CIRURGIA BARIÁTRICA... E DEPOIS? Acompanhamento pós

CIRURGIA BARIÁTRICA... E DEPOIS?
Acompanhamento pós-operatório: o papel do
endocrinologista
Apresentadora: R3 Thayse Lozovoy
Orientadora: Dra Adriane Maria Rodrigues
ROTEIRO DE AULA
Introdução
Técnicas de Cirurgia Bariátrica
Avaliação Pós-Operatória:
- Rotina exames
- Perda de Peso
- Orientações Gerais
- Recuperação de Peso
- Manejo Nutricional
- Diabetes Mellitus
A Obesidade é um grande problema de
saúde pública, sobretudo devido às
comorbidades e ao aumenta da
prevalência, que se aproxima de 500
milhões de obesos no mundo.
www.who.int
A cirurgia bariátrica é um procedimento
amplamente aceito como tratamento da obesidade
grave, especialmente quando complicada pelo DM2.
Dados do SOS (Swedish Obese Subjects)
demonstram redução de 31,6% na mortalidade no
grupo submetido à cirurgia bariátrica quando
comparado ao grupo controle.
Review of the key results from the SOS trial - a prospective controlled intervention
study of bariatric surgery; Journal of Int Medicine, 2013, 273: 219-234
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
RESTRITIVOS:
- Gastrectomia Vertical (Sleeve Gastrectomy);
- Banda Gástrica Ajustável;
DISABSORTIVOS:
- Desvio Duodenal (Duodenal Switch);
MISTO:
- Bypass Gástrico em Y de Roux.
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL
www.sbcb.org.br
GASTRECTOMIA VERTICAL
www.sbcb.org.br
DUODENAL SWITCH
www.sbcb.org.br
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX
www.sbcb.org.br
Estômago
Fator Intrínseco: Vit B12
HCl:↓ Fe+3 e Fe+2
Duodeno
Fe, Ca, P, B1, B2, B3
Mg, Se, Cu, ác. fólico
Íleo
Vit B12, Vit D e K, Mg,
Ácido fólico e sais biliares
Jejuno
Zn, Cr,
Vit A, D, E, K e C
E o pós-operatório?
O seguimento pós-operatório é importante para o
resultado cirúrgico em termos de perda de peso,
controle das comorbidades e avaliação das
deficiências nutricionais e deve ser feito em todos os
pacientes.
O seguimento PO é para SEMPRE.
E o pós-operatório?
O seguimento pós operatório depende do
procedimento cirúrgico e da gravidade das
comorbidades.
1 mês
1–2
meses
3–6
meses
12 meses
BGA
X
X
X
GV
X
X
X
DGYR
X
X
X
DS
X
X
X
AACE/TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
préop
1m
3m
6m
12m
18m
24m
anual
Rotina Exames Cirurgia Bariátrica
HMG
X
X
X
X
X
X
X
X
TGO/TGP
X
X
X
X
X
X
X
X
Glicose
X
X
X
X
X
X
X
X
Cr
X
X
X
X
X
X
X
X
Na/K
X
X
X
X
X
X
X
X
Fe/
Ferritina
X
X
X
X
X
X
Vit B12
X
X
X
X
X
X
Folato
X
X
X
X
X
X
Cálcio
X
X
X
X
X
X
PTH
X
X
X
X
X
X
Vitamina D
X
X
X
X
X
X
Albumina
X
X
X
X
X
X
Vitamina A
X
Opc.
Opc.
Zn / Vit B1
X
Opc.
Opc.
Opc.
Opc.
Endocrine Society
NovX
DMO
X Clinical Practice Guideline, J Clin
X Endocrinol Metab,
X
Perda de Peso
Monitorar progressão da perda de peso;
(Sucesso terapêutico: PEP > 50% sustentado)
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
Atividade Física
Monitorar aderência e recomendar atividade física
aeróbica (mínimo: 150min/semana e objetivo:
300min/sem, incluindo treino de resistência
muscular 2 a 3 x / sem.
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
Avaliação Clínica no Pós-operatório
Reforçar educação alimentar e consultar com
nutricionista;
Ajustar medicações pós-operatórias conforme
deficiência nutricional;
Avaliar necessidade da terapia antihipertensiva
em cada visita;
Avaliação lipídica e do uso de drogas
hipolipemiantes;
Ajustar a dose de insulina e antidiabéti-
cos orais. Guidelines, Surgery for Obesity and
AACE/TOS/ASMBS
Contracepção e Gestação
Evitar concepção 12 a 18 meses após cirurgia
bariátrica. Mulheres em idade fértil, aconselhar
anticoncepção não oral;
AACE/TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
Malabsorção hormônios VO
3 = riscos (práticos ou teóricos) maiores que
benefícios; julgamento clínico

COC – contraceptivo oral combinado

P – patch (adesivo)

R – ring (anel)

POP – progestin-only pill (progesterona isolada oral)
Condições de Hábitos de Vida
Evitar uso de AINEs;
Evitar tabagismo;
Evitar ingestão de bebidas alcóolicas.
AACE/TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
Recuperação de Peso
Recuperação de peso (RP) não é incomum em
pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. É
esperado que 20-25% do peso perdido seja
recuperado em 10 anos.
RP é acompanhado de recidiva das comorbidades
associadas à obesidade.
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab,
Recuperação de Peso
Causas de RP: descumprimento às instruções de
dieta e MEV, falha cirúrgica, fatores psicológicos e
transtornos alimentares.
Em geral, operações puramente restritivas estão
mais comumente associadas com RP e falha de PP
do que técnicas com componente disabsortivo.
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov 2010, 95 (1
Manejo Nutricional
No PO precoce, os pacientes recebem orientação
nutricional para evoluírem de dieta líquida para
pastosa e, depois, para sólida.
Orientações dieta saudável (5 ou mais porções de
frutas ou vegetais ao dia, ingestão adequada de
proteína e evitar excesso de CHO simples);
Refeições fracionadas e em pequena quantidade;
Ingestão hídrica – preferencialmente 30 minutos
após a refeição (> 1,5 litro ao dia).
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013)
Proteína
Desnutrição protéica, definida por
hipoalbuminemia (albumina < 3,5 mg/dl), é a
complicação de macronutrientes mais grave
associado a procedimentos disabsortivos.
É recomendado ingerir 60 a 120 gramas de
proteína ao dia.
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov 2010, 95
Vitaminas e Minerais
Suplementação nutricional mínima diária deve
conter 1 a 2 suplementos
polivitamínico/mineral;
Cálcio elementar: 1200 a 2000 mg/dia;
Vitamina D: mínimo 3000 UI/dia (titular até 25-
OHD > 30ng/ml);
Vitamina B12: 350 a 1000μg/dia (VO);
 Ferro elementar: 45 a 60 mg/dia;
Ácido Fólico: 400μg/dia.
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
Preço médio
Polivitamínico e minerais (60cps)
R$ 63,68 (centrum) / R$ 68,95 (supradyn)
Cálcio (60cps)
R$ 50,29 (CaCO3) / R$ 96,02 (citrato de
cálcio) / R$ 37,00 (fosfato de cálcio)
Vitamina D (4 cáps 50.000U)
R$ 5,00
Citoneurin (3amp /20 drágeas)
R$ 9,63 / R$ 39,64
TOTAL (MÊS)
R$ 106,75 – R$ 189,79
Deficiência
Sinais e
Sintomas
Confirmação
Tratamento 1ª
fase
Tratamento
2ª fase
Desnutrição
Protéica
Fraqueza, ↓
massa muscular,
cabelos
quebradiços,
edema
generalizado
Albumina e
creatinina
séricas
Suplementação
protéica
NE e NP,
reversão
procedimento
cirúrgico
Cálcio /
Vit D
Hipocalcemia e
tetania,
parestesia,
doença óssea
metabólica
Ca i e t, PTH,
25D, Ntelopeptide
urinário, DMO
Citrato de
cálcio 12002000mg/dia
Vit D
50.000UI/sem
Calcitriol e Vit
D 50.000UI
1-3 x /sem
HMG, Vit B12
sérica
5.000μg IM
3/3 meses,
5.000μg VO
2x/sem
5.000μg IM
mensal ou
semanal até
normalizar
Vitamina B12 Anemia
perniciosa,
parestesia de
extremidades,
depressão,
demência
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol
Deficiência
Sinais e
Sintomas
Confirmação
Tratamento 1ª
fase
Tratamento 2ª
fase
Ácido Fólico
Anemia
macrocítica,
palpitações,
fadiga
HMG, ácido
fólico,
homocisteína
Folato oral
400μg/dia
Folato oral
1.000μg/dia
Ferro
Cansaço,
palpitação,
coiloníquia,
pica, cabelos
quebradiços
HMG, ferro
sérico, ferritina,
TIBC, IST
Sulfato
Ferroso
300mg 23x/d, vit C
Ferro
parenteral
Vitamina A
Xeroftalmia,
Vitamina A
perda da visão sérica
noturna, ↓
imunidade
Vit A oral
5.000-10.000
UI/d
Vit A oral
50.000UI/d
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab,
Anemias nutricionais podem ocorrer devido à
deficiência de vitamina B12, folato, proteína, cobre,
selênio e zinco, e devem ser investigadas caso
deficiência de ferro seja negativa.
Selênio: anemia, fadiga, diarréia persistente,
cardiomiopatia ou doença óssea metabólica.
Zinco: queda de cabelo, disgeusia e, nos homens,
hipogonadismo e disfunção erétil.
Cobre: anemia, neutropenia, mieloneuropatia e
dificuldade de cicatrização.
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
Diabetes Mellitus
DM2 está comumente associado à obesidade grave,
porém pode ter melhora significativa a ponto
de necessitar de pouca ou nenhuma medicação
após DGYR, DS e GV.
Review of the key results from the SOS trial - a prospective controlled intervention stud
of bariatric surgery; Journal of Int Medicine, 2013, 273: 219-23
Os efeitos a longo prazo destas operações são devido
à perda de peso, à ação das incretinas (GLP-1 e
GIP) e ↓ liberação da grelina.
Diabetes Mellitus
Suspender sulfoniluréias e ajustar doses de
insulina no PO para minimizar o risco de
hipoglicemia.
Metformina, inibidores da DPP-4 e agonistas de
GLP-1 podem ser considerados no PO até alcançar
alvos glicêmicos.
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related Diseases
Doença Hepática Gordurosa Nãoalcóolica (NAFLD)
Muitos pacientes obesos apresentam testes de
função hepática alterados (↑ AST e ALT
assintomático).
Perda de peso após BGA, DGYR e DS leva a
regressão de esteatose e inflamação, incluindo
regressão de pontes de fibrose em alguns casos.
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov 2010, 95 (1
Dislipidemia
A melhora da dislipidemia (↓ TG e LDL e ↑ HDL)
após procedimentos bariátricos está relacionado à
porcentagem de PEP e ↓ resistência insulínica.
 Estudos recentes demonstram ↓ mortalidade CV.
As doses das drogas hipolipemiantes devem ser
reavaliadas periodicamente. Dislipidemia deve ser
tratada de acordo com as diretrizes.
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol
Metabolismo Ósseo
Obesidade está geralmente associada com maior
densidade mineral óssea.
Perda de peso por dieta ou procedimentos
disabsortivos ↓densidade mineral óssea devido ao ↑
turnover ósseo.
Em procedimentos disabsortivos (DGYR e DS) e GV,
vitamina D, cálcio, fósforo, PTH, cálcio urinário 24h
e fosfatase alcalina devem ser monitorados
semestralmente e densitometria óssea (coluna e
quadril) a cada 1 a 2 anos.
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov
Metabolismo Ósseo
No pós operatório DGYR, GV e DS é indicado
tratamento com citrato de cálcio e vitamina D (ergo
ou colecalciferol) para prevenir ou minimizar
hiperparatireoidismo 2º.
Em casos de disabsorção grave de vitamina D,
pode ser necessário doses orais de 50.000UI 2 a 3
x/sem. Se persistente, é recomendado uso de
calcitriol (VO).
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related Diseases
Metabolismo Ósseo
Bifosfonatos podem ser considerados em pacientes
com cirurgia bariátrica após terapia de
suplementação de cálcio e vitamina D adequada.
Bifosfonatos EV:
- Ácido zoledrônico: 5mg 1x / ano
- Ibandronato: 3mg 3/3 meses
Bifosfonatos VO:
- Alendronato 70 mg/ sem
- Risedronato 35mg/ sem ou 150mg/ mês
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
Síndrome de Dumping
Dieta hipercalórica
Hiperosmolaridade
intestinal
Influxo líquido
intestinal
↓ volume IV
Hipotensão
Liberação excessiva de
insulina
Hipoglicemia
Síndrome de Dumping
Orientar:
- Refeições frequentes e pequenas;
- Evitar ingestão de líquido dentro de 30 minutos de
uma refeição sólida;
- Evitar açúcares simples;
- Aumentar ingestão de fibras, carboidratos
complexos e proteínas;
- Opções terapêuticas: octreotida, diazóxido, acarbose
e bloqueadores do canal de cálcio.
Mensagens Finais
A obesidade mórbida é uma condição em ascensão
em todo mundo;
A cirurgia bariátrica mostrou redução na
morbimortalidade e, consequentemente, diminuição
de custos para o sistema de saúde;
O acompanhamento pós-operatório é fundamental
para o melhor resultado cirúrgico;
O alto custo do tratamento pós-operatório assumido
pelo paciente limita os benefícios da cirurgia devido
às deficiências nutricionais.