a candidiase na bibliografia: um panorama sintético

A CANDIDIASE NA BIBLIOGRAFIA: UM PANORAMA SINTÉTICO
Daniel Rodrigues Silva1, Caio Mário Leal Ferraz1, Braz Batista Pereira Neto1,
Douglas Silva Parreira1, Wanessa Soares Luiz2.
RESUMO
A Candidiase é uma patologia infecciosa causada pelos fungos do gênero Cândida spp. A
candidiase assume particular importância clínica em infecções da boca e mucosa vaginal, pode
ainda causar infecções sistêmicas graves. As Candidas são leveduras ovais com cerca de 5
micrômetros que se multiplicam assexualmente por germinação. Por vezes existem
simultaneamente formas de micélios típicos com hifas, ou pseudomicélios, que são formas
coloniais sem hifas verdadeiras
A Candida albicans é a espécie mais freqüentemente encontrada, porém nos últimos anos
Candidas não albicans tem surgido como patógenos emergentes, como a Candida glabrata,
Candida tropicalis, Candida parapsilosis e outras. São microrganismos que podem ser
transmitidos através de relações sexuais, porém vale ressaltar que a C. albicans faz parte da
microbiota normal da vagina e sua proliferação excessiva é que está relacionada com a
manifestação da candidiase vaginal Estes patógenos são encontrados em todas as partes do
mundo e as Candidas se aproveitam de debilidade ou imunodeficiência para se multiplicar e
disseminar além dos níveis normais
O diagnóstico é sintomático e laboratorial, através de cultivo em meios de cultura
específico e microscopia, pode ser realizada ainda a sorologia em casos específicos. O tratamento
das candidiases é realizado com antifúngicos que podem ser de uso tópico ou sistêmico, dentre os
principais representantes estão os derivados azóis, anfotericina B e caspofungina.
Palavras-Chave: Candida albicans, candidiase, azóis, candida e antifúngicos
ABSTRACT
The candidiasis is an infectious disease caused by fungus of the genus Candida spp. The
candidiasis has a particular importance in clinical infections of the mouth and vaginal mucous
membrane, can also cause serious systemic infections. The Candida yeasts are oval with about 5
micrometers that multiply by asexual germination. Sometimes there are both forms of mycelium
with typical hyphae, or pseudomicélios, which are colonial forms without true hyphae.
The Candida albicans is the species most commonly found, but in recent years not
Candida albicans has emerged as emerging pathogens such as Candida glabrata, Candida
tropicalis, Candida parapsilosis and others. These, are microorganisms that can be transmitted
through sexual intercourse, but is worth emphasizing that the C. albicans is part of the normal
microflora of the vagina and its increased proliferation is that related to the onset of vaginal
candidiasis These pathogens are found in all parts of the world and Candida take advantage of
weakness or immune-deficiency to multiply and spread beyond the normal levels.
1
2
Professor Adjunto da UNIPAC-TO
Enfermeira
The identification is symptomatic and laboratory, by means of cultivation in specific culture
and microscopy can be carried out by serology also. The treatment of candidiasis is performed with
antifungal agents that may be of use topical or systemic, among the main representatives are
azoles derivative, amphotericin B and caspofungin.
Key words: Candida albicans, candidiase, azóis, candida e antifúngicos
INTRODUÇÃO
As leveduras do gênero Cândida continuam sendo responsáveis pela
maioria das infecções fúngicas em ambientes hospitalares e ambientes
comunitários. Sua presença na microbiota humana propicia a ocorrência de
infecções, principalmente devido aos fatores de virulência do fungo e a interação
com pacientes hospitalizados com debilidade do sistema imunológico. No caso
específico da candidiases vulvovaginais (CVV) são causadas pela levedura
Cândida albicans, porém cada vez mais casos são relatados onde os agentes
causadores são Cândidas não albicans, tais como C. tropicalis, C glabrata, C,
dubliniensis e outras. Drogas poliênicas e azólicas constituem o principal recurso
terapêutico. Estudos contínuos se fazem necessários devido a relevância das
infecções nosocomiais, além de constituir um importante problema de Saúde
Pública (VASQUEZ, et al. 1997).
O aumento nos relatos de candidiases hospitalares e comunitárias estimula
pesquisas teóricas e/ou práticas em relação a este tema, somado a isto a
crescente resistência dos fungos em relação aos medicamentos existentes
atualmente, através de diversos mecanismos biológicos e moleculares tem
elevado o nível de preocupação dos profissionais da saúde sobre as candidiases
vaginais. E a contínua descoberta de informações sobre este tema, se faz
extremamente relevante.
O objetivo do trabalho é realizar uma revisão e atualização dos dados
disponíveis sobre candidíases vulvovaginais, contribuindo com o aumento do
conhecimento sobre este tema, relatar novas descobertas sobre a biologia básica
dessa levedura em relação as vulvovaginites.
MATERIAS E MÉTODOS
As bases metodológicas do presente projeto foram feitas a partir de um
extenso levantamento documental sobre as candidiases vulvovaginais, o histórico
da doença, caracterização microbiológica, fatores de virulência, a interface com o
sistema imune, bem como a terapêutica existente. Foi ainda discutido o papel do
enfermeiro
nesta
matéria.
Foram
utilizados
métodos
convencionais
de
levantamento bibliográfico em bibliotecas e através de artigos publicados em
revistas indexadas do Brasil e exterior, ou por meio de leitura de trabalhos
disponíveis em sites de congressos ou simpósios.
DESENVOLVIMENTO
Candidíases
As leveduras de Candida constituem um fungo presente na microbiota da
pele e mucosa do homem desde o seu nascimento. Seu advento é decorrente da
presença na cavidade vaginal ou no ambiente de centro cirúrgico, sendo adquirida
através da passagem do feto via canal vaginal ou do ato de cesariana. Estas
leveduras são detectadas momento após o nascimento na cavidade bucal do
recém nascido e duas a três semanas em todo o trato gastrointestinal da criança
(BIRMAN, 1998). A convivência levedura-hospedeiro ocorre durante toda a vida,
sendo detectada nas sucessivas microbiotas humanas até o estabelecimento da
definitiva (PINTO, 2003).
Os extremos do ciclo de vida humana, infância e velhice, constituem
indubitavelmente as fases de existência do homem onde os relatos de ocorrência
de candidíase são mais propícios, em decorrência do aprimoramento ou
deficiência fisiológica do sistema imune (PFALLER et al. 1988; MARCANTONI,
1999). Detecção inicial de leveduras de Candida no homem coube a Hipócrates
(460 a 337 a.C.). Sua descrição referia-se às placas
Centenas de espécies de Candida são conhecidas e classificadas como
pertencentes ao Reino Fungi e divisão Eumycota. A maioria das espécies é
classificada na subdivisão Deuteromycotina, enquanto algumas espécies são
da subdivisão Ascomycotina (KREGEN-VAN, 1984). Com o advento de pacientes
com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), novas espécie do gênero
Cândida tem sido descritas como C. dubliniensis, com aspectos similares a C.
albicans, diferenciados quanto a hiperprodução e disposição dos clamidósporos,
padrão de assimilação de carboidratos, capacidade de aderência celular e
suscetibilidade in vitro a drogas poliênicas, azólicas e pirimidínicas (RIBEIRO, et
al. 2000). As leveduras do gênero Cândida se apresentam em meio sólido,
contendo ágar Sabouraud dextrose, colônias úmidas, cremosas, de aspecto liso
ou rugoso e coloração branco-amarelada. Microscopicamente, as células são
globosas, ovaladas ou ovalada-alongadas, medindo, em média, de 3 por 7μm a 3
por 14μm. Ao microcultivo em ágar “corn-meal”, há formação predominante de
pseudo-micélios, podendo ser encontrados micélios verdadeiros e clamidósporos.
A formação de tubos germinativos ocorre em cultivos com soros de animais a
37°C. Em meio líquido, induz a presença de sedimento em caldo Sabouraud
dextrose e provas de assimilação de fonte carbono (maltose, glicose, rafinose,
celobiose, lactose, galactose e sacarose) e de fermentação de açúcares
(dextrose, maltose, sacarose e lactose) permitem a identificação de espécies de
Candida (SOUZA, et al. 1990).
Fatores de virulência
A ruptura do equilíbrio entre as leveduras do gênero Candida e a
microbiota da qual faz parte propicia o estabelecimento da candidíase. Este fungo
leveduriforme apresenta como os principais fatores de virulência: aderência,
dimorfismo (formação de micélio), variabilidade fenotípica (“switching”), produção
de toxinas e enzimas extracelulares.
Fatores de virulência são importantes para que os microrganismos se
estabeleçam no tecido e causem infecção. Mecanismos de aderência são
essenciais para o sucesso da colonização de microrganismos no corpo humano, e
é considerado um passo importante para a colonização sobre o tecido, e
conseqüentemente uma etapa relevante para a patogênese de muitas doenças
infecciosas. Muitos pesquisadores relatam que a hidrofobicidade de superfície
celular está relacionada com o de aderência em superfícies abióticas e não
abióticas (HAZEN, et al.1991; ENER e DOUGLAS, 1992). A habilidade de
Candida sp. persistir no local colonizado e causar infecção tem sido atribuída à
capacidade dessas leveduras em crescer em extremas condições fisiológicas,
bem como pH e nutrientes. Além disso, produções de enzimas extracelulares
(proteases ácidas como a aspartil proteinase, lipases, fosfolipases e hemolisinas),
dimorfismo (células unicelulares e pseudohifas) e a habilidade de variar
fenotipicamente contribuem para o processo infeccioso (CALDERONE e FONZI,
2001). Esses fatores de virulência têm contribuído no estabelecimento de
infecções por microrganismos e principalmente estão relacionados com o
processo invasivo (BARRETT-BEE, et al., 1985, FEKETE-FORGÁCS, et al., 2000;
GHANNOUM, 2000; SINGLETON, et al., 2004).
Candíase vulvovaginal
A candidíase vulvovaginal (CVV), também conhecida como monilíase
vaginal, é a segunda causa mais comum de infecção vaginal (SALVATORE,
1980). Esta infecção é caracterizada por prurido, ardor, dispaurenia, e eliminação
de um corrimento esbranquiçado. Com freqüência, a vulva e a vagina encontramse edemaciadas e hiperemiadas. As lesões podem estender-se pelo períneo,
região perianal e inguinal. Não é uma doença de transmissão exclusivamente
sexual. Existem fatores que predispõe ao aparecimento da infecção: diabetes
melitus, gravidez, uso de anticoncepcionais orais, antibióticos, corticóides,
imunossupressores, obesidade, radioterapia, transplantes, infecção por HIV,
dentre outros. Estima-se que aproximadamente 75% das mulheres já tiveram pelo
menos um episódio de CVV durante a sua vida. Uma porcentagem significativa
delas pode ter episódios subseqüentes de CVV, e 5% podem desenvolver
candidiase vulvovaginal recorrente (CVVR), que é caracterizada por três ou mais
episódios de CVV durante um ano (SOBEL, 1998).
Cerca de 90% dos casos de CVV são atribuídos a C. albicans. Outras
espécies desse gênero ou, eventualmente, de outros gêneros completariam a
relação dos agentes etiológicos, destacando-se Candida glabrata e C. tropicalis
(SOBEL, 1996). Entretanto infecções atribuídas às espécies de Candida nãoalbicans estão sendo mais freqüentes na maioria das candidíases (RIBEIRO, et
al, 2000; BAUTERS, et al., 2002; CONSOLARO, et al., 2004).
Fármacos empregados na terapêutica das infecções fúngicas
As principais classes de antifúngicos compreendem os poliênicos, os azóis,
tiocarbamatos, alilaminas, derivados morfolínicos, 5-fluorocitosina, a griseofulvina,
entre outros (MCGINNIS e RINALDI, 1996). No entanto, o tratamento da
candidíase é geralmente baseado em dois grupos de drogas: os azóis e agentes
poliênicos (REEF et al., 1995; SOBEL, 1999). Os poliênicos, representados por
nistatina e anfotericina B são antifúngicos empregados no tratamento das
candidíases. Anfotericina B é um dos fármacos de escolha na maioria das
doenças fúngicas humanas. Sua ação é fungicida, sendo indicada em infecções
sistêmicas com administração por infusão endovenosa. Porém o seu uso tem sido
limitado devido ao seu alto grau de toxicidade. Enquanto que a nistatina é
utilizada topicamente, pois é demasiadamente tóxica (McGINNIS e RINALDI,
1996). A utilização de agentes antifúngicos azólicos foi uma das alternativas
encontradas para tratar infecções fúngicas tanto superficiais quanto sistêmicas,
diminuindo a agressividade dos poliênicos. Os azóis mais comuns são o
cetoconazol e o miconazol, e os mais recentes são fluconazol, itraconazol,
voriconazol e posoconazol.
Os azóis atuam na via biosintética do ergosterol, inibindo enzimas dessa
via, principalmente a 14-α lanosterol dimetilase. Com a freqüente utilização
desses agentes antifúngicos, tem se verificado um crescente aumento na
resistência a essas drogas, especialmente ao fluconazol (IWATA, 1992). Foram
relatados vários casos de resistência em pacientes com fungemia, principalmente
as espécies de Candida não albicans, 75% dos isolados de C. krusei, 35% de C.
glabrata e 10-15% de C.tropicalis e C. lusitaniae. Entretanto a resistência a
anfotericina B ocorre em pequenas proporções (ELLIS, 2002; KRCMERY e
BARNES, 2002). Antifúngicos mais recentes da classe das equinocandinas
(caspofungina, anidulafungina, micafungina) também têm sido utilizados em
infecções fúngicas sistêmicas por Candida sp. e Aspergillus sp. São substâncias
produzidas pelos fungos Aspergillus nidulans, Aspergillus syndowi e Zalerion
arboricola, que atuam sobre o crescimento de fungos inativando a enzima 1,3-βD-glucana sintetase, responsável pela síntese de parede celular (STONE et al.,
2002; ODDS et al., 2003). Por causa desse mecanismo de ação das
equinocandinas, essas foram apelidadas de penicilina antifúngica. Além de novas
substâncias antifúngicas estarem sendo estudadas, novas especialidades
farmacêuticas vêm sendo produzidas para melhorar a farmacocinética e diminuir
a toxicidade do fármaco. Uma das formulações lipídicas é a anfotericina B
(Ambisome® - Anfotericina B lipossomal) (RINGDEN, et al.,1991), que na sua
formulação clássica apresenta estreito índice terapêutico.
Resistência aos azóis
Os agentes azólicos são rotineiramente utilizados no tratamento de
micoses e profilaxias em pacientes imunocomprometidos. Entretanto, resistência
de Candida spp. a esta classe de droga continua aumentando em resposta à
larga aplicação na terapêutica. Silva et al. (1998) mostraram alta freqüência de
leveduras, isoladas de orofaríngea de pacientes HIV positivo, resistentes aos
derivados azólicos, incluindo o fluconazol (66,1% dos isolados). Porém em
pacientes imunocompentes a ocorrência de leveduras do gênero Cândida
resistentes aos azóis estão sendo isoladas com maior freqüência (PELLETIER et
al., 2002; SOBEL et al., 2003).
São vários os mecanismos moleculares de resistência de Candida sp. aos
azóis, que incluem redução do influxo de droga para o interior da célula
leveduriforme, modificação ou degradação da droga no interior da célula,
modificação da via biosintética do ergosterol, e aumento de escoamento de droga
da célula através de bombas de e fluxo.
Alguns genes estão envolvidos no mecanismo de resistência. Muitas
alterações genéticas têm sido identificadas, e estão associadas com o gene
ERG11 de C. albicans, que codifica a lanosterol dimetilase, incluindo mutações
em ponto no gene, aumento da expressão e amplificação do gene. Expressões
aumentadas do gene ERG3, que codifica C-5-esterol desaturase, reduzem a
susceptibilidade aos azóis. Outros genes que codificam enzimas que participam
da via biosintética do ergosterol também estão relacionados com a resistência aos
azóis. Alguns estudos relatam a dependência de expressão do gene ERG3 e
ERG11, ou seja, há um aumento da expressão do gene ERG3, quando a deleção
do gene ERG11 é observada, e vice-versa. Além disso, aumento da expressão de
genes que codificam bombas de efluxo tem sido amplamente observado em
leveduras resistentes ao azóis. Duas famílias de transportadores estão
relacionadas ao processo de efluxo de droga: ABC e MTS, sendo os genes mais
comuns, CDR e MDR1, respectivamente (WHITE et al., 1998).
Além dos mecanismos moleculares de resistência, também existem os
celulares, que podem compreender em resistência intrínseca à droga, seleção
natural de estirpes resistentes, expressão de gene transitório para resistência
(resistência epigenética) e alteração no tipo celular. Outro aspecto relevante é a
atividade fungistática da maioria dos antifúngicos e a administração prolongada,
permitindo a seleção de mutantes (WHITE et al., 1998). A resistência aos agentes
azólicos também está relacionada com a produção de enzimas extracelulares,
como as proteinases ácidas e fosfolipases (FEKETE-FORGÁCS et al.,2000; WU
et al., 2000). Nesses microrganismos também foi observado o aumento de
patogenicidade. Além disso, o aumento da produção de aspartil proteinase ácida
está correlacionado com o aumento da expressão do gene que codifica a bomba
de efluxo resistente a multidrogas (MDR1). Adicionalmente, isolados com
virulência diminuída exibem também uma expressão diminuída do gene CDR
(GRAYBILL, et al., 1998).
Fitoterápicos como alternativa para o tratamento de infecções fúngicas
Atualmente há uma grande preocupação com o tratamento de infecções
fúngicas.Têm-se verificado um aumento no aparecimento de amostras fúngicas
resistentes aos agentes antifúngicos largamente utilizados na terapêutica. Além
disso, as drogas disponíveis para o tratamento de infecções fúngicas são
altamente tóxicas. Algumas espécies fúngicas estão tomando espaço no arsenal
das infecções oportunistas, dentre elas destacam-se Aspergillus e Fusarium, que
têm
causado
infecções
sistêmicas,
principalmente
em
pacientes
imunocomprometidos (GELFAND, 1997). Conseqüentemente, a necessidade pela
busca de novos agentes antifúngicos tem se tornado grande no decorrer desses
últimos anos. Uma alternativa para isso é a busca de moléculas bioativas em
produtos naturais, especialmente plantas medicinais popularmente utilizadas, na
tentativa de descobrir agentes antifúngicos com menos efeitos colaterais,
espectro de ação ampliado e com efetiva ação fungicida (MESA-ARANGO, et al.,
2004).
Muitos pesquisadores têm relatado atividade antifúngica de plantas
medicinais. Nakamura et al. (2004) mostraram atividade fungicida do óleo
essencial de Ocimum gratissium L. sobre quatro espécies de Candida. Mincoff et
al. (2005) verificaram a atividade antifúngica de um peptídio de 30 kDa, isolado de
Sorghum bicolor L. contra Cândida albicans. Alicina e ajoeno, isoladas de Allium
sativum L., eucalipitol (1,8 cianol) de Eucalyptus globulus Labill. e zeamatina de
Zea mays L., são substâncias ativas contra diferentes gêneros de fungos, que
podem
compreender:
Candida,
Malassezia,
Cryptococcus,
Aspergillus
e
dermatófitos. Assim, moléculas isoladas de produtos naturais com potencial
antifúngico podem contribuir para a indústria farmacêutica no desenvolvimento de
fármacos e para a produção de novas formulações, com menos efeitos colaterais,
amplo espectro de ação e menor custo (MESA-ARANGO, et al., 2004).
Diagnóstico das infecções fúngicas
O diagnóstico de CVV é freqüentemente baseado na história clínica do
paciente e no exame físico, sem evidência em testes laboratoriais (FERRIS, et al.,
1996). Métodos convencionais para a identificação de espécies de Candida são
baseados nas características morfológicas e fisiológicas (KURTZMAN e FELL,
1998), cuja técnica é trabalhosa e demanda muito tempo. Atualmente, existem
diversos testes comerciais para identificação presuntiva de espécies de Candida e
susceptibilidade aos agentes antifúngicos. Meio cromogênico, como CHROMagar
Candida®, permite rápida triagem na identificação de leveduras a partir de uma
simples cultura sobre o meio (HOUANG, et al.,1997). Adicionalmente, testes
como o Candifast® (International Microbio, França) são utilizados para identificar
e avaliar a susceptibilidade aos agentes antifúngicos.
Novas pesquisas têm sido realizadas com base no método de análise do DNA
para a identificação de espécies de Candida (MORACE, et al., 1997; LOEFFLER,
et al., 2000; AHMAD, et al., 2002; MAAROUFI, et al.,2003; WHITE, et al., 2003).
Métodos baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR) estão sendo
utilizados, com sucesso, no diagnóstico de candidíases (MORACE, et al., 1997;
AHMAD et al., 2002; WHITE, et al., 2003). É importante ressaltar que muitas
espécies Candida não albicans têm sido menos susceptíveis aos agentes
antifúngicos (COLLIN, et al., 1999).
Cuidados de enfermagem para esta patologia
Consiste no conjunto de orientações que o profissional de enfermagem
presta a pessoas com a finalidade profilática ou à pacientes portadores desta
patologia. Sabendo que a prevenção da infecção é sempre melhor que debelar
um processo infeccioso, dentre as recomendações que se pode instruir as
mulheres, com o intuito de prevenir o aparecimento de vulvo-vaginites causadas
por Candida.

Evitar usar vestimentas muito justas.

Procurar usar lingerie de algodão.

Evitar o uso de meia-calça, pois aumenta significativamente o aparecimento
de candidiases.

Ter uma alimentação saudável com pouca ingestão de açúcar, carboidratos e
consumo freqüente de iogurtes acidófilos.

Usar camisinha para evitar todos os tipos de vaginites.

Fazer uma higienização apropriada regularmente da região vaginal.

Durante a gravidez a mulher deve evitar açúcar, álcool e alimentos
fermentados, e adicionalmente ingerir iogurte diariamente, e moduladores
imunológicos (cápsulas de alho).
Uma vez constatada a doença a mulher deve seguir a risca o tratamento
com antifúngicos e manter hábitos saudáveis como:

Seguir com uma alimentação balanceada.

Repor a microflora vaginal, com lactobacilos.

Evitar ter relações sexuais neste período ou fazer com uso de preservativo.

Deve ainda fazer uma higienização adequada sem nunca fazer uso de ducha
íntima, pois pode destruir os microrganismos comensais da vagina e propiciar o
aumento da colonização de microrganismos patogênicos.

E seguir as orientações quanto ao uso de vestimentas apertadas e
alimentação apropriada.
CONCLUSÃO
A realização deste estudo ratifica mais informações sobre este importante
tema. Bem como a organização de um manual de boas práticas poderá ser de
grande valia para profissionais da área da saúde, estudantes e para a população
em geral que ter acesso ao mesmo. A presença de leveduras de Candida na
superfície de pele e mucosas do homem favorece a ocorrência de candidíase;
fatores de virulência do fungo e situação imunológica do indivíduo constituem os
dois parâmetros que controlam o desencadeamento da infecção por Cândida; as
cepas de Candida continuam sendo o principal agente fúngico leveduriforme
envolvido no acometimento da candidíase vaginal; a conscientização dos
profissionais de saúde, como elementos disseminadores de isolados de Candida,
contribui para reduzir o número de infecções fúngicas nosocomiais; antibióticos
poliênicos e derivados azólicos constituem o recurso terapêutico mais eficaz no
momento para o tratamento da candidíase vaginal, inclusive a de origem
hospitalar.
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