estudo de caso sobre endoftalmite fúngica no hospital santa

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ESTUDO DE CASO SOBRE ENDOFTALMITE FÚNGICA NO HOSPITAL SANTA
TEREZINHA EM GOIÂNIA-GO
Adara Francielle Lima Silvestre1
Ariana Rosa dos Santos Reis2
Elizabeth Mendonça de Lima3
Fabricia Valeriano Arantes4
Fernanda Freitas Paula de Morais5
Kellen Cristiane Souza6
Sandra Arantes de Mattos7
Valéria de Oliveira Mendes Zanon8
Benedito Rodrigues da Silva Neto9
RESUMO: Os fungos são organismos eucariontes estimados em 250 mil espécies.
Dentre estas leveduras, o gênero Candida é o maior causador de infecção
hospitalar. A espécie mais comum dessas infecções é a Candida albicans, um
habitante normal do trato gastrointestinal e de regiões muco cutâneas. A
Endoftalmite fúngica ocorre através da disseminação endógena via hematogênica ou
exógena devido ao contato direto com o patógeno, apresenta-se na grande maioria
de forma indolente, sendo que a dor ocular a queixa principal e em alguns casos o
deslocamento total da retina e perda total da visão. A candidíase ocular é um
assunto de grande importância em todo mundo podendo ocasionar um quadro
abrupto e dramático, que dificulta os resultados de exames de culturas, devendo
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Biomédica graduada pela Faculdade Padrão
Biomédica graduada pela Faculdade Padrão
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Biomédica graduada pela Faculdade Padrão
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Biomédica graduada pela Faculdade Padrão
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Biomédica graduada pela Faculdade Padrão
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Biomédica graduada pela Faculdade Padrão
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Mestre em Ciências Ambientes e Saúde (área de concentração – Ciências da Saúde) pela Pontifícia
Universidade Católica Goiás, Coordenadora do curso de Biomedicina e Professora dos cursos de
Biomedicina, Enfermagem e Fisioterapia da Faculdade Padrão de Goiânia - Brasil. Email:
[email protected]
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Mestre em Medicina Tropical (área de concentração – Parasitologia) pelo Instituto de Patologia
Tropical e Saúde Pública (IPTSP) da Universidade Federal de Goiás e Professora dos cursos de
Biomedicina, Enfermagem e Fisioterapia da Faculdade Padrão de Goiânia – Brasil. Email:
[email protected]
9
Doutor em Medicina Tropical e Saúde Pública pelo Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública
da Universidade Federal de Goiás e Professor dos cursos de Biomedicina, Enfermagem e
Fisioterapia da Faculdade Padrão de Goiânia - Brasil. Email:[email protected]
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buscar a conscientização dos profissionais de saúde e informação à sociedade
sobre o perigo e causas da doença. O trabalho é um estudo retrospectivo de base
hospitalar, que será baseado em casos atendidos de 2009 e junho de 2013 no
Hospital Santa Terezinha em Goiânia-Go, envolvendo 10 casos positivos de
candidíase ocular. O objetivo desse estudo foi avaliar a prevalência da Endoftalmite
fúngica no Hospital Santa Terezinha na cidade de Goiânia- GO, apresentando e
discutindo relatos de casos positivos com lesão e baixa acuidade visual.
Palavras-chave: Doenças fúngicas. Candidíase. Agente etiológico. Alterações
oculares. Endoftalmite fúngica.
ABSTRACT: Fungi are eukaryotic organisms estimated at 250 thousand species,
among them the genus Candida yeast is a major cause of hospital infection. The
most commom species of these infections is the Candida albicans, a normal
inhabitant of the gastrointestinal tract and skin mucus regions. The fungal
endophthalmitis occurs through hematogenous spread endogenous or exogenous
due to direct contact with the pathogen, presents itself in the vast majority of indolent,
eye pain being the chief complaint and in some cases the total retinal detachment
and loss of vision. The ocular candidiasis is a major issue worldwide and can cause
abrupt and dramatic framework, wich males the results os examinations of cultures,
should seek the awareness of health professionals and informing society about the
dangers and causes of disease. The job of a retrospective study, which will be based
on cases treated from 2009 to 2013 in Hospital Santa Terezinha in Goiânia-GO,
involving 10 positive cases of ocular candidiasis. The aim of this study was to
evaluate the prevalence of fungal endophthamitis in Hospital Santa Terezinha in
Goiânia-GO, presenting and discussing reports of positive cases with injury and poor
visual acuity.
Keywords: Fungal Diseases. Candidiasis. Etiologic Agent. Ocular Changes. Fungal
Endophthalmitis.
1 INTRODUÇÃO
Os fungos são organismos eucariontes que apresentam nutrição
heterotrófica, ou seja, não conseguem produzir seu próprio alimento. São estimados
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em 250 mil espécies, menos de 150 foram descritos como patógenos aos seres
humanos (HOOG et al., 2000). São também conhecidos como bolores, mofos ou
cogumelos e estão interferindo constantemente em nossas atividades diárias
(TORTORA et al., 2012). Encontrados na água, solo, vegetais, animais, no homem
e em detritos, em geral. Os fungos também são causadores de muitas doenças
como, micoses na pele ou nas unhas, rinites, bronquites, asmas e nas plantações de
café, milho e feijão causam ferrugem que é uma praga que pode destruir plantações
(TRABULSI e TOLEDO, 2005).
Em geral os fungos apresentam características comuns aos vegetais e
outras aos animais, o que tornou sua posição polêmica entre os seres vivos durante
um longo período. A forma de armazenamento de energia é o glicogênio e possui
parede celular basicamente composta por quitina, um carboidrato presente no
exoesqueleto de artrópodes (ALEXOPOULOS et al., 1996).
Dentre as centenas de espécies descritas, leveduras do gênero
Candida são os maiores agentes de infecção hospitalar e representam um desafio
para a sobrevida de pacientes com doenças graves e aqueles em período pósoperatório (HOOG et al., 2000).
O agente mais comum é a Candida albicans (C. albicans), porém
existem outras espécies de caráter importante, tais como: Candida tropicalis,
Candida quillermondii, Candida glabrata, Candida krusei, entre outras (MIRANDA et
al., 2005; MENEZES et al., 2006; ÁLVARES, SVIDZINLKI e CONSOLARO, 2007).
A C. albicans é um habitante normal do trato gastrointestinal e regiões
cutaneomucosas, incluindo boca e vagina. Por ser um organismo que habita
normalmente o corpo humano, culturas de sangue positivas são frequentemente
atribuídas à contaminação, o que pode levar a um atraso no diagnóstico de uma
infecção por Candida. Imunossupressão, debilidade orgânica, entre outros fatores,
podem tornar o fungo patogênico, resultando em uma grave infecção sistêmica
(SERRACARBASSA E DOTTO, 2003).
A biologia da C. albicans apresenta diferentes aspectos, entre eles, a
habilidade de se apresentar com distintas morfologias. A fase unicelular
leveduriforme pode gerar um broto e formar hifas verdadeiras. Entre esses dois
extremos, brotamento e filamentação, o fungo ainda pode exibir uma variedade de
morfologias durante seu crescimento, formando assim as pseudo-hifas, que na
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realidade são leveduras alongadas unidas entre si. A mudança na morfologia de
fase leveduriforme para filamentosa pode ser induzida por uma variedade de
condições ambientais, como variação de temperatura e de pH (BARBEDO e
SGARBI, 2010).
O conhecimento dos principais mecanismos de defesa contra C.
albicans permite a melhor compreensão da patogênese da doença e das estratégias
que o hospedeiro dispõe para controlá-la. A imunidade à C. albicans está presente
em indivíduos adultos imunocompetentes, resultado do comensalismo do fungo nas
mucosas
gastrintestinais
do
hospedeiro.
Como
comensal,
esse
fungo,
assintomaticamente, coloniza a superfície epitelial, aparentemente, na forma de
blastoconídio (COSTA, FELIPE E GAZIRI, 2008).
Verifica-se a incidência da candidíase em todas as partes do mundo,
em ambos os sexos, em todas as idades e raças. Ocorre com frequência em
indivíduos que trabalham em ambientes úmidos. A prevalência dessa doença
aumenta
cada
vez
mais
com
o
uso
de
quimioterápicos,
antibióticos
imunodepressores, em moléstias que deprimem o sistema imune etc., pois as
espécies de Candidas são oportunistas (MINAMI, 2003).
No Brasil, estudos realizados em seis hospitais terciários do Rio de
Janeiro e São Paulo, envolvendo 145 episódios de candidemia, mostrou que as
espécies mais frequentemente isoladas foram C. albicans (37%), C. parapsilosis
(25%), C. tropicalis (24%), C. rugosa (5%) e C. glabrata (4%). E casuísticas do Brasil
confirmam que as três espécies mais prevalentes isoladas da urina de pacientes
hospitalizados são: C. albicans, C. tropicalis e C. glabrata. Estes estudos
demonstram a prevalências de 35,5 a 70% para C. albicans 4,6 a 52,5% para C.
tropicalis e 7 a 8,8% para C. glabrata (COLOMBO E GUIMARÃES, 2007).
O órgão responsável pela capacitação da informação luminosa, visual
e transformá-la em impulsos a serem decodificados pelo sistema nervoso é o olho,
que é formado por um conjunto complexo de elementos que atuam de forma
específica para que o ato de olhar ocorra de forma significativa e é formado por:
córnea, íris, pupila, cristalino, retina, esclera e nervo optíco (DANGELO E FATTINI,
2007).
O acometimento intraocular pode ocorrer através de disseminação
hematogênica do agente (contaminação endógena), ou por inoculação direta do
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fungo (contaminação exógena). Alterações no segmento anterior podem ser
observadas em 35% dos pacientes com endoftalmite endógena por fungo,
principalmente naqueles com doença em estágios avançados. Nos casos de
contaminação exógena, a inoculação do agente pode ocorrer através de trauma
perfurante ou através de cirurgia intraocular, e as manifestações clínicas são muito
variáveis (GODOY et al., 2004).
A Emdoftalmite fúngica apresenta-se na grande maioria dos casos
como uma infecção de caráter indolente, o quadro ocular é bilateral, com baixa de
visão, dor, vermelhidão, câmara anterior com muitas células e sinéquias, hiperemia
conjuntival, edema palpebral. O fato mais interessante a se constatar, é a gravidade
o comprometimento do corpo vítreo que mantém o posicionamento da retina, com
presença de flocos brancos e opacidade e durante a evolução desta doença
observa-se a formação de novos vasos retinianos e, com isto, a possibilidade de
haver hemorragias maiores e, por fim, deslocamento total da retina, camada interna
do bulbo ocular (SHIRMBECK et al., 2000).
A candidíase ocular é um assunto de grande importância em todo o
mundo. Pode ocasionar um quadro abrupto e dramático, o que dificulta a espera dos
resultados dos exames de cultura do sangue, do corpo vítreo ou mesmo dos
cateteres. Deve-se sempre buscar o conhecimento dos fatores de risco, a
conscientização dos oftalmologistas, biólogos e biomédicos nos ambientes
laboratoriais, quanto à necessidade de se diagnosticar a infecção o mais cedo
possível, meios de diagnósticos mais eficientes e novos antifúngicos. Entretanto, são
necessárias mais pesquisas para um diagnóstico rápido e seguro, além de um
tratamento mais eficaz.
O objetivo central deste trabalho foi avaliar a prevalência da
endoftalmite fúngica no Hospital Santa Terezinha na cidade de Goiânia-GO,
apresentando e discutindo relatos de casos positivos com lesão e baixa acuidade
visual. Analisando os aspectos clínico-patológicos da respectiva patologia,
descrevendo sobre as atuais metodologias utilizadas no diagnóstico de candidíase
ocular, identificando e proporcionando o tratamento mais adequado para obtenção
de um melhor prognóstico.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Candidíase
A candidíase é uma doença causada pela levedura C. albicans e outras
espécies do gênero. Em geral, essa doença instala-se nas mucosas, no tecido
cutâneo, nas unhas, raramente produzindo lesões sistêmicas nos pulmões, nos rins,
no coração, no sistema nervoso central etc. Nas mucosas, provoca lesões
esbranquiçadas como grumos de leite o chamado "sapinho" (MINAMI, 2003).
Essas leveduras são encontradas comumente nas populações
humanas e residem em equilíbrio com a microbiota comensal de hospedeiros.
Dentre as espécies de Candida, a mais frequentemente associada a lesões bucais é
a C. albicans, porém outras também têm sido isoladas da saliva de indivíduos
portadores ou não de candidoses. A habilidade de se transformar de levedura em
formas filamentares é o maior determinante de virulência dessa classe de
microrganismos (PEIXOTO et al., 2010).
Verifica-se uma incidência da candidíase em todas as partes do
mundo, em ambos os sexos, em todas as idades e raças, pois as candidas são
fungos oportunistas (MINAMI, 2003). A incidência da candidíase aumentou
significativamente nas últimas décadas e infecções sanguíneas associadas à
Candida spp., estão se tornando a causa primária de morbidade e mortalidade em
pacientes imunocomprometidos. O estado fisiológico do hospedeiro tem sido
reconhecido como a condição primária para a ocorrência de candidoses, mais do
que a virulência intrínseca do microrganismo oportunista (PEIXOTO et al., 2010).
2.2 Causas
Mudanças fisiológicas no organismo, como gravidez e infância ou idade
avançada, fatores nutrícionais, tratamentos com antibióticos de amplo espectro,
drogas imunossupressoras e corticosteróides são fatores que predispõem a
infecções por Candida spp e aumentam a suscetibilidade a processos infecciosos,
inclusive aqueles causados por leveduras do gênero Candida. Além desses fatores,
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pacientes com câncer em estágio avançado e HIV positivos também constituem
fatores de risco para a aquisição de candidoses (BARBEDO E SGARBI, 2010).
2.3 Diagnóstico
Ao exame microscópico, a candida compõe-se de células em levedura,
unicelulares com brotamento e filamentos septados. Em ágar-fubá com Tween 80
observam-se células soltas, blastósporos, filamentos, sendo que a C. albicans
produz o clamidósporo. Em presença do soro humano ou de cavalo ou de clara de
ovo, ela produz tubo germinativo (JEHN, 2000).
No exame micológico devido às múltiplas localizações e formas clínicas
da candidíase, diversos são os materiais a serem examinados pelo laboratório tais
como, escarro, secreções, urina, fezes, pele, unhas etc. A coleta desses materiais
segue os cuidados usuais de outras infecções micóticas (JEHN, 2000).
As secreções vaginais e uretrais, o escarro e as fezes podem ser
examinados a fresco, colocando-se a suspensão entre lâmina e lamínula. Procuramse as formas em levedura e as hifas (MINAMI, 2003).
2.4 Epidemiologia
A maioria dos estudos mostra que espécies do gênero Candida
constituem 60% dos casos isolados de amostras clínicas. Uma vez que as leveduras
deste gênero tem grande importância, pela alta frequência com que infectam e
colonizam o hospedeiro humano, representando um grande desafio aos clínicos de
diferentes especialidades devido às dificuldades diagnósticas e terapêuticas das
infecções causadas por tais agentes (BARBEDO E SGARBI, 2010).
A epidemiologia das candidemias tem sido objeto de inúmeros estudos
e taxas tão diferentes como de 1,2 – 25 casos por 100.000 habitantes ou de 0, 19 –
2,5 por 1.000 atendimentos tem sido relatadas, ilustrando a complexidade deste
tema. Com base na população nacional ou entre todos os habitantes em uma área
geográfica definida, a comparação das taxas de candidemia entre regiões e países,
revelam diversas diferenças entre várias partes do mundo (ANDREUP et al., 2005;
NORDEY, 2009).
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Outro aspecto relevante a ser considerado, em relação aos episódios
de candidemia, é o custo decorrente do atendimento ao paciente, sendo que, a
maior parte dos gastos está relacionada ao maior tempo de internação necessário
para atendimento desses pacientes. É importante observar a alta incidência desta
complicação, pois esta infecção apresenta indíces de mortalidade geral entre 60% e
mortalidade atribuída 40%. Este panorama justifica a importância do conhecimento,
por parte dos profissionais de saúde, das medidas necessárias para diagnóstico,
controle e tratamento de infecções invasivas por Candida spp (COLOMBO E
GUIMARÃES, 2003).
2.5 Endoftalmite fúngica
O órgão responsável pela capacitação da informação luminosa, visual
e codificados pelo sistema nervoso é o olho, que é formado por um conjunto
complexo de elementos que atuam de forma específica para que o ato de olhar
ocorra de forma significativa. Sua estrutura é formada por: córnea, íris, pupila,
cristalino, retina, esclera e nervo óptico (DANGELO E FATINNI, 2007).
A endoftalmite é uma infecção intraocular grave e rara, mas
frequentemente devastadora, podendo levar à perda total da visão. Essa patologia é
causada por diversos organismos, incluindo bactérias, vírus, fungos e parasitas. Os
agentes causadores desta patologia variam de acordo com o mecanismo de defesa
do hospedeiro (KEYNAN, FINKELMAN E LAGACÉ, 2013). Geralmente ocorre no
interior do olho, envolvendo o vítreo ou humor aquoso (DURAND, 2013). O
acometimento intraocular pode ocorrer através de disseminação hematogênica do
agente (contaminação endógena), ou por inoculação direta do fungo (contaminação
exógena), a partir de outro local de infecção coexistente (GODOY et al., 2004;
WILCZYNSKI, WILCYNKA E OMULECKI, 2013).
Essa é uma doença infecciosa, com condição ocular potencialmente
grave, apresentando mau prognóstico visual e até mesmo possibilidade de globo
ocular enucleado e perda da visão total e sua incidência vem aumentando
notavelmente devido à ampla utilização de antibióticos de largo espectro,
representando um desafio para os oftalmologistas e sua capacidade de melhorar o
tratamento para as doenças fúngicas (WANG et al, 2013).
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Apresenta-se como uma complicação em 9-45% de todos os casos de
candidemia (geralmente com C. albicans), associado a fatores de riscos
predisponentes, tais como abuso de drogas por via intravenosa, terapia de
imunodeficiência
prolongada
de
corticosteroides
sistêmicos
ou
antibióticos,
quimioterapias citotóxicas e longas alimentações parenterais (RANDHIR et al, 2012).
A endoftalmite fúngica pode ocorrer após um trauma penetrante, uma
recente cirurgia intraocular, uma injeção intravítrea, ou com origem a partir da
corrente sanguínea, normalmente a partir de focos de metástases distantes da
infecção. No passado, a endoftalmite geralmente resultava na remoção do olho, pois
os casos estavam relacionados com o maior tempo de evolução da doença, demora
no diagnóstico e início da terapia antifúngica. No entanto, com o uso de antibióticos
intraoculares eficazes e avançados na cirurgia vítreo-retiniana, antifúngicos, exames
laboratoriais especifícos o resultado visual final melhorou consideravelmente
(BHOOMIBUNCHOO et al., 2013).
Espécies de Candida podem causar perda visual devastadora,
progredindo de coriorretinite para vitrite e endoftalmite. Espécies de Candida são a
quarta causa mais comum de infecção nosocomiais (9%), e é ainda mais prevalente
nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A incidência de candidemia nosocomial
aumentou cerca de dez vezes nos últimos anos entre os pacientes com candidemia.
Essa tendência pode estar relacionada com a identificação precoce e o tratamento
de candidemia. Estudos têm avaliado a epidemiologia, diagnóstico e tratamento de
mudanças de paradigma na candidíase ocular (SHAH et al., 2008).
Na endoftalmite exógena são raros os casos de candidíase ocular,
podendo ocorrer após cirurgia ocular, trauma ocular penetrante ou como uma
extenção da infecção da córnea e um número crescente de casos estão ocorrendo
após injeções intravítreas. A inflamação pode, inicialmente, ser maior na câmara
anterior, antes de envolver o humor vítreo e a C. parapsilosis é a espécie mais
comum, especialmente em surtos pós-curúrgicos (DURAND, 2013).
A maioria dos casos de endoftalmite apresenta-se de forma aguda,
com horas e alguns dias de sintomas. Estes casos são emergências médicas, sendo
que o atraso no tratamento pode resultar em perda permanente da visão (DURAND,
2013).
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2.6 Diagnóstico e Tratamento da Endoftalmite Fúngica
O elemento mais importante do diagnóstico é a manutenção de um alto
índice de suspeita de endoftalmite fúngica. Para pacientes com uma infecção
fúngica sistêmica ou uma inflamação ocular que geralmente apresentam os mesmos
sinais e sintomas, é necessário um diagnóstico clínico completo para a diferenciação
das patologias. No entanto, quando uma infecção fúngica sistêmica não é
clinicamente evidente, ou é, um paciente suspeito de ter uma infecção intraocular,
um diagnóstico definitivo, muitas das vezes requer a análise de espécimes
intraoculares (CHEN et al., 2012). Os doentes com endoftalmite podem apresentar
alterações na acuidade visual, escotomas, fotofobia ou dor. Na maioria dos
pacientes, as lesões vítreas estão presentes, que são geralmente descritas como
lesões
arredondadas
e
esbranquiçadas,
pequenas,
focais,
perivasculares,
coriorrentinais com circundante inflamação vítrea. Eles também são referidos como
deslocamento de retina exudativo e inflamação do seguimento anterior. As
manifestações geralmente levam à perda de visão severa e morbidade ocular
(WILCZNSKI, WILZCZYNKA E OMULECKI, 2013).
Imagens de pacientes com perda total da visão e outro com hiperemia
conjuntival devido a Endoftalmite fúngica.
Fonte: disponível em: http://www.owndoc.com; http://www.albanesi.it/salute/uveite.htm
Diante da variedade e das manifestações clínicas que as infecções por
Candida spp. podem apresentar, a utilização de diferentes métodos diagnósticos e
esquemas terapêuticos torna-se fundamental. Entre as ferramentas diagnósticas
utilizadas, os testes cromogênicos, como CHROMagar® Candida, os testes
quantitativos de avaliação do perfil de sensibilidade, como Etest®, e a reação em
cadeia da polimerase (PCR) são metodologias clinicamente úteis, pois fornecem
resultados rápidos, são de fácil realização e altamente específicos, além de
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auxiliarem na indicação de terapia antifúngica e na monitoração dos padrões de
resistência existentes (AHMAD, 2002).
A hemocultura automatizada permite contínua monitorização do
crescimento bacteriano, que permite dectação de bacterias 24 horas ao dia para
fungos e 20 dias para o crescimento. Alguns fatores podem interferir no resultado da
hemocultura; possibilidade de contaminação com flora normal da pele; volume do
sangue cultivado; tipos de meios utilizados; uso de antibióticos e presença de
microorganismos fastidioso. O número de amostras necessárias e o intervalo entre
as coletas variam de acordo com a suspeita clínica, como exemplo na endoftalmite
aguda, que é necessário de duas a três amostras do material no período de duas
horas, antes de se iniciar a terapia antimicrobiana (VALLE, 2009).
O tratamento envolve identificação dos organismos etiológicos através
da cultura de fluidos intraoculares e início da terapia antimicrobiana de largo
espectro, como indicado. Assim que os resultados da cultura estão disponíveis, a
terapia é iniciada imediatamente (SCHIMEL et al., 2013).
Nos
últimos
anos,
temos
observado
grandes
progressos
no
desenvolvimento de agentes antifúngicos, e a sua utilização potencial no tratamento
de endoftalmite fúngica deve ser explorada. Voriconazol e caspofungina são dois
antifúngicos que proporcionam uma melhora da incidência de infecções por fungos e
as limitações dos agentes atualmente disponíveis. Porém o princípio mais
importante na terapêutica de endoftalmite é o diagnóstico precoce e a identificação
correta do fungo, permitindo o tratamento precoce e proporcionar um melhor
prognóstico (BREIT et al., 2004).
O voriconazol é um antifúngico triazol e é derivado sintético de
segunda geração de fluconazol. Possui 96% de biodisponibilidade oral, e atinge
concentrações plasmáticas de pico 2 a 3 horas após a dosagem oral. A ligação da
proteína é moderada em 58%, com uma ampla distribuição do agente ao longo do
corpo em vários tecidos e fluidos. Entretando, a caspofungina é um inibidor da
síntese da parede celular antifúngico da classe estrutural echinocadin. Tem sido
demonstrado ser eficaz na inibição da parede celular em espécies de Candida e
Apergillus, entretanto a mesma só pode ser administrada por via intravenosa.
Voriconazol e caspofungina oferecem novas opções de tratamento para infecções
micóticas oculares e parecem ser altamente eficazes para adicionar ao arsenal
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existente contra os fungos causadores de endoftalmite (BREIT et al., 2004).
3 METODOLOGIA
A revisão bibliográfica foi composta a partir de artigos científicos
disponíveis nos principais sites acadêmicos (Pubmed, Scielo, Medline), datados de
2009 a 2013, com as palavras-chave: Doenças fúngicas, Candidíase, Agente
etiológico, Alterações oculares, Endoftalmite fúngica. Por serem de alto índice de
impacto, servem para que possamos focar e obter dados relativos a candidíase,
principalmente a Endoftalmite fúngica para uma maior comparação dos dados
obtidos.
Trata-se de um estudo retrospectivo de base hospitalar, baseado em
casos atendidos no período de 1981 a 2013, no Hospital Santa Terezinha, situado
em Goiânia-GO.
O estudo incluiu 10 casos diagnosticados com candidíase ocular, no
período de janeiro de 1981 a junho de 2013, que foram submetidos a tratamento.
Os pacientes foram selecionados a partir de prontuários fornecidos
pelo Hospital Santa Terezinha, Goiânia-GO, conforme anexo I; disponibilizados com
o consentimento do Dr. Mário Gonçalves dos Reis e Paulo Bittencourt, inscritos no
CRM: 732 e 7755, respectivamente, conforme anexo II.
Como se trata de um estudo retrospectivo em que foram analisados
somente os dados coletados dos prontuários, não haverá nenhum contato, seja ele
pessoal, por telefone ou correio, dos pesquisadores com os pacientes incluídos na
pesquisa ou familiares. Sendo assim, não foi necessária a obtenção do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que foi, portanto, dispensado.
4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A candidíase, de acordo com Minami e colaboradores (2003), atinge
ambos sexos, idade ou raça, em nosso estudo foi observado a prevalência dos
casos positivos em cerca de 90% do sexo masculino em relação ao sexo feminino
(10%). Este dado de maior prevalência no sexo masculino, foi confirmado também
por Norregaard et al. (1997), provalvelmente pelo fato de que a maioria das
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profissões exercidas são pelo sexo masculino.
Tabela1 - Porcentagem referente a prevalência dos casos de Endoftalmite em
pacientes masculinos com 90% dos casos estudados.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Série1
40%
30%
20%
10%
0%
1
2
De acordo com Ferrazza e colaboradores (2005), a sintomatologia da
candidíase depende de três fatores: o estado imunológico do hospedeiro, o meio
ambiente da mucosa e a resistência da C. albicans, podendo variar de leve a fatal,
quando a doença dissemina-se em pacientes gravemente imunodeprimidos ou
portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida.
Conforme Wilcznski et al (2013) os sinais e sintomas mais frequentes
observados foram: dor ocular, diminuição da visão, presença de secreção conjutival,
hiperemia conjutival e secreção purulenta, e o sintoma mais conhecido é a “mancha
de Roth”. Assim como lesões arredondadas e esbranquiçadas que são referidos
como branco exsudato fofo com bordas bem delimitadas e deslocamento da retina.
Em nosso estudo, nos prontuários analisados, encontramos os mesmos sinais e
sintomas descritos pelo autor supracitado, com exceção do deslocamento de retina,
que não foi encontrado em nossa pesquisa.
A presença desses sinais e sintomas muitas vezes é confundida com
outras patologias, o que dificulta o diagnóstico correto. A conjutivite viral é uma
inflamação da conjuntiva que é altamente contagiosa e tem como características
coceira e dor nos olhos, secreção de cor branca ou amarela, sensação de areia,
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hipersensibilidade à luz e a esclera pode tornar-se muito vermelha. A Endoftalmite
fúngica é uma infecção de caráter indolente que apresenta embaçamento visual, dor
e fotofobia. Os pacientes podem ainda apresentar vermelhidão na esclera e perda
da visão.
De acordo com Serracarbassa e Dotto (2003) os métodos clássicos
para detecção e identificação da levedura do gênero Candida são divididos em:
ultrassom ocular, que é um método de visualização no olho, para detecção da
evolução do processo infeccioso; recuperação e identificação de leveduras, que são
as culturas; provas de fermentação e teste germinativo. Os exames subsidiários
predominantemente adotados em nosso trabalho foram a cultura (60%) e o
ultrassom da órbita (40%) dos casos analisados. Vale ressaltar que o início do
tratamento é imediato, mesmo antes da conclusão dos exames, devido ao rápido
desenvolvimento da patologia. Os exames são importantes não apenas por
questões médico-legais, mas pela evolução desfavorável após o tratamento inicial.
Concluímos assim, que além dos exames laboratoriais o ultrassom é muito útil na
detecção do segmento posterior do olho e também na monitorização da evolução da
doença e do processo infeccioso.
Devido à grande dificuldade no diagnóstico laboratorial da endofitalmite
fúngica, a história clínica e o exame físico ganham especial importância. Alfonso e
Miller (2010) afirmam que as características particulares das lesões fúngicas, como a
predisposição ao trauma, época do ano, idade, sexo e profissão, contribuem para a
agilidade no diagnóstico da patologia. Isso foi comprovado em nosso estudo, em que
70% dos pacientes foram diagnosticados e tratados somente pelos sinais e sintomas
da doença, tendo recuperação por completo; ao contrário de 30% que tiveram
evolução desfavorável e geralmente estavam associados a uma evolução rápida da
doença e uma demora no diagnóstico e início da terapia antifúngica.
Hofling-Lima et al (2005) observaram que os fungos leveduriformes
manifestam-se mais em pacientes submetidos previamente a cirurgias oculares e em
pacientes imunossuprimidos local ou sistemicamente. Esses pacientes geralmente
estão correlacionados com o uso de medicações tópicas ou sistêmicas, antiinfecciosas ou anti-inflamatórias, doenças debilitantes e a presença de micoses
oportunistas. Em nosso trabalho, avaliamos que a idade dos pacientes variou de 18
a 72 anos, sendo divididos em quatro categorias para posterior análise dos dados,
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como pode ser observado na tabela 1.
Tabela 2 - Faixa etária dos indivíduos positivos para Endoftalmite fúngica no Hospital
Santa Terezinha na cidade de Goiânia-GO.
Categoria
Idade
Adolescentes
12 a 18 anos
Jovens
19 a 37 anos
Adultos
38 a 55 anos
Idosos
56 a 72 anos
A amostragem dos pacientes analisados foi constituída de indivíduos
jovens (28%) e adolecentes (22%), (10%) de adultos e 40% idosos; com exceção de
uma criança de 12 anos. Essa criança de 12 anos deu entrada com sinais e
sintomas de endoftalmite, porém após os exames clínicos foi confirmado conjutivite
viral. Analisamos em nosso estudo que entre todos os pacientes analisados 98%
eram da cidade de Goiânia e 2% de outras cidades.
Assim, a maioria dos pacientes acometidos pela candidíase ocular são
jovens, adolecentes e idosos, sendo que os jovens e adolescentes são na maioria
vulneráveis ao uso de drogas ilícitas e os idosos usuários abusivos de
imunossupressores. Esse fato os deixa mais suceptíveis às doenças oportunistas,
sendo o principal patógeno a Candida spp.
Em relação à profissão desses pacientes, a maioria era de lavradores e
estudantes, confirmando assim a procedência do meio rural. Isso demonstra a
importância na etiologia do fungo, devido o contato desses pacientes com o meio
agrário e uma maior susceptibilidade de trauma no exercício das profissões. De
acordo com a figura 1, 80% dos pacientes trabalham na área rural, 10% são
estudantes e 10% exercem outras profissões, destacando que a profissão de
lavrador foi a de maior prevalência, devido à sua exposição por trauma da córnea
com matéria orgânica contendo fungo.
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Figura 1- Porcentagem do grau de capacitação trabalhista dos pacientes observados no Hospital
Santa Terezinha em Goiânia -GO.
Trabalhadores rurais
Estudantes
Outras Profissões
Godoy e colaboradores (2004) mostraram casos de endoftalmite após
ceratoplastia penetrante, em que a penetração do fungo era facilitada pela invasão
intraocular (exógena), porém não obtiveram nenhum retorno sobre os casos
submetidos a transplante. Em nosso estudo tivemos somente um caso em que após
o transplante ocular o paciente adquiriu um botão infectado e desenvolveu
Endoftalmite fúngica. Os demais pacientes foram diagnosticados por trauma ou
disseminação da doença, podendo ser as vias endógenas ou exógenas a forma de
transmissão. Isso nos leva a observar que o microrganismo pode infectar as
estruturas oculares por disseminação hematogênica ou por inoculação direta
durante a cirurgia ocular, tendo como variação as condições do hospedeiro e da
espécie
de
Candida
envolvida.
Observamos
também,
que
os
pacientes
transplantados podem adquirir a Endoftalmite fúngica no ambiente hospitalar,
através de fômites contaminados, contato das mãos dos profissionais de saúde com
pacientes portadores de cateteres vasculares e implante de botões contaminados
com candidíase. Ressaltamos assim a importância da assepsia hospitalar adequada,
assim como a cultura nos botões antes de serem transplantados para evitar a
infecção cruzada, já que casos de Endoftalmite fúngica em transplante ocular são
raros e se não diagnosticados rapidamente podem levar à perda irreversível da
visão.
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Ibrahim et al (2011) afirmam que a incidência de casos de endoftalmite
fúngica, deve-se provavelmente ao uso irrestrito de antibióticos de amplo espectro,
outros fatores a serem considerados são o uso abusivo de corticoides tópicos, olho
seco, lentes de contato, cirurgias oculares prévias, uso de medicações ou doenças
imunossupressoras e doenças que alterem a flora ocular, que propiciam um
ambiente de baixa competitividade, favorecendo o crescimento do fungo. Devido a
esse fato as infecções micóticas são consideradas de difícil diagnóstico e
tratamento. Na endoftalmite fúngica os antifúngicos mais utilizados são: o fluconazol,
voriconazol e em casos mais graves utiliza-se a anfotericina B que, apesar de ser a
mais eficaz nas infecções intraoculares, pode levar à necrose ocular.
Conforme descrito por Dotto et al (2005), mesmo sendo a anfotericina
B, atualmente, o antifúngico mais eficaz disponível, casos de resistência a droga
ainda são descritos. O uso de fluconazol endovenoso mostrou-se eficaz no
tratamento de endoftalmite fúngica, sem a necessidade de vitrectomia ou injeção
intravítrea. Em nosso estudo analisamos que 50% dos pacientes foram tratados com
anfotericina B na forma de colírio, 45% foram tratados com vancomicina e
anfoteriericina B e em 5% dos pacientes foram administrados um antifúngico de
escolha médica associado ao uso de decadronal, devido ao quadro de infecção
grave. Podemos observar que é necessário avaliar a eficácia desta modalidade
terapêutica, devido à resistência do fungo causador da endoftalmite.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No presente estudo retrospectivo de base hospitalar, realizado em
Goiânia-GO, observou-se que prevalência dos casos positivos de endoftalmite
fúngica foi cerca de (90%) no sexo masculino em relação ao sexo femenino (10%).
Nos prontuários analisados foram encontrados os mesmo sinais e sintomas da
Endoftalmite fúngica, com exceção do deslocamento de retina, que não foi
observado. Verificou-se que a presença desses sinais e sintomas muitas vezes é
confundida com outras patologias, o que dificulta o diagnóstico correto desta
doença.
Os exames subsidiários predominantemente adotados no trabalho
foram a cultura (60%), e o ultrassom da órbita (40%) dos casos analisados. Vale
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ressaltar que o início do tratamento é imediato, mesmo antes da conclusão dos
exames, devido ao rápido desenvolvimento da patologia.
No estudo, observou-se que 50% dos pacientes foram tratados com
anfotericina B na forma de colírio, 45% foram tratados com vancomicina e
anfoteriericina B e em 5% dos pacientes foram administrados um antifúngico de
escolha médica associado ao uso de decadronal, devido ao quadro de infecção
grave. Podemos observar que é necessário avaliar a eficácia desta modalidade
terapêutica, devido à resistência do fungo causador da endoftalmite.
A Endoftalmite fúngica é um assunto de grande importância
mundialmente, podendo ocasionar um quadro patológico abrupto e dramático nos
pacientes. Embora com características clínicas particulares, as infecções fúngicas
geralmente confundem-se com as bacterianas, tornando a pesquisa etiológica
laboratorial mandatória, sendo que vários fatores como a falta de material de coleta,
coleta inadequada, a demora na realização dos exames. Os resultados falsopositivos e falso-negativos acarretam na demora da introdução da terapia antifúngica
adequada, dificultando o diagnóstico da doença e consequentemente o seu
tratamento.
Devido a essa dificuldade no diagnóstico laboratorial, a história clínica
e o exame físico ganham especial importância. Características particulares das
lesões fúngicas, tais como margens hifadas e irregulares, limites mal definidos,
coloração acinzentada e lesões satélites associadas a dados de epidemiologia,
como local de residência, predisposição a traumas, época do ano, idade, sexo e
profissão, contribuem para a agilidade no diagnóstico.
A variabilidade de comportamento de diferentes espécies de Candida
criou a necessidade de desenvolvimento de métodos rápidos, simples e de fácil
incorporação á rotina laboratorial para sua identificação. Assim como a técnica de
PCR que, devido à sua especificidade e sensibilidade, é um método importante para
o diagnóstico de fungos, uma vez que essa técnica requer quantidades mínimas de
DNA. Porém, o seu alto custo torna-se uma desvantagem para alguns laboratórios.
Essa é uma das razões da crescente importância dos biomédicos nos teste de
identificação na Endoftalmite fúngica, utilizando métodos rápidos e simplificados
para obtenção dos resultados de exames realizados, embora devêssemos
conscientizar os profissionais de saúde e informar à sociedade sobre o perigo e as
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causas dessa grave patologia, buscando um diagnóstico mais preciso, seguro e
antifúngicos mais eficientes.
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