Anmeldeformular - MED-EL

MED-EL Deutschland GmbH
Anita Zeitler
Moosstraße 7
D-82319 Starnberg
Fax: 08151 – 77 03 82
E-Mail: [email protected]
ANMELDEFORMULAR
Zu einem der
MED-EL Technik-Workshops 2016
02. / 03. September in Schneverdingen, Landhaus Höpen
29. / 30. Oktober in Berg, Starnberger See, Schloßhotel
Hiermit sage ich meine/unsere Teilnahme am o.g. Workshop verbindlich zu.
Name der Gruppe / des Vereins:_____________________________________________________________
Name des Leiters: ______________________________________________________________________________
Straße: ____________________________________________________________________________________________
PLZ / Ort:__________________________________________________________________________________________
Telefon:
Fax:
E-Mail:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Bitte komplett ausfüllen!!
Ich benötige:
Einzelzimmer
Doppelzimmer
(mit)_____________________________
Mit mir kommen aus der Gruppe / dem Verein etc. noch folgende Personen
(Name, Funktion im Verein, Anschrift, e-mail-Adresse)
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Für den Workshop habe ich folgende Themenvorschläge und / oder –wünsche:
(evtl. gesondertes Blatt benutzen)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Datum und Unterschrift_______________________________________________________________________