Osteoporose, eine unterschätzte Erkrankung

Praxis Cordes-Limbrock • Neumarkt 1• 49074 Osnabrück
Dr. med. Hans A. Limbrock
Osteoporose, eine unterschätzte Erkrankung
Sozialmedizinische Bedeutung
Die Osteoporose ist eine in Deutschland nicht ausreichend behandelte Erkrankung.
Man schätzt, dass von ca. 7 Millionen Betroffenen nur 1,5 Millionen überhaupt ihre
Erkrankung kennen. Nur 1,2 Millionen werden behandelt - und das oft unzureichend
ausschließlich mit Calcium in gelegentlicher Kombination mit Vitamin D.
Foto: Vergleich Betroffene und junge Frau
Foto: Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. H. W. Minne, Klinik Der Fürstenhof, Bad Pyrmont
Die Osteoporose ist allerdings ein weltweites Gesundheitsproblem. Von der WHO
(Weltgesundheitsorganisation) wird diese als eine der 10 wichtigsten Volkskrankheiten
eingestuft. Patienten mit Osteoporose leiden an porösen, instabilen Knochen und
neigen zu vermehrten Knochenbrüchen. Insgesamt sind ca. 10% der Bevölkerung
betroffen. Speziell in Deutschland ist jede 3. Frau und jeder 5. Mann an Osteoporose
erkrankt.
Man schätzt, dass ungefähr 40% aller Frauen in ihrem Leben einen durch
Knochenschwund bedingten Knochenbruch erleiden. Weltweit verursacht die
Osteoporose ca. 2 Millionen Oberschenkelhalsbrüche jährlich. Dabei handelt es sich
teilweise um lebensbedrohliche Erkrankungen; knapp ein ¼ aller Patienten verstirbt im
ersten Jahr nach dem Sturz an den Folgen des Bruches. Damit sterben mehr Frauen
infolge des Oberschenkelhalsbruches als an bösartigen Erkrankungen des Unterleibes
und gleichviel wie an bösartigen Erkrankungen der weiblichen Brust. Viele von diesen
Osteoporose-Patienten bleiben dauerhaft pflegebedürftig und sozial isoliert.
Die in den letzten Jahren zunehmend entwickelten modernen diagnostischen und
therapeutischen Möglichkeiten haben für Patienten neue Hoffnungen geweckt, die zum
Teil auch berechtigt sind. So ist in der Frühphase der Osteoporose das Krankheitsbild
heilbar und auch bei fortgeschrittenen Erkrankungsstadien können die Beschwerden
der Patienten gelindert und größtenteils weitere Knochenbrüche verhindert werden.
Für viele Erkrankungsbilder hat sich in Deutschland ein entsprechendes
Vorsorgeprogramm etabliert, das mehr oder weniger von den Bürgern angenommen
wird. Für die Osteoporose besteht bis heute ein solches Vorsorgeprogramm noch nicht,
so dass sich die Frage stellt, wann man an Osteoporose denken und das Krankheitsbild
weiter abklären lassen sollte.
Beschwerdebild
In aller Regel wird bei einem Teil der Patienten mit entsprechenden Brüchen schon mal
an die Osteoporose gedacht. Daneben ist die Osteoporose allerdings auch für das
Kleiner- und Runderwerden im Alter sowie für einen Teil der Rücken- und
Knochenschmerzen verantwortlich.
Die typischen Beschwerden der Osteoporose-Patienten sind Rückenschmerzen in der
Brust- und Lendenwirbelsäule. Diese entstehen einerseits durch die veränderte Statik,
d.h. es bildet sich ein Hohlrundrücken aus, anderseits durch akute oder schleichende
Sinterungsbrüche. Die Schmerzen der Wirbelsäule strahlen oft in die Arme und Beine
aus. Der akute, oft vernichtende Schmerz der Wirbelkörperbrüche wird in aller Regel
auch diagnostiziert, während die langsamen Sinterungsbrüche oft übersehen werden
und nicht mit der Osteoporose in Zusammenhang gebracht werden.
Neben den osteoporotischen Veränderungen der Wirbelsäule stellt sich oft beim älteren
Patienten noch eine Vitamin-D- und Calcium-Stoffwechselerkrankung ein, die zu
Brüchen und Schmerzen auch im Bereich des Beckens und der Beine führt. Deshalb ist
die ausführliche Untersuchung des Patienten so wichtig zur Diagnosestellung.
Der Untersuchungsgang
Neben der so genannten Risikoerfassung, der körperlichen Untersuchung und der
Diagnostik des Knochenstoffwechsels im Labor gehört das Röntgen der Wirbelsäule zu
den Untersuchungsmethoden zur Erfassung von Skeletterkrankungen. Dabei kann sich
der Verdacht auf eine Osteoporose ergeben. Die endgültige Diagnose gelingt allerdings
nur mit der Knochendichtemessung.
Foto: Schenkelhalsfraktur
(Foto mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. H. W. Minne, Klinik Der Fürstenhof, Bad Pyrmont)
Knochendichtemessung
Die Frage der Knochendichtemessung wird heute sehr kontrovers diskutiert. Einerseits
werden entsprechende Untersuchungen schon in Apotheken für wenig Geld angeboten,
andererseits übernimmt eine solche Untersuchung die Krankenkasse heute nur noch
bei vorangegangenem Knochenbruch. Gerade unter diesen Gesichtspunkten möchte
ich kurz die Notwendigkeit der Knochendichtemessung, die verschiedenen Verfahren
und deren Aussagefähigkeit darstellen.
Zunächst zu den Indikationen:
Wann ist eine Knochendichtemessung sinnvoll?
Wann sollte sie veranlasst werden - unabhängig davon - wer die Kosten übernimmt?
Die Knochendichtemessung dient der Abschätzung des individuellen
Knochenbruchrisikos, deshalb sollte sie bei Patienten, bei denen aufgrund ihrer
Krankengeschichte ein erhöhtes Knochenbruchrisiko besteht, durchgeführt werden, um
ggf. spezielle Therapien zur Verhinderung oder zur Vermeidung weiterer
Knochenbrüche einleiten zu können.
Wer ist besonders gefährdet?
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Patienten in deren Familie eine Osteoporose bekannt ist, insbesondere, wenn
Großeltern, Eltern oder Geschwister an einer Osteoporose erkranken.
Patienten, bei den nach dem 40. Lebensjahr ein Knochenbruch aufgetreten ist.
Patienten, deren Körperlänge im Vergleich zum jungen Erwachsenenalter um
mehr als 4 cm abgenommen hat.
Frauen, deren Regelblutung unregelmäßig war oder die spät zur ersten
Regelblutung kamen oder bei denen früh die letzte Regelblutung auftrat.
Patientinnen, bei denen die Eierstöcke oder Teile der Eierstöcke entfernt wurden.
Patienten mit Zustand nach Organtransplantationen.
Bei Dauereinnahme folgender Medikamente:
Blutgerinnungshemmer, Antikrampfmittel (Anticonvulsiva), oder Cortison.
Patienten mit Diabetes mellitus oder chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen.
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Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen.
Darüber hinaus kann es sinnvoll sein, vor Einleitung einer Hormonersatztherapie eine
Knochendichtemessung durchzuführen, um die Notwendigkeit dieser Behandlung
besser abschätzen zu können.
Verschiedene Untersuchungsverfahren
In Deutschland kommen mehrere Untersuchungsverfahren der
Knochendichteuntersuchung zur Anwendung. Das bekannteste Verfahren ist die DXAMethode, des weiteren werden Untersuchungen in der Röhre (QCT) oder mit Ultraschall
(QUS) durchgeführt. Dabei stellt sich oft die Frage, welche dieser Methoden sinnvoll ist.
Ich möchte deshalb kurz die Methoden erläutern.
Foto: Knochenstruktur bei Osteoporose
(Foto mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. H. W. Minne, Klinik Der Fürstenhof, Bad Pyrmont)
Das weltweit verbreiteste Untersuchungs-Verfahren ist die DXA-Messung. Es beruht auf
Röntgenstrahlen mit einer allerdings recht minimalen Strahlendosis, so dass bei der
Untersuchung auch eine MTR (Röntgenassistentin) im Raum verbleiben kann. Bei
diesem DXA-Verfahren ist es möglich, die Lendenwirbelsäule und die Schenkelhälse
(Hüften) zu messen. Dieses Verfahren wird von der Weltgesundheitsorganisation als
Standardverfahren empfohlen. Alle großen Medikamentenuntersuchungen (Studien)
werden an diesen Geräten durchgeführt. Die Definition einer Osteoporose ist auch nur
für dieses Verfahren nach der WHO zulässig.
Das nächste Verfahren ist die sogenannte quantitative Computertomografie (QCT).
Dieses Verfahren wird von Radiologen angewandt und ermöglicht die Messung im
Bereich der Wirbelsäule. Die Nachteile dieses Verfahren sind erstens die recht hohe
Strahlenbelastung und zweitens die relativ hohen Kosten. Auch gibt es nicht
ausreichend Untersuchungen, die eine Verlaufskontrolle mit diesem Verfahren sinnvoll
erscheinen lassen. Der kleine Abkömmling des QCT ist das sogenannte periphere QCT.
Mit diesem Verfahren ist es möglich, im Bereich des Schienbeines und des Unterarmes
die Knochendichte zu bestimmen.
Der Vorteil dieses peripheren QCT liegt in der recht geringen Strahlenbelastung, in den
überschaubaren Kostenverhältnissen und in der Möglichkeit, auch Aussagen zum
Zustand und Umfang der Muskulatur zu machen.
Das dritte gebräuchliche Verfahren ist die quantitative Ultraschalluntersuchung (QUS).
Dieses in der Zwischenzeit sehr häufig angewandte, auch in den Apotheken
durchgeführte Verfahren, ist eigentlich keine Knochendichtemessung. Mit dieser
Methode kann zwar eine Aussage über die Verformbarkeit des Knochens gemacht
werden, aber im Gegensatz zu den beiden o. g. Verfahren wird die Knochendichte
hiermit nicht gemessen. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt in der weiten Verbreitung
und der relativ preisgünstigen Untersuchungsmethode. Der Nachteil ist, dass erstens
keine genaue Aussage gemacht werden kann, was gemessen wird. Zweitens, dass es
bisher höchstens als Suchverfahren geeignet ist, d. h. man kann damit Patienten
herausfinden, die weiter untersucht werden müssen, aber Therapiekontrollen
durchführen.
Aussagefähigkeit dieser Untersuchungsmethoden
Gerade bei der Vielzahl der Untersuchungsmethoden ist es schwierig für Arzt und
Patienten das richtige Verfahren herauszufinden. Deshalb möchte ich nachstehend
einmal kurz die Aussagefähigkeit der einzelnen Untersuchungsmethoden erläutern.
Alle Untersuchungsmethoden dienen der Abschätzung des individuellen
Knochenbruchrisikos. Wenn man diese Verfahren dabei vergleicht, muss man
feststellen, dass die Voraussage des Knochenbruchrisikos um so genauer ist, um so
näher die Untersuchungsmethode am Ort des zu erwartenden Bruches durchgeführt
wird, d. h. eine Messung der Knochendichte des Schenkelhalses (Hüfte) sagt am
genauesten das Knochenbruchrisiko des Schenkelhalses voraus oder die Messung an
der Lendenwirbelsäule ist das beste Untersuchungsverfahren zu Voraussage eines
Knochenbruchrisikos der Wirbelsäule. Wird also die Knochendichtemessung wie z. B.
bei den Ultraschalluntersuchungen am Fingerknochen oder am Fersenbein
durchgeführt, so ist damit zwar eine mäßige Voraussage des allgemeinen
Knochenbruchrisikos möglich, sie erreicht aber nicht die Genauigkeit der Verfahren, die
an der Lendenwirbelsäule oder der Hüfte durchgeführt werden. Auch ist mit den
neueren Ultraschalluntersuchungsverfahren eine Therapiekontrolle, d. h. eine Kontrolle
des Erfolges einer möglichen medikamentösen oder physiotherapeutischen
(krankengymnastischen) Therapie nicht möglich, da bis heute nicht bekannt ist, was
diese Untersuchungsmethoden eigentlich messen.
Zusammenfassung der Knochendichtemessverfahren
Die Knochendichtemessung ist ein sinnvolles Verfahren in der Voraussage des
individuellen Knochenbruchrisikos. Sie sollte bei gefährdeten Patienten durchgeführt
werden. Die verschiedenen Untersuchungsmethoden sind untereinander nicht
vergleichbar und in ihrer Voraussage des individuellen Knochenbruchrisikos
unterschiedlich zu bewerten.
Abschließend stellt sich immer wieder die Frage „Wie soll ich mit meinem persönlichen
Ergebnis der Knochendichtemessung umgehen?“. In aller Regel bekommen die
Patienten von ihrem Arzt einen Prozentwert genannt. Dieser Prozentwert entspricht der
individuellen Masse im Vergleich zum altersentsprechenden, gesunden Durchschnitt, d.
h. beträgt meine Knochenmasse 80%, so habe ich 20 % weniger Knochendichte als ein
Mensch gleichen Alters und gleichen Geschlechtes im Durchschnitt hat. Das ist für den
Patienten eine ausreichende Beschreibung. Der Arzt orientiert sich dabei allerdings an
anderen Werten, den sogenannten T- und Z-Werten. Liegt der T-Wert unter dem Wert
von minus 2,5, so handelt es sich bei der DXA-Methode um eine Osteoporose, ist der
Wert minus 1 bis minus 2,5, so liegt das Vorstadium der Osteoporose, die Osteopenie,
vor. Beträgt der T-Wert weniger, also ist er 0 bis minus 1 oder größer als 0, so liegt eine
normale Knochenmasse vor. Die T-Werte der anderen Untersuchungsmethoden
(Ultraschall und Computertomografie) sind nicht standardisiert und sind mit dem T-Wert
der DXA-Methode nicht vergleichbar.
Die Untersuchung der Knochendichte gehört in die Hand eines erfahrenen Arztes, denn
nur dieser ist in der Lage, die Risikofaktoren zu bewerten und das individuelle
Frakturrisiko anhand der vorliegenden Knochendichteuntersuchung und weiterer
Sturzrisiken abzuwägen.
Die Behandlung der Osteoporose beinhaltet nicht nur die Knochendichtemessung und
die Verordnung von Medikamenten, sondern auch die Vermeidung von Stürzen, die
allgemeine Ernährungsberatung und insbesondere die physiotherapeutische (krankengymnastische), sportmedizinische Behandlung. Nur so ist es
möglich, das individuelle Knochenbruchrisiko zu senken und den ersten Knochenbruch
zu vermeiden bzw. weitere Knochenbrüche zu verhindern.
Weitere diagnostische Maßnahmen
Neben den oben erwähnten Verfahren der Knochendichtemessung sind im Rahmen der
Diagnosestellung noch weitere Untersuchungen notwendig:
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Die körperliche Untersuchung durch einen hierfür ausgebildeten Arzt.
Die Erhebung der Risikofaktoren.
Das Knochenlabor, bestehend aus Blut- und Urinuntersuchungen.
Gegebenenfalls weitere diagnostische Maßnahmen wie z. B.
Computertomogramm, MR, Skelett-Szintigrafie oder auch
Knochenprobeentnahmen.
Erst nach Vorlage aller Untersuchungsergebnisse ist es für den erfahrenen Arzt
möglich, die Diagnose der Osteoporose zu stellen. Insbesondere werden die weiteren
Untersuchungen zur Differenzierung unterschiedlicher Krankheitsbilder, die zu einer
Osteoporose führen können, benötigt.
Leitliniengerechte Therapie
Wie bei einer Reihe weiterer chronischer Erkrankungen, z. B. Diabetes mellitus oder
Bluthochdruck, liegen auch jetzt bei der Osteoporose Leitlinien zur Therapie vor.
Leitlinien sind Therapieempfehlungen unter Berücksichtigung der aktuellen
wissenschaftlichen Erkenntnisse.
Da für einzelne Therapieformen unterschiedlich gute wissenschaftliche Ergebnisse
vorliegen, wird eine Klassifizierung in die Klassen 1 - 4 vorgenommen. Nur Therapien
der Klasse 1 sind hinreichend in ihrer Wirksamkeit wissenschaftlich bewiesen und
kommen damit regelmäßig zur Behandlung der Osteoporose zum Einsatz. Zu diesen
Klasse -1- Medikamenten zählen z. B. die Bisphosphonate Risedronat und Alendronat
als auch die Antiöstrogene wie z. B. das Raloxifen.
Andere Therapien, wie z. B. die Gabe von Vitamin D und Calcium, erfüllen diesen
hohen wissenschaftlichen Standard nicht, obwohl sie in Deutschland zur Basistherapie
gerechnet werden.
Auch die Hormonersatztherapie ist erst seit kurzem in die Klasse 1 aufgerückt,
nachdem eine große amerikanische Studie nachweisen hatte, dass unter
Hormonersatztherapie die Rate von Oberschenkelhalsbrüchen deutlich zurück
gegangen ist. Allerdings muss man dabei auch auf die Nebenwirkungen hinweisen; so
stieg unter der Hormonersatztherapie gleichzeitig das Risiko eines Mamma-Karzinoms.
Die geeignete Therapie ist damit immer eine individuelle Entscheidung zwischen Arzt
und Patient. Sie bedarf der sorgfältigen Risikoerhebung, körperlicher und technischer
Untersuchungen und muss weitere Erkrankungen des Patienten berücksichtigen.
Die Behandlung der Osteoporose basiert allerdings nicht ausschließlich auf einer
medikamentösen Medikamente, sondern die physikalischen Maßnahmen, die
Sporttherapie und die Ernährungsberatung sind ebenfalls wesentliche Bestandteile des
Gesamtkonzeptes.
Ein Teil der Patienten benötigt orthopädietechnische Hilfe in Form von Rumpf- und
Stützmiedern oder sogenannten Hüftprotektoren, die das Risiko eines
Schenkelhalsbruches bei einem Sturz vermindern sollen. Zu diesen einzelnen Aspekten
finden Sie in dem vorliegenden Buch weitere Kapitel.
Einen besonderen Stellenwert sollte die Prävention bei allen chronischen Erkrankungen
einnehmen. Diese ist in Deutschland allerdings noch nicht weit fortgeschritten.
Entsprechende Programme mit dem ersten Ziel der Verhinderung einer Erkrankung
(Primärprävention) existieren in Deutschland noch nicht.
Nach Ausbruch der Erkrankung besteht die Sekundärprävention in der Verhinderung
eines Knochenbruches. Hier werden jetzt erste Programme angeboten. Die
Tertiärprävention ist die Verhinderung eines weiteren Bruches nach stattgehabter
Fraktur. Sie unterscheidet sich nur gering von der Sekundärprävention und wird in
entsprechenden Programmen miterfasst.