Fragebogen - Heilpraxis Ulrike Schacherer

Fragebogen zur Behandlung Erwachsener
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Geburtsdatum:
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Krankenversicherung:
Hausarzt:
Datum der Erstanamnese:
Sehr geehrter Patient,
dieser Fragebogen dient der möglichst genauen Erfassung ihrer
Gesamtsituation. Zur Ermittlung eines für Sie passenden
homöopathischen Arzneimittels ist es unerlässlich ein umfassendes Bild
ihrer Beschwerden zu bekommen. Jedes Detail ist wichtig, denn in der
Homöopathie finden auch Dinge Beachtung, die in der „Schulmedizin“
kaum wahrgenommen werden. Ich möchte Sie daher herzlich bitten,
meine Fragen so genau wie möglich zu beantworten und bitte nicht nur
mit ja oder nein zu antworten.
Herzlichen Dank!
Ihre Ulrike Schacherer
Allgemeines:
Welches sind ihre Hauptbeschwerden:
Seit wann leiden Sie unter diesen Beschwerden:
Welche Umstände verbessern oder verschlechtern Ihre Beschwerden (z.B.
Kälte, Wärme, Tageszeiten, Körperhaltungen, bestimmte Situationen,
Aktivitäten,…)?
Was könnte Ihrer Meinung nach die Ursache für Ihre Beschwerden sein?
Gibt es sonstige Begleitumstände oder Beschwerden?
Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein? In welcher Dosierung? Bitte
auch Nahrungsergänzungsmittel erwähnen.
Wie ist ihre Größe / ihr Gewicht? Betreiben Sie Sport / Bewegung? Trinken Sie
Alkohol? Rauchen Sie? Haben Sie eine besondere Ernährungs-, Lebensweise?
Organe:
Kopfbereich
Kopfschmerz: wo, wann und wie (bitte beschreiben Sie den Schmerz!)? Gibt
es Umstände, die verbessern oder verschlechtern?
Schwindel: wann, bei welcher Gelegenheit, Auslöser?
Haare: wie ist der Zustand Ihrer Haare?
Sinnesorgane: haben Sie Schmerzen oder Probleme mit den Augen, der Nase,
den Ohren, dem Mund? Leiden Sie an Entzündungen, Absonderungen? Sind
Sie Licht- , Geruchs-, oder Geräuschempfindlich? Haben Sie ein bestimmtes
oder verändertes Geschmacksempfinden?
Nase: ist die Nase oft verstopft? Haben Sie Heuschnupfen, Nasenbluten,
Nasennebenhöhlenentzündung?
Gesicht und Kopfhaut: gibt es Schmerzen, Zucken, Kribbeln,
Taubheitsgefühle, Hautausschläge, Akne, Grind, Schuppen? Neigung zu
erröten?
Hals
Rachen: leiden Sie häufig unter Mandelentzündungen, Halsschmerzen,
Schluckbeschwerden? Ist der Hals berührungsempfindlich? Haben Sie einen
Kropf, Kloßgefühl?
Sprache: gibt es Sprachstörungen, Stottern, Heiserkeit, Räusperzwang?
Brust
Atmung: haben Sie Schmerzen beim Atmen, Atemnot, Atemgeräusche,
Asthma? Wann, bei welcher Gelegenheit? Bitte beschreiben Sie genau!
Husten: wann tritt er auf (Tageszeit, draußen, drinnen, Sport, Temperatur
etc.)? Haben Sie Schmerzen beim Husten? Auswurf? Bitte beschreiben Sie
genau.
Herz: besteht Angst, Schmerz, Enge, Druck, Atemnot, Herzklopfen
Kreislauf: kommt es zu Schwindel, Schwäche, Übelkeit, Schweiß? Neigen Sie
zu Ohnmachten? Leiden Sie an Blutandrang?
Gefäße: haben Sie kalte Hände, Füße, bläuliche Verfärbungen, schwere und /
oder geschwollene Beine, Krampfadern, Venenentzündungen, Thrombose?
Gibt es Ekzeme, offene Beine, Geschwüre?
Blutdruck: wie ist der Blutdruck? Kennen Sie Ihre üblichen Werte? Nehmen
Sie Medikamente für den Blutdruck?
Verdauungstrakt
Magen: leiden Sie unter Magenschmerzen? Bitte Beschreiben Sie den
Schmerz genau! Wann treten die Schmerzen auf und wodurch werden Sie
verursacht? Leiden Sie unter Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen?
Appetit: wie ist der Appetit? Haben Sie Heißhungerattacken oder nach
wenigen Bissen schon ein Völlegefühl? Haben Sie Ekel / Übelkeit vor / bei
bestimmten Nahrungsmitteln? Wie ist der Durst? Wieviel trinken sie ca.?
Bauch: haben Sie Schmerzen im Bauchraum? Wie, wann und wo? Gibt es
Auslöser oder Umstände, die Verschlimmern oder Verbessern? Bitte
beschreiben Sie genau!
Leiden Sie unter Blähungen? Riechen diese?
After: leiden Sie unter Hämorrhoiden? Sind diese juckend, blutend? Ist der
After wund, eingerissen, nässend? Haben Sie Ekzeme oder Auswüchse am
After?
Welche Nahrungsmittel bevorzugen Sie? Vertragen Sie bestimmte
Nahrungsmittel nicht?
Wie ist der Stuhlgang? Häufigkeit, Farbe, Beschaffenheit, Schmerzen etc.?
Urogenitalsystem und Geschlechtsorgane:
Nieren: hatten oder haben Sie Nierensteine, Koliken, Blasenentzündungen?
Leiden Sie unter Schmerzen in der Nierengegend? Wann und wie treten diese
auf? Bitte beschreiben Sie genau!
Urin: bitte beschreiben Sie Farbe, Geruch des Urins. Haben Sie das Gefühl
vermehrt oder zu wenig auszuscheiden? Haben Sie evtl Schmerzen? In den
Nieren, der Blase, beim Wasserlassen? Gibt es Einschränkungen, Probleme,
Inkontinenz?
Ausfluss: besteht Ausfluss (Fluor)? Bitte beschreiben Sie Farbe, Geruch und
Menge. Wann tritt dieser auf? Gibt es Jucken, Brennen, Krampfen in der
Scheide? Haben Sie einen Vorfall, Hitze, Trockenheitsgefühle? Ekzeme,
Warzen, Schmerzen beim Verkehr?
Schwangerschaft: Sind eventuelle Schwangerschaften problemlos verlaufen?
Gab es Fehlgeburten, Kaiserschnitt, Aborte, Abbrüche? Gab es
Komplikationen?
Brüste: bestehen Schwellungen, Knoten, Schmerzen,
Berührungsempfindlichkeiten? Sind die Brustwarzen eingezogen, wund,
juckend?
Hoden / Penis: haben Sie Beschwerden am Glied oder Hoden? Jucken,
Brennen, Ekzeme, Warzen, Ausfluss, schmerzhafte Erektionen oder
ähnliches?
Sexualität
Menstruation: Wann war ihre erste Menstruation, wann ggfs. die Letzte?
Nehmen Sie die Pille? Wie ist die Regel - zeitlich, stärke, Farbe und
Beschaffenheit? Haben Sie Beschwerden vor, während oder nach der
Menstruation? Leiden Sie unter PMS?
Sexualität: Wie ist ihr Geschlechtstrieb, Ihre Libido - Interesse und Lust,
Angst, Abneigung oder andere Gefühle im Zusammenhang mit dem
Geschlechtsverkehr? Wie ist der Organusmus? Haben Sie Schmerzen beim
Koitus?
Hatten oder haben Sie eine Geschlechtskrankheit?
Rücken und Extremitäten
Haben Sie Beschwerden an Armen, Händen, Beinen, Füßen, Gelenken,
Knochen, am Rücken? Wo, wann und wie treten diese auf? Gibt es Umstände,
die Verbessern oder Verschlechtern? Bitte beschreiben Sie genau!
Gibt es ein Symptom an ihrem Körper, das Sie nicht genau zuordnen können,
das Ihnen seltsam, komisch, bemerkenswert vorkommt?
Haut
Bitte beschreiben Sie Ihre Hautbeschaffenheit: ist sie trocken, feucht? Wie ist
die Temperatur, Farbe? Gibt es Absonderungen, Schuppen? Neigen Sie zu
blauen Flecken, Eiterungen? Wie ist die Wundheilung? Wie ist die
Blutgerinnung?
Hautausschläge: haben oder hatten Sie Hautausschläge, Geschwüre,
Flechten, Pilz, Warzen, Abszesse? Wo, wie und wann? Jucken, Brennen,
Klopfen diese? Wie fühlen sie sich an? Gibt es Umstände, die Verbessern oder
Verschlechtern?
Wie sind ihre Finger - und Fußnägel beschaffen? Farbe, Flecken, Pilz, gebogen
etc.?
Haben Sie geschwollene Lymphknoten? Wo genau? Wie fühlen sich diese an?
Ihre Krankenbiographie
Wie verlief die Schwangerschaft Ihrer Mutter mit Ihnen?
Gab es Impfungen, Impfreaktionen? Welche Kinderkrankheiten hatten Sie?
Wie verlief die Zahnung, Laufen und Sprechen lernen? Gab es
Entwicklungsauffälligkeiten positiver oder negativer Art?
An welche Krankheiten und Besonderheiten im Kindesalter erinnern Sie sich?
Gibt es Einschnitte im Leben, die Ihre Gesundheit maßgeblich beeinflusst
haben?
Gab es Beschwerden während der Pubertät? Während einer etwaigen
Schwangerschaft? Gibt es Probleme in den Wechseljahren?
Schildern Sie nach Möglichkeit in zeitlicher Reihenfolge Ihre
Krankheitsgeschichte und daraus resultierende Beschwerden. Bitte erwähnen
Sie möglichst alle Krankheiten, Operationen, Unfälle, Reaktionen auf
Medikamente etc..
zeitliche Zusammenhänge
Welchen Einfluss üben folgende Umstände auf Sie auf?
Das Wetter
Die Jahreszeiten
Urlaub - am Meer, im Gebirge, am See, im Wald?
Die unterschiedlichen Mondphasen
Sonnenlicht, künstliches Licht, Dämmerung, Dunkelheit?
Gesellschaft, Alleinsein?
Fasten oder Hungern?
Aufenthalt in geschlossenen, warmen Räumen?
Stickige Luft?
Enge Räume, Lift, Theater, Keller, Tunnel?
Menschenmengen?
Gibt es Tagesabhängige Veränderungen Ihrer Beschwerden?
Geht es Ihnen morgens, mittags, abends oder nachts besser oder
schlechter?
Gibt es bestimmte Uhrzeiten, an denen Ihre Beschwerden immer
auftreten oder bei denen Sie beispielsweise nachts aufwachen?
Treten Ihre Beschwerden periodisch auf? Wie lange sind ggfs. die
Zeitabstände?
Wie ist ihr Schlaf? Sind sie morgens erfrischt? Bevorzugen Sie eine
bestimmte Schlaflage?
Wie ist ihr Temperaturempfinden? Wie ist der Schweiß - Menge, Geruch?
persönliche Merkmale
Wie würden Sie Ihren Charakter als Mensch beschreiben? Welches sind
Ihre Besonderheiten, sowohl positive als auch negative?
Wie werden Sie von anderen beschrieben?
Gibt es Ängste? Im allgemeinen oder vor besonderen Dingen Krankheiten, Dunkelheit, Gewitter, Tiere, Räuber, etc.?
Wo sind Sie auf der emotionalen Ebene besonders empfänglich - Musik,
traurige Nachrichten, Filme, etc.?
Wie ist gewöhnlich Ihre Gemütslage? Neigen Sie zu Depressionen oder
depressiven Verstimmungen? Hatten oder haben Sie Selbstmordgedanken?
Wie sind Ihre geistigen Fähigkeiten - Auffassungsgabe, Gedächtnis,
Konzentration etc.?
Welches war das einschneidenste Erlebnis in Ihrem Leben? Nach welchen
Lebenssituationen hat sich ihr Gesamtbefinden deutlich verändert? Was hat
Sie aus der Bahn geworfen? Was war das schönste Erlebnis?
Gibt es Ereignisse oder Umstände in ihrem Leben, die sich immer wieder
wiederholen?
Gibt es Themen, die sie über lange Zeit stark beschäftigen oder beschäftigt
haben?
Welche Ihrer Charaktereigenschaften würden Sie am liebsten verändern?
Gibt es Tabuthemen?
Wie sind Ihre Träume? Wovon Träumen Sie und wie häufig? Können Sie
sich gut erinnern? Gibt es einen speziellen Traum, zum Beispiel aus der
Kindheit, der immer wieder kehrt oder den Sie nicht vergessen können?
Sind alle für Sie relevanten Themen in diesem Fragebogen zur Sprache
gekommen? Falls nicht, notieren Sie sie bitte hier.
Familie
Welche Krankheiten kamen oder kommen in Ihrer Familie vor und bei
wem? Soweit Sie sich erinnern können auch von entfernteren
Verwandten. Bitte notieren Sie möglichst viele Informationen, diese
Angaben können sehr wichtig sein!
Tuberkulose:
Lungenentzündung:
Asthma:
Krebs:
Geschlechtskrankheiten:
Rheuma, Gicht:
Hautkrankheiten:
Allergien, Heuschnupfen:
Andere Krankheiten:
Malaria, Pocken, Cholera:
Geistesstörungen:
Selbstmord:
Unfälle:
Welche Bereiche sind in Ihrer Familie häufig betroffen bzw. anfällig?
Gemüt
Nervensystem
Herz / Kreislauf
Verdauungstrakt
Urogenitalbereich
Gelenke / Sehnen / Bänder
Knochen
Haut
Blut
Eiterungen
Lymphknoten
Infektionen
Gibt es bestimmte Ereignisse oder Umstände, die in Ihrer Familie
gehäuft auftreten - Scheidungen, Kinderlosigkeit etc.? Wenn ja, bei
wem?
Bitte beschreiben Sie charakteristische Wesensmerkmale Ihrer
nahestehenden Verwandten - Eltern und Geschwister. Wichtig ist, wie Sie
die betreffenden Personen empfinden.