Band 22 Ausgabe 4 / 2008

Transcrição

Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
Postvertriebsstück – Entgelt bezahlt – B 20695 F – Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle – Bajuwarenring 4 – D-82041 Deisenhofen – Oberhaching
Wissenschaftliches Organ der
pro mente austria, ÖAG, ÖGBE, ÖGKJP, ÖSG
This journal is indexed in Current Contents / Science Citation Index /
MEDLINE / Clinical Practice and EMBASE/Excerpta Medical
Abstract Journals and PSYNDEX
Generika
Cannabis & Schizophrenie
Psychiatrie in Österreich
Therapie der Alkoholabhängigkeit
– Disulfiram
– Neurokinin-1 Rezeptor Antagonist
Suizidforschung
– Abschiedsbriefe
– Migranten
Obsorge- & Besuchsrechtsverfahren
Sterbehilfe
ISSN 0948-6259
22/4
Band 22
Nummer 4 – 2008
Editorial
Generika in der Psychiatrie – Verfügen sie über dieselbe therapeutische Äquivalenz wie das Original?
S. Kasper, S. Lentner
Übersicht
Cannabis und Schizophrenie: Neue
Erkenntnisse in einer alten Debatte
W. Kawohl, W. Rössler
Psychiatrische Versorgung in
Österreich: Rückblick – Entwicklungen – Ausblick
U. Meise, J. Wancata,
H. Hinterhuber
Originalarbeit
Aktueller Stand der pharmakotherapeutischen Rückfallprophylaxe mit Disulfiram
J. Mutschler, A. Diehl, Ch. Vollmert,
H. Herre, K. Mann, F. Kiefer
Zur Messung der kognitiven Einengung in Abschiedsbriefen
M. Heinrich, A. Berzlanovich,
U. Willinger, B. Eisenwort
Suizidversuche in der ersten und
zweiten Generation der Immigrant
Innen aus der Türkei
T. A. Yilmaz, A. Riecher-Rössler
Die Arbeit österreichischer Sachverständiger in Obsorge- und
Besuchsrechtsverfahren aus der
Perspektive betroffener Eltern und
Kinder
S. Völkl-Kernstock, N. Bein,
D. Gutschner, Ch. Klicpera,
E. Ponocny-Seliger, M. H. Friedrich
Kritisches Essay
Gedanken zu den SterbehilfeBestrebungen in europäischen
Ländern
H. Hinterhuber, U. Meise
Bericht
Neue potentielle pharmakologische
Behandlung bei Alkoholabhängigkeit im transnationalen Forschungsansatz entdeckt: Neurokinin-1
Rezeptor Antagonist als mögliche
Therapie der Alkoholabhängigkeit?
J. Mutschler, M. Grosshans,
F. Kiefer
Volume 22
Number 4 – 2008
221
223
230
243
252
261
268
277
283
Editorial
Generics in Psychiatry – Do they
have the same therapeutic equivalence as the original?
S. Kasper, S. Lentner
Review
Cannabis and Schizophrenia: New
findings in an old debate
W. Kawohl, W. Rössler
Mental health care in Austria:
History – development –
perspectives
U. Meise, J. Wancata,
H. Hinterhuber
Original
Recent results in relaps prevention
of alcoholism with Disulfiram
J. Mutschler, A. Diehl, Ch. Vollmert,
H. Herre, K. Mann, F. Kiefer
Zeitungsgründer
Franz Gestenbrand, Innsbruck
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Kornelius Kryspin-Exner †
Measurement of cognitive constriction in suicide notes
M. Heinrich, A. Berzlanovich,
U. Willinger, B. Eisenwort
Redaktion
Suicide attempts among first and
second generation immigrants
T. A. Yilmaz, A. Riecher-Rössler
Wissenschaftliches
Organ
On the work of Austrian authorised
experts on procedures in custodial
and visiting rights – a survey of
current practice from the parents
and children view
S. Völkl-Kernstock, N. Bein,
D. Gutschner, Ch. Klicpera,
E. Ponocny-Seliger, M. H. Friedrich
4
08
Ullrich Meise, Innsbruck
• pro mente austria
Dachverband der Sozialpsy chiatrischen Gesellschaften
• Österreichische Alzheimer
Gesellschaft
• Österreichische Gesellschaft
für Bipolare Erkrankungen
für Kinder- und Jugend psychiatrie
• Österreichische
Schizophreniegesellschaft
Critical Essay
Euthanasia and medically assisted
suicide – attempts in European
countries
H. Hinterhuber, U. Meise
Report
A new pharmacological treatment
option for alcohol dependence
discovered in transnational study:
Neurokinin-1 receptor antagonist
as a possible therapy for alcoholism?
J. Mutschler, M. Grosshans,
F. Kiefer
Dustri-Verlag Dr.
Dustri-Verlag
Dr. Karl
Karl Feistle
Feistle
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ISSN 0948-6259
0948-6259
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Christian Humpel, Innsbruck
Kurt Jellinger, Wien
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Siegfried Kasper, Wien
Heinz Katschnig, Wien
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Thomas Penzel, Berlin
Walter Pieringer, Graz
Anita Riecher-Rössler, Basel
Peter Riederer, Würzburg
Wolfgang Rutz, Uppsala
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Norman Sartorius, Genf
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• Literaturverzeichnis: (mit eigener Manuskriptseite beginnen)
- Literaturangaben sollen auf etwas 20 grundlegende Werke und Übersichtsarbeiten beschränkt werden. Das Literaturverzeichnis soll nach Autoren alphabetisch geordnet werden
und fortlaufend mit arabischen Zahlen, die in [eckige Klammern] gestellt sind, nummeriert
sein.
- Im Text die Verweiszahlen in [eckiger Klammer] an der entsprechenden Stelle einfügen.
Beispiele:
Arbeiten, die in Zeitschriften erschienen sind:
[1] Rittmannsberger H., Sonnleitner W., Kölbl J., Schöny W.: Plan und Wirklichkeit in der
psychiatrischen Versorgung. Ergebnisse der Linzer Wohnplatzerhebung. Neuropsychiatr
15, 5-9 (2001). (Abkürzung Neuropsychiatr)
Bücher:
[2] Hinterhuber H., Fleischhacker W.: Lehrbuch der Psychiatrie. Thieme, Stuttgart 1997.
Beiträge in Büchern:
[3] Albers M.: Kosten und Nutzen der tagesklinischen Behandlung. In: Eikelmann B., Reker
T., Albers M.: Die psychiatrische Tagesklinik. Thieme, Stuttgart 1999.
• Abbildungen und Tabellen: (jeweils auf eigener Manuskriptseite
- Jede Abbildung und jede Tabelle sollte mit einer kurzen Legende versehen sein.
- Verwendete Abkürzungen und Zeichen sollten erklärt werden.
- Die Platzierung von Abbildungen und Tabellen sollte im Text durch eine Anmerkung markiert
werden („etwa hier Abbildung 1 einfügen“).
- Abbildungen und Grafiken sollten als separate Dateien gespeichert werden und nicht
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- Folgende Dateiformate können verwendet werden: Für Farb-/Graustufenabbildungen:
.tiff, .jpg, (Auflösung: 300 dpi); für Grafiken/Strichabbildungen (Auflösung: 800 dpi)
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Wissenschaftliches
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Ethische Aspekte:
Vergewissern Sie sich bitte, dass bei allen Untersuchungen, in die Patienten involviert sind, die
Grundsätze der zuständigen Ethikkommissionen oder der Deklarationen von Helsinki 1975 (1983)
beachtet worden sind. Besteht ein Interessenskonflikt gemäß den Richtlinien des International
Committee of Medical Journal Editors, muss dieser gesondert am Ende des Artikels ausgewiesen
werden.
Korrekturabzüge:
Nach Anfertigung des Satzes erhält der verantwortliche Autor einen Fahnenabzug des Artikels
elektronisch als pdf-Datei übermittelt. Die auf Druckfehler und sachliche Fehler durchgesehenen
Korrekturfahnen sollten auf dem Postweg an die Verlagsadresse zurückgesandt werden.
Manuskript-Einreichung:
Redaktion: Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise, Universitätsklinik für Psychiatrie,
Medizinische Universität Innsbruck, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck,
Telefon: +43-512-504-236 68, Fax: +43-512-504-23628, Email: [email protected]
ISSN 0948-6259
IV
Editorial
Editorial
Neuropsychiatrie, Band 22, Nr. 4/2008, S. 221–222
Generika in der Psychiatrie – Verfügen sie über
dieselbe therapeutische Äquivalenz wie das
Original?
Siegfried Kasper1 und Susanne Lentner2
1
2
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
Anton-Proksch-Institut, Wien
Generics in Psychiatry – Do they
have the same therapeutic equivalence as the original?
Ein Patient, in der Klinik auf Präparat
A eingestellt, wird entlassen, und der
niedergelassene Arzt entscheidet sich
für Präparat B, der Apotheker dann
für Präparat C und als der Patient das
nächste Mal in die Apotheke kommt,
erhält er Präparat D. Dies ist keine
Fiktion, sondern heißt “Aut-Idem-Lösung”, d.h. es ist in dem Medikament
jeweils der gleiche Wirkstoff vorhanden, jedoch werden unterschiedliche
Präparate, einmal das Originalpräparat und dann verschiedene Generika
eingesetzt, je nachdem, was gerade
am billigsten verfügbar ist. Wie wir
von den KollegInnen in Deutschland
wissen, sind sie mit dieser Regelung
gar nicht zufrieden. Offensichtlich
wurden Wissenschaftler dazu nicht
befragt, die z.B. den Unterschied
zwischen Bioäquivalenz und therapeutischer Äquivalenz erklären hätten können.
Die Österreichische Gesellschaft
für Neuropsychopharmakologie und
Biologische Psychiatrie (ÖGPB)
wendet sich heuer erstmals in einem
österreichweiten Konsensus-State© 2008
ISSN 0948-6259
ment dem Thema „Generika und Originalpräparate in der Psychiatrie“ zu
und versucht praktische Richtlinien
zu erarbeiten.
Originalpräparate werden im Rahmen von Zulassungsverfahren, heute
meist weltweit sowohl in präklinischen als auch in klinischen Untersuchungen eingehend geprüft. Generika
hingegen ahmen ein Originalpräparat
nach und werden nach Ablauf des Patentschutzes desselben unter relativ
einfachen Zulassungsbedingungen
auf den Markt gebracht. Es handelt
sich dabei um eine „bezugnehmende Zulassung“. Die pharmazeutischchemische Qualität und die Pharmakokinetik werden im Rahmen einer
Bioäquivalenz-Studie durchgeführt
und sollen gemäß den Empfehlungen
der European Medicine Evaluation
Agency (EMEA) innerhalb eines Akzeptanzbereiches von 80 bis 125 %
des Referenzpräparates liegen. Das
Generikum muss den gleichen Wirkstoff, die gleiche Darreichungsform,
den gleichen Applikationsweg, die
gleiche Dosierung und die gleiche Indikation wie das Referenzarzneimittel
aufweisen. Kritikpunkte in dem Konsensus-Statement weisen daraufhin,
dass die Bioäquivalenzstudien nicht
der klinischen Praxis entsprechen, da
sie unter standardisierten Bedingungen stattfinden, bei gesunden Probanden zwischen 18 und 55 Jahren, meist
im Single/Crossover-Design mit Einmal-Gabe. Weiterhin wird hervor-
gehoben, dass die Untersuchungen
somit nicht an Kranken durchgeführt
werden, obwohl mehrfach belegt ist,
dass die Physiologie bei Gesunden
und Kranken unterschiedlich ist. Es
wird daher für die Gruppe der Generika einschränkend festgehalten, dass
die Untersuchungen lediglich bei
ausgesuchten Gesunden durchgeführt
werden, und sich die Untersuchungen
auf Einzeldosen beschränken und zumeist kein Vergleich im Steady-State gemessen wird. Die Verwendung
unterschiedlicher Zusatzstoffe stellt
darüber hinaus noch einen weiteren
Unsicherheitsfaktor dar.
Interessanterweise wird von den Zulassungsbehörden keine therapeutische Äquivalenz gefordert, worunter
man eine gleiche Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit zweier
Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff bei vergleichbaren PatientInnen
bezeichnen würde. Die therapeutische Äquivalenz wird nur indirekt
über die belegte Bioäquivalenz angegeben, wobei jedoch festgehalten sei,
dass sich diese nur durch den direkten
Vergleich therapeutischer Parameter
in klinischen Prüfungen nachweisen
lässt.
Leider ist die Literatur zu wissenschaftlichen Vergleichsstudien von
Originalpräparaten zu Generika bzw.
von Generika untereinander in der
Psychiatrie sehr dürftig und insgesamt von niedrigem Evidenzgrad.
Kasper, Lentner
Die wenigen verfügbaren Studien
lassen jedoch erkennen, dass zum
Teil deutliche Unterschiede bestehen.
Vergleichbar ist die Datenlage in der
Neurologie und KollegInnen, die z.B.
PatientInnen mit einer epileptischen
Erkrankung behandeln, gehen das Risiko einer Umstellung nicht ein, um
nicht einen erneuten Anfall zu provozieren. Ist bei unseren psychiatrischen
PatientInnen die Problemlage ganz
anders? Ist nicht eine neue Phase einer Depression bzw. einer manischen
Erkrankung oder einer schizophrenen
Episode durchaus mit einem epileptischen Anfall zu vergleichen, oder wie
die Datenlage darauf hinweist, sogar
noch schlechter. Es ist bekannt, dass
zunehmende Krankheitsphasen eine
ungünstigere Therapierbarkeit, mannigfaltige Kosten im Gesundheitssystem und psychosoziale Schwierigkeiten für Betroffene wie auch für die
Umgebung mit sich bringen.
222
Für die Praxis sollte daher ein unkontrollierter Wechsel von verschiedenen Substanzen ohne Kenntnis des
Facharztes und ohne ärztliche Kontrolle möglichst vermieden werden,
da psychiatrische und neurologische
Erkrankungen zumeist chronisch verlaufen und Krankheitseinsicht und
Compliance des Patienten einen wesentlichen Faktor für die Einhaltung
eines speziellen Therapieplanes darstellen . Allein der Kostendruck sollte
nicht zur Umstellung Anlass geben,
da eine erneute Phase der Erkrankung
neben dem individuellen Leid der PatientInnen auch für die Gesellschaft
unvergleichlich teurer ist als der aktuelle Medikamententarif. Es sei festgehalten, dass bei Arzneimitteln mit
einer geringen therapeutischen Breite, dazu gehören Psychopharmaka,
und bei chronischen psychiatrischen
Erkrankungen ein Medikamentenwechsel einer Neueinstellung gleich-
zusetzen ist, der einer entsprechenden
ärztlichen Betreuung bedarf und mit
einem korrespondierenden Zeit- und
Kostenaufwand verbunden ist. Allein
der Kostendruck sollte uns ÄrztInnen
jedoch nicht veranlassen, bei den uns
anvertrauten PatientInnen die oben
genannten wissenschaftlichen Parameter außer Acht zu lassen.
o. Univ. Prof. Dr. DDr.h.c. Siegfried Kasper
Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Medizinische Universität Wien
[email protected]
Übersicht
Review
Cannabis und Schizophrenie:
Neue Erkenntnisse in einer alten Debatte
Wolfram Kawohl1, 3 und Wulf Rössler2, 3
Forschungsgruppe Klinische und Experimentelle Psychopathologie
Forschungsgruppe Public Mental Health
3
Klinik für Soziale Psychiatrie und Allgemeinpsychiatrie ZH West, Psychiatrische
Universitätsklinik Zürich
1
2
Schlüsselwörter:
Cannabis – Kausalität –Psychose – Schizo
phrenie –Tetrahydrocannabinol
Keywords:
cannabis – causality – psychosis – schizo
phrenia – tetrahydrocannabinol
Cannabis und Schizophrenie: Neue
Erkenntnisse in einer alten Debatte
Die Debatte, ob der Gebrauch von
Cannabis mit einem höheren Risiko
verbunden ist, an einer psychotischen
Störung zu erkranken, wird seit den
1930er Jahren geführt. Zwei Fragen
sind dabei von zentralem Interesse:
Erstens, ob Cannabiskonsum ursäch
lich für die Entwicklung psycho
tischer Störungen ist und zweitens,
worin die entsprechende neurobio
logische Verknüpfung besteht. Die
vorliegende Arbeit liefert einen
Überblick über epidemiologische
Untersuchungen zum Zusammen
hang zwischen Cannabiskonsum und
Schizophrenie einerseits und ande
rerseits über neurobiologische Studi
en zur Wirkung von Cannabis im Ge
hirn. In den letzten Jahrzehnten durch
geführte Kohortenstudien und neuere
Metaanalysen konnten den hypothe
tisierten Zusammenhang erhärten.
Das Risiko, psychotische Symptome
© 2008
ISSN 0948-6259
und auch eine Schizophrenie zu ent
wickeln, wird demnach für junge
Menschen durch Cannabiskonsum
deutlich erhöht. Der Cannabiskon
sum kann dabei als Teilursache an
gesehen werden, es besteht eine Do
sisabhängigkeit. Eine Information
der breiten Öffentlichkeit über diese
Zusammenhänge ist angezeigt, um in
Zeiten einer Lockerung des Umgangs
mit Cannabis eine Zunahme der Inzi
denz psychotischer Störungen durch
Cannabiskonsum zu verhindern.
Cannabis and Schizophrenia: New
findings in an old debate
The issue, whether the use of canna
bis contains a higher risk to develop
psychotic disorders, is disputed since
the 1930s. Two questions are of cen
tral concern: Firstly, if the use of can
nabis is causal for the development
of psychotic disorders, and secondly,
what the neurobiological connection
consists of. In this review we give an
overview on epidemiological studies
concerning the issue and on neuro
biological studies on the effects of
cannabis in the brain. On the basis
of cohort studies that have been con
ducted within the last decades and re
cent meta-analyses the hypothesized
connection between cannabis use und
psychotic disorders can be corrobo
rated. The risk to develop psychotic
symptoms and also schizophrenic
psychoses is thus explicitly elevated
for young people who use cannabis.
Cannabis use can be considered a
component cause, a dose dependency
exists. An information of the public
concerning this matter is required in
order to prevent a rising incidence
of psychotic disorders in times of an
increasing ease of handling of can
nabis.
Einleitung
Cannabis sativa, der sogenannte
Nutzhanf, und insbesondere die an
Cannabinoiden sehr reiche Unterart
Cannabis indica (indischer Hanf), ist
eine weitverbreitete Kulturpflanze,
die seit Jahrtausenden als Rausch
mittel genutzt wird [39]. Δ9-Tetrahy
drocannabinol (Δ9-THC) konnte als
hauptsächlicher psychoaktiver In
haltsstoff der Cannabis sativa-Pflan
ze identifiziert werden [31]. Δ9-THC
ist ein Agonist am zentralen Canna
binoidrezeptor (CB1). Die Zufuhr von
Δ9-THC und auch von synthetischen
Cannabinoiden kann bei gesunden
Versuchspersonen psychotische Sym
ptome hervorrufen [27]. Abgegrenzt
von dieser Beobachtung ist die Frage
von Bedeutung, ob durch die Anwen
dung von Δ9-THC und gegebenen
falls anderer Inhaltsstoffe der Cannabis sativa-Pflanze persistierende psy
chotische Symptome im Sinne einer
psychotischen Erkrankung unabhän
gig von akuten Intoxikationseffekten
auftreten können. Die Debatte, ob der
Gebrauch von Cannabis ein höheres
Kawohl, Rössler
Risiko, an einer psychotischen Stö
rung zu erkranken, bedingt, wird seit
den 1930er Jahren geführt [37]. Mit
der vor nunmehr 21 Jahren veröffent
lichten Swedish conscripts-Studie [4]
wurde die Diskussion intensiviert,
da sich erstmals eine veröffentlichte
Evidenz dafür ergab, dass Cannabis
ein Risikofaktor für die Entwicklung
von Schizophrenien darstellt. Seit
her und insbesondere in den letzten
Jahren ist diese Evidenz sowohl auf
der Ebene einzelner longitudinaler
Kohortenstudien als auch durch Meta
analysen weiter untermauert worden.
In einer epidemiologischen Studie
konnte gezeigt werden, dass eine Zu
nahme des Cannabis-Gebrauchs in
den 1990er Jahren mit einer Zunahme
der Inzidenz psychotischer Störungen
im Kanton Zürich, insbesondere bei
jungen Männern, im gleichen Zeit
raum einher ging [1]. Der Forderung,
vor dem Hintergrund der bisherigen
Befunde vor Cannabiskonsum dezi
diert zu warnen, war die Alternativin
terpretation der sogenannten umge
kehrten Kausalität (reverse causality)
[21] entgegen gehalten worden: Der
Nachweis eines statistischen Zusam
menhangs zwischen Cannabiskonsum
und Schizophrenie bedeutet demnach
nicht, dass die Schizophrenie durch
Cannabiskonsum verursacht wurde.
Vielmehr besteht auch die Möglich
keit, dass Patienten, die an prodroma
len Symptomen einer Schizophrenie
leidern, vermehrt Cannabis komsu
mieren, um diese Symptome selbst
zu behandeln (Selbstmedikationshy
pothese) [19].
Studien zur akuten Wirkung von Can
nabis sowie Tierversuchs- und Asso
ziationsuntersuchungen liefern wei
tere Beiträge zur Debatte. Wir möch
ten mit dieser Arbeit einen Überblick
über Studien liefern, die für die Fra
gen von Bedeutung sind, ob der Ge
brauch von Cannabis das Risiko, an
einer Schizophrenie zu erkranken,
erhöht und wie der neurobiologische
Zusammenhang beschaffen ist.
224
Zentrale Wirkmechanismen von Cannabinoden
Cannabinoide greifen an den Canna
bisrezeptoren CB1 und CB2 an. CB1
wird nur im Gehirn exprimiert [48],
CB2 ausschliesslich peripher [34]. In
autoradiographischen Studien und
immunhistochemischen Mappingun
tersuchungen konnte die Verteilung
von CB1-Rezeptoren aus zellulärer
Ebene im Gehirn der Ratte dargestellt
werden: CB1-Rezeptoren sind dem
nach hauptsächlich präsynaptisch
an Axonen und Nervenendigungen
vorhanden [14, 23]. Diese Verteilung
deutet auf eine modulierende Funk
tion der Cannabinoide bei der Neu
rotransmitterfreisetzung hin, die in
verschiedenen Studien mit tierischem
und menschlichem Gewebe bestätigt
werden konnte [26]. Es existieren meh
rere Tieversuchsstudien zu den Effek
ten von Cannabis auf verschiedene
Neurotransmittersysteme. Einflüsse
auf die dopaminerge, GABAerge
und glutamaterge Neurotransmission
konnten nachgeweisen werden [8, 11,
17, 38, 40, 46, 54]. CB1-Rezeptoren
kommen bei Tieren und beim Men
schen mit hoher Dichte im cerebralen,
insbesondere frontalen, Cortex, in
den Basalganglien, im Hippocam
pus, im anterioren Cingulum und im
Kleinhirn vor [12, 23]. Cannabinoide
erhöhen die Feuerrate dopaminerger
Neurone und die synaptische Freiset
zung von Dopamin im Striatum der
Ratte [10]. Dieser Effekt könnte für
eine psychoseinduzierende Wirkung
zumindest mitverantwortlich sein,
wobei diesbezüglich keine Unter
suchungen am Menschen vorliegen
[35]. Die Tatsache, dass in den Hirn
stammkernen hingegen nur wenige
CB1-Rezeptoren vorhanden sind,
könnte für die geringe Toxizität der
Cannabinoide bei Überdosierungen
verantwortlich sein [26]. Synthe
tischen und natürlichen Antagonisten
am CB1-Rezeptor wie SR141716 (Ri
monabant) und Cannabidiol (CBD)
werden hingegen antipsychotische
Eigenschaften zugeschrieben [42].
Akut- und Langzeitwirkung der Einnahme von
Cannabinoden
In den letzten Jahrzehnten wurden
verschiedene experimentelle Stu
dien zur akuten Wirkung von Can
nabis durchgeführt. Nachdem an
fangs noch pflanzliche Substanzen
mit mehr oder weniger unklarer und
variabler Zusammensetzung zur An
wendung kamen [3], wurde durch die
Einführung synthetischen Δ9-THCs
eine genauere Bestimmung der do
sisabhängingen Wirkungen ermögli
cht: So konnte nachgewiesen werden,
dass bei niedriger Dosis (120µg/kg
Körpergewicht (KG) oral, 50µg/kg
KG inhalativ) eine Verbesserung der
Stimmung, eine empfundene Ver
langsamung des Zeitablaufes sowie
eine Verstärkung auditorischer und
visueller Sinneseindrücke auftraten.
Unter einer Dosis von 480µg/kg KG
bei oraler Applikation bzw. 200µg/
kg KG bei inhalativer Applikation
traten hingegen deutliche visuelle
und auditorische Wahrnehmungsver
änderungen, Depersonalisation und
Derealisation sowie auditorische und
visuelle Halluzinationen auf. Darüber
hinaus wurde eine Überempfindlich
keit einiger Probanden beschrieben,
die bereits bei den niedrigen Do
sierungen schwere Symptome auf
wiesen [25]. Die Gabe von Δ9-THC
führt zu akuten, elektrophysiologisch
nachweisbaren Veränderungen. Eine
Reduktion der Amplitude des ereig
niskorrelierten Potentials P300 konn
te nachgewiesen werden [41]. Dieser
Parameter gilt als Aufmerksamkeits
mass, eine verminderte Aufmerk
samkeit geht mit einer verminderten
P300-Amplitude einher. Eine Ver
minderung der Wirkung von Δ9-THC
durch den synthetischen CB1-Anta
gonisten SR 141716 lieferte schliess
lich den ersten Nachweis beim Men
schen, dass die psychomimetischen
Effekte von Cannabis durch den CB1Rezeptor vermittelt werden [24]: 63
Männer, die an die Wirkung von Ma
rijuana gewöhnt waren, erhielten ran
domisiert verschiedene Dosierungen
Cannabis und Schizophrenie: Neue Erkenntnisse in einer alten Debatte
von SR 141716 oder alternativ ein
Placebo. Zwei Stunden nach der Ap
plikation rauchte jeder von ihnen eine
Zigarette mit Δ9-THC oder alternativ
eine Placebo-Zigarette. Die psycholo
gischen und somatischen Effekte vor
und nach Applikation der Substanzen
wurden erfasst: SR141716 führte zu
einer signifikanten dosisabhängigen
Reduktion der Wirkungen von Δ9THC. Da die Konzentration von Δ9THC im venösen Blut nicht durch den
Antagonisten beeinflusst wird, ist die
Erklärung einer Rezeptorbesetzung
durch SR141716 und der Verhinde
rung einer Bindung von Δ9-THC an
den CB1-Rezeptor plausibel.
Aus der Zusammenschau der dies
bezüglichen
Veröffentlichungen
schliesst Johns [28], dass Cannabis
konsum bei psychisch Gesunden zu
kurzzeitigen psychotischen Sym
ptomen führen kann und dass bei an
einer Schizophrenie erkrankten Pati
enten Symptomverschlechterungen
und Reexazerbationen auftreten. Die
Frage, ob Cannabiskonsum einen
Risikofaktor für die Entstehung von
Schizophrenien darstellt, lässt sich
allein durch die Beobachtung der
akuten Wirkung von Cannabinoiden
jedoch nicht beantworten.
Langzeitwirkungen von Cannabis
wurden in folgenden Tierversuchs
studien untersucht: In einer austra
lischen Arbeit wurde die wiederholte
Applikation eines Cannabinoids bei
Ratten unterschiedlicher Altersgrup
pen (Neugeborene, Adoleszente und
junge Erwachsene) beschrieben [36].
Es konnten anhaltende Defizite in der
Objekterkennung sowie in der sozi
alen Interaktion unabhängig vom Al
ter der Tiere beobachtet werden. Die
Effekte wurden 4 bis 6 Wochen ge
messen nach der letzten Applikation
gemessen, also nach einem Zeitraum,
der nahezu der gesamten Jugendzeit
einer Ratte entspricht. Eingeschränkte
Objekterkennung und veränderte so
ziale Interaktion sind jedoch keine
psychotischen Symptome im engeren
Sinne. Weitere Untersuchungen
könnten daher von Nutzen sein. Eine
andere Studie zeigte, dass chronische
Behandlung mit Cannabinoiden bei
Ratten in der Pubertät zu behavioralen
und kognitiven Veränderungen führt,
die bei erwachsenen Ratten nicht be
obachtet werden konnten [44].
Kohortenstudien
Aus der mit einer Kohorte schwe
discher Rekruten durchgeführten
„Study of Swedish conscripts“ ergab
sich bereits vor mehr als 20 Jahren der
Hinweis, dass Cannabiskonsum ein
Risikofaktor für die Entwicklung ein
er Schizophrenie sein kann [4]. Eine
Kohorte von 45570 Schwedischen
Rekruten wurde über 15 Jahre hinweg
beobachtet. Für Probanden mit inten
sivem Cannabiskonsum (mehr als
fünfzigmal) ergab sich das gegenüber
Personen ohne Cannabiskonsum
sechsfach erhöhte Risiko, an einer
Schizophrenie zu erkranken. Eine
weitere Analyse der Daten aus der
Schwedischen Rekrutenstudie über
einen längeren Untersuchungszei
traum von 27 Jahren hinweg ergab
bei insgesamt 50087 untersuchten
Personen eine Dosisabhängigkeit.
Das Risiko nach Cannabisgebrauch
eine Schizophrenie zu entwickeln,
erhöhte sich vom 1.2-fachen bei ein
maligen Konsum auf das 6.7-fache
bei mehr als fünfzigmaligem Can
nabiskonsum. Eine Untergruppe der
untersuchten Kohorte wurde bez
üglich des zeitlichen Verlaufs näher
untersucht. Dabei zeigte sich, dass
der Cannabiskonsum dem Auftreten
psychotischer Symptome voranging.
Die Autoren werten dies im Sinne
einer kausalen Verknüpfung[52].
Seit der ersten Auswertung der
Schwedischen Rekrutenstudie wur
den aus sieben weiteren grossen Ko
hortenstudien Erkenntnisse zum The
ma veröffentlicht: Im Rahmen der
ECA-Studie (Epidemiological Catch
ment Area) aus den USA wurden die
Beziehungen zwischen Alkohol- und
Drogengebrauch und psychotischen
Erfahrungen („psychotic experiences“) an 4994 Erwachsenen unter
sucht. Es wurde festgestellt, dass für
Personen, die Marijuana konsum
225
ieren, im Vergleich zu marijuana
abstinenten Personen ein doppelt so
hohes Risiko besteht, psychotische
Symptome zu entwickeln [47].
In der niederländischen NEMESISStudie (Netherlands Mental Health
Survey and Incidence Study), einer
populationsbasierten Untersuchung
mit einem Beobachtungszeitraum
von drei Jahren, wurden 4045 Perso
nen, die bei Beginn der Studie ohne
psychotische Störung waren, und
59 Personen mit der Diagnose einer
psychotischen Störung bei Studien
beginn untersucht. Das Risiko zuvor
psychosefreier Personen, an einer
Psychose zu erkranken, wurde durch
den Gebrauch von Cannabis erhöht.
Das entsprechende Risiko betrug das
2.76-fache für solche Studienteilneh
mer, die bereits bei Beginn der Unter
suchung Cannabis konsumierten. Der
Schweregrad psychotischer Symp
tome in der NEMESIS Studie wurde
ebenfalls durch Cannabiskonsum er
höht (OR 24.17) [49].
In der EDSP-Studie (Early Develop
mental Stages of Psychopathology)
wurden 2437 deutsche Jugendliche
und junge Erwachsene zwischen 14
und 24 Jahren über vier Jahre hin
weg untersucht. Es konnte eines Do
sis-Wirkungs-Beziehung zwischen
Cannabisgebrauch und psychotischer
Symptomatik festgestellt werden.
Cannabisgebrauch bei Studienbeginn
erhöhte das Risiko um das 1,67fache,
dass psychotische Symptome vier
Jahre später auftraten. Bei denjenigen
Studienteilnehmern, die bereits zu
Beginn eine Prädisposition für eine
Psychose aufwiesen zeigte sich ein
deutlicherer Effekt des Cannabiskon
sums. Die Prädispostion wurde mit
Hilfe der Paranoia- und Psychotiz
ismus-Subskalen in der Münchner
Version des Composite International
Diagnostic Interview (M-CIDI))
untersucht und bei einem Ergebnis
über der neunzigsten Perzentile als
vorhanden angenommen. Umgekehrt
war die psychotische Prädisposi
tion nicht signifikant prädiktiv für
einen Cannabisgebrauch nach vier
Jahren. Die Autoren kommen zu dem
Kawohl, Rössler
Schluss, dass Cannabisgebrauch das
Risiko, psychotische Symptome zu
entwickeln, moderat erhöht und dass
bei Menschen mit psychotischer
Prädisposition durch Cannabis
konsum ein deutlich stärkeres Risiko,
psychotische Symptome zu entwick
eln, besteht [20].
In einem achtzehnmonatigen Fol
low-up im Rahmen des National Psy
chiatric Morbidity Surveys (NPMS)
wurde in Grossbritannien eine
repräsentative Stichprobe mit 8580
Personen zwischen 16 und 74 Jahren
untersucht. Die Probanden wurden
gebeten, eine Selbstauskunft über
psychotische Symptome abzugeben.
Probanden, bei denen eine Canna
bisabhängigkeit festgestellt wurde,
wiesen ein höheres Risiko auf, in der
Folgeuntersuchung nach 18 Monaten
eln [50].
Über diese Studien hinaus liegen
zwei Studien mit Geburtskohorten
vor, die Dunedin- und die Christch
urch-Studie (CHDS) aus Neuseeland.
Im Rahmen der Dunedin-Studie wur
den eine Geburtskohorte von 1037
Einwohner der Stadt Dunedin, die in
den Jahren 1972 und 1973 geboren
wurden, untersucht. Im Alter von elf
Jahren wurde bei den Probanden die
erste Untersuchung bzgl. psycho
tischer Symptome durchgeführt, mit
15 und 18 Jahren wurden Informatio
nen zum Drogenkonsum erhoben, im
Alter von 26 Jahren wurde ein struk
turiertes DSM-IV-Interview durchge
führt. Die Studie zeichnet sich durch
eine äusserst hohe Follow-up-Rate
aus (96% im Alter von 26 Jahren) und
ermöglichte, das Auftreten psycho
tischer Symptome bereits im Kinde
salter vor dem ersten Gebrauch von
Cannabis zu beurteilen. Die Autoren
der Studie kommen zu dem Schluss,
dass auch ohne psychotische Symp
tome vor dem Erstgebrauch von Can
nabis die Wahrscheinlichkeit, bei
Cannabisgebrauch an einer psycho
tischen Störung zu erkranken, erhöht
ist. Früher Gebrauch von Cannabis er
wies sich diesbezüglich als besonders
risikoreich: Teilnehmer, die bereits
226
mit 15 Jahren Cannabis konsum
ierten, unterlagen mit 26 Jahren dem
vierfachen Risiko im Vergleich zu
Personen ohne Cannabiskonsum bzw.
mit maximal zweimaligen Konsum
überhaupt. Für andere Drogen waren
diese Effekte nicht nachweisbar [5].
Die Christchurch-Studie ist als
Langzeituntersuchung über 25 Jahre
angelegt. Bei einer Gruppe von 1055
Personen einer unselektierten Ge
burtskohorte von insgesamt 1265
Personen, die Mitte 1977 in der Neu
seeländischen Stadt Christchurch
geboren wurden, wurden im Alter
von 18, 21 und 25 Jahren Daten über
Cannabisgebrauch und psychotische
Symptome erhoben. Die Rate psy
chotischer Symptome war bei den
Teilnehmern, die täglich Cannabis
konsumieren, bis zum 1,8fachen er
höht. Zur Klärung der kausalen Rich
tung des Zusammenhangs zwischen
Cannabisgebrauch und der Ausprä
gung psychotischer Symptome wur
den Strukturgleichungsmodelle zur
Anwendung gebracht, mit deren Hilfe
die Faktoren Cannabisgebrauch und
Ausprägung psychotischer Symp
tome sowie die zeitliche Änderung
dieser Faktoren auf Zusammenhänge
untersucht werden. Dabei ergab sich
eine signifikante Beeinflussung der
Symptomatik durch Cannabisge
brauch, während umgekehrt kein
Einfluss psychotischer Symptome
auf den Cannabisgebrauch nachweis
bar war [16].
In einer weiteren niederländischen
Untersuchung wurden 1580 Kinder
und Jugendliche über 14 Jahre hin
insgesamt sechsmal untersucht.
Die Auswahl der Kohorte erfolgte
randomisiert und populationsbasi
ert, die Teilnehmer waren bei Be
gin zwischen vier und 16 Jahre alt.
Gemessen wurden Cannabiskonsum
und psychotische Symptome, wobei
sich ein bidirektionaler Zusammen
hang ergab: Die hier als „hazard ra
tio“ angegebene Wahrscheinlichkeit
für Cannabiskosumenten, psycho
tische Symptome zu entwickeln, lag
bei 2.81, umgekehrt betrug das Risiko
eines Cannabiskonsum bei Menschen
mit vorbestehenden psychotischen
Symtomen 1.7 [15].
Genetische Assoziationsstudien
In der Dunedin-Kohorte [9] konnte
gezeigt werden, dass Träger des ValinAllels im Basenaustausch-Polymor
phismus Val158Met des COMT-Gens
im Vergleich zu heterozygoten oder
Träger des Methionin-Allels einem
zehnfach höheren Risiko unterliegen,
bei Cannabisgebrauch an einer schiz
ophreniformen Störung zu erkrank
en. Dieser Zusammenhang bezieht
sich auf einen Beginn des Cannabis
gebrauchs vor dem 18. Lebensjahr.
Das COMT-Gen codiert für das En
zym Catechol-o-Methyltransferase
(COMT). Das COMT-Enzym baut
Catecholamine ab und ist involviert
in die Inaktivierung synaptischen Do
pamins [29]. In einer doppelblinden,
placebokontrollierten Studie konnte
bestätigt werden, dass eine Assozia
tion zwischen dem Val158Met-Poly
morphismus und dem Einfluss von
Δ9-THC auf vorbestehende psycho
tische Symptome besteht [22]. Die
höhere Aktivität des COMT-Enzyms
bei Trägern der Val-Varianten dürfte
zu einer verminderten frontalen und
erhöhten mesolimbischen dopamin
ergen Neurotransmission führen [32].
Letzteres ist mit einem erhöhten Ri
siko verbunden, Wahn und Hallu
zinationen zu entwickeln [2, 7]. Im
Gegensatz zu den Ergebnissen der
beiden genannten Assoziationsstu
dien konnte in einer weiteren Studie
mit 838 Schizophreniepatienten kein
Zusammenhang zwischen Cannabis
gebrauch und dem Vorhandensein
des Val-Allels nachgewiesen werden
[53].
Metaanalysen
Es existieren verschiedene Reviews,
die jedoch wenig spezifisch der Frage
nachgehen, ob das Risiko, an einer
psychotischen Störung zu erkranken,
durch den Gebrauch von Cannabis
beeinflusst wird. Vielmehr wurde
hier eher der Einfluss von Canna
biskonsum auf psychosoziale Param
eter näher untersucht [6, 13, 30, 45].
Das im vergangenen Jahr erschienene
systematischen Review von Theresa
Moore und Kollegen stellt insofern
eine Ausnahme dar, als dass dort aus
schliesslich Studien mit krankheits
bezogenen Outcome-Parametern ein
bezogen wurden [33]. In diese MetaAnalyse wurden 35 Kohortenstudien
mit unterschiedlich langen Untersu
chungszeiträumen eingeschlossen.
Die Qualität der einzelnen Studien
wurde unabhängig voneinander von
zwei Wissenschaftlern bewertet, die
Bewertungen wurden anschliessend
abgeglichen; die Einflüsse konfundi
erender Faktoren, von Intoxikationen
und möglicher reverser Kausalität
wurden bei der Beurteilung berück
sichtigt. Aussschliesslich popula
tionsbasierte
Longitudinalstudien
oder longitudinale Fall-Kontroll-Stu
dien wurden in die Untersuchung ein
geschlossen. Die zusammengefasste
adjustierte OR beträgt 1.41, d.h.,
dass dass sich das Psychoserisiko bei
Cannabiskonsumenten um circa 40%
erhöht. Ausserdem gibt es einen ein
deutigen Dosis-Risiko Zusammen
hang. Die Autoren der Metaanalyse
kommen zu dem Schluss, dass trotz
des wahrscheinlich geringen indivi
duellen Lebenszeitrisikos von un
ter 3%, durch Cannabiskosum eine
psychotische Störung zu entwickeln,
eine substantielle Auswirkung von
Cannabiskonsum auf die gesamte
Bevölkerung zu erwarten sei, da die
Substanz so weitverbreitet sei. Der
Gebrauch von Cannabis erhöhe das
Risiko, eine psychotische Störung zu
entwickeln; es liege genug Evidenz
vor, um eine entsprechende Warnung
auszusprechen.
In einer weiteren Metaanalyse sieben
prospektiver Studien konnte eine OR
von 2.1 ermittelt werden, auch hier
wurde eine Kontrolle bzgl. konfun
dierender Faktoren und reverser Kau
salität durchgeführt [21].
Diskussion
In der nicht emotionslos geführten
Diskussion, ob Cannabisgebrauch
die Entwicklung von psychotischen
Störungen verursacht, nimmt die Ar
beit von Theresa Moore eine heraus
ragende Stellung ein: Aus der zusam
menfassenden Untersuchung qualita
tiv hochwertiger Kohortenanalysen
lässt sich ableiten, dass das Risiko,
eine Psychose zu entwickeln, für
Menschen, die Cannabis konsumiert
haben, um ca. 40% erhöht ist. Dosis
abhängig erhöht sich dieses Risiko
auf 50 bis 200% bei hochfrequentem
Gebrauch. Die Arbeitsgruppe um
Moore hat bei der Gewichtung der
der Metaanalyse zugrundeliegenden
Arbeiten die Wahrscheinlichkeit ein
er reversen Kausalität berücksichtigt.
Ebenfalls beachtet wurde die Dif
ferenz zwischen rohen und adjusti
erten ORs, also denjenigen aus den
Originalstudien und denen, die be
züglich der Wahrscheinlichkeit einer
reversen Kausalität nach unten ange
passt wurden. Insbesondere bei der
Dunedin-Studie ist diese Differenz
sehr gering, da die Kohorte bereits
im Alter von elf Jahren bezüglich
psychotischer Symptome beurteilt
worden war. Durch die Berücksichtig
tung dieser Zusammenhänge kommt
den in der Mooreschen Metaanalyse
errechneten prozentualen Risiken ein
besonderes Gewicht zu.
Die bei Auswertung der Daten aus
der EDSP-Studie gemachte Beob
achtung, dass eine Prädisposition
für Psychosesymptome nicht prädik
tiv für Cannabisgebrauch nach vier
Jahren ist, spricht ebenfalls gegen
den ausschliesslichen Zusammen
hang einer Selbstmedikation [20], da
sonst bei Personen mit dieser Prädis
227
position ein signifikant höherer Can
nabisgebrauch zu erwarten wäre als
ohne. Eine Selbstmedikation ist den
noch nicht gänzlich auszuschliessen,
die Gewichtung scheint aber eher in
Richtung des Zusammenhangs von
Cannabiskonsum hin zu Schizo
phrenie verschoben, die in der Studie
von Ferdinand et al. festgestellte Bi
direktionalität beinhaltet ein höheres
Risiko für Cannabiskonsumenten,
eln als umgekehrt. Auch in dieser Ar
beit wird daher die Empfehlung aus
gesprochen, präventive Massnahmen
zum Schutz Heranwachsender vor
Cannabiskonsum zu ergreifen.
Beim ursächlichen Zusammenhang
zwischen Cannabiskonsum und En
twicklung einer Schizophrenie ist
anzunehmen, dass der Cannabiskon
sum eine Teilursache darstellt: Im
Kausalitätsmodell nach Rothmann
werden drei verschiedene Formen
der Ursachen unterschieden, nämlich
die hinreichende (Krankheits-)Ur
sache (sufficient cause), die notwen
dige Ursache (neccesary cause) und
die Teilursache (component cause)
[43]. Die Teilursache ist dabei zwar
Bestandteil einer hinreichenden
Krankheitsursache, reicht allein aber
nicht zur Entwicklung der Krankheit
aus, sondern trägt nur dazu bei. Die
Tatsache, dass Schizophrenien auch
ohne den Einfluss eines Canna
biskonsums auftreten, spricht gegen
Cannabiskonsum als notwendige Ur
sache (also als Ursache, ohne die die
Krankheit nicht ausgebrochen wäre).
Die umgekehrte Tatsache, dass nicht
alle Cannabiskonsumenten eine
Schizophrenie entwickeln, spricht
wiederum gegen Cannabiskonsum
als hinreichende Krankheitsursache.
Während bzgl. der Frage, ob Can
nabiskonsum einen Risikofaktor für
die Entwicklung einer Schizophrenie
darstellt, eine bejahende Position an
Gewicht gewinnt, herrscht weiter
Unklarheit, welche Mechanismen
dem zugrunde liegen. Allein du
rch die Identifikation eines Risiko
faktors ist der Mechanismus des
gezeigten Zusammenhangs jedoch
Kawohl, Rössler
nicht geklärt. Die Aufklärung der
pathophysiologischen Verknüpfung
sollte ebenfalls weiter vorangetrieben
werden [51]. Weitere Tierversuchss
tudien sowie prospektive Untersu
chungen beim Menschen und auch
Assoziationsstudien können dabei
zum Erkenntnisgewinn beitragen,
wobei auch hier je nach verwenderter
Methodik heterogene Ergebnisse zu
erwarten sind: Beispielsweise hatte
in der Arbeit von Zammit und Kol
legen [53] der aus anderen Assozia
tionsstudien [9, 22] beschriebene
Zusammenhang zwischen Cannabis
gebrauch, Schizophrenie und COMTVarianten nicht bestätigt werden
können. Die Autoren dieser Studie
merken jedoch an, dass dies nicht
gegen eine Gen-Umwelt-Interaktion
spricht, wie sie in der Dunedin-Stud
ie gezeigt werden konnte. Der Quer
schnittscharakter der Untersuchung
stelle ebenfalls eine Limitation dar,
auch war die Herangehensweise un
terschiedlich, da die Zammit-Studie
als Fall-Kontroll-Studie konzipiert
war und nicht eine repräsentative
Bevölkerungsstichprobe untersucht
worden war. Insgesamt ist es jedoch
unwahrscheinlich, dass es sich um
eine Interaktion des Cannabiskonsum
zum einem einzelnen Gen handelt
[18]. Die bestehenden Hypothesen
bzgl. neurodegenerativer Zusammen
hänge [43], direktem Einfluss auf
die dopaminerge Transmission (s.o.)
und dopaminerger Sensibilisierung
[20] bedürfen weiterer Untersuchung
mit dem Ziel, sozusagen die einzel
nen Puzzleteile zusammenzusetzen.
Ungeachtet der nicht vollständig ge
klärten und möglicherweise in abseh
barer Zeit auch nicht völlig klärbaren
pathophysiologischen Zusammen
hänge sollte eine dezidierte Warnung
ausgesprochen werden, um weiteren
Schaden durch Cannabiskonsum ab
zuwenden. Besonderes Augenmerk
sollte dabei auf der epidemiologisch
und tierexperimentell gezeigte beson
dere Vulnerabilität Heranwachsender
liegen.
Zusammenfassend kann gesagt wer
den, dass das Risiko, psychotische
228
Symptome und auch eine Schizo
phrenie zu entwickeln, für junge
Menschen durch Cannabiskonsum
deutlich erhöht wird, dass der Canna
biskonsum dabei als Teilursache an
gesehen werden kann und dass eine
Dosisabhängigkeit besteht. Eine In
formation der breiten Öffentlichkeit
über diese Zusammenhänge ist an
gezeigt, um in Zeiten einer Lockerung
des Umgangs mit Cannabis eine Zu
nahme der Inzidenz psychotischer
Störungen durch Cannabiskonsum
zu verhindern. Fachleute und nicht
zuletzt der Gesetzgeber sollten sich
dieser Verantwortung bewusst sein.
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Dr. med. Wolfram Kawohl
Klinik für Soziale Psychiatrie und Allgemein
psychiatrie ZH West
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
[email protected]
Übersicht
Review
Psychiatrische Versorgung in Österreich:
Rückblick – Entwicklungen – Ausblick*
Ullrich Meise1,2, Johannes Wancata3 und Hartmann Hinterhuber1,2
Universitätsklinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie, Department für
Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Innsbruck
2
Gesellschaft für Psychische Gesundheit – pro mente Tirol, Innsbruck
3
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
1
* Diese Arbeit erschien in einer
gekürzten Fassung im „Österreichischen Schizophreniebericht“ der
Österreichischen Schizophrenie Gesellschaft
Schlüsselwörter:
Psychiatrische Versorgung – Psychiatriereform – Psychiatriegeschichte – Österreich
Keywords
Psychiatric care – reform of psychiatry
– history of psychiatry – Austria
Psychiatrische Versorgung in Öster
reich: Rückblick – Entwicklungen
– Ausblick
Die frühe Phase der Psychiatriereform, die in Österreich gegen Ende
1970 einsetzte, war von der Enthospitalisierung und den Prinzipien der
Gemeindepsychiatrie geprägt. Im
stationären Bereich konnten etwa
60% der Betten abgebaut werden;
die 10 psychiatrischen Krankenhäuser wurden verkleinert; eines davon
geschlossen und psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäu© 2008
ISSN 0948-6259
sern eingerichtet. Die Anzahl der
Aufnahmen ist dramatisch gestiegen
und immer noch wird ein erheblicher
Prozentsatz von Patienten mit psychiatrischer Hauptdiagnose an nichtpsychiatrischen Krankenhausabteilungen behandelt. Im ambulanten
Bereich verfügen etwa 20% der
psychiatrischen Ordinationen über
einen §2-Kassenvertrag. Psychotherapeuten stehen in größerem Umfang
als Psychiater zur Verfügung. Zumeist
durch NGO`s organisiert hat sich ein
schwer überblickbares Netz von gemeindenahen sozialpsychiatrischen
Einrichtungen und Diensten für die
soziale und berufliche Rehabilitation
psychisch Kranker mit komplexem
Versorgungsbedarf entwickelt. Sie
bieten Hilfen in den Bereichen „Psychosoziale Dienste“, „Wohnen“, „Tagesgestaltung“ und „ Arbeit“ an. Neben strukturellen Schwächen wie z.
B. der auch durch zunehmende Spezialisierung geförderte Fragmentierung
oder der Unterversorgung ländlicher
Regionen, liegt für die Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung das größte Hindernis in der
unzureichenden Koordination und
Kooperation. Dies erschwert eine
integrierte Versorgung, in der alle
Komponenten des Systems zusammenwirken sollen. Dadurch wird die
Umsetzung des personenbezogenen
Behandlungsansatzes, bei dem es
sich um einen weiteren Reformschritt
handeln würde, erschwert. Das Fehlen österreichweit einheitlicher und
verbindlicher Regelungen hatte eine
Zersplitterung der Finanzierung und
Zuständigkeit für das Versorgungssystem zur Folge. Damit eine integrierte Versorgung möglich wird, ist
eine Koordination und Kooperation
der Leistungsanbieter erforderlich.
Dasselbe gilt jedoch auch für Kostenträger sowie für die politisch und
administrativ Verantwortlichen.
Mental health care in Austria: His
tory – developments – perspectives
The reform of psychiatric services in
Austria started during the second half
of the seventies of the 20th century.
During the early phase the reform
focussed on dehospitalization and
principles of community psychiatry.
About 60% of psychiatric hospital beds were closed and the size of
psychiatric hospitals was reduced.
One of the psychiatric hospitals was
closed and psychiatric departments
were opened as part of district general hospitals. During this time the
number of psychiatric hospital admissions increased markedly and a
large proportion of mentally ill are
treated as inpatients in non-psychiatric wards. Only about a fifth of selfemployed psychiatrists working in
their own office have a contract with
Psychiatrische Versorung in Österreich: Rückblick – Entwicklungen –Ausblick
health insurances. In Austria, the
number of psychotherapists is much
higher than the number of psychiatrist. A variety of different types of
community services provide social
and vocational rehabilitation, focussing on consultation, housing, daily
structure and employment. Psychiatric services are nowadays fragmented into a number of sub-disciplines
such as psychosomatics or child and
adolescent psychiatry. This fragmentation and the missing coordination
of psychiatric services hamper the
enhancements of psychiatric care.
This complicates the development of
integrated services, i.e. the structured
and planned cooperation of the different types of services. Since there are
no binding rules for the organisation
and planning in entire Austria, financing and organisation of services is
fragmented. For establishing an integrated health care, coordination and
cooperation between providers, sponsors of health care as well as policy
makers are essential.
Die psychische Gesundheit wird, wie
in der Lissabon-Strategie der EU aus
dem Jahre 2000 ausgeführt, für das
Wachstum, die Produktivität und den
sozialen Zusammenhalt in Europa als
wesentlich erachtet. Psychische Erkrankungen werden von der Politik
zunehmend als ein schwerwiegendes
Problem erkannt, welches nicht nur
für das Gesundheits- sondern auch
für das Sozial- und Justizsystem von
Bedeutung ist und sich insgesamt
auf die Volkswirtschaft auswirkt.
So werden nach einer vorsichtigen
Schätzung die durch psychische Erkrankungen verursachten Kosten mit
jährlich 3 bis 4% des BIP angegeben,
wobei die meisten Kosten, nämlich
65%, außerhalb des Gesundheitswesens, insbesonders durch Fehlzeiten
am Arbeitsplatz, Arbeitsunfähigkeit
und Invaliditätspensionierung entstehen [25,61,62,65].
2005 wurde in der „Europäischen
Ministeriellen
WHO-Konferenz
für Psychische Gesundheit“, die in
Helsinki stattfand, detailliert die
Notwendigkeit aufgezeigt, dass die
psychische Gesundheitsversorgung
in den EU-Mitgliedsstaaten verbessert werden müsste. Diese Konferenz stand unter dem griffigen Motto
"Herausforderungen annehmen, Lösungen schaffen". Sie bot der WHO
und der Europäischen Gemeinschaft
die Gelegenheit, das aktuelle Wissen
und die Erfahrungen im Bereich der
psychischen Gesundheit darzustellen,
indem sie die über die gesamte Europäische Region der WHO verstreuten
Lernprozesse zusammenführte [70].
Anlässlich dieser Konferenz sollten:
• psychische Störungen und die
Konzepte zu ihrer Bewältigung in
der EU einer Bestandsaufnahme
unterzogen werden,
• Hindernisse identifiziert werden,
die der Gemeindenähe bei der
Förderung von psychischer Gesundheit und der Prävention sowie Behandlung von psychischen
Erkrankungen entgegenwirken,
• auf Grundlage von Evidenz Lösungen vorgeschlagen werden,
die in nachhaltige Konzepte umgesetzt werden können und
• ein Aktionsplan mit Grundsatzempfehlungen für alle Mitgliedsstaaten der EU und der WHO erstellt werden.
1.
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12.
231
Am Ende der Konferenz wurden die
„Europäische Erklärung zur Psychischen Gesundheit“ und ein daran
angeschlossener Aktionsplan, in dem
12 Prioritäten (Tabelle 1) formuliert
wurden, verfasst. Dieser Erklärung
hat sich auch Österreich angeschlossen.
Seit Ende der 70ger Jahre des vergangen Jahrhunderts setzte auch in
Österreich die Psychiatriereform ein.
Der Begriff „Community Psychiatry“ wurde bereits in den angelsächsischen Ländern etwa 20 Jahre früher
geprägt. Community Psychiatry wurde durch ihre Inhalte definiert und
man verstand darunter: „Psychiatry
focussing on detection, prevention,
early treatment and rehabilitation of
emotional and behavioural disorders
as they develop in a community“.
Die Definition von Gemeindepsychiatrie stellte in den deutschsprachigen
Ländern hingegen weniger inhaltliche Visionen sondern vorzüglich
strukturelle und organisatorische
Gesichtspunkte in den Mittelpunkt,
wobei eine neue dezentrale Organisationsform der psychiatrischen und
psychosozialen Behandlung in den
Mittelpunkt gestellt wurde. In einem
Gemeindeverbund sollten dabei stationäre, ambulante und komplementäre/rehabilitative Einrichtungen und
psychisches Wohlbefinden fördern
die zentrale Position der psychischen Gesundheit aufzeigen
gegen Stigma und Diskriminierung vorgehen
geeignete Angebote für vulnerable Lebensphasen fördern
psychische Gesundheitsprobleme und Suizid verhüten
eine gute Primärversorgung für psychische Gesundheitsprobleme
sichern
Menschen mit schweren psychischen Gesundheitsproblemen durch
gemeindenahe Dienste wirksam versorgen
Partnerschaften über Sektoren hinweg errichten
ein ausreichendes und kompetentes Angebot an Fachkräften schaffen
verlässliche Informationen über die psychische Gesundheit der Be
völkerung sichern
eine faire und angemessene Finanzierung bereitstellen
Evaluierung und Forschung fördern
Tabelle 1:Die 12 Prioritäten für die psychische Gesundheit: Ministerielle EU
Konferenz, Helsinki 12.-15.1.05
Meise, Wancata, Hinterhuber
Dienste organisatorisch zusammengefasst und koordiniert werden.
Auch in Österreich wurden – angeregt durch die Entwicklungen in
Italien [22] und durch die Deutsche
Psychiatrieenquete von 1975 – als
zentrale Forderung die Umsetzung
von gesellschafts- und gesundheits
politischen Zielen, wie die Gleich
stellung psychisch mit körperlich
Kranken, die Enthospitalisierung,
die Gemeindenähe der Behandlung,
den Abbau von Betten in den
psychiatrischen
Krankenhäusern,
die Schaffung von komplemen
tären und rehabilitativen Einrich
tungen oder den Aufbau von psy
chiatrischen Abteilungen an Allge
meinkrankenhäusern etc. formuliert.
Obwohl Österreich – wie auch 30%
der Staaten der Europaregion der
WHO – über keine nationale Politik
für psychische Gesundheit verfügt,
wurde bis heute die psychiatrische
Gesundheitsversorgung
erheblich
verändert und verbessert. Auf Grund
lage weitgehend ähnlicher versorgungspolitischer Leitlinien wurde
in allen Bundesländern die so genannte kustodiale (auf das psychiatrische Krankenhaus zentrierte)
Versorgung von der Entwicklung zur
Gemeindepsychiatrie abgelöst [26].
Die frühe Reformphase galt in erster
Linie den psychiatrischen Langzeitpatienten. Sie zielte auf deren Enthospitalisierung und gemeindenahen Versorgung ab; d.h., dass Betroffene die
erforderlichen psychiatrischen Hilfen
in Anspruch nehmen können, ohne
dafür ihren gewohnten Lebenskontext verlassen zu müssen. In der Folge kam es zum Aufbau einer Vielzahl
von Einrichtungen und Diensten zur
ambulanten Behandlung und Rehabilitation aber auch um die Bedürfnisse
chronisch Kranker nach Tagesstruktur-, Wohn- und Arbeitsbereichen
abzudecken. Die Vorstellungen zur
Versorgung orientierten sich an der so
genannten „Versorgungskette“. Dabei
handelte es sich um ein etwas mechanistisch anmutendes Konzept: Psy-
232
chisch Kranke sollten dabei durch die
Nutzung eines abgestuften Systems
von Einrichtungen – wie durch das
Ersteigen einer Sprossenleiter – rehabilitiert werden. Dies führte in der
Realität zu einer Fragmentierung des
Systems, die von Unter-, Fehl- oder
Überbetreuung gekennzeichnet war.
In einem nächsten Reformschritt fand
ein Umdenken statt, das von der einrichtungsbezogenen Planung abging
und diese durch einen funktionalen
Planungsansatz ersetzte. Dies führte weg vom institutionsorientierten
Baukastendenken und stellte den
personenorientierten Ansatz in den
Mittelpunkt. Es sollte flexibel auf
die individuellen Behandlungs- und
Betreuungsbedürfnisse der Betroffenen eingegangen werden, wofür
verschiedene Funktionsbereiche definiert wurden, die für eine umfassende
Betreuung erforderlich sind.
Vor dem Hintergrund der Erkenntnis, dass für das Entstehen einer psychischen Behinderung die Interaktion
mit der Umwelt, also der Umfang und
die Art der Ressourcen, die zur Verfügung stehen, berücksichtigt werden müssen, kam es zu einem dritten
Reformschritt. Unter Begriffen wie
„Empowerment“ oder „Recovery“
wurde ein Paradigmenwechsel angeregt, der nicht nur für die Psychiatrie
Gültigkeit hat [60]. Sein Fokus richtet
sich unter anderem auf die einer Person verfügbaren Ressourcen, die Förderung von Widerstandsfaktoren, auf
die Mitbestimmung und Verantwortungsübernahme von PatientInnen,
auf eine therapeutische Allianz oder
auf Genesung und aktive Umgestaltung bei zu Behinderung führenden
Erkrankungen.
Grundlage für den vorliegenden Versuch einer Ist-Zustandsbeschreibung
sind die Publikationen, die anlässlich
der Tagungen „Die Versorgung psychisch Kranker in Österreich - Standortbestimmung und Zukunftsperspektiven“ [34] sowie „Gemeindepsychiatrie in Österreich: eine gemeindenahe
Versorgung braucht die Gemeinde,
die sich sorgt“ [35] veröffentlicht
wurden. Darüber hinaus wurden der
„Wahrnehmungsbericht des österreichischen Rechnungshofes“ (19951996 [44], die vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebenen Psychiatrieberichte [26,28]sowie ausgewählte Publikationen zur
Versorgungsforschung [41,42] herangezogen. Zuvor jedoch ein kurzer
Blick auf die Geschichte der österreichischen Psychiatriereform.
Die Psychiatriereform in
Österreich – eine Chronologie
1971 wurde von der WHO im Rahmen
einer Arbeitstagung zur psychiatrischen Versorgung die Einführung
eines regionalisierten psychiatrischen
Versorgungssystems empfohlen.
1973 veranstaltete die Österreichische Gesellschaft für Psychische
Hygiene die Tagung „Psychiatrie in
Österreich“ und setzte damit Impulse
für eine Psychiatriereform in mehreren österreichischen Bundesländern.
1975 wurde von der Bundesministerin für Gesundheit Dr. Leodolter der
Beirat für Psychische Hygiene einberufen. Unter dem Vorsitz von Prof.
Dr. Hans Strotzka wurden wichtige
Vorarbeiten zur Verbesserung der
psychiatrischen Versorgung geleistet.
!979 wurde der Zielplan für die
psychiatrische und psychosoziale
Versorgung von Wien publiziert [68].
1986 setzte die Gesellschaft österreichischer Nervenärzte und Psychiater die Arbeitsgruppe Psychiatrische
Versorgung ein, deren Stellungnahme
1986 - also vor mehr als 20 Jahren als „van Swieten Memorandum zur
psychiatrischen Versorgung“ präsentiert wurde [13].
1990 wurden anlässlich der Innsbru-
cker Tagung „Die Versorgung psychisch Kranker in Österreich - Standortbestimmung und Zukunftsperspektiven“ [13] diese Richtlinien einem
qualifizierten Gremium vorgestellt.
Gleichzeitig wurde den politisch Verantwortlichen von den Teilnehmern
und Referenten dieser Tagung eine
Resolution zur Kenntnis gebracht
[71]. In dieser wurden das Recht
psychisch Kranker auf eine fachgerechte psychiatrische Behandlung,
auf psychiatrisch und psychosoziale
Rehabilitation sowie psychosoziale
Betreuung, wie sie in den Richtlinien
für die psychiatrische Versorgung
formuliert wurden, gefordert und erneut angeregt, diese in einem Bundesgesetz zu verankern. Als Reaktion
auf diese Resolution hat der damalige
Bundesminister für Gesundheit Ing.
Harald Ettel eine Arbeitsgruppe eingesetzt. Diese begann unter der Leitung durch Prof. Gustav Hofmann ein
ausdifferenziertes Konzept für „eine
bedürfnisgerechte
psychiatrische
Versorgung“ zu erarbeiten.
1991 traten für die psychiatrische
Versorgung wichtige Gesetze, wie das
Unterbringungsgesetz (UbG) sowie
das Psychotherapiegesetz in Kraft.
1992 wurde dann dieses aus fünf
Teilen bestehende Konzept, das neben einer Funktionsbeschreibung der
für die psychiatrisch/psychosoziale
Versorgung erforderlichen Dienstleistungen auch rechtliche und Finanzierungsfragen sowie einen Entwurf einer Vereinbarung zur Sicherstellung einer bedürfnisgerechten
psychiatrischen Versorgung beinhaltete, verabschiedet und publiziert. Es
wurde als Durchführungsmöglichkeit der Entwurf einer Vereinbarung
gemäß Art.15a B-VG aufgezeigt.
Da gerade wegen der vielfältigen,
in unterschiedlichen Materien geregelten, gesetzlichen Bestimmungen,
der verschiedenartigen Kostenträger
und der unterschiedlichen Finanzierungsstrukturen bis dato eine österreichweite Umsetzung von fachlich
begründeten Erkenntnissen nicht
möglich war, erschien den Autoren,
diese systemischen Anforderungen
in einer Art.15a B-VG Vereinbarung
festzuschreiben, ein gangbaren Weg
zu sein.
1993 wurde für Tirol ein Reformplan
für die psychiatrische Versorgung
publiziert, der 1995 seitens der Tiroler Landesregierung zur Umsetzung
empfohlen wurde.[36]. Ihm folgten,
in Ermangelung einer nationalen
Psychiatriepolitik, weitere Pläne für
die meisten Bundesländer nach.
1994 forderten, nachdem eine inhaltliche Behandlung der 1992 veröffentlichten Empfehlungen verzögert wurde, die Angehörigenvereinigungen
(HPE) und der Dachverband der
Vereine und Gesellschaften für psychische und soziale Gesundheit, dass
die Umsetzung dieser Empfehlungen
beschleunigt würde. Bundesministerin Dr. Christa Krammer vertrat
jedoch die Auffassung, dass es auf
Grund der gegebenen Kompetenzsituation an den Ländern läge, die entsprechenden Initiativen zur Umsetzung der Empfehlungen zu setzen.
1994 wurde im Österreichischen
Krankenanstaltenplan (ÖKAP), der
vom Österreichisches Bundesinstitut
für Gesundheit (ÖBIG) erstellt wurde, ein Konzept zur allgemeinen stationären psychiatrischen Versorgung
aufgenommen, das sich auf Sonderkrankenanstalten wie auch auf Fachabteilungen für Psychiatrie an Allgemeinkrankenhäusern bezog. Dazu
wurde das gesamte Bundesgebiet in
Versorgungsregionen eingeteilt und
der Bedarf an akutpsychiatrischen
Betten in jeder Region festgelegt. In
diesem Plan waren allerdings jene
Versorgungseinrichtungen, die außerhalb von Krankenanstalten liegen
sowie stationäre Einrichtungen, die
nicht der Akutversorgung zuzurechnen sind, wie Pflegeanstalten für
chronisch Kranke und Betreuungseinrichtungen für psychisch kranke
233
Straftäter, nicht Gegenstand dieser
Planung.
1995 bis 1996 wurde die psychiatrische Versorgung vom Österreichischen Rechnungshof überprüft
[44]. Das Prüfungsergebnis wurde
in Form eines „Wahrnehmungsberichtes“ publiziert. Obwohl die ambulante wie auch die komplementären Versorgungsebenen mit in die
Überlegungen und Bewertungen einbezogen wurden, beschränkte sich diese Überprüfung jedoch vornehmlich
auf den stationären Bereich.
1997 konnten anlässlich der Innsbrucker Tagung „Gemeindepsychiatrie in
Österreich - eine gemeindenahe Ver
sorgung braucht die Gemeinde, die
sich sorgt“ wieder alle für die psychiatrische Versorgung relevanten Institutionen zu einem Erfahrungsaustausch
und einer Darstellung sowie Beurteilung der bisherigen Entwicklungen
zusammengeführt werden [35]. Im
selben Jahr veröffentlichte das ÖBIG
die Studie „Struktureller Bedarf in
der psychiatrischen Versorgung“
[42]. Darin wurden erstmalig der
außerstationäre gemeindenahe Versorgungsbereich sowie auch Aspekte
der Sonderversorgung von Abhängigkeitskranken und der Kinder und Jugendpsychiatrie berücksichtigt.
Die Bundesländer einigten sich auf
den Abschluss einer Vereinbarung
gemäß Art.15a B-VG über die Neustrukturierung des Gesundheitswesens sowie der Krankenanstaltenfinanzierung.
Zwischen 1998 bis 2003 wurde der
ÖKAP in Hinblick auf den „strukturellen Bedarf in der psychiatrischen
Versorgung“ fortgeschrieben und was
die psychiatrische Versorgung betrifft,
lediglich die stationäre psychiatrische
Behandlung in Krankenanstalten hinsichtlich der maximalen Bettenmessziffern, ihrer Standorte und der Tagesklinikplätze ausgeführt.
2005 fand in Linz veranstaltet von
pro mente austria sowie der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie unter der
Schirmherrschaft von Bundesministerin Maria Rauch-Kallat die Enquete
unter dem Motto „Die Zukunft der
Österreichischen Psychiatrie“ statt
[46,47]. Im gleichen Jahr konnte erneut ein Psychiatriebeirat ins Leben
gerufen werden.
2006 wurde im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom
ÖBIG [41] der „Österreichische
Strukturplan für Gesundheit (ÖSG)“
erstellt, der den ÖKAP ablösen soll.
Der ÖSG versteht sich als Paradigmenwechsel in der Planung. Ziel dieser Weiterentwicklung in der Gesundheitsplanung ist ein systemischer und
integrativer Ansatz, der alle Ebenen
und Teilbereiche der Gesundheitsversorgung und die angrenzenden Bereiche erfassen soll.
Entwicklungen
Ziel der „Empfehlungen für die zukünftige psychiatrische Versorgung
der Bevölkerung Österreichs“ [8] war
es, Standards festzuschreiben und
Umsetzungsmöglichkeiten aufzuzeigen, die österreichweit gültig sein
sollten. Nachdem die von Psychiatrieexperten vehement geforderte Verabschiedung eines österreichweiten
„Psychiatriegesetzes“ nicht zustande
kam, begann jedes Bundesland einen
eigenen Plan zu entwickeln. Auftraggeber waren die jeweiligen Landesregierungen; als Verfasser zeichneten
zumeist die dort in der Psychiatrie
Tätigen. Nur wenige dieser Pläne
wurden in der Folge hinsichtlich ihrer
Umsetzung evaluiert.
Nach Katschnig [26] können die
Psychiatriepläne der Länder in Abhängigkeit ihres zeitlichen Entstehungsdatums in drei Phasen eingeteilt werden:
• die frühe Phase der Psychiatrie-
234
planung in den 70-er und 80-er
Jahren wie der „Wiener Zielplan“
aus dem Jahr 1979
• die mittlere Phase der Psychiatrieplanung in den 90-er Jahren wie
die Länderpläne von Tirol (1993),
Salzburg (1994), Niederösterreich
(1995) und der Steiermark (1995)
sowie
• die aktuelle Psychiatrieplanung,
die seit 2000 erstellt wurde.
sorgung sowie der komplementären
Versorgung mit den Bereichen „Wohnen“, „Arbeit“, „Tagesstruktur und
Freizeit“, vorgeschlagen. Diese Leitlinien und Planungsrichtwerte fanden auch Eingang in den „Wahrnehmungsbericht“ des Österreichischen
Rechnungshofes und sie wurden
von der ÖBIG - Studie „Struktureller
Bedarf in der psychiatrischen Versorgung“ übernommen [42].
War die „frühe Phase“ vor allem von
einer Wertediskussion und Kritik an
der bestehenden Versorgung und Ansätzen zu strukturellen Überlegungen,
wie Regionalisierung und Dezentralisierung charakterisiert, flossen in die
mittlere Phase versorgungspolitische
Leitlinien und Erfahrungen ein, die in
den 70-er und 80-er Jahren in anderen Europäischen Ländern (vor allem
in der Bundesrepublik Deutschland)
mit der Psychiatriereform gemacht
wurden. Einzelne Pläne wurden auf
Grundlage von Daten, Ergebnissen
aus der Epidemiologie, der Public
Health Forschung sowie Raumplanung erstellt. Die versorgungspolitischen Leitlinien aller Pläne sind sehr
ähnlich [53,54]. Gefordert wurden:
Der Österreichische Rechnungshof
[44] bezeichnete in seinem Wahr
nehmungsbericht 1998 die Ziel
vorgaben der Psychiatriepläne als
weitgehend geeignet eine gemeindenahe und patientengerechte psychiatrische Versorgung zu schaffen sowie die im Zuge seiner Überprüfung
festgestellten Defizite mittelfristig
zu beseitigen. Seine Empfehlungen
schließen sich den 1992 und den
in Psychiatrieplänen aufgestellten
Forderungen für den Aus- und Aufbau
einer gemeindenahen Psychiatrie an.
Die Querschnittsüberprüfung des
Rechnungshofs ergab, dass die außerstationäre Versorgung psychisch
Kranker noch erhebliche Lücken aufweist, weshalb eine bedürfnisgerechte
Betreuung von PatientInnen vielfach nicht möglich ist. Gleichzeitig
vertrat er die Auffassung, dass nur
durch den Ausbau von ambulanten
und komplementären Diensten die
Größe des stationären Bereichs vermindert werden könnte. Zusätzlich
sollte durch die Schaffung psy
chiatrischer Abteilungen in Allge
meinkrankenhäusern eine dezentrale
Versorgungsstruktur aufgebaut werden. Was die Personalausstattung
betrifft vertrat der Rechnungshof die
Ansicht, dass psychotherapeutische
und soziotherapeutische Maßnahmen
in der Behandlung psychisch Kranker
zunehmend an Bedeutung gewinnen.
• die Gleichstellung von psychisch
Kranken mit körperlich Kranken
• die Bedarfsgerechtigkeit und Bedürfnisorientierung
• die Personenorientierung
• die Integration der psychiatrischen
Versorgung in die medizinische
und soziale Grundversorgung
• die Gemeindenähe mit Regionalisierung der zumeist zentralisiert
vorgehaltenen Versorgungsangebote sowie
• der Aufbau von Koordinationsund Kooperationsstrukturen
Auf der Grundlage von Planungsrichtwerten, die sich an den Empfehlungen der Deutschen Expertenkommission aus dem Jahr 1988 [7] orientierten, wurden die Bedarfszahlen
für die Bereiche der (teil)-stationären
Versorgung, der ambulanten Ver-
Zur Abschätzung der Entwicklungen
der psychischen Gesundheitsversorgung könnten die im „World Health
Report 2001” [73] formulierten
Schlüsselfragen herangezogen wer-
den:
Fördert die Politik oder die Gesundheitsverwaltung ...
• den Schutz der Menschenrechte
psychisch Kranker?
• die Entwicklung von Gemeindepsychiatrie?
• die Partnerschaft zwischen Patienten, Familie und Behandler?
• das Empowerment von PatientInnen und ihrer Familien?
• die Kooperation zu anderen Teilen der Gesundheitsversorgung?
• die Verantwortung für die Bedürfnisse bislang Unterversorgter?
• ein kontinuierliches Monitoring
und Evaluation der Dienste?
Dieser Fragenkatalog unterstreicht,
dass die psychische Gesundheitsversorgung heute mehr bedeutet, als die
Behandlung oder Rehabilitation psychisch Kranker.
Eine jüngst publizierte Studie [37,
38], in der sich unterschiedliche Interessensgruppen zur Umsetzung der
im Aktionsplan der Ministeriellen
WHO-Konferenz 2005 enthaltenen
Forderungen äußerten, liefert grobe
Hinweise auf den Zustand der psychischen Gesundheitsvorsorgung in
Österreich. Im gesamten Bundesgebiet wurden Personen befragt, die
sich aus vier Gruppen (Therapeuten,
Vertreter der Gesundheitspolitik
bzw. -verwaltung, PatientInnen und
Angehörigen) rekrutierten. Die Befragung kam zum Ergebnis, dass die
Umsetzung jener Empfehlungen, die
sich auf die erforderlichen Ressourcen beziehen, durchwegs positiv beurteilt wurde. Auch die Fragen zur
Verwirklichung zur Einbeziehung
von PatientInnen und Angehörigen
in Entscheidungsprozesse erhielten
eine ausreichend positive Beurteilung. Jedoch wurden die Integration
der psychiatrischen Versorgung in die
medizinische Grundversorgung sowie
die Umsetzung der gemeindepsychiatrischen Versorgung als unzureichend
erachtet.
Die psychiatrisch/psycho-
235
soziale Gesundheitsversorgung
Für die Beurteilung der strukturellen
und organisatorischen Entwicklungen
liegen bis heute wichtige epidemiologische und versorgungsrelevante
Daten, die sich auf ganz Österreich
beziehen, noch nicht vor. Da eine
integrierte Darstellungsmethodik der
stationären und der außerstationären
Leistungen auf Grundlage eines einheitlichen Dokumentationssystems
fehlt, ist es daher – und das muss
betont werden - nach wie vor kaum
möglich, diesen Bereich der Gesundheitsversorgung in seiner Gesamtheit
befriedigend darzustellen oder gar zu
bewerten.
Lediglich für den medizinisch-stationären Bereich liegen auf Grund
der Dokumentation für die LKF
(Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung) administrative Daten
vor. Deren Aussagekraft ist jedoch
eingeschränkt. So beziehen sie sich
lediglich auf Behandlungsepisoden; die psychiatrischen Diagnosen
werden vielfach nicht von psychiatrischen Fachleuten, sondern von
Ärzten anderer Fachgebiete gestellt.
Für die ambulante und vor allem für
die komplementäre/rehabilitative Ver
sorgungsebene stehen administrative
Daten nur bruchstückhaft zur Verfügung. Wenige Informationen bestehen
auch für Bereiche, wie Pflegeheime,
in denen häufig chronisch psychisch
Kranke betreut werden. Eine „Terra
incognita“ ist z.B. der Wohnungslosenbereich, in dem, Berichten zufolge, zunehmend mehr chronisch
psychisch Kranke betreut werden, die
vom Behandlungs- und Hilfesystem
nicht erreicht werden.
In der Kurzinformation zum Österreichischen Psychiatriebericht 2004
[28] finden sich unter anderem folgende allgemeine Kernaussagen zu
den Entwicklungen:
• „Psychiatrieplanung:
Bundesund Länderpläne vorbildlich“:
Dazu wird jedoch einschränkend
•
•
•
•
bemerkt, dass die Vergleich
barkeit zwischen den LänderPlänen begrenzt und der Verbind
lichkeitsgrad dieser Pläne unterschiedlich sei. So decken manche Pläne lediglich den Sozial
hilfesektor ab; andere Pläne sind
umfassender und betreffen sowohl den medizinischen wie auch
den Sozialhilfebereich.
„Dezentralisierung der stationären Versorgung schreitet voran: Psychiatrische Abteilungen
am Allgemeinkrankenhaus sind
auf den Vormarsch“: Konnten
im Psychiatriebericht 2001 sechs
kleine psychiatrische Abteilungen
an Allgemeinkrankenhäusern genannt werden, waren 2004 dreizehn weitere in Planung, in Bau
oder kurz vor der Eröffnung.
„Drei Viertel aller stationären
Behandlungsepisoden mit einer
psychiatrischen Diagnose finden in
nicht-psychiatrischenAbteilungen
an
Allgemeinkrankenhäusern
statt“: Dieses Faktum, das in der
Vergangenheit in den Planungen
häufig nicht berücksichtigt wurde, wird nachstehend noch näher
ausgeführt.
„Finanzierungswirrwarr
verhindert optimalen Einsatz der
Ressourcen und patientengerechte Betreuung“: Die Betreuung
psychisch Kranker leidet heute an der Zersplitterung von
Finanzierung und Zuständigkeit
für das Versorgungssystem. Diese
ist nur für die stationären und
ambulanten medizinisch-psychiatrischen Bereiche weitestgehend
gleichartig geregelt. Dies trifft
jedoch nicht für den komplementären Sektor zu, der in jedem
Bundesland unterschiedlich gesetzlich geregelt oder finanziert
wird.
„Nicht-professionelle Hilfsorga
nisationen oder Aktivitäten spielen eine große Rolle“: Die Be
troffenenselbsthilfe,Angehörigen
selbsthilfe und Laienhilfe sind
mittlerweile für ein modernes
Versorgungssystem unverzichtbar
geworden.
Der stationäre Versorgungsbereich
Wurden 1974 in 10 psychiatrischen
Krankenhäuser noch 11 763 Betten
vorgehalten, waren im Jahre 2004 in
28 stationären Einrichtungen (incl.
der Versorgung von Kinder und Jugendlichen oder PatientInnen mit Abhängigkeitserkrankungen) nur mehr
4 716 Betten aufgestellt. Obwohl sich
die Bettenzahl in den psychiatrischen
Krankenhäusern durch Schließung
oder durch Ausgliederung von Langzeitbereichen verringert hat, verbleibt
in ihnen - trotz der Schaffung von
psychiatrischen Abteilungen in Allgemeinkrankenhäuser - der Großteil
der stationären Behandlungskapazität. Ein psychiatrisches Krankenhaus
wurde geschlossen. Somit wurde das
Ziel, die klinisch psychiatrische Behandlungskapazität möglichst umfassend in das Allgemeinkrankenhaus
zu integrieren, bislang nur teilweise
erreicht [26,49].
Parallel zum Bettenabbau ist die Anzahl der Aufnahmen von PatientInnen
mit psychiatrischen Erkrankungen
dramatisch gestiegen. Der Umstand,
dass ein erheblicher Teil der stationär
psychiatrisch Behandlungsbedürftigen an nicht-psychiatrischen Abteilungen Aufnahme findet, ist durch
epidemiologische Untersuchungen
gut belegt [64]. Dieses Faktum wurde
hingegen in der Psychiatrie- bzw. der
Bedarfsplanung nie berücksichtigt.
Es gibt durch Daten untermauerte
Hinweise, dass am Allgemeinkrankenhaus eingerichtete psychiatrische
Abteilungen diese Fehlplatzierungen
zwar verringern konnten, jedoch ihre
Bettenkapazitäten zumeist zu gering
bemessen wurden [33,39].
Eine positive Entwicklung ist der
Aufbau von Plätzen zur tagesklinischen Behandlung und die Schaffung einer diesbezüglichen Abrechnungsmöglichkeit im LKF. Da ta-
236
gesklinisch Plätze als stationäre Behandlungsplätze gelten und nur durch
Umwidmung von Betten geschaffen
werden können, wird der Ausbau dieser wichtigen Behandlungsstruktur
behindert.
Der ambulante Versorgungsbereich
Standen 1974 für die Behandlung
psychisch Kranker im wesentlichen
die Berufsgruppe der Nervenärzte
- die gleichzeitig Neurologen und
Psychiater waren - sowie das Krankenpflegepersonal zur Verfügung,
hat sich das Bild heute sehr gewandelt. Wir finden heute zusätzlich
Berufsgruppen wie Klinische- und
GesundheitspsychologInnen,
PsychotherapeutInnen,
ErgotherapeutInnen, PhysiotherapeutInnen, SozialarbeiterInnen, PädagogInnen oder
KunsttherapeutInnen, die im Bereich
der psychiatrisch- psychosozialen
Versorgung tätig sind.
Zum ambulanten Bereich gehören
Strukturen wie in eigener Praxis tätige PsychiaterInnen, ÄrztInnen mit
PSY-Diplomen, PsychotherapeutInnen sowie Klinische- und GesundheitspsychologInnen. Auch die Ambulanzen von psychiatrischen Krankenanstalten und Abteilungen sowie
die Psychosozialen Dienste übernehmen wichtige Funktionen.
Bezogen auf das Jahr 2004 gab es in
Österreich etwa 800 FachärztInnen
für Psychiatrie bzw. für Psychiatrie
und Neurologie. Von den 442 Ordinationen verfügten lediglich 93 (21%)
über einen §2-Kassenvertrag. Österreichweit waren demnach für 100.000
EinwohnerInnen (EW) 1,1 FachärztInnen mit Kassenvertrag vorhanden.
Die höchste Kassenpsychiaterdichte
mit 2,9 wies Vorarlberg; die niedrigste Oberösterreich mit 0.4 für 100.000
EW auf. Gemessen an den Planungszahlen kann man davon ausgehen,
dass heute lediglich etwa 25% der für
die Basisversorgung erforderlichen
niedergelassenen FachärztInnen mit
§2-Kassenvertrag zur Verfügung stehen.
Inzwischen stehen für die ambulante
psychische Betreuung PsychotherapeutInnen (im Jahr 2004: 5788 PsychotherapeutInnen) in vielfach größerem Umfang als FachärztInnen zur
Verfügung [26]. Etwa 40% der Klinischen und Gesundheitspsychologen sowie der Großteil der PsychiaterInnen führen die Zusatzbezeichnung
PsychotherapeutIn. Das Angebot ist
flächendeckend jedoch regional ungleich verteilt. Die höchste Dichte
mit etwa 104 PsychotherapeutInnen
für 100.000 EW weist Wien, die
niedrigste mit 25 das Burgenland auf.
Österreichweit stehen für 100.000
EW 71 PsychotherapeutInnen zur
Verfügung. Grundsätzlich steht auch
für diesen Bereich der Grossteil der
Ressourcen in den urbanen Regionen
zur Verfügung.
Der extramurale bzw. komplementäre Versorgungsbereich
Jene psychiatrischen Einrichtungen,
die der Betreuung und Rehabilitation
von schwer und chronisch psychisch
Kranker dienen, die vor einigen Jahrzehnten überwiegend im Krankenhaus betreut wurden, werden heute
üblicherweise als „extramurale“ oder
„komplementäre“ Einrichtungen bezeichnet. Obwohl aufgrund der Umstrukturierung der psychiatrischen
Versorgung heute in den psychiatrischen Krankenhäusern für diese
psychisch Kranken keine Angebot
mehr vorgehalten werden, verwenden
wir in diesem Kontext den Begriff
„komplementäre“ Einrichtungen.
Diese Einrichtungen (z.B. zur Tagesstrukturierung, zur Kontaktstiftung
oder zur Unterstützung beim Wohnen)
werden häufig auch als „sozialpsychiatrische“ Einrichtungen bezeichnet.
Sozialpsychiatrie ist aber nicht auf
diese Einrichtungstypen beschränkt,
sondern bezieht sich auf eine der drei
wesentlichen Säulen der Psychiatrie
(neben biologischer und psychotherapeutischer Psychiatrie).
Hans Strotzka (1973) definierte Sozialpsychiatrie als "[...] jene Wissenschaft, die sich systematisch mit der
Bedeutung von sozialen, kulturellen
sowie Umgebungsfaktoren in weitestem Sinn für seelische Gesundheit und
Krankheit befasst." Aus heutiger Sicht
befasst sich die Sozialpsychiatrie somit unter anderem mit den folgenden
Bereichen: der psychiatrischen Rehabilitation, der Soziotherapie, der
Arbeit mit Angehörigen sowie dem
sozialen Umfeld und Netzwerk, der
Beschäftigung mit sozialen Ursachen
für das Auftreten und den Verlauf von
psychischen Erkrankungen, der Beschäftigung mit den sozialen Folgen
psychischer Erkrankungen (insbesondere jenen, die durch Stigma und
Diskriminierung verursacht werden),
der Versorgungsplanung und Versorgungsforschung, der Epidemiologie
und der Prävention von psychischen
Erkrankungen [21,29,55,66].
Komplementäre Einrichtungen und
Dienste bieten ihre Leistungen Men
schen mit chronisch psychischen
Erkrankungen und psychischen Be
einträchtigungen an, deren spezifi
sche Bedürfnisse eine Rehabilitation
notwendig machen und die durch
andere ambulante oder stationäre
Einrichtungen nicht oder nicht aus
reichend betreut werden können. Diese
Hilfen sollen sich an den Bedürfnissen
der Betroffenen orientieren, an deren
Ressourcen ansetzen, bedarfsgerecht
sein und sich an den Prinzipien der
Notwendigkeit, der Zweckmäßigkeit
und des ausreichenden Ausmaßes
orientieren. Die dazu erforder
lichen Hilfen betreffen die Bereiche
"Wohnen", "Tagesgestaltung", "Ar
beit" und "Kommunikation". Wesent
liche Merkmale dieser Einrichtungen
sind Gemeindenähe und hohe Stand
ortqualität wie leichte Erreichbarkeit
und Einbettung in das unmittelbare
gesellschaftliche Umfeld. Kleine,
flexible
und
anpassungsfähige
Rehabilitationsangebote fördern ei-
nen vorurteilsfreien Zugang und
gewährleisten Akzeptanz und Wirk
samkeit.
Psychiatrische Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, um "[...] einen
seelisch behinderten Menschen über
die Akutbehandlung hinaus durch
umfassende Maßnahmen auf medizinischen, schulischen, beruflichen
und sozialem Gebiet in die Lage zu
versetzen, sich eine Lebensform und
Lebensstellung, die ihm entspricht
und seiner würdig ist, im Alltag, in
der Gemeinschaft und im Beruf zu
finden bzw. wieder zu erlangen" [6].
Nach der Definition der Vereinten
Nationen (1994) bezieht sich der
Begriff "Rehabilitation" sich auf einen Prozess, der darauf abzielt, dass
Menschen mit Behinderungen ihr
optimales physisches, sensorisches,
intellektuelles, psychisches und/oder
soziales Funktionsniveau erreichen
und aufrecht erhalten, ihnen also
Hilfestellungen zur Änderung ihres
Lebens in Richtung eines höheren
Niveaus der Unabhängigkeit zu geben [16,17,23,27,52]. Der prinzipielle
Rechtsanspruch auf Rehabilitation ist
in Österreich gesetzlich festgelegt.
In den Psychiatrieberichten, dem
ÖSG oder im Gesundheitsbericht
2006 wird dieses wichtige Versorgungssegment nur am Rande erwähnt und ausgeführt. Weiters wird
im Gesundheitsbericht des Bundesministeriums für Gesundheit und
Frauen [7] angemerkt, dass die Koordination von medizinischer und
psychosozialer Versorgung wegen
der Fragmentierung der Versorgungsbereiche und der damit unterschiedlichen gesetzlichen Regelungen und
Finanzierungsmodelle erschwert ist.
Wie eine jüngst seitens der Bundesgesundheitsagentur in Auftrag
gegebene Studie zur Erhebung und
Beschreibung der außerstationären
psychiatrischen Versorgung zeigt, ist
die Darstellung dieses Versorgungssegmentes schwierig [43]. Es verfügen – so sie überhaupt vollständig
vorhanden sind – die einzelnen Bun-
237
desländen über eine unterschiedliche
Datenlage und -qualität der Dokumentations- und Berichtssysteme.
Obwohl diese Studie erstmalig einen
Überblick über die Versorgungssituation zu geben versucht, kann sie auf
Grund methodischer Mängel derzeit
noch keine Aussagen über die Bedarfsgerechtigkeit oder über zukünftige Entwicklungserfordernisse für
den außerstationären rehabilitativen
Bereich treffen.
In diesem Zusammenhang bleibt häufig unberücksichtigt, dass zwar etwa
7.000 Betten ( das sind ca. 60% der
Betten) in der Psychiatrie innerhalb
der letzten drei Jahrzehnten - vor
allem durch die Enthospitalisierung
von LangzeitpatientInnen - abgebaut
wurden, jedoch die so eingesparten
Mittel nicht in den komplementären
Bereich transferiert wurden. Vielmehr wurde dieser Bereich aus dem
Gesundheits- in das Sozialressort
ausgegliedert und belastete damit
finanziell Länder und Gemeinden.
Auch wird vielfach vergessen, dass
die ÖBIG–Planwerte für die stationäre Versorgung unter der Prämisse
angegeben wurden, dass zuvor die extramuralen, komplementären Dienste
und Einrichtungen entsprechend ausgebaut werden. Dies ist aber nur selten - wenn überhaupt - eingetreten.
Ausblick – Herausforderungen für die Zukunft
Auch wenn die gemeindepsychiatrische Versorgung für viele Kranke
Vorteile gebracht hat, stehen doch
Probleme an, von denen wir im Folgenden einige herausgreifen.
Es wird zunehmend erkannt, dass gemeindepsychiatrische Versorgungsziele nur mit Hilfe integrierter Versorgungsmodelle umgesetzt werden
können [5,70,74]. Wurde vor den
Psychiatriereformen psychisch Kranke überwiegend im psychiatrischen
Krankenhaus behandelt, haben heute
für die Behandlung und Rehabilitati-
on eine strukturelle Differenzierung
und ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Dies führte jedoch auch zu
einer Fragmentierung der Versorgung.
Durch Spezialisierung, unterschiedliche Leistungsanbieter (öffentliche,
gemeinnützige, private), die Versorgungsebenen (stationär, ambulant,
komplementär), sowie durch Unterschiede in Finanzierung und Zuständigkeiten haben sich Schnittstellen
bzw. Bruchlinien im System entwickelt.
Zusätzlich zur Grundversorgung finden wir heute Fachgebiete wie die
Kinder- und Jugendpsychiatrie, die
Psychiatrie für Suchterkrankungen,
die Gerontopsychiatrie, die Psychosomatik oder die Forensische Psychiatrie. Es begannen sich dafür abgegrenzte Hilfesysteme mit jeweils
eigenen stationären, ambulanten und
rehabilitativen Strukturen zu entwickeln, die sich hinsichtlich Ausrichtung, Identität, Konzepten, Sichtweisen, Personal oder der Finanzierung
unterscheiden. Auch kann es, wie
sich an der Umsetzung der Psychosomatikversorgung zeigt, zu einer
Zweigleisigkeit in der Versorgung
kommen mit der Gefahr, dass sich
dadurch eine „2-Klassen-Psychiatrie“ entwickelt. Die psychiatrische
Grundversorgung bedarf einer integrierten Gemeindepsychiatrie. Durch
einen kooperativen Verbund müssen
sich Leistungserbringer und Kostenträger über die eigene Institutionsgrenzen vernetzen, eine funktionale
- an den Bedürfnissen des einzelnen
Patienten orientierte – Einheit bilden,
die Leistungsangebote definieren
und transparent gestalten. Dies trifft
besonders auf Menschen mit Doppeldiagnosen, rezidivierenden oder
chronischen
Krankheitsverläufen,
die einen komplexen Leistungsbedarf
haben, zu. Eine Regionalisierung der
Psychiatrie wird jedoch nur dann ermöglicht, wenn die Ungleichheiten
in der Versorgungsdichte zwischen
urbanen und ländlichen Gebieten
ausgeglichen werden.
Die Kinder- und Jugendpsychiatrie ist
238
von einem bundesweit einheitlichen
Versorgungsstandard noch weit entfernt [3,4,10,59,63].
Die in den letzten Jahrzehnten erfolgte
Dezentralisierung
psychiatrischer
Angebote benötigt eine größere Zahl
kompetenter MitarbeiterInnen als früher erforderlich waren. Bei den FachärztInnen für Psychiatrie ist in den
letzten Jahren zunehmend ein Mangel zu beobachten. So können immer
wieder vorhandene Stellen nicht ausreichend besetzt werden. Es wird nötig sein, nach Wegen zu suchen, um
eine größere Zahl an FachärztInnen
als bisher auszubilden.
Die Psychiatrie muss sich vehementer als bisher gegen die nach wie
vor bestehende Ausgrenzung und Abwertung psychisch Kranker stellen.
Stigma und Diskriminierung sind
noch so stark ausgeprägt, dass sie ein
wesentliches Behandlungshindernis
darstellen [14,45]. Ihre Folgen sind
häufig eine „zweite Krankheit“, die
von Resignation und Rückzug sowie
einer Ghettoisierung der Betroffenen
in einer gemeindepsychiatrischen
Subkultur geprägt ist.
Zahlreiche Studien haben gezeigt,
dass unter den Wohnungslosen eine
besonders hohe Prävalenz psychischer Erkrankungen zu finden
ist. In der Stadt Mannheim litten
beispielsweise 79% aller Obdachlosen unter irgendeiner psychischen
Erkrankung [56]. Ähnliche Berichte
liegen in Österreich vor, wobei eine
erhebliche Zahl von Menschen mit
Schizophrenie oder bipolaren Erkrankungen unter den Wohnungslosen zu
finden sind. Zunehmend sind bereits
Jugendliche von Wohnungslosigkeit
betroffen. Sehr häufig sind diese psychisch Kranken ohne ausreichende
psychiatrische, medizinische oder soziale Betreuung. Arbeitslosigkeit im
Zusammentreffen mit einer schweren
psychischen Krankheit dürfte einer
der Hauptrisikofaktoren für Obdachlosigkeit sein. Spezielle nachgehende
Angebote für psychisch kranke Ob-
dachlose sind in Österreich noch eine
Ausnahme, dürften aber eine zentrale
Voraussetzung für deren Reintegration sein [30,48].
Viele psychisch Kranke finden in
unserer Gesellschaft keine Arbeit
und sind somit von der Teilhabe an
zahlreichen gesellschaftlichen Möglichkeiten ausgeschlossen [12]. Im
langjährigen Vergleich nahmen Pensionierungen aufgrund von Invalidität
wegen psychischer Krankheiten stark
zu; so sind sie von 1985 bis 1999
um das Zweieinhalbfache gestiegen,
obwohl im gleichen Zeitraum die
jährlichen Neuzugänge aller Berufsunfähigkeitspensionen abgenommen
haben. Heute sind in Österreich psychische Krankheiten mit etwa 30%
die häufigste Ursache für Pensionen
aufgrund von Invalidität. Bei den 3039 jährigen männlichen Angestellten
machen psychische Krankheiten sogar mehr als die Hälfte der Ursachen
für eine Berufsunfähigkeitspension
aus. Wichtige Fragen müssen geklärt
werden, um psychisch Kranken besser bei einer beruflichen Reintegration helfen zu können [57].
In den letzten Jahren finden sich zunehmend Berichte, dass in Gefängnissen eine hohe Zahl psychisch
Kranker zu finden ist [11,40]. So berichtete eine repräsentative britische
Studie unter weiblichen Gefangenen,
dass 14% unter schizophrenen oder
affektiven Psychosen und mehr als
ein Drittel unter Alkoholmissbrauch
leidet. In Österreich berichteten
Frühwald und MitarbeiterInnen von
einer seit Jahren steigenden Zahl von
Suiziden in Gefängnissen. Auch im
sogenannten „Maßnahmenvollzug“
werden zunehmend mehr Menschen
mit schizophrenen Psychosen gemäß
§ 21/1 StGB untergebracht, was auf
ein Versagen der psychiatrischen
Versorgung zurückgeführt wird. Die
Ursachen für diese Zunahme verdienen eine genaue Untersuchung
[18,19,58].
Noch immer bekommt ein beträcht-
licher Teil psychisch Kranker nicht
die entsprechenden Behandlungen
und Hilfsangebote. Eine groß angelegte Studie, die in mehreren EU-Ländern durchgeführt wurde, (ESEMeD European Study of Mental Disorders
Projekt) berichtet, dass auch in reichen Staaten, wie Deutschland, Frankreich, Holland, Italien oder Spanien
hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten psychischer Störungen
große Lücken bestehen [2]. Allerdings zeigte sich in der ESEMeDStudie, dass auch eine Reihe jener
Personen, die nicht psychisch krank
waren, Psychopharmaka bekommen
hatten bzw. in psychosozialer Betreuung gewesen waren. Die Gründe für
diese vermutlich unnötigen Interventionen bei psychisch Gesunden und
die Gründe für die mangelnde Behandlung psychisch Kranker konnten
in der ESEMeD-Studie nicht geklärt
werden.
Es stellt sich die Frage, ob auch in
Österreich ein erheblicher Teil aller
psychiatrischen bzw. psychosozialen
Interventionen von Personen ohne
psychische Krankheit in Anspruch
genommen wird. Dies würde eine
enorme Fehlplatzierung von Mitteln
bedeuten, die eigentlich psychisch
Kranken zu Gute kommen sollten.
Auch die Frage, wie es zu einer solchen Entwicklung kommen kann,
scheint von enormer Bedeutung;
werden Personen von ihren nichtpsychiatrischen Ärzten fälschlich als
psychisch krank klassifiziert oder suchen Personen selbst psychiatrischpsychosoziale Hilfe, weil sie ihren
körperlichen Zustand fälschlich als
psychisch bedingt interpretieren? Die
Ergebnisse dieser Studien sind jedoch, was die Prävalenz psychischer
Störungen sowie die Behandlungsqualität betrifft, nicht auf Österreich
übertragbar. Nur durch eine psychiatrisch-epidemiologische Untersuchung der österreichischen Bevölkerung könnten die entsprechenden
Antworten gefunden werden.
Im Zuge von Globalisierungsprozes-
sen finden heute erhebliche und weitreichende Wanderungsbewegungen
statt. Migration ist auf Grund der vielfältigen Belastungen ein Risikofaktor
für den Erhalt von psychischer Gesundheit. Migranten finden in ihrem
Gastland kaum Zugang zur psychiatrischen und psychosozialen Versorgung, da dort das für sie erforderliche transkulturelle psychiatrische
Angebot zumeist fehlt [15,31]. Die
Integration von Menschen mit Migrationshintergrund in das nationale Gesundheitssystem wäre auch ein Beitrag zu ihrer sozialen Partizipation.
Die Erkenntnis, dass es erforderlich
ist sich mit geschlechtsspezifischen
Ansätzen für psychisch kranke Menschen auseinanderzusetzen, hat in
den vergangenen Jahren zugenommen [67,69]. Veröffentlichungen
weisen darauf hin, dass die bisherigen
Gender Mainstreaming-Projekte vorzüglich auf Frauen ausgerichtet sind.
Wie etwa die Suizidstatistik aufzeigt,
wird es als notwendig erachtet, sich
auch mit männerspezifischen Aspekten zu beschäftigen [20].
Die Mitgliedsstaaten der Europaregion der der WHO haben sich in
Helsinki darauf verständigt, der Zunahme von psychischen Störungen
sowie ihren gesellschaftlichen Folgen
entgegenzuwirken. Sie rückten damit
psychische Erkrankungen aus dem
Schatten des Tabus in den Brennpunkt einer gesundheitspolitischen
Betrachtung und Diskussion: „Wir,
die bei der Ministeriellen WHO-Konferenz von 12. bis 15. Jänner 2005
in Helsiniki versammelten Gesundheitsminister der Mitgliedstaaten der
Europäischen Region [...], erklären,
dass psychische Gesundheit und psychisches Wohlergehen grundlegend
für die Lebensqualität des einzelnen
Menschen sowie von Familien, Gemeinschaften und Nationen sind und
es den Menschen ermöglichen, ihr
Leben als sinnvoll zu erfahren und
sich als kreative und aktive Bürger
zu betätigen. [...]. Wir erkennen an,
dass die Förderung der psychischen
239
Gesundheit und die Prävention sowie
die Behandlung, Pflege und Rehabilitation bei psychischen Gesundheitsproblemen für die WHO und ihre
Mitgliedstaaten, die Europäische
Union (EU) und den Europarat ein
vorrangiges Anliegen darstellen [...].
In diesen Resolutionen werden die
Mitgliedsstaaten [...] eindringlich
gebeten, Maßnahmen zu ergreifen,
um die durch psychische Gesundheitsprobleme bewirkte Krankheitslast zu verringern und das psychische
Wohlergehen zu steigern.“
Diese Äußerungen in der Präambel
zur "Helsinki-Konferenz", die unter das Motto "Herausforderungen
annehmen, Lösungen schaffen" gestellt wurde, setzen neue Maßstäbe. Ein „Aktionsplan“ sowie das
„Grünbuch“ über Strategien, die
die psychische Gesundheit der Menschen in der EU verbessern sollen,
lassen hoffen, dass die Absichten,
hier Verbesserungen herbeizuführen, ernsthaft gemeint sind [9]. Im
Juni 2008 wurde von den GesundheitsministerInnen der „Europäische
Pakt für psychische Gesundheit und
Wohlergehen“ unterzeichnet, der die
psychische Gesundheit in den Blickpunkt rückt. Dieser Pakt unterstreicht
erneut den Vorschlag, Erkenntnisse
aus der gesamten Europäischen Union zusammenzuführen, um gemeinsame Empfehlungen für Maßnahmen
in den Bereichen Prävention von Suizid und Depression, psychische Gesundheit in den Bereichen Jugend und
Bildung, psychische Gesundheit am
Arbeitsplatz, psychische Gesundheit
bei älteren Menschen und Bekämpfung von Stigmatisierung und soziale
Ausgrenzung zu formulieren.
Innerhalb der nächsten 10 Jahre sollen in den EU-Mitgliedsstaaten die
folgenden Prioritäten verfolgt werden:
• das Bewusstsein von der Bedeutung des psychischen Wohlbefindens zu fördern,
• Stigma, Diskriminierung und Ungleichbehandlung zu bekämpfen,
• Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen und ihre
Angehörigen zu stärken und zu
unterstützen und sie an diesem
Prozess aktiv zu beteiligen,
• umfassende, integrierte und effiziente psychiatrische und psychosoziale Versorgungssysteme
zu entwerfen und jene zu implementieren, welche die Förderung,
Prävention, Behandlung und Rehabilitation, Pflege und Genesung
vorsehen,
• dem Bedürfnis nach kompetenten
und in allen diesen Bereichen
leistungsfähigen Mitarbeitenden
zu entsprechen sowie
• die Erfahrungen und das Wissen
der Betroffenen und der Betreuenden (damit sind auch die Angehörigen gemeint) als wichtige
Grundlage für die Planung und
Entwicklung von Diensten anzuerkennen.
Die Tatsache, dass dieser Europäische
Pakt keinerlei Verbindlichkeit, sondern nur Empfehlungscharakter hat,
weist auf die Bedeutung nationaler
Bemühungen hin. Um in Österreich
weitere konkrete Verbesserungen für
die Entwicklung der psychischen
Gesundheitsversorgung zu erzielen, wäre es daher notwendig, die
bereits vorhandenen Richtlinien in
Form verbindlicher Standards mit
den Bundesländern zu vereinbaren.
Der Österreichische Strukturplan Ge
sundheit 2005 [41,72,73], der von
der isolierten Betrachtung der Kran
kenhausversorgung abgeht, könnte
möglicherweise ein Vehikel sein, um
auch für die Psychiatrie eine integrierte
Versorgung zu etablieren. Damit betont er jenen Paradigmenwechsel in
der Gesundheitsplanung, der für die
Psychiatrie schon seit etwa 20 Jahren
gefordert wird.
Eine sich an der Einzelperson orientierte integrierte Behandlung – wie
sie heute in der „Personenzentrierten
Behandlung und Rehabilitation“
gefordert wird - ist angesichts der
Fragmentierung der Kostenträger und
240
der Aufspaltung der Zuständigkeit,
sowie der mancherorts unübersichtlichen Vielzahl von Einrichtungen
und Diensten heute noch schwierig
zu verwirklichen. Eine integrierte
Versorgung kann jedoch nur mit
Hilfe einer integrierten Finanzierung
umgesetzt werden. Eine moderne
psychiatrische Versorgung erfordert
Kooperation und Koordination; nicht
nur auf Seiten der Leistungsanbieter,
sondern auch auf Seiten der
Kostenträger und der politisch sowie administrativ Verantwortlichen.
Die Realität ist heute noch, dass diese enorm zersplittert sind. Auch die
Kosten- und die Entscheidungsträger
müssten „personenzentriert“ zusammenarbeiten, wie dies mit Recht von
den Leistungsanbietern gefordert
wird [1,21,24,50,72].
Psychisch Kranke haben so wie körperlich Kranke ein Recht darauf, möglichst optimale Versorgungsstrukturen
vorzufinden, die dazu beitragen ihr
Leiden und die Belastungen der
Angehörigen zu verringern, aber auch
ermöglichen die individuell größtmögliche Autonomie, Partizipation
und Lebensqualität zu erreichen.
Vieles wurde in den letzten drei
Jahrzehnten in Österreich erreicht,
eine Reihe von wichtigen Fragen und
Problemen steht aber noch an.
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Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise
Klinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie,
Department für Psychiatrie und Psychotherapie; Medizinische Universität Innsbruck
[email protected]
Original
Original
Aktueller Stand der pharmakotherapeutischen
Rückfallprophylaxe mit Disulfiram
Jochen Mutschler, Alexander Diehl, Christian Vollmert, Hans Herre,
Karl Mann und Falk Kiefer
Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin, Zentralinstitut für Seelische
Gesundheit, Mannheim
Schlüsselwörter
Disulfiram, Alkohol, Abhängigkeit, Craving, Pharmakotherapie
Keywords
Disulfiram, alcohol, addiction, craving,
pharmacotherapy
Interessenkonflikt
Es besteht kein Interessenkonflikt.
Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit
einer Firma, deren Produkt in dem
Artikel genannt ist, oder einer Firma,
die ein Konkurrenzprodukt vertreibt,
bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral.
Disulfiram ist inzwischen über 50
Jahre für die Behandlung der chronischen Alkoholabhängigkeit zugelassen. Gegenwärtig ist ein Anstieg
an Verschreibungen von Disulfiram
in Deutschland zu beobachten. Die
Wirksamkeit beruht auf einer psychologischen Abschreckung vor
einer möglichen Disulfiram-Alkohol© 2008
ISSN 0948-6259
Reaktion. Die vorliegende Übersicht
umfasst die aktuelle klinische Bedeutung und mögliche Perspektiven
von Disulfiram. Aktuelle klinische
Studien, die Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit
einsetzten, und die Kombination von
Disulfiram mit neueren Anti-Craving-Substanzen werden vorgestellt.
Erfahrungen und Ergebnisse einer
Querschnittserhebung aus dem Mannheimer Disulfiram-Programm werden vorgestellt. Konsens besteht inzwischen darin, dass Disulfiram nur
als Teil eines weitergehenden Therapieprogramms sein kann, dass z.B.
auch die supervidierte Einnahme umfasst. Aufgrund der aktuellen Datenlage und der steigenden Verordnung
erscheint es sinnvoll, eine Neueinschätzung des Stellenwerts des Wirkstoffes Disulfiram innerhalb der gegenwärtigen suchtmedizinischen Behandlungsstrategien vorzunehmen.
Recent results in relaps prevention
of alcoholism with Disulfiram
Objective: For more than 50 years,
disulfiram has been approved for the
treatment of chronic alcohol dependence. In the last years there has been
observed an increase in the prescription of disulfiram in germany. It acts
as a psychological deterrence of a
possible disulfiram-alcohol reaction. This paper describes the current
clinical impact and possible future of
disulfiram. Methods: Clinical trials
using disulfiram for the treatment of
alcohol dependence were discussed.
Furthermore, the options of combining disulfiram with novel anti-craving agents were considered. Moreover, experiences and results of a cross
section of the Mannheimer Disulfiram
program will be presented. Results
and conclusions: Nowadays there
exists consent in the matter that Disulfiram should only be adminsitered
as part of a comprehensive therapy
program, this means in the context of
an intake under medical supervision.
This paper is supposed to help estimate the value of disulfiram in recent
addiction medicine.
Einleitung
Alkoholerkrankungen stellen in
Deutschland ein außerordentliches
soziales und volkswirtschaftliches
Problem dar: So gelten hierzulande
mindestens 1,6 Millionen Menschen
als aktuell manifest alkoholabhängig, zusätzlich konsumieren aktuell
3,2 Millionen Menschen Alkohol in
riskantem Ausmaße [1]. Etwa 40 000
Todesfälle pro Jahr sind deshalb in
Deutschland in der Folge direkt oder
indirekt auf Alkohol zurückzuführen.
Die Lebensqualität von alkoholabhängigen Menschen liegt dabei deutlich niedriger als bei anders chronisch
erkrankten Patienten [2].
Mutschler et al.
Genetische Disposition, psychosoziale Einflüsse und Umweltbedingungen spielen bei der Entstehung
und Aufrechterhaltung dieser chronischen-rezidivierend verlaufenden
Erkrankung eine Rolle. Verschiedenste adaptive Veränderungen von Neurotransmittersystemen gehen dabei
mit der Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit einher [3]. Erst in der
letzten Dekade des 20. Jahrhunderts
führte das zunehmende Wissen um
die neurobiologischen Aspekte der
Alkoholabhängigkeit zu der Einführung sogenannter Anti-Craving
Substanzen: Es konnte der Nachweis
einer Wirksamkeit für den NMDARezeptormodulator Acamprosat und
den µ-Opiatrezeptor-Antagonisten
Naltrexon erbracht werden, so dass
diese Substanzen für die Indikation
der Alkohol-Rückfallprophylaxe in
vielen Ländern eine Zulassung erhielten (Naltrexon in Deutschland
nur als „off-label“ Gebrauch bei
Alkoholabhängigkeit
einsetzbar).
Die Dritte und mit über 50 Jahren
in Deutschland bereits am längsten
eingestzte Substanz zur AlkoholRückfallprophylaxe ist der Acetaldehyd-Dehydrogenase-Inhibitor Disulfiram. Gegenwärtig ist ein Anstieg
an Verordnungen von Disulfiram
in Deutschland zu beobachten: Die
Verordnungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherungen in
der ambulanten Krankenversorgung
haben sich zwischen 2001 und 2005
um 22% erhöht. Diese Verordnungen
umfassten 2005 1,1 Mio. definierte
Tagesdosen (DDD) (2001: 0,9 Mio.
DDD) [4].
Inwiefern Disulfiram angesichts der
vielversprechenden pharmakologi
schen Neuentwicklungen eine Rolle
in der modernen Suchtmedizin spielt,
bzw. welchen Stellenwert Disulfiram
einnimmt, soll in der folgenden Übersicht unter Berücksichtigung der Effektivität und Nebenwirkungen von
Disulfiram nachgegangen werden.
Dazu wurde Literatur bis 09/2007 in
PUBMED unter den Schlüsselwörtern
disulfiram, antabuse, alcohol dependence, addiction und pharmacotherapy
244
einbezogen. Es wurden klinische
Studien berücksichtigt, welche Disufiram bei Alkoholabhängigkeit untersuchten. Weiterhin wurde anhand der
vorhandenen Datenlage eine Bewertung von Implantaten und der Möglichkeit einer pharmakologischen
Kombinationstherapie unternommen.
zu einer Akkumulation von Diethyldithiocarbamat während der Behandlung kommen, welche zu einer Hemmung der Cytochrom P450 Enzyme
führt, was wiederum die Bildung
weiterer aktiver Metabolite und eine
ADR verhindert.
Pharmakologie von Disulfiram
Disulfiram hemmt irreversibel die
Aldehyd-Dehydrogenase, die für den
Abbau von Acetaldehyd zu Acetat
beim Alkoholabbau verantwortlich
ist. Es werden noch weitere Enzyme
durch Disulfiram gehemmt, z.B. die
Dopamin-β-Hydroxylase und hepatische mikrosomale Enzyme [5]. Die
Akkumulation von Acetaldehyd führt
zu der sogenannten Disulfiram-Alkohol-Reaktion (ADR) mit folgendem,
bereits rasch nach Alkoholkonsum
auftretenden vegetativen Symptomkomplex bestehend aus: Übelkeit,
Hautrötung (flush), Schwitzen, Kopfschmerz, Herzklopfen, Hypotonie
bis hin zu lebensbedrohlichen Reaktionen wie Herzrhythmusstörungen,
Synkopen, Herzinfarkt und cerebrale
Krampfanfälle. Diese höchst unangenehmen Folgen sollen über ihre
psychologisch aversive Wirkung zur
Unterdrückung des Trinkverhaltens
führen. Es existiert eine individuelle
Dosisabhängigkeit für die Schwere
der ADR. Einige Patienten entwickeln nach Einnahme von Disulfiram
keine ADR. Dies liegt daran, dass
nicht Disulfiram sondern sein aktiver
Metabolit Diethyldithiocarbamat für
die ADR verantwortlich ist, welcher
von CYP2E1, CYP3A4 und CYP2A6
der Cytochrom P450 Enzymfamilie
produziert wird. Eine Inaktivität
dieser Enzyme mit in der Folge ausbleibender ADR kann genetische, organische (Lebererkrankungen) oder
medikamentöse (Interaktionen mit
z.B. Erythromycin) Ursachen haben.
Letztlich kann es sogar durch die
Behandlung mit Disulfiram selbst
Abbildung 1:
Wirkmechanismus von Disulfiram
beim Abbau von Ethanol: Disulfiram
hemmt die Aldehyddehydrogenase
und verhindert dadurch die Meta
bolisierung von Acetaldehyd zu Acetat. Abbk.: NAD: Nikotinamidadenindinukleotid, NADH: reduziertes
NAD. Abbildung modifiziert nach R.
M. Swift, 1999.
Nach einer Eindosierungsphase von
Disulfiram unter kontrollierter absoluter Alkoholabstinenz erfolgt die
Fortführung mit einer Tagesdosis
von 0,2-0,4 g. Auch eine Verabreichung von 1-2 g wöchentlich ist unter ärztlicher Kontrolle aufgrund der
langen Halbwertszeit von Disulfiram
möglich. Die Wirkung endet im Allgemeinen 1-4 Tage nach der letzen Einnahme, kann im Einzelfall aber noch
bis zu 14 Tage anhalten. Von der Durchführung eines Probetrunks ist man
aufgrund pragmatischer Erwägungen
weitgehend abgekommen zugunsten
einer sehr genauen Aufklärung des
Patienten über die speziellen Risiken
der Therapie; dieses Vorgehen ist
aber nicht unumstritten, gefordert
werden hierzu Untersuchungen zur
Notwendigkeit einer erlebten ADR
als mögliche Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie [6].
Nebenwirkungen von Disulfiram als
Substanz selbst, die ohne Alkoholkonsum auftreten können, sind relativ mild und beinhalten: Müdigkeit,
Kopfschmerzen, allergische Dermatitis, unangenehmer Körpergeruch
und sexuelle Dysfunktionen. Durch
Hemmung der Dopamin-β-Hydroxylase führt Disulfiram zu erhöhten
cerebralen Dopaminspiegeln, was
selten zu psychotischen Symptomen
führen kann. Potentiell gefährlich
sind die toxische Hepatitis (ca. 1 von
25 000 behandelten Patienten) und
die Laktat-Azidose. Kontraindikationen ergeben sich für Patientinnen in
der Schwangerschaft, akuten psychotischen Erkrankungen, Patienten mit
kardiovaskulären, zerebrovaskulären
Erkrankungen,
Ösophagusvarizen
und Hyperthyreose. Außerdem ist
Disulfiram bei Patienten kontraindiziert, welche an einer dekompensierten Leberzirrhose erkrankt sind und
bei unzureichendem Verständnis der
ADR als Abschreckung, z.B. im Rahmen einer Intelligenzminderung oder
cerebralen Erkrankung.
Wechselwirkungen mit Disulfiram
entstehen vorwiegend durch Beeinflussung der Pharmakokinetik,
insbesondere bei einer gleichzeitigen Metabolisierung über das Cytochrom P450 System. Der Einfluss
von Disulfiram auf das Cytochrom
P 450 System tritt mit einer gewissen Latenz auf und ist Dosisabhängig. Substanzen die während
einer Behandlung mit Disulfiram zu
höheren Plasmaspiegeln bzw. einer
längeren Halbwertszeit führen sind:
Warfarin, Metronidazol, Phenytoin,
Theophyllin, Amitriptylin und Benzodiazepine wie z.B. Diazepam und
Chlordiazepoxid (nicht Oxazepam
und Lorazepam). Disulfiram führt
zu einer Demethylierung von Diazepam und von Chlordiazepoxid,
was zu einem erhöhten Sedationsef-
fekt der entsprechenden Pharmaka
führen kann. Chlorpropamid und
verschiedene Antibiotika wie Cefamandol, Cefotaxim und Metronidazol können ebenfalls ADR-ähnliche
Reaktionen auslösen und im Rahmen
einer Behandlung mit Disulfiram eine
ADR verstärken. Durch eine Beeinflussung des zentralen MonoaminStoffwechsels kommt es gehäuft zu
psychiatrischen
Nebenwirkungen
wenn Disulfiram mit Metronidazol,
Isoniazid oder Amitriptylin kombi
niert wird [7].
Klinischer Einsatz von Disulfiram
Frühe Berichte beschrieben oft eine
ausgezeichnete Wirksamkeit, dabei
aber auch das Auftreten zahlreicher
und schwerer Nebenwirkungen von
Disulfiram [8]. Im Gegenzug hierzu
wurden mehrfach kasuistisch Fälle
berichtet, bei denen Patienten im Rahmen einer schwerer ADR verstarben,
was zu einer entsprechenden Kontroverse bezüglich Disulfiram geführt
hat. Bemerkenswert im Hinblick auf
die berichteten häufig auftretenden
Nebenwirkungen ist die vor einem
halben Jahrhundert im Vergleich zu
heute ausgesprochen hohe eingesetzte Tagesdosis von 1000 bis 3000 mg
Disulfiram. Dennoch war Disulfiram
in den 50er und 60er Jahren populär
und wurde als „Heilmittel“ gegen
den Alkoholismus gefeiert. Während
in einigen Ländern wie z.B. England
und Skandinavien Disulfiram in den
letzten Jahrzehnten breitflächig eingesetzt wurde, gab es in Deutschland in
den letzten Jahrzehnten keine nennenswerten Verordnungen mehr. Erst
der Einsatz von Anti-Craving-Substanzen hat Disulfiram zur medikamentösen Alkohol-Rückfallprophylaxe in Deutschland wieder vermehrt
in den Blickpunkt der Suchtmedizin
gerückt.
Der erste Wirkstoff in der pharmakologischen Therapie des Alkoholismus
245
wurde am Anfang des 20. Jahrhunderts
zufällig entdeckt: Zur Optimierung
der industriellen Gummiherstellung
wurde Tetraethylthiuram disulfiram,
ein Thiuram Derivat, eingesetzt. Erstmalig erkannt E. Williams 1937
das Potential von Tetraethylthiuram
disulfiram, nachdem Arbeiter, die
dieser Substanz ausgesetzt waren,
unangenehme Symptome nach dem
Trinken von Alkohol entwickelten
[9]. Wenige Jahre später stießen die
Dänen Hald und Jacobsen erneut
zufällig auf die Disulfiram-AlkoholReaktion bei ihren Forschungen zu
Antihelminthika und begannen den
Einsatz mit Martensen-Larsen erstmals klinisch zu erproben.
Vorzugsweise ältere Studien mit Disulfiram sind aus methodologischen
Gesichtspunkten oft als ungenügend zu bewerten, da meistens Kontrollgruppen oder eine Verblindung
fehlen. Hughes und Cook haben in
ihrer Übersichtsarbeit dargestellt,
dass ausschließlich 62,5% von 24
Untersuchungen
zu
Disulfiram
zwischen 1967-1995 als überwachte
Medikamenten-Ausgabe erfolgten
und lediglich 4 % methodisch als
Doppelblind-Untersuchung durchgeführt wurden. Objektive Zielkriterien wurden in 83% angewendet,
eine statistische Analyse kam gar
nur bei 67% der Untersuchungen
zum Einsatz [10]. Diese und weitere
methodische Probleme der älteren
Untersuchungen, wie z.B. fehlende
Beachtung der Compliance, zu kurze
Follow-up Periode, fehlende psychotherapeutische Begleitung und fehlende Randomisierung der Patienten,
führten zu einer eher negativen Bewertung der Effektivität von Disulfiram
in Deutschland.
Erst 1986 publizierten Fuller und
Mitarbeiter Ergebnisse einer groß
angelegten, randomisierten, kontrollierten Multicenterstudie, bei der
sie 605 amerikanische Veteranen
mit bestehender Alkoholabhängigkeit über 1 Jahr untersuchten. Die
Patienten wurden in drei Gruppen
Mutschler et al.
eingeteilt: (1) Tagesdosis von 250
mg versus (2) 1 mg Disulfiram und
eine Kontrolle, welche (3) Placebo
erhielt. Die Teilnehmer beider Disulfiram-Gruppen wussten, dass sie
Disulfiram bekamen, jedoch nicht in
welcher Dosierung. Es folgten 7 ambulante Nachuntersuchungen über 1
Jahr mit Befragungen der Patienten,
sowie Blut- und Urin-Kontrollen auf
Ethanol zu Überprüfung der Patientenangaben. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede der Gruppen
hinsichtlich der Gesamt-Abstinenz,
der Zeit bis zum ersten Alkoholkonsum, einem bestehenden Arbeitsverhältnis, der Ergebnisse der Urin- und
Blutuntersuchungen auf Ethanol und
der sozialen Stabilität. Die Gruppe
der abstinenten Patienten betrug 19%
in der Disulfiram-Gruppe im Vergleich zu 16% in der Kontrollgruppe,
ohne einen signifikanten Unterschied
aufzuweisen. Allerdings kam es in der
Verum-Gruppe (250 mg Disulfiram
Tagesdosis) zu einer signifikanten
Reduktion der Anzahl der Trinktage
von 87 auf 49 im Vergleich zu der
Placebogruppe. Es zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen
durchgängiger Abstinenz während
der Studiendauer und kontinuierlicher Studienteilnahme (Compliance)
in allen drei Gruppen. Nur eine sehr
kleine Anzahl Patienten der Verumgruppe (20% von 577 Patienten) verblieb allerdings bis zum Ende in der
Studie. Die Autoren kamen letztlich
zu dem Ergebnis, dass Disulfiram
zwar helfen könnte, die Trinkfrequenz zu reduzieren, aber nicht zu einer
dauerhafteren kontinuierlichen Aufrechterhaltung einer Abstinenz verhelfe [11].
Günstigere Ergebnisse wurden von
Chick 1992 berichtet [12]: Eine überwachte, ambulante Gabe von Disulfiram wurde über sechs Monate im
Rahmen einer randomisierten, partiell
verblindeten Studie an 126 Patienten
untersucht. Dabei erhielten die Patienten entweder 200 mg Disulfiram
oder 100 mg Vitamin C. Die Einnahme der Medikation wurde unter
246
Aufsicht sichergestellt. Die Rate der
Patienten, welche in der Studie bis
zum Ende verblieben, war in beiden
Gruppen gleich groß. Die DisulfiramGruppe zeigte im Vergleich zur Vitamin C-Gruppe eine signifikant höhere
Anzahl an abstinenten Tagen (100 vs.
69) und eine geringere Anzahl von
konsumierten alkoholischen Getränken (1448 vs. 2572) während der untersuchten 6 Monate. Trotz eines fehlenden Unterschiedes in Summe und
Frequenz des Trinkens in den letzten
4 Wochen der Studie zeigt sich, dass
Disulfiram unter Aufsicht ausgegeben
eine effiziente Therapiemöglichkeit
darstellen kann.
In zwei kürzlich erschienen, offen und
randomisierten Studien von De Sousa
und De Sousa wurde die Effektivität
von Acamprosat [13] und Naltrexon
[14] direkt mit Disulfiram verglichen.
Untersucht wurden dabei über einen
Zeitraum von 8-12 Monaten jeweils
100 alkoholkranke, familiär gut eingebundene, für eine Therapie motivierte
Männer. Zusätzlich zur Medikation
wurde wöchentliche Gruppen-Psychotherapie angeboten. Sämtlichen
Teilnehmern war das individuell
eingesetzte Medikament bekannt.
Regelmäßig wurden Craving, Alkoholkonsum und Nebenwirkungen
erfasst. Am Ende der Studie waren
noch 93% [13] bzw. 97% [14] der Patienten in Kontakt mit der Klinik. Ein
Rückfall trat dabei hoch signifikant
später in der Disulfiram-Gruppe, verglichen mit der Acamprosat-Gruppe
auf (123 vs. 71 Tage) [13]. Auch mit
Naltrexon verglichen traten Rückfälle
bei Disulfiram behandelten Patienten
signifikant später auf (nach 119 vs. 63
Tagen) [14]. 88% [13] bzw. 86% [14]
der Patienten mit Disulfiram waren
während der kompletten Studiendauer abstinent, bei Patienten mit Acamprosat waren dies nur 46% [13], bei
Naltrexon 44% [14]. Das AlkoholCraving war hingegen bei Patienten
mit Acamprosat und Naltrexon signifikant niedriger gegenüber Patienten,
die mit Disulfiram behandelt wurden.
Die Autoren folgern, dass Disulfiram
sich bei Patienten mit guter familiärer
Unterstützung eignet, um Rückfälle
zu verhindern, aber weitere Studien
notwendig sind, um diese Medikamente erfolgreich einsetzen zu können [13].
Für schwer alkoholkranke Patienten
wurde 1993 in Göttingen von Ehrenreich und Mitarbeitern eine ambulante Langzeit-Intensivtherapie entwickelt (ALITA). Ein wesentlicher
Aspekt in diesem Programm ist dabei
neben regelmäßigen Kurzgesprächen,
Therapeutenrotation,
Förderung
der sozialen Reintegration mit aggressiver Nachsorge, regelmäßigen
Urinuntersuchungen auf Alkohol,
die überwachte Gabe von Acetaldehyd-Dehydrogenase-Hemmstoffen.
In einem Follow-up Zeitraum von 9
Jahre erbrachte diese Behandlung bei
180 Patienten eine kumulative Abstinenzwahrscheinlichkeit von > 50%
[15]. 26% der Patienten konsumierten
während des 9-jährigen Zeitraumes
keinerlei Alkohol. Die genauere Analyse nach Abstinenzbruch (= lapses,
d.h. jegliche Art von Alkoholkonsum,
gefolgt von sofortiger Umkehr zur
Abstinenz und Therapiefortführung)
und „Rückfällen“ (= relapses, d.h.
Aufnahme von Alkohol, gefolgt von
fortgesetztem starken Trinken und
Abbruch der Therapie) ergab, dass
die tatsächliche Rückfallquote ein
Jahr nach Therapieende 30% im Gegensatz zu 70% bei den Kontrollen
betrug. Das sofortige Intervenieren
nach einem Abstinenzbruch durch
eine Krisenintervention hat bei 30%
der Patienten die Entwicklung eines
„Rückfalles“ verhindert. Im Rahmen
der ambulanten Behandlung kam es
neben einem deutlichen Rückgang
der Arbeitslosenrate auch zu einem
signifikanten Rückgang der komorbiden psychiatrischen Störungen insbesondere von Angststörungen und
depressiven Syndromen. Eingesetzt
wurden in dieser Untersuchung Disulfiram oder Calciumcarbimid als
Aversiva in Verbindung mit einer
überwachten Medikamentenausgabe
durch einen Therapeuten [16].
Design
Design
BehandlungsBehandlungsBehandlungsbedingung
bedingung
(Medikation/Tag)
(Medikation/Tag)
(Medikation/Tag)
(DSM-IV)
Disulfiram
200
(DSM-IV)
Disulfiram
200
mg
mgmg
= 126
N =N126
(DSM-IV)
Disulfiram
250
(DSM-IV)
Disulfiram
250
mg
mgmg
= 606
N =N606
Patienten
Patienten
(DSM-IV)
Disulfiram 250 mg
(DSM-IV)
Disulfiram 250 mg
mg
N = 100
N = 100
Offen randomisiert
De SousaOffen randomisiert
wöchentl.
De Sousa
et al.
wöchentl.
Gruppentherapie
et al.(2005)
Gruppentherapie
(2005)
1. Acamprosat
1. Acamprosat
(1,332-1,998 g)
(1,332-1,998
g)
Randomisiert, multizen+ optional Disulfiram
Randomisiert,
multizen+ optional
Disulfiram
trisch, Placebo-kontrol(n= 44%)Disulfiram
Alkoholabhängigkeit (n= 44%)
Placebo-kontrolBesson ettrisch,
liert.
Disulfiram zusätz2. Acamprosat
(DSM-IV)
zusätz2. Acamprosat
Besson
et
liert.lich
Disulfiram
al. (1998)
freiwillig.
Tägliche
3. Placebo +
(DSM-IV)
N
=
118
Tägliche
3. Placebo
+
KlinikDisulfiram
al. (1998)
lich Ausgabe
freiwillig.durch
N = 118
Ausgabe
durch KlinikDisulfiram
Mitarbeiter.
4. Placebo
Mitarbeiter.
4. Placebo
Disulfiram Dosierung
Disulfiram
Dosierung
nicht berichtet.
Dosierung
nicht berichtet.
3 Verum-Gruppen:
Randomisiert, multizen1. Disulfiram 250
3 Verum-Gruppen:
Verum-Gruppen:
trisch
Randomisiert,
multizenRandomisiert,
multizenmg/d
(open-label)
1.
250
1. Disulfiram
Disulfiram
250
Petrakis trisch
partiell verblindet.
+
Achse
1
psychiatritrisch
2. Naltrexon
50 mg/d
mg/d
(open-label)
mg/d
(open-label)
et
al.
CAVE:
87
%
der
Pat.
hatsche
Störung
Petrakis
+
Achse
1
psychiatripartiell
verblindet.
Petrakis
partiell verblindet.
+ Achse 1 psychiatri3.
Disulfiram
250
2.
Naltrexon
50
mg/d
2.
Naltrexon
50
mg/d
te zusätzlich
(DSM-IV)
et al.
al.(2005) CAVE:
sche
Störung
CAVE:
87 %
Pat.
hatet
87
% der
derein
Pat.weiteres
hatsche
Störung
mg
(open-label)
+
3.
Disulfiram
250
3.
Disulfiram
250
Psychopharmakon!
N = 254
(2005)
te zusätzlich
zusätzlich
ein
(DSM-IV)
(2005)
te
ein weiteres
weiteres
(DSM-IV)
50 mg/d
mg
(open-label)
++
mgNaltrexon
(open-label)
Psychopharmakon!
N
=
254
Psychopharmakon!
N = 254
(verblindet)
Naltrexon
50
Naltrexon
50 mg/d
mg/d
(verblindet)
(verblindet)
(DSM-IV)
Disulfiram 250 mg
(DSM-IV)
Disulfiram 250 mg
mg
N = 100
N = 100
Offen
Randomisiert,
De SousaOffen
De Sousa
Randomisiert,
wöchentl.
et
et
wöchentl.
al. (2004)
Gruppentherapie
al. (2004)
Gruppentherapie
Kombination von Disulfiram mit Acamprosat und/oder Naltrexon
Kombination von Disulfiram mit Acamprosat und/oder Naltrexon
Randomisiert,
kontrolkontrolRandomisiert,
Chick
partiell
verblindet,
verblindet,
Chick
et alet al
liert,liert,
partiell
(1992) supervidierte
supervidierte
Ausgabe!
Ausgabe!
(1992)
Randomisiert,
multizenmultizenRandomisiert,
Fuller
trisch,
partiell
doppeldoppelFuller
et al.et al.
trisch,
partiell
(2003) blind,
blind,
keine
Supervision!
Supervision!
(2003)
keine
Disulfiram
als Monotherapie
Disulfiram
als Monotherapie
Autoren
Autoren
der Studie
der Studie
Placebo
Placebo
Placebo
Placebo
Placebo
Placebo
und optional
und
optional
und
optional
Disulfiram
Disulfiram
(n= 40%)
Disulfiram
(n=
(n= 40%)
40%)
Acamprosat 2 g
Acamprosat
Acamprosat 22 gg
Naltrexon 50 mg
Naltrexon
Naltrexon 50
50 mg
mg
100
mg
VitaminC
100
mg
Vitamin
100
mg
Vitamin
CC
Placebo
Placebo
Placebo
1mg
mg
Disulfiram
11 mg
Disulfiram
Disulfiram
KontrollKontrollKontrollbedingung
bedingung
bedingung
(Medikation/Tag)
(Medikation/Tag)
(Medikation/Tag)
Abstinenzraten:
Abstinenzraten:
Abstinenzraten:
Disulfiram
88%
Disulfiram
Disulfiram88%
88%
Acamprosat
46%
Acamprosat
Acamprosat46%
46%
signifikant
signifikant
signifikant
Zeit bis zum Rückfall:
Zeit
bis
Rückfall:
Zeit
bis zum
zum123
Rückfall:
Disulfiram
Tage
Disulfiram
123
Disulfiram
123
Tage
Acamprosat
71Tage
Tage
Acamprosat
71
Tage
Acamprosat
signifikant 71 Tage
signifikant
signifikant
12 Wochen
12
12 Wochen
Wochen
Kumulative Abstinenztage
Placebo 73%
Kumulative
Abstinenztage
Kumulative
Abstinenztage
Naltrexon
80%
Placebo
73%
Placebo
73%
Disulfiram+
Naltrexon
80%
Naltrexon
80%
Placebo 84%
Disulfiram+
Disulfiram+
Disulfiram+
Placebo
Placebo 84%
84%
Naltrexon 82%
Disulfiram+
Disulfiram+
Naltrexon
Naltrexon 82%
82%
Abstinenzraten
Placebo
66%
Abstinenzraten
Abstinenzraten
Naltrexon
64%
Placebo
Placebo66%
66%
Disulfiram+
Naltrexon
Naltrexon64%
64%
Placebo
77%
Disulfiram+
Disulfiram+
Disulfiram+
Placebo
Placebo77%
77%
Naltrexon
71%
Disulfiram+
Disulfiram+
Naltrexon
Naltrexon71%
71%
Kumulative
Kumulative
Kumulative
Abstinenztage:
Abstinenztage:
Abstinenztage:
Placebo
14%
Placebo
Placebo14%
14%31%
Acamprosat
Acamprosat
31%
Acamprosat
31%
Disulfiram
31%
Disulfiram
Acamprosat
+
Disulfiram31%
31%
Acamprosat
++
Disulfiram
51%
Acamprosat
Disulfiram
signifikant
Disulfiram51%
51%
signifikant
signifikant
Abstinenzraten:
Abstinenzraten:
Abstinenzraten:
Disulfiram
86%
Disulfiram
86%
Disulfiram44%
86%
Naltrexon
Naltrexon
44%
Naltrexon
44%
signifikant
signifikant
signifikant
Anzahl
abstinente
Anzahl
Anzahlabstinente
abstinente
Tage:
Tage:
Tage:
Disulfiram100
Disulfiram100
Disulfiram100
Placebo
69
Placebo
Placebo69
69
signifikant
signifikant
signifikant
Anzahlder
derkonsumierten
konsumierten
Anzahl
Anzahl
der
konsumierten
Getränke
Getränke
Getränke
Disulfiram1448
1448
Disulfiram
Disulfiram
1448
Placebo2572
2572
Placebo
Placebo
2572
signifikant
signifikant
signifikant
Zeit bis zum Rückfall:
Zeit
bis
Rückfall:
Zeit
bis zum
zum119
Rückfall:
Disulfiram
Tage
Disulfiram
119
Tage
Disulfiram
119Tage
Tage
Naltrexon 63
Naltrexon
63
Tage
Naltrexon
signifikant63 Tage
signifikant
signifikant
Trinktage:
Trinktage:
Disulfiram
Disulfiram
49
Disulfiram49
49
Placebo
87
Placebo
Placebo87
87
signifikant
signifikant
signifikant
Abstinenzrate:
Abstinenzrate:
Abstinenzrate:
Disulfiram1%
1%
Disulfiram
Disulfiram
1%
Placebo16%
16%
Placebo
Placebo
16%
nichtsignifikant
signifikant
nicht
nicht
signifikant
Ergebnisse
Ergebnisse
Ergebnisse
Abstinenzraten nach 30
Abstinenzraten
nach
Abstinenzraten
nach 30
30
Tagen Behandlung:
Tagen
Tagen
Behandlung:
40 vonBehandlung:
55 (73%) Acam
Behandlungsdauer 40
von
Acam
40
von 55
55 (73%)
(73%)
Acam
prosat
beh.
Patienten,
Behandlungsdauer
Behandlungsdauer
360 Tage, Follow prosat
beh.
Patienten,
prosat
beh.
Patienten,
verglichen
mit
26
von
360
Follow
360upTage,
Tage,
Follow
weitere
360 verglichen mit 26 von
55 (43%) Placebo
beh.
verglichen
mit 26 von
up
Tage360
up weitere
weitere
360
55
(43%)
Patienten
55
(43%) Placebo
Placebo beh.
beh.
Tage
Tage
Patienten
signifikant
Patienten
signifikant
(p = 0.019)
signifikant
(p
(p == 0.019)
0.019)
8 Monate
88 Monate
Monate
12 Monate
12
12 Monate
Monate
Monate
666Monate
Monate
12Monate
Monate
12
12
Monate
Dauerder
der
Dauer
Dauer
der
Behandlung
Behandlung
Behandlung
247
Tabelle 1: Zusammenfassung von Studien zur Wirksamkeit von Disulfiram bei alkoholabhängigen Patienten
Mutschler et al.
Kombination von Disulfiram mit Acamprosat
oder Naltrexon
Eine gänzlich neue Gruppe von Psychopharmaka stellen die sogenannten „Anti-Craving“ Substanzen dar.
Die Wirksamkeit der zugelassenen
Einzelsubstanzen (Naltrexon, Acamprosat) sowie derer Kombination
wurde in den letzten Jahren mehrfach
in großen Studien und Metaanalysen
dokumentiert [17, 18]. Dabei scheint
die Kombination von Naltrexon und
Acamprosat günstigere Behandlungsergebnisse zu erbringen als die Anwendung der Einzelsubstanzen [19].
Erstmals berichteten Landabaso und
Mitarbeiter 1999 Ergebnisse einer
Untersuchung, bei der sie Disulfiram
mit Naltrexon kombinierten. Dabei
wurden alkoholabhängige Patienten
in 2 Gruppen über einen Zeitraum
von 2 Jahren untersucht: (1) eine
Gruppe erhielt 6 Monate lang 25
mg Naltrexon + Disulfiram gefolgt
von 6 Monaten ausschließlich Disulfiram vs. (2) eine Gruppe, welche
Disulfiram über 1 Jahr erhielt. Naltrexon wurde dabei mit 25 mg in der
halben üblichen Dosierung eingesetzt. Nach einem Jahr waren 73%
der Naltrexon + Disulfiram Gruppe
abstinent im Vergleich zu 20% der
Disulfiram Gruppe. Nach 2 Jahren
waren noch 40% der Kombinationsgruppe abstinent, während dies bei
der Disulfiram Gruppe bereits keiner
mehr war [20]. Es existierte in der
Untersuchung keine Gruppe, bei der
ausschließlich Naltrexon eingesetzt
worden war. Somit konnte ein additiver Effekt beider Substanzen nicht
nachgewiesen werden.
Petrakis und Mitarbeiter untersuchten
kürzlich die Effektivität der Kombination von Naltrexon (50 mg/Tag)
mit Disulfiram (250 mg/Tag) bei 254
Patienten mit einer Alkoholabhängigkeit und einer weiteren bestehenden
psychiatrischen Erkrankungen der
„Achse 1“ nach DSM-IV. Es wurden dabei Patienten einbezogen mit
248
zusätzlich bestehender Depression,
posttraumatischer Belastungsstörung
(PTSD), Schizophrenie, Bipolar
Störung, schizoaffektiver Störung
und Kokainabhängigkeit. Die häufigste psychiatrische Komorbidität war
mit 70 % die Depression. Primäres
Behandlungsziel war die Behandlung
der Alkoholabhängigkeit. Untersucht
wurden in dieser randomisierten
Studie 4 Gruppen über 12 Wochen:
(1) Disulfiram + Naltrexon vs. (2)
Naltrexon vs. (3) Disulfiram + Placebo vs. (4) Placebo. Die Zuteilung
zu den Gruppen erfolgte randomisiert, für Disulfiram offen und für Naltrexon doppel-blind. Insgesamt beendeten 65 % der Patienten die Behandlung regulär. Patienten, die mit einem
Verum behandelt wurden, erreichten
eine signifikant längere Abstinenzzeit
und geringeres Craving im Vergleich
zur Placebo-Gruppe. Dabei betrug
die mittlere Dauer ohne Alkoholkonsum in der Kombinationsbehandlung
Disulfiram/Naltrexon 69,2 Tage, bei
Disulfiram/Placebo 70,5 Tage, bei
Naltrexon 67,2 Tage und bei Placebo
61,0 Tage. Es zeigte sich ein signifikant günstigeres Behandlungsergebnis bei Patienten der Verum-Gruppe
im Vergleich zu Placebo. Es fand sich
aber kein Vorteil der Kombination
von Naltrexon mit Disulfiram [21,
22].
Im Rahmen einer kontrollierten Multicenterstudie wurden von Besson
und Mitarbeiter 118 Patienten mit
Acamprosat vs. Placebo über einen
Zeitraum von 360 Tagen behandelt
[23]. Freiwillig konnte zusätzlich
Disulfiram eingenommen werden.
Primär sollte in dieser Untersuchung
die Effektivität von Acamprosat untersucht werden. Hinsichtlich Rückfall-Rate und kumulativer Abstinenz
war Acamprosat gegenüber Placebo
signifikant überlegen, die zusätzliche Einnahme von Disulfiram verbesserte die Behandlungsergebnisse
zusätzlich. Die kumulative Abstinenzdauer der Patienten ohne Medikation
betrug 50 Tage, bei Acamprosat 100
Tage, bei Disulfiram 112 Tage und
bei der Kombination beider Medikamente 185 Tage. Es traten keine Interaktionen zwischen Acamprosat
und Disulfiram auf. Diese Ergebnisse
lassen allerdings nur eine bedingte
Beurteilung der Effekte zu einer kombinierten Therapie zu, da die zusätzliche Einnahme von Disulfiram in der
Untersuchung einerseits optional war
und die Disulfiram-Patientengruppe
mehr Therapeutenkontakte hatte.
Außerdem war die Abbruch-Rate in
beiden Patienten Gruppen mit 65%
hoch [23].
Das Mannheimer „Antabus-Programm“
In der Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit wird
Disulfiram inzwischen seit nahezu
10 Jahren bei alkoholabhängigen Patienten eingesetzt. Die Zahl der Disulfirambehandelten Patienten steigt
dabei kontinuierlich. In Mannheim
werden aktuell bis zu 50 alkoholabhängige, sowie ein kokainabhängiger
Patienten im „Antabus-Programm“
behandelt.
Nach Ausschluss von Kontraindikationen, ausführlicher Aufklärung und
schriftlicher Zustimmung des Patienten erhalten die Patienten täglich
Disulfiram unter Sicht im stationären
Rahmen. Es folgt die ambulante
Weiterbehandlung mit zunächst täglicher Vorstellung und Einnahme von
Disulfiram unter ärztlicher Ausgabe.
Nach einer Woche wird das Intervall
der Vorstellungen und Medikamentenausgabe auf dreimal wöchentlich
reduziert. Neben der Induktion einer
Alkoholunverträglichkeit durch überwachte Ausgabe von Disulfiram kommen weitere therapeutische Elemente
zum Tragen: Regelmäßige ärztliche
Kurzgespräche, die bei Bedarf über
ein kurzes Counseling hinausgehen,
Ermutigung und Motivation zum Besuch von Selbsthilfegruppen, bei Bedarf Urin- und Laboruntersuchungen
sowie weitergehende psychiatrische
Diagnostik und Therapie. Den Patienten wird empfohlen, zumindest
1 Jahr am Programm teilzunehmen,
ggf. ist im Einzelfall eine längere
Teilnahme sinnvoll und notwendig.
Eine Querschnittserhebung zeigt, dass
die Patienten bei Aufnahme in das
Programm durchschnittlich 44 Jahre
alt und 16 Jahre alkoholabhängig
sind. Der zuletzt bestehende tägliche
Alkohol-Konsum betrug durchschnittlich 378 Gramm reinen Alkohol und
die Patienten hatten im Durchschnitt
bereits zwölf stationäre Entgiftungen
bzw. suchtspezifische Therapien absolviert. Die aktuell behandelten Patienten (35 Männer, 10 Frauen) werden durchschnittlich seit 16 Monaten
im Antabus-Programm behandelt.
53% (n =24/45) der Patienten blieb in
diesem Zeitraum komplett abstinent
(kein relapse/lapse). Die maximale
Abstinenzzeit vor dem Start der Behandlung mit Antabus betrug 4,5 Wochen (Median).
Ein Drittel der Patienten (n = 15)
berichtet über keinerlei Nebenwirkungen. Die am häufigsten
berichtete Nebenwirkung (vorwiegend in der Einstellungsphase) bei
knapp 50% der Patienten (n = 22/45)
war Müdigkeit. Vereinzelt wurden
Kopfschmerzen (n = 2), Juckreiz (n
= 1), Durchfall (n = 1), sexuelle Dysfunktion (n = 2) und neurologische
Nebenwirkungen (Polyneurophathie;
n = 1) als Nebenwirkung berichtet.
Potentiell gefährliche Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet.
Zusammenfassung und Diskussion
Alkohol-Aversiva erbrachten in aktuellen Meta-Analysen niedrige bis
mittlere Effektstärken [24, 25]. Dies
liegt neben fehlenden einheitlichen
Variablen für Therapieerfolg und
unterschiedlicher Studienpopulation
u.a. an den bereits erwähnten methodologischen Schwierigkeiten, Un-
tersuchungen mit Disulfiram durchzuführen. Aufbau und begleitendes
Gesamttherapiekonzept der Studien
zu Disulfiram erscheinen äußerst
heterogen. Ein wesentlicher Aspekt,
weshalb Disulfiram teils ungünstige
Studienergebnisse mit schwacher Effektivität erbrachte, ist die Tatsache,
dass die Compliance ausgesprochen
gering war, wenn Disulfiram den
Patienten zur freien Einnahme überlassen wurde [11]. Um dem Problem
der mangelnden Compliance bei der
oralen Disulfirameinnahme entgegenzuwirken, wurde bereits frühzeitig versucht, Disulfiram-Implantate
einzusetzen [26, 27]. Wilson und Mitarbeiter setzten sich früh intensiv mit
Disulfiram-Implantaten auseinander.
Letztlich blieben aber ihre Ergebnisse wie die neuerer Untersuchungen uneindeutig [10, 27]. Aufgrund
der potentiell lebensbedrohlichen
Nebenwirkungen von Disulfiram und
der fehlenden ärztlichen und psychotherapeutischen Begleitung erscheinen Implantate mit Disulfiram nicht
empfehlenswert.
Mittlerweile mehren sich Hinweise
dafür, dass Disulfiram im Rahmen
eines umfassenden Gesamtkonzeptes
unter therapeutischer Aufsicht ausgegeben das Rückfallrisiko eindrücklich senken kann [12, 15]. Angesichts
der Tatsache, dass mittels anderer
etablierter und evidenzbasierter Therapieverfahren (z.B. der kognitiven
Verhaltenstherapie) Abstinenzraten
von lediglich 25 – 30% nach einem
Jahr gefunden werden [28, 29], können ambulante Langzeitverfahren
mit Alkohol-Aversiva als hilfreich
erachtet werden. Selbst über einen
längeren Zeitraum verabreicht kann
Disulfiram sicher und gut verträglich
eingesetzt werden [15]. Am ehesten
scheinen dabei besonders impulsive
und Patienten mit guter Compliance
von einer Disulfiramtherapie zu profitieren [11].
Disulfiram gilt bisher in Fach- und
Patientenkreisen häufig als „Therapie
der letzten Wahl“, ausschließlich für
249
Patienten mit einer schweren Alkoholerkrankung. Nach Expertenmeinung wird Disulfiram gegenwärtig
nicht generell außerhalb spezifischer
Behandlungsprogramme empfohlen
(Leitlinien der Dt. Gesellschaft für
Suchtforschung und Suchttherapie
und der Dt. Ges. für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde).
Die aktuelle Datenlage spricht allerdings dafür, dass Disulfiram neben
Naltrexon und Acamprosat auch bei
weniger schwer erkrankten Alkoholabhängigen in der Wirksamkeit überlegen sein könnte [13, 14, 30].
Unklar bleibt die Frage, ob eine
Kombination von Disulfiram mit
Anti-Craving Substanzen eine Wirksamkeitssteigerung erbringen könnte.
Pharmakodynamisch unterscheiden
sich Disulfiram, Acamprosat und
Naltrexon voneinander, so dass eine
Kombination der unterschiedlichen
Wirkprinzipien (psychologische Abschreckung, Reduktion Relief- und
Reward-Craving) einen zusätzlichen
Effekt erwarten ließe. Erste Hinweise auf einen additiven Effekt durch Kombination von Disulfiram mit
Acamprosat bei guter Verträglichkeit
und fehlenden Medikamenteninteraktionen existieren [31]. Letztlich kann
aus klinischer Sicht aktuell im Einzelfall eine zeitlich begrenzte Kombinationstherapie unter Abwägung der
Nebenwirkungen gerechtfertigt und
sinnvoll erscheinen.
Auf die eingangs gestellte Frage
zurückkommend, herrscht heute
weitgehend Einigkeit darüber, dass
Disulfiram immer noch eine wichtige
Rolle in der Suchtmedizin einnimmt
[32, 33, 34]. Für chronisch schwer
erkrankte Alkoholabhängige wurden
vielversprechende multimodale ambulante Programme mit Disulfiram
in Deutschland mit Erfolg entwickelt
und etabliert. Die Indikation für Disulfiram könnte sich außerdem noch
ausweiten: Neue ermutigende Untersuchungen legen neben der Rückfallprophylaxe von Alkohol auch eine
unabhängige Wirksamkeit in der
Mutschler et al.
Rückfallprophylaxe bei Kokainabhängigkeit nahe [35]. Als pharmakologischer Wirkmechanismus wird hier
die Hemmung der Dopamin-β-Hydroxylase mit konsekutiver Änderung
des dopaminergen Systems diskutiert. Neben dem bislang wenig untersuchten „psychologischen Effekt“
von Disulfiram, welcher Aspekte wie
Abschreckung, therapeutisches Ritual bei der Medikamentenausgabe,
(Auto-)Suggestion, positive/negative
Verstärkung und Entwicklungspotential von neuen Coping-Strategien
während der Abstinenz umfasst [32],
mehren sich die Hinweise auf eine
mögliche zusätzliche neurobiologische Wirkung.
Vergleiche mit anderen Klassen von
Psychopharmaka (z.B. Neuroleptika, Antidepressiva) ergeben bei
„Entwöhnungsmitteln“
angesichts
ihrer Effektivität einen medizinisch
unplausiblen niedrigen Einsatz [35].
Dabei gibt es keinerlei Evidenzen,
dass eine medikamentöse Rückfallprophylaxe die Bereitschaft für eine
Inanspruchnahme zusätzlicher psychosozialer Therapien verringert,
im Gegenteil scheint eine Pharmakotherapie diese Bereitschaft durch
eine erhöhe Abstinenzquote noch zu
erhöhen [36].
Fazit für die Praxis
Disulfiram wird aus unserer Sicht
angesichts der hohen Prävalenz der
Alkoholabhängigkeit und der vorgestellten Datenlage offenbar zu wenig
eingesetzt. Der Einsatz von Disulfiram
im Rahmen strukturierter, multimodaler ambulanter Therapieprogramme kann als sicher und wirksam
bezeichnet werden. Wünschenswert
ist daher eine weitere Ausweitung
entsprechender Behandlungsangebote mit paralleler wissenschaftlicher
Evaluation der Ergebnisse.
250
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Dr. med. Jochen Mutschler
Klinik für Abhängiges Verhalten und
Suchtmedizin
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit,
Mannheim
[email protected]
Original
Original
Zur Messung der kognitiven Einengung
in Abschiedsbriefen1
Monika Heinrich1, Andrea Berzlanovich3, Ulrike Willinger2 und Brigitte Eisenwort1
Zentrum für Public Health, Institut für Medizinische Psychologie,
2
Department für Gerichtliche Medizin, Medizinische Universität Wien und
Medizinische Fakultät, Universität München, Institut für Rechtsmedizin
3
Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Medizinische
Universität Wien
1
Schlüsselwörter:
Suizid – Abschiedsbriefe – kognitive
Einengung – Sprachparameter
Keywords:
suicide – suicide notes – cognitive constriction – parameters
Anliegen: Ziel dieser Studie war
die Messung des Ausmaßes der
kognitiven Einengung in deutschsprachigen Abschiedsbriefen durch
erprobte quantitative psycholinguistische Textmaße. Dies sollte einen
besseren Einblick in das präsuizidale
Geschehen geben und Anregungen
zu Verbesserungen in den Bereichen
Suizidprävention und Krisenintervention mit sich bringen. Methode:
Als Grundlage dienten Briefe des
„Vienna Corpus of Suicide Notes“.
Zur Hypothesenprüfung wurden neben deskriptiven Verfahren eine Faktorenanalyse, Regressionsanalysen
1 Unveröffentlichte Diplomarbeit, Humanmedizin N202, Medizinische Universität
Wien (2006).
© 2008
ISSN 0948-6259
und das Allgemeine Lineare Modell
verwendet. Ergebnisse: Die 16 Parameter konnten auf fünf Faktoren kognitiver Einengung, nämlich Sprachstil, Wortart, Dichotomie, Brieflänge
und Einfachheit, reduziert werden.
In Bezug auf den Sprachstil wurden
bei Frauen (p=0.005), jüngeren Personen (p≤0.000), in kürzeren Briefen
(p=0.027) und bei psychischen Problemen als Suizidmotiv (p=0.020)
die höchsten Werte kognitiver Einengung gefunden. Auch der Fundort der Briefe (p=0.002) spielte eine
Rolle. Schlussfolgerungen: Bei dem
Konstrukt der kognitiven Einengung
handelt es sich um ein mehrdimensionales komplexes Phänomen. Bei der
Quantifizierung müssen daher auch
personen- und textbezogene Variablen berücksichtigt werden.
Measurement of cognitive constriction in suicide notes
Objective: The target of this paper
was to quantify the amount of cognitive constriction in German-language
suicide notes by studying quantitative
psycholinguistic parameters of texts.
This should give a better understanding of presuicidal events and encourage improvement in the field of suicide prevention and crisis intervention.
Methods: The study is based on letters of the “Vienna Corpus of Suicide
Notes”. To prove various hypotheses
a factor analysis, a number of regression analyses, and the General Linear Model were applied, apart from
descriptive methods. Results: The
16 parameters could be reduced to
five factors of cognitive constriction,
such as the writing style, the usage
of words, the dichotomy, the length
and the grammatical correctness of
the suicide notes. Regarding the writing style the highest values of cognitive constriction were found among
women (p=0.005), young persons
(p≤0.000), in short letters (p=0.027)
and if psychological problems were
the motive for suicide (p=0.020). The
discovery site of the letters (p=0.002)
was important as well. Conclusions:
The construct of cognitive constriction is a multidimensional and complex phenomenon. Therefore the
quantification must contain variables
of the persons and the texts.
Einleitung
Abschiedsbriefe sind persönliche Dokumente, welche zumeist unmittelbar
vor einem Suizid verfasst wurden und
Nachrichten an Hinterbliebene, unbekannte Finder oder an die Allgemeinheit beinhalten. Nach Schätzungen
von Salib et al. [19] verfassen etwa 4
bis 43% aller Suizidentinnen und Sui
zidenten solche Dokumente. Ebenso
können Form und Brieflänge sehr
unterschiedlich sein. Die Ergebnisse
der Forschung an Abschiedsbriefen
sind sehr aufschlussreich, dürfen aber
nur nach kritischer Hinterfragung
in die Erklärungsmodelle der allgemeinen Suizidologie eingegliedert
werden. Bereits Gottschalk & Gleser [9] betonten die Wichtigkeit der
Kombination zweier Analyseebenen:
„…an ‚atomistic’ level, i.e. types of
words used, and a ‚molecular’ level,
i.e. types of themes and combinations
of themes used“. Durch die Entwicklung von qualitativen und quantitativen psycholinguistischen Untersuchungsmethoden wurde und wird
versucht, ganz spezifische Merkmale
von Abschiedsbriefen zu identifizieren, welche diese von Dokumenten
nicht suizidgefährdeter Personen unterscheiden. Solche Charakteristika
könnten anschließend dazu verwendet werden, Skalen zur Suizidgefährdung zu präzisieren und genauere
Suizidvorhersagen treffen zu können
– sie wären somit wichtige Bausteine
für die Verbesserung der Suizidprävention, im Besonderen der sekundären Prävention.
Das Phänomen der kognitiven Einengung wurde – nicht nur als wichtiger
Faktor beim Suizid – oft beschrieben und erforscht und ist Bestandteil vieler Suizidtheorien. Brakel [3]
diskutiert in ihrer Abhandlung über
„ego constriction“ den vielfältigen
Gebrauch dieses Begriffes. Sie selbst
unterschied „ego inhibition …an internalized conflict“, „ego restriction
…psychological pain triggered from
an area in the outside world“ und
„ego constriction” als Überbegriff.
Das Ausmaß der kognitiven Einengung in Abschiedsbriefen ist sowohl
von soziodemografischen, als auch
von briefbezogenen Variablen abhängig. Ho et al. [10] fanden, dass Abschiedsbriefe von jungen Personen signifikant länger und emotionsreicher
sind. Manche Autorinnen und Autoren zählen zu den Merkmalen der
Einengung unter anderem die dynamische Einengung, das heißt die Ein-
engung der Gefühlswelt. Diesen Annahmen zufolge wäre ein Emotionsreichtum bei einer sehr ausgeprägten
kognitiven Einengung eher unwahrscheinlich, wonach kürzere Briefe
und solche von älteren Personen ein
größeres Ausmaß an kognitiver Einengung aufweisen müssten. In nur
25% aller Suizidfälle sind Hinweise
auf eine Planung zu finden [20]. Impulsive Suizidhandlungen sind sehr
häufig mit höheren Aggressionen
verbunden [20], was sich in früheren
oder präsuizidalen autoaggressiveren
Handlungen äußert. Ebenso haben
Männer, die statistisch gesehen häufiger Suizid begehen, nach einem
Selbstmordversuch höhere Aggressionswerte als Frauen [2]. Dadurch
wird angenommen, dass Personen mit
einem höheren Aggressionspotential eine geringere Hemmschwelle für
suizidale Handlungen haben und somit auch präsuizidal ein geringeres
Ausmaß an kognitiver Einengung
aufweisen. Bei depressiven Personen
werden ebenfalls impulsive Suizidhandlungen mit einer geringeren kognitiven Einengung diskutiert. Diese
Annahme beruht auf einer Studie von
Roberts et al. [18], wonach Depressionen sehr stark mit dem Vorhandensein von Suizidgedanken assoziiert
sind. Dieser Faktor deutet auf eine
längere Geschichte aufgestauter suizidaler Phantasien hin, welche durch
die Grunderkrankung selbst nicht
verdrängt oder verarbeitet werden
können. Neben Adaptionsprozessen
könnten diese geballten Emotionen
nach Überschreitung eines gewissen
Niveaus plötzlich und unkontrolliert
freigesetzt zu einer sehr impulsiven
Suizidhandlung führen.
Versuche zur Messung der kognitiven
Einengung oder ähnlicher psychologischer Konstrukte sind in mehreren,
vor allem englischsprachigen Arbeiten zu finden (vgl. [1], [2], [5], [8],
[9], [14]-[17]) und beinhalten beispielsweise folgende Parameter: Silbenanzahl pro Wort, Type-Token-Ratio, Nomen-Verb/Adjektive-Adverb
Ratio, Allness-Terms und Desorganisation [16], Silbenwiederholung nach
253
Mittenecker, mittlere Wortlänge und
mittlere Häufigkeitsklasse [17], VerbAdjektiv-Quotient, auch Action-Quotient genannt [1], personenbezogene
Wörter der zweiten und dritten Person, Substantive und Funktionswörter [9], Wort- und Buchstabenanzahlen [10], und Wörter, die Gewissheit
ausdrücken [8] (siehe Appendix).
Im Rahmen der vorliegenden Studie
sollten die oben genannten quantitativen psycholinguistischen Parameter
kognitiver Einengung in deutschsprachigen Abschiedsbriefen von Wiener Suizidentinnen und Suizidenten
anhand von gerichteten Hypothesen
untersucht werden. Nach einer faktorenanalytischen Abklärung, ob die
verschiedenen Sprachmaße tatsächlich alle eine gemeinsame Dimension, nämlich die kognitive Einengung,
messen, sollten Zusammenhänge zu
verschiedenen soziodemografischen
und briefbezogenen Variablen untersucht werden. Zusätzlich waren erkundende Hypothesen geplant.
Material und Methoden
Für die vorliegende Arbeit wurden
Daten und Briefe des „Vienna Corpus of Suicide Notes“ [6]+[7] herangezogen. Dieses beinhaltet insgesamt
53 Briefe, Nachrichten und Notizen
von 30 Suizidentinnen und Suizidenten, bei denen eine schriftliche
Zustimmung der Angehörigen oder
der Adressaten zur Verwendung für
Forschungszwecke existiert. Eine Bewilligung der Ethikkommission der
Medizinischen Universität Wien liegt
ebenfalls vor. Personen, gesundheitsund suizidbezogene Daten wurden
aus Polizeiakten, Obduktionsgutachten und anhand von Gesprächen mit
Angehörigen, Empfängern der Abschiedsbriefe oder Bekannten ermittelt. Die Mehrheit der Suizidentinnen
und Suizidenten verfasste einen Abschiedsbrief (n=22). Es gibt aber
auch Personen, die zwei (n=4), drei
(n=2) oder mehrere (n=2) Schriftstücke zurückließen. Die Länge der
Heinrich, Berzlanovich, Willinger, Eisenwort
n
%
Allgemeinheit
20
39.7
Familienangehörige
19
35.8
in der Wohnung
31
58.5
neben der Leiche
17
32.1
46
86.8
5
9.4
29
54.7
254
n
%
11
20.8
3
5.7
5
9.4
1
1.9
SMS
1
1.9
nein
24
45.3
Briefempfänger
Freund / Bekannter
offizielle Stelle
der wiederholten Kovarianz wurde
eine Autoregression erster Ordnung
gewählt, ein Modell, das auf korrelierten Messzeitpunkten basiert.
Auffindungsort
sonstige
Form
Handschrift
Schreibmaschine, PC
E-Mail
Unterschrift
ja
Tabelle 1:briefbezogene Variablen
Briefe reicht dabei von 2 bis 10.740
Wörter (p25=15, p50=36, p75=119).
Weitere briefbezogene Daten sind
Tabelle 1 zu entnehmen. Alle herangezogenen Datensätze stammen aus
einer Gesamtstichprobe von insgesamt 454 ausführlich dokumentierten
Suizidfällen, die sich im Zeitraum
von Mai 2002 bis April 2005 in Wien
ereignet haben und konsekutiv am
Institut für Gerichtsmedizin gesammelt wurden. Eine detaillierte Stichprobenbeschreibung und die genaue
Vorgangsweise bei der Ermittlung
der einzelnen Sprachparameter sind
bei Eisenwort et al. [6]+[7] und im
Appendix zu finden.
Für alle Berechnungen wurde das Statistikprogramm SPSS 11.5 für Windows verwendet. Zur Überprüfung
der Haupthypothese wurden Interkorrelationen und eine Faktorenanalyse
berechnet. Die Faktorenanalyse ist
eine Hauptkomponentenanalyse mit
einer Eigenwerteextraktion von Werten größer als Eins und einer orthogonalen Rotation nach der VarimaxMethode. Zum Vergleich der Ergebnisse wurden Berechnungen sowohl
nach Personen als auch nach Briefen
durchgeführt. Die Überprüfung aller
anderen Hypothesen erfolgte mithilfe schrittweise multipler linearer
Regressionsanalysen und des Allgemeinen Linearen Modells. Als Typ
Ergebnisse
Die 16 aus der Literatur entnommenen quantitativen psycholinguistischen Parameter konnten – sowohl
bei der Auswertung nach Personen,
als auch bei der Auswertung nach
Briefen – auf insgesamt fünf Faktoren kognitiver Einengung reduziert
werden (siehe Tabelle 2), die von den
Autorinnen Sprachstil, Wortart, Di-
nach Personen (n=30)
nach Briefen (n=53)
80.47%
76.19%
Faktor 1
Sprachstil 21.19%
Sprachstil 17.68%
Faktor 2
Wortart 19.52%
Brieflänge 16.22%
Faktor 3
Dichotomie 18.14%
Wortart 15.50%
Faktor 4
Brieflänge 13.26%
Dichotomie 14.60%
Faktor 5
Einfachheit 8.37%
Einfachheit 12.20%
nach Personen (n=30)
nach Briefen (n=53)
Silbenzahl pro Wort*
mittlere Wortlänge*
mittlere Häufigkeitsklasse*
Verb-Adjektiv-Quotient
mittlere Wortlänge*
Silbenzahl pro Wort*
Verb-Adjektiv-Quotient
mittlere Häufigkeitsklasse*
Nom-Vb-Pro/Adj-Adv Ratio
Nom-Vb/Adj-Adv Ratio
2.+3. Person
Substantive
Funktionswörter*
Nom-Vb-Pro/Adj-Adv Ratio
Nom-Vb/Adj-Adv Ratio
2.+3. Person
Dichotomie
Silbenwiederholung
Type-Token-Ratio*
Gewissheit
Allness-Terms
Gewissheit
Silbenwiederholung
Type-Token-Ratio*
Allness-Terms
Brieflänge
Wortanzahl*
Buchstabenanzahl*
Wortanzahl*
Buchstabenanzahl*
erklärte Varianz
Sprachstil
Wortart
Einfachheit
*
Fehler
Fehler
Substantive
Funktionswörter*
Parameter wurden vor der Faktorenanalyse umkodiert, sodass niedrigere Werte jeweils
für eine geringere kognitive Einengung stehen.
Tabelle 2:Ergebnisse der Faktorenanalysen
chotomie, Brieflänge und Einfachheit genannt wurden.
Briefe, die von einer Person verfasst
wurden, unterscheiden sich in Bezug
auf das Ausmaß der kognitiven Einengung nicht signifikant voneinander.
Aufgrund dieser Ergebnisse hielten
die Autorinnen eine weitere Unterscheidung der Auswertungen nach
Personen und nach Briefen nicht
mehr für notwendig. Alle weiteren
Resultate sind daher nur noch nach
Personen dargestellt.
Im Rahmen der Haupthypothesen
wurden vermutete alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede im
Ausmaß der kognitiven Einengung
anhand der oben genannten Faktoren
überprüft. Zusätzlich wurden die
Variablen Länge, Pulsaderschnitte,
Suizidversuch und Depression berücksichtigt. Die Ergebnisse sind im
Folgenden dargestellt:
Frauen weisen in ihren Abschiedsbriefen signifikant höhere Werte der kognitiven Einengung, gemessen durch
die Faktoren Sprachstil (p=0.005)
und Wortart (p=0.048), auf. Das Alter korreliert nicht signifikant positiv mit dem Ausmaß der kognitiven
Einengung der Suizidentin oder des
Suizidenten. Diese Aussage trifft vor
allem für die Faktoren Wortart, Dichotomie, Brieflänge und Einfachheit
zu. Beim Faktor Sprachstil (p≤0.000)
zeigt sich ein signifikantes Ergebnis,
das jedoch nicht der Richtung der
vorgegebenen Hypothese entspricht
(siehe Abbildung 1). Demnach verwenden jüngere Verfasser einfachere
Sprachstrukturen und geläufigere
Ausdrücke.
Bei
den
Faktoren
Sprachstil
(p=0.027) und Brieflänge (p≤0.000)
korreliert das Ausmaß der kognitiven
Einengung signifikant negativ mit der
Länge der Abschiedsbriefe. Dies bedeutet, dass in kürzeren Texten mehr
psycholinguistische Merkmale kognitiver Einengung zu finden sind. Bei
den Faktoren Wortart, Dichotomie
und Einfachheit ist diese Signifikanz
nicht zu beobachten. Ebenfalls keine
255
tiven Einengung auf. Im Ruhestand
Befindliche zeigen eine geringere
kognitive Einengung des Sprachstils
als solche, die sich nicht im Ruhestand befinden (p=0.002) und Personen, die mehrere Abschiedsbriefe
an verschiedenen Orten platziert hatten, zeigen das geringste Ausmaß der
kognitiven Einengung gemessen am
Faktor Brieflänge (p=0.002). Sie verfassten die längsten Briefe.
Abbildung 1:
Ausmaß der kognitiven Einengung
gemessen am Parameter „Sprachstil“
in verschiedenen Altersgruppen (*
Faktorwerte als z-Werte; niedrige
Werte bedeuten geringere kognitive
Einengung)
Signifikanzen gibt es bei den Variablen Pulsaderschnitte, frühere Suizidversuche oder Depression. Personen,
bei welchen vernarbte oder frische
Pulsaderschnitte gefunden wurden
oder die bereits mindestens einen Suizidversuch begangen haben, zeigen
im Abschiedsbrief nicht wie vermutet
signifikant geringere Werte kognitiver Einengung als die jeweils übrige Subgruppe. Auch Suizidentinnen
oder Suizidenten, die bekannter Weise unter einer Depression litten, zeigen kein signifikant geringeres Ausmaß der kognitiven Einengung als
Personen, die keine nachgewiesene
Depression hatten.
Erkundende Untersuchungen wurden
zu den Faktoren Familienstand, Pension, Sterbemonat, Auffindungsort
der Leiche, Suizidmethode, Suizidmotiv, Briefempfänger, Fundort des
Abschiedsbriefes und Unterschrift im
Abschiedsbrief durchgeführt. Dabei
können folgende Tendenzen beobachtet werden: Es gibt einen Zusammenhang zwischen der kognitiven
Einengung des Sprachstils und dem
Suizidmotiv (p=0.020). Personen, die
sich wegen psychischer Probleme das
Leben nahmen, weisen dabei – im Gegensatz zu Personen mit den Suizidmotiven Krankheit oder Verlusterlebnis – das höchste Ausmaß der kogni-
Diskussion
Die 16 aus der Literatur entnommenen
quantitativen
psycholinguistischen
Parameter messen nicht eine gemeinsame Dimension, nämlich das Ausmaß der kognitiven Einengung. Es
muss sich zumindest um Unterkategorien dieses psychologischen Konstrukts handeln, von denen die fünf
Kategorien Sprachstil, Wortart, Dichotomie, Brieflänge und Einfachheit
identifiziert werden konnten. Bereits
Brakel [3] diskutierte den vielfältigen
Gebrauch und unterschiedliche Kategorien des Begriffes, während Ertel
[8], Gottschalk & Gleser [9], Osgood
& Walker [16], Räder et al. [17] und
Williams & Pollock [20] ganz spezifische Unterteilungen vornahmen. Dabei können folgende Parallelen zu der
vorliegenden Arbeit gezogen werden:
Mit ihren Parametern Silbenwiederholungen, Type-Token-Ratio, Allness-Terms und Gewissheitsausdrücke kann Dichotomie sehr gut mit Stereotypie nach Osgood & Walker [16]
verglichen werden. Diese wird durch
Wiederholungen, Type-Token-Ratio, Lückensätze und Allness-Terms,
aber auch durch die Silbenanzahl pro
Wort und die Nomen-Verb/AdjektivAdverb Ratio – Parameter, die in der
vorliegenden Arbeit besser mit dem
Sprachstil und der Wortart korrelieren
– definiert. Stereotypie, gesehen als
Überbegriff der Faktoren Sprachstil,
Wortart und Dichotomie, entspricht
den Ergebnissen dieser Arbeit. Der
Faktor Einfachheit ähnelt Desorganisation nach Osgood & Walker [16],
die zusätzlich zu der Fehleranzahl ein
Verhältnis zwischen Kern- und Teilsätzen berücksichtigten. Kognitive
Redundanz schlägt sich nach Räder
et al. [17] in vermehrten Wort- und
Silbenwiederholungen nieder. Diese
Aspekte spiegeln sich auch im Faktor Dichotomie wieder, der zusätzlich
durch Allness-Terms und Gewissheitsausdrücke geprägt ist. Als Ausdruck des Begriffes des veränderten
Wortgutes sahen Räder et al. [17] das
Zurückgreifen auf geläufigere Formen und die Verwendung kürzerer
Kodierungseinheiten. Diese Merkmale werden – gemeinsam mit dem
Verb-Adjektiv-Quotienten – beim
Sprachstil berücksichtigt. Gottschalk
& Gleser [9] unterschieden im Rahmen der kognitiven Einengung in
Schriftstücken grammatikalische und
psychologische Aspekte. Als dritte
Kategorie werteten sie Funktionswörter aus. Die Faktoren kognitiver
Einengung der vorliegenden Arbeit
enthalten hauptsächlich grammatikalische Parameter nach Gottschalk &
Gleser [9], jedoch sind auch positive
Korrelationen zu Funktionswörtern
und psychologischen Aspekten (z.B.
Allness-Terms) zu finden. Dogmatismus nach Ertel [8] umfasst AllnessTerms in Bezug auf Häufigkeiten,
Mengen, Maße und Ausschließungen,
Worte der Notwendigkeit, Gewissheitsausdrücke und Begriffe, die
Entgegensetzungen aufzeigen. Dogmatismus [8] und kognitive Redundanz [17] würden somit gemeinsam
den Faktor Dichotomie bilden. Williams & Pollock [20] definierten dichotomes Denken ganz unspezifisch
als Schwarz-Weiß-Malerei. Alle vier
Dichotomie-Parameter dieser Arbeit
könnten logisch nachvollziehbar als
Objektivierung dessen gesehen werden. In Abbildung 2 ist der Versuch
einer hierarchischen Gliederung der
Modelle verschiedener Autorinnen
und Autoren zu sehen. Natürlich darf
dieses Modell nicht als vollständig
betrachtet werden, was unter anderem durch die beliebig gesetzten gestrichelten Organigrammfelder mit
Fragezeichen betont werden sollte.
256
Abbildung 2: Versuch der Strukturierung verschiedener Modelle
Bei der Durchsicht der faktorenanalytischen Aufteilung der einzelnen
Parameter zu den entsprechenden
Faktoren könnte sich die Leserin oder
der Leser vielleicht fragen, weshalb
der Verb-Adjektiv-Quotient besser
mit dem Sprachstil korreliert, als mit
der Wortart. Eine geringere kognitive
Einengung würde dem Ergebnis nach
einem eher elaborierten Sprachstil
mit längeren und selteneren Wörtern
und ausgeschmückten adjektivreichen Sätzen entsprechen, während
präsuizidal ein restringierterer Stil
zum Vorschein käme. Dies ist für die
Autorinnen gut nachvollziehbar, kann
aber die Zuordnung abseits der Wortart nicht erklären. Vielleicht sollte die
Ursache dafür in der besonderen Gewichtung der (Pro-)Nomen bei vier
der fünf Wortart-Parameter gesehen
werden. Die faktorenanalytischen
Gruppierungen der übrigen Parameter sind gut nachvollziehbar.
Briefe, die von ein und derselben Person verfasst wurden, unterscheiden
sich in Bezug auf das Ausmaß der
kognitiven Einengung wie angenommen nicht signifikant voneinander.
Es wird daher angenommen, dass
die Briefe hintereinander und somit
im gleichen kognitiven Zustand geschrieben worden sind. Die tendenzielle Heterogenität beim Sprachstil
könnte darauf zurückzuführen sein,
dass bei mehreren Abschiedsbriefen
oft mehrere Empfänger mit entsprechend unterschiedlichen Brief- und
Höflichkeitsformen, die sich im
Sprachstil äußern, kontaktiert wurden.
In Bezug auf das Geschlecht sind
bei Frauen bei den Faktoren Sprachstil und Wortart wie erwartet höhere
Werte der kognitiven Einengung
zu finden. Ergebnisse von Reimer
& Koch zeigen, dass Männer nach
einem Suizidversuch höhere Aggressivitätswerte aufweisen als Frauen
[2]. Weiters führten Williams & Pollock [20] eine Studie an, in welcher
hohe Aggressionswerte mit impulsiven Suizidhandlungen, die sich
auch in früheren oder präsuizidalen
autoaggressiven Handlungen äußern, in Verbindung gebracht werden. Diese Resultate lassen die Autorinnen vermuten, dass impulsive
Suizidhandlungen eher von Männern
durchgeführt werden und weniger
kognitive Einengung benötigen. Sehr
interessant sind diese Ergebnisse
aber dahingehend, dass sowohl Cohen & Fiedler [5] als auch Ho et al.
[10] Abschiedsbriefe von weiblichen
Suizidenten als signifikant emotionsreicher beschrieben. Die Autorinnen
gehen daher davon aus, dass sich
diese Affekte nicht in den Faktoren
Sprachstil und Wortart manifestieren,
da sie einen Emotionsreichtum bei
einer sehr ausgeprägten kognitiven
Einengung für eher unwahrscheinlich
halten. Möglicherweise zeigt sich die
kognitive Einengung von Frauen eher
grammatikalisch, während Männer
psychologisch oder inhaltlich eingeengter sind. Dies könnte durch eine
unterschiedliche Priorität der Aufteilung der präsuizidal generell verminderten kognitiven Ressourcen erklärt
werden. Im Gegensatz hierzu konnten
Leenaars [11] oder Canetto & Lester
[4] keine geschlechtsspezifischen
Unterschiede erkennen. Die Altershypothese beruhte auf oben genannter Studie nach Ho et al. [10], wonach
Abschiedsbriefe von jüngeren Frauen signifikant länger und emotionsreicher sind. Während weder der geschlechts- noch der altersspezifische
Längenunterschied mit dieser Arbeit
bestätigt werden kann, zeigt sich zudem eine gegenläufige Korrelation
zwischen dem Alter und dem Ausmaß
der kognitiven Einengung bezogen
auf den Sprachstil. Wahrscheinlich
muss auch hier davon ausgegangen
werden, dass sich Emotionsreichtum
nicht in grammatikalischen Faktoren widerspiegelt, sondern eine
eigenständige Dimension darstellt.
Natürlich sollte an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass hier
chinesische und österreichische Abschiedsbriefe ohne Berücksichtigung
anderer Faktoren verglichen werden
und auch diese Tatsache alleine die
vorhandenen Unterschiede erklären
könnte. Doch auch Cohen & Fiedler
[5] beschrieben signifikant mehr Ausdrücke der Liebe und somit vermehrt
affektive Themen in Abschiedsbriefen von unter 50-Jährigen. Vielleicht
könnte die geringere kognitive Einengung dadurch erklärt werden, dass
nach Leenaars [11] ältere Personen
klarer, bestimmter und entschlossener sind, die Tat tatsächlich auszuführen. Dadurch können sie ihre
kognitiven Ressourcen alleine auf
die Abschiednahme richten, während
Jüngere durch unbewusste Gefühle,
Zweifel, kritische Beziehungen und
Auswegsuche [11] eingeschränkt
sind. Die Wichtigkeit der Unterscheidung zwischen Suiziden älterer und
jüngerer Personen sowie die unterschiedlichen altersabhängigen Korrelationen verschiedener Suizidmodelle
betonten auch Lester [13] und Salib
et al. [19], während letzterer jedoch
keine inhaltlichen Differenzen zwischen den Briefen Älterer und Jüngerer aufzeigen konnte. Längere Briefe
zeigen wie erwartet einen eher elaborierten Sprachstil, während kürzere
Abschiedsbriefe restringierter, daher
weniger ausgeschmückt, mit wenigen Adjektiven verziert und unter
Verwendung kurzer und häufiger
Wörter erstellt, wirken. Es erscheint
nachvollziehbar, dass unter derartigen Bedingungen weniger Worte
benötigt werden, um Ähnliches auszudrücken.
Suizidmotiv und Sprachstil zeigen
auch einen signifikanten Zusammenhang. Personen, die sich wegen
psychischer Probleme oder aus unbekannten Gründen das Leben nehmen,
weisen dabei das höchste Ausmaß
der kognitiven Einengung auf. Der
bestehende intrapsychische Konflikt
ist dabei eine mögliche Erklärung für
diese Ergebnisse und die damit verbundenen geringeren mentalen Kapazitäten. Die Autorinnen gehen davon
aus, dass auch bei den unbekannten
Suizidmotiven psychische oder
psychiatrische Faktoren die größte
Rolle spielen, da derartige Probleme
am ehesten tabuisiert, verleugnet
oder übersehen werden. Bereits
O’Connor et al. [15] postulierten den
Einfluss psychologischer Korrelate
vor allem auf inhaltliche Aspekte von
Abschiedsbriefen. Dabei zeigten sie
unter anderem eine höhere kognitive
Einengung und vermehrte Gedankenarmut in Abschiedsbriefen psychiatrischer Personen mit bekannter Depression. In der vorliegenden Arbeit
wurde eine gegensätzliche Hypothese nach Roberts et al. [18] abgeleitet,
während die Ergebnisse keine Signifikanzen in allen Faktoren der kognitiven Einengung aufweisen. Um hier
257
Fehlinterpretationen zu vermeiden
und um eventuell doch bestehende
Unterschiede nicht zu verschleiern,
soll an dieser Stelle kurz auf Schwächen dieser Arbeit, insbesondere in
Bezug auf psychiatrische Daten, eingegangen werden. Durch die österreichische Gesetzeslage, vor allem mit
dem bestehenden Datenschutzgesetz,
war es nicht möglich, objektive Daten aus diesen Bereichen zu erhalten.
Gemeinsam mit einer fehlenden routinemäßigen psychologischen Autopsie und der geringen Bereitschaft
der Kontaktierten zu einem Gespräch
wäre es untragbar, bei manchen sensiblen Daten von einer hohen Validität auszugehen und die Ergebnisse
kritiklos zu interpretieren. Auch die
Stichprobengröße würde maximal
dazu ausreichen, große Effektgrößen
nachzuweisen. Viele Studien im Bereich der Abschiedsbriefforschung
arbeiten mit vergleichbar kleinen
Stichproben, während nur selten
größer angelegte Studien beobachtet
werden können.
Unter ähnlichen Voraussetzungen
müssen auch die Hypothesen zu
vernarbten und frischen Pulsaderschnitten und zu früheren Suizidversuchen verworfen werden. Es kann
somit nicht nachgewiesen werden,
dass frühere oder präsuizidale autoaggressive Handlungen auf erhöhte
Aggressionswerte hinweisen würden,
was mit Impulsivität und folgend mit
geringerer kognitiver Einengung vereinbar wäre. Aber auch O’Connor et
al. [15] fanden keine signifikanten
Differenzen im Ausmaß der kognitiven Einengung zwischen Personen
mit einem früheren Suizidversuch
und solchen ohne parasuizidaler
Vergangenheit. Unterschiede sind
in ihrer Arbeit nur hinsichtlich vermehrter aggressiver Botschaften und
egozentrischer Sequenzen in Briefen
von Personen mit durchlebtem Suizidversuch zu erkennen. Die Tatsache, dass Personen, die mehrere
Abschiedsbriefe an verschiedenen
Orten platzieren, auch längere Briefe
hinterlassen, könnte darauf zurückzuführen sein, dass sich diese Personen
generell mehr Gedanken um das Geschehen nach ihrem Tod machen. Sie
überlegen regelrecht, wer wie und wo
etwas erfahren soll.
Ebenso, wie die einzelnen Ergebnisse
auf den vorangegangenen Seiten
genauer durchleuchtet und kritisch
betrachtet wurden, dürfen an dieser
Stelle ein paar Worte zur Repräsentativität der Stichprobe nicht fehlen. In
einer Studie von Leenaars et al. [12]
konnten beim Vergleich deutscher
und amerikanischer Abschiedsbriefe
nach dem multidimensionalen Modell
nach Leenaars [11] trotz verschiedener Sprachen und Kulturen keine
ausgeprägten Unterschiede festgestellt werden. In einer vergleichbaren
Arbeit konnten O’Connor & Leenaars
[14] auch bei Weitem mehr Gemeinsamkeiten als Differenzen zwischen
Briefen aus Nordirland und den USA
finden. Trotz der nachgewiesenen
Gemeinsamkeiten über Sprachen und
Kulturen hinweg sollte bei dieser Arbeit nicht zuletzt deswegen von einer
eingeschränkten
Repräsentativität
ausgegangen werden, da eine derartige Wiener Stichprobe mit deutschsprachigen Briefen österreichischer
Staatsbürgerinnen und Staatsbürger
noch nicht in vergleichbare Studien
eingebunden wurde. Eine Studie zur
konkreteren Abschätzung der Repräsentativität wäre sicherlich anzustreben. Neben der Repräsentativitätsfrage hinterlassen die Ergebnisse der
vorliegenden Arbeit auch noch einige
weitere offene oder unklare Befunde,
welche in zukünftigen Studien noch
behandelt werden könnten. Sicherlich
interessant wären Ergebnisse einer
erweiterten Stichprobe, um geringere
Differenzen zwischen Gruppen feststellen zu können. Ebenso wäre eine
routinemäßige Einführung einer psychologischen Autopsie für eine bessere Validität sensibler Daten, kombiniert mit einem Betreuungsangebot
für betroffene Angehörige unerlässlich. Weiters bedarf der Versuch einer
hierarchischen Strukturierung verschiedener Aspekte noch genauerer
Definitionen und Nachforschungen.
Obwohl der Weg zu einem Messins-
258
trument zur Suizidgefährdung aufgrund der Abschiedsbriefforschung
noch weit und die Erweiterung der
Stichprobe dringend notwendig ist,
sollte jedoch immer ein Ziel berücksichtigt und weiterverfolgt werden:
Einen Einblick in das präsuizidale
Geschehen zu geben, was zu Anregungen für Verbesserungen in den
Bereichen Suizidprävention und Krisenintervention führen sollte.
Appendix – Auswertungsbeispiel Sprachparameter
kognitiver Einengung
Die Auswertungen beziehen sich auf
folgenden Beispieltext:
„Habe niemanden mit denen ich in
Kontakt treten kann. Und Krankheitsbedinkt. Würde gerne mit jeden darüber reden, aber jeder hat seine Gründe und weichen mir aus dem Weg.“
1. Wortanzahl = W = 28
6.
7.
8.
2. Buchstabenanzahl = B = 138
Wort- und Buchstabenanzahl
messen die Länge der Briefe und
Darstellungen [10].
3. Type-Token-Ratio =
28 – 4
24
W – WWH
=
=
= 0.857
28
8
W
4.
5.
Die Type-Token-Ratio ist ein
weit gehend textlängenunabhängiges Redundanzmaß und
entsteht aus dem Verhältnis der
Anzahl verschiedener Worte zur
Gesamtwortzahl eines Textes
[16] + [17].
B
W
=
138
= 4.929
28
Die mittlere Wortlänge ist ebenfalls mit Textredundanz assoziiert. Zusätzlich ist sie ein Indikator der Wortgeläufigkeit, da
häufig verwendete Wörter kürzer sind [17].
7
V
=
= 7.000
1
A
9.
Der
Verb-Adjektiv-Quotient,
auch Aktionsquotient genannt,
entsteht aus dem Verhältnis der
Anzahl an Verben zu der Anzahl
an Adjektiven und ist ein Maß
für emotionale Stabilität [1].
3+7
10
S+V
=
=
= 2.500
1+3
4
A + AV
Die Nomen-Verb/Adjektive-Ad
verb Ratio beruht auf einer Modi
fikation des Action-Quotienten
und dient als Stereotypiemaß
[16].
3+7+6
16
S+V+P
=
=
= 4.000
1+3
4
A + AV
Bei der Durchsicht fiel auf, dass
die Briefe subjektiv gesehen
sehr viele Pronomen enthalten.
Daher wurde die Nomen-Verb/
Adjektive-Adverb Ratio hier experimentell erweitert.
0+5
5
2P + 3P
=
=
= 0.179
28
8
W
Hier wird die Anzahl der personenbezogenen Wörter der zweiten und dritten Person durch die
Gesamtzahl der Wörter dividiert
[9]. Der Faktor zeigt die Einschränkung der rationalen Denkfähigkeit und lässt vermuten,
dass die Verfasser in Gedanken
vertieft bei all jenen Personen
waren, die sie in ihre Hilflosigkeit getrieben hatten.
3
S
=
= 0.107
28
W
Die Anzahl der Substantive wird
in Relation zur Textlänge erhoben [9]. Ein hoher Wert lässt auf
einen restringierten Sprachstil
schließen.
10. AT = 3 = 0.107
28
W
Unter dem Begriff Allness-Terms
werden Wörter wie immer, nie,
jeder, keiner, alles, nichts, etc.
verstanden [8] + [16]. Sie sollen
Hinweise für dichotome Denkweisen und geschlossene Überzeugungssysteme liefern.
11. FW = 8 = 0.286
28
W
Funktionswörter wie Artikel,
Hilfsverben,
Präpositionen,
Konjunktionen oder Negationen
quantifizieren die Ausschmückung eines Textes. Ein enger
Tunnelblick erlaubt nur kurze
Darstellungen ohne komplizierte
Satzkonstruktionen [9].
5
F
=
= 0.178
28
W
12.
Desorganisation äußert sich in
grammatikalischen und strukturellen Abweichungen, Rechtschreib-, Satzzeichen- oder Verlegenheitsfehlern. Der enorme
Drang zum Suizid kann die
höchste kognitive Funktion der
Sprachverarbeitung beeinflussen [16].
0
GA
=
0
GA + GB
13.
→ 0.000 definiert
Ertel [8] kreierte ein Maß zur
Erfassung von dichotomen
Denkweisen, indem er bestimmte Wörter, die Gewissheit ausdrücken (notwendig, wirklich,
letztlich, keineswegs, natürlich,
grundsätzlich, ohne weiteres,
zweifellos und selbstverständlich) durch die Gesamtheit der
Gewissheitsbegriffe (zusätzlich:
meines Erachtens, mir scheint,
offenbar, wohl, vielleicht, nicht
selbstverständlich, sicherlich,
gewiss und offensichtlich) dividierte.
14. ∑H = 163 = 5.821
28
W
Eine Häufigkeitsklasse 5 beispielsweise bedeutet, dass das
häufigste Wort der deutschen
Sprache „der“ zirka 25-mal öfter vorkommt als der gesuchte
Begriff und spiegelt somit die
Wortgeläufigkeit wider [17].
15. SWH = 9 = 0.191
47
SI
Die Silbenwiederholung ist
ein Maß für Redundanz innerhalb eines Textes und somit zur
Messung kognitiver Einengung
geeignet. Ursprünglich wurde
innerhalb von 35 aufeinander
folgenden Silben der prozentuelle Anteil sich wiederholender
Silben ermittelt [17].
16. SI = 47 = 1.679
28
W
Die Silbenanzahl pro Wort entsteht, indem die Anzahl der
Silben eines Abschiedsbriefes
durch die Anzahl der Wörter
dividiert wird und beschreibt
Stereotypie im Rahmen der kognitiven Einengung [16].
259
Legende:
A = Adjektiv (inkl. attributive
Possessivpronomen): seine
AT = Allness-Term: niemanden, jeden,
jeder
AV = Adverb: darüber, gerne,
krankheitsbedingt
F = Fehler: 1 Beistrich fehlt, denen,
krankheitsbedingt, jeden, weichen
FW = Funktionswort: aber, aus, dem, in,
mit, mit, und, und
GA bzw. GB = Gewissheitsausdrücke A bzw. B
H = Häufigkeitsklasse: aber 4, aus 3,
darüber 7, dem 2, denen 6, gerne 8,
Gründe 9, habe 4, hat 3, ich 4, in
1, jeden 8, jeder 7, kann 4, Kontakt
9, krankheitsbedingt 17, mir 6, 2x
mit 2, niemanden 11, reden 8, seine
5, treten 9, 2x und 0, Weg 7, weichen
11, Würde 6
P = Pronomen (exkl. attributive
Pronomen): niemanden, denen, ich,
jeden, jeder, mir
S = Substantiv: Kontakt, Gründe, Weg
SI = Silbe
SWH = Silbenwiederholung: be, de, de,
V
den, den, je, mit, ne, und
= Verb: habe, treten, kann, würde,
reden, hat, weichen
WWH = Wortwiederholung: hat/habe,
2P bzw. 3P
jeden/jeder, mit, und
= 2. bzw. 3. Person:
niemanden, denen, jeden,
jeder, seine
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York 2000.
Mag. Dr. Monika Heinrich
Zentrum für Public Health, Medizinische
Universität Wien, Institut für Medizinische
Psychologie, Wien
[email protected]
Original
Original
Suizidversuche in der ersten und zweiten
Generation der ImmigrantInnen aus der Türkei
Tarik A. Yilmaz1 und Anita Riecher-Rössler2
1
2
Psychiatrische Abteilung der Universität Bilim, Istanbul
Psychiatrische Universitätspoliklinik, Basel
Schlüsselwörter:
Suzidversuch – Migration – Geschlecht
– Gewalt
fährdet. Gewalt scheint ein generationsübergreifendes Problem bei den
suizidalen Immigrantinnen zu sein.
Key words:
Suicide attempt – migration – gender –
violence
Suizidversuche in der ersten und
zweiten Generation der Immigrant
Innnen aus der Türkei
Das Ziel der Studie ist die Erfassung
der soziodemografischen und migrationsspezifischen Besonderheiten von
Migranten der 1. und 2. Generation
mit Suizidversuchen. Alle Immigrant
Innen aus der Türkei mit Wohnsitz
Basel-Stadt, die nach einem Suizidversuch in die Notfallstation des
Universitätsspital Basel eingewiesen
wurden (n=70), wurden in einem
Zeitraum von 7 Jahren systematisch
erfasst. 35,7% der Suizidversucher
gehörten der 1. und 64,3% der 2.
Generation an. Der Quotient Frauen/
Männer war in der 1. Generation 1,3
und in der 2. Generation 3,1. 36.9%
der Betroffenen waren im Alter von
15-19 Jahren eingereist. Von den
weiblichen Immigrantinnen nannten
21,4% der 1. und 14,7% der 2. Generation Gewalt in der Partnerschaft
oder Familie als Hauptproblem.
Schlussfolgerungen: Immigrantinnen
der 2. Generation sind bezüglich suizidalen Handlungen besonders ge© 2008
ISSN 0948-6259
Suicid attempts among first and se
cond generation immigrants
To examine the characteristics of
suicide attempters among first and
second generation immigrants from
Turkey living in Basel-City, Switzerland. All immigrants living in Basel
City and admitted to the University
Hospital of Basel-City, Switzerland,
after a suicide attempt, were consecutively examined during a 7-year
period (n=70). 35,7% of the suicide
attempters were first generation and
64,3% second generation immigrants. Among the first generation the
sex ratio female to male was 1,3 and
among second generation 3,1. 36,9%
of those concerned were at immigration 15 to 19 years of age. 24,1 %
of females from first generation and
14,7% of females from second generation mentioned violence in family
and partnership as the main problem.
Conclusions: Female migrants of 2.
generation seem to be at risk with
regard to suicidal behavior. Violence
seems to be a significant problem in
suicidal female immigrants of both
generations.
Einführung
Die psychische Gesundheit der Immigranten und Immigrantinnen in
West- und Mitteleuropa stellt eine
Herausforderung dar. Eine der Hauptgruppen unter den Immigranten in
West- und Mitteleuropa bilden die
Auswanderer aus der Türkei. Autoaggressivität bzw. suizidale Handlungen stellen bezüglich der Prävention und der Behandlung eine gravierende Problematik dar. Grube [2]
fand in der Akutpsychiatrie häufiger
Suizidversuche bei Immigranten als
bei Deutschen, v.a. bei Frauen und
bei Personen im Alter von unter 45
Jahren.
Die jugendlichen Immigranten werden häufiger wegen autoagressivem
Verhalten hospitalisiert als die Einheimischen [7]. Storch und Poustka
[8] stellten bei hospitalisierten Mädchen häufiger Suizidiversuche unter
den Immigranten fest als bei deutschen Einheimischen.
Unterschiede bestehen nicht nur zwischen den Immigranten und Einheimischen, sondern auch zwischen beiden Auswanderergenerationen. Hjern
und Allebeck [9] haben gezeigt, dass
in Schweden unter den Immigranten
die zweite Generation eine höhere
Sterberate an Suizid aufweist als die
erste Auswanderergeneration. Die
psychischen Belastungen in Zusammenhang mit der Migration sind für
die erste und zweite Auswanderergeneration deutlich unterschiedlich,
etwa bezüglich Trennungserfahrungen in der Kindheit, Problemen
in der Schule, Spannungen in der Familie bis zur Zwangsheirat [3-6]. Die
Besonderheiten der Suizidversuche
im Hinblick auf die erste und zweite
Generation wurden allerdings bisher
nicht genügend untersucht.
Yilmaz, Riecher-Rössler
Das Ziel der vorliegenden Studie
ist die Erfassung der soziodemografischen und migrationsspezifischen
Besonderheiten der Suizidversuche
in der ersten und zweiten Auswanderergeneration aus der Türkei.
Material und Methode
Alle Immigranten aus der Türkei,
die in Basel-Stadt wohnhaft sind und
vom 1.1.1991 bis 31.12.1997 (n=70)
nach einem Suizidversuch in die
Notfallstation des Universitätsspitals
Basel (ehemaliges Kantonsspital)
eingewiesen wurden, wurden in die
Studie aufgenommen. Das Universitätsspital Basel ist für die Versorgung
von Notfällen des ganzen Kantons
Basel-Stadt zuständig. D.h. in die
Studie wurden alle Suizidversucher
eingeschlossen, die für eine medizinische Untersuchung bzw. Behandlung ins Spital gebracht worden sind.
Es ist davon auszugehen, dass es sich
hier um ernsthafte Suizidversuche
handelte.
Daten bezüglich der Suizidversuche
wurden systematisch auf der Basis
von medizinischen Akten anhand
eines Evaluationsbogens erfasst, der
für die Studie vorbereitet wurde. Die
medizinischen Akten bestehen aus
den Unterlagen der Notfallstation,
dem Aufnahmebogen des Sanitäters
der Notfallstation sowie den Krankenakten der Psychiatrischen Universitätspoliklinik inklusive standardisiertem Bogen, der vom zuständigen
Arzt von der Psychiatrischen Universitätspoliklinik in der Regel innerhalb
von 72 Stunden nach dem Suizidversuch ausgefüllt wurde. Die wenigen
fehlenden Daten wurden anhand von
allen erreichbaren früheren Akten der
Notfallstation, der psychiatrischen
Universitätspoliklinik, Notizen und
Zuweisungen von Internisten und
Hausärzten sowie anderen professionellen Helfern ergänzt. Der Evaluationsbogen bestand aus folgenden
Items: Adresse, Geschlecht, Alter,
Anzahl der Suizidversuche, Alter bei
262
Migration, Alter beim ersten Suizidversuch, Zivilstand, Wohnsituation,
Arbeitssituation, Suizidversuchsmethode, Hauptprobleme die zum Suizidversuch führten, Alkoholabhängigkeit, Abhängigkeit von illegalen
Drogen (gemäss ICD-10) und Nachbehandlung.
In unserer Studie wurden, wie in einer anderen ähnlichen Studie von
Hjern und Allebeck [9], die ImmigrantInnen mit Migrationsalter (Einreisealter) von 19 Jahren und jünger
als zweite Generation definiert und
diejenigen mit Einreisealter über 19
Jahre als erste Generation.
In der Studie wurde folgende Definition des Suizidversuches [10] verwendet: „Es ist eine Handlung mit
nicht tödlichem Ausgang, bei der ein
Individuum ein nicht habituelles Verhalten beginnt, das ohne Intervention
von dritter Seite eine Selbstschädigung bewirken würde, oder bei der
es absichtlich eine Substanz in einer
Dosis einnimmt, die über die verschriebene oder im allgemeinen als
therapeutisch angesehene Dosis hinausgeht und die zum Ziel hat, durch
die aktuellen oder erwarteten Folgen
Veränderungen zu bewirken“. Langandauernde Selbstschädigungen wie
z.B. anorektische Verhaltensweisen,
Drogenabusus, usw. werden damit
ausgeschlossen. Suizidversucher, denen die Bedeutung ihrer Handlungen
nicht bewusst ist (wie mentale Retardierung), wurden ebenfalls aus der
Studie ausgeschlossen.
Wenn ein Immigrant im Untersuchungszeitraum mehrfach nach einem
Suizidversuch eingewiesen wurde,
wurden nur die Angaben der ersten
Aufnahme berücksichtigt. Bezüglich
der Methode des Suizidversuchs wurden alle wesentlichen Mittel berücksichtigt.
Die gewonnenen Daten wurden einer Frequenzanalyse unterzogen und
Vergleiche mit Chi-Quadrat-Tests,
Fisher’s Exact Test und Student tTest durchgeführt.
Ergebnisse
25 Suizidversucher (35,7%) gehörten
der ersten und 45 Suizidversucher
(64,3%) der zweiten Auswanderergeneration an.
Geschlechtsverteilung
14 Suizidversucher (56,0%) der ersten Auswanderergeneration waren
Frauen und 11 (44,0%) Männer. Der
Anteil der Frauen unter der zweiten
Generation betrug 75,6% (34 von
45 Suizidversuchern). Dieser Unterschied bezüglich der Geschlechtsverteilung ist statistisch nicht signifikant
(χ2= 2,85, df=1, p=0,09). Der Quotient Frauen zu Männer war in der ersten Generation 1,3 und in der zweiten
Generation 3,1.
Alter bei aktuellen Suizidversuch
Das Durchschnittsalter der Erstgenerationsmigranten war beim aktuellen Suizidversuch 36,5 (SD±7,4),
bei den Frauen 37,9 (SD±8,4) und
bei den Männern 34,7 (SD±5,6) und
das der Zweitgenerationsmigranten
22,6 (SD±5,8) bei den Frauen 22,1
(SD±5,8) und bei den Männern 24,0
(SD±5,9). Dieser Unterschied war
erwartungsgemäss statistisch signifikant (t=8,74, df=68, p<0,001).
Einreisealter
Das durchschnittliche Einreisealter war in der ersten Generation
28,2 (SD±6,3) (bei den Frauen 28,3
(SD±6,5)) und in der zweiten Generation 14,0 (SD±4,5) [bei den Frauen
13,4 (SD±4,6) und unter den Männern 15,8 (SD±3,7)]. Die Immigrantinnen, die in der Schweiz geboren
sind (n=5), wurden aus der Berechnung ausgeschlossen, da es sich hier
nicht um die Einreise, sondern um die
Geburt geht.
Suizidversuche in der ersten und zweiten Generation der ImmigrantInnen aus der Türkei
Der Anteil von Migranten mit einem
Einreisealter von 15 bis 19 Jahren war
36.9% (24 von 65). Somit waren sie
gegenüber den anderen Altersgruppen
deutlich überrepräsentiert. Ihr Anteil
betrug bei den Frauen 34,1% (15 von
44) und bei den Männern 38,1% (9
von 21) (Abb.1).
1)
Suizidversuche vor der Einreise
Nur einer der 70 Suizidversucher
hatte einen Suizidversuch vor der
Immigration unternommen, und zwar
ein männlicher Migrant der ersten
Generation.
Abbildung 1: Häufigkeit der Suizidversuche nach dem Einreisealter.
Das Durchschnittsalter beim ersten
Suizidversuch war bei den Erstgenerationsmigranten 35,3 (SD±7,7),
bei den Frauen 36,4 (SD±8,3) und
bei den Männern 33,8 (SD±6,8) und
bei den Zweitgenerationsmigranten
22,4 (SD±5,6), bei den Frauen 21,9
(SD±5,5) und bei den Männern 24.0
(SD±5,9). Dieser Unterschied war signifikant (t=8,079 df=68 p<0,001).
Mehrfache Suizidversuche
Mehrfache Suizidversuche kamen
in der ersten Generation bei 5 von
14 (35,7%) Frauen und 2 von 11
(18,2%) Männern, also insgesamt bei
7 von 25 (28.0%) Immigranten vor.
In der zweiten Generation wurden
Mehrfachsuizidversuche bei 6 von
34 (17,6%) Frauen und bei 2 von 11
(18,2%) Männern, also insgesamt bei
8 von 45 (17, 8%) Immigranten festgestellt.
ten Generation bei den Frauen 8,1
(SD±3,8) Jahre. In der zweiten Generation betrug der Abstand unter den
Frauen 8,3 (SD±4,9) Jahre und unter
den Männern 8,5 (SD±5,4) Jahre.
Zivilstand
Die in der Schweiz geborenen Suizidversucher (n=5) wurden ausgeschlossen.
Alter beim ersten Suizidversuch
263
Zeitlicher Abstand zwischen der
Migration und dem ersten Suizidversuch
Der Abstand von der Migration bis
zum ersten Suizidversuch war bei den
älteren Migranten der ersten Generation 7,5 (SD±4,5) Jahre und bei den
jüngeren der zweiten Generation 8,4
(SD±5,0) Jahre. Ausgenommen aus
diesen Berechnungen waren ebenfalls die in der Schweiz geborenen
fünf Suizidversucher sowie der eine
Patient, der den ersten Suizidversuch
schon vor der Migration unternommen hatte. Trotz des signifikanten
Unterschieds des Einreisealters zwischen beiden Generationen, wurde
also kein signifikanter Unterschied
bezüglich des zeitlichen Abstandes
zwischen der Migration und dem ersten Suizidversuch gefunden (t=0,70
df=62 p=0,48).
Dies trifft auch zu, wenn man die
Geschlechter getrennt betrachtet. Der
Abstand von der Migration bis zum
ersten Suizidversuch war in der ers-
17 (68,0%) ImmigrantInnen aus der
ersten und 23 (51,1%) aus der zweiten Generation waren verheiratet.
7 (28,0%) Suizidversucher aus der
ersten Generation waren geschieden
oder verwitwet, während ein Immigrant (2,2%) aus der zweiten Generation geschieden war. 1 Suizidversucher
(4,0%) aus der ersten Generation war
ledig, 21 (46,7%) Suizidversucher
aus der zweiten Generation waren ledig. Dieser Unterschied ist sicherlich
z.T. durch das höhere Lebensalter der
Migranten der Erstgeneration bedingt
und erwartungsgemäss signifikant
(χ2= 19,45, df=2, p<0,001).
Wohnsituation
Auch die Wohnsituation der Erst- und
Zweitgenerationsmigranten ist unterschiedlich. 20 (80%) der Suizidversucher aus der ersten Generation und 24
(53,3%) aus der zweiten Generation
lebten mit ihrem Partner und/oder mit
ihren Kindern zusammen. Keine Suizidversucher aus der ersten Generation lebten mit ihren Eltern zusammen,
während 14 (31,1%) Immigranten
der zweiten Generation mit ihren Eltern –mit oder ohne Partner – lebten.
5 (20%) Suizidversucher der ersten
Generation und 6 (13,3%) derjenigen
aus der zweiten Generation lebten
alleine. 1 (2,2%) Immigrant aus der
zweiten Generation lebte in einer Institution (χ2= 10,60, df=3, p=0,025).
Letzte absolvierte Schule
4 (16,0%) Immigranten aus der ersten
Generation, aber keiner der zweiten
Generation hatten keine Schulen be-
264
sucht. 8 (17,8%) aus der ersten Generation und 18 (40,0%) aus der zweiten Generation hatten unterschiedlich lange die Primarschule besucht.
Mittelschule oder Gymnasium haben
10 (22,2%) der ersten Generation,
27 (60,0%) der zweiten Generation
besucht. Einen Hochschulabschluss
hatten 3 (12,0%) der ersten Generation. Dieser Unterschied bezüglich
der letzten absolvierten Schule ist
nicht signifikant (χ2= 14,09, df=3,
p=0,99).
bezog eine Invalidenrente. 9 (20%)
der Suizidversucher aus der zweiten
Generation waren in Ausbildung.
Arbeitsituation
Beide Generationen wiesen keinen
signifikanten Unterschied in bezug
auf die Arbeitssituation auf (χ2= 8,2,
df=4, p=0,10). 14 (65%) der Immigranten der ersten Generation und 25
(55,6%) der zweiten Generation standen im Berufsleben. 7 Frauen (28%)
aus der ersten Generation und 7 Frauen (15,6%) aus der zweiten Generation waren Hausfrauen. 3 (12%) Immigranten aus der ersten Generation
und 4 (8,9%) aus der zweiten Generation waren arbeitslos. Ein (4%) Suizidversucher der ersten Generation
Suchtmittelabhängigkeit
In beiden Generationen wurde keine
Abhängigkeit von illegalen Drogen
festgestellt.
wurde bei 3 (12%) der Suizidversucher aus der ersten und einem (2,2%)
der zweiten Generation festgestellt.
Dieser Unterschied ist nicht signifikant ( χ2= 2,85, df=1, p=0,09).
1. Generation
2. Generation
Gesamt
n
(%)
n
(%)
n
(%)
Benzodiazepine
5
(20,0)
7
(15,6)
12
(17,4)
Analgetika
4
(16,0)
13
(28,9)
17
(24,3)
Antidepressiva
6
(24,0)
5
(11,1)
11
(15,7)
Neuroleptika
3
(12,0)
4
(8,9)
7
(10,0)
Alkohol
1
(4,0)
1
(2,2)
2
(2,9)
Andere Intoxikation
7
(28,0)
11
(24,4)
18
(25,7)
Schnittverletzungen
2
(8,0)
4
(8,9)
6
(8,6)
Andere Selbstschädigende Handlungen
1
(4,0)
3
(6,7)
4
(5,7)
Tabelle 1: Suizidversuchsmethoden bei Erst- und Zweitgenerationsmigranten
1. Generation
2. Generation
Gesamt
Hauptproblembereiche
n
(%)
n
(%)
n
(%)
Beziehunsprobleme mit Partner
15
(60,0)
29
(64,4)
44
(62,9)
Probleme mit Eltern
0
(0,0)
9
(20,0)
9
(12,9)
Drohende Ausweisung
4
(16,0)
2
(4,4)
6
(8,6)
Andere
6
(24,0)
5
(11,1)
9
(12,9)
Tabelle 2: Hauptprobleme nach Generationen
Suizidversuchsmethode
Tabelle 1 zeigt die Suizidversuchsmethoden der beiden Gruppen. Da
pro Patient z.T. mehrere Methoden
angewandt wurden, ist die Summe
über 100% (Tab. 1). Mit Abstand
die häufigste Methode ist bei beiden
Generationen die Intoxikation mit
Medikamenten, insbesondere Psychopharmaka, aber auch Analgetika.
In der ersten Generation wurden am
häufigsten Antidepressiva und in der
zweiten Generation am häufigsten
Schmerzmittel eingenommen.
Hauptprobleme
Als häufigste den Suizidversuchen
zugrunde liegende Problematik wurden bei beiden Generationen Beziehungsprobleme angegeben (Tab. 2),
wobei ganz im Vordergrund Partnerschaftsprobleme stehen. 20% der
Zweitgenerationsmigranten
geben
aber auch Probleme mit den Eltern
als Auslöser an. Auch eine drohende
Ausweisung führte nicht selten zu
einem Suizidversuch.
Gewalterfahrung in der Beziehung
Ob Gewalt in der Beziehung angewendet wurde, wurde als eine Untergruppe von Beziehungsproblemen
erfasst. Alle Gewaltopfer waren Frauen. In der ersten Generation war der
Anteil der Frauen 21,4% (3 von 14)
und in der zweiten Generation 14,7%
(5 von 34). In Bezug auf Gewalt als
Hauptproblem bezüglich des Suizidversuches konnte zwischen beiden
Generationen kein signifikanter Unterschied festgestellt werden (χ2=
0,32, df=1, p=0,42).
Nachbehandlung
In Anschluss an die Behandlung in
der Notfallstation wurden 12 (48,0%)
Suizidversucher der ersten Generation und 14 (31,1%) der zweiten
Generation auf die psychiatrische
Kriseninterventionsstation des Universitätsspitals eingewiesen, das eine
maximal 4-tägige Hospitalisation
auf einer offenen Station anbietet. 6
(24,0%) Suizidversucher der ersten
Generation und 11 (24,4%) Suizidversucher der zweiten Generation
wurden in eine psychiatrische Klinik
eingewiesen. Aus der ersten Generation wurden 7 (28,0%) Immigranten
in eine ambulante Behandlung entlassen, während 20 (44,4%) Immigranten der zweiten Generation direkt
entlassen wurden. Damit war kein
signifikanter Unterschied bezüglich
der Nachbehandlung festzustellen
(χ2= 2,36, df=2, p=0,69).
Diskussion
Die Notfallstation des Universitätsspitals Basel hat die Hauptversorgungsfunktion im Kanton Basel-Stadt
für Notfälle, sodass davon ausgegangen werden kann, dass die in die Studie aufgenommenen Immigranten als
repräsentativ für alle in Basel-Stadt
wohnhaften Migranten mit ernsthaften Suizidversuchen gelten können.
Dennoch sollen die Daten mit Vorsicht interpretiert werden. Aufgrund
der Stigmatisierung werden nicht alle
Suizidversucher nach dem Suizidversuch einer medizinischen Behandlung
zugeführt [11]. Zudem geben nicht
alle ImmigrantInnen offen Auskunft
über die in der Studie untersuchten
Fragen. So wird etwa Gewalterfahrung in der Familie oder Partnerschaft
sicher nicht immer angegeben.
Trotzdem lassen die Daten einige
wichtige Rückschlüsse zu. So waren
die in der Adoleszenz immigrierten
Suizidversucher (Einreisealter 15 bis
19 Jahre) mit mehr als einem Drittel
(36,9%) aller Betroffenen deutlich
überrepräsentiert. Dieser Befund
deutet darauf hin, dass unter den
Immigranten ein Einreisealter von
15 bis 19 Jahren in Bezug auf suizidale Handlungen einen Risikofaktor
darstellt. Gestützt auf die Literatur
265
[3,4,6,12,13] gehen wir davon aus,
dass während der Adoleszenz die
psychosozialen Belastungen, Trennungserfahrungen und die mit der
Migration verbundenen Identitätskrisen intensiver erlebt werden, als bei
Jüngeren oder Älteren.
Der Quotient Frauen zu Männern betrug in der ersten Generation 1,3 und
in der zweiten Generation 3,1. Bei der
Interpretation dieser Befunde muss
das jüngere Alter der Zweitgenerationsmigranten berücksichtigt werden.
Schmidtke et al. [14] fanden in einer
Untersuchung von Suizidversuchern
in den Jahren 1989 und 1997 in Bern
den Frauen/Männer Quotienten in
der Altersgruppe von 30 bis 44 Jahren 1,3 und in der Altersgruppe von
15 bis 29 Jahren 1,8. Das Suizidrisiko
scheint also bei jüngeren Frauen besonders hoch und zwar – wie unsere
Daten zeigen, v.a. bei jüngeren Frauen der zweiten Migrantengeneration.
Die Tatsache, dass Frauen sehr viel
häufiger Suizidversuche verüben ist
ein aus zahlreichen Studien auch bei
Nicht-Migranten bekanntes Phänomen [15]. Die Immigranten aus der
zweiten Generation weisen aber einen
wesentlich höheren Frauenanteil auch
im Vergleich zu den Suizidversuchern
aus der Schweiz auf, während in der
ersten Generation kein signifikanter
Unterschied zu den Schweizern in
Bezug auf das Geschlechtsverhältnis
[10] besteht.
Es gibt einige Erklärungsmodelle für
den hohen Anteil insbesondere junger
Frauen der zweiten Generation. Die
traditionell hierarchische Struktur in
der türkischen Familie definiert die
Rolle junger Frauen ziemlich streng.
Während des Migrations- bzw. Integrationsprozesses kommen Konflikte
in der Familie und Partnerschaft häufiger vor, da die neue westliche Rolle
im Aufnahmeland mehr Autonomie
und Selbstbestimmung erfordert,
welche durch den Mann bzw. Vater
als Bedrohung für die traditionelle
Lebensweise empfunden wird und
häufig zu eskalierenden Zwangsmassnahmen führt [15,16]. Arcel et
al. [17] haben gezeigt, dass suizidale
Frauen von ihren Partnern häufiger
dominiert werden und in ihrer Mobilität stark begrenzt werden. Simons
und Murphy [18] fanden bei Frauen
mit suizidalen Handlungen in der
Adoleszenz häufig eine Entfremdung
gegenüber den Bezugspersonen. Die
Zwangsheirat kann eine weitere Ursache suizidaler Handlungen bei jungen Frauen sein [19,20].
Auffallend ist, dass vor der Migration
keine Suizidversuche vorkommen,
ausser bei einem Mann aus der ersten
Generation. Dieser Befund scheint
ein Hinweis dafür zu sein, dass die
Migration bzw. psychosoziale Folgen
der Migration das Suizidversuchsrisiko erhöhen.
Beide Auswanderergenerationen wie
sen keine signifikant unterschiedlichen zeitlichen Abstände zwischen
der Migration und dem ersten Suizidversuch auf, obwohl sie ein signifikant
unterschiedliches durchschnittliches
Einreisealter hatten. Gemäss diesen
Befunden entsteht der Eindruck, dass
unabhängig vom Einreisealter nach
einem ähnlichen Intervall die psychosozialen Belastungen der Migration zu Suizidversuchen beitragen
können. Man könnte argumentieren,
dass nach einer bestimmten Zeit bei
beiden Generationen die Bewältigungsstrategien soweit überfordert
sind, dass ein Suizid noch die einzig
mögliche Lösung scheint.
Obwohl die zweite Generation eine
bessere Schulbildung aufwies, wurde kein signifikanter Unterschied
in Bezug auf die letzte absolvierte
Schule zwischen den beiden Generationen gefunden. Die hohe Anzahl
von Nur-Hausfrauen sowohl in der
ersten Generation (28%) also auch
in der zweiten Generation (15,6%)
kann als eine kulturelle Besonderheit
der traditionellen Lebensweise interpretiert werden. Die traditionelle Lebensweise ist anscheinend unter den
Suizidversuchern auch in der zweiten
Generation häufig.
Eine Mehrzahl der Suizidversucher
der ersten wie auch der zweiten Generation war verheiratet und lebte
mit Partnern , Kindern oder – bei den
266
jüngeren – Eltern. Obwohl soziale
Isolation in westlichen Ländern als
ein Risikofaktor für Suizidversuche
betrachtet wird [21-23], scheint dies
in unserer Studienpopulation kaum
der Fall zu sein, da die Gruppe eine
ziemlich gute Integration in die Familie aufweist.
Ebenfalls im Gegensatz zu den westlichen Ländern, wo Alkohol- und
Opiatabhängigkeit zu den Risikofaktoren für suizidale Handlungen zählen [26-30], haben wir nicht nur in
der ersten, sondern auch in der zweiten Generation eine geringe Anzahl
von Suchtmittelabhängigkeit festgestellt. Akvardar et al. [24] haben gezeigt, dass Opiatabhängigkeit in der
Türkei relativ selten ist. Bei Immigranten scheint Opiatabhängigkeit fast
ausschliesslich in der zweiten Generation vorzukommen [25].
Bezüglich der Suizidversuchsmethode waren keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Generationen, weder bei den Intoxikationen,
noch bei den selbstschädigenden
Handlungen, festzustellen. In beiden
Gruppen war Analgetika-Einnahme
häufig. Wir nehmen an, dass die Erreichbarkeit der Schmerzmittel dabei
eine Rolle spielt, da Schmerzstörungen bei den Immigranten aus der Türkei häufig vorkommen [31].
In beiden Generationen waren Beziehungsprobleme die häufigsten
Probleme, die als Anlass des Suizidversuch angegeben wurden. Dies ist
nicht spezifisch für die Immigranten,
da ähnliche Häufigkeiten bei den Suizidversuchern in europäischen Studien gezeigt werden konnten [32].
Der hohe Anteil von Frauen mit Gewalterfahrung fiel in beiden Generationen auf. Yilmaz und Battegay
[33] haben bei Immigrantinnen aus
der Türkei mit Anpassungsstörung
gezeigt, dass bei Gewaltopfern häufiger Suizidversuche vorkommen als
bei denen, die keine Gewalterfahrung
hatten. Diese Befunde zeigen, dass
die Gewalt bei weiblichen Migranten
beider Generationen ein wichtiger
Risikofaktor für Suizid ist.
Unsere Befunde deuten ferner darauf
hin, dass eine Ausweisung für Migranten eine existentielle Bedrohung
darstellen kann und als einer der
wesentlichen Anlässe für suizidale
Handlungen insbesondere bei der ersten Generation berücksichtigt werden
sollte.
Bezüglich der Nachbehandlung nach
dem Suizidversuch gab es keinen
signifikanten Unterschied zwischen
der ersten und zweiten Generation.
Die niedrige Frequenz von Einweisungen in eine psychiatrische Klinik
(24,0% bzw. 24,1%) kann einerseits
mit der zur Verfügung stehenden Kriseninterventionsstation (eine offene
Abteilung im Allgemeinspital), andererseits auch mit der kultursensitiven
Krisenintervention eines türkischsprachigen Psychiaters (Erstautor)
während der Zeit der Studie erklärt
werden.
Schlussfolgerungen
Unsere Befunde deuten darauf hin,
dass türkische Migranten in der
Schweiz insbesondere dann in Bezug
auf suizidale Handlungen gefährdet
sind, wenn sie als Jugendliche eingereist sind und wenn sie weiblichen
Geschlechts sind. Weiterführende
Studien sind in dieser Population erforderlich und Präventionsstrategien
sollen auf diese Gruppe gerichtet
werden. Unabhängig vom Einreisealter ist das zeitliche Intervall von
der Migration bis zum ersten Suizidversuch in beiden Generationen
etwa ähnlich. Das würde bedeuten,
dass die Suizidversucher nach der
Einreise einen ähnlich andauernden
Prozess bis zur suizidalen Handlung
durchmachen.
Typische westliche Risikofaktoren
für suizidale Handlungen wie soziale
Isolation oder Alkohol- und Opiatabhängigkeit scheinen weder in der ersten noch in der zweiten Generation
bei den Immigranten aus der Türkei
zu gelten. Gewalterfahrung in der
Familie und Partnerschaft scheint bei
den Frauen häufig vorzukommen und
ein generationsübergreifendes Problem zu sein. Wichtig scheint, dass
es bei den Betroffenen vor der Migration praktisch keine Suizidversuche
gab. Es ist also davon auszugehen,
dass die Migration selbst ein wesentlicher Risikofaktor für suizidale
Handlungen darstellt.
[12]
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der Türkei. Nervenarzt 68:884-887
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Prof. Dr. Tarik Yilmaz
Psychiatrische Abteilung,
Universität Bilim, Istanbul
[email protected]
Original
Original
Die Arbeit österreichischer Sachverständiger in
Obsorge- und Besuchsrechtsverfahren aus der
Perspektive betroffener Eltern und Kinder
Sabine Völkl-Kernstock1, Nicolas Bein2, Daniel Gutschner3,Christian Klicpera2,
Elisabeth Ponocny-Seliger4 und Max H. Friedrich1
Univ.-Klinik für Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters, Medizinische
Universität Wien
2
Institut für Klinische, Biologische und Differentielle Psychologie, Fakultät für
Psychologie, Universität Wien
3
Institut für forensische Kinder- und Jugendpsychologie, -psychiatrie und -beratung,
Bern, Schweiz
4
Empirische Sozialforschung, statistisches Consulting & statistische Auswertungen
1
Schlüsselwörter:
Scheidung – Obsorge – Familiengericht
– psychologischer Sachverständiger
Keywords:
divorce – family court – expert psychological evaluator
Die Arbeit österreichischer Sachverständiger in Obsorge- und
Besuchsrechtsverfahren aus der
Perspektive betroffener Eltern und
Kinder
Anliegen: Der kinderpsychologische/
kinderpsychiatrische Sachverständige (SV) begutachtet bei strittigen
Obsorge- und Besuchsregelungen
die Familie und erkennt das Leid der
betroffenen Kinder, kann aber nicht
im Sinne einer Behandlung intervenieren, da er ausschließlich einen
Begutachtungsauftrag erhalten hat.
Inwieweit bereits das SV-Gutachten
eine Möglichkeit bietet, bei den Eltern mehr Einsicht und Verstehen in
das kindliche Verhalten zu erlangen,
© 2008
ISSN 0948-6259
ist Ziel vorliegender Arbeit, ebenso
wie die Erfassung der Einstellung
betroffener Kinder gegenüber der
SV-Begutachtung. Methode: 1200
Elternteile, die in ein Familienrechts
verfahren als Parteien involvierten
sind, wurden postalisch kontaktiert.
Ebenso wurden 27 Kinder, im Alter
von 6 bis 14 Jahren, als Probanden
rekrutiert, die aufgrund der hochstrittigen Trennung der Kindeseltern
an einer kinderpsychiatrischen Forensikambulanz vorstellig wurden.
Sowohl den Eltern als auch den Kindern wurde ein Fragebogen zur Beurteilung der Sachverständigentätigkeit
vorgegeben, welche unabhängig vor
der Befragung und durch nicht an
der Forensikambulanz der Wiener
Universitätsklinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie tätige Sachverständige stattfand. Ergebnisse: Die
Eltern zeigen insgesamt eine hohe
Unzufriedenheit mit dem SV-Vorgehen. Mehr als ein Drittel der Befragten lässt ein Informationsbedürfnis in Bezug auf den entsprechenden
Umgang mit dem Kind im Rahmen
der Obsorge- und Besuchsrechtsregelung erkennen. Eine zu kurze Gesprächszeit mit dem SV erweist sich
als ein wesentlicher Kritikpunkt. Die
Kinder bewerten die Untersuchungssituation sowie den SV positiver. Sie
sehen sich selbst für den Ausgang des
Gerichtsverfahrens verantwortlich
und sind hinsichtlich ihrer Angaben
zu Vater und Mutter verunsichert.
Schlussfolgerungen: Zur Entlastung
der betroffenen Kinder und aufgrund
der evaluierbaren Unzufriedenheit
der Eltern im Begutachtungsprozess
ist eine Modifizierung der bisherigen
Begutachtungsform, im Sinne eines
lösungsorientierten Vorgehens in
Österreich anzudenken.
On the work of Austrian authorised
experts on procedures in custodial
and visiting rights – a survey of
current practice from the parents
and children view
Objective: Children who are involved
in their parents’ contentious separations, and about whom custody or
visiting rights have become a matter
of legal dispute, often demonstrate
changes in behaviour, sometimes to
the extent that these changes develop
into noticeable psychological problems. Where custody and visiting
rights are in dispute the expert child
psychological/psychiatric evaluator
appraises the family and recognises
the suffering of the children involved,
but is unable to intervene to treat the
Die Arbeit österreichischer Sachverständiger in Obsorge- und Besuchsrechtsverfahren ...
child for they have only been authorised to provide an appraisal. The goal
of this study is to determine the extent to which an expert’s evaluation
provides the opportunity to intervene
with the child’s parents, and to what
extent it offers a greater insight and
understanding of the child’s behaviour. The study also aims to record
the children’s own attitude to the
expert evaluation. Methods: With
the support of each Austrian district
court, 1200 parents involved in custodial proceedings were contacted
by post. Likewise, 27 children aged
between 6 and 14 years old who
were referred to a forensic psychology outpatient’s clinic as a result
of their parent’s highly contentious
separations, were recruited as test
persons. Parents as well as children
were asked to complete an especially
designed questionnaire in order to assess the work of the expert evaluator;
this took place before the study began
and was conducted by an expert who
didn`t work at the forensic outpatient
clinic of the department of child and
adolescent psychiatry. Results: Overall, the parents displayed a high level
of dissatisfaction with the expert
evaluation procedure. More than a
third of those questioned highlighted
the lack of information about the psychological and educational contents
of the appraisal, and about the way
the child is treated in terms of the
provisions for custody and visiting
rights. A key point of criticism turned
out to be the brevity of the discussion
with the expert evaluator, whilst the
opportunity to hold a sympathetic
and understanding discussion with
the expert evaluator was commonly
regarded as desirable. The children
evaluate the appraisal experience
and the evaluator more positively,
but they believe themselves to be responsible for the outcome of the court
decision and feel insecure about the
statements they make regarding their
father and mother. Conclusions: In
order to provide greater relief for the
affected children, and because of the
demonstrable and overwhelming pa-
rental dissatisfaction with the evaluation process, a modification of the
current form of evaluation to create
a solution-oriented process approach
should be considered in Austria. The
feasibility of this proposal, and its adherence to methodological-theoretical
and normative framework conditions,
should be discussed amongst expert
evaluators. This requires relevant
legal input to ensure that a modified
form of the expert evaluator’s work
is implemented in a manner which is
legally compliant.
1. Einleitung
Kinder, die eine konfliktbehaftete,
oftmals mit psychischer und physischer Gewalt verbundene Trennung
deren Eltern miterleben und in diese involviert sind, können als Opfer
eines familiären Prozesses erachtet
werde, obwohl sie im forensisch –
strafrechtlichen Sinn nicht als solche
gesehen werden. Wie in der Literatur
mehrfach beschrieben, können Rosenkrieg-Szenarien der Eltern krankheitswertige psychische Störungen
deren Kinder bedingen [2, 4, 6, 9, 11,
18], wenngleich diese nicht immer
im unmittelbaren Zusammenhang
mit dem Konfliktgeschehen der Eltern auftreten, sondern oftmals eine
Latenzzeit bis zu mehreren Jahren
haben können. Die Komplexität von
Familien mit Trennung bzw. Scheidung sowie der Einfluss von externen
Faktoren und internen Charakter- und
Persönlichkeitsvariablen der betroffenen Kinder bedingt die Schwierigkeit
einer von Störvariablen befreiten Datenerfassung. Hetherington & Kelly
[12] konnten in ihrer Langzeitstudie
aufzeigen, dass 20% der Kinder aus
geschiedenen Familien eine krankheitswertige emotionale Störung aufweisen, wobei vor allem ein hohes
Maß an Anpassungsstörungen diagnostiziert wurde. Erste Ergebnisse
einer Studie der Forensikambulanz
der Kinder- und Jugendpsychiatrie
der Medizinischen Universität Wien,
269
zur Erfassung von kognitiven und
psychopathologischen Auffälligkeiten, die in einem Zusammenhang mit
der vorangegangenen hochstrittigen
Trennung der Eltern stehen, weisen
darauf hin, dass innerhalb dieser klinisch vorstelligen Stichprobe 98%
der Kinder krankheitswertige Belastungen in Form von Affektiven Störungen, Neurotischen-, Belastungsund somatoformen Störungen oder
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen, klassifiziert nach
ICD-10, aufweisen [23]. Diese Studiendaten stehen teilweise im Einklang
mit Untersuchungsergebnissen von
Huurre et al. [13], deren Angaben zufolge insbesondere junge erwachsene
Frauen, deren Eltern sich in der Kindheit geschieden haben, mehr psychische Probleme aufweisen, als Frauen,
die nicht aus einer Scheidungsfamilie
stammen. Weiters konnten Huurre et
al. [13] retrospektiv aufzeigen, dass
sowohl bei jungen Frauen als auch bei
jungen Männern, bei Vorliegen einer
Scheidung der Eltern häufiger geringere Schulbildung, Arbeitslosigkeit,
negative Life-events und ein höheres
Krankheitsrisiko vorhanden waren.
Dabei gaben die befragten Erwachsenen im Rückblick persönlicher Erfahrungen übereinstimmend an, dass
eine besondere Wichtigkeit darin gegeben ist, die speziellen Bedürfnisse
von Kindern in Scheidungsprozessen zu erkennen, um negative Konsequenzen und Kettenreaktionen zu
verhindern oder zu minimieren [13].
Der Akt der Scheidung an sich ist dabei jedoch nicht das ausschlaggebend
belastende und verantwortliche für
die Entwicklung einer etwaigen Psychopathologie des Kindes, sondern
viel mehr der Umgang mit Konflikten und die Streit(un)kultur der Eltern
bereits vor der eigentlichen Trennung
[5, 10]. Kinder in Ehen mit oftmaligen und intensiven Konflikten haben
signifikant häufiger Anpassungsprobleme bereits vor der Scheidung der
Eltern und weisen zudem signifikant
häufiger eine beeinträchtigte ElternKind Beziehung auf [14]. Bei vorhandener physischer und psychischer
Völkl-Kernstock et al.
Gewalt zwischen den Eltern konnten
Yates et. al. [25] aufzeigen, dass Buben signifikant vermehrt mit externalisierenden Symptomen reagieren
und Mädchen signifikant vermehrt
internalisierende Verhaltensweisen
zeigen. Wie aus diesen Ergebnissen
ersichtlich, sind insbesondere Kinder aus hochstrittigen Paar- und Elternbeziehungen, denen eine einvernehmliche Trennung und Lösung von
erziehungsrelevanten Fragen nicht
gelingt, gefährdet für die Entwicklung krankheitswertiger psychischer
Symptome.
Nach Schätzung österreichischer
Familienrichter sind 10-20% der
Scheidungsverfahren als strittig zu
erachten, wobei im Rahmen von
Pflegschaftsverfahren zumeist um
die Obsorge und/ oder den Besuchskontakt mit dem Kind Uneinigkeit
zwischen den Eltern besteht. In hochstrittigen Fällen basiert die richterliche Entscheidungsfindung auf einer
Sachverständigenexpertise. Eine Befragung österreichischer Familienrichter ergab, dass in 21% der Obsorgeverfahren und in 14% der Besuchsrechtsverfahren die Notwendigkeit
zur Hinzuziehung eines kinderpsychologischen bzw. kinderpsychiatrischen Sachverständigen (SV) besteht
[22]. Mittels dieser SV-Begutachtung
wird eine, die allgemeine Lebenssituation des betroffenen Kindes und
dessen Familie gedeihliche und den
bislang vorhandenen Konflikt befriedende sowie vor allem unter dem Zeit
aspekt beständige Lösung angestrebt.
Die Erwartungen an das SV-Gutachten scheinen jedoch im Rahmen
der Beantwortung der richterlichen
Fragestellung bei sachverständiger
Darstellung der jeweiligen familiären
IST-Situation, verbunden mit einem
Ausblick auf zukünftige Geschehnisse, seitens der betroffenen Eltern
überhöht zu sein, zumal sich durch
diese Form der Status-Begutachtung
Konflikte nicht primär lösen und kontroverse Einstellungen der Kindeseltern nicht ändern lassen.
In wieweit bereits der Kinderpsychologe/ Kinderpsychiater als SV in
270
einem Familienrechtsstreit deeskalierend wirkt bzw. in welcher Weise
die Belastungsreduktion bereits in
der Begutachtungssituation möglich
ist, beschäftigt SV hinsichtlich der
Überprüfung der Effektivität ihrer
Arbeit. Rexilius [20] formulierte in
kritischer Sicht, dass trotz der Rückgriffe auf psychologische Theorien
und Modelle man sich im Bereich der
Sorgerechtsbegutachtungen meistens
eines allgemeinen entwicklungsund persönlichkeitspsychologischen
Standardwissens bedient und die
Besonderheit des Trennungsgeschehens und seiner Folgen dabei stark
vernachlässigt erscheinen. Dies mag
daran liegen, dass „ein theoretisches
Konzept, das geeignet wäre, die seelischen und sozialen Vorgänge bei
Trennung und Scheidung, ihre Widersprüche und Folgen sowie deren produktiven Potentiale zu erfassen und
handlungsleitend zu entfalten, bislang nicht entwickelt wurde“ (S.23).
Darüber hinaus ist zu folgern, dass
die im Rahmen der SV-Begutachtung
angewendeten Untersuchungsmethoden und Testbatterien der besonderen
Dynamik und Struktur von Trennung
und Scheidung nicht gerecht werden,
und lediglich der Versuch stattfindet,
eine hoch belastete Situation festzuschreiben bzw. kindliche Beziehungen, Gefühle und Bindungen zu
quantifizieren. Um verbesserte bzw.
neue Wege in der SV-Arbeit sowie
in der Kooperation zwischen Familienrichter – SV- und involvierten
Parteien zu beschreiten, ist zuvor die
nähere Betrachtung der derzeitige
Begutachtungssituation in Österreich
notwendig.
Vorliegende Untersuchung ist ein
Teil eines aus drei Befragungssäulen
bestehenden Projektes, bei dem erstmals in Österreich eine Befragung
der Familienrichter, SV sowie der
betroffenen Eltern hinsichtlich deren
Bewertung der österreichischen SVPraxis im Bereich der Obsorge- und
Besuchsrechtsverfahren durchgeführt
und auch die Sicht betroffener Kinder
erfasst wurde. In vorliegendem Untersuchungsabschnitt steht die Wahr-
nehmung und Bewertung der betroffenen Eltern und Kinder hinsichtlich
der SV-Tätigkeit im Mittelpunkt.
Die Haupthypothese besagt, dass
die SV-Begutachtung das elterliche
Verständnis für das Kind und seine
Erlebnisreaktionen bei und nach
Trennung der Eltern beeinflusst.
Zusätzlich soll überprüft werden,
inwieweit betroffene Kinder an die
Untersuchung durch den SV hohe
Erwartungen hinsichtlich einer Kon
fliktlösung aufweisen.
2. Methode und Material
Um eine Repräsentativität der Studienergebnisse für Österreich zu
erzielen, wurden insgesamt 1200
Fragebögen an 60, per statistischen
Zufallsprinzip ausgewählte Bezirksgerichte der neun Bundesländer zur
weiteren Verteilung an die entsprechenden Parteien in einem Familienrechtsverfahren, übermittelt. Die
einzelnen Parteien wurden schriftlich ersucht, den anonymisierten
Fragebogen an die Projektleitung
mit beigelegtem Antwortkuvert zu
retournieren. Da im Rahmen der postalischen Datenerhebung die Befragung der Kinder nicht möglich war,
wurden 27 Kinder, die im Rahmen
der kinderpsychiatrischen Forensikambulanz wegen psychischer Belastungen infolge hochstrittiger Trennungen der Kindeseltern vorstellig
wurden und bei denen vorangehend
durch nicht an der Klinik tätige SV
eine gerichtlich in Auftrag gegebene
SV-Begutachtung stattgefunden hatte, als Probanden rekrutiert. Eingeschlossen in die Befragung wurden
Kinder im Alter von 6 bis 14 Jahren.
Grund für diese Altersbegrenzung ist
einerseits die Bezugnahme auf die
entwicklungsmäßig kognitiv vorhandene Möglichkeit des Reflektierens
über bisherige Geschehnisse, welche
mit Beginn des Schulalters zumeist
vorhanden ist [19]. Andererseits sind
Kinder ab dem 14. Lebensjahr in
Österreich nur mehr in Ausnahme-
fällen vom SV zu begutachten, zumal
sie bereits selbst aussagen können,
bei welchem Elternteil sie nach der
Trennung leben möchten.
2.1 Untersuchungsinstrument
Der Fragebogen zur Beurteilung der
SV-Tätigkeit durch die Eltern umfasst
neben persönlichen Daten der Eltern,
Angaben über Verlauf und Ausgang
des Familienrechtsverfahrens sowie
über die Person und Arbeitsweise des
SV und über die Folgen des Verfahrens bzw. der derzeitigen familären
Situation. Der Fragebogen unterteilt
sich in vier, mittels Faktorenanalyse
berechneten Faktoren (1. „Bewertung
der Kompetenz des SV“, 2. „Elemente lösungsorientierter Begutachtung
und Beratung“,, 3. „Elterliches Verhalten nach der SV-Begutachtung“,
4. „Zeitaufwand für die Begutachtung“) und besteht aus insgesamt 50
Items, die auf einer fünf-kategoriellen Likertskala einzustufen sind. Dieses psychometrische Verfahren weist
insgesamt eine Reliabilität von α =
0,96 auf. Auch beinhaltet dieses statistisch überprüfte Datenerhebungs
instrument abschließend zwei offen
gestellte Fragen, für die eine qualitative Auswertung erfolgte.
Den rekrutierten Kindern wurden zur
Beurteilung ihrer Sicht der SV-Arbeit
zwei, aus insgesamt 17 Fragen bestehende Skalen (1. „Zufriedenheit
mit der Person und der Arbeit des
Sachverständigen“, 2. „Eigene Empfindungen“) vorgegeben. Die einzelnen Items werden auf einer fünfkategoriellen Likertskala eingestuft.
Skala 1 weist dabei eine Reliabilität
von α = 0,81 und Skala 2 ein α = 0,74
auf.
2.2 Statistische Analyse
Die statistische Auswertung der
quantitativ erhobenen Daten erfolgte
mittles SPSS, Version 15 (Statistical Package for the Social Sciences
Softwareprogramm, Rel. 15). Neben
einer überwiegend deskriptiven Auswertung mittels Häufigkeiten, Mittel-
werten und Standardabweichungen
erfolgte die Überprüfung von Mittelwertsunterschieden über t-Tests
für unabhängige Stichproben (bei
gegebener Varianzhomogenität) oder
Mann-Withney U-Test (bei fehlender
Varianzhomogenität). Bei allen Tests
wurde ein Signifikanzniveau von 5%
zugrunde gelegt. Eine unterschiedliche Stichprobenzahl resultiert aus
fehlenden Werten oder unterschiedlichen Größen von Teilstichproben.
Die qualitativen Daten, resultierend
aus einer offenen Fragestellung, wurden gemäß den Regeln der induktiven qualitativen Inhaltsanalyse nach
Mayring [17] ausgewertet. Induktive
Kategorien wurden nur dann in die
Auswertung aufgenommen, wenn die
Inter-Rater-Reliabilität zweier unabhängiger Rater κ ≥0,7 betrug.
3. Ergebnisse
3.1 Darstellung der Elternstichprobe
Von den insgesamt 1200 angeschriebenen Elternteilen in Gesamtösterreich, die sich in einem Familienrechtsverfahren als Parteien gegenüberstanden, wurde der Fragebogen
von 206 Personen ausgefüllt retourniert. Damit konnten die Daten von
106 Müttern und 100 Vätern, unter
Einbeziehung von Personen aus allen
neun österreichischen Bundesländern
zur Auswertung herangezogen werden und dies entspricht einer Rücklaufquote von 17,2%. Der Altersdurchschnitt der Probanden lag bei
38 Jahren, mit einer Streubreite des
Alters von 19 bis 61 Jahren.
Der Stichprobe gehören 49,5% allein-obsorgeberechtigte und 34,9%
besuchsberechtigte Elternteile an.
4,9% der Befragten haben eine gemeinsame Obsorge, 6,8% sind weder obsorge- noch besuchsberechtigt.
2,9% der Befragten üben aufgrund einer Geschwistertrennung sowohl die
Obsorge als auch ein Besuchsrecht
für das andere Kind aus.
271
3.2 Das Verfahren
In 25,7% der Fälle galt es gerichtlich die Obsorge über das Kind zu
klären und in 39,8% stand die Besuchsrechtsfrage im Mittelpunkt der
Entscheidung. In 33% der Fälle galt
es einen Beschluss zu beiden Fragestellungen zu erreichen. Die restlichen 1,5% betrafen das so genannte
Informations- und Äußerungsrecht
des nicht obsorgeberechtigten Elternteiles.
Die Pflegschaftsverfahren betrafen
zu 64,4% ein Kind, zu 26,9% zwei
Kinder und zu 8,7% 3 Kinder. In den
Einkindfamilien handelte es sich in
57,8% der Fälle um eine Tochter und
in 42,2% um einen Sohn. Das Alter
der betroffenen Kinder lag zwischen
einem und fünfzehn Jahren und das
jüngste Kind bzw. das Einzelkind einer Familie, war im Durchschnitt zum
Untersuchungszeitpunkt 6,4 Jahre alt.
Der Zeitraum für ein Pflegschaftsverfahren betrug sich nach Angaben der
Eltern im Durchschnitt 22 Monate. In
74,6% der vorliegenden Fälle endete
das Verfahren mit einem vom Richter gefassten Beschluss, in 13,2% mit
einem von den Kindeseltern getroffenen Vergleich. 1,6% der Fragebögen
wurden zu einem Zeitpunkt ausgefüllt, als das Verfahrensende noch
ausstand. In 0,6% der Fälle fehlte
eine entsprechende Angabe.
3.3 Zur Modalität der Sachverständigenbegutachtung aus Sicht
der Eltern
Die Bestellung des SV-Gutachtens
ging in 73,7% der Verfahren vom
zuständigen Familienrichter aus. In
17,3% der Fälle war dies auch der
Wunsch des Kindesvaters und in 9%
jener der Kindesmutter. Die Begutachtung durch einen SV wurde im
Durchschnitt sechs Monate nach Beginn des Verfahrens in Auftrag gegeben und nach durchschnittlich vier bis
sechs Monaten in Folge beendet. Der
bestellte SV war entsprechend den
Angaben der Eltern in 53,6% der Begutachtungen weiblich und in 46,4%
ein Mann. In 72,8% war der SV von
seiner Profession Psychologe. 13,1%
der Begutachtungen wurden von Kinder- und Jugendpsychiatern durchgeführt. Allerdings gaben 14,1% der
Befragten Unkenntnis über die genaue berufliche Ausbildung des SV
an. Ergänzend ist anzumerken, dass
21,5% der SV-Begutachtungen im
Jahr 2005 erfolgten, 42,5% betreffen
das Jahr 2004, 19,5% das Jahr. 2003.
8,5% der Begutachtungen fanden im
Jahr 2002 statt.
3.4 Beurteilungen der Sachverständigenarbeit durch die Eltern
Die Berechnung eines Gesamtscores
(Summe aller 50 Items) bescheinigt
den SV mit einem Mittelwert von
1,78 und einer Standardabweichung
von 0,86 einen unter dem Skalenmittelwert liegenden Wert. Dies ist in
Hinblick auf die Kodierung der Skala
als eine deutlich vorhandene Unzufriedenheit seitens der befragten Eltern zu sehen. Selbst jene Personen,
bei denen der Beschluss des Gerichts
gemäß ihrem Antrag ausfiel, bewerteten die SV-Arbeit im Mittel mit 2,44
(SD = 0,67), was nur einem durchschnittlichen Wert entspricht. Diese
Bewertung ihrer allgemeinen Zufriedenheit ist jedoch als hoch signifikant
besser (t164=12,10, p<,001***) als die
jener Elternteile zu erachten, bei denen der Ausgang des Verfahrens konträr zu deren Vorstellungen verlief
(MW = 1,20, SD = 0,65).
Die Ergebnisse innerhalb der vier
berechneten Faktoren weisen im Bereich der „Bewertung und Kompetenz
Faktor
272
des SV“ ein noch im Durchschnitt
liegendes Resultat (MW = 2,20, SD
= 1,10) auf. Innerhalb der drei weiteren Faktoren, welche sind „Elemente
lösungsorientierter Begutachtung“,
„Elterliches Verhalten nach der SVBegutachtung „ und „Zeitaufwand für
die SV-Begutachtung“ ergeben sich
sehr niedrige Faktorenmittelwerte,
die auf eine hohen Unzufriedenheit
der Eltern und auf eine nicht positive
Einflussnahme der SV-Begutachtung
auf das weitere Elternverhalten hindeuten. (Tab. 1).
3.5 SV-Empfehlungen und Wunsch der Eltern nach Beratung
59% der befragten Eltern gaben an,
dass der SV neben der Beantwortung der richterlichen Fragestellung
mindestens eine weiterführende
Maßnahme im Gutachten schriftlich empfohlen hat. Bei Möglichkeit
von Mehrfachnennungen wurden am
häufigsten (39%) eine professionell
unterstützte Besuchsbegleitung und
eine Mediation (36,4%) seitens des
SV angeraten. In 28% der Fälle war
die Psychotherapie für einen Elternteil und in 22% jene für das Kind als
zu empfehlende Maßnahme im SVGutachten genannt worden.
Die Umsetzung empfohlener Maßnahmen erfolgte in 47%. Bei Detailbetrachtung wurden die Besuchsbegleitung in 63% aller Empfehlungen,
die Psychotherapie für das Kind in
57,7% sowie die Psychotherapie für
einen Elternteil in 45% als weiterführende Interventionen angenommen.
Im Rahmen der Frage nach einem
verpflichtenden Beratungstermin für
alle Beteiligten, d.h. für Eltern und
Kinder, im Anschluss an den gerichtlichen Beschluss/ Vergleich, der nach
der SV-Begutachtung folgt, durch einen ausgebildeten Psychologen bzw.
Pädagogen, bei dem u.a. Hilfestellungen für den richtigen Umgang mit
dem Kind nach der ehelichen Trennung besprochen werden, befürworten dies 40,7% der Befragten „sehr“.
8,3% „ein wenig“, 34,9% nicht und
16,1% zeigten sich diesbezüglich
neutral.
3.6 Positiva und Negativa der SVBegutachtung aus der Perspektive betroffener Eltern
Die offene Fragestellung hinsichtlich
Positiva und Negativa der SV-Begutachtung wurde mittels induktiver qualitativer Inhaltsanalyse nach
Mayring [17] ausgewertet Insgesamt
wurden 106 positive und 236 negative Kommentare abgegeben, die sich
den nachfolgenden inhaltsanalytischen Kategorien zuordnen ließen.
Positiv erlebt wurden (Rangfolge
nach Häufigkeit der Nennungen):
1. Die Sachlichkeit und Neutralität
des SV.
2. Das entgegengebrachte Verständnis des SV sowie die Möglichkeit
sich aussprechen zu können.
3. Der Umgang des SV mit dem
Kind.
4. Die Professionalität und Erfahrung des SV.
N
Mittelwert
Standardabweichung
1. Bewertung des SV
166
2,20
1,10
2. Elemente lösungsorientierter Arbeit
181
1,44
1,03
3. Folgen der Begutachtung
178
1,01
0,77
4. Zeitaufwand
185
1,94
1,39
Tabelle 1: FB zur Beurteilung der SV-Tätigkeit durch die Eltern -Faktorenmittelwerte
5. Die Betrachtung des Kindes als
Hauptperson und das Erkennen
des Kindeswillens.
6. Ratschläge seitens des SV.
7. Durchgeführte psychometrische
Verfahren sowie deren Resultate.
Negativ erlebt wurden (Rangfolge
nach Häufigkeit der Nennungen):
1. Der Sachverhalt wurde durch
den SV falsch oder zumindest zu
oberflächlich eingeschätzt.
2. Die Gespräche mit dem SV waren
zu kurz.
3. Ein Mangel an wissenschaftlicher
Objektivität und Neutralität wurde empfunden.
4. Keine Hilfestellungen und Lösungsvorschläge wurden angeboten sowie keine Schlichtungsversuche unternommen.
5. Der Zeitaufwand bzw. die Wartezeiten während der Begutachtung
waren zu lange.
6. Die Bedürfnisse der Kinder fanden zu wenig Berücksichtigung.
7. Für das Kind wurde der Druck und
die Belastung durch die Begutach
tungssituation als zu groß empfunden.
8. Aussagen der Betroffenen wurden
vom SV missinterpretiert.
Aus den abschließenden Kommentaren wurde ersichtlich, dass bei 15%
der Stichprobe keine Akzeptanz des
SV-Gutachtens vorliegt.
3.7 Einfluss der SV-Begutachtung
auf das elterliche Verständnis für
das Kind und seine Erlebnisreaktionen infolge der Trennung seiner
Eltern
Im Rahmen des Faktors 2, „Elemente
lösungsorientierter Vorgehensweise“
ergibt sich auf Itemebene, dass 65%
der Befragten angeben, keine Informationen über Verhaltensweisen und
so genannte natürliche Erlebnisreaktionen von Kindern nach Trennung
ihrer Eltern vom SV erhalten zu haben. Weiters geben 67% der befragten
Eltern an, keine Empfehlungen für
den Umgang mit dem Kind nach der
Trennung vom SV erhalten zu haben.
Aufgrund der nicht erfolgten bzw.
nicht wahrgenommenen Information
der Kindeseltern durch den SV hinsichtlich etwaiger Erlebnisreaktionen
des Kindes u.a. ist zu folgern, dass
durch das Einschreiten des SV ein
Einfluss auf das elterliche Verständnis für das Kind und seine Erlebnisreaktionen infolge der Trennung seiner
Eltern nicht zu verzeichnen ist.
3.8 Die Sicht der Kinder
Die 27 rekrutierten und in die Untersuchung eingeschlossenen Kinder
weisen bei Skala 1 einen Faktorenmittelwert von 2,96 (SD = 0,89) und
somit ein überdurchschnittliches Maß
an Zufriedenheit bezüglich der „Person und Arbeit“ des SV auf. Hinsichtlich der Begutachtung selbst ist bei
Skala 2 anhand eines Faktorenmittelwertes von 3,23 (SD = 0,44 ) erkennbar, dass die Kinder einerseits eine
hohe Erwartung an eine elterliche
Konfliktbefriedigung aufweisen und
273
andererseits sich für den Ausgang des
Gerichtsverfahrens verantwortlich
fühlen und Angst haben, „etwas Falsches“ hinsichtlich der eigenen Eltern
dem SV gesagt zu haben (Tabelle 2).
4. Diskussion
Wie die Befragung österreichischer
Familienrichter ergab, wird das Vorgehen der Sachverständigen (SV) in
Form der Erhebung des Ist-Zustandes
mit Ausblick auf zukünftige Entwicklungen des Kindes und der Eltern, als
positiv erachtet. Die Arbeit der SV
wird von den Familienrichtern in
den statistisch abgesicherten Fragebogendimensionen „organisatorische
Rahmenbedingungen und Nachvollziehbarkeit der Gutachten“, „Zufriedenheit mit der Person und Kompetenz der Sachverständigen“ sowie
„Verwertbarkeit der Gutachten“ als
sehr zufriedenstellend bewertet [22].
Im Gegensatz dazu steht die kritische
Sicht der betroffenen Eltern, deren
Erwartungen im Zusammenhang mit
der SV-Begutachtung scheinbar nicht
erfüllt wurden. Die bisher, auch aus
juridischer Sicht etablierte und bewährte Form der Begutachtung soll
dennoch nicht generell in Frage gestellt werden, sondern für bestimmte,
hochstrittige Fälle in der Familiengerichtsbarkeit modifizierbar werden.
Die Erhebung der Ist-Situation durch
den SV ist als prinzipiell notwendig
zu erachten, wie auch von Balloff
[3] und Figdor [8] angeführt, um
als SV eine entsprechende Sicht der
gegenwärtigen familiären Situation
Faktor
N
Mittelwert
Standardabweichung
1. Zufrieden mit Person u. Arbeit des SV
27
2,96
0,89
2. Eigene Empfindungen
27
3,23
0,74
Tabelle 2: FB zur Beurteilung der SV-Tätigkeit durch die Kinder -Faktorenmittelwerte
zu erhalten und weitere Handlungsmöglichkeiten daraus abzuleiten. Die
Frage ist jedoch, ob die SV-Tätigkeit
bei der Interpretation der Ergebnisse
dieser Begutachtung endet, wie dies
derzeit im Rahmen des gerichtlichen
Auftrages an den SV der Fall ist, oder
ob ein fortgesetztes Handeln möglich sein soll, um Lösungen mit den
Eltern gemeinsam zu erarbeiten, die
dem betroffenen Kind eine stabile
Lebenssituation in der sich veränderten Familie ermöglichen. Unabhängig davon, ob die Frage der Obsorge
oder die des Besuchsrechtes im Mittelpunkt steht.
Vorliegende Studie ergab, dass die
Eltern die derzeit mögliche Form der
Begutachtung als zu wenig ihre spezielle Situation erfassend erachten
und daher als nicht entsprechend effizient erleben. Sie führen mehrheitlich
an, dass sie sich neben einer ausreichend längeren Gesprächsmöglichkeit mit dem SV, Informationen von
diesem erhoffen und sehen ihr Kind
durch die Begutachtung des SV stark
belastet. Unter Heranziehung der formulierten Haupthypothese, die einen
Einfluss der SV-Begutachtung auf die
elterliche Sichtweise der Bedürfnisse
ihres Kindes in der Trennungssituation annimmt, ist zu folgern, dass diese
Hypothese vollinhaltlich nicht bestätigt werden konnte. Zwar beschreibt
ein Teil der Eltern den Erhalt von
trennungsspezifischen Informationen, diese können jedoch scheinbar
nicht entsprechend umgesetzt werden. Demgegenüber ist es als interessantes Ergebnis zu erachten, dass
mehrheitlich die Eltern ein Informationsangebot nach Beschluss- bzw.
Vergleichsfassung durch das Gericht,
nachfolgend dem SV-Gutachten, als
wünschenswertes Angebot erachten.
Neben der Informationsgewinnung
wird dabei der Wunsch nach Kontakt- und Verstehensvermittlung gegenüber dem anderen Elternteil, zur
Etablierung nachhaltiger Lösungen
geäußert. Bereits mehrmals wurde
in Österreich die Frage nach der Verpflichtung der Eltern zu diesbezüglichen Informationsgesprächen im
274
Rahmen der Kinder- und Jugendanwaltschaft thematisiert. Die Freiwilligkeit, Veränderungen anzudenken
und auszuprobieren ist dabei wichtig
für das Gelingen etwaiger Maßnahmen und wird immer wieder als kritisches und berechtigtes Argument angeführt. Dennoch ist der Gedanke zu
verfolgen, dass Eltern, die bei der Lösung eigener Konflikte versagen und
einen Richter als Autorität benötigen,
zu solchen Informationsmaßnahmen
verbindlich angeleitet werden sollen.
Wie bereits in der Literatur mehrfach
publiziert, können Eltern, die sich in
einem konfliktbehafteten Trennungsgeschehen befinden, die Bedürfnisse
ihres Kindes nicht umfassend und
deutlich wahrnehmen und vermengen diese mit ihren persönlichen Ansichten und Empfindungen [7, 9, 12].
Demnach sollte eine Modifizierung
der Begutachtungsmodalität diesen
Aspekt inkludieren und neben der
ausschließlichen Rechtsprechung bei
Gericht ebenso die Schulung der Verantwortung gegenüber dem betroffenen Kind und einer damit verbundenen Verdeutlichung der kindlichen
Bedürfnisse beinhalten. Dabei kann es
nicht um die Aufarbeitung der elterlichen Konflikte gehen und auch nicht
um das Verstehen der Handlungsweisen des ehemaligen Partners. Im Mittelpunkt dieser Intervention stehen
das Akzeptieren der Zuneigung des
Kindes zu beiden Elternteilen und die
damit verbundene unterschiedliche
Ausdrucksweise dieser Zuneigung.
Auch die Bewusstmachung psychischer Prozesse beim Kind und die
notwendige Unterstützung beider
Eltern, sich als Elternteile gegenseitig für das Kind zu erhalten, ist dabei
ein wichtiger Vermittlungsbereich.
Dieses Wissen ist Fachleuten bekannt und wird in der Literatur [vgl.
1, 9, 15, 16], aber auch in einzelnen
SV-Gutachten oftmals zitiert. Der
Transfer dieses Wissens zu Eltern,
die sich in einem strittigen Obsorgeund Besuchsrechtsverfahren befinden, scheint im Rahmen der derzeit
möglichen Begutachtungsform nicht
entsprechend zu gelingen und das
Wohl des Kindes wird oftmals mit
den eigenen Bedürfnissen der Eltern
vermischt. Wie sich anhand der Befragung begutachteter Kinder zeigte,
nehmen diese die Begutachtung an
sich als nicht so belastend wahr, wie
ihnen von Eltern attestiert, sondern
empfinden sich für die Eltern, deren
Trennung und den rechtsanhängigen
Konflikt verantwortlich, den es ihnen
nicht zu lösen gelingt. Diese empfundene Hilflosigkeit und das Unwissen
darüber, was zu sagen oder zu tun
ist beim SV um eine Konfliktlösung
herzuleiten, scheinen die vorhandene
Belastung der Kinder zu begünstigen
und zu verstärken. Aufgrund eines zu
massiven Konfliktgeschehens sind
einlenkende Maßnahmen durch außenstehende Personen erforderlich, da
ansonsten die psychische Gesundheit
des Kindes auf lange Sicht gefährdet
ist. Wie Langzeitstudien zeigen [12,
24] werden diese Einwirkungen des
elterlichen Konfliktgeschehens auf
die Psyche und die allgemeine Entwicklung des Kindes oftmals erst in
deren jungen Erwachsenenalter deutlich sichtbar. Neben so genannten
Erlebnisreaktionen, die unmittelbar
mit der Trennung und dem Konfliktgeschehen der Eltern im Zusammenhang stehen, sehen Hetherington &
Kelly [12] aufgrund der Daten ihrer
Langzeitstudie eine Gefährdung junger Erwachsener, die aus hochstrittigen, geschiedenen Ehen stammen,
zur Entwicklung dissozialer, depressiver und psychosomatischer Störungen. Ahrons [1] sowie Lehmkuhl
& Lehmkuhl [16] beschreiben einen
anhaltenden Langzeiteffekt bei der
Verschlechterung innerfamiliären Beziehungen infolge eines nicht vorhandenen Einvernehmens über das Kind
seitens der geschiedenen Eltern.
Ein Begutachtungsmodell mit zwei
SV, die neben der Erfassung der gegenständlichen Situation in Co-Tätigkeit die Gespräche mit den Eltern
und gegebenenfalls dem Kind führen
und gemeinsam Lösungsmöglichkeiten reflektieren, und in anschaulicher
Form mit den Elternteilen bearbeiten,
ist als verändertes und auf Lösung
fokussiertes SV-Vorgehen anzudenken. Das Kind, abhängig von seinem
Lebensalter, soll in diesem Entscheidungsprozess der Eltern weitgehend
entlastet werden, da es gerade bei
Kindern unter dem 14. Lebensjahr,
die in Österreich bis dahin als unmündige Minderjährige gelten, vornehmlich die Aufgabe der Eltern ist, in
ihrer Verantwortung Vereinbarungen
miteinander zum Wohl des gemeinsamen Kindes zu treffen. Für den Fall
des Scheiterns einer gemeinsamen
Lösung der Eltern kann subsidiär auf
die erhobenen Daten im Rahmen der
ersten Gespräche zurückgegriffen und
ein schriftliches SV-Gutachten im
herkömmlichen Sinn erstellt werden
[vgl. 8, 21]. Dieses kurz skizzierte
Vorgehen zweier SV ist nicht als eine
Mediation anzusehen, wenngleich
Techniken der Bewusstmachung von
Konflikten, Einstellungen und Sichtweisen ähnlich sein können. Diese
Co-SV-Tätigkeit ist ganz klar von
Psychotherapie, Coaching oder Mediation abzugrenzen und dient weder
zur Heilung eines Leidenszustandes
noch zur Erzielung einer Einigung
von letztlich zwei erwachsenen Gewinnern in einem Gerichtsverfahren.
Vielmehr beruht der Fokus auf der
Stärkung der elterlichen Verantwortung und Kompetenz mit teilweise direktiven Interventionen, damit diese
Eltern wieder aus elterlicher Perspektive, im Gegensatz zur Wahrnehmung
ihrer Einzelinteressen, die Bedürfnisse ihres Kindes aufnehmen können.
Dieser erste Denkansatz eines lösungsorientierten SV-Vorgehens wäre
in weiterer Folge auf inhaltlicher, sowohl psychologischer als auch juristischer, sowie finanzieller Ebene noch
genauer auszuarbeiten. Die Modifizierung der rein entscheidungsorientierten SV-Begutachtung hin zu einer
möglichen lösungsorientierten SVTätigkeit würde somit den Ansichten
der Familienrichter und Sachverständigen [22] sowie jenen der betroffenen Eltern entsprechen. Auch scheint
mit dieser Begutachtungs- und Interventionsform der Forderung der Eltern nach einer zeitlich ausgedehnten
Möglichkeit zur Darlegung ihrer Positionen und Sichtweisen entsprochen
275
und dem Vorwurf der zu kurzen SV Eltern - Gespräche entgegen getreten
zu werden. Diese Modifizierung der
SV-Arbeit würde bei entsprechenden
rechtlichen Rahmenbedingungen eine
inhaltliche und zeitlich intensivierte
Zusammenarbeit zwischen den Eltern
und den SVen ermöglichen, zumal
Einstellungsänderungen und das Einnehmen anderer Sichtweisen neben
der Erlangung einer Vertrauensbeziehung zum SV auch entsprechend Zeit
zur Umsetzung benötigen.
Danksagung
Diese Studie wurde ermöglicht durch
die finanzielle Unterstützung des
österreichischen Bundesministeriums
für Justiz (Projektnummer: 00118)
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Dr. Sabine Völkl-Kernstock
Universitätsklinik für Psychiatrie des
Kindes- und Jugendalters,
[email protected]
Kritisches
Essay
Critical
Essay
Gedanken zu den Sterbehilfe-Bestrebungen
in europäischen Ländern*
Hartmann Hinterhuber und Ullrich Meise
Univ.-Klinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie Innsbruck, Department
für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Innsbruck
„Helfen sie mir zu meinem Tod,
ich will nicht den Tod
der Ärzte haben.“
R.M. Rilke
Euthanasia and medically assisted
suicide – attempts in European
countries
Jeder Mensch hofft auf ein menschenwürdiges Sterben. Häufig werden Patientenverfügungen, die Möglichkeit des assistierten Suizides und
der Tod auf Verlangen als Fortschritt
auf den Weg zu einem guten Sterben
bezeichnet.
In den Diskussionen um ein menschenwürdiges Sterben wird oft vergessen, dass „Sterben“ wesentlich
vielschichtiger ist, als dies die Logik
der autonomen Kontrolle nahe zu legen vermeint. (G. Maio)
Ulla Berkéwicz beklagt, dass von
einem Sterbenden noch immer bis in
den Tod hinein verlangt werde, sich
zu verhalten, als ginge es ums Überleben, weil Alter, Krankheit, Sterben
als „ekelhaft und schamlos“ gelten,
dass der Tod einen Sinn in den westli∗
Die vorliegenden Überlegungen fußen auf
dem überarbeiteten Manuskript des gleich
lautenden Vortrages, der im Rahmen des
Sektionssymposium V "Vom Recht auf
den eigenen Tod" anlässlich der 8. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft
für Psychiatrie und Psychiatrie in Gmunden am 23.04.2008 gehalten wurde.
© 2008
ISSN 0948-6259
chen Kulturen verloren habe und nur
mehr als ein Fehlschlag gelte, dass
unsere Todesangst so groß sei, dass
wir den Tod nur noch ignorieren und
missachten.
Sehr häufig wird das Angewiesensein eines Menschen auf Hilfe mit
wertlosem Leben gleichgesetzt. Das
Leben verliere seinen Sinn, wenn
Hilfe und Unterstützung notwendig
werden. Giovanni Maio, Professor
für Bioethik an der Albert-LudwigsUniversität in Freiburg i. Br. weist
darauf hin, dass oft von Autonomie
gesprochen wird, wo lediglich Selbständigkeit in den Lebensvollzügen
gemeint ist. Das Leben ist in dieser
Ideologie nur so lange ein gutes Leben, wie es unabhängig von anderen
geführt werden kann; ab dem Moment des Angewiesenseins auf andere wird dieses Leben zum Unleben
erklärt. Mit einer solchen Ich-bezogenen Unabhängigkeitsideologie ist
nicht nur die verschleierte Verachtung schwerkranken und behinderten
Lebens verbunden, sondern auch eine
ausgesprochene Egozentrik. Es wird
hierbei aus den Augen verloren, dass
die menschliche Existenz sich vor
allem durch die Beziehung zum anderen konstituiert.
Die Diskussion um Patientenverfügungen, Sterbehilfe und Tötung
auf Verlangen resultieren aus einer
Denkströmung, das gesamte Schicksal abzustreifen und nichts mehr als
schicksalhaft zu akzeptieren.
Häufig sind Gespräche aber gerade
dieser Themen mit einer Mahnung
verbunden, man könne heutzutage
nicht einfach so sterben, ohne vorher
festgelegt zu haben, wie, wann und
wo unter welchen Umständen dies
erfolgen solle.
Der Zuwachs an Einflussmöglichkeit
ist mit einer Überforderung verbunden, häufig auch mit einem Verlust
an Lebenskunst, an Gelassenheit und
Zuversicht.
Gelassenheit und Zuversicht sind alte
Tugenden, ohne die kein Mensch gut
leben kann.
Die schleichende Verzweiflung vieler
Menschen treibt sie in die Illusion
einer alles umfassenden Kontrollierbarkeit: Die Patientenverfügung gilt
dann als Voraussetzung für ein gutes
Sterben, der assistierte Suizid wird
– wie die Tötung auf Verlangen – als
Menschenrecht erachtet.
Diese Forderungen resultieren nicht
zuletzt aus Defiziten der modernen
Medizin, die den Patienten selten
hilft, sich in ein Verhältnis zu seiner
Krankheit zu bringen, deren Ärzte
kaum noch in der Lage sind, eine
verstehende Beziehung zu dem Patienten aufzubauen, deren Krankenhäuser eine grundsätzlich positive
Einstellung zum Sterben nicht mehr
vermitteln können.
In diesem Sinne fordert Giovanni
Maio als dringlichste gesellschaftliche Aufgabe eine Kultur des Sterbens zu erlernen, die nicht mit Verfügungen, Rechten und Gesetzen übersät ist, sondern in die Mitmenschen
eingebunden sind, die Trost und
Zuversicht spenden können, die ein
Sterben in Beziehungen ermöglichen
und damit die beste Grundlage für ein
Sterben in Würde bilden.
Hinterhuber, Meise
Sterbehilfe in der Schweiz
Das Thema der Sterbehilfe wird in
der Schweiz seit langem vehement
diskutiert.
Dignitas-Gründer und -Geschäftsfüh
rer Ludwig A. Minelli erklärte im
Feber 2008 vor dem Zürcher Verwaltungsgericht das Prozedere seiner Sterbehilfe-Organisation: Zuerst
studiere ein 77-jähriger, mit eingeschränktem Jus Praktikandi ausgestatteter Arzt die Krankengeschichte
des Sterbewilligen, dann informiert
dieser Dignitas, dass er bereit sei,
dem Betreffenden Natrium-Pentobarbital zu verschreiben. Als nächstes
klärt der Arzt in einem einmaligen
persönlichen Gespräch mit dem Sterbewilligen ab, ob dieser an seinem
Sterbewunsch festhalte und ob er
urteilsfähig und in der Lage sei, das
tödliche Mittel selbst einzunehmen.
Das Verfahren gegen den Arzt wurde
von einer ehemaligen Dignitas-Mitarbeiterin ausgelöst, die der Zürcher
Gesundheitsdirektion mitteilte, der
Arzt würde „Express-Rezepte“ ausstellen und nur ein einziges Gespräch
mit dem Sterbewilligen führen. Dem
Dignitas-Arzt wurde daraufhin die
ärztliche Tätigkeit untersagt.
Kurze Zeit später beschäftigt Dignitas
neuerlich die Medien: Im März 2008
berichtete Ludwig A. Minelli nach
einer Reportage des Regionaljournals
von Radio DRS, dass seine Organisation in letzter Zeit Sterbewillige durch
die Abgabe von Helium in den Tod
begleite. Konkret heißt das, wie die
NZZ vom 19.3.2008 schreibt: „Eine
Mitarbeiterin von Dignitas setzt einer
sterbewilligen Person in den Räumen
der Organisation in Schwärzenbach
eine Maske auf die Stirn.“ Sie erklärt
dem Dignitas-Kunden dann „dass
dieser, wenn er wirklich sterben wolle, sich die Maske über Nase, Mund
und Kinn ziehen und danach weiteratmen solle.“
Der Vorgang wird gefilmt: Nach dem
Oberstaatsanwalt Dr. Andreas Brunner seien die Filmaufnahmen nie-
278
mandem zumutbar und belasteten die
Justizbeamten sehr.
Ludwig A. Minelli begründete den
Einsatz von Helium durch die Tatsache, dass es „in dringenden Fällen,
wenn stark pflegebedürftige Menschen in die Schweiz kämen, es sehr
schnell gehen müsse“. Helium würde nicht deshalb angewandt, um die
Ausstellung eines Rezeptes zu umgehen, nachdem der Organisation der
Arzt abhanden gekommen sei. Der
von Dignitas angewandte Tod durch
Ersticken löste in der Schweiz große
Diskussionen aus, die Forderungen
nach einer gesetzlichen Regelung
der Sterbehilfe wurden neuerlich
laut. Der Bundesrat bezeichnete aber
bisher ein entsprechendes Gesetz als
unnötig.
Wie die Neue Zürcher Zeitung bereits
am 04.12.2007 meldete, bekämpft
Dignitas die Bemühung der Zürcher
Oberstaatsanwaltschaft, Standesregel festzuschreiben, dass vor einer
Suizidbegleitung mehrmalige persönliche Gespräche geführt werden
müssen. Die Begründung: Die Freitodbegleitung von Ausländern würde
dadurch erheblich erschwert. Darauf
habe sich Dignitas aber spezialisiert!
Dignitas sieht die Freitodbegleitung
als eine „Dienstleistung“. Dienstleistungen folgen den Marktgesetzen.
Wesentlich ist, dass eine Nachfrage
besteht. Es widerspricht dem Dienstleistungsdenken und den Marktgesetzen, alles Notwendige zu unternehmen, um den Nachfrager von
seiner Nachfrage abzubringen: im
Konkreten – bei Sterbewilligen in
mehreren Gesprächen ihre Motivation zu ergründen und gegebenenfalls
Alternativen anzubieten. Es ist somit
nur folgerichtig, dass „Dignitas“ seine „Dienstleistungen“ künftig nicht
mehr auf Parkplätzen in Zürich sondern in einem Gewerbegebiet erbringen wird.
„Dignitas“ hat kürzlich angekündigt,
dass über eine Freitodbegleitung in
Deutschland der assistierte Suizid als
„Menschenrecht“ anerkannt werden
soll. Würden sich deutsche Gerichte
dem verschließen, ist gedacht, in
Strassburg darum zu kämpfen.
Exkurs:
Gibt es ein Menschenrecht auf
assistierten Suizid?
Es ist Aufgabe der Staaten, innerhalb
ihrer Grenzen die Gewährleistung
der Menschenrechte zu garantieren.
Juristen unterscheiden diesbezüglich
zwischen einem Anspruchsrecht und
einem Abwehrrecht.
Wird der assistierte Suizid als Anspruchsrecht definiert, wäre es verpflichtende Aufgabe des Staates, auf
seinem Territorium die Möglichkeit
der Suizidbeihilfe sicherzustellen,
damit jeder, der dies wolle, sie auch
in Anspruch nehmen könne. Die Aufgaben, die heute beispielsweise in der
Schweiz private Suizidhilfeorganisationen beanspruchen, würden somit
bei Anwendung des Anspruchsrechtes
zu einer staatlichen Aufgabe.
Wird das eingeforderte Menschenrecht auf assistierten Suizid als Abwehrrecht interpretiert, dann engt sich
die Aufgabe des Staates darauf ein,
sicherzustellen, dass niemand gehindert wird, Suizidbeihilfe entweder zu
leisten oder in Anspruch zu nehmen.
Dieser Problematik widmete sich besonders Johannes Fischer, Professor
für Ethik an der Universität Zürich.
Er argumentiert 2007 folgendermaßen: Es gibt ein Menschenrecht auf
Bildung. Doch gibt es auch ein Menschenrecht die eigene Bildung zu vernachlässigen? Es gibt ein Menschenrecht auf ausreichende Ernährung.
Doch gibt es auch ein Menschenrecht
zu verhungern?
Vielfach wird in diesem Zusammenhang argumentiert, dass es ein Menschenrecht gibt, selbst zu bestimmen,
wie man leben und sterben möchte.
Das Recht auf Selbstbestimmung ist
in der Tat zu respektieren. Dem gegenüber stellt Johannes Fischer die
Frage, ob wir es nicht als eine moralische Pflicht erachten, den Hungertod eines Menschen nach Möglichkeit
Gedanken zu den Sterbehilfe-Bestrebungen in europäischen Ländern
zu verhindern oder Bildungsangebote
mit Nachdruck zu vertreten? Gelingt
es nicht, den Entschlossenen umzustimmen, haben wir – betroffen und
traurig – seine Selbstbestimmung zu
respektieren.
Johannes Fischer setzt fort: "Es gibt
kein Menschenrecht auf assistierten
Suizid, nicht einmal als Abwehrrecht.
Ein solches Recht würde bedeuten,
dass wir die Entscheidung eines
(auch an einer schweren - aber gut
therapierbaren Depression leidenden)
Menschen zum Suizid als solche zu
respektieren hätten und nichts unternehmen dürften, um seine Selbsttötung zu verhindern: Denn dies käme
einem Eingriff in seine Rechte gleich.
Dagegen steht ein breiter gesellschaftlicher Grundkonsens."
Gerade wir Psychiater und Psychotherapeuten und alle im Dienste
der psychisch Kranken stehenden
Berufsvertreter sehen es als unsere
ureigenste Aufgabe und als unsere
gesellschaftliche Verpflichtung an,
depressiven Menschen und allen,
die am Leben verzweifeln, wieder
Hoffnung und Zukunftsperspektiven
zu vermitteln und sie von ihren suizidalen Einengungen weg zu einer
Akzeptanz des Daseins zu begleiten. In allen europäischen Ländern
werden gerade von Psychiatern und
Psychotherapeuten erfolgreiche Bemühungen und Anstrengungen zur
Suizidprävention unternommen. Darüberhinaus muss anerkannt werden,
dass sich die Medizin zunehmend
um Palliativmaßnahmen bemüht. Die
Palliativbetreuung ist in der Medizin
bereits weitgehend etabliert.
Die Suizidforschung lehrt uns,
dass viele Suizidversuche auch in
schweren Krisensituationen und bei
malignen Erkrankungen einmalige
Ereignisse im Leben der Betroffenen
sind. Nach psychiatrisch-psychotherapeutischer Hilfe führen sie wieder
ein Leben, das sie selbst als wertvoll
erachten.
Sterbehilfe in den Niederlanden
Ein im April 2001 in den Niederlanden verabschiedetes Gesetz klammert
die Tötung von kranken Menschen
auf Verlangen aus Strafrecht und
Strafverfolgung aus, wenn drei Bedingungen erfüllt sind:
- Der Patient muss unheilbar krank
sein,
- unerträglich leiden und
- den Todeswunsch freiwillig, deutlich und wiederholt angemeldet
haben.
Der Arzt ist aufgefordert, "sorgfältig
zu handeln, einen Kollegen zu Rate
ziehen und nach der Tat den Tod dem
Leichenbeschauer der jeweiligen
Stadt oder Gemeinde melden."
Was "unerträgliches Leiden" ist, bestimmt der Arzt. Nach diesem Gesetz
entscheidet nicht mehr der Staatsanwalt, ob Mediziner oder Psychiater
gesetzeskonform gehandelt haben,
und somit straffrei bleiben, sondern
eine Kommission aus Juristen, Medizinern und Ethikern. Ungefähr 3 %
der Holländer wählten pro Jahr diesen Weg, darunter sehr viele alte und
höchstaltrige, denen "Hoffnungslosigkeit" attestiert wird. Genaue Zahlen liegen seit 2005 nicht mehr vor.
Aber bereits von Beginn an beschränkte sich die Erlaubnis zu töten
nicht auf Menschen, die ihr Einverständnis zur Euthanasie geben: Die
letzte verfügbare Statistik dokumentiert 900 Fälle von "Lebensbeendigung ohne ausdrücklichen Wunsch".
Bei knapp 0,8 % aller Todesfälle
wird somit die Tötung entgegen den
geltenden Vorschriften sogar ohne
ausdrückliche oder mutmaßliche Zustimmung vorgenommen. Von niederländischen Ärzten wird "Tötung ohne
Verlangen" nicht nur an Kranken
vollzogen, die zu Willensäußerungen
nicht mehr fähig waren, sondern auch
an Entscheidungsfähigen, die gar
nicht mehr befragt wurden. Als ausschlaggebendes Motiv für die unverlangte "Sterbehilfe" gaben Ärzte keineswegs nur "unerträgliches Leiden"
an, das sie ja hätten behandeln kön-
279
nen, sondern begründeten ihr Tun mit
Angaben wie: "Angehörige wurden
nicht damit fertig" oder "Die Lebensqualität des Patienten ist zu niedrig".
Statistisch wird nicht mehr erfasst, ob
Krebs- oder Aids-Patienten und behinderte Neugeborene oder demente
Menschen mittels "Euthanasie" oder
an der Grundkrankheit sterben.
Die Bestimmungen des "Protokolls
von Groningen" regeln das Vorgeben
bei Patienten mit ernsthafter Demenz.
Bei diesem Protokoll handelt es sich
um eine Übereinkunft zwischen
Ärzten und den Gerichten, in der
festgeschrieben steht, wann aktive
Sterbehilfe angewandt werden darf,
ohne dass es anschließend zu einer
strafrechtlichen Verfolgung kommt.
Zu bedenken ist ferner, dass nur 40
% der Tötungen überhaupt gemeldet
werden. Folgende Paradoxie scheint
bisher unbemerkt geblieben zu sein:
In der Erläuterung zum Gesetz wird
nicht nur die "Barmherzigkeit" als
"das zentrale Element der ethischen
Legitimation des Arztes bei der Euthanasie" genannt, sondern auch die
Selbstbestimmung der Patienten gepriesen: gleichzeitig werden aber
Menschen getötet, die nicht in der
Lage sind, ihre Einwilligung zu geben, oder die gar nicht mehr gefragt
werden!
Sterbehilfe in Belgien
Das Abgeordnetenhaus in Belgien
hat am 16. Mai 2002 ein „Gesetz zur
Sterbehilfe“ erlassen. Nach diesem
Gesetz ist nicht nur eine „infolge
eines Unfalls oder einer unheilbaren
Krankheit ausweglose Situation“ Bedingung der Zulassung der aktiven
„Sterbehilfe“, diese ist auch ganz
allgemein im Falle eines „dauernden
und unerträglichen physischen oder
psychischen Leidens, das nicht in absehbarer Zeit zum Tode führen wird“
erlaubt. Auch zu diesem Gesetzestext
scheint eine klare Stellungnahme notwendig. Da physisches Leiden lange
vor dem natürlichen Verlöschen des
Lebens „unerträglich“ sein kann,
Hinterhuber, Meise
wäre es in diesen Fällen ehrlicher und
korrekter nicht von „Sterbehilfe“, son
dern von „Tötung auf Verlangen“ zu
sprechen. Die zweite Zielrichtung,
die das Gesetz für eine „aktive Sterbehilfe“ vorsieht, ist gerade für den
Psychiater erschreckend und zutiefst
unzumutbar: Erstmals wird in der
modernen Rechtsgeschichte die subjektive Lebensablehnung und die Todessehnsucht zum objektiven Rechtsanspruch auf staatlich sanktionierte
Lebensverkürzung. Viele Menschen
erleben in einer schweren depressiven Episode, nach einer traumatisierenden Situation oder im Rahmen
einer schizophrenen Psychose ihr Leben als unerträglich: Die Einleitung
einer aktiven Therapie und entsprechende Unterstützungsmaßnahmen
sind in diesen Fällen vordringliches
Gebot.
Ein zweites Argument kommt dazu:
„Dauerhaftes und unerträgliches psy
chisches Leiden“ kann Entscheidungs
prozesse beeinträchtigen, die Urteilsfähigkeit herabsetzen sowie die
Dispositions- und Diskretionsfähigkeit eines Menschen beeinflussen.
Erschreckend ist somit einerseits
die Tatsache, dass die Tötung eines
Menschen anstelle einer zielgerichteten Therapie tritt, andererseits die
rechtlichen Voraussetzungen auch
bei jenen psychisch Kranken gegeben
scheinen, die nach unserem Rechtsverständnis in der Urteilsfähigkeit
so eingeschränkt sind, dass sie keine
verantwortbaren Entscheidungen zu
treffen in der Lage sind.
Nicht nur die Tatbestände, die einen Anspruch auf aktive Sterbehilfe
rechtfertigen sollen, sind zweifelhaft,
auch das Verfahren ist sehr mangelhaft. Der Patient muss eine mündliche oder schriftliche Willenserklärung abgegeben haben. Ist diese nicht
älter als fünf Jahre, wird die Tötung
auch vollzogen, wenn der Patient
– beispielsweise nach einem Unfall
– nicht bei Bewusstsein ist und sich
in einem aussichtslosen Zustand befindet. Die Möglichkeit, dass sich
in der Zwischenzeit die Einstellung
280
gewandelt haben könnte, wird nicht
berücksichtigt. Bei akuten Fällen
muss sich der Arzt überzeugen, dass
der Sterbewillige zum Zeitpunkt des
Ersuchens volljährig, handlungsfähig
und bei Bewusstsein war.
Ist ein Sterbewilliger wohl krank,
aber nicht in der Nähe des Todes,
muss er seinen Wunsch schriftlich
niederlegen und datieren. Der erste
kontaktierte Arzt muss einen zweiten
heranziehen, der entweder Facharzt
für die jeweilige Erkrankung oder
aber Psychiater ist. Zwischen dem
Ersuchen und dem zum Tode führenden ärztlichen Eingriff müssen vier
Wochen liegen. Die Fristensetzung
mutet makaber an, genauso wie die
Tatsache, dass der mit der „aktiven
Sterbehilfe“ beauftragte Arzt die Tötung auch einem Helfer übergeben
kann.
Der Gesetzestext betont, dass der An
trag auf Tötung nicht einem „äuße
ren Druck“ folgen darf. Subtilen
Druck ausüben kann aber einerseits
das persönliche, familiäre Umfeld
des Antragsstellers, besonders leicht
durchführbar und zugleich besonders schwer nachweisbar bei alten
oder psychisch kranken Menschen.
Andererseits zermürbt viele auch das
immer wieder wiederholte Argument
der finanziellen Belastung durch
hohe Betreuungskosten bei langem
Siechtum. Diese Gefahrenmomente
scheinen auch die Initiatoren des Gesetzes bemerkt zu haben und suchten
diese durch ein Gesetz über die Ausweitung der Palliativmedizin etwas
zu entkräften.
Die belgischen Gesetzgeber verabsäumten auch, die aktive Sterbehilfe bzw. die Tötung auf Verlangen
als rechtlich eigenständige Todesart
zu definieren und diese somit in der
Sterbestatistik des Landes auszuweisen. Die so getöteten Menschen werden als „natürliche Todesfälle“ ausgewiesen. Ein weiterer Widerspruch
besteht zwischen dieser Bestimmung
und den gesetzlich vorgeschriebenen
Procedere nach erfolgter Tötung. Der
Arzt muss vier Tage nach dem Tod
des Menschen alle Schritte dokumentiert haben und diese einer aus Ärzten,
Juristen und anderen Fachleuten bestehenden Kontrollkommission vorlegen. Bestehen Bedenken gegen die
Rechtmäßigkeit der Tötung, bedarf es
einer Zweidrittelmehrheit der Kommissionsmitglieder, um die Staatsanwaltschaft einzuschalten. Eine gegen das Gesetz, also widerrechtlich
durchgeführte, staatlich aber grundsätzlich genehmigte Tötung kann damit jedoch nicht mehr ungeschehen
gemacht werden!
Der Präsident der Deutschen Bundesärztekammer Hoppe fand klare Worte
zum belgischen Euthanasiegesetz:
„Ohne entschiedenen Widerstand
werde es wohl eines Tages dazu kommen, dass schwerkranke Menschen
eine Genehmigung einholen müssen,
um weiterleben zu können.“
Derzeit (April 2008) fordern die flämischen Liberalen im Parlament in
Brüssel eine Erweiterung des bestehenden Sterbehilfegesetzes und verlangen die Zulassung der Sterbehilfe
auch bei schwerstkranken Neugeborenen und dementen Erwachsenen.
Dabei wird immer wieder auf das niederländische „Protokoll von Groningen“ verwiesen.
Im Jahr 2007 wurden in Belgien insgesamt 495 Euthanasiefälle registriert,
4 Fünftel im Teilstaat Flandern.
Sterbehilfe in Luxemburg
Am 21.2.2008 wurde in der Abgeordnetenkammer des Großherzogtums
Luxemburg der Gesetzesentwurf verabschiedet, der Tötung auf Verlangen
und assistierten Suizid legalisiert.
Voraussetzung für die Gewährung
der aktiven Sterbehilfe ist unheilbare Krankheit und Urteils- und Geschäftsfähigkeit des Patienten.
Auch Jugendliche ab 16 Jahren können beim Vorliegen einer unheilbaren
Erkrankung mit der Einwilligung ihrer Eltern ihrem Leben mit ärztlicher
Hilfe ein Ende setzen.
Gedanken zu den Sterbehilfe-Bestrebungen in europäischen Ländern
Das Gesetz schreibt vor, dass Ärzte
mehrere persönliche Gespräche mit
den Betroffenen führen und einen
zweiten Mediziner zur Beratung heranziehen müssen. Gleichzeitig mit
dem Sterbehilfe-Gesetz beschloss
die Abgeordnetenkammer auch ein
Gesetzesprojekt zur Palliativmedizin.
Als einer der ersten reagierte Eugen
Brysch, der geschäftsführende Vorstand der Deutschen Hospizstiftung
auf das Sterbehilfegesetz des Großherzogtums: „Es ist fatal, dass man
in Luxemburg beide Gesetze gleichzeitig gemacht hat, eines zum Töten
und eines zum Begleiten“.
Darüber hinaus konfrontierte er
Luxemburg mit folgenden Fragen:
„Wie will der Staat für die Qualität
der Suizidbegleitung sorgen? Wie
werden die Ärzte trainiert?“
Juridische
Überlegungen
Deutschland
in
Der 66. Deutsche Juristentag hat in
seinen Sitzungen vom 19. bis 22. Sep
tember 2006 in Stuttgart zu folgenden
Themen Stellung bezogen:
Tötung auf Verlangen
Eine auch nur partielle Legalisierung
der Tötung auf Verlangen - etwa nach
niederländischem Vorbild - ist abzulehnen. (angenommen 96:11:8)
Ärztlich assistierter Suizid
Die ausnahmslose standesrechtliche
Missbilligung des ärztlich assistierten Suizids sollte einer differenzierten Beurteilung weichen, welche die
Mitwirkung des Arztes an dem Suizid
eines Patienten mit unerträglichem,
unheilbarem und mit palliativmedizinischen Mitteln nicht ausreichend zu
linderndem Leiden als eine nicht nur
strafrechtlich zulässige, sondern auch
ethisch vertretbare Form der Sterbebegleitung toleriert. (angenommen
72:27:12)
Leidenslinderung bei Gefahr der Lebensverkürzung
Die Voraussetzungen für die Straflosigkeit einer nach den Regeln der
medizinischen Wissenschaft erfolgenden Leidenslinderung bei Gefahr
der Lebensverkürzung sollten gesetzlich geregelt werden. (angenommen
102:7:8)
Sie ist zulässig
a) nicht nur bei Sterbenden, sondern auch bei tödlich Kranken.
(angenommen 112:4:6)
b) auch dann, wenn die Lebensverkürzung zwar nicht beabsichtigt,
aber als sichere Folge vorhergesehen wird. (angenommen 102:8:8)
Hinderungs- und Rettungspflicht bei
freiverantwortlichem Suizid
Wer in Kenntnis der Freiverantwortlichkeit einer Selbsttötung
a) diese nicht verhindert (angenommen 101:10:6)
b) eine nachträgliche Rettung unterlässt (angenommen 97:14:8)
ist nicht strafbar.
Juridische Überlegungen in Frankreich
Der Tod von Chantal Sébires motivierte im April 2008 die Staatssekretärin für Familie der französischen
Republik, anzuregen, eine ranghohe
Kommission zu schaffen, die in besonderen Einzelfällen Sterbehilfe zulassen sollte. Premierminister François Fillon ordnete eine Prüfung des
Sterbehilfe-Verbotes an.
Abschließende Gedanken
Die in den Benelux-Staaten und
der Schweiz geltenden Kriterien
sind unscharf und beliebig auslegbar. Ein Arzt, der auch in bester
Absicht und auf ausdrücklichen
Wunsch eines Patienten die Rolle
des Todbringers übernimmt, verkennt
die Tatsache, dass oft das verzweifelte Todesverlangen die chiffrierte
281
Bitte nach individueller Zuwendung,
nach Linderung von unerträglichen
Schmerzen und Leidenszuständen
oder nach ärztlicher Lebens- und
Sterbebegleitung bedeuten.
Im Kinsauer Manifest von 1991
warnen die Verfasser (prominente
Mediziner, Juristen, Philosophen,
Künstler, Politiker und andere) vor
der „Tötung auf Verlangen“ und bezeichnen diese als „Einstiegsdroge“
in die Euthanasiegesellschaft. Bereits
im August 1941 sagte Bischof Graf
Clemens August von Galen in seiner
berühmt gewordenen Predigt wider
die Krankenmorde des NS-Regimes:
„…. wenn einmal zugegeben wird,
dass Menschen das Recht haben „unproduktive“ Mitmenschen zu töten…..
dann ist der Mord an uns allen, wenn
wir altersschwach und damit unproduktiv werden, freigegeben“
Was sich aber nach außen hin als
frei gewählte Entscheidung darstellt,
kann – nach H. Lauter – „auch aus
dem starken Erwartungsdruck einer
Leistungsgesellschaft resultieren, die
den alten, gebrechlichen und unproduktiven Menschen durch Rollenentzug, unterlassene Hilfeleistung,
Ausrangieren, Ghettobildung oder
Altenexport und andere Formen
schleichender Euthanasie aus der
gemeinsamen Lebenswelt ausschließt
und ein soziales Todesurteil über
ihn verhängt“. Viele behinderte und
betagte Menschen wünschen ihren
Angehörigen nicht zur Last zu fallen
und lehnen infolgedessen eine langdauernde Pflege ab. Solche Wünsche
sind aber gesellschaftlich manipulierbar und können leicht zur Aufforderung umgemünzt werden, sich beim
Auftreten einer chronischer Behinderung zu suizidieren. Das unterstellte
eigene Verlangen entlarvt sich somit
allzu häufig als das Verlangen Dritter.
Nach der „Deklaration von Madrid“
(1996) des Weltverbandes für
Psychiatrie (WPA) ist „die erste
und wichtigste Pflicht des Arztes
Hinterhuber, Meise
die Förderung der Gesundheit,
Linderung des Leidens und der
Schutz des Lebens“. Bezüglich der
„Euthanasie“ stellt die Deklaration
fest: „Der Psychiater sollte sich dessen bewusst sein, dass die Ansichten
eines Patienten durch eine psychische
Erkrankung, wie beispielsweise eine
Depression, verzerrt sein können. In
solchen Situationen ist es die Aufgabe
des Psychiaters, die Krankheit zu behandeln“ und nicht zu töten.
„... Ist es purer Zufall, wenn die
öffentliche Forderung nach moralischer Enttabuisierung und gesetzlicher Regelung der Euthanasie in
einem Augenblick erhoben wird, wo
die anormale Altersstruktur unserer
Gesellschaft, die Entwicklung der
Medizin, der Pflegenotstand und die
wachsenden Pflegekosten einen Problemdruck erzeugen, für den sich hier
eine verführerisch einfache Lösung
abzeichnet?“, schrieb der Philosoph
Robert Spaemann in der Wochenschrift „Die Zeit“ vom Juni 1992.
Zum assistierten Suizid und zur Tötung auf Verlangen äußerte sich der
Moralphilosoph Hans Jonas: „Eine
auf Mitleid alleine gegründete Ethik
ist etwas sehr Fragwürdiges. Was sich
da auftut für eine Gewöhnung an die
Praxis des Tötens ist unabsehbar.“
Wenn das Recht dem Arzt das Töten zuerkennt, bedeutet dies nicht
nur den Bruch eines grundlegenden
Tabus, sondern gefährdet auch seine
Rolle in der Gesellschaft. „Ein Patient darf niemals argwöhnen, dass der
Arzt sein Henker sein könnte.“, meint
der zuvor zitierte Philosoph.
Der ÖVP-Gesundheitssprecher Erwin
Rasinger lehnt nach einer jüngst publizierten Aussage jeden Versuch das
niederländische oder das belgische
Modell auf Österreich zu übertragen
ab. Dies sei „eine Bankrotterklärung,
weil dort depressive und nicht eiwilligungsfähige Patienten der Euthanasie anheimfallen“.
Auch füe Caritas–Präsident Franz
Küberl muss es „ eine strikte Grenze
282
geben, sonst öffnen wir eine Büchse
der Bandora“.
[8]
Wie ein Blick zurück zeigt, beschäftigen sich Ärzte schon lange mit
diesem Problem. Christoph Wilhelm
Hufeland (1762-1836), der bekannte Persönlichkeiten wie Goethe und
Schiller zu seinen Patienten zählte,
sagte: „Wenn ein Kranker von unheilbaren Übeln gepeinigt wird, wenn
er sich selbst den Tod wünscht...wie
leicht kann da...der Gedanke aufsteigen: Sollte es nicht erlaubt, ja sogar
Pflicht sein, jenen Elenden etwas
früher von seiner Bürde zu befreien?
Der Arzt soll und darf nichts anderes
thun, als Leben erhalten,...... Und
maßt er sich einmal an, diese Rücksicht mit in sein Geschäft aufzunehmen, so sind die Folgen unabsehbar
und der Arzt wird zu gefährlichsten
Mensch im Staate; denn ist einmal
die Linie überschritten, glaubt sich
der Arzt einmal berechtigt, über die
Nothwendigkeit eines Lebens zu
entscheiden, so braucht es nur stufenweise Progressionen um den Unwerth und folglich die Unnöthigkeit
eines Menschenlebens auch auf andere Fälle anzuwenden.“
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
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o.Univ.-Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber
Klinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie,
Department für Psychiatrie und Psychotherapie; Medizinische Universität Innsbruck
[email protected]
Bericht
Report
Neue potentielle pharmakologische Behandlung bei
Alkoholabhängigkeit im transnationalen Forschungsansatz entdeckt: Neurokinin-1 Rezeptor Antagonist
als mögliche Therapie der Alkoholabhängigkeit?
Jochen Mutschler, Martin Grosshans und Falk Kiefer
Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin, Zentralinstitut für Seelische
Gesundheit, Mannheim
Schlüsselwörter
Alkoholabhängigkeit – Stress – Neurokinin-1 –Substanz P – Rückfallprävention
Keywords
alcohol dependence – stress – Neurokinin-1 – Substance P, relapse prevention
Neue potentielle pharmakologi
sche Behandlung bei Alkohol
abhängigkeit im transnationalen
Forschungsansatz entdeckt: Neu
rokinin-1 Rezeptor Antagonist als
mögliche Therapie der Alkoholab
hängigkeit?
Es gibt heute klare Evidenzen dafür,
dass eine pharmakologische Rückfallprophylaxe das klinische Outcome bei der Alkoholabhängigkeit
verbessert. In einer präklinischen
und klinisch-experimentellen Studie
untersuchten George und Kollegen
erstmals den Einfluss von Substanz
P bzw. dessen Rezeptor (NK1R) auf
die Bedeutung bei Alkoholismus. Es
zeigte sich, dass eine Blockade bzw.
Fehlen des NK1R zu weniger Alkoholkonsum, schlechterer Alkoholverträglichkeit und geringerem Craving
bei gleichzeitig besserem Allgemeinbefinden führt.
© 2008
ISSN 0948-6259
A new pharmacological treatment
option for alcohol dependence dis
covered in transnational study:
Neurokinin-1 receptor antagonist
as a possible therapy for alcohol
ism?
Today solid evidence is available that
pharmacological treatments can prevent relapse and improve clinically
relevant outcomes in alcoholism. In a
preclinical and experimental-clinical
study George and colleagues first investigated the role of Substance P and
its receptor (NK1R) in the context of
alcoholism. They could demonstrate
that either the blockade of the receptor, or the lack of the receptors leds to
a decreased alcohol intake as well as
reduced alcohol tolerance and craving concomitantly accompanied by
improved general well-beeing.
Fragestellung
Rolle des Neurokinin-1 Rezeptors
(NK1R) bei Alkoholismus?
Vorgestellte Arbeit
George DT, Gilman J, Hersh J,
Thorsell A, Herion D, Geyer C, Peng
X, Kielbasa W, Rawlings R, Brandt
JE, Gehlert DR, Tauscher JT, Hunt
SP, Hommer D, Heilig M. Neurokinin 1 receptor antagonism as a pos-
sible therapy for alcoholism. Science.
2008 Mar 14;319(5869):1536-9.
Epub 2008 Feb 14
Hintergrund
Die Alkoholabhängigkeit ist eine
chronisch-rezidivierend verlaufende
Erkrankung mit weitreichenden
sozialen und ökonomischen Folgen
für die Betroffenen. Psychosozialer
Stress und Alkohol-assoziierte Reize
(Cues) stellen die Hauptgründe für
Rückfälle bei alkoholabhängigen Patienten nach einer Suchtbehandlung
dar. Aus präklinischen und klinischen
Studien ist bekannt, dass biologische
Veränderungen im Bereich der StressAchse mit der Entwicklung einer
Alkoholabhängigkeit einhergehen:
Neben vielen anderen ist Substanz P
einer der Neurotransmitter, die durch
Stress erhöht werden. Der Hauptrezeptor für Substanz P ist der Neurokinin 1 Rezeptor (NKR1R), der v.a.
im Belohnungssystem und Gehirnregionen, die für die Stress-Antwort
verantwortlich sind, exprimiert wird
(z.B. Hypothalamus, Amygdala und
N. accumbens). Vorbekannt war, dass
der NK1R Antagonist GR205171
Symptome der sozialen Angst und die
Stress-Antwort beim Trierer Sozialen
Stress Test beim Menschen reduziert.
George und Kollegen untersuchten
in der vorgestellten translationalen
Studie erstmalig die Hypothese, ob
Mutschler, Grosshans, Kiefer
die Blockade der NK1-Rezeptoren
einen Einfluss auf Belohnungseffekte durch Alkohol bzw. Craving im
Tiermodell und bei Patienten hat.
Methodik
Zunächst wurden tierexperiementell
NK1R knocked-out Mäuse (-/-), mit
heterozygoten (+/-) und Wildtyp Geschwistern (+/+) auf ihr freiwilliges
Alkoholtrinkverhalten,
AlkoholSensitivität und Alkohol-Metabolismus untersucht. Freiwilliges Alkohol-Trinkverhalten wurde in einem
klassischen 2-Flaschen Experiment
(Wasser/Alkohol) mit ansteigenden
Alkoholkonzentrationen (3-15 %
über 60 Tage) untersucht. Die Alkohol-Sensitivität wurde durch die Zeit
erfasst, die Tiere benötigen, um nach
einer hohen Alkoholdosis (3,5 g/kg
i.p.) den Umkehrreflex (righting reflex) wiederzuerlangen.
In den human-experimentellen Teil
der Studie, welcher sich insgesamt
über 4 Wochen erstreckte, wurden
50 stationäre Patienten eingeschlossen. Wesentliche Einschlusskriterien
waren: Alter zwischen 21-65 Jahre,
Diagnose der Alkoholabhängigkeit
nach SKID, die Patienten durften in
den letzten 4 Wochen keine psychotropen Medikamente (ausgenommen
der Entzugsmedikation) eingenommen haben und Patienten durften
nicht an medizinischen und psychiatrischen Komplikationen leiden. Im
Rahmen einer Baseline Cue-Reactivity Messung musste ein bestimmtes
Maß an Craving durch einen Alkoholreiz auslösbar sein. Ein weiteres
wichtiges Einschlusskriterium war,
dass Patienten mittels dem psychometrischen Testverfahrens State-TraitAngst-Inventar (STAI) einen Wert >
39 aufweisen sollten – d.h. es wurden
Patienten mit einer relativ hohen „Grund-Ängstlichkeit“ eingeschlossen.
Für die erfolgreiche Teilnahme an der
Studie erhielt jeder Patient $600.
Diese 50 stationären alkoholabhängigen Patienten wurden randomisi-
284
ert und erhielten zwischen Woche
2-4 doppelblind den hochselektiven
NK1R Antagonist LY686017 oder
Placebo. Regelmäßig wurde während
des gesamten Untersuchungszeitraumes mittels standardisierter Erhebungsverfahren Craving (AUQ),
Depressivität, Ängstlichkeit (CPRSSA) und globaler klinischer Eindruck
(CGI) erhoben.
Nach einer zweiwöchigen Behandlungsphase mit dem NK1R-Antagonisten wurden alle Patienten mittels
einem standardisierten Stresstest,
dem Trierer Stress Test (TSST),
Stress ausgesetzt. Gleichzeitig wurde
den Patienten in dieser Stresssituation erneut Alkoholreize dargeboten
und das darauf folgende Ausmaß des
Cravings erfasst. Im Rahmen des
TSST wurde zusätzlich das Stresshormon Cortisol bestimmt.
Bis zu 48 Stunden nach dem TSST
wurde noch bei allen Patienten die
BOLD-Response mittels fMRI auf
negative und positive emotionale
Stimuli (aus dem International Affective Picture System) und alkoholassozierte Reize gemessen.
Als Hauptoutcome-Variable wurde
spontanes und (Stress-) Reizinduziertes Craving der Patienten definiert.
Ergebnisse
In den tierexperimentellen Untersuchungen zeigte sich, dass Tiere
mit einem fehlenden NK1R (-/-) im
Vergleich zu heterozygoten (+/-)
und Wildtypen (+/+) hochsignifikant
weniger Alkohol tranken. Passend hierzu war die Sensitivität für die sedativen Effekte von Alkohol nach intraperitonealer Injektion bei -/- Tieren
deutlich höher, was sich in einer verlängerten Zeit wiederspiegelte, bis
sich die Tiere erholten und den Umkehrreflex (LORR) wiedererlangten.
Bei NK1R knocked-out Tieren kann
das Neuropeptid Substanz P keine
Wirkung mehr entfalten.
In den humanexperimentellen Experimenten ergab sich, dass Patienten, die
mit dem NK1R-Antagonisten behandelt wurden, während der gesamten
Behandlungsphase hochsignifikant
weniger spontanes Alkohol-Craving
angaben, vergleichen mit der Placebogruppe. Dies spiegelte sich auch
im objektiv erhobenen klinischen
Gesamteindruck wider (CGI-Skala),
hier ging es den Verum behandelten Patienten während des Behandlungszeitraumes insgesamt klinisch
signifikant besser. Im Rahmen der
Stress-Testung mit dem TSST erlebten die Verum behandelten Patienten signifikant weniger Craving,
nachdem ihnen ein Alkohol-Cue
präsentiert wurde, als die Patienten
mit Placebo. Serum Cortisolspiegel,
welche im Rahmen des TSST erhoben wurden, waren durchgängig
niedriger in der Verumgruppe. In den
fMRI Messungen zeigte sich, dass
die Placebo-Patienten wie erwartet
eine höhere Aktivierung auf negative Stimuli im Bereich der Insel,
dem mittleren temporalen Gyrus und
des inferioren frontalen Gyrus zeigen. Dieses Aktivitätsmuster findet
sich üblicherweise bei alkoholabhängigen Patienten. Bei den Patienten,
die mittels Verum behandelt wurden,
waren die Aktivierungen in diesen
Gehirnbereichen signifikant reduziert. Ein gegensätzliches Bild zeigte
sich bei den positive Stimuli: Die mit
LY686017 behandelte Gruppe zeigte
eine höhere Bold-Response im Thalamus, Caudatum und verschiedenen
temporalen Regionen im Vergleich
zur Placebogruppe. Eine von Heinz
und Kollegen kürzlich publizierte Arbeit konnte zeigen, dass eine höhere
Aktivierung auf positive emotionale
Bilder im Bereich des Striatum und
Thalamus bei Alkoholikern einen
verminderten Alkoholkonsum innerhalb den nächsten 6 Monaten prädiziert. [2] Somit führte die Behandlung mit dem NK1R-Antagonisten
zu einer „Normalisierung“ der Gehirnaktivierung auf negative und positive Stimuli.
Neue potientielle pharmakologische Behandlung bei Alkoholabhängigkeit ...
Schlussfolgerungen
Pärklinisch und klinisch-experimentell wurde in der Studie von George
und Mitarbeiter die Bedeutung von
Substanz P bzw. dessen Rezeptor
(NK1R) erstmalig im Hinblick auf
Alkoholismus untersucht. Es zeigte
sich, dass eine Blockade bzw. Fehlen
des NK1R zu weniger Alkoholkonsum, schlechterer Alkoholverträglichkeit und geringerem Craving bei
gleichzeitig besserem Allgemeinbefinden führt.
Kommentar
Die vorliegende Studie zeigt einen
neuen innovativen Behandlungsansatz in der pharmakologischen
Therapie Alkoholabhängiger. Sehr
schön konnte demonstriert werden,
wie mit einem translationalen Forschungsansatz hypothesengeleitet ein
vielversprechendes Ergebnis erreicht
wurde. Als einzige Einschränkung
bleiben die kleine Fallzahl und die
Beschränkung der medikamentösen
Intervention auf den Zeitraum der
stationären Behandlung zu erwähnen. Weiterhin bleibt unklar, ob die
Reduktion von Craving durch die Behandlung auch zu einer verminderten
Rückfallrate nach einer Entzugsbehandlung führt. Weitere klinische
Studien sind allerdings bereits in Planung.
Generell bleibt zu sagen: Vergleiche
mit anderen Klassen von Psychopharmaka (z. B. Neuroleptika, Antidepressiva) ergeben bei den bereits
zugelassenen „Entwöhnungsmitteln“
(Acamprosat, Naltrexon und Disulfiram) angesichts ihrer Effektivität
einen medizinisch unplausiblen niedrigen Einsatz. Dabei gibt es keinerlei
Evidenzen, dass eine medikamentöse
Rückfallprophylaxe die Bereitschaft
für eine Inanspruchnahme zusätzlicher psychosozialer Therapien verringert, im Gegenteil scheint eine
Pharmakotherapie diese Bereitschaft
durch eine erhöhte Abstinenzquote
noch weiter zu erhöhen. So sagt Mark
Willenbring vom amerikanischen National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism dem Feld der Entwöhnungsmittel bereits sein „Prozac Moment“ in den nächsten 5-10 Jahren
voraus.
285
Literatur
[1] George DT, Gilman J, Hersh J, Thorsell
A, Herion D, Geyer C, Peng X, Kielbasa
W, Rawlings R, Brandt JE, Gehlert DR,
Tauscher JT, Hunt SP, Hommer D, Heilig M. Neurokinin 1 receptor antagonism
as a possible therapy for alcoholism.
Science. 2008 Mar 14;319(5869):15369. Epub 2008 Feb 14
[2] Heinz A, Wrase J, Kahnt T, Beck A, Bromand Z, Grüsser SM, Kienast T, Smolka
MN, Flor H, Mann K. Brain activation
elicited by affectively positive stimuli is
associated with a lower risk of relapse
in detoxified alcoholic subjects. Alcohol
Clin Exp Res. 2007 Jul;31(7):1138-47.
Epub 2007 May 4
Dr. med. Jochen Mutschler
Klinik für Abhängiges Verhalten und
Suchtmedizin
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit,
Mannheim
[email protected]

Band 22 Ausgabe 4 / 2008

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