmte
HLA-Typen nachweisbar (spezielle Zellmerkmale)
Aber nicht jeder mit diesen Merkmalen wird auch
Diabetiker
Es gibt derzeit eine Studie ( Pre-POINT:Primary Oral
Insulin Trial):
 Aufgenommen werden Kinder von 2-7 Jahren mit
multiplen erstgradig verwandten Typ 1 ern oder Typ
1-Geschwistern mit gleichen HLA-Merkmalen
 Erhalten über Zeit von 3 – 18 Monaten tgl. orales
Insulin oder Placebo und es wird beobachtet, ob sich
typische AK-Bildung verhindern läßt.
Immuntherapie bei Verwandten mit
nachweisbaren AK


Erstgradig Verwandte von Typ 1ern zwischen 4-30
Jahre und zweitgradig Verwandte zwischen 4-20
Jahre mit mind 2 AK erhalten intranasal Insulin oder
Placebo 1 x wöchentlich über 12 Monate und
werden 5-10 Jahre beobachtet
Anscheinend kann die Rate an Ketoazidosen und
Rate an Folgeschäden reduziert werden, aber der
Diabetes wird dadurch nicht verhindert
Weitere Interventionsmöglichkeiten bei
bereits eingetretenem D.m. Typ 1
( Bei Diabetesentstehung kommt es zu Entzündungsprozess an der ßZelle, man kann also versuchen, dass Entzündungszellen nicht
überschießend arbeiten, die gebildeten Stoffe abgefangen werden
oder sie Stoffe an der ß-Zelle nicht angreifen können)
Immuntherapie bei manifestem
D.m. Typ 1

Diamyd-Impfung


Kinder 10-18 Jahre, T1D < 3 Monate, erhalten 4 x
innerhalb 30 Monaten Diamyd s.c. , ein Impfstoff
aus GAD65, eine modulierte GAD, die vom
Körper gebildete AK bindet, soll Immunantwort
modulieren und die schädliche überschießende
Immunreaktion bei T1D „umleiten“. Studie läuft
noch, C-Peptid bleibt höher
DiaPep 277: Studie bei Erwachsenen mit
ähnlichem Ansatz
Immuntherapie bei manifestem
D.m. Typ 1 ( Gabe von AK gegen schädliche
Entzündungszellen)

Durch Gabe von Antikörpern (Anti CD3, Teplizumab) wird
versucht, die C-Peptidproduktion bei frisch manifestem Diabetes
zu erhalten. Untersucht wurden Pat. bei denen Diagnose seit 4-12
Monaten besteht. Die Studie läuft noch. Effekt um so besser, je
kürzer Manifestation besteht und auch besser bei Pat. Zwischen
8-14 Jahren. NW war kurze Zytopenie, ansonsten wenig NW

Im Tiermodell sorgen CD22-AK gegen Lymphozyten für einen
Stillstand des D.m. Typ 1

Da bei T1D Vit D3 erniedrigt war, vermutete man einen
Zusammenhang bei der Entstehung des T1D, eine Therapie bei
Pat 18-39 J. erbrachte aber keinen Effekt auf das Überleben der
ß-Zelle
Immuntherapie bei manifestem D.m.
Typ 1(Inaktivierung von Entzündungsstoffen oder
Verhinderung, dass diese Stoffe an ß-Zelle wirken)

AIDA-Studie (Anti-Interleukin-1-in-Diabetes-Action):


Anakinra, ein synthetischer IL-1ß-RezeptorAntagonist soll bei T1D das Absterben der ß-Zelle
verhindern. Die Pat. ( 18-35J.) erhalten über 9
Monate tgl. 100 mg Anakinra s.c.
Studie mit TNF-alpha-Blocker Etanercept bei
T1D 3-18 Jahre zeigt guten Erhalt der ßZellfunktion, weitere Studie muß folgen
Therapieformen





Immunoisolation
In Niederlanden derzeit Tierversuche mit
mikroverkapselten Betazellen
Soll Schutz vor Immunantwort des Körpers
bieten
Dennoch Insulinabgabe durch Kapsel möglich
Leider durch entzündliche Körperreaktion
bisher nur Überlebensrate von 4-6 Monaten
Evtl. Kombination mit Entzündungshemmern
Therapieformen
Stammzellen:
embryonale Stammzellen:

gesetzliche Einschränkungen
gewebsspezifische Stammzellen:

stammen aus der Bauchspeicheldrüse, im Reagenzglas
können daraus Insulin-produzierende Zellen gezüchtet
werden. Im Tiermodell schon Transplantation gelungen
Nabelschnurblut:

kaum NW, aber auch nur kurzfristiger Effekt Effekt
Therapieformen
Gentherapie



Zielt darauf ab, Insulinproduktion in anderen
Organen zu ermöglichen
Im Tiermodell für den Darm gelungen
Mittels eines unschädlich gemachten Virus wird
ein Gen, welches Insulinproduktion steuert, in die
Zellen eingeschleust
Der Hba1c-Wert




HbA ist eine Untergruppe des menschlichen
Hämoglobins
Auch bei Nicht-Diabetikern ist ein Teil des
HbA verzuckert: ca. 5 %
Je höher der BZ, desto höher der Anteil des
HbA1c
Spiegelt die mittlere Stoffwechselgüte der
letzten 2-3 Monat wider
Nicht enzymatische Glykierung von Hämoglobin:
Initiale Reaktionsschritte
H
Hb-NH2
+
K+1
O=CH
|
HC-OH
Hb-N=CH
|
K-1
HC-OH
HO-CH
|
HC-OH
|
|
HC-OH
HC-OH
|
|
CH2OH
CH2OH
K+1 = 0,9 · 10-3 mmol-1 · h-1
K-1 = 0,35 h-1
K2 = 0,0055 h-1
Hb-N-CH2
|
C=O
|
HO-CH
|
|
HC-OH
Hämoglobin HbA0
|
|
|
HO-CH
K2
Glucose
HC-OH
|
HC-OH
|
CH2OH
Aldimin
(Schiff-Base)
labiles HbA1c
Ketoamin (Amadori-Produkt) = stabiles HbA1c
Fortgeschrittene Glykierungsendprodukte (AGEs)
 Braunfärbung (Altersflecken)
 Querverbindungen
Landgraf et al. in: Mehnert et al: Diabetologie in Klinik und Praxis, S. 92, 5. Auflage 2003
Beziehung zwischen Blutglukose
und HBA1c
HbA1c (%)
Mittlere Plasmaglukose (mmol/L)
288 mg/dl
216 mg/dl
180 mg/dl
144 mg/dl
90 mg/dl
mod. nach: Rohlfing et al.: Diabetes Care 2002; 25: 275-278
Verfälschungen des HbA1c-Wertes sind möglich
bei:





Hämoglobinvarienten (HbS, HbE, HbF, HbC, HbD u.a.)
Zustände mit erhöhter oder erniedrigter Lebensdauer der
Erythrocyten (hämolytische Anämie, Eisenmangelanämie,
Leber- und Nierenerkrankungen)
Chemische Modifikation von Hämoglobin (z.B. hochdosierte
ASS-Therapie mit acetyliertem Hb)
Hemmung der Glykierung (z.B. Dauertherapie mit Vitamin C
oder E)
Schwangerschaft
Praxisleitlinie der DDG aktualisierte Version Okt. 2010
Häufige Ursachen für eine Diskrepanz zwischen
HbA1c und Blutglukosewerten (1)









Nicht repräsentative Blutglukoseprofile
(7-Punkte-Profile)
Extreme Blutglukoseschwankungen
Missreporting/Manipulation
Messgerät- oder Streifenmalfunktion, Bedienungsfehler,
abgelaufene oder nicht ordnungsgemäß verwendete
Teststreifen
Extreme Temperaturen
Fehlende Qualitätskontrolle der Messungen
Abnormaler Hämatokrit, hohe Vitamin-C-Spiegel
Fehler in der HbA1c-Analyse
Interferenzen mit anderen Hämoglobinen ( Hb C, Hb S)
www. med-diabetes.de; www.diabetes-world.net; Landgraf in: Mehnert et al.; Diabetologie in Klinik und Praxis, S. 95ff.
Häufige Ursachen für eine Diskrepanz
zwischen HbA1c und Blutglukosewerten (2)

Erniedrigte Werte





Nach starkem und chronischen Blutverlust mit rascher Ery-Neubildung
Bei hämolytischen Anämien
Bei chronischer Niereninsuffizienz und verkürzter Ery-Überlebenszeit
Bei Leberzirrhose mit erhöhter Blutungsneigung und verstärktem Abbau
von Erythrozyten
Erhöhte Werte

Eisenmangelanämie mit einem hohen Anteil älterer Erythrocyten

Nach Eisensubstitution rascher HbA1c-Abfall
Landgraf in: Mehnert et al.; Diabetologie in Klinik und Praxis, S. 95ff.
Neue Maßeinheit

Angabe in mmol HbA1c pro mol Hämoglobin
 HbA1c von 4 – 6 % = 20 – 44 mmol/mol
Formel
HbA1c mmol/mol = (HbA1c(%) – 2,15) x 10,929
HbA1c-Zielwerte





Optimal bei Kindern und Jugendlichen
 < 7,5 %
Mäßig
 7,5 – 9,0%
Schlecht
 > 9,0 %
Vor Pubertät:  6 – 7 %
In Pubertät solche Werte kaum erreichbar
Basalratentest



BZ sollte bei Testbeginn zwischen 90-140 mg liegen

1. Tag:

2. Tag:

3. Tag:
Frühstück ohne KE
BZ alle 1-2 h messen
Mittagessen und Abendessen wieder normal
Mittagessen ohne KE
BZ alle 1-2 h messen
Frühstück und Abendessen normal
Abendessen ohne KE
BZ alle 1-2 h messen bis 22.00, dann
zusätzlich Nachtwert gegen 3.00
Frühstück und Mittagessen normal
Wenn BZ steigt, BR 1-2 h vor Anstieg bis zum stärksten
Anstieg erhöhen
Wenn BZ fällt, BR 1-2 h vor Abfall bis zum tiefsten Abfall
senken
KE-Faktor-Test




Morgens, mittags oder abends gut abschätzbare KE
essen und dafür vermuteten KE-Faktor spritzen
BZ sollte nach 1 Stunde um ca. 30-40 mg steigen
Ist der BZ-Anstieg höher, müssen die Einheiten pro
KE erhöht werden
Ist der BZ-Anstieg geringer, müssen die Einheiten
pro KE gesenkt werden
KF-Test

Morgens, mittags oder abends, evtl. auch nachts
gegen 1.00 bei BZ über 160 mg 0,1; 0,5 oder 1 IE
schnelles Insulin geben und Kontrolle nach ca. 1(-2)
Stunde(n)
Der BZ-Abfall gibt dann jeweiligen KF an
0,1 / 0,5 / 1 IE senkt BZ um…

FPU = Fett-Protein-Unit




10 gr KH = 1 KE
100 kcal Fett und Protein = 1 FPU
1 Insulin-zu-KE-Faktor ~ 1 Insulin-zu-FPUFaktor
Abgerufen werden sollte dualer Bolus mit
Insulin für KE im Normal-Bolus und Insulin für
FPU über verzögerten Verlauf mit Dauer von
3-8 h
Beispiel FPU


KE-Faktor = 2 = FPU-Faktor
Salami-Pizza




813 kcal
84 gr KH = 8,4 KE
37 gr Fett (333kcal) und 36 gr Protein ( 144kcal) = 4,8
FPU
Dualer Bolus  initialer Bolus 8 x 2 = 16IE
 verzögerter Bolus 5 x 2 = 10IE
 Dauer 8 h
Umstellung ICT - Pumpe
Junge, 12 Jahre alt
 D.m. Typ 1 seit 3 Jahren
 Was muß ich wissen

Umstellung ICT - Pumpe





Junge, 12 Jahre alt
D.m. Typ 1 seit 3 Jahren
Was muß ich wissen
Größe und Gewicht  150 cm 44 kg
Bisherige Therapie:

Novorapid und Protaphane  nach welcher Spritzregel?




Aktuelle Befunde:





KE-Faktor : 2-1-1,5
KF: 1 : 80
Zielwert: 120
HbA1c  9,7 %
TP  187-256-189-278-222-302-203
Spritzstellen  dtl. LHT
Tagesablauf  Schule bis 15.00, fast tgl. 1-2 std. Sport
KE-Aufstellung und Insulindosis


6-3-5-3-6-2
Basal 10-0-0-10; NR nach KE, KF meist vergessen

Wann wäre eine Pumpe sinnvoll






Sehr schwankende BZ-Werte
Hohe Morgenwerte
Sehr geringer Insulinbedarf
Häufige Hypos
Motivationsschub
…

Wie gehe ich jetzt vor?

BR:





ca. 35-50 %
Orientierung an bisherigem Basal, sollte vom
Verhältnis aber stimmen
Wenn BZ eher hoch:
10 % mehr als bisherige
Basaldosis
Wenn häufiger Hypos:
10 % weniger als
bisherige Basaldosis
Zur Überprüfung: BR-Test

Basalratentest:



Nü-BZ 209
 Test nicht starten, da Korrektur notwendig
Nü-BZ 123
 Nur BR laufen lassen, keinen Bolus geben
 Frühstücke z.B. Rohkost aus Tomate, Gurke, etwas
Paprika und etwas Möhre, Käse auch möglich oder Wurst
 BZ-Werte alle 1-2 h
 Nü 7.00: 123, dann stdl.: 146-167-188-143-145
  BR ab 7.00(6.00) – 10.00 um 10 % erhöhen
 Mit Mittag und Abend genau so verfahren

Wie gehe ich jetzt vor?

Bolus ca. 50-65 %:



Orientierung in diesem Alter:
2 – 1 - 1,5
BZ sollte nach 2 h um ca. 20-30- mg gestiegen sein
und nach 4 h wieder im Ausgangsbereich
Evtl. KE-Test

KE-Test






BZ nü 154
1 KE Brot, dafür 2 IE abrufen
BZ nach 1 h 171  KE-Faktor ist gut
 Test für mittags und abends wiederholen
 was ist hier ansonsten auffällig?
 nü BZ etwas hoch, evtl. BR anpassen

Wie gehe ich jetzt vor?

KF:
morgens
mittags
abends
Zielwert
1:50
1:70
1:60
über Tag 120
vor der Nacht über 140-160
in der Nacht 160

KF-Test:






BZ ist 265
1 IE z.B. NR geben , Kontrolle nach 1 Std.(max .
Wirkung NR nach ca. 1 h)
BZ ist jetzt 190
Was ist jetzt noch wichtig ? Welche Tageszeit
KF wäre in diesem Fall 1:75
Es sollte natürlich vor solch einem Test keine
besondere körperliche Anstrengung erfolgt sein !!!

Wie gehe ich jetzt vor?

Beim Sport
 Vor Sport möglichst nicht unmittelbar Insulin abrufen
 Vor Sport BZ testen, BZ sollte mind. 120 mg sein, das kann
bei jedem anders sein, es muß ausprobiert werden
 ideal wären Kontrollen dann alle 30-60 min
 Pro 20 min Sport wird ca. 1 KE verbraucht
 Muskeleffekt kann bis zu 6 h nach Sport anhalten
 Beim Sport BR reduzieren, meist mind. 50 % notwendig
 Pumpe ganz ablegen kann, ein Problem sein, da dann kein
Insulin vorhanden ist !!
 BR auch nach Sport noch red. lassen, evtl. dann nur 20 %
notwendig
ICT-Ersteinstellung





8-jähriges Mädchen
Erstmanifestation
War zur Ersteinstellung 2 Wochen in Klinik
Jetzt unter normalen Bedingungen zu hause
Was muß ich wissen ?





Größe, Gewicht
Welches Insulin
Aktuelle Befunde
Tagesablauf
Essensplan

Wie gehe ich jetzt vor:



Gr.130 cm, 20 kg
NovoRapid und Protaphane
Hba1c war 12,3 %

Wie gehe ich jetzt vor:







Gr.130 cm, 20 kg
NovoRapid und Protaphane
Hba1c war 12,3 %
Kommt jetzt sicher in Remissionsphase
Bedarf geht zurück
Ca. 0,5 IE kgKG  10 IE
Verteilung : 35 % Basal  3,5 IE Basal,
1,5 morgens mit schnellem Insulin zusammen,
2 abends, ideal wäre 22.00
65 % Normal  6,5 IE NR , ca. 18 KE
ca. 0,3 - 0,5 IE pro
KE in
dem Alter
( 4-2-4-2-4-2  1,5-0,5-1,5-0,5-1,5-0,5 )


Nach Ende der Remission ist Bedarf anders.
Wie lange Remission anhält, kann man nicht
sagen, zwischen 1-6-12 Monate
Bedarf:


Remissionsphase: 0,3 – 0,5 IE /kgKG gesamt
Postremission:
 Präpubertär: 0,8 – 1,0 IE/kgKG
 Pubertät:
f:
1,0 – 1,3 IE/kgKG
m:
1,1 - 1,5 IE/kgKG
 Postpupertär: 0,8 – 1,0 IE/kgKG

Plan (jetzt in der Remissionsphase):







KE-Faktor: 0,3-0,3-0,3
Zielwert:
120 mg, abends 140-160 mg
KF:
100-150-100-nachts 150
Basal:
1,5-0-0-2
Basal:
ins Bein,
NR:
in den Bauch
In den ersten Tagen zu hause erst mal keinen
Sport, da zunächst Dosisfindung notwendig
 Das sind alles nur Anhaltspunkte und keine
Gesetze