Beitrittserklärung FC Eintracht Northeim 2015

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Beitrittserklärung FC Eintracht Northeim 2015
FC Eintracht Northeim von 1992 e.V.
Daten der/des Erziehungsberechtigten
FC Eintracht Northeim
Geschäftsstelle
Am Rhumekanal 3
37154 Northeim
Name
: __________________________________
Straße
: __________________________________
PLZ/Ort : __________________________________
Telefon : __________________________________
Mobil
: __________________________________
E-Mail
: __________________________________
Datum
:
..
Beitrittserklärung
Ich beantrage die Aufnahme in den FC Eintracht Northeim von 1992 e.V. zum
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Daten des Spielers / der Spielerin
Name : ______________________
Strasse : ______________________
Vorname
PLZ
: _________________ geb.:
..
: ____________ Ort: _______________________
Mein Vereinsbeitrag soll von meinem Konto abgebucht werden.
Bitte auch die Einzugsermächtigung (SEPA Lastschriftmandat )auf der Rückseite ausfüllen.
Folgende Familienmitglieder sind bereits Mitglied im FC Eintracht Northeim :
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Bitte zutreffende Beitragsgruppe ankreuzen :
11,00 € / Monat
Gruppe 1
:
Erwachsene über 18 Jahre
Gruppe 2
:
Kinder und Jugendliche ab dem 14 Lebensjahr
8,00 € / Monat
Gruppe 3
:
Kinder und Jugendliche bis zum 14 Lebensjahr
7,00 € / Monat
Gruppe 4
:
2 Erwachsene / Partner
17,00 € / Monat
Gruppe 5
:
1 Erwachsener / 1 Kind bis 18 Jahre
13,50 € / Monat
Gruppe 6
:
1 Erwachsener / 2 Kinder bis 18 Jahre
18,50 € / Monat
Gruppe 7
:
2 Erwachsene / 1 Kind bis 18 Jahre
20,50 € / Monat
Gruppe 8
:
jedes weitere Kind der Gruppen 6+7
4,00 € / Monat
Northeim den,
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_____________________________________________
( Unterschrift Mitglied ggf. der gesetzliche Vertreter )
Hinweis:
Unsere Mitgliederverwaltung erfolgt mit Hilfe der EDV. Die Daten der Mitglieder werden zu diesem Zweck unter
Beachtung der Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes ( BDSG ) gespeichert.
Interne Bearbeitungsvermerke
Stand : 01.04.2015
SEPA-Lastschriftmandat
Name des Zahlungsempfängers :
FC Eintracht Northeim von 1992 e.V.
Anschrift des Zahlungsempfängers :
Straße und Hausnummer :
Am Rhumekanal 3
Postleitzahl und Ort :
37154 Northeim
Gläubiger-Identifikationsnummer : DE63ZZZ00000647280
Mandatsreferenz (vom FC Eintracht Northeim auszufüllen) :
Ich ermächtige / Wir ermächtigen den FC Eintracht Northeim von 1992 e.V. Zahlungen von meinem / unserem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom FC Eintracht Northeim von 1992 e.V.
auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart :
Wiederkehrende Zahlung
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) :
Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) :
Straße und Hausnummer :
Postleitzahl und Ort :
IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 35 Stellen) :
BIC (8 oder 11 Stellen) :
Hinweis: Die Angabe des BIC kann entfallen, wenn die IBAN des Zahlungspflichtigen mit DE beginnt.
Ort / Datum :
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Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) :
Stand : 01.04.2015