referências - Revista IIJ
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www.iij.com.br Volume 9 - Número 1 - Janeiro/Abril 2014 Biomaterials and Esthetics ISSN 1809-2837 ISSN 1809-2837 Volume 9 - Número 1 - Janeiro/Abril 2014 Biomaterials and Esthetics www.iij.com.br Innov Implant J, Biomater Esthet Bauru v. 9 n.1 jan./abr. 2014 INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL: BIOMATERIALS AND ESTHETICS Editor Cientíco Renato de Freitas Comitê Editorial Internacional Ariadne Machado Gonçalves Letra - University of Pittsburgh. School of Dental Medicine - Estados Unidos Cimara Fortes Ferreira - University of Tennessee College of Dentistry Estados Unidos Gustavo Mazzey – Universidad San Sebastian – Chile Ingrid de Lourdes Vargas Correa - Universidad de Panamá. Facultad de Odontología – Panamá Marly Kimie Sonohara Gonzalez - Círculo Odontológico de Rosario – Argentina Nelson Renato Franca Alves da Silva - Nova York University - Estados Unidos Paulo Guilherme Coelho - New York University - Estados Unidos Renato Menezes da Silva - University of Pittsburgh. School of Dental Medicine - Estados Unidos Comitê Editorial Nacional Alailson Domingos dos Santos - FEIS-UNESP - Ilha Solteira/SP Aline Franco Siqueira - Bauru/SP Andre Rossi Ferreira - UEFS - Feira de Santana/BA André Vinicius Marchiori - Jaboticabal /SP Arthur Belém Novaes Júnior - FORP-USP - Ribeirão Preto/SP César Augusto Magalhães Benfatti - UFSC - Florianópolis/SC Cresus Vinicius Depes de Gouvêa - UFF - Niterói/RJ Daniel Romeu Benchimol de Resende - APCD - Bauru/SP Danielle Shima Luize Sottovia - UNIOESTE - Cascavel /PR Danilo Furquim - UNICID - São Paulo/SP Dayse Aparecida Pieroli - PUC MINAS - Belo Horizonte/MG Denise Tostes Oliveira - FOB-USP - Bauru /SP Dickson Martins da Fonseca - Natal/RN Edgard Franco Moraes Junior - FUNEC - Santa Fé do Sul/SP Eduardo Alvares Dainesi - Bauru/SP Eduardo Andrade de Oliva - UNIME - Salvador /BA Eduardo Sant'ana - FOB-USP - Bauru/SP Elcio Marcantonio Júnior - FOAR-UNESP - Araraquara/SP Enio Tonani Mazzieiro - PUC MINAS - Belo Horizonte/MG Esther Rieko Takamori – UNIGRANRIO - Duque de Caxias /RJ Euloir Passanezi - FOB-USP - Bauru/SP Fabio Franceschini Mitri Luiz - UFU - Uberlândia/MG Fabio Moyses Lins Dantas - INT - Rio de Janeiro/RJ Fabrício Pinelli Valarelli – UNINGA Maringá/PR Fátima Cristina de Sá - UEL - Londrina/PR Fausto Rodrigo Victorino - CESUMAR - Maringá/PR Fernando Cesar Torres - UMESP - São Paulo/SP Fernando Costa e Silva Filho - UFRJ - Rio de Janeiro/RJ Fernando Pedrin Carvalho Ferreira - CORA - Bauru/SP Flavio Augusto Cardoso de Faria - FOB-USP - Bauru/SP Gustavo Branco Lopes Petrilli - São Paulo/SP Gustavo Pompermaier Garlet - FOB-USP - Bauru/SP Halim Nagem Filho - FOB-USP - Bauru/SP Heitor Panzeri - FO-USP - São Paulo/SP Hilton Jose Gurgel Rodrigues - ABO - Natal/RN Isabela Campos - UFBA - Salvador/BA Jarcio Victorio Baldi - Assis/SP João Rodrigo Sarot - UFPR - Curitiba/PR José de Albuquerque Calasans Maia - UFF - Niterói/RJ José Antônio Mesquita Damé - UFPEL - Pelotas/RS José Carlos Yamashita - USC - Bauru/SP José Mauro Granjeiro - INMETRO - Rio de Janeiro/RJ José Scarso Filho - FOAR-UNESP - Araraquara/SP Josiane Dantas Viana - FIEB - Salvador/BA Juliano Milanezi de Almeida - FOA-UNESP - Araçatuba/SP Katiúcia Batista da Silva Paiva - FO-USP - São Paulo/SP Keila Barreto Meira - Natal/RN Lécio Pitombeira Pinto - UFC - Fortaleza/CE Leonardo Santos Picinini - SUPREMA - Juiz de Fora/MG Luciano de Castellucci Barbosa - UFBA - Salvador/BA Luciano Pedrin Carvalho Ferreira - FOAR-UNESP - Araraquara/SP Luís Rogerio Duarte - UFBA - Salvador/BA Luís Ronaldo Picosse - FO-USP - São Paulo/SP Luíz Carlos Pardini - FORP-USP - Ribeirão Preto/SP Luíz Fernando Pegoraro - FOB-USP - Bauru/SP Marcelle Alvarez Rossi - EBMSP - Salvador/BA Márcia Yuri Kawauchi - Bauru/SP Márcio Rodrigues de Almeida - UNIMEP - Piracicaba/SP Marco Antônio Húngaro Duarte - FOB-USP - Bauru/SP Maria Cecília Fonseca Azoubel - EBMSP - Salvador/BA Maria da Glória Chiarello de Mattos - FORP-USP - Ribeirão Preto/SP Maurício Andrade Barreto - EBMSP - Salvador/BA Nélis Evangelista Luiz - São Paulo/SP Paulo José Bordini - UNISA - São Paulo/SP Paulo Martins Ferreira - FOB-USP - Bauru/SP Paulo Sérgio Flores Campos - UFBA - Salvador/BA Pedro Menezes - ABO - Salvador/BA Renata Rodrigues de Almeida Pedrin - CORA - Bauru/SP Renato Martins - Bauru/SP Renato Rodrigues de Almeida - FOB-USP - Bauru/SP Ricardo Affonso Bernardes - ABO - Taguatinga/DF Ricardo Henrique Alves da Silva - FORP-USP – Ribeirão Preto/SP Robson Goncalves de Mendonca - UEFS - Feira de Santana/BA Rodrigo Cardoso de Oliveira - FOB-USP - Bauru/SP Rodrigo Guerra de Oliveira - SUPREMA - Juiz de Fora/MG Rosa Maria Viana de Braganca Garcez - UFS - Aracaju/SE Sandro Bittencourt Sousa - EBMSP - Salvador/BA Suzie Aparecida de Lacerda - FORP-USP - Ribeirão Preto/SP Tatiana Miranda Deliberador - UFPR - Curitiba/PR Telma Martins de Araújo - UFBA - Salvador/BA Valmir Campos Macarini - UNOESTE - Presidente Prudente/SP Vinicius Carvalho Porto - FOB-USP - Bauru/SP Vinicius Pedrazzi - FORP-USP – Ribeirão Preto/SP William Fernando Zambuzzi - IBB-UNESP - Botucatu/SP Wilson Andriani Júnior - UFSC - Florianópolis/SC A Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics (ISSN 18092837) é uma publicação quadrimestral. É proibida a reprodução dos textos contidos nesta publicação sem a autorização prévia. Bibliotecária Maria Helena Souza Ronchesel - CRB-8/4029 Jornalista Gisele Pompilho Moreno Diagramação e impressão NC Digital Tiragem 3.000 exemplares Indexação BBO: 2007LILACS: 2007A revista faz parte da coleção Rev@Odonto: http://revodonto.bvsalud.org Contato e assinatura site: http://www.iij.com.br e-mail: [email protected] Innovations Implant Journal : Biomaterials and Esthetics / MMH Informação. – v. 1, n. 1, maio 2006. Bauru : MMH Informação, 2006Periodicidade semestral de 2006 - 2007. Quadrimestral ISSN 1809-2837 (edição impressa) ISSN 1984-5960 (edição online) 1. Odontologia - Periódicos. I. T. II. MMH Informação. CDD 617.6005 SUMÁRIO 6 EDITORIAL ARTIGO ORIGINAL 7 AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA À FLEXÃO DE PRÓTESES FIXAS PROVISÓRIAS SOBRE IMPLANTES COM QUATRO TIPOS DE REFORÇOS Evaluation of bending resistance of provisional fixed prosthesis with four types of reinforced materials Eric Jansen Fernandes TINOCO; Lucas César CALISTRO; Thiago Fernandes TINOCO; Valmir Campos MACARINI; Fabiano Carlos MARSON; Cléverson de Oliveira e SILVA; Giovani Oliveira CORREA 14 O FORAME ZIGOMÁTICOFACIAL É UMA ESTRUTURA ANATÔMICA CONFIÁVEL PARA CIRURGIAS MAXILOFACIAIS? UM ESTUDO ATRAVÉS DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO Is zygomaticofacial foramen a reliable anatomical landmark to maxillofacial surgeries? A study through cone beam computed tomography Vitor Hugo Leite de Oliveira RODRIGUES; Carla Renata Sanomiya IKUTA; Nathalia Bigelli DEL NERI; Izabel Regina Fischer RUBIRA-BULLEN; Eduardo Sanches GONÇALES; Osny FERREIRA JUNIOR 18 ESTABILIDADE DIMENSIONAL LINEAR DE ALGINATOS DE ÚLTIMA GERAÇÃO EM FUNÇÃO DO TEMPO DE ARMAZENAGEM DOS MOLDES Dimensional stability linear alginates art on the basis of storage period of the molds Samuel Lucas FERNANDES; Paulo Afonso Silveira FRANCISCONI; Luciana Fávaro FRANCISCONI; Gustavo Gonçalves do Prado MANFREDI; Bruno Cavalini CAVENAGO; Alcides Urias da COSTA; Murilo Priori ALCADE; Ana Flávia Sanches BORGES 23 OVERDENTURE DA MAXILA – REVISÃO SISTEMÁTICA Maxillary overdenture - systematic review Edimilson Santos SILVA FILHO; Halim NAGEM FILHO; Laurito CAMPI JÚNIOR; Cristina Tebechrani FIUZA; Nasser Hussein FARES ARTIGO DE REVISÃO 37 CONE MORSE COM INDEXADOR (INDEX) - A EVOLUÇÃO DO CONE MORSE Morse cone with index (index) - the evolution the Morse cone Renato de FREITAS; Pollyana MAIA; Thais Mara MANFRIN; Regina Ivete dos Santos Arruda de ARAÚJO; Daniel Andres Pulgar GALLARDO; Rogério Morais AMARAL; Marcel Rubens JOURDAN; Celso Aparecido CATALAN 44 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO: IMPORTÂNCIA NO RECONHECIMENTO DE ESTRUTURAS E DAS LESÕES ENCONTRADAS ALÉM DO INTERESSE DE PRESCRIÇÃO Cone beam computed tomography: considerations pertaining to recognition of structures and lesions beyond the interest of prescription Maria Eduarda Carrilho Batista SILVA; Izabel Regina Fisher RUBIRA-BULLEN; Cássia Maria Fisher RUBIRA; Ana Lúcia Alvares CAPELOZZA RELATO DE CASO 48 EFEITO DA DESMINERALIZAÇÃO ÁCIDA NA CONSOLIDAÇÃO DE ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO EM BLOCO. RELATO DE CASO Effect of acid demineralization in the consolidation of autogenous onlay bone graft. Case report Maria Lúcia Rubo de REZENDE; Roberta Santos DOMINGUES; Samira SALMERON 53 FIBROMA OSSIFICANTE PERIFÉRICO: RELATO DE CASO Peripheral ossifying fibroma: case report Juliana Dreyer da Silva de MENEZES; Talita da Silva Nery de SOUZA; Bruno TREVISO; Renato Yassutaka Faria YAEDÚ; Annie Karoline TANAKA; Wilson Yoshihiro SUGUIMATI; Eduardo SANT'ANA 57 OTIMIZAÇÃO DO MINI-IMPLANTE BENEFICIANDO O PACIENTE ORTODÔNTICO – APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICO Optimization of the mini implant benefiting the orthodontic patient - presentation of a clinical case Fernando Pedrin Carvalho FEREIRA; Renata Rodrigues de ALMEIDA-PEDRIN; Roberto Flávio SANTANA FILHO; Leonardo Bueno LOPES 30 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CONDIÇÃO BUCAL E DA QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUOS PORTADORES DE PRÓTESE DO TIPO PROTOCOLO BRÅNEMARK Evaluation clinical of oral health status and quality of life of individuals with prosthesis type Brånemark protocol Thiago Fernandes TINOCO; Eric Jansen Fernandes TINOCO; Lucas Cesar CALISTRO; Juliano Milanezi de ALMEIDA; José Burgos PONCE; Silvia Masae de Araujo MICHIDA 64 TERAPIA ORTODÔNTICA PARA PACIENTES COM APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO Orthodontic therapy for patients with obstructive sleep apnea syndrome Eduardo Alvares DAINESI; Alessandro SCHWERTNER; Ludimila Mangialardo LIMA; Márcia Yuri KAWAUCHI 70 ÍNDICE DE AUTOR 71 ÍNDICE DE ASSUNTO 72 DIRETRIZES PARA AUTORES EDITORIAL “As pessoas não sabem o que querem até você mostrar à elas” Steve Jobs Acredito que os limites presentes nos dias de hoje devam ser transformados em desaos que serão vencidos por todos nós, sejam tecnológicos, técnicos cientícos, éticos ou nanceiros. Para que isso ocorra temos a importância das tomograas computadorizadas no diagnóstico e planejamento dos implantes osseointegrados, e sempre atento às inovações dos materiais utilizados na realização das próteses implantorretidas Os implantes osseointegrados cone Morse com indexadores tem uma importância na excelência das opções de planejamento das próteses implantorretidas. Esperamos que este número a Innovations Implant Journal possa colaborar com nossos leitores nestes tempos de mudança. Dr. Renato de Freitas Editor cientíco 6 ARTIGO ORIGINAL Avaliação da resistência à exão de próteses xas provisórias sobre implantes com quatro tipos de reforços Evaluation of bending resistance of provisional fixed prosthesis with four types of reinforced materials TINOCO, Eric Jansen Fernandes1; CALISTRO, Lucas César1; TINOCO, Thiago Fernandes1; MACARINI, Valmir Campos2; MARSON, Fabiano Carlos2; SILVA, Cléverson de Oliveira e2; CORREA, Giovani Oliveira2 1. Mestre em Prótese Dentária, Faculdade Ingá, UNINGÁ, Maringá, PR, Brasil. 2. Professor do Programa de Mestrado em Prótese Dentária, Faculdade Ingá, UNINGÁ, Maringá, PR, Brasil Endereço para correspondência: Eric Jansen Fernandes Tinoco Centro de Pós-Graduação em Odontologia Rua Hermínio Pinto, 13-51 Jardim Brasil 17011-010 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 10/02/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO A resistência à fratura da prótese xa provisória sobre implantes é de grande preocupação, especialmente em áreas extensas e/ou quando utilizadas por períodos de tempo prolongado. Desta forma, a utilização de materiais de reforço na confecção de prótese provisórias tenta melhorar suas propriedades mecânicas. O objetivo desta pesquisa foi avaliar in vitro a resistência à exão de próteses provisórias sobre implantes com e sem reforço, e ainda, foi avaliado o modo de fratura de cada espécime. Foram confeccionados cinco grupos (n = 10), utilizando dois tipos de bras (grupo 1 - Ribbon® e grupo 2 - Angelus®), e reforços confeccionados com o ortodôntico simples (grupo 3 – Morelli®) e duplo (grupo 4 - Morelli®) além de um grupo controle sem reforço (grupo 5). O ensaio mecânico para o registro da resistência à fratura foi realizado através de uma máquina universal de ensaios EMIC® sobre as amostras posicionadas em um dispositivo especíco. Os valores de resistência à exão (em kgf) de cada espécime dos grupos estudados foram submetidos à análise estatística, sem obter diferença signicativa (p > 0.1402). Conseguiu-se concluir que não existiu diferença da resistência à exão em prótese xas de três elementos sobre implantes provisórios com e sem reforço. O grupo sem reforço apresentou o maior percentual de fratura total separada. Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária. Estética dentária. ABSTRACT The fracture resistance of temporary fixed prosthesis on implants is important, especially in extensive areas and when are used for prolonged periods of time. Thus, the use of reinforcing materials in the manufacture of provisional prosthesis attempts to improve its mechanical properties. The aim of this study was to evaluate in vitro the flexural strength of provisional prosthesis on implants with and without reinforcement; was rated the fracture mode of each specimen too. Were made five groups (n = 10) using two types of fibers (group 1 - Ribbon® and Group 2 - Angelus®), reinforcements made with simple orthodontic wire (group 3 - Morelli®), double orthodontic wire (group 4 - Morelli®), and a control group without reinforcement (group 5). The mechanical test to record the fracture resistance was accomplished through a universal testing machine EMIC®. The values of flexural strength (kgf) of each specimen were subjected to statistical analysis, without obtaining significant difference (p > 0.1402). Concluded that there was no difference in bending resistance element three fixed prosthesis on implants with and without a temporary reinforcement. The unreinforced group had the highest percentage of overall fracture separated. Keywords: Dental implants. Dental prosthesis. Esthetics, dental. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):7-13. 7 Avaliação da resistência à exão de próteses xas provisórias sobre implantes com quatro tipos de reforços INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS As reabilitações com próteses xas sobre implantes têm a necessidade de uma fase provisória que se estende durante quase todo tratamento com o intuito de avaliar os tecidos moles além de manter estética, fonética e função. A constante busca pela perfeição nos tratamentos odontológicos faz o clínico prestar cada vez mais atenção nesta fase importante para o sucesso da restauração denitiva e do tratamento como todo. Os procedimentos reabilitadores durante a confecção de uma prótese provisória são extremamente importantes porque representam protótipos para uma adequada oclusão e condicionamento correto dos tecidos adjacentes2. As etapas de transição utilizando próteses provisórias de maneira prudente e adequada representam um fator importante para atingir o sucesso clínico durante o tratamento protético na reabilitação com implantes dentários; assim, a prótese provisória serve de referência no planejamento e confecção da prótese denitiva3,6,11. O aumento da resistência dos polímeros utilizados na confecção de próteses provisórias é realizado na tentativa de melhorar as propriedades mecânicas das próteses9. As restaurações provisórias devem satisfazer as necessidades biológicas e estéticas, bem como exigências mecânicas, tais como resistência a carga funcional, resistências à força de remoção e manutenção do alinhamento do pilar protético. Desta forma, a resistência apresentada pelo material para confecção da prótese provisória, pode ser um indicador do cumprimento destes requisitos. O teste de resistência à exão é uma combinação de testes de resistência à tração e à compressão, e inclui elementos de limite e proporcional a medidas do módulo de elasticidade. A resistência à exão dos materiais utilizados nas próteses provisórias é importante, particularmente no caso do paciente necessitar utilizá-la por um tempo prolongado9. Avaliou-se o efeito de cinco materiais de reforço na resistência à fratura da base da prótese de resina acrílica; foram pesquisadas as seguintes variáveis: resistência à exão, e valores no módulo de elasticidade13. Os valores do ensaio de impacto, mais elevados, foram produzidos pelo grupo de polietileno reforçado, e os menores valores foram obtidos a partir de amostras que não continham bras, demonstrando que a resistência ao impacto foi aumentada com a inclusão de reforços nas próteses. Já na avaliação de resistência à exão de coroas provisórias em forma de cantilever com utilização de dois tipos de bras de reforço, os resultados mostraram fratura completa dos espécimes apenas em amostras que não foram reforçados2. Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a resistência à exão das próteses xas provisórias sobre implantes com e sem reforço em seu interior, utilizando espécimes em forma de próteses de três elementos com dois pilares protéticos e um pôntico. Foram confeccionados 50 espécimes de próteses parciais xas sobre implantes de três elementos, simulando elementos dentários na região do segundo pré-molar, primeiro molar e segundo molar, seguindo a metodologia empregada por Colán Guzmán2. BASE DE FIXAÇÃO A fabricação de uma matriz em resina acrílica (polimetilmetacrilato) para ser utilizada como base de xação dos espécimes foi realizada. Esta base foi obtida de um molde feito a partir de um protótipo de cera preparado previamente, e apresentou 32 mm de comprimento, 32 mm de largura e 18 mm de altura. A confecção da base foi realizada em conjunto ao posicionamento dos análogos com ajuda de um dispositivo especíco para manter o posicionamento e paralelismo entre os mesmos e delineador (Figura 1). Para a confecção do dispositivo, foram selecionados dois transferentes de acordo com a plataforma dos análogos escolhidos para confecção da base. Estes transferentes foram jateados com óxido de alumínio para depois serem unidos, através de soldagem, com uma barra de metal. Os transferentes foram xados acima de um nivelador para que fossem soldados, cando assim nivelados paralelamente. Depois de unidos, outra barra metálica, foi soldada perpendicularmente a esta, com ajuda do delineador, exatamente no centro da barra que une os dois análogos. O dispositivo especíco foi confeccionado para obter o paralelismo dos análogos durante o seu posicionamento na base de xação de forma exata, e manter a distância de 11 mm entre um análogo e outro. A manutenção do paralelismo exato entre os análogos é importante para a distribuição de forças no momento do ensaio. Figura 1 - Dispositivo posicionado no delineador. 8 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):7-13. ARTIGO ORIGINAL Tinoco EJF, Calistro LC, Tinoco TF, Macarini VC, Marson FC, Silva CO, Correa GO MATRIZ DE SILICONE Após confeccionar (em cera) a prótese provisória sobre os pilares do tipo UCLA, na forma de três elementos dentários (segundo pré-molar, primeiro molar e segundo molar) (Figura 2), uma matriz de silicone (Zetalabor Zhermack, Alemanha) formada por duas partes foi fabricada: a base e uma caixa superior completando a forma das coroas protéticas, com o objetivo de padronizar a forma e as dimensões das próteses provisórias (Figura 3). Figura 2 - Prótese provisória em cera. plataforma de 4.1) xados na matriz com torque de 20 N. Foram confeccionados cinquenta corpos de prova, simulando próteses provisórias sobre implante de três elementos, distribuidas em cinco grupos com 10 espécimes cada grupo, conforme Tabela 1. Tabela 1 - Distribuição dos grupos com seus respectivos materiais de reforço. OBTENÇÃO DAS PRÓTESES PROVISÓRIAS Sem Reforço Uma vez xados os componentes na base, a base da matriz de silicone foi colocada em posição. Seguidamente, foi preparada a resina utilizando 1 ml de líquido (monômero) e 2 g de pó (polímero) pesado em balança de precisão, segundo instruções do fabricante. Após instalação do caixa superior de silicone, a resina foi injetada até aparecer pequenas quantidades de excesso pelos orifícios de escape. Este conjunto foi xado com elásticos para obter o máximo de contato possível (Figura 4), mergulhado em água e levado a estufa a 37°C por 20 minutos para complementação da polimerização. Após remoção dos excessos, a amostra foi polida e armazenada (Figura 5). Foi obtido um total de 10 exemplares que constituíram o grupo controle. Figura 3 - Matriz de silicone. Base (esquerda) e caixa superior (direita). ESPÉCIMES Todas as próteses provisórias foram preparadas utilizando resina de polímero baseado em polimetilmetacrilato (PMMA), Jet Tooth Shade (Lang Dental Mfg. Co., Wheeling, IL, Estados Unidos), e confeccionada sobre os componentes tipo UCLA (Componente provisório de titânio da SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) parafusados nos análogos dos implantes (análogo de plataforma de 5.0 e outro de Figura 4 - Matriz de silicone instalada e xada por elásticos. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):7-13. 9 Avaliação da resistência à exão de próteses xas provisórias sobre implantes com quatro tipos de reforços Figura 5 - Espécime polido. Com Reforço Para os espécimes reforçados, foram realizados os mesmos procedimentos anteriormente descritos, porém sempre com algum tipo de material de reforço (bra ou o) posicionado antes da inserção da resina acrílica na matriz. Um total de 40 exemplares foi obtido para conformar os quatro grupos com reforço (Figura 6). Figura 7 - Máquina universal de I de ensaios EMIC. Figura 6 - Tipos de Reforço. a) Fibra Ribbon; b) Fibra Angelus; c) Fio simples; d) Fio duplo. ENSAIO MECÂNICO Foi realizado o ensaio mecânico para o registro da resistência à exão através de uma máquina universal de ensaios EMIC (Figura 7). Após xação da base na máquina, os espécimes foram xados na base com torque de 32 N por dez segundos. Uma ponta metálica esférica com Ø8.0 mm de aço temperado, foi posicionada e ajustada sobre à área central da oclusal do pôntico, sendo a força aplicada à velocidade constante de 1 mm/min até a fratura dos espécimes (Figura 8). O valor de carga máximo em kgf, obtido em cada espécime foi registrado por meio do software próprio da máquina EMIC. 10 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):7-13. Figura 8 - Espécime fraturado. CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS Após o ensaio mecânico, cada espécime foi avaliado e distribuído, com auxílio de uma lupa com aumento de 4x, em ótimas condições de observação, de acordo ao seguinte critério de classicação1: a) Fratura parcial b) Fratura total não separada c) Fratura total separada ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados obtidos a partir do ensaio mecânico foram submetidos ao teste de Análise de Variância (ANOVA-1 fator), com signicância de 5%. O tipo de fratura foi apresentado em valores percentuais (%). ARTIGO ORIGINAL Tinoco EJF, Calistro LC, Tinoco TF, Macarini VC, Marson FC, Silva CO, Correa GO RESULTADOS Os valores experimentais para cada um dos grupos estão mostrados na Tabela 2 e nas Figuras 9 a 13. Não foi encontrada diferença estatisticamente signicativa entre os resultados dos grupos analisados (p > 0.05). Na Tabela 3 estão expressados os valores da média, e desvio padrão de cada um dos grupos. Tabela 2 - Valores de resistência à exão (em kgf) de cada espécime em cada grupo estudado. Figura 10 - Valores de resistência à exão (em kgf) do grupo 2Fibra Angelus. VALORES EM KGF APÓS TESTE DE FLEXÃO G4 G5 Fibra Ribbond Fibra Angelus 1 o de aço 0.7 2 os de aço 0.7 sem reforço 2250.60 1969.20 2382.20 2063.80 1612.30 2692.20 2621.20 2505.40 2435.50 1740.20 2224.70 1695.80 2315.50 2116.30 2211.30 2506.90 2062.70 2446.90 2007.60 2128.80 2454.40 2338.20 2547.90 1739.20 2165.20 2462.70 2457.80 2280.50 2390.40 2564.80 2226.70 2535.30 2062.20 2115.80 2064.10 2146.80 2003.00 2189.80 2121.80 2245.30 2635.20 2532.80 1932.10 2324.60 2174.70 2237.60 2527.50 2316.60 2425.40 2330.70 G1 G2 G3 Figura 11 - Valores de resistência à exão (em kgf) do grupo 3 – o de aço 0.7. p = 0.1402 Figura 9 - Valores de resistência à exão (em kgf) do grupo 1Fibra Ribbond. Figura 12 - Valores de resistência à exão (em kgf) do grupo 4 - 2 os de aço 0.7. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):7-13. 11 Avaliação da resistência à exão de próteses xas provisórias sobre implantes com quatro tipos de reforços Figura 13 - Valores de resistência à exão (em kgf) do grupo 5 – sem reforço. Tabela 3 - Estatística básica correspondente a cada grupo estudado. GRUPO MEDIANA MÉDIA DESVIO SOMA PADRÃO MÍNIMO MÁXIMO NÚMERO Tipo 1 2352.50 2383.78 191.47 23837.80 2146.80 2692.20 10 Tipo 2 2379.70 2254.35 298.24 22543.50 1695.80 2535.30 10 Tipo 3 2316.05 2297.91 193.46 22979.10 1932.10 2547.90 10 Tipo 4 2119.05 2174.04 220.96 21740.40 1739.20 2435.50 10 Tipo 5 2169.95 2123.74 274.14 21237.40 1612.30 2564.80 10 DISCUSSÃO As próteses provisórias representam uma fase importante na terapia da prótese parcial xa, e deve proporcionar proteção periodontal e pulpar. bem como manter uma boa integridade e estética marginal além de ter durabilidade suciente para resistir às forças da mastigação5. Embora a maioria dos estudos mostre propriedades mecânicas superiores quando reforços de bra são utilizados na confecção de prótese provisórias. Tais materiais ainda não são utilizados na rotina clínica da odontologia4. Vericou-se12 através da utilização de diversos tipos de materiais, que os reforços nas próteses provisórias podem aumentar a resistência à fratura. Contudo, não observaram diferença estatística signicativa entre as amostras reforçada e não reforçada, concordando com os resultados de estudo realizado em 200910 e os obtidos em nosso estudo. As bras utilizadas como reforço, aumentam a sobrevida da prótese temporária, o que implica menor tempo no processo de reabilitação5,7-8. 12 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):7-13. No entanto, as propriedades mecânicas das resinas acrílicas (a base de metacrilato) utilizadas na confecção da prótese provisória podem variar dependendo da sua composição. Resinas acrílicas com quantidades diferentes do agente iniciador e ativador, possivelmente, apresentarão comportamento variados7. Não parece haver correlação nenhuma entre resistência à exão e o tipo de resina dentária provisória. Logo, as quantidades de polímero e monômero utilizadas em todas nossas amostras foram sempre constantes para não ter variabilidade nas propriedades mecânicas6. Mesmo não obtendo diferença na resistência à fratura das próteses provisórias com os materiais pesquisados, entretanto no modo de fratura houve variação, observandose maior percentual de separação total nos espécimes sem reforço comparado com os espécimes reforçados, que apresentaram maior percentual de fratura parcial e total não separada, coincidindo com os resultados obtidos por outros autores2,12. Desta forma, podemos deduzir que nas amostras reforçadas, o material de reforço permanece intacto, sem se quebrar; e poderia permitir, em algumas situações clínicas, o reparo das próteses parciais provisórias. Contudo, o tratamento aplicado à bra de reforço imediatamente antes da sua inclusão no PMMA (polimetilmetracrilato) pode representar uma variável importante nos resultados2, já que esta união reforço – PMMA pode determinar um grau de fratura “parcial” na prótese provisória10, demostrando que a fenda nunca se propaga através da secção transversal da restauração, nem na interface entre a resina e o reforço, indicando que a adesão entre a bra e o PMMA é sucientemente forte para impedir a fratura através da secção transversal ou ao longo da interface. Também devemos notar que a resistência à exão é apenas um dos comportamentos do material provisório em resposta ao estresse, e que a força é apenas uma propriedade dos materiais das próteses provisórias6,8. A estética é outra das propriedades das prótese provisórias, desta forma, os reforços de bra resultam mais benecios, comparado aqueles de o, quando a área reabilitada se apresenta no setor anterior. CONCLUSÃO Após obtenção dos dados propostos. conseguiu-se concluir que: - Não existe diferença da resistência à exão em prótese xas de três elementos sobre implantes provisórios com e sem reforço. - Em relação à resistência a fratura, os grupos estudados não apresentaram diferença entre eles no seu valor médio. - As amostras sem reforço apresentaram a maior percentagem de fraturas total separadas, porém aqueles espécimes com reforço alcançaram valores percentuais maiores em fraturas parciais e totais não separadas. ARTIGO ORIGINAL Tinoco EJF, Calistro LC, Tinoco TF, Macarini VC, Marson FC, Silva CO, Correa GO REFERÊNCIAS 1. Bastos LGC. Avaliação do comportamento de prótese xas provisórias durante e após ensaio de fadiga – efeito de 3 tipos de reforço (bra de vidro, bra de aramida e o de aço) e duas extenções de pôntico [thesis]. Bauru (SP). Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; 2006. 2. Colán Guzman P, Freitas FF, Ferreira PM, Freitas CA, Reis KR. Inuence of different cantiléver extensions and glas sor polyramide reinforcement bers on fracture strength of implant-supported temporary. J Appl Oral Sci. 2008;16(2):111-5. 3. Federick DR. Provisional/transitional implant-retained xed restorations. J Calif Dent Assoc. 1995;23(3):19-22,24,26. 4. Goldberg AJ, Burstone CJ. The use of continuous ber reinforcement in dentistry. Dent Mater. 1992;8(3):197-202. 5. Hamza TA, Rosenstiel SF, Elhosary MM, Ibraheem R. The effect of ber reinforcement on the fracture toughness and exural strength of provisional restorative resins. J Prosthet Dent. 2004;91(3):258-64. 6. Haselton DR, Diaz-Arnold AM, Vargas MA. Flexural strength of provisional crown and xed partial denture resins. J Prosthet Dent. 2002;87(2):225-8. 7. Hazelton LR; Nicholls JI; Brudvik JS; Daly CH. Inuence of reinforcement design on the loss of marginal seal of provisional xed partial dentures. Int J Prosthodont. 1995;8(6):572-9. 8. John J, Gangadhar SA, Shah I. Flexural strength of heat-polymerized methacrylate denture resin reinforced with glass, aramid, or nylon bers. J Prosthet Dent. 2001;86(4):424-7. 9. Lastumäki TM, Lassila LV, Vallittu PK. Flexural properties of the bulk ber-reinforced composite DC-tell used in xed partial dentures. Int J Prosthodont. 2001;14(1):22-6. 10. Nejatidanesh F, Momeni G, Savadi O. Flexural strength of interim resin materials for xed prosthodontics. J Prosthodont. 2009;18(6):507-11. 11. Nevins M, Skurow HM. The intracrevicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gengival margin. Int J Periodontics Restorative Dent. 1984;4(3):30-49. 12. Samadzadeh A, Kugel G, Hurley E, Aboushala A. Fracture strengths of provisional restorations reinforced with plasma-treated woven polyethylene ber. J Prosthet Dent. 1997;78(5):447-50. 13. Uzun G, Hersek N, Tinçer T. Effect of ve woven ber reinforcements on the impact and transverse strength of a denture base resin. J Prosthet Dent. 1999;81(5):616-20. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):7-13. 13 O forame zigomáticofacial é uma estrutura anatômica conável para cirurgias maxilofaciais? Um estudo através de tomograa computadorizada de feixe cônico Is zygomaticofacial foramen a reliable anatomical landmark to maxillofacial surgeries? A study through cone beam computed tomography RODRIGUES, Vitor Hugo Leite de Oliveira1; IKUTA, Carla Renata Sanomiya2; DEL NERI, Nathalia Bigelli1; RUBIRA-BULLEN, Izabel Regina Fischer3; GONÇALES, Eduardo Sanches4; FERREIRA JUNIOR, Osny4 1. Mestre em Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 2. Mestranda em Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 3. Professora da Disciplina de Radiologia, Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 4. Professor da Disciplina de Cirurgia, Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Carla Renata Sanomiya Ikuta Faculdade de Odontologia de Bauru – USP Departamento de Estomatologia Alameda Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 Vila Universitária 17012-901 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 10/04/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO O osso zigomático é uma das estruturas anatômicas mais importantes durante procedimentos cirúrgicos maxilofaciais. O desconhecimento da anatomia pode causar lesões no nervo zigomaticofacial durante essas cirurgias, que pode emergir no osso zigomático através do forame zigomaticofacial usado como ponto de referência para osteotomias. A presença e a quantidade do forame zigomaticofacial é variável. A tomograa computadorizada de feixe cônico (TCFC) permite a visualização e mensuração desta estrutura com maior detalhamento e contribui para o planejamento cirúrgico. O objetivo deste trabalho foi quanticar e mensurar o forame bilateralmente através da TCFC e localizar por quadrantes. Foram encontrados 73 forames, 33 do lado esquerdo e 40 do direito, mais localizados no quadrante superior posterior do osso zigomático com distância média de 6.48 mm em relação à órbita. A variação em número e localização deste trabalho e em comparação com a literatura mostra que o forame zigomáticofacial não é uma estrutura anatômica estável, portanto, não conável como referência anatômica para cirurgias maxilofaciais. Palavras-chave: Zigoma. Tomograa. Cirurgia bucal. ABSTRACT Zygomatic bone is one of the most important anatomical structures during maxilofacial surgeries. The unknownledge of anatomy in surgeries can damage zygomaticofacial nerve that emerges through zygomaticofacial foramen, used as an anatomical landmark to osteotomies. Presence and quantity of zygomaticofacial foramen is variable. Cone beam computed tomography (CBCT) allows preview and mensuration with details and contributes to surgical planning. The aim were quantify and measure this foramen through CBCT and locate by quadrants. Were found 73 foramens, 33 in left side and 40 in right side, more located in posterior superior quadrant of zygomatic bone, with average distance to orbital cavity of 6.48 mm. The number and localization variation in literature demonstrate that zygomaticfacial bone is not a stable anatomical strutucte, so is not reliable as an anatomical landmark to maxilofacial surgeries. Keywords: Zygoma. Tomography. Surgery, oral. 14 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):14-17. ARTIGO ORIGINAL Rodrigues VHLO, Ikuta CRS, Del Neri NB, Rubira-Bullen IRF, Gonçalves ES, Ferreira O Jr INTRODUÇÃO Uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos maxilofaciais requerem incisões na face e retalhos músculo-cutâneos para a exposição da região frontal e periorbital5. Nesse contexto, o osso zigomático é uma das estruturas mais importantes devido a sua localização anatômica1. O osso zigomático (OZ) forma a proeminência da bochecha, contribui para a formação da parede lateral e assoalho da órbita. Em sua superfície externa, próximo ao rebordo infraorbital emerge o nervo zigomaticofacial, e em alguns casos um pequeno ramo da artéria infraorbital8. Durante os procedimentos cirúrgicos, nessa região, pode m ocorrer lesões a esse nervo, resultando em um distúrbio sensorial, que inclui todos os tipos de distesias e dores nevrálgicas na região abaixo do olho, bochecha, asa do nariz, lábio superior, mucosa labial, gengiva e dentes10-12. Variações na frequência e na localização do fôrame zigomáticofacial (FZF), presente no OZ, são extremamente importantes para o sucesso dos procedimentos maxilofaciais e orbitais que envolvam osteotomias através do zigoma2. Muitos autores sugerem o FZF como referência anatômica para a dissecção profunda da face2,4,8. Ocasionalmente, o nervo e o forame podem estar ausentes. A ausência do FZF pode ser uma explicação para a ausência do nervo, ou vice-versa1,7. A ausência também pode ser congênita1. Num estudo anatômico, os FZF variaram de ausentes até quatro pequenas aberturas: um único forame foi à frequência mais observada (40%), enquanto que a presença de quatro forames foi a frequência menos encontrada (1%)6. O objetivo deste estudo foi analisar a presença do(s) FZF no osso zigomático, em imagens de tomograa computadorizada de feixe cônico (TCFC), obtidas de pacientes, num aparelho i-CAT Classic®, como contribuição para sua localização durante cirurgias maxilofaciais para acesso a base do crânio. com o protocolo Full 13 cm, 20 sec. 0.3 Voxel. As imagens foram analisadas através do programa Dolphin®. O critério de exclusão foi presença de patologia óssea localizada no osso zigomático. CALIBRAÇÃO Nas TCFC foram analisados os parâmetros: (1) presença ou ausência do FZF, (2) número de forames e (3) a distância do fôrame de maior calibre ao ponto mais próximo da cavidade orbitária. A superfície do osso zigomático foi dividida em quatro regiões, com o traçado de duas linhas (uma horizontal e uma vertical), formando regiões nomeadas de A, B, C, e D, conforme ilustrado na Figura 1. A linha vertical foi traçada a partir do ponto mais lateral da cavidade orbital ao ponto mais inferior da sutura zigomaticomaxilar. A linha horizontal foi traçada a partir do ponto mais inferior do rebordo inferior da órbita ao ângulo zigomático (junção do arco do osso zigomático com o processo frontal do osso zigomático), interseccionando a linha vertical1. Figura 1 - Retas horizontal e vertical para divisão do OZ em regiões. RESULTADOS MATERIAL E MÉTODOS SELEÇÃO DA AMOSTRA Foram selecionadas 40 TCFC (80 ossos zigomáticos) do arquivo de pacientes da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP), que contém mais de 500 exames obtidos num aparelho i-CAT Classic® (Imaging Science International, Hateld, PA, Estados Unidos). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOB-USP pelo processo de número 146/2011. Os critérios de inclusão foram exames de pacientes com idade entre 40 e 78 anos de idade e realizados Foram estudados 80 OZ (Tabela 1). Analisando, individualmente, o osso zigomático do lado esquerdo, um forame foi encontrado em 13 (32.5%) exames, em 10 (25%) exames haviam dois forames e em 17 exames (42.5%) observou-se a ausência do FZF. No lado direito, foi constatado 13 ausências (32.5%) do forame, em 16 (40%) exames, um forame, em 9 (22.5%) exames, dois forames, e em apenas 2 exames (5%) foi observada a presença de 3 forames zigomaticofaciais (Tabela 2). Os ossos zigomáticos que possuam FZF foram analisados quanto à localização dos forames em relação às regiões A, B, C, D. Do total de 73 forames: 20 estavam na região A (27.40%), 21 na região B (28.77%), 31 na região C (42.46%) e 1 na Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):14-17. 15 O forame zigomáticofacial é uma estrutura anatômica conável para cirurgias maxilofaciais? Um estudo através de tomograa computadorizada de feixe cônico região D (1.37%) (Tabela 3). Outra análise feita foi à medida da menor distância do forame de maior calibre até a órbita (Figura 2). A média dessas medidas, do lado esquerdo, foi de 6.69 mm, com um desvio padrão de 1.82mm. No lado direito, a média foi de 6.28 mm e desvio padrão de 1.45 mm. A média total encontrada foi de 6.48 mm com desvio padrão de 1.63 mm (Tabela 4). Tabela 1 - Quantidade de exames do OZ em que foram encontrados FZF. QUANTIDADE DE FZF OCORRÊNCIA % Ausentes 30 37.5 1 29 36.25 2 19 23.75 3 2 2.5 Figura 2 - Medida da menor distância do forame de maior calibre até a órbita. Tabela 4 - Média das distâncias entre o FZF e a órbita. TOTAL DISTÂNCIA FZF-ÓRBITA DESVIO PADRÃO Direito 6.28 mm 1.45 Esquerdo 6.69 mm 1.82 Ambos 6.48 mm 1.63 100 80 Tabela 2 - Ocorrência de FZF hemilateral. QUANTIDADE DE LADO LADO ESQUERDO LADO DIREITO Ausentes 17 13 1 13 16 2 10 9 3 0 2 TOTAL DE FORAMES 33 40 FORAMES Tabela 3 - Localização dos FZF de acordo com as regiões determinadas. 16 REGIÃO N (%) A 20 (27.40%) B 21 (28.77%) C 31(42.46%) D 1 (1.37%) TOTAL 73 (100%) Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):14-17. DISCUSSÃO A utilização da TCFC em cirurgias maxilofaciais tem aumentado consideravelmente com a atual viabilidade econômica desse tipo de exame. A necessidade de visualização de estruturas do complexo dentomaxilofacial com boa resolução e acurácia, tem forçado a utilização de imagens tridimensionais, sobrepujando, dessa maneira as imagens bidimensionais, como as radiograas convencionais. As imagens fornecidas pela TCFC permitem a visualização detalhada de estruturas anatômicas, sem a sobreposição de imagens encontradas nas radiograas convencionais, fornecendo dessa forma, medidas e análises mais apuradas, que contribuem para um planejamento cirúrgico mais seguro. O FZF tem sido usado como marcador para osteotomia, na região do OZ, que se estende até a ssura orbital inferior34,8 . A osteotomia orbitozigomática é usada para expor a base do crânio para acesso a lesões vasculares e neoplásicas4. Para ser considerada uma estrutura anatômica conável cirurgicamente, a estrutura deve ser facilmente reconhecida e relativamente constante8. Entretanto, nesse estudo, o FZF esteve presente em 62.5% dos casos, sendo único em 36.25%, duplo em 23.75% e triplo em apenas 2.5% da amostra. Não tendo sido observado, como em ARTIGO ORIGINAL Rodrigues VHLO, Ikuta CRS, Del Neri NB, Rubira-Bullen IRF, Gonçalves ES, Ferreira O Jr outros estudos1,6,8 a presença de 4 ou 5 forames. Dessa forma há variação de posicionamento e frequência tornando o FZF uma referência não conável para o ato cirúrgico1,8. Podemos observar também uma distância média de 6.28 mm ± 1.63 mm do forame principal à cavidade orbitária, em acordo com trabalho2 que encontrou uma distância de 5.94 mm ± 1.43 mm. A localização do FZF é de extrema importância quando se planejam intervenções cirúrgicas no OZ, como implantes zigomáticos e durante a estabilização de fraturas zigomáticas envolvendo a colocação de parafusos acima da sutura zigomáticofrontal8-9. Corroborando com o estudo1, a região C foi a que apresentou a maior prevalência do forame, sendo em seu estudo, 46.9% e, neste estudo, 42.46% da amostra. 8. Martins C, Li X, Rhoton AL Jr. Role of the zygomaticofacial foramen in the orbitozygomatic craniotomy: anatomic report. Neurosurgery. 2003;53(1):168-72. 9. Nkenke E, Hahn M, Lell M, Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, Stech B, et al. Anatomic site evaluation of the zygomatic bone for dental implant placment. Clin Oral Implants Res. 2003;14(1):72-9. 10. Stanley RB Jr, Sires BS, Funk GF, Nerad JA. Management of displaced lateral orbital wall fractures associated with visual and ocular motility disturbances. Plast Reconstr Surg. 1998;102(4):972-9. 11. Yoshioka N, Tominaga Y, Motomura H, Muraoka M. Surgical treatment for greater sphenoid wing fracture (orbital blow-in fracture). Ann Plast Surg. 1999;42(1):87-91. 12. Zachariades N, Papavassiliou D, Papademetriou I. The alterations in sensitivity of the infraorbital nerve following fractures of the zygomaticomaxillary complex. J Craniomaxillofac Surg. 1990;18(7):315-8. CONCLUSÃO A variação da frequência e localização do FZF, com o alto percentual de ausência, requerem especial atenção do cirurgião e não permitem que possa ser considerado uma referência anatômica conável para procedimentos na região periorbital. REFERÊNCIAS 1. Aksu F, Ceri NG, Arman C, Zeybek FG, Tetik S. Location and incidence of the zygomaticofacial foramen: an anatomic study. Clin Anat. 2009;22(5):559-62. 2. Aziz KM, Froelich SC, Cohen PL, Sanan A, Keller JT, van Loveren HR. The one-piece orbitozygomatic approach: the MacCarty burr hole and the inferior orbital ssure as keys to technique and application. Acta Neurochir. 2002;144(1):15-24. 3. Chanda A, Nanda A. Anatomical study of the orbitozygomatic transsellar-transcavernous-transclinoidal approach to the basilar artery bifurcation. J Neurosurg. 2002;97(1):151-60. 4. Gonzalez LF, Crawford NR, Horgan M, Deshmukh P, Zammbranski JM, Spetzler RF. Working area and angle of attack in three cranial base approaches: pterional, orbitozygomatic and maxillary extension of the orbitozygomatic approach. Neurosurgery. 2002;50(3):550-7. 5. Gupta T. Localization of important facial foramina encountered in maxillo-facial surgery. Clin Anat. 2008;21(7):633-40. 6. Loukas M, Owens DG, Tubbs RS, Spentzouris G, Elochukwu A, Jordan R. Zygomaticofacial, zygomaticoorbital and zygomaticotemporal foramina: anatomical study. Anat Sci Int. 2008;83(2):77-82. 7. Mangal A, Choudhry R, Tuli A, Choudhry S, Choudhry R, Khera V. Incidence and morphological study of zygomaticofacial and zygomatico-orbital foramina in dry adult human skulls: the nonmetrical variants. Surg Radiol Anat. 2004;26(2):96-9. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):14-17. 17 Estabilidade dimensional linear de alginatos de última geração em função do tempo de armazenagem dos moldes Dimensional stability linear alginates art on the basis of storage period of the molds FERNANDES, Samuel Lucas1; FRANCISCONI, Paulo Afonso Silveira2; FRANCISCONI, Luciana Fávaro3; MANFREDI, Gustavo Gonçalves do Prado4; CAVENAGO, Bruno Cavalini5; COSTA, Alcides Urias da6; ALCADE, Murilo Priori7; BORGES, Ana Flávia Sanches8 1. Mestrando em Endodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 2. Professor Associado da Disciplina de Materiais Odontológicos, Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 3. Professora Doutora do Departamento de Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 4. Cirurgião-dentista, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 5. Mestre em Ciências Odontológicas Aplicadas, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 6. Técnico em prótese dentária, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 7. Especialista em Endodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 8. Professora Doutora da Disciplina de Materiais Odontológicos, Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Samuel Lucas Fernandes Faculdade de Odontologia de Bauru – USP Disciplina de Endodontia Alameda Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 Vila Universitária 17012-901 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 06/01/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO Este estudo avaliou a estabilidade dimensional linear de alginatos de última geração, ao longo de 5 dias, em comparação àquela apresentada por um alginato convencional e por uma silicona de adição. Modelos de gesso pedra foram confeccionados a partir do vazamento, depois de diferentes tempos de armazenagem, de moldes obtidos, com os diferentes materiais de moldagem, de uma placa metálica indicada pela ADA para avaliação da capacidade de reprodução de pormenores dos alginatos e gessos. Os dados obtidos foram avaliados estatisticamente. A silicona de adição foi o único material que não sofreu alteração signicante, em nenhum momento, ao longo do tempo. Apenas quando imediatamente vazados todos materiais apresentaram comportamentos estatisticamente semelhantes. Quando armazenados por 96 h, os alginatos de última geração sofreram alteração equivalente à sofrida pela silicona e diferente da sofrida pelo Jeltrate. Quando armazenado por 120 h, o Hydrogum 5 sofreu alteração estatisticamente semelhante à sofrida pela Express, que, por sua vez, tende a assemelhar-se à sofrida pelo Jeltrate, o Cavex ColorChange sofreu a maior alteração dimensional, estatisticamente diferente da sofrida por todos os demais materiais. Concluise que moldes em alginato deveriam, idealmente, ser vazados imediatamente. Entretanto, aqueles obtidos de alginatos de última geração podem ser armazenados por até 4 dias ou, se obtidos do Hydrogum 5, por 5 dias. Palavras-chave: Materiais para moldagem odontológica. Materiais dentários. Sulfato de cálcio. ABSTRACT This study evaluated the linear dimensional stability of alginate art, over 5 days compared to that presented by a conventional alginate and a vinyl polysiloxane. Stone plaster casts were made from the leak, after different storage times, the patterns obtained with the different impression materials, a metal plate indicated by the ADA to assess the reproducibility of details of alginate and plaster. The data were statistically evaluated. The vinyl polysiloxane was the only material that has not undergone a significant change over time. Just when everyone immediately leaked, materials showed statistically similar behaviors. When stored for 96 h, alginates last generation suffered the equivalent change experienced by different silicona and suffered by Jeltrate. When stored for 120 h was altered to Hydrogum5 statistically similar to that experienced by express, which, in turn, tends to resemble Jeltrate suffered by the colorchange Cavex suffered the largest dimensional change was statistically different from that experienced by all other materials. It concluded that alginate mold should ideally leaked immediately. However, those obtained from alginates art can be stored for up to 4 days or, if obtained from Hydrogum5 for 5 days. Keywords: Dental impression materials. Dental materials. Calcium sulfate. 18 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):18-22. ARTIGO ORIGINAL Fernandes SL, Francisconi PAS, Francisconi LF, Manfredi GGP, Cavenago BC, Costa AU, Alcade MP, Borges AFS INTRODUÇÃO Um modelo de gesso pode fornecer informações valiosas para diagnóstico, planejamento e tratamento de um caso, para educação do paciente e para comunicação entre cirurgiões-dentistas. Além disso, pode ser utilizado para confecção de placas acrílicas ou de silicone e para outros diversos ns e propósitos na odontologia12. Desde a época da II Guerra Mundial, o hidrocolóide irreversível, ou alginato, tem sido um dos materiais de moldagem mais utilizados para obtenção de modelos totais ou parciais, tanto de estudo, em gesso comum, tipo III ou pedra, quanto de trabalho, em gesso pedra e/ou especial17. Devido à grande quantidade de água os alginatos estão propensos a sofrer alterações dimensionais decorrente da expansão associada à embebição (absorção de umidade) ou da contração associada à sinérese (perda de umidade)20. Porém o baixo custo e a fácil manipulação do material torna este material de moldagem um dos mais utilizados. Os alginatos por não serem estáveis dimensionalmente, irão sofrer alterações consideráveis ao longo do tempo26. Por essas razões, e buscando-se contornar uma grande limitação dos alginatos convencionais, o pouco tempo em que podem ser vazados, por sofrerem alteração dimensional, novos alginatos foram lançados no mercado. Esses materiais de última geração parecem permanecer estáveis por até cinco dias12,22, quando impressões com eles obtidas são guardadas corretamente em recipiente plástico hermeticamente selado, conforme raticam os fabricantes. Apesar das informações fornecidas pelos fabricantes, é importante avaliar se, de fato, tais alginatos de última geração apresentam estabilidade dimensional em longo prazo. E este trabalho foi realizado com o objetivo de investigar a estabilidade dimensional de um alginato comum, dois alginatos de última geração e uma silicona de adição. MATERIAL E MÉTODOS Avaliou-se a estabilidade dimensional linear de quatro materiais moldagem elásticos sendo um alginato convencional, Jeltrate Dustless (Dentsply Caulk, Milford, DE, Estados Unidos) - controle negativo, dois alginatos de última geração, Cavex ColorChange (Cavex Holland B.V., Holanda) e Hydrogum 5 (Zhermack SpA, Alemanha), e uma silicona de adição, Express (3M ESPE, St Paul, MN, Estados Unidos) - controle positivo, ao longo do tempo em 12 níveis (0 min., 15 min., 30 min., 1 h, 2 h, 12 h, 24 h, 48 h, 72 h, 96 h, 100 h e 120 h). Toda a fase experimental desta pesquisa foi realizada em ambiente com temperatura de 23 (± 2)ºC e umidade relativa do ar de 50 (± 10)%. Modelos de gesso pedra (Gesso Pedra Herostone; Vigodent S/A Indústria e Comércio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) foram confeccionados a partir do vazamento de moldes obtidos de uma placa metálica (Figura 1), originalmente indicada pela ADA2,3 para avaliação da capacidade de reprodução de pormenores dos alginatos e gessos, de acordo com as seguintes condições experimentais: Números Larguras da escala dos sulcos (mm) 1 0.300 2 0.200 3 0.150 4 0.100 5 0.075 6 0.050 7 0.025 Figura 1 - Desenho esquemático da placa metálica de teste, onde pode ser observada a região de interesse para o estudo (delimitada pela circunferência pontilhada). Dimensões indicadas em mm. Para obtenção de cada molde com os diferentes alginatos (CCC, HG5, JCN) a proporção pó:água recomendada pelo fabricante foi utilizada. O frasco contendo o pó do material foi várias vezes movimentado para se promover sua homogeneização. Cada porção de pó foi pesada em uma balança eletrônica de precisão (Sauter, modelo K 1200, August Sauter Gmbh, Ebingen, Alemanha), com acuidade de 0.01 g. A espatulação foi efetuada, por 30 segundos para o CCC e o HG5, e por 1 minuto para o JCN, em gral de borracha com espátula de lâmina metálica, utilizando-se água deionizada, vertendo-se o pó sobre a água previamente medida. Uma moldeira individual de resina acrílica foi, então, carregada com a mistura recém espatulada e manualmente comprimida contra a região de interesse da placa metálica. Esta pressão manual foi mantida por um minuto e aguardou-se mais um minuto e trinta segundos para que o molde fosse removido da placa. Para obtenção de cada molde com a silicona de adição Express, a pasta uida, disponível em cartuchos de automistura, foi utilizada. A proporção pasta base:pasta catalisadora recomendada pelo fabricante foi determinada pelo uso de um dispensador especíco que permite a automistura das mesmas, e o material, já misturado, foi dispensado nas moldeiras por meio do uso de ponteiras próprias para este m, também fornecidas pelo fabricante da silicona. A moldeira individual, então, carregada com a mistura recém misturada, foi manualmente comprimida contra a região de interesse da placa metálica. Esta pressão manual foi mantida por um minuto e aguardou-se mais quatro minutos para que o molde fosse removido da placa. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):18-22. 19 Estabilidade dimensional linear de alginatos de última geração em função do tempo de armazenagem dos moldes Independentemente do material utilizado para moldagem, os moldes que foram armazenados, de acordo com os tempos experimentais, foram acondicionados em recipientes plásticos hermeticamente selados, em temperatura ambiente de 23 (± 2)ºC. Os modelos de gesso pedra (Gesso Pedra Herostone; Vigodent S/A Indústria e Comércio, Rio de Janeiro, Brasil) foram confeccionados a partir de cada molde utilizando-se uma proporção água/pó de 30/100, em peso, e um tempo de espatulação de 1 minuto. Depois de manipulado, o gesso foi vazado no interior de cada molde sob vibração, até preenchimento do mesmo. Para confecção de cada modelo, foram utilizados 40.0 g de gesso e 12 ml de água deionizada. Após 60 minutos (contados a partir do início da espatulação), cada modelo foi separado do respectivo molde, para serem efetuados os procedimentos de medição para avaliação da alteração dimensional dos mesmos. A placa metálica utilizada para a obtenção dos moldes do presente estudo apresenta, na região de interesse delimitada pela circunferência traçada com linha pontilhada (Figura 1), duas marcas circulares e, entre elas, um conjunto de sete sulcos paralelos entre si e uma linha de referência perpendicular a estes (linha A). A distância entre essas duas marcas (aproximadamente 20.0 mm), aferida em um microscópio comparador (Mitutoyo MFG. Co. Ltd., Japão), com capacidade de leitura na extensão máxima de 25.0 mm e acuidade de 0.005 mm (5 µm), cuja lente ocular possibilita um aumento de 15 x e a objetiva de 2 x, foi referência para o cálculo da porcentagem de alteração dimensional dos modelos de gesso obtidos a partir dos diferentes materiais de moldagem e nos diferentes tempos de armazenagem. Os sulcos paralelos entre si, de larguras cada vez menores, permitiram que se avaliasse, apenas qualitativamente, a capacidade de reprodução de pormenores dos materiais de moldagem utilizados. Foram, então, obtidos, por meio do uso do microscópio comparador, os valores (em mm) relativos à distância entre as duas marcas nos modelos. Tal leitura foi realizada três vezes, tomando-se, então, a média das mesmas como a distância entre as duas marcas. A porcentagem de alteração dimensional linear de cada modelo de gesso obtido a partir dos diferentes materiais de moldagem e, consequentemente, a estabilidade dimensional linear desses materiais, em longo prazo, foi determinada pela divisão da diferença entre a distância aferida para cada modelo e a distância referência obtida da medição da placa metálica, multiplicada por 100, pela distância referência obtida da medição da placa metálica. Vericando-se a aderência dos valores obtidos à curva normal, foram aplicados os testes de Análise de Variância a 2 critérios e Tukey, com nível de signicância de 5%. O programa estatístico utilizado foi o SAS System 6.11 software. 20 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):18-22. RESULTADOS A estabilidade dimensional linear dos moldes, indiretamente avaliada, foi material e tempo-dependente (p < 0.001), e houve interação entres ambas as variáveis (p < 0.001). A silicona de adição (ECP) foi o único material que não sofreu alteração signicante, em nenhum momento, com o passar do tempo. Apenas quando imediatamente vazados é que todos os materiais apresentaram comportamentos estatisticamente semelhantes entre si. Quando armazenados por 96 h, os alginatos de última geração (CCC e HG5) sofreram alteração equivalente entre eles e à sofrida pela silicona (ECP), que foi diferente da sofrida pelo Jeltrate (JCN). Quando armazenado por 120 h, o Hydrogum 5 (HG5) sofreu alteração estatisticamente semelhante à sofrida pelo Express (ECP), que, por sua vez, tende a assemelhar-se à sofrida pelo Jeltrate (JCN); o Cavex ColorChange (AC) sofreu a maior alteração dimensional, estatisticamente diferente da sofrida por todos os demais materiais. Os valores médios de porcentagem de alteração dimensional (±dp) dos diferentes materiais (CCC; HG5; JCN; ECP), em função do tempo de armazenagem dos moldes, são descritos na Tabela 1. A Figura 2 ilustra os resultados. Tabela 1 - Valores médios ± desvio padrão de porcentagem de alteração dimensional linear dos diferentes materiais em função do tempo de armazenagem dos moldes. CCC HG5 JCN ECP ± Ad Aab 0.778 0.171 0.647 1.142 ± ABd 0.27 ± 0.245Babc ± ± Aab 0.869 0.848 0.261 0.877 ± Aa 0.629 ± 0.204Ba ± Aa 0 min. 0.997 0.589 15 min. 1.134 0.400 30 min. 0.303 ± 0.535ABbcd 1.108 ± 0.718BCabc 0.123 ± 0.412Aa 0.845 ± 0.202Ca 1h -0.564 ± 0.645Babc -0.936 ± 0.093Babc 0.950 ± 0.575Aabc 0.910 ± 0.250Ba 2h 0.757 ± 0.566ABcd 0.699 ± 1.121Aba -0.009 ± 0.222Aa 1.090 ± 0.432Ba 12 h 0.580 ± 0.554ABcd 1.653 ± 0.659ABbc 2.123 ± 1.532Abc 0.743 ± 1.600Ba 24 h 0.605 ± 0.815ABcd 1.695 ± 0.983Bc 2.638 ± 0.729Ac 0.950 ± 0.276Ca 48 h 1.260 ± 0.559Ad 1.062 ± 0.615Aabc 2.459 ± 0.868Ac 0.871 ± 0.293Ba 72 h 1.255 ± 0.367Ad 1.025 ± 0.164Aabc 2.065 ± 0.574Abc 0.917 ± 0.425Ba 96 h 0.876 ± 0.773Ad 1.032 ± 0.199Aabc 1.993 ± 0.904Abc 0.822 ± 0.274Ba 100 h -1.053 ± 2.303ABab 0.696 ± 0.724Ba 2.280 ± 2.100Abc 1.334 ± 1.215BAa 120 h -1.802 ± 1.318Ba 0.985 ± 0.213BCabc 2.585 ± 1.928Ac 1.255 ± 0.316Ca *Diferentes letras maiúsculas indicam diferença estatisticamente signicante (p < 0.05) em cada linha. Diferentes letras minúsculas indicam diferença estatisticamente signicante (p < 0.05) em cada coluna. ARTIGO ORIGINAL Fernandes SL, Francisconi PAS, Francisconi LF, Manfredi GGP, Cavenago BC, Costa AU, Alcade MP, Borges AFS Figura 2 - Alteração dimensional linear (%) dos materiais em função do tempo de armazenagem dos moldes. DISCUSSÃO Em concordância com o tradicional e logicamente estabelecido na literatura6, os alginatos mostraram-se, no presente estudo, relativamente instáveis quando comparados à silicona de adição, material de moldagem elastomérico e controle positivo, único que se mostrou estável com o passar do tempo. Mesmo que os alginatos possam tornar-se tão precisos quanto os elastômeros, ainda apresentam desempenho inferior quando se considera sua estabilidade dimensional, no caso, linear7,9,11,25. Entre si, os diferentes alginatos avaliados também mostraram, de forma geral, a partir dos 15 minutos de armazenagem, diferentes comportamentos em cada tempo, demonstrando que a estabilidade dimensional linear dos moldes, indiretamente aferida nos modelos de gesso, é inuenciada pelo material utilizado10,22,26. Tais resultados poderiam estar relacionados à diferente composição química dos alginatos. No entanto, pouca informação é disponibilizada pelos fabricantes e não há literatura recente que explique a inuência dos componentes químicos individuais na estabilidade dimensional desses materiais de moldagem22,24. Por sua vez, a evaporação de água pode induzir à contração dos hidrocolóides4,24 e a razão pó-líquido pode exercer alguma inuência na estabilidade dimensional dos moldes5,8. No presente estudo, tal razão foi determinada de acordo com o indicado por cada fabricante, e diferente para cada material, portanto. Ainda que esta seja uma possível explicação para os resultados observados, a estabilidade dimensional dos alginatos é provavelmente mais relacionada à habilidade do material em manter a água no interior de sua massa, do que à quantidade global de água presente em cada molde22. Outros fatores podem, então, explicar as diferenças observadas. Eles incluem a sinérese, o movimento da água livre via evaporação e embebição, as razões cálcio:sódio e partículas:polímeros, e o peso molecular dos polímeros algínicos e de outros constituintes peculiares, dentre outros10,12,22. O comportamento favorável dos alginatos de última geração (CCC e HG5), quando armazenados por 96 h, e do HG5, diante da armazenagem por 100 ou 120 h, quando comparado ao dos demais materiais indica, todavia, que quando adequadamente armazenados13,16 moldes obtidos dos mesmos podem ser considerados sucientemente estáveis para obtenção, por exemplo, de modelos de estudo, de placas interoclusais, de dispositivos de acrílico e, possivelmente, de estruturas para próteses parciais removíveis1,12,14-15,19,21. Como acontece com qualquer investigação in vitro, porém, o presente estudo relaciona-se a algumas limitações. A heterogeneidade dos resultados, por exemplo, que pode reetir-se em diculdades relacionadas à extrapolação dos mesmos ao contexto clínico, deve-se, em parte, à variabilidade inerente a um material de moldagem, os alginatos, que é composto principalmente por água18,23,26. No entanto, ainda que seja interessante, com base nos resultados, produzir modelos de gesso a partir de impressões de alginato o mais rápido possível após a remoção do molde da boca22,24 o pressuposto de que moldes em alginato jamais podem ser armazenados, em condições satisfatórias, para só serem vazados mais tarde, não mais é categoricamente válido para os materiais de última geração10,12. CONCLUSÃO A partir dos resultados encontrados e em consonância com demais estudos que vem sendo realizados ao longo dos anos os moldes em alginato deveriam, idealmente, ser vazados imediatamente. Contudo, aqueles obtidos de alginatos de última geração podem ser armazenados por até 4 dias ou, se obtidos do Hydrogum 5, por 5 dias, mantendose sem alteração dimensional signicativa. REFERÊNCIAS 1. Alcan T, Ceylanoğlu C, Baysal B. The relationship between digital model accuracy and time-dependent deformation of alginate impressions. Angle Orthod. 2009;79(1):30-6. 2. American Dental Association. 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ARTIGO ORIGINAL Overdenture da maxila – revisão sistemática Maxillary overdenture - systematic review SILVA FILHO, Edimilson Santos1; NAGEM FILHO, Halim2; CAMPI JÚNIOR, Laurito3; FIUZA, Cristina Tebechrani4; FARES, Nasser Hussein5 1. Mestre em Endodontia, CPO – Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil. 2. Professor Titular da Disciplina de Materiais Odontológicos, Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 3. Doutorando, CPO – Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil. 4. Doutora em Materiais Dentários, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, Sâo Paulo, SP, Brasil. 5. Doutor em Dentística, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Halim Nagem Filho Rua João Poletti, 4-33 17012-360 – Bauru –São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 10/04/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO Objetivo desta revisão sistemática da literatura foi avaliar as razões para recomendar determinado número de implantes para reter ou suportar overdentures na maxila. A estratégia de busca nas bases de dados foi abrangente nos idiomas português (Brasil) e inglês no período pré-selecionado do ano 1994 a 2014. Os critérios de inclusão e exclusão das modalidades dos artigos foram pré-determinados e os artigos selecionados foram dispostos para leitura completa do texto. Os resultados das interpretações dos dados obtidos na literatura das overdentures da maxila pode-se inferir que houve plena satisfação do paciente, quanto à retenção e a função mastigatória. Este tipo de prótese independe do número de implantes ou tipo de sistema de conexão. Na overdenture com dois implantes interligados por barra ocorre menor número de complicações, mas a maioria dos pesquisadores aconselha usar no mínimo quatro implantes. A extensão e estrutura palatal adequada da overdenture são fatores importantes e necessários para transmitir as cargas para as áreas de suporte na maxila. Mas, infelizmente essa estrutura pode causar redução do sabor dos alimentos, ou do uxo salivar. Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária. Reabilitação bucal. ABSTRACT Aim of this systematic literature review was to evaluate the reasons that recommend a certain number of implants retaining or supporting overdentures in maxilla. A search strategy in databases was comprehensive in portuguese (Brazil) and english in the pre-selected the year from 1994 to 2014. Criteria for inclusion and exclusion of the rules of the articles were pre determined and selected items were willing to read the full text. The results of the interpretations of the data obtained in the literature of maxillary overdentures can be inferred that there was full satisfaction of the patient, as retention and masticatory function. The prosthesis is not dependent on the number of implants or type of connection system. On the overdenture with two implants connected by a bar has fewer complications, but most researchers advice using at least four implants. The extent and proper structure of the overdenture palatal are important and necessary to transmit the loads to support areas of the maxilla factors. But unfortunately this structure can cause reduction in food flavors, or salivary flow. Keywords: Dental implants. Dental prosthesis. Mouth rehabilitation. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):23-29. 23 Overdenture da maxila – revisão sistemática INTRODUÇÃO A satisfação do paciente com uma prótese total convencional maioria das vezes é péssima devido à instabilidade, aspectos fonéticos falhos e principalmente se a prótese não oferecer conforto e funcionalidade. Neste caso a confecção de uma overdenture implanto-suportada ou mucoso-suportada no maxilar é o tratamento pressuposto para reabilitação com capacidade de reduzir a reabsorção do rebordo residual, aumentar a eciência mastigatória e melhorar a estabilidade e retenção da prótese6. Em 1998 deniram-se alguns parâmetros para a confecção de overdentures em pacientes com maxila edêntula, considerado bom seria um número de quatro implantes distribuídos uniformemente ao longo da arcada15. A averiguação do local do implante ponderando a qualidade e quantidade óssea sugere que a overdenture pode em seu desenho ter ou não cobertura palatina, dependendo do planejamento e a correta seleção do caso. A overdenture maxilar implanto-suportada ou mucosuportada substitui a prótese convencional em edentulos e possui capacidade de reduzir a reabsorção do rebordo residual, aumentar a eciência mastigatória e melhorar a estabilidade e retenção da prótese, mas em relação a outros tratamentos os implantes endósseos, a perda é maior6. Uma revisão sistemática23 foi realizada com ênfase no número, comprimento, e distribuição dos implantes, sistemas de ancoragem, manutenção e satisfação do paciente e em conformidade com os resultados encontrados, demonstraram também elevada perda em relação a outras modadlidades endósseas de tratamentos com implantes. Também denominadas sobredentaduras, apresentam maiores vantagens sobres às próteses convencionais e podem ser classicadas como próteses parciais ou totais confeccionadas sobre dentes naturais ou implantes8. Estes elementos de suporte auxiliam na transmissão da força mastigatória evitando que o tecido bromucoso seja comprimido excessivamente, e quando se utiliza algum sistema de encaixe sobre estes pilares, as sobredentaduras oferecem melhores retenções e estabilidade, gerando maior conforto ao paciente28. A extensão do palato na overdenture, para alguns pesquisadores, é importante e necessária porque transmite a carga primária para as áreas de suporte na maxila. Mas, lamentavelmente essa estrutura pode causar redução do sabor dos alimentos, ou do uxo salivar. Em alguns pacientes, também, não é possível confeccionar overdenture com cobertura palatal completa devido à existência de grande torus palatal ou severo reuxo29. As overdentures maxilares são indicadas em casos de reabsorção severa da maxila, pobre qualidade óssea e em pacientes cuja única opção é a colocação de implantes curtos15. A overdenture tem menor custo, é acessível para a maioria dos pacientes, quando comparada ao tratamento a uma prótese xa sobre implantes e podem propiciar ao 24 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):23-29. paciente melhoria na fonética, higiene e fonecer uma maior retenção1. Nas maxilas severamente atroadas enxertos são indicados para superar o limite comprometido da extensão do rebordo e aumentar em altura óssea o local de inserção. Diferenciais positivos dos procedimentos na maxila atroada sem enxerto seria a instalação de implantes angulados ou implantes zigomáticos, para redução da complexidade23. A utilização de implantes curtos em vez do tamanho normal é uma estratégia para evitar a necessidade de aumento do osso e simplica os procedimentos de tratamento. Mas, em controvérsia eleva a carga de apoio osséo e diminuição da resistência às forças laterais2. Todos esses relatos clínicos são importantes, mas não foram adicionados aos critérios selecionados para esta revisão, deste modo foram descartados. O número de implantes, diâmetro, comprimento e distribuição são necessários para suporte da overdenture e devem ser observados durante o planejamento. O diâmetro do implante depende da largura alveolar, enquanto que a altura do osso disponível determina o comprimento do implante13. O comprimento do implante deve ser ≥ 10 mm, e um diâmetro mínimo de 4.1 milímetros para a maxila. O número de implantes, suas posições e grau de inuência do paralelismo correspondem ao projeto da overdenture maxilar e seleção subjetiva do sistema. Esses fatores são essenciais em relação ao suporte da mucosa e a cobertura palatal das áreas de suporte de estresse12. A literatura divulga existência de um aumento na taxa de falhas quando se usa implantes curtos (7 e 10 mm) e de diâmetros reduzidos (2.5 a 3.0 mm). Em ambos a maxila e mandíbula, implantes de grande diâmetro podem fornecer suporte adicional para próteses parciais removíveis23. Um número exato que se deve colocar na overdenture é inespecíco. Uma revisão sistemática determinou qual é o número ideal de implantes para overdentures implantosuportadas, concluindo que no momento presente não há modo para denir quantos implantes devem apoiar uma overdenture21. No consenso, mundialmente conhecido como o Consenso de McGill da Universidade McGill, em Montreal, no Canadá foi estabelecido que a elaboração da overdenture com dois implantes não é considerado o padrão ouro, porém é o número mínimo que deve ser suciente para a maioria das pessoas, tendo em conta o desempenho, satisfação do paciente, custo e tempo clínico30. A utilização de dois implantes interforaminal com uma prótese total pode proporcionar benefícios neuromusculares de longo prazo para pacientes desdentados, mas sempre suportado pela cobertura palatal22. As diferenças de satisfação dos pacientes com overdentures maxilares implantes conectados por barra com ou sem cobertura palatal não foram signicativas entre os tratamentos sugerindo que os pacientes caram igualmente satisfeitos. As avaliações dadas para as overdentures maxilares não foram signicativas às novas próteses maxilares convencionais. Isto sugere que as próteses de implantes superiores não devem ser consideradas como um tratamento de primeira ARTIGO ORIGINAL Silva ES Filho, Nagem H Filho, Campi L Jr, Fiuza CT, Fares NH escolha para pacientes com um bom suporte ósseo para próteses convencionais1. Os conceitos básicos aplicados aqui representam a operacionalização de uma revisão sistemática de apontamentos relacionados com a propriedade da I m p l a n t o d o n t i a , e n v o l v e n d o o v e rd e n t u re s d o s maxilares19,26. Uma revisão sistemática foi organizada para estabelecer critérios e as considerações para tratamento sobre implantes de overdentures dos maxilares focando com ênfase os implantes em número, comprimento, e distribuição. O objetivo da revisão sistemática é de resumir em uma forma fundamentada as evidências do conhecimento atual em publicações especializadas controladas, com viés de avaliações clínicas com suas propriedades positivas e falhas ou desvantagens17. Alguns autores7,21-23 foram determinados na explanação de seus resultados indicando o número e distribuição dos implantes, por esta razão, os seus artigos foram interpretados em seu texto completo, outros pesquisadores zeram uma revisão sistemática sobre o tema e por este motivo não tem um número denido de implantes inseridos contudo, por serem intrísecos no assunto, estão na Tabela 1. MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS Para tomar uma resolução se o resultado de uma revisão sistemática possui validade e aplicabilidade, o pesquisador deve estar apto para avaliá-la quanto à qualidade metodológica, a importância dos dados obtidos e a qualidade de seu conteúdo. A estratégia de busca em bases de dados eletrônicas foi abrangente nos idiomas português (Brasil) e inglês para avaliação dos resultados clínicos e estabelecer a priori os critérios de inclusão e exclusão das modalidades de tratamento. Os artigos referidos na bibliograa foram coletados no período pré-selecionado do ano 1994 a 2014. As bases mais comuns foram: Web of Science, PubMed, SciELO, BBO, LILACS, Dental Review e revistas brasileiras não indexadas. Na busca utilizou-se como termos os seguintes descritores: maxillary overdenture; maxila implant overdenture, oral ± dental ± implant(s), sobredentaduras superiores. Alguns artigos foram identicados nas listas de referencias dos artigos coletados nas bases de dados de revistas não indexadas. Os critérios de inclusão para o conteúdo dos artigos de revisão foram: Os títulos e resumos (abstracts) foram coletados nas bases de dados: Web of Science (n = 193), PubMed (n = 534), google acadêmico (n = 71) e 84 foram incluídos de revistas não contabilizadas. Do total, de 882 títulos e resumos (abstracts) 841 foram eliminados por duplicidade ou por não obedecerem aos critérios estabelecidos. Dos demais relacionados com o tema, 21 tinham pouca relevância por focalizarem principalmente relatos de casos clínicos e os 20 artigos restantes pertinentes foram selecionados e seus textos completos foram impressos para um estudo minucioso (Tabela1). As listas de referências de todos os artigos relacionados ao assunto foram submetidas às avaliações detalhadas para possível inclusão ou exclusão, por dois revisores independentes. Um terceiro avaliador somente era designado se houvesse divergêcias de opniões dos dois relatores. Os artigos selecionados nesta revisão sistemática apresentaram com clareza suas características e sobrevivências, outros descartados não concluíram com precisa previsibilidade as propriedades da overdenture da maxila (maxillary overdenture) implantosuportada ou implanto-retida. Os artigos que descreviam a importância de overdenture com ou sem palato foram bem explorados como também o número mínimo para realizar uma overdenture implanto-suportada. 1) Número de implantes no maxilar para retenção e estabilidade. 2) Grau de satisfação do paciente. 3) Posicionamento e distância dos implantes. 4) Longevidade da overdentures. 5) Retenção e estabilidade da overdenture. 6) Overdenture com e sem cobertura palatal. Os critérios de exclusão dos artigos de revisão sistemática foram: 1) Outras próteses de implantes, além de overdentures. 2) Período de menos de 1 ano de acompanhamento. 3) Comparação de overdenture com prótese convencionais. 4) Enxertos aumentar altura óssea. 5) Comparação de marcas comerciais de de implantes. 6) Carga imediata de implantes. 7) Overdentures parciais. 8) Protocolo do estudo in vitro. 9) Cirurgia seletiva. 10) Artigo fora do período determinado. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):23-29. 25 Overdenture da maxila – revisão sistemática Tabela 1 - Lista dos artigos selecionados da revisão sistemática. AUTORES REVISTA/REFERÊNCIAS Naert I, Quirynen M, Hooghe M, van Steenberghe D.16 A comparative prospective study of splinted and unsplinted Branemark implants in mandibular overdenture therapy: a preliminary report. J Prosthet Dent. 1994;71:486-92. Bergendal T, Engquist B.3 Implant-supported overdentures: a longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:253-62. NÚMEROS DE IMPLANTES Revisão Sistemática 2 Albuquerque Junior RF, Lund JP, Tang L, Larive´e J, de Grandmont Rubens Ferreira de P, Gauthier G, Feine JS.1 Within-subject comparison of maxillary long-bar, implant-retained prostheses with and without palatal coverage: patient- based outcomes. Clin Oral Impl Res. 2000;11: 555-65. 4-6 Ochiai KT, Williams BH, Hojo S, Nishimura R, Caputo AA.18 Photoelastic analysis of the effect of palatal support on various implant-supported overdenture designs. J Prosthet Dent. 2004;91:421-7. 4-6 Payne AG, Tawse-Smith A, Thomson WM, Duncan WD, Kumara R.20 One-stage surgery and early loading of three implants for maxillary overdentures: a 1-year report. Clin Implant Dent Relat Res. 2004;6:61-74. Jivraj S, Chee W, Corrado P.10 Treatment planning of the edentulous maxilla. Br Dent J. 2006;201:261-79 3 4-6 Sadowsky SJ.23 Treatment considerations for maxillary implant overdentures: a systematic review. J Prosthet Dent. 2007;97:340-8. Klemetti E.12 Is there a certain number of implants needed to retain an overdenture? J Oral Rehabil. 2008; 35:80-4 Revisão Sistemática 4-6 24 Slot JW, Meijer HJ. An implant-supported overdenture in an edentulous upper jaw. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2011;118:577-82. 4-6 13 Laurito D, Lamazza L, Spink MJ, De Biase A. Tissue-supported dental implant prosthesis (overdenture): the search for the ideal protocol. A literature review. Ann Stomatol. 2012;3:2-10. Revisão Sistemática Thomason JM, Kelly SA, Bendkowski A, Ellis JS.30 Two implant retained overdentures--a review of the literature supporting the McGill and York consensus statements. J Dent. 2012;40:22-34. Revisão Sistemática Osman RB, Payne AG, MS.19 Prosthodontic maintenance of maxillary implant overdentures: a systematic literature review. Int J Prosthodont. 2012;25:381-91 Revisão Sistemática Roccuzzo M, Bonino F, Gaudioso L, Zwahlen M, Meijer HJ.21 What is the optimal number of implants for removable reconstructions? A systematic review on implant-supported overdentures. Clin Oral Implants Res. 2012;23:229-37. Revisão Sistemática Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJ.25 Maxillary overdentures supported by four or six implants in the anterior region; 1-year results from a randomized controlled trial. J Clin Periodontol 2013; 40: 303-10. Dudley J.7 Maxillary implant overdentures: current controversies. Aust Dent J. 2013;58:420-3. Calvert G, Lamont T.4 Four implant bar-connected implants sufcient to support a maxillary overdenture. Evid Based Dent. 2013;14:49-50. 4-6 2 4-6 Sousa SA, Bezerra LAM, Machado DAR, Germano AR, Miranda LM.28 Os benefícios da overdenture maxilar sobre implantes sem cobertura palatina - relato de caso. Ful Dent Sci. 2013;4:263-8. 5 Dudley J.8 The 2-implant maxillary overdenture: a clinical report. J Prosthet Dent. 2014 2 26 Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJ. A comparison between 4 and 6 implants in the maxillary posterior region to support an overdenture; 1-year results from a randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res. 2014;25:560-6. 26 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):23-29. 4-6 DISCUSSÃO O conceito de colocar um número limitado de implantes para suportar uma overdenture superior pode ser uma opção, mas, ainda não está claro se o suporte somente sobre os implantes oferece benefícios. Não há diretrizes especícas para o número de implantes necessários para apoiar uma overdenture maxilar13,23. Um mínimo de quatro implantes equidistantes é recomendado para manter a overdenture implanto-suportada. Relatos de casos com dois implantes com parcial cobertura são escassos. Ao mesmo tempo, existe pouca literatura cientíca sobre orientação do número, comprimento e distribuição de implantes, sistemas de ancoragem e manutenção necessária para overdentures implantes maxilares15,23. A utilização de dois implantes em overdenture sem a estrutura do palato, com sistema de encaixe em forma de bola ou barra tem sido usada como um procedimento sem ser padrão, pois pode provocar movimentos indesejáveis e desconforto. Assim este processso necessita de maior suporte geralmente proporcionado com a cobertura palatal. O uso de dois implantes em overdentures nos maxilares com encaixes de bola proporcionaram retenção, o que permitiu o movimento de rotação da prótese com apoio igual da mucosa11. A justicativa da estabilização estaria na combinação de ambos, ou seja, dos implantes e mucosa. Os resultados de um estudo para avaliar a efeito do número e distribuição dos implantes para a carga transmitida ao palato demonstraram que ainda está para ser determinado se a distribuição de carga sobre os implantes oferece vantagens6. Os valores médios das forças mensuradas para quatro conexões tipo locator em espaços de 8 mm, 16 mm e 24 mm foram signicantemente menores do que overdentures sem sistemas de conexões ou quando havia somente 2 sistemas tipo locator6,28. Em caso clínico usou cinco implantes (3.75 diâmetro por 10 mm comprimento) na maxila. Uma grande extensão do palato deixou de ser coberta, possibilitando desta forma, maior conforto, além de tornar a prótese mais leve28. Em um estudo, a sobrevivências dos implantes em maxilares foram de 75.4% e 100% em mandíbulas, mas não houve diferenças em relação aos sistemas de conexões. A barra rígida ligando os implantes é uma estrutura de metal fundido que reforça a base da prótese garante a estabilidade e rigidez3. Vericou-se que quatro implantes conectados por uma barra eram sucientes para suportar uma overdenture maxilar 4 . Uma overdenture implanto-suportada com inserção de seis implantes conectados a uma mesoestrutura barra-clip não mostrou diferença signicante em relação a quatro implantes, porém as barras proporcionam mais retenção quando sujeitas às forças verticais e oblíquas. Se uma conexão em forma de barra interfere com espaço para a língua, então conexão em formato de bola tem preferência16. ARTIGO ORIGINAL Silva ES Filho, Nagem H Filho, Campi L Jr, Fiuza CT, Fares NH Paciente com perdas de implantes quando caracterizado pela severidade da reabsorção do rebordo alveolar ou qualidade óssea inferior em combinação com uma carga desfavorável o uso de implantes curtos nestas circunstâncias evita complicações de ajustes17. A prótese overdenture nos maxilares está associada a número mínimo de implantes, assim, como recomendam alguns pesquisadores 1 0 , 1 8 . Com dois implantes torna-se indispensável o complemento de suporte com a cobertura da estrutura palatal. Quando mais de dois implantes é inserido para a retenção, a responsabilidade do suporte é transferida da mucosa para os implantes, por esta razão devem-se levar em consideração as distâncias e paralelismos dos implantes para ter uma distribuição de força adequada6. As overdentures sem a estrutura palatal têm o seu uso bastante elevado pela preferência dos pacientes pelo fato de melhorar o paladar, sentido responsável pela sensação de gosto e inuenciar no uxo salivar10. Para ter uma overdenture sem cobertura palatal, no minimo quatro implantes devem ser colocados. Muitos prossionais tem reportado que o sucesso clínico depende do metodo de uso4,11. Enquanto alguns preferem por economia ou diferentes fatores usar quatro implantes outros acham melhor usar seis implantes29. O projeto de ancoragem para a maxila é de quatro implantes equidistantes, mas para osso comprometido devem ser colocados seis implantes27. O posicionamento dos implantes no maxilar na mesial dos primeiros molares aumenta a estabilidade da prótese total. Para uma overdenture sem cobertura palatal, o consenso favorece um mínimo de quatro implantes11. A m de evitar mudanças drásticas no desenho protético, recomenda-se seis implantes4,9,26 compararam os resultados clínicos em pacientes de overdentures maxilares apoiados por quatro ou seis implantes conectados por barras. Após um ano de acompanhamento, a média de sobrevivência dos implantes foi de 100% para quatro implantes e 99.99% para seis implantes, portanto não houve difereças nas respostas entre os grupos. Todos os pacientes apresentaram satisfação e uma autoestima mais elevada em ambos os grupos. Por razões de custo-benefício, o tratamento com quatro implantes conectados à barra para apoiar uma overdenture maxilar é o preferido. Uma sobredentadura implantosuportada com inserção de seis implantes conectados a uma mesoestrutura barra-clip24 foi o tratamento mais bemsucedido, em relação à opção ao tratamento com inserção de quatro implantes e similares mesoestruturas. Não obstante a diferença nos números de implantes outros fatores podem afetar a decisão do prossional. O alto nível de estresses entorno do implante com barra e sem palato pode podruzir uma maior transferência de carga e maior concentração, contudo ao produzir uma overdenture com palato pode ser mais importante do que o tipo de sistema de conexão selecionado18. Outra opção considerada válida relata que onde existe insuciência óssea, poderia utilizar implantes com diâmetro estreito20. O diâmetro chamado padrão é considerado essencial para suportar pressão da overdenture maxilar embora recomendações sugiram que um pequeno número de implantes considerados curtos ou estreitos pode ser incluído entre um número suciente de implantes de comprimento padrão (> 10 mm) e diâmetros regulares (3.75 - 4.10 mm). Evidências na literatura mostra que implantes de diâmetro reduzido pode ser usado com sucesso para tratar cristas ósseas estreitas, embora mais estudos de longo prazo são necessários para comparar os resultados de implantes de diâmetro estreito e convenciona5. A distribuição de suportes nos implantes também pode inuenciar a sobrevivência devido às forças que atuam sobre a overdenture, como também a falta de padronização das conexões e número de implantes tem dicultado o modo de selecionar a retenção preferida do sistema de implante overdentures maxilar23. A cobertura total do palato é necessária para alcançar o apoio adequado, a retenção e estabilidade, quando apenas dois implantes são utilizados, por outro lado, quando quatro ou mais implantes são interligados por uma barra a retenção é melhor, a higiene é mais ecaz e o reuxo pode ser controlado1. Pacientes edentulos superiores overdentures implantosuportadas quando solicitados a responder o grau de satisfação ele manisfestaram maior contentamento com a estética, estabilidade, maior conforto, melhor facilidade de limpeza e melhor capacidade de mastigação 3 1 . O posicionamento dos implantes interligados por uma barra em forma de ferradura é mais suscepitível de ser mais aceitável14. Os pacientes são mais propensos em aceitar a prótese com este modo de esplintagem porque ela reduz a espessura da extensão palatina. Evidência para fornecer orientações sobre o número comprimento e distribuição de implantes não existem e os sistema de conexões não são elementos que contribuem para as diferenças nas retenções bem como a manutenção necessária para overdentures bem sucedidas. Durante o planejamento de overdentures o número de implantes deve focar na inserção de quatro a seis ou se houver espaço oito implantes (10-15 mm de comprimento) implanto-retida. Também têm sido feitas indicações no que diz respeito para overdentures implantosuportadas com quatro implantes. Na maxila um mínimo de quatro implantes é preconizado como um número suciente de apoio de implantes em overdenture sem palato de modo a beneciar de uma maior percepção do sabor10. Os fatores-chave para implante na overdenture maxilar recomendam uma avaliação detalhada da qualidade óssea, grau de atroa e potencial localização dos implantes7. O tratamento inclui objetivar a estética, modo função e fonética. A overdenture usa dois mecanismos de apoio, os implantes dentários e o rebordo ósseo subjacente. A prótese é projetada para distribuir o estresse em ambas às estruturas, unindo os implantes com uma barra colocada corretamente adequada a força, função e higiene. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):23-29. 27 Overdenture da maxila – revisão sistemática CONCLUSÃO Baseados nos fundamentos adquiridos nos relatos expostos nas opiniões dos pesquisadores são certos inferir que: - A overdenture do maxilar é uma substituição adequada da prótese convencional. - Somente dois implantes inseridos obriga o prossional a intregar o suporte com uma cobertura palatal. - Quatro ou mais implantes são necessários para uma overdenture sem palato. - Sem a cobertura do palato o paciente sente maior conforto, melhor paladar e contrle do reuxo. - Para quatro ou mais implantes não há diferença em estabilidade. - A distribuição e distância entre implantes são fatores que inueciam na retenção da overdenture. REFERÊNCIAS 1. Albuquerque RF Júnior, Lund JP, Tang L, Larivée J, Grandmont P, Gauthier G, et al. Within-subject comparison of maxillary long-bar implant-retained prostheses with and without palatal coverage: patient-based outcomes. Clin Oral Implants Res. 2000;11(6):555-65. 2. Arlin ML. Short dental implants as a treatment option: results from an observational study in a single private practice. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(5):769-76. 3. Bergendal T, Engquist B. Implant-supported overdentures: a longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(2):253-62. 4. Calvert G, Lamont T. Four implant bar-connected implants sufcient to support a maxillary overdenture. Evid Based Dent. 2013;14(2):49-50. 5. Cordaro L, Torsello F, Mirisola di Torresanto V, Baricevic M. Rehabilitation of an edentulous atrophic maxilla with four unsplinted narrow diameter titanium-zirconium implants supporting an overdenture. Quintessence Int. 2013;44(1):37-43. 6. Damghani S, Masri R, Driscoll CF, Romberg E. The effect of number and distribution of unsplinted maxillary implants on the load transfer in implant-retained maxillary overdentures: an in vitro study. J Prosthet Dent. 2012;107(6):358-65. 7. Dudley J. Maxillary implants overdentures: current controversies. Aust Dent J. 2013;58(4):420-3. 8. Dudley J. The 2-implant maxillary overdenture: a clinical report. J Prosthet Dent. 2014 Jan 23. pii: S0022-3913(13)00383-1. Epub ahead of print. 9. Eckert SE, Carr AB. Implant-retained maxillary overdentures. Dent Clin North Am. 2004;48(3):585-601. 10. Jivraj S, Chee W, Corrado P. Treatment planning of the edentulous maxilla. Br Dent J. 2006;201(5):261-79. 28 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):23-29. 11. Kiener P, Oetterli M, Mericske E, Mericske-Stern R. Effectiveness of maxillary overdentures supported by implants: maintenance and prosthetic complications. Int J Prosthodont. 2001;14(2):133-40. 12. Klemetti E. Is there a certain number of implants needed to retain an overdenture? J Oral Rehabil. 2008;35 Suppl 1:80-4. 13. Laurito D, Lamazza L, Spink MJ, De Biase A. Tissue-supported dental implant prosthesis (overdenture): the search for the ideal protocol. A literature review. Ann Stomatol. 2012;3(1):2-10. 14. Mericske-Stern R. Treatment outcomes with implant-supported overdentures: clinical considerations. J Prosthet Dent. 1998;79(1):66-73. 15. Mericske-Stern R, Oetterli M, Kiener P, Mericske E. A follow-up study of maxillary implants supporting an overdenture: clinical and radiographic results. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(5):678-86. 16. Naert I, Quirynen M, Hooghe M, van Steenberghe D. A comparative prospective study of splinted and unsplinted Brånemark implants in mandibular overdenture therapy: a preliminary report. J Prosthet Dent. 1994;71(5):486-92. 17. Nagem H Filho, Nagem HD, Silva ES Filho, Silva ABS, Campi L Júnior. Ecácia e previsibilidade de implantes curtos - revisão sistemática. Full Dent. Sci. 2013;5(17):81-86. 18. Ochiai KT, Williams BH, Hojo S, Nishimura R, Caputo AA. Photoelastic analysis of the effect of palatal support on various implant-supported overdenture designs. J Prosthet Dent. 2004;91(5):421-7. 19. Osman RB, Payne AG, Ma S. Prosthodontic maintenance of maxillary implant overdentures: a systematic literature review. Int J Prosthodont. 2012;25(4):381-91. 20. Payne AG, Tawse-Smith A, Thomson WM, Duncan WD, Kumara R. One-stage surgery and early loading of three implants for maxillary overdentures: a 1-year report. Clin Implant Dent Relat Res. 2004;6(2):61-74. 21. Roccuzzo M, Bonino F, Gaudioso L, Zwahlen M, Meijer HJ. What is the optimal number of implants for removable reconstructions? A systematic review on implant-supported overdentures. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 6:229-37. 22. Rutkunas V, Mizutani H, Peciuliene V, Bendinskaite R, Linkevicius T. Maxillary complete denture outcome with two-implant supported mandibular overdentures. A systematic review. Stomatologija. 2008;10(1):10-5. 23. Sadowsky SJ. Treatment considerations for maxillary implant overdentures: a systematic review. J Prosthet Dent. 2007;97(6):340-8. 24. Slot JW, Meijer HJ. An implant-supported overdenture in an edentulous upper jaw. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2011;118(11):577-82. 25. Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Huddleston Slater JJ, Meijer HJ. A systematic review of implant-supported maxillary overdentures after a mean observation period of at least 1 year. J Clin Periodontol. 2010;37(1):98-110. 26. Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJ. A comparison between 4 and 6 implants in the maxillary posterior region to support an overdenture; 1-year results from a randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res. 2014;25(5):560-6. 27. Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJ. Maxillary overdentures supported by four or six implants in the anterior region; 1-year results from a randomized controlled trial. J Clin Periodontol. 2013;40(3):303-10. ARTIGO ORIGINAL Silva ES Filho, Nagem H Filho, Campi L Jr, Fiuza CT, Fares NH 28. Sousa AS, Bezerra LAM, Machado DAR, Germano AR, Miranda LM. Os benefícios da overdenture maxilar sobre implantes sem cobertura palatina - relato de caso. Ful.Dent Sci. 2013;4(14):263-8. 29. Studer SP, Allen EP, Rees TC, Kouba A. The thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. J Periodontol. 1997;68(2):145-51. 30. Thomason JM, Kelly SA, Bendkowski A, Ellis JS. Two implant retained overdentures-a review of the literature supporting the McGill and York consensus statements. J Dent. 2012;40(1):22-34. 31. Zembic A, Wismeijer D. Patient-reported outcomes of maxillary implant-supported overdentures compared with conventional dentures. Clin Oral Implants Res. 2014;25(4):441-50. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):23-29. 29 Avaliação clínica da condição bucal e da qualidade de vida de indivíduos portadores de prótese do tipo protocolo Brånemark Evaluation clinical of oral health status and quality of life of individuals with prosthesis type Brånemark protocol TINOCO, Thiago Fernandes1; TINOCO, Eric Jansen Fernandes1; CALISTRO, Lucas Cesar1; ALMEIDA, Juliano Milanezi de2; PONCE, José Burgos3; MICHIDA, Silvia Masae de Araujo4 1. Mestre em Prótese Dentária, Faculdade Ingá, UNINGÁ, Maringá, PR, Brasil. 2. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, SP, Brasil. 3. Mestre em Ciências da Reabilitação, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 4. Professora do Programa de Mestrado em Prótese Dentária, Faculdade Ingá, UNINGÁ, Maringá, PR, Brasil. Endereço para correspondência: Thiago Fernandes Tinoco Centro de Pós-Graduação em Odontologia Rua Hermínio Pinto, 13-51 Jardim Brasil 17011-010 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 16/01/2014 Aceito: 28/05/2014 RESUMO O número de indivíduos desdentados a procura de reabilitação oral implanto suportada é cada vez maior. O presente estudo teve por objetivo avaliar clinicamente a condição bucal dos pacientes portadores de prótese do tipo protocolo Brånemark além de vericar o índice de satisfação relacionado à qualidade de vida após a sua implantação. Foram selecionados aleatoriamente 52 indivíduos de ambos os gêneros com idade entre 45 e 85 anos, portadores de prótese do tipo protocolo Brånemark. Para avaliação dos pacientes foram utilizados dois questionários. No primeiro questionário foi avaliado: grau de higiene bucal, fratura da prótese e substituição de implantes. No segundo representado pelo OHIP-14 na versão em português. Após análise estatística descritiva dos resultados concluiu-se que o maior percentual dos indivíduos apresentou uma higiene bucal ótima, sendo que a presença de fratura na prótese e a substituição de implantes teve um índice baixo. O OHIP-14 mostrou valores positivos referentes à qualidade de vida quando relacionada à prótese utilizada. Dentro dos limites do presente estudo, podemos concluir que os pacientes portadores de prótese do tipo protocolo Brånemark apresentam ótima higiene bucal e alto índece de satisfação e qualidade de vida. Palavras chave: Prótese dentária. Satisfação do paciente. Implantes dentários. ABSTRACT The number of edentulous individuals searching dental implant supported rehabilitation is increasing. The aim of this study was to evaluate the oral condition of patients with prosthetic Brånemark protocol and check the level of satisfaction related to quality of life. The sample consisted of 52 individuals of both genders, aged between 45 and 85 years old, with prosthetic Brånemark protocol, using for this porpuse, two questionnaires; the first involved three issues: oral hygiene, prosthesis fracture and replacement of implants. The second was represented by the OHIP-14 portuguese version. After statistical analysis of the descriptive results it was concluded that the highest percentage of subjects showed a good oral hygiene, and the presence of fractures on the prosthesis and substitution of implants had a low rate. The OHIP-14 showed positive values regarding quality of life related to the prosthesis. Within the limits of this study, we conclude that patients with prosthesis type Brånemark's protocol have optimal oral higiene and high level of satisfaction quality of life. Keywords: Dental prosthesis. Patient satisfaction. Dental implants. 30 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):30-36. ARTIGO ORIGINAL Tinoco TF, Tinoco EJF, Calistro LC, Almeida JM, Ponce JB, Michida SMA INTRODUÇÃO O número de pacientes que se apresenta desdentados e com severa reabsorção óssea e que buscam uma reabilitação implanto suportada tem aumentado nas últimas duas décadas19. O edentulismo está mais presente nos idosos que corresponde ao grupo etário mais representativo na procura de reabilitação oral por meio de próteses implantosuportadas por edentulismo9. Em 2000, aproximadamente 10% da população mundial tinham 60 anos ou mais de idade. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a queda da fertilidade e da taxa de mortalidade são algumas das causas do aumento da população, que crescerá em mais de 20% em 2050. No Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatística (IBGE), o número de idosos (indivíduos acima de 60 anos de idade) chega a 14.5 milhões, passando a representar 9.1% da população brasileira, enquanto no inicio da década somavam 11.4 milhões. Este número corresponde a 7.9% do total, podendo-se considerar a população brasileira como uma das maiores do mundo9. A perda de dentes é uma via comum para muitas condições e doenças dentárias4, esta perda dos dentes pode deixar impactos substanciais na qualidade de vida dos indivíduos5. Após a extração dos dentes o osso alveolar residual perde estímulo funcional resultando em um progressivo e irreversível processo de reabsorção óssea19. Naturalmente, num esforço para prevenir ou melhorar alguns desses decréscimos na qualidade de vida relacionada à saúde bucal, dentistas recomendam frequentemente a utilização de aparelhos de prótese removível ou prótese xa no tratamento reabilitador à perda do dente4. Indivíduos que usam próteses totais por longos períodos de tempo, geralmente exibem uma falta de osso e mucosa queratinizada na área do rebordo, devido à atroa do osso alveolar20. Os indivíduos que sofrem este fenômeno tem geralmente uma prótese removível instável e não retentiva, resultando em trauma continuo da mucosa, dor, e limitações funcionais (fala, mastigação) e falta de estética18. Atualmente, a reabilitação oral pela utilização de próteses implanto-suportadas resulta em uma alternativa eciente na reabilitação de indivíduos desdentados. A avaliação do efeito das doenças orais e condições de funcionamento social podem ser de grande valor para pesquisadores, planejadores e prestadores de cuidados de saúde oral11. Assim a avaliação clínica da condição bucal e do índice de satisfação relacionado à qualidade de vida dos indivíduos reabilitados por próteses implanto-suportadas do tipo protocolo Brånemark são de fundamental importância para determinar a qualidade dos tecidos periimplantares e a mudanças no perl dos pacientes reabilitados funcionalmente, esteticamente e socialmente. MATERIAL E MÉTODOS ASPECTOS ÉTICOS O presente estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Ingá o qual foi aprovado pelo protocolo número 196/96. Antes do início do presente estudo, os pacientes foram recepcionados em uma sala privada, onde se realizou um contato inicial e os mesmos foram informados sobre os objetivos do estudo e todas as dúvidas sobre os aspectos éticos relacionados à pesquisa foram sanadas. Em seguida, os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar da pesquisa. AMOSTRA Os pacientes incluídos no presente estudo foram selecionados a partir de um levantamento dos prontuários no CPO Uningá – Unidade de Bauru - SP. Os critérios de inclusão foram determinados pela presença de prótese tipo protocolo Brånemark na reabilitação oral do indivíduo com um tempo de utilização entre 12 e 24 meses; idade entre 45 e 85 anos, ambos os gêneros e não fumantes, diabéticos ou portadores de outras doenças sistêmicas degenerativas. Assim, foram selecionados aleatoriamente 120 prontuários de indivíduos portadores de prótese do tipo protocolo Brånemark. Os pacientes pertencentes ao estudo eram residentes da cidade de Bauru e região com raio máximo de 200 km. Foi realizado, inicialmente, contato telefônico com todos os pacientes, e após aceitarem a participar do estudo, foi efetuado o agendamento com antecedência entre as datas e horários que os entrevistados indicaram como convenientes. Dos 120 prontuários selecionados, compareceram à entrevista e avaliação clínica 52 indivíduos. PRIMEIRA FASE (IDENTIFICAÇÃO E EXAME CLÍNICO) Em uma primeira fase foi feita uma avaliação clínica da condição bucal dos indivíduos estudados, empregando material para exame clínico (sonda exploradora e espelho clínico número cinco). Neste exame, foram avaliados três aspectos: higiene bucal, fratura da prótese e substituição de implantes. A avaliação foi realizada por um operador previamente calibrado e cego ao experimento com o paciente acomodado na cadeira odontológica, auxílio de iluminação. Conjuntamente com a avaliação clínica foi preenchido um questionário (Questionário 1) com dados de identicação do paciente e complementado com dados obtidos na avaliação clínica. Para avaliação da higiene bucal foi avaliada a presença ou ausência da placa bacteriana na superfície da prótese Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):30-36. 31 Avaliação clínica da condição bucal e da qualidade de vida de indivíduos portadores de prótese do tipo protocolo Brånemark tipo protocolo Brånemark. O índice utilizado para avaliação da quantidade de placa bacteriana presente, foi adaptada ao estudo com base no Índice de Higiene Oral Simplicado (IHO-S)6. Os valores referentes à presença de placa seguiram uma escala pré-estabelecida sendo: GRAU 0 – ausência de placa bacteriana (índice ótimo); GRAU 1 – presença de placa bacteriana em até 1/3 da supercie dentária da prótese (índice bom); GRAU 2 – presença de placa bacteriana em até 2/3 da supercie dentária da prótese (índice ruim). Ao exame clínico, o examinador vericou, através de visualização direta e relato do paciente, a possível fratura da prótese, quando presente, sendo o fato registrado no Questionário 1. O quesito “Substituição de Implantes” foi levantado através da cha clínica de cada paciente. Os dados observados também foram marcados no Questionário 1. RESULTADOS No presente trabalho foi observada uma amostra de 52 pacientes e na distribuição quanto ao gênero, foram observados 18 pacientes do sexo masculino e 34 do sexo feminino, podendo ser vericado na Figura 1 através da representatividade em percentual. SEGUNDA FASE (QUESTIONÁRIO OHIP-14) A segunda fase do estudo consistiu em uma entrevista individual com cada paciente previamente agendado, realizada fora do consultório odontológico, em sala privada com condições ideais de iluminação. Foi aplicado um questionário, preenchido com dados de identicação do paciente e questões do ORAL HEALTH IMPACT PROFILE – 14 (OHIP-14) (Questionário 2), na versão em português11. Nesta fase o avaliador foi explicando uma a uma as questões para o indivíduo entrevistado. A m de minimizar a probabilidade de o entrevistado esquecer as cinco possíveis opções de resposta, após cada pergunta realizada, o avaliador repetiu, com clareza, todas as escolhas possíveis de resposta. O OHIP-14 contem 14 questões que mensuram a percepção das pessoas a respeito do impacto de suas condições bucais sobre o bem estar nos últimos seis meses. As perguntas realizadas abrangem sete áreas: limitação funcional, dor física, desconforto psicológico, limitação física, limitação psicológica, limitação social e incapacidade; somando um total de 14 questões, duas para cada uma das áreas. Os resultados obtidos para cada questão foram distribuídos na seguinte escala: Nunca = valor zero (0); Quase nunca = valor um (1); Às vezes = valor dois (2); Quase sempre = valor três (3); Sempre = valor quatro (4). O valor nal do questionário OHIP-14 foi obtido pela soma dos valores das 14 respostas. O resultado, para cada indivíduo, variou entre 0 a 56, sendo que os valores maiores indicaram uma saúde bucal mais pobre e menor índice de satisfação relacionada à qualidade de vida do indivíduo. Os resultados dos dados obtidos foram analisados com testes de estatística descritiva, através do programa estatístico Pacotico (FOB-USP). Figura 1 - Representação em percentual dos gêneros de indivíduos portadores de prótese tipo protocolo Brånemark. O grau de higiene dos indivíduos esta representado na Figura 2, sendo que 54% dos indivíduos apresentaram uma ótima higiene bucal ao exame clínico; 35% apresentou uma boa higiene e 11% dos indivíduos apresentaram uma higiene bucal ruim. Figura 2 - Representação do grau de higiene bucal nos indivíduos portadores de protocolo Brånemark (número de pacientes). Em relação ao quesito fratura da prótese foi observado este evento em apenas um único indivíduo do grupo estudado, representando 2% da amostra (Figura 3). 32 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):30-36. ARTIGO ORIGINAL Tinoco TF, Tinoco EJF, Calistro LC, Almeida JM, Ponce JB, Michida SMA Tabela 2 - Incidência no valor nal do OHIP-14 em relação ao gênero. Gênero Valor 0 Valor<10 Valor 10-19 Valor 20 Masculino 14 2 2 0 Feminino 14 16 4 0 Tabela 3 - A correlação entre OHIP-14, o gênero e a faixa etária dos indivíduos entrevistados. Figura 3 - Figura representativa da presença de fratura nas próteses de indivíduos portadores de protocolo tipo Brånemark. Na avaliação da perda de implantes no total de indivíduos avaliados foram substituídos dois implantes em um mesmo paciente, conforme observado na Figura 4. Figura 4 - Figura representativa do percentual de pacientes com perda de implantes. Em relação ao índice de satisfação dos pacientes envolvidos no estudo, estão contidos nas Tabelas 1, 2, 3 e 4 e Figuras 5 e 6. Tabela 1 - Estatística descritiva do OHIP-14 relacionada com os gêneros em indivíduos portadores de protocolo tipo Brånemark. Idade Gênero Valor 0 Valor<0 Valor10-19 Valor20-29 Valor30-39 Valor 40 45-54 F 2 0 2 0 0 0 45-54 M 2 0 0 0 0 0 55-64 F 4 12 2 0 0 0 55-64 M 0 0 0 0 0 0 65-74 F 6 2 0 0 0 0 65-74 M 8 0 2 0 0 0 75-85 F 2 2 0 0 0 0 75-85 M 4 2 0 0 0 0 Tabela 4 - Média dos resultados dos domínios no questionário OHIP-14. Domínio 1Domínio 2Domínio 3Domínio 4 Domínio 5 Domínio 6Domínio 7 Gênero Mediana Média D.padrão Soma Mínimo Máximo Número Masculino 0.22 0.22 0.33 0 0.22 0.22 0.66 Masculino 0.00 3.77 Feminino 20.00 7.76 68.00 0 30 18 Feminino 1 0.64 1.29 0.05 0.64 0.11 0.11 10.15 264.00 0 36 34 Total 0.73 0.5 0.96 0.038 05 0.15 0.30 9.62 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):30-36. 33 Avaliação clínica da condição bucal e da qualidade de vida de indivíduos portadores de prótese do tipo protocolo Brånemark Figura 5 - Figura representativa do OHIP-24 no gênero masculino. Figura 6 - Figura representativa do OHIP-24 no gênero feminino. DISCUSSÃO A avaliação do efeito das doenças orais e condições de comportamento social são de grande valor para pesquisadores, planejadores de saúde oral e prestadores de serviços de saúde11,20. A qualidade de vida proporcionada pela saúde oral (Oral health-Related quality of life: OHRQoL) caracteriza a percepção individual da saúde bucal e pode ser utilizado como indicador das vantagens e estratégias na reabilitação protética20. Modernas abordagens terapêuticas em indivíduos submetidos a tratamentos reabilitadores com prótese implanto-suportadas têm avaliado principalmente nos últimos anos as deciências técnicas, comparações entre diferentes materiais e implantes, porém, tem se observado na literatura a ausência de estudos que abordam o levantamento do grau de satisfação do paciente bem como as alterações no nível psicossocial e na qualidade de vida dos pacientes reabilitados com próteses implantosuportadas. Alguns autores têm chamado atenção para o assunto, justicando assim a realização do presente estudo. O presente estudo tem caráter inédito por estimar a relação existente entre qualidade de vida e utilização de 34 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):30-36. prótese tipo protocolo Brånemark em indivíduos desdentados utilizando a versão brasileira do OHIP-14, sendo esta a versão reduzida do OHIP – Oral Health Impact Prole16. Diferentes estudos já foram realizados em outros países com versões especícas do OHIP-148,10, validando o questionário na mensuração da qualidade de vida em estudos relacionados à saúde oral. A versão brasileira de OHIP-14 apresenta propriedades psicométricas semelhantes ao modelo original em língua inglesa11. Este questionário mede através de sete domínios, aspectos relacionados com: limitação funcional, dor física, desconforto psicológico, limitação física, limitação psicológica, limitação social e incapacidade. O OHIP-14 diminui o tempo para ser completado, e implica menos problemas para as pessoas idosas na frequência das respostas. Assim, a escolha do presente método foi aplicada em forma de entrevista para evitar desconforto e poupar tempo aos participantes, uma vez que a pontuação obtida com a aplicação deste instrumento não é inuenciada pelo método de administração. Por outro lado, quando aplicado em formato de questionário escrito pode resultar em perda de dados valiosos para o clínico17. No presente estudo, o grau de satisfação dos participantes pode ser observado pelos elevados índices apontados pelo teste quando este quesito foi levado em consideração (Figura 4 e 5). Na análise da higiene oral, foi realizada a análise da presença da placa bacteriana e esta quanticada utilizando o Índice de Higiene Oral Simplicado (IHO-S)6. Pode-se observar que independentemente do gênero, 54% dos indivíduos apresentaram ótimo índice de placa (Grau 0), demonstrando que a grande maioria dos indivíduos foi colaboradora com o método de higiene e sioterapia preconizado nas consultas prévias ao tratamento reabilitador com próteses implanto-suportadas tipo protocolo (Figura 2). O controle mecânico da placa exige participação ativa do indivíduo, e, portanto, o estabelecimento do hábito de cuidados caseiros orais apropriados é um processo que, em grande proporção, envolve mudança de comportamento e é dependente desta. Assim, os resultados em relação à higiene oral permitem salientar que é de fundamental importância à adoção de técnicas de higiene e sioterapia oral nos pacientes previamente ao tratamento reabilitador e este controle de placa irá favorecer a saúde bucal em longo tempo. Estes resultados podem ser colaborados com estudos que avaliam o grau de higiene oral nos pacientes submetidos a um programa de controle de placa realizado pelo paciente1,14. Na análise dos resultados em relação à fratura na prótese e perda de implantes foi observado um baixo índice para ambos os itens (Figura 3 e 4). Frente a estes resultados foi possível demonstrar e corroborar com outros estudos que avaliam a taxa de sucesso da reabilitação oral com prótese implanto suportada sendo esta uma técnica previsível e com alto índice de sucesso clínico e sobrevida2,12. Em geral, os indivíduos incluídos e entrevistados no ARTIGO ORIGINAL Tinoco TF, Tinoco EJF, Calistro LC, Almeida JM, Ponce JB, Michida SMA presente estudo após receberem orientação, não apresentaram diculdade na interpretação dos questionamentos e em relação à elaboração das respostas aos questionamentos do OHIP-14, resultado similar ao obtido em outros estudos que utilizaram a mesma metodologia15. Por outro lado, algumas limitações no que diz respeito à utilização do OHIP-14 como ferramenta de análise do grau de satisfação no presente estudo pode ser levantada como o não relacionamento do grau de satisfação com a mastigação após instalação das próteses implanto-suportadas, sendo este um dado altamente relevante em estudos os quais são realizados com usuários de prótese total7. No grupo de indivíduos entrevistados no presente estudo, os valores obtidos no OHIP-14 foram baixos, como observado na Tabela 1. A média observada variou de 3.77 para o gênero masculino e de 7.76 para o gênero feminino. Estes dados permitem sugerir que os pacientes submetidos ao tratamento reabilitador por meio de próteses implantosuportadas, apresentaram uma mudança signicativa na qualidade de vida. Pode-se chegar a esta armativa, pois a análise do questionário sinaliza que os valores numéricos entre 0 e 56, determinaram que os valores maiores estão relacionados a baixa qualidade de vida e os valores menores a uma melhor qualidade de vida. Resultados similares foram encontrados na avaliação da qualidade de vida de indivíduos utilizando prótese sobre implantes3. No estudo onde implantes unitários foram avaliados utilizando a mesma metodologia do presente estudo (OHIP14) demonstrou melhora signicativa na qualidade de vida dos indivíduos submetidos à pesquisa13. Em relação ao gênero, os participantes do gênero feminino expressaram menor qualidade de vida o que pôde ser evidenciados pelos maiores valores obtidos (Tabela 2). Nos indivíduos do gênero masculino, evidenciou-se maior qualidade de vida após tratamento reabilitador com próteses implanto-suportadas tipo protocolo nos quesitos, Domínios de Limitação Social e Incapacidade Superadas (Tabela 2). Esta diferença de resultado entre os gêneros pode ter ocorrido pela diferença cultural entre o gênero masculino e feminino. Estes resultados são similares aos encontrados na aplicação do OHIP-14 em idosos brasileiros9. Por outro lado, na aplicação do OHIP para avaliar a satisfação de indivíduos antes e após a instalação de implantes unitários, demonstrou valores maiores nos resultados do OHIP-14 nos indivíduos do gênero feminino antes da instalação dos implantes, porém após a instalação dos implantes os resultados mais altos foram obtidos nos indivíduos do gênero masculino13. Na análise dos resultados quando foi considerada a idade dos participantes do presente estudo, aqueles entre 65 e 74 anos demostraram uma melhor qualidade de vida relacionada à utilização de prótese implanto-suportadas tipo protocolo Brånemark, atribuindo os maiores valores, tanto no gênero masculino como no feminino (Tabela 3). Estes dados foram maiores em faixa etária mais avançada provavelmente devido há vários anos de reclusão social que estes indivíduos passaram ao longo da vida e o tratamento reabilitador promoveu uma ressocialização destes pacientes favorecendo assim o seu bem estar. CONCLUSÃO Atualmente, a reabilitação oral por próteses implantosuportadas tem sido uma constância na odontologia, principalmente quando se deseja aumentar o conforto mastigatório ao paciente. Por outro lado, pode-se observar que os pacientes reabilitados também podem passar por uma transformação psicossocial, melhorando o seu relacionamento com os diferentes setores da sociedade e familiar. Assim, os implantes e as reabilitações protéticas obtidas tornam-se uma solução viável, indispensável e uma ótima alternativa de tratamento reabilitador oral e psicossocial do indivíduo aumentando a sua qualidade de vida. Assim, dentro dos limites do presente estudo clínico, podemos concluir que os pacientes portadores de prótese do tipo protocolo Brånemark apresentaram ótimos néveis de higiene bucal e altos índeces de satisfação e qualidade de vida. REFERÊNCIAS 1. Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. results after 30 years of maintenance, J Clin Periodontal. 2004;31(9):749-57. 2. Berglundh T, Persson L, Kingle B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:197-212. 3. Bilhan H, Geckili O, Sulun T, Bilgin T. A quality-of-life comparasion between self-aligning and ball attachment systems for 2-implantretained mandibular overdentures. J Oral Implantol. 2011;37 Spec No:167-73. 4. Dolan TA, Gilbert GH, Duncan RP, Foerster U. 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Especialista em Prótese Dentária, EAP-Goiás, Goiânia, GO, Brasil. 3. Doutora em Clínica Integrada, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, SP, Brasil. 4. Especialista em Implantodontia, Fundação Bauruense de Estudos Odontológicos, Bauru, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Renato de Freitas Rua Baptista Antônio de Angelis, 1-30 Vila Regina 17044-400 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 07/03/2014 Aceito: 22/05/2014 RESUMO O implante com base de assentamento cone Morse com indexador veio facilitar, solucionar e simplicar a confecção das próteses implantorretidas, solucionando as adversidades experimentadas com as conexões tipo cone Morse convencional ou sem indexador. Este trabalho visa apresentar a evolução do sistema cone Morse com indexador nos implantes osseointegrados, a partir da revisão das marcas comerciais e suas propriedades. Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária. Estética dentária. ABSTRACT The dental implant with the settlement cone Morse base with indexer came to make easier, solve and simplify the connection of the prosthesis implant, fixing all the problems that were found in the cone Morse connection with or without indexer. This essay wants to introduce the evolution of the cone Morse system with indexer in the dental implant from the review of the commercial marks and its value. Keywords: Dental implants. Dental prosthesis. Esthetics, dental. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):37-43. 37 Cone Morse com indexador (index) - a evolução do cone Morse INTRODUÇÃO O sistema cone Morse surgiu com o intuito de solucionar as complicações observadas nos modelos de conexões protéticas pré-existentes: a padrão Brånemark de hexágono externo e a conexão de hexágono interno. A altura do hexágono externo, de somente 0.7 mm, é um fator determinante na reabsorção óssea marginal ou saucerização, além de problemas como afrouxamento de parafuso e gap. Já nas conexões de hexágono interno, o prossional se vê obrigado a lidar com a incompatibilidade comercial e diculdade na obtenção dos componentes protéticos. Assim, o sistema Morse foi desenvolvido para solucionar as complicações observadas ao longo de acompanhamentos clínicos. Esse novo conceito de conexão protética apresenta um design interno cônico preciso, que através de retenção friccional promove íntima adaptação entre as superfícies sobrepostas: implante – pilar protético, adquirindo alta resistência mecânica, com ausência de microgap e maior resistência aos movimentos rotacionais. Soma-se a isto a diminuição dos pontos de tensão, principalmente sobre o parafuso de retenção, promovendo uma estabilidade à prótese-implante concomitantemente uma diminuição na soltura dos parafusos de retenção e xação, além da ausência de inltração salivar e bacteriana e da ocorrência de reabsorção óssea após sua colocação. Do ponto de vista restaurador, os implantes com conexões tipo cone Morse convencional ou sem indexador permitem a instalação do componente protético em 360 posições diferentes. Portanto, não é aconselhável que o intermediário seja removido após a instalação. Muito embora tenhamos uma grande variedade de componentes protéticos disponíveis no mercado, algumas situações clínicas dicultam a sua seleção devido às limitações estéticas e/ou mecânicas peculiares a cada um deles9-10. Os intermediários angulados ou personalizáveis1,8 foram desenvolvidos para solucionar situações nas quais os implantes estão mal posicionados, mas algumas limitações clínicas são inerentes à utilização dos mesmos. A presença de parafusos passantes, cuja fratura pode ocorrer durante o aperto manual; a altura da cinta dos pilares angulados que podem comprometer a estética em função da profundidade do sulco peri-implantar, além da desvantagem de perdemos a reversibilidade do trabalho, por se tratar de uma prótese xa implantorretida cimentada. Ainda, para angulações maiores que 30 graus, não dispomos de componentes protéticos similares ao UCLA, impossibilitando a conclusão da prótese pela ausência da confecção de um munhão personalizado, pois como a instalação dos pilares é rotacional, a sua estabilização é alcançada quando atingimos o torque desejado sem permitir a escolha da posição de xação8. O desenvolvimento técnico e cientíco do sistema Morse com indexador veio facilitar e simplicar a 38 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):37-43. confecção das próteses implantorretidas, solucionando as adversidades experimentadas com as conexões tipo cone Morse convencionais ou sem indexador. Este trabalho visa apresentar a evolução do sistema cone Morse com indexador nos implantes osseointegrados, a partir da revisão das marcas comerciais e suas propriedades. REVISÃO DE LITERATURA As conexões protéticas cone Morse convencional (sem indexador) e cone Morse com indexador serão apresentadas de acordo com algumas marcas comerciais disponíveis no mercado (Tabela 1). Tabela 1 - Conexões protéticas cone Morse convencional (sem indexador) e cone Morse com indexador. MARCA COMERCIAL CONEMORSE SEM INDEX CONEMORSE COM INDEX TIPO DO INDEXADOR ANGULAÇÃO DAS PAREDES DO CONE UCLA PARA CM COM INDEX Bicon Sim Não n 8º Não Neodent Sim Sim Hexágono 11.5º Não Straumann Não Sim Octógono 8º Sim Nobel Active Não Sim Hexágono Não informado Sim Ankylos Sim Sim Hexágono 11.5º Sim Conexão Sim Sim Hexágono 20º Sim Titanium Fix Não Sim Octógono 8º Sim Pi-Brånemark Não Sim Hexágono 20º Sim SIN Não Sim Hexágono 11.5º Sim Astra Tech Sim Não Não informado Não 3i Não Sim 10º Sim Hexágono A empresa Bicon dispõe de implantes tipo cone Morse sem indexador com encaixe locking taper. Foi o primeiro sistema cone Morse que surgiu no mercado em 1985. Esta empresa criou uma técnica de procedimento simples, limpa, fácil, rápida, sem parafusos e sem catracas. O sistema promove 360º de posicionamento universal do abutment. Esta exibilidade permite: cimentação extraoral de coroas; o uso do abutment coroa integrado e paralelismo dos abutments mesmo os implantes não estando paralelos. A posição do abutment ocorre através do locking taper que são de múltiplas batidas suaves na direção do longo eixo do implante. Não há necessidade do uso de cimento, parafuso e catracas para o torque. Desde então o abutment está travado. O locking taper da Bicon de 1.5º cria um selamento bacteriano com uma segura e retentiva conexão. Não existem parafusos para se soltar ou quebrar (Figura 1). ARTIGO DE REVISÃO Freitas R, Maia P, Manfrim TM, Araújo RISA, Gallardo DAP, Amaral RM, Jourdan MR, Catalan CA Figura 1 - Implante cone Morse da empresa Bicon. A Ankylos possui opções de implantes cone Morse: cone Morse com indexador para instalações simples e precisas e cone Morse sem indexador (1985) para múltiplas posições de abutments (Figura 2). Figura 2 - Implante cone Morse Ankylos. O novo cone Morse da Neodent possui um indexador hexagonal interno com angulação de 11.5º que garante muito mais vantagens e segurança no procedimento cirúrgico não na instalação da prótese. Anteriormente os implantes cone Morse utilizavam o sistema de montador. Agora a instalação é realizada com a tecnologia torque interno, ou seja, foi criada uma chave especica com encaixe hexagonal que captura e aplica o torque nos implantes com mais segurança e rapidez, eliminando o montador e seu parafuso. Ela também mostra a posição vestibular do implante através das seis marcas que apresenta, orientando o posicionamento da prótese e dispensando as ranhuras do encaixe do montador do implante. Para a indexação protética, criou-se também a nova linha de componentes protéticos Exact, mas continua não possuindo componentes com index, por exemplo, não possui o pilar protético UCLA. Com isso a linha Exact por não ter UCLA inviabiliza a confecção de munhão personalizado principalmente em implantes vestibularizados com inclinações maiores de 30ª (Figura 3). Figura 3 - Implante cone Morse da empresa Neodent. Os implantes cone Morse da empresa Straumann (Figura 4) possuem octógono interno com uma excelente inclinação de 8ª. Esta combinação única entre cone e octógono possui toda a segurança possível contra a rotação ou contra o afrouxamento dos parafusos através de micromovimentos. A Straumann oferece implantes com três tipos de diâmetro: 3.5 mm Narrow Neck – hexágono externo; 4.8 mm Regular Neck – octógono interno e 6.5 mm Wide Neck – octógono interno. Para a linha Regular e Wide Neck existe o sistema protético Synocta. Este sistema pode ser resumido em alguns tópicos: 1 - óctogono no cone de ligação ao implante (Synocta). Para um reposicionamento seguro dos vários pilares no implante; 2 - ligação Morse taper – para uma distribuição uniforme do esforço e uma ligação estável entre o implante e o pilar, com bloqueio de rotação impedindo a soltura do parafuso; 3 - ombro de 45º - para o ajuste perfeito do implante e da prótese e a minimização do micro espaço; 4 - momentos de aperto standartizado. Todos os pilares são xados no implante com 35 Ncm, os parafusos oclusais com 15 Ncm; 5 - sistema de parafusos SCS (Screw Carrying System) - sistema de cabeças de parafusos com autorretenção, com chave de parafusos “standartizada” (principio de torque) como segurança contra aspiração. Exceto no parafuso lateral. A linha Synocta oferece como intermediário: pilar de ouro, pilar cimentado, pilar parafusado e pilar transversal (parafuso transversal). Figura 4 - Implante cone Morse da empresa Strumann. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):37-43. 39 Cone Morse com indexador (index) - a evolução do cone Morse Já a empresa Nobel Biocare (Figura 5) apresenta duas linhas de implantes cone Morse: Nobel Active (conexão cônica interna hexágona) e Nobel Replace Conical Connection (Figura 6), apresentado como o sistema de duas peças concebido para assegurar os níveis mais elevados de versatilidade, simplicidade e exibilidade. ápice cônico (Figura 8). Conexão tipo cone Morse com indexação octógono interno. Seu colar transgengival de 1.8 mm com ombro de 45º, associado ao encaixe cônico interno de 8º criam um conceito único que facilita o ajuste e a estética da prótese sobre implante, otimiza a biomecânica de absorção de forças da mastigação e promove uma melhor adaptação gengival com restaurações rápidas. Possui os componentes protéticos: pilar parafusado, pilar sólido e pilar o`ring. Figura 5 - Implante cone Morse da empresa Nobel Biocare. Figura 8 - Implante cone Morse da empresa Titanium Fix. A brasileira Pi-Brånemark desenvolveu a Amplied® com conexão interna cônica, por ter uma angulação de 20° e indexação hexagonal ,não sendo uma conexão cone Morse (Figura 9). Sua instalação dá-se ao nível ósseo ou ligeiramente abaixo (0.5 -1.0 mm). As opções para a confecção das próteses são: pilar cônico, pilar-cilindro cimentado, pilar estético e ucla (cilindro sobre implante). Figura 6 - Implante cone Morse da empresa Replace. A linha de implante AR-Morse da Conexão priorizou o implante 2 em 1, ou seja, cone Morse e hexágono interno (Figura 7). Com interesse de eliminar tráfegos de microorganismos entre implantes e conexões, aumentar a previsibilidade estética e vida útil das reabilitações dentais pela importante melhoria de sua estabilidade biomecânica. Disponibilizando como pilares protéticos: pilar speed, micro-unit e ucla hex. O selamento bacteriano nesta conexão 2 x 1 é duvidoso. Figura 9 - Implante cone Morse da empresa Pi-Brånemark. Figura 7 - Implante cone Morse da empresa Conexão. A Titanium Fix apresenta a linha cone Morse c-x – cone Morse black caracterizando um implante cilíndrico com 40 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):37-43. O Sistema de Implante Nacional – SIN possui a família de implantes Strong SW um conjunto composto por cinco características macro e micro-geométricas especicamente projetadas para a estabilidade óssea Peri-implantar na região cervical tratamento de superfície total, acoplamento protético interno, plataforma switching, selamento marginal e microrroscas cervicais que, combinadas, conferem proteção mecânica e biológica ao tecido ósseo do módulo da crista óssea. Além de apresentar, alta resistência às forças mastigatórias. Dentro desta família destaca-se a Strong SW-Morse que é um cone Morse Revolution que é ARTIGO DE REVISÃO Freitas R, Maia P, Manfrim TM, Araújo RISA, Gallardo DAP, Amaral RM, Jourdan MR, Catalan CA um cone Morse com indexador hexagonal com inclinação de 11.5ª (Figura 10). Os pilares protéticos presentes para reabilitar são: miniabutment, miniabutment angulado, abutment cônico e ucla com base cobalto-cromo indexado. Figura 10 - Implante cone Morse da empresa SIN. Com o sistema de implantes Astra Tech da linha OsseospeedTMTX a estética está integrada no desenho do implante. Existe uma combinação de características que integram esse sistema como: estímulo biomecânico do osso; formação óssea; designer em forma de cone torna mais estável e forte ajuste; um aumento do volume e da área do tecido mole. Com essa conexão é possível instalar pilar reto 20º, pilar reto 45º, pilar angulado; pilar atlantis (CAD/CAM), pilar direto, Ti design (titânio), Zir design (Zircônia) e cast design (liga de ouro não oxidante). Bonelike® é o novo implante dentário da Biomet 3i fabricado no Brasil que obedecem aos mais rigorosos padrões de qualidade da matriz norte-americana (Figura 11). É uma nova geração de implantes que possui duas superfícies consagradas em uma só: óxido de alumínio jateado com ataque ácido. É uma proposta revolucionária em que a superfície passa por um processo de tratamento por subtração, contando ainda com uma ponta ativa ICE®. Depois do jateamento, um duplo ataque ácido é realizado, resultando numa face regular com rugosidade muito próxima ao do tecido ósseo. Possui na versão econe-Morse indexado com inclinação de 10° sendo uma das menores encontradas no mercado e com todos os pilares protéticos. Figura 11 - Implante cone Morse da empresa 3i. DISCUSSÃO O protocolo original de Brånemark exigia que alguns implantes fossem inseridos na região interforaminal, a m de se restaurar a arcada inferior totalmente desdentada, unindo-os através de uma barra onde uma prótese xa seria construída. Mas para que os implantes pudessem ser inseridos, um hexágono externo foi adicionado na plataforma desses implantes. Sendo assim, esse hexágono não tinha o papel de funcionar como um sistema antirotacional, mas apenas como um dispositivo de preensão e inserção. Com a reconstrução de elementos dentários unitários, o hexágono se tornou a concepção mecânica para evitar que a coroa girasse ao redor do seu próprio eixo. Porém, a altura desse hexágono, de somente 0.7 mm, nunca foi desenhada para suportar as forças oclusais geradas durante a mastigação. Os problemas de reabsorção óssea marginal, gap, afrouxamento e fratura de parafuso em implantes de interface protética externa1,3-6 levaram ao desenvolvimento de novos desenhos de conexões protéticas entre a coroa e o implante, com o objetivo de garantir a estabilidade do conjunto1-2,7. Com o desenvolvimento técnico cientíco dos sistemas de implantes em caráter mundial surgiu então um novo conceito de conexão protética denominada conexão tipo cone Morse. O sistema cone Morse utilizado na odontologia é similar ao cone Morse utilizado na engenharia mecânica, na qual qualquer encaixe cônico entre duas estruturas metálicas2 , com ângulo entre 3 a 8 graus, cria um travamento por assentamento sob fricção. O atrito entre as duas superfícies levemente divergentes, combinado com uma pressão criada pela força de inserção, xa o cone macho ao cone fêmea. A união entre implante e pilar protético se mantém de forma eciente mesmo quando a força aplicada para inserção cessa. A estabilidade do cone Morse é em decorrência da maior profundidade de retenção da conexão interna, aumentando consideravelmente a área de contato entre as paredes do abutment e o implante. Reduzindo a tensão exercida sobre o parafuso de retenção, este ca menos sujeito às forças funcionais ou parafuncionais, compensando a fragilidade das conexões do tipo hexágono externo e diminuindo as complicações protéticas. Outra vantagem da interface implante-pilar protético nos implantes cone Morse é a redução do microgap, diretamente relacionada com a diminuição da inamação peri-implantar. Outro fator contribuinte na diminuição da perda óssea marginal é a ausência de uma área de assentamento protética sobre a parte superior da região cervical do implante. Para tanto, é necessário que a instalação do implante seja pelo menos 1 a 2 mm infraósseo. Apesar dos benefícios proporcionados pelo sistema cone Morse, a prática clínica tem mostrado algumas Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):37-43. 41 Cone Morse com indexador (index) - a evolução do cone Morse limitações nas próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse (sem indexador). Como o abutment é o próprio parafuso e gira, diculta o reposicionamento na transferência para o modelo. A ausência de componentes protéticos UCLA não permite a confecção de munhão individualizado para angulações maiores que 30 graus, base da confecção deste munhão (abutment post) pelo técnico de laboratório, dicultando o planejamento protético em situações de implantes mal posicionados. Mesmo perdendo-se o benefício biológico do conceito Morse, o implante depois de instalado não pode impedir a posterior confecção da peça protética, por qualquer motivo que seja12. Muito embora tenhamos à disposição intermediários angulados de no máximo 30ª1,8, estes apresentam parafusos passantes, gerando outras complicações. Como o torque recomendado é de apenas 10 a 15 N.cm1,8, mesmo com bastante cautela a chance de fratura deste parafuso é muito grande11, com o simples aperto manual. É a partir do parafuso passante que se obtém a xação do pilar. Porém, a rosca deste parafuso é de diâmetro maior do que a sua haste, sendo, assim, unida à haste por soldagem a laser, com o número dos pontos de solda variando de acordo com cada empresa, podendo apresentar 2, 3 ou até 18 pontos. Mas a empresa Neodent apresentou somente com três pontos de solda o que causou muitas fraturas nos parafusos passantes. Ainda, há que se considerar a estética com o aparecimento da cinta metálica, pois com a altura da cinta dos pilares angulados de até 3 mm ,que muitas vezes o cliente não aprova. Neste caso tem que vericar a profundidade do sulco peri-implantar, a m de se evitar prejuízos estéticos8-11, além da desvantagem de perdemos a reversibilidade do trabalho, por se tratar de uma prótese xa implantorretida cimentada. A colocação de implantes cone Morse (sem indexador) deve ser indicada somente quando for possível uma correta inclinação e posicionamento em relação aos dentes adjacentes11. Assim, em face dos problemas encontrados na prática clínica diária, houve um desenvolvimento tecnológico por parte das empresas, criando os implantes cone Morse com indexador para melhor atender às necessidades dos cirurgiões-dentistas. Assim a desvantagem do cone Morse convencional foi corrigida com a inserção de um travamento na base do cone (hexágono ou octógono), facilitando o reposicionamento na transferência para o modelo. Ainda, dispomos de componentes protéticos UCLA. Com isso foi possível utilizar a técnica dos encaixes tubo-parafuso, parafuso transversal ou parafuso lateral ainda é pouco utilizada, que necessita da utilização do pilar UCLA para ser individualizado em munhão com encaixe tubo-parafuso de diversas marcas comerciais, pode solucionar casos de alta complexidade, nas quais a angulação do implante é maior que 30º e não permite o uso de intermediários convencionais, mantendo a reversibilidade das próteses implanto retidas. Para tanto, é 42 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):37-43. uma técnica dependente do planejamento intelectual do protesista e da experiência e competência do técnico em prótese dentária9-10. Com o UCLA também é possível à realização de munhões personalizados em implantes de diferentes inclinações obtendo assim paralelismo em casos de reabilitação oral com próteses implantorretidas parafusadas. De acordo com as informações presentes nos catálogos das empresas, a única que não dispõe de cone Morse com indexador é a Bicon, pioneira no conceito Morse e a Neodent por não possuir UCLA. No mercado mundial, as empresas Straumann e Nobel desenvolveram implantes cone Morse com indexador sem terem experimentado as desvantagens apresentadas do conceito cone Morse tradicional. Já as empresas Neodent e Conexão precisaram aperfeiçoar o sistema Morse sem indexador para atender às necessidades clínicas dos prossionais. Os benefícios da associação do travamento interno com o sistema Morse tornaram o uso implantes cone Morse com indexador uma tendência na odontologia moderna. Os benefícios do cone Morse indexados são: • Design interno cônico preciso • Retenção friccional – íntima adaptação • Alta resistência mecânica • Ausência de microgap • Maior resistência aos movimentos rotacionais • Diminuição dos pontos de tensão • Ausência de inltração salivar e bacteriana • Ausência de reabsorção óssea Benefícios do cone Morse com index: • Montador (guia) • Pilar Ucla • Confecção de munhão para implantes com inclinação maiores que 30° • Transferência da plataforma de assentamento do implante através de moldeira aberta Seria oportuno por parte das empresas informarem nos seus catálogos a inclinação das paredes do cone Morse, pois o selamento bacteriano é um fator preponderante para a ecácia do sistema e validação das propriedades oferecidas. Já que todo cone Morse é plataforma reduzida não promovendo a perda óssea denominada de saucerização. A evolução das conexões protéticas (externa, interna e cone Morse sem indexador) levou à criação de um modelo cone Morse com indexador, para solucionar a maioria das situações clínicas. A execução de um tratamento de excelência depende, assim, não só da habilidade prossional, mas também do conhecimento comercial do implante e respectivos componentes protéticos indexados a serem utilizados. ARTIGO DE REVISÃO Freitas R, Maia P, Manfrim TM, Araújo RISA, Gallardo DAP, Amaral RM, Jourdan MR, Catalan CA CONCLUSÃO 8. Inoue RT, Inoue NJ, Inoue LT, Feltrin PP. Resolução protética em implante com conexão Cone Morse, de único estágio cirúrgico, utilizando-se de poste sólido sem e com preparo. ImplantNews. 2006;3(6):625-32. A evolução do sistema cone Morse com indexador nos implantes osseointegrados levou à criação de um modelo para solucionar a maioria das situações clínicas no planejamento intelectual. O desenvolvimento técnico e cientíco do sistema Morse com indexador veio facilitar e simplicar a confecção das próteses implantorretidas, solucionando as adversidades experimentadas com as conexões tipo cone Morse convencional ou sem indexador. Aproveitando todas as “vantagens” que o sistema cone Morse tem, o com indexador apresenta solução protética em implantes com inclinações vestibulares maiores que 30ª, e também promovendo o paralelismo dos munhões personalizados em reabilitações orais implantorretidas. É fundamental que o prossional esteja atualizado e tenha conhecimento das marcas comerciais disponíveis no mercado, condicionada à qualidade das mesmas. Só assim o cirurgião-dentista será capaz de desenvolver espírito crítico, aperfeiçoando seu trabalho e atingindo a excelência. Devemos lembrar que os componentes protéticos do sistema cone Morse não são compatíveis. Com isso o cirurgião-dentista tem que estar ciente que ao escolher a marca do implante estará vinculado à empresa, na compra dos componentes protéticos. É de boa norma vericar os custos de todos os componentes que serão utilizados desde a colocação do implante até a realização das próteses implantorretidas. 9. Norton MR. An in vitro evaluation of the strenght of a 1-piece and 2piece conical abutment joint in implant design. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):458-64. 10. Palmer RM, Palmer PJ, Smith BJ. A 5-year prospective study of Astra single tooth implants. Clin Oral Implants Res. 2000;11(2):179-82. 11. Park SH, Wang HL. Implant reversible complications: classication and treatments. Implant Dent. 2005;14(3):211-20. 12. Puchades-Roman L, Palmer RM, Palmer PJ, Howe LC, Ide M, Wilson RF. A clinical, radiographic, and microbiological comparison of Astra Tech and Brånemark single tooth implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2000;2(2):78-84. REFERÊNCIAS 1. 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Professora Doutora da Disciplina de Radiologia, Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 4. Professora Titular da Disciplina de Radiologia, Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Prof Dra Ana Lúcia Alvares Capelozza Faculdade de Odontologia de Bauru – USP Departamento de Estomatologia Alameda Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 Vila Universitária 17012-901 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 03/04/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO A rápida aceitação da tomograa computadorizada por feixe cônico pelos cirurgiões-dentistas preocupa especialistas do mundo todo. O erro na prescrição e a não interpretação da totalidade da imagem solicitada são frequentes. Neste trabalho, nos propusemos a discutir o assunto. Palavras-chave: Tomograa. Prescrições. Interpretação de imagem radiográca assistida por computador. ABSTRACT The rapid acceptance of cone beam computed tomography for dental practitioners, worries experts around the world, especially the error in not interpreting the entire volume acquired. In this work, we set out to discuss the matter. Keywords: Tomography. Prescriptions. Radiographic image interpretation, computer-assisted. 44 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):44-47. ARTIGO DE REVISÃO Silva MECB, Rubira-Bullen IRF, Rubira CMF, Capelozza ALA INTRODUÇÃO As primeiras imagens em 3D foram utilizadas pelo cirurgião-dentista a partir da tomograa computadorizada (TC) utilizada para o diagnóstico médico. Derivada dos termos gregos “tomos”, que signica “camadas” expressando à ideia de parte, e “graphos” que signica “registro”, na TC a aquisição da imagem é obtida, como em qualquer técnica que utiliza radiação X, após a absorção da radiação, de acordo com a densidade da estrutura. As imagens obtidas a partir da TC evidenciam as relações estruturais em profundidade, e por esse motivo tornou-se um método auxiliar de diagnóstico muito importante no diagnóstico e no plano de tratamento. Após muitos anos interpretando imagens em duas dimensões, surgiu uma nova técnica tomográca adequada para o uso em odontologia: a tomograa computadorizada de feixe cônico (TCFC) que rapidamente teve ampla aceitação entre os cirurgiões-dentistas (CDs). A semelhança com os aparelhos radiográcos panorâmicos e a menor dose e radiação ao paciente, auxiliaram na sua rápida divulgação entre a classe odontológica por oferecer maior detalhe das estruturas ósseas, a TCFC é um excelente método auxiliar no diagnóstico e no planejamento minucioso do tratamento. REVISÃO DE LITERATURA I N T E R P R E TA Ç Ã O D A T C F C P O R CIRURGIÕES-DENTISTAS A maioria dos cirurgiões-dentistas desconhece os critérios de prescrição deste método disponível no mercado desde 1997, desenvolvida na Universidade de Nihon (Japão)2-14. Enquanto os prossionais da área médica e os especialistas em bucomaxilofacial já haviam se habituado às imagens em 3D disponíveis desde 1970, poucos prossionais da odontologia conheciam a técnica9,14,19. O aprendizado supercial sobre o uso da TCFC durante o período da graduação e a acanhada inclusão das imagens de TCFC como uma ferramenta de diagnóstico em seus currículos de pós-graduação, diminuem a capacitação dos prossionais para a prescrição e interpretação das imagens em 3D. Assim sendo faz-se necessária à presença dos cirurgiões-dentistas em cursos de educação continuada ao longo da vida prossional21. A diculdade de acesso ao equipamento, custo do exame e a deciente relação custo-benefício no uso da técnica são motivos de preocupação13. Os erros na interpretação de imagens radiográcas panorâmicas disponíveis para os CDs persistem desde o nal da década de 60, e o surgimento da TCFC em 2000, alterou severamente o cenário das prescrições em odontologia, o que já era preocupante com as imagens convencionais. A justicativa de que a dose recebida pelo paciente nos exames de TCFC é menor do que a dose em TC, associada à ideia de que com o escaneamento da cabeça toda (FULL) os especialistas contavam com as imagens panorâmicas e cefalométricas em uma só técnica, resultou em uso indiscriminado11. Nos centros de pesquisa, a documentação de pacientes para composição de um banco de dados é considerada proibitiva21. A preocupação com a exposição da população ca clara no trabalho realizado em 2012, onde os autores demonstraram que a exposição da população americana aos exames médicos em 1980 correspondia a 1/6 da radiação natural a qual a população era exposta, já em 2012 equivale à mesma quantidade de radiação natural22. O protocolo de escaneamento do paciente deve considerar os fatores de exposição, que permitam obtenção de uma imagem aceitável para sua indicação com a menor dose, a imagem deve ter o tamanho e posicionamento do FOV (Field of View) apropriados e reconstrução de qualidade11,19,21. A comparação com a imagem radiográca panorâmica é inevitável, por ser esta a imagem radiográca mais utilizada em odontologia na atualidade, entretanto dois aspectos devem ser considerados: 1 - A dose: a dose efetiva em um exame por TCFC com FOV de 13 cm (maxila e mandíbula) é de aproximadamente 45 a 110 µSv se considerarmos a maior dose (110) o paciente recebe o equivalente a 5% da dose de radiação natural anual, enquanto a dose em um exame radiográco panorâmico varia de 13 a 24 µSv, aproximadamente 0.59% da radiação natural8,17,22. 2 - O diagnóstico da maioria das lesões dos maxilares é feito com o auxílio de imagens panorâmicas e periapicais complementares e seguem o princípio de ALARA (obtenção das imagens com a menor dose possível)7,13,15. Entretanto, a radiograa panorâmica apresenta algumas limitações inerentes, pois as estruturas em 3D são projetadas em 2D, com um lme distante do objeto e em movimento dentre elas: ampliação, sobreposição, diculdade da interpretação da profundidade e a impossibilidade de interpretação de apenas um segmento da imagem11,13. O discernimento na escolha da técnica convencional ou por TCFC depende de vários fatores dentre eles: 1 - Reconhecimento da anatomia e das variações anatômicas do complexo maxilo-mandibular16,21. 2 - Reconhecimento das lesões e anomalias dos maxilares nas imagens convencionais para conseguir interpretá-las na imagem tridimensional. 3 - Conhecimento sobre as limitações da TCFC como: artefatos, ruídos e pouco contraste nos tecidos moles3-4. Os artefatos são distorções ou erros que não estão associados ao objeto estudado, e dicultam especialmente a Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):44-47. 45 Tomograa computadorizada de feixe cônico: importância no reconhecimento de estruturas e das lesões encontradas além do interesse de prescrição interpretação de imagens peri-implantares, de dentes tratados endodonticamente ou próximas a restaurações metálicas ou de amálgama e que também variam de acordo com a composição do material. Entre os mais conhecidos estão o beam hardening que aparece como estrias ou bandas escuras decorrentes da absorção dos raios por objetos muito densos e provocam imagens similares a espaços vazios ou de destruição que podem ser confundidos com defeitos peri-implantares. Este mesmo efeito pode simular uma fratura inexistente e que nos casos mais severos, quando os fótons que chegam ao detector são insucientes, um vazio é formado o que se chama de photon starvation que pode ser traduzido como ausência de fótons no detector4,10,18. Outro efeito causado pela radiação de espalhamento pode aparecer em forma de faixas brancas conhecidas como stars artifacts, também predominante na reconstrução axial, na altura do plano oclusal e associados com os materiais de preenchimento e implantes de titânio4,10,18. Outro tipo de artefato também relatado na literatura é descrito como artefato em anel visualizado na reconstrução axial como imagens circulares claras concêntricas em torno da localização do eixo principal de rotação, resultado de erro na calibração do detector de imagem3-4,10,18,20. DISCUSSÃO As imagens obtidas por TCFC ainda são muito discutidas na literatura, e muitos são os fatores que suscitam a discussão. A interpretação de todo o volume do exame, parece ser uma das preocupações mais importantes. Achados secundários em TCFC das regiões de cabeça e pescoço que não são descritos nos exames por desconhecimento ou por economia de tempo na interpretação, tem sido motivo de preocupação. A responsabilidade dos CDs na interpretação de estruturas fora do complexo bucomaxilofacial e o direito do paciente em receber um diagnóstico correto das anomalias que afetam estas estruturas, infelizmente ainda não estão claramente estabelecidas21. As ossicações do complexo estilo-hióideo, tonsilólitos e ateromas são os exemplos de calcicações em tecidos moles encontrados com frequência em exames que foram realizados para outros propósitos, e muitas vezes de difícil diagnóstico diferencial e embora estas ossicações possam ser observadas nas imagens radiográcas panorâmicas, o número de ossicações no tecido mole é signicantemente maior nos exames de TCFC5. A alta incidência de erros na identicação de lesões em imagens obtidas por TCFC interpretadas por ortodontistas e residentes em ortodontia foi descrita em um trabalho1. Em vista disso, e sabendo que a maioria dos processos judiciais ocorre por erros na interpretação, os autores recomendam 46 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):44-47. que um radiologista treinado deve estar envolvido na leitura e na interpretação das imagens obtidas por TCFC21. A aquisição correta da imagem está diretamente relacionada ao campo de visualização desejado (Field of View) determinado de acordo com a área de interesse e que pode ser modicado. Assim a utilização de protocolos se faz necessária. Quando o cirurgião-dentista pretende avaliar áreas limitadas como dente e o periápice, a utilização de um FOV menor está indicada. Entretanto, se uma área maior for examinada, como por exemplo, o escaneamento de todo o crânio, todo o seu volume deve ser interpretado. Quando solicitamos o escaneamento de áreas que atingem as órbitas e seios paranasais, toda a extensão do exame deverá ser laudada e não somente da região de interesse6,21. A não-interpretação do volume total da imagem só é justicada, caso o solicitante trabalhe em uma equipe de radiologistas que auxilie a interpretação fora da área de interesse12. A maior diculdade na interpretação de todo o volume pode ser atribuída ao tempo demandado na interpretação, em decorrência da riqueza de informações contidas na imagem e a obrigatoriedade do conhecimento de anatomia seccional. CONCLUSÃO A TCFC é uma tecnologia avançada recente e completa. Seu uso e prescrição devem ser baseados no princípio de ALARA7 e o uso de técnicas alternativas que alcancem resultados satisfatórios deve ser considerado. A TCFC é um exame complementar de diagnóstico que exige treinamento para sua interpretação, pois o volume de imagens a ser interpretado é maior, o que resulta no aparecimento de estruturas não usualmente visualizadas ou fora do escopo do cirurgião-dentista. Mesmo assim, os CDs e o radiologista dividem a responsabilidade da emissão de um laudo para o paciente, incluindo todo o volume adquirido. Uma consequência direta do advento da TCFC é a maior frequência de achados incidentais e de variações anatômicas. REFERÊNCIAS 1. Ahmed F, Brooks SL, Kapila SD. Efcacy of identifying maxillofacial lesions in cone-beam computed tomographs by orthodontists and orthodontic residents with third-party software. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012;141(4):451-9. 2. Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol. 1999;28(4):245-8. 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Endereço para correspondência: Maria Lúcia Rubo de Rezende Av. Affonso José Aiello, 6-100, N9 Vila Aviação 17018-520 – Bauru – SP – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 10/04/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO Este relato de caso objetiva exemplicar como a desmineralização ácida pode melhorar a consolidação de enxertos ósseos autógenos em bloco realizados previamente à reconstrução por implantes osseointegrados. A consolidação insuciente dos enxertos pode comprometer, ou até mesmo impedir a instalação dos implantes. Métodos como desgaste e/ou perfurações da cortical do leito receptor e aplicação de substâncias osteopromotoras na interface enxerto/leito têm sido empregados para melhorar a consolidação, mas um padrão conável ainda não está estabelecido para esta nalidade. Recentemente, a desmineralização óssea supercial com ácido cítrico em animais aumentou signicantemente a neoformação óssea nessa interface e estimulou a proliferação de osteoblastos em cultura. Uma paciente saudável e não fumante, de 39 anos de idade apresentando severa reabsorção do rebordo alveolar anterior superior desdentado e com indicação para receber implantes osseointegrados recebeu enxertos ósseos autógenos em bloco removidos da linha obliqua da mandíbula. Do lado direito, o enxerto foi realizado da forma convencional após perfurações do leito e do lado esquerdo, foi feita desmineralização com ácido cítrico a 50% em pH 1 durante 3 minutos nas superfícies de contato entre o enxerto e o leito receptor antes da xação com parafusos de titânio. Cinco meses após a cirurgia, a área foi reaberta para instalação dos implantes evidenciando a melhor consolidação do enxerto no lado esquerdo. Concluiu-se que os resultados prévios alcançados em animais e em cultura de células com a desmineralização podem ser vantajosamente reproduzidos na situação clínica. Palavras-chave: Transplante ósseo. Ácido cítrico. Regeneração óssea. ABSTRACT This case report aims to illustrate how the acid demineralization can improve the consolidation of autogenous onlay bone grafts performed prior to reconstruction by dental implants. Insufficient consolidation of the grafts may impair or even prevent the installation of implants. Methods such as decortication and/or perforations of the recipient bed and osteopromotive substances placed at the interface graft/bed have been employed to improve the consolidation but a reliable standard has not yet been established for this purpose. Recently, demineralization of bone surface with citric acid in animals significantly increased bone formation at the interface and stimulated the proliferation of osteoblasts in culture. A healthy and nonsmoking, 39-year- old woman presenting with severe resorption of the edentulous anterior superior alveolar ridge and indicated to receive dental implants received autogenous onlay bone grafts harvested from the oblique line of the mandible bilaterally. On the right side, the graft was carried out in the conventional manner and on the left side, demineralization was performed with 50% citric acid at pH 1 for 3 minutes at the surfaces of contact between the graft and the recipient site prior to grafts fixation with a titanium screw. Five months later, the area was reopened for implant placement e best evidencing better consolidation of the graft on the left side. It was concluded that the previous results obtained with bone demineralization in animals and in cell culture can be reproduced in the clinical situation. Keywords: Bone transplantation. Citric acid. Bone regeneration. 48 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):48-52. RELATO DE CASO Rezende MLR, Domingues RS, Salmeron S INTRODUÇÃO A contínua reabsorção do processo alveolar consequente a toda extração dentária resulta em um volume ósseo deciente, que pode dicultar ou até mesmo contraindicar a reabilitação estética e funcional da área edêntula com implantes, o que também se espera de áreas onde ocorreu atroa por agenesias dentárias e perda óssea traumática19. Atualmente, a instalação de implantes é o procedimento de escolha como tratamento reabilitador de espaços edêntulos, mas requer a adoção de medidas para compensação da reabsorção óssea pós-exodontia. Por isso, técnicas de aumento ósseo têm sido empregadas, incluindo enxertos alógenos, xenógenos, aloplásticos e autógenos, sendo os enxertos autógenos considerados “padrão ouro” entre os enxertos31. A experiência clínica tem mostrado, entretanto, que a união do enxerto em bloco com o leito receptor nem sempre oferece a resistência adequada para manter a sua integridade quando do preparo das lojas cirúrgicas e∕ou instalação dos implantes, cedendo às forças de cisalhamento produzidas durante esses procedimentos18,27-28, podendo levar ao destacamento do bloco ósseo enxertado. A matriz óssea mineralizada é osteocondutiva, mas não osteogênica e possui pouco ou nenhum potencial osteoindutor, já que os fatores osteoindutores estão contidos dentro da fase orgânica da matriz34. Foram identicadas proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs) em extratos solúveis de osso desmineralizado, o que levantou a consideração de que o processo de desmineralização liberaria essas proteínas da matriz óssea, permitindo que induzissem células indiferenciadas dos tecidos adjacentes a se diferenciarem em osteoblastos34. Essa base cientíca levou ao desenvolvimento e aplicação clínica de preparados comerciais de osso alógeno liolizado desmineralizado e não desmineralizado de diversas origens, usados isoladamente ou como adjuntos aos enxertos ósseos autógenos5,24. A desmineralização faz parte do processo biológico de remodelação do tecido ósseo no qual células clásticas lançam ácidos sobre a matriz mineralizada, formando cavidades superciais e expondo a matriz orgânica com seu conteúdo osteoindutor que atrai e estimula células mesenquimais indiferenciadas a se transformarem em osteoblastos20. A observação desse efeito benéco da desmineralização ácida natural de tecidos mineralizados e de resultados favoráveis alcançados com o uso de desmineralização radicular e óssea em procedimentos de regeneração de defeitos periodontais 8,11-12 motivou o desenvolvimento de outros experimentos que conrmaram ação favorável da desmineralização ácida supercial do osso sobre o comportamento de pré-osteoblastos13 e na consolidação de enxertos ósseos25,28. Esta é a primeira vez que o princípio da desmineralização óssea é relatado em um procedimento de enxerto ósseo autógeno em bloco em humanos. O sucesso alcançado conrma os resultados preliminares laboratoriais e estimula o prosseguimento nessa linha de pesquisa em busca de antecipar e melhorar os fenômenos regenerativos, favorecendo o tratamento como um todo. RELATO DE CASO Uma paciente de 39 anos de idade, saudável e não fumante apresentou-se para o tratamento reabilitador da maxila anterior com ausência dos elementos 12, 11, 21 e 22 perdidos em um trauma mecânico havia aproximadamente 10 anos (Figura 1). A paciente manifestou o desejo de ser reabilitada por implantes osseointegrados, mas frente à avançada reabsorção do rebordo ósseo desdentado, foram propostos dois enxertos ósseos autógenos em bloco, ambos colhidos da linha oblíqua da mandíbula do lado direito, previamente à instalação dos implantes. Figura 1 - Região anterior maxilar edêntula evidenciando reabsorção tecidual que compromete a reabilitação por implantes osseointegrados. Tendo a paciente concordado com o plano de tratamento proposto, a cirurgia de enxerto foi realizada em 12 de maio de 2008. Durante a cirurgia de aumento do rebordo ósseo, os leitos receptores dos enxertos expostos pelo levantamento de um retalho muco-perióstico receberam: do lado direito, perfurações superciais na cortical óssea com o objetivo de expor os espaços medulares e assim, favorecer o acesso à neovascularização; do lado esquerdo, foi feita a desmineralização do leito receptor não perfurado e da face do bloco ósseo a voltada para o leito com gel de ácido cítrico a 50% e pH 1 durante 3 minutos (Figura 2). Após esse tempo, o ácido foi profusamente lavado com soro siológico. Os enxertos foram então xados com parafusos de titânio após serem adaptados ao leito (Figura 3) e o retalho foi suturado. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):48-52. 49 Efeito da desmineralização ácida na consolidação de enxerto ósseo autógeno em bloco. Relato de caso houve outras intercorrências e os implantes apresentaram boa estabilidade inicial. O osso receptor dos implantes foi classicado como tipo III nas posições 11 e 21 e tipo II nas posições 12 e 22. Figura 2 - A mesma região da Figura 1 após a elevação de um retalho muco-perióstico que expôs as tábuas ósseas vestibulares reabsorvidas e nas quais foram realizadas perfurações do lado direito e desmineralização com gel de ácido cítrico do lado esquerdo. Figura 4 - Vista frontal dos enxertos após 5 meses de sua realização, no momento da instalação dos implantes. É possível observar que, do lado direito, os limites do enxerto são facilmente identicáveis, enquanto que do lado esquerdo, há uma perfeita fusão entre o enxerto e o osso adjacente. Figura 3 - Enxertos em bloco removidos da linha oblíqua direita da mandíbula xados com parafusos de titânio especícos para esse m. Cinco meses após a cirurgia de enxerto, em 10 de novembro de 2008, a área foi reaberta para instalação de implantes, momento no qual se vericou que do lado esquerdo, a desmineralização produziu uniformidade de consolidação do enxerto, cujas bordas não estavam mais identicáveis e, aparentemente, houve neoformação óssea excedendo os limites do enxerto, de forma a promover maior continuidade com o osso adjacente em comparação ao lado oposto, onde os limites do enxerto estavam ainda bem denidos e limitados ao tamanho original (Figuras 4 e 5). Foram então instalados 4 implantes osseointegráveis de titânio em forma de parafuso cilíndrico nas dimensões de 3,75 X 11,5mm nas posições dos dentes 11 e 21 e de 3,3 x 11,5mm nas posições dos dentes 12 e 22 (Master Porous, Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 6). O implante instalado na posição do dente 11 cou localizado fora da área do enxerto, resultando em fenestração da tábua óssea vestibular. Por outro lado, o implante instalado na posição do 21, ainda que fora da área do enxerto, cou totalmente coberto por osso neoformado além dos limites do enxerto, onde o ácido foi aplicado. Não 50 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):48-52. Figura 5 - Vista oclusal dos enxertos, onde se observa que do lado esquerdo, no qual houve desmineralização com ácido cítrico, houve neoformação óssea se estendendo além dos limites da instalação do enxerto. Figura 6 - Implantes de titânio em forma de parafusos instalados na área enxertada. Verica-se que na posição do dente 11, não envolvida no enxerto, houve ligeira fenestração da tábua vestibular, expondo a plataforma do implante. O implante instalado na posição do dente 21, ainda que fora dos limites originais do enxerto, o implante cou totalmente envolvido por osso neoformado. RELATO DE CASO Rezende MLR, Domingues RS, Salmeron S A prótese implanto-suportada foi concluída em 16 de novembro de 2011 e encontra-se em função até o presente sem nenhuma intercorrência. DISCUSSÃO O caso clínico apresentado demonstra a viabilidade da desmineralização ácida da interface enxerto-leito em procedimentos de aumento ósseo previamente à instalação de implantes. Até então, esta técnica não havia sido relatada em humanos e baseia-se em resultados preliminares favoráveis em animais e em cultura de células13-14,25. A adaptação congruente do enxerto ao leito e o tratamento dado à interface para otimizar a consolidação do tecido enxertado tem recebido atenção em publicações as quais recomendam exposição da medula óssea pela perfuração da cortical do leito e/ou enxerto1,6 e pela remoção por desgaste da camada cortical do osso receptor1,7,16, além da aplicação de plasma rico em plaquetas (PRP)21, proteínas ósseas morfogenéticas15 e laser de baixa potência na interface22. Entretanto, foi vericado que ocorre perda de volume por reabsorção do leito quando a cortical do leito é perfurada ou desgastada1-2. Ao contrário, a aplicação do ácido na interface resultou em maior manutenção de volume ósseo do que a perfuração do leito em trabalhos anteriores14,25 assim como neste caso clínico. Alguns mecanismos biológicos podem fundamentar o resultado favorável aqui apresentado. Foi evidenciado que no ambiente ósseo, ocorre crescente atividade osteoclástica em pH menor ou igual a 6.5 e total dissolução dos cristais de apatita em pH abaixo de 4.017. O pH do ácido cítrico empregado neste caso clínico é igual a 1.0, podendo ser especulado que tenha promovido acidicação do espaço correspondente à interface enxerto-leito receptor antecipando assim, um dos efeitos da atividade osteoclástica. Assim, pode-se presumir que a aplicação do ácido cítrico promoveu exposição precoce do conteúdo osteoindutor da matriz orgânica do osso, acelerando os fenômenos de reabsorção e formação óssea que são mediados pela rede de moléculas de sinalização presentes na matriz orgânica4,35. Foi vericado ainda que a atividade osteoclástica resulta em modicações da topograa supercial, traduzida em cavitações que logo são preenchidas por proteínas responsáveis pela quimiotaxia e diferenciação de células osteoprogenitoras em osteoblastos 2 9 , 3 3 . As mesmas alterações topográcas são produzidas pela aplicação do ácido cítrico sobre a superfície óssea que pode ter se tornado irregular e porosa13,29, sendo provavelmente esta uma das razões da vericação da antecipação da neoformação óssea na interface e nas superfícies de consolidação dos enxertos após a aplicação do ácido. Além disso, a desmineralização pode ter propiciado a exposição de moléculas osteopromotoras da matriz orgânica do osso34, como BMPs diretamente relacionadas com a formação óssea por induzirem a diferenciação de células mesenquimais indiferenciadas em células ósteoprogenitoras9-10,26,30,32,34, além de induzirem a expressão de fatores angiogênicos importantes para a revascularização dos enxertos ósseos em bloco3,23,36. O tempo de duração da desmineralização foi objeto de um estudo que vericou que entre 15 e 30 segundos de aplicação de ácido cítrico (50%, pH 1) é produzido maior espalhamento e morfologia compatível com estágios mais avançados de diferenciação de pré-oteoblastos em cultura13. Talvez a variação do tempo de desmineralização, assim como do agente desmineralizante em estudos subsequentes possa trazer respostas mais consistentes a respeito do possível estabelecimento de um protocolo para este procedimento. Devido ao fato que procedimentos como perfuração e desgaste implicam em remoção de parte da estrutura óssea em reconstrução, que já se encontra diminuída, a desmineralização seria uma alternativa vantajosa em relação a esses procedimentos, mantendo o mesmo efeito, uma vez que não implica em nenhuma perda adicional de substância óssea. Outra aplicação para os prováveis benefícios da desmineralização óssea in situ pode ser estudada no reparo de defeitos periodontais a receberem técnicas regenerativas, nos quais a cortical do defeito é difícil de ser perfurada para dar acesso às fontes de células osteogênicas dos espaços medulares. Para lograr encontrar respostas a esta e outras questões que possam vir a sustentar o uso da desmineralização óssea em procedimentos regenerativos periodontais e maxilomandibulares, pesquisas adicionais estão sendo desenvolvidas na Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, para investigar: em nível molecular, os eventos que ocorrem na superfície óssea frente a diferentes protocolos de desmineralização; em defeitos críticos, para vericar a capacidade regenerativa de enxertos particulados desmineralizados; clinicamente, em defeitos periodontais preenchidos por osso desmineralizado sobre leito tratado da mesma forma. CONCLUSÃO A desmineralização com ácido cítrico das superfícies de contato entre leito receptor e enxerto ósseo autógeno em bloco mostrou-se vantajosa em relação à perfuração do leito apenas, com melhor consolidação e neoformação óssea clinicamente mais intensa, podendo representar uma alternativa viável, principalmente nos casos onde o tratamento convencional com perfurações e/ou desgastes implicarem em signicativa redução da estrutura óssea. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):48-52. 51 Efeito da desmineralização ácida na consolidação de enxerto ósseo autógeno em bloco. Relato de caso REFERÊNCIAS 1. Alberius P, Gordh M. Osteopontin and bone sialoprotein distribution at the bone graft recipient site. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(12):1382-6. 2. Alberius P, Gordh M, Lindberg L, Johnell O. Effect of cortical perforations of both graft and host bed on onlay incorporation to the rat skull. Eur J Oral Sci. 1996;104(5-6):554-61. 3. 4. Albrektsson T. 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Graduanda em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 3. Graduando em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 4. Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia, Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 5. Mestre em Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 6. Doutor em Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 7. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia, Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Juliana Dreyer da Silva de Menezes Faculdade de Odontologia de Bauru – USP Disciplina de Cirurgia Alameda Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 Vila Universitária 17012-901 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 17/04/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO O broma ossicante periférico é uma lesão proliferativa reacional, não neoplásica, de crescimento lento, com potencial de recidivar após exérese. Sua etiologia é incerta, mas seu desenvolvimento é frequentemente associado a fatores irritantes locais. Clinicamente, caracteriza-se por um aumento volumétrico assintomático, podendo promover com o tempo, assimetria facial. O objetivo deste trabalho é descrever um caso de broma ossicante periférico em paciente de 72 anos, sexo feminino, encaminhada para avaliação de lesão exotica em palato com 10 anos de evolução, associado a trauma crônico por prótese total. A paciente foi submetida à cirurgia de remoção da lesão juntamente com os prováveis fatores irritantes, sendo o diagnóstico anatomopatológico de broma ossicante periférico. Conclui-se que é de extrema importância a identicação e eliminação de fatores locais potencialmente capazes de provocar lesões proliferativas reacionais, de modo a evitar danos estéticos/funcionais ao paciente. Quando na presença destas lesões é fundamental aliar o correto diagnóstico e a remoção completa da lesão para minimizar a tendência à recidiva com a eliminação dos prováveis fatores etiológicos. Palavras-chave: Fibroma ossicante. Boca. Diagnóstico bucal. Abstract Peripheral ossifying fibroma is a reactive proliferative lesion, non-neoplastic, of slow growth, with potential to recur after excision. Its etiology is uncertain, but its development is often associated with local irritating factors. Clinically, it is characterized by an asymptomatic increase in volume, and may promote over time facial asymmetry. The objective of this paper is to describe a case of peripheral ossifying fibroma in a 72-year-old female patient, referred for evaluation of exophytic lesion on the palate with 10 years of evolution, associated with chronic trauma by dentures. The patient underwent surgical removal of the lesion along with the probable irritating factors, and the anatomopathological diagnosis of peripheral ossifying fibroma. It was concluded that it is of utmost importance to identify and eliminate local factors potentially capable of causing reactive proliferative lesions, in order to avoid aesthetic/functional damages to the patient. In the presence of these lesions is essential to combine the correct diagnosis and complete removal of the lesion to minimize the tendency to relapse with the elimination of the probable etiologic factors. Keywords: Ossifying, fibroma. Mouth. Diagnosis, oral. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):53-56. 53 Fibroma ossicante periférico: relato de caso INTRODUÇÃO Atualmente, na prática odontológica, é comum observarmos lesões orais decorrentes do uso de próteses iatrogênicas ou até mesmo de uma inadequada orientação do paciente pelo cirurgião dentista quanto ao uso e higienização destes aparelhos. Os cuidados inerentes à confecção das próteses são imprescindíveis de tal forma que estas possam integrar-se biologicamente não comprometendo a longevidade dos tecidos adjacentes7. O broma ossicante periférico apresenta-se como uma das lesões hiperplásicas inamatórias reacionais mais comuns da cavidade bucal, representando 9.6% das biópsias gengivais 1 3 . Este consiste em uma lesão proliferativa não neoplásica oriunda dos broblastos do ligamento periodontal ou do periósteo3. A patogênese desta lesão permanece incerta, mas acredita-se que a excessiva proliferação de tecido maduro relacionado a esta patologia seja uma resposta às injúrias crônicas por cálculos, placa dental, aparelho ortodôntico, destruição de coroas, próteses mal adaptadas, restaurações traumatizantes, além de forças mastigatórias e impacção de alimentos9,21. O aspecto clínico mais comum é de crescimento focal de tecido bem delimitado, de superfície lisa, usualmente com coloração normal da mucosa, base séssil ou pedunculada e consistência rme10-12,14,18. Pode ocorrer em qualquer ponto da superfície mucosa, porém são mais comuns na gengiva e no rebordo alveolar, sendo 50% dos casos em região anterior da maxila e maior prevalência para indivíduos do sexo feminino10,19. Quando em estágio inicial ou até mesmo desenvolvido, pode ser facilmente confundido clinicamente com um granuloma piogênico. A presença de calcicação, característica histopatológica mais marcante dessa lesão, irá diferenciá-la de outros tipos de proliferações brosas11-12,14. Radiogracamente podem exibir áreas de difusas calcicações radiopacas, porém muitas lesões não exibem este aspecto radiográco24. O tratamento de eleição é a excisão cirúrgica (exérese) com a concomitante eliminação dos fatores irritantes locais. Apesar do bom prognóstico, o índice de recidiva pode chegar a 20%5,8,15,22. mais de 10 anos com crescimento gradual. Ao exame radiográco observou-se a presença de áreas de calcicações difusas radiopacas na região posterior do palato, lado esquerdo (Figura 2). Figura 1 - Aspecto clínico da lesão. Figura 2 - Radiograa panorâmica evidenciando calcicações radiopacas na região posterior do palato, lado esquerdo. O plano de tratamento incluiu uma biópsia excisional sob anestesia local (articaína a 4% com adrenalina na proporção de 1:100.000) na região dos forames palatino maior e incisivo. O procedimento foi realizado através de uma incisão no pedúnculo da lesão de modo remove-la completamente juntamente com o periósteo de recobrimento, seguido de hemostasia e sutura com o reabsorvível (Figuras 3 e 4). RELATO DE CASO Paciente do gênero feminino, 73 anos, leucoderma, apresentou-se com queixa de instabilidade da prótese total. Ao exame clínico detectou-se uma massa endurecida, recobrindo parcialmente o palato duro, com contorno regular, de forma arredondada, implantação pedunculada, coloração rósea, medindo aproximadamente 4 cm no seu maior diâmetro (Figura 1). Paciente relatou evolução de 54 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):53-56. Figura 3 - Aspecto pós-operatório imediato. RELATO DE CASO Menezes JDS, Souza TSN, Treviso B, Yaedú RYF, Tanaka AK, Suguimati WY, Sant'Ana E Figura 4 - Conteúdo da lesão após a enucleação. Ao exame histopatológico foi vericada a presença de tecido epitelial supercial, tecido conjuntivo do tipo broso denso e trabéculas ósseas abundantes na profundidade desse tecido concluindo o diagnóstico de broma ossicante periférico (Figura 5). Figura 5 - Exame histológico, presença de tecido conjuntivo broso denso e tecido ósseo na porção mais profunda, concluindo o diagnóstico de broma ossicante periférico. O acompanhamento da paciente foi realizado aos 7, 15 e 30 dias de pós-operatório, observando-se a cicatrização do leito cirúrgico (Figuras 6 e 7). Até 18 meses de acompanhamento pós-operatório não foi observada recidiva da lesão. Figura 6 - 15 dias de pós-operatório. Figura 7 - 30 dias de pós-operatório. DISCUSSÃO O broma ossicante periférico é uma lesão broóssea reativa benigna, de etiologia frequentemente associada à trauma crônico6. Sua denominação justica-se pelo fato desta lesão originar-se do ligamento periodontal e conter como componente principal, os broblastos, e pela presença de mineralização em forma de osso ou cemento22. Geralmente acomete crianças e adultos jovens com idades entre 5 e 25 anos, afeta ambos os sexos, com leve predileção pelas mulheres15,23. Clinicamente o broma ossicante periférico se manifesta como uma massa de crescimento lento, bem delimitada, de base séssil ou pediculada, medindo não mais que 3 cm de diâmetro. A coloração pode ser idêntica à da gengiva ou ligeiramente avermelhada, e sua superfície pode apresentar-se ulcerada devido a um trauma secundário4,17,20,25. No presente caso, a lesão era pediculada, normocorada e não ulcerada, tendo 3 cm no seu maior diâmetro. Usualmente os dentes não são afetados, contudo em alguns casos as unidades dentárias adjacentes podem estar deslocadas e amolecidas18. Por estar inserido no palato duro, o referido caso não apresentava esta característica clínica. Radiogracamente pode-se observar em alguns casos de broma ossicante periférico uma radiopacidade difusa no interior da massa tumoral decorrente de graus variáveis de material calcicado no seu interior semelhante a tecido ósseo, cemento ou na forma de calcicação distróca4,15. Neste caso relatado não observou-se na radiograa panorâmica uma massa calcicada no interior da lesão. Microscopicamente, o broma ossicante periférico pode exibir epitélio intacto ou estraticado ulcerado escamoso1. O componente broblástico profundo é muito celular com áreas centrais de calcicações. O tecido mineralizado geralmente é constituído por osso e material cementóide2. No presente caso observou-se a integridade Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):53-56. 55 Fibroma ossicante periférico: relato de caso do epitélio supercial e, assim como na literatura pesquisada, o exame histopatológico revelou uma quantidade abundante de tecido conjuntivo broso denso associado á áreas de tecido mineralizado. A literatura relata a origem dos bromas ossicantes na papila interdental e células pluripotenciais do ligamento periodontal ou periósteo18. Assim, a terapia de escolha para o broma ossicante periférico é a remoção cirúrgica, devendo-se estender a incisão ao periósteo e ligamento periodontal adjacente ao dente envolvido, removendo as células que originam a lesão e evitando recidivas que correspondem a 20% dos casos. Além disso, os fatores irritantes locais devem ser eliminados 19 . Dentre as alterações siológicas mais comuns associadas ao envelhecimento encontra-se a atroa da mucosa oral, tornando-as mais susceptíveis a ação de agentes traumáticos. Em alguns casos indica-se a substituição de próteses removíveis convencionais por próteses xas sobre implantes, por não apresentarem suporte mucoso, minimizando os dde lesões reacionais16. Devido à alta taxa de recidiva o acompanhamento pósoperatório se torna imprescindível. Até o momento nenhum sinal de recidiva foi apresentado e a mucosa palatal apresenta-se intacta. CONCLUSÃO O cirurgião-dentista deve estar atento aos sinais de anormalidade na mucosa bucal. A identicação e eliminação de fatores locais potencialmente capazes de provocar lesões proliferativas reacionais são fundamentais de modo a evitar danos estéticos e funcionais ao paciente. Além disso, a formação básica em estomatologia para todos os cirurgiões-dentistas que atuam na clínica odontológica é essencial permitindo a realização de um correto diagnóstico e tratamento apropriado. REFERÊNCIAS 1. Abitbol TE, Santi E. Peripheral ossifying broma - literature update and clinical case. 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RELATO DE CASO Otimização do mini-implante beneciando o paciente ortodôntico – apresentação de um caso clínico Optimization of the mini implant benefiting the orthodontic patient - presentation of a clinical case FERREIRA, Fernando Pedrin Carvalho1; ALMEIDA-PEDRIN, Renata Rodrigues de2; SANTANA FILHO, Roberto Flávio3; LOPES, Leonardo Bueno3 1. Doutor em Ortodontia. Professor, CORA - Centro Odontológico Rodrigues de Almeida, Bauru, SP, Brasil. 2. Pós-Doutorado em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva. Professora, Universidade Sagrado Coração, Bauru, SP, Brasil. 3. Especialista em Ortodontia. Professor, CORA - Centro Odontológico Rodrigues de Almeida, Vilhena, RO, Brasil. Endereço para correspondência: Fernando Pedrin Carvalho Ferreira CORA - Centro Odontológico Rodrigues de Almeida Rua Manoel Pereira Rolla, 18-9 Vila Nova Cidade Universitária 17012-190 - Bauru - São Paulo - Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 11/04/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO O tratamento ortodôntico em pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores afetam a estética, a função mastigatória e a fonética. Como opção de tratamento pode-se fechar ou abrir o espaço do incisivo lateral. O paciente pode optar desde uma prótese removível a um implante ou se fechar o espaço pode optar por facetas de resina ou fragmentos de porcelanas como as lentes de contato. A escolha para o paciente muitas vezes está diretamente ligada ao custo. O presente trabalho permeia mais um protocolo de tratamento para os pacientes com agenesia e mais uma opção para o ortodontista oferecer ao seu cliente com a apresentação de um caso clínico. O mini-implante entra no contexto das agenesias como uma possibilidade simples e viável do ponto de vista técnico e nanceiro para os tratamentos das agenesias de incisivos laterais. Palavras-chave: Implantes dentários. Aparelhos ortodônticos. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. ABSTRACT Orthodontic treatments in patients with agenesis of maxillary lateral incisors affect aesthetics, mastication and phonetics. As a treatment option space can be closed or maintenance. The patient can choose from a removable denture to an implant or close the space can opt for veneers resin or porcelain fragments as contact lenses. The choice for the patient is often directly linked to the cost. This study permeates more a treatment protocol for patients with agenesis and one more option to the orthodontist offer their clients with the presentation of a clinical case. The mini implant enters the context of agenesis as a simple and viable option technically and financially for the treatment of agenesis of lateral incisors. Keywords: Dental implants. Orthodontic appliances. Orthodontic anchorage procedures. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):57-63. 57 Otimização do mini-implante beneciando o paciente ortodôntico – apresentação de um caso clínico INTRODUÇÃO A oclusão normal representa uma meta clínica para os ortodontistas conceitos, diagnósticos e tratamentos são muito abordados e difundidos, porém o que chama atenção da população para a procura de um tratamento ortodôntico é a má oclusão. Motivos estes muitas vezes pela situação social, fonética ou funcional. A classicação de Angle1, em 1899, propicia ferramenta básica para comunicação e conceitua a má colusão e sem dúvida é a mais usada atualmente pelos ortodontistas. A ausência dentária constitui uma quebra do equilíbrio desta oclusão e quando envolve a relação estética e funcional acentua a necessidade do tratamento ortodôntico pelo paciente. Dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico os dentes mais acometidos são os terceiros molares, os incisivos laterais superiores e os pré-molares7. A etiologia da agenesia dentária é multifatorial, incluindo pré-disposição genética, fatores externos, radiação e síndromes. A ausência clínica do elemento dentário deve ser vericada radiogracamente e vericação da presença dentária de acordo com a idade do paciente. Sendo assim é de fundamental importância a realização da tomada radiográca para a conrmação da agenesia4. Um estudo com 2123 indivíduos de 6 a 25 anos por meio de exame radiográco periapical apresentou uma prevalência de 5.37%, excluído os terceiros molares. Os dentes mais afetados foram: segundos pré-molares inferiores, incisivos laterais e segundos pré-molares superiores respectivamente. Não houve diferença estatística signicante entre os sexos masculino e feminino5. O ortodontista quando se depara com a agenesia de lateral, deve em seu diagnóstico avaliar o tipo de perl, a relação dos lábios em repouso, o sorriso, a relação dos molares, as condições de espaço e diastemas. Em m após um minucioso diagnóstico a escolha da modalidade de tratamento deve ir de encontro com as expectativas do cliente e de acordo com as necessidades encontradas em cada caso. Basicamente recupera-se o espaço para inclusão de um elemento protético ou fecha-se o espaço transformando-se o canino em incisivo lateral e o pré-molar em canino. E vale ressaltar que cada uma das técnicas apresentam vantagens e desvantagens. Na manutenção do espaço opta-se por um elemento unitário e indica-se o implante e a prótese2ou quando se fecha os espaços novas opções são lançadas, como por exemplo, facetas de porcelanas ou lentes de contato (com o mínimo de desgaste dentário), devido à evolução dos materiais restauradores tanto em coloração como resistênca6. Quando mantido o espaço para prótese, alguns itens dever ser levados em consideração: a idade do paciente, a quantidade óssea, a qualidade periodontal dentre outras. Porém a idade quando se menciona a idade deve levar em consideração o tempo em que o paciente cará com um provisório, pois se sabe que o implante só será indicado 58 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):57-63. após o término do crescimento ou acorrerá uma infraoclusão do elemento protético com até o nal do crescimento8. Até aguardar a época correta para a instalação do implante e próteses lança-se mão de uma placa de Hawley com um elemento dentário protético, porém é removível e diculta a fala. Com o intuito de favorecer a estética, a fonética, e sabendo-se que o mini-implante pode permanecer na cavidade bucal por período indeterminado pode-se incorporar o mini-implante associado ao elemento protético provisório. Outro fator relevante é o custo que hoje se torna muito viável, sem contar que a instalação dos mini-implantes está ao alcance dos ortodontistas, favorecendo a escolha do mini-implante. Este artigo tem como objetivo apresentar um caso clínico onde o mini-implante foi utilizado como opção da pacientes com agenesia e que precisam o querem esperar para o uso do implante denitivo. Isto viabiliza mais um procedimento simples e viável. O mini-implante deve ser colocado na mesma posição da raiz do incisivo lateral, é importante que a cabeça do miniimplante tenha uma boa área de retenção para estabilizar o elemento protético. A prótese não pode car em contato oclusal, sendo assim eliminando as forças oclusais. RELATO DE CASO Sexo: masculino Idade: 27 anos Queixa: Não gosta dos dentes tortos. Diagnóstico: - Classe II de Angle; mordida cruzada anterior; mordida cruzada posterior bilateral. - Mordida aberta anterior; desvio de linha média (superior 4 mm e inferior 2 mm); apinhamento superior acentuado (9 mm); apinhamento inferior moderado (6 mm); agenesia do dente 22; dentes 16, 26 e 36 com extensa cárie e lesão radicular. Objetivo do tratamento: Corrigir o apinhamento, a mordida aberta anterior, evitar a extração dos dentes 14 e 24, corrigir a classe II de Angle. Tratamento: Extração dos dentes com cárie, manter espaço para os dentes 22 e 36. Ancoragem máxima para retração do dente 13. Mini-implante para ancoragem do dente 17 e 27 e miniimplante para suporte provisório do elemento protético do dente 22. O paciente não poderia investir em próteses e implante ao nal do tratamento, e se queixava que o provisório que substituía o incisivo lateral não parava na boca. Sendo assim um tratamento convencional com extrações dos primeiros pré-molares não seria o melhor para o paciente, pois este teria que tratar os dentes 16, 26, e 36 por grande cárie, que se não extraídos receberiam tratamento de canal e prótese, gerando RELATO DE CASO Ferreira FPC, Almeida-Pedrin RR, Santana RF Filho, Lopes LB um custo nanceiro inviável para o paciente e que questionou se haveria outra opção. Priorizando a economia nanceira e beneciando o paciente, foi decidido a extração dos dentes cariados e o dente 44. ANTES DO TRATAMENTO Figura 3 - Vista lateral evidenciando um perl com falta de mandíbula, linha queixo-pescoço diminuída, com selamento labial, boa espessura de lábios e bom ângulo nasolabial. Figura 1 - Vista frontal com o paciente em repouso, selamento labial passivo. Simetria entre os lados direito e esquerdo da face, e equilíbrio dos terços faciais. Face com predomínio de crescimento equilibrado (mesofacial). Figura 2 - Vista frontal com o paciente em sorriso espontâneo, evidenciando assimetria do arco superior (3 mm de desvio para o lado direito) e inferior (3 mm de desvio para o lado esquerdo) em relação à face. Mordida cruzada posterior bilateral, acentuando o corredor bucal. Canino superior direito em infravestíbulo versão e incisivo lateral superior direito lingualizado e cruzado com o arco inferior. Mordida aberta anterior. Figura 4 - Vista lateral evidenciando um sorriso espontâneo, com grande apinhamento do canino superior e incisivo lateral superior cruzado com o arco inferior. Corroborando com a insatisfação do paciente, quando questionado sobre seu sorriso. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):57-63. 59 Otimização do mini-implante beneciando o paciente ortodôntico – apresentação de um caso clínico Figura 5 - Vista intrabucal frontal evidenciando-se a assimetria do arco superior (3 mm de desvio para o lado direito) e inferior (3 mm de desvio para o lado esquerdo) totalizando um dente inferior. Mordida cruzada posterior bilateral. Canino superior direito em infravestíbulo versão e incisivo lateral superior direito lingualizado, rotacionado e cruzado com o arco inferior. Mordida aberta anterior. Prótese provisória do incisivo lateral superior esquerdo. Figura 11 - Vista da telerradiograa em norma lateral inicial, evidenciando o trespasse horizontal de 0 mm e o trespasse vertical de 1 mm. PRIMEIRO MÊS DE TRATAMENTO Figuras 6 e 7 - Vista intrabucal lateral direita e esquerda respectivamente, evidenciando a Classe II, a mordida cruzada e aberta bilateral. O espaço da agenesia do incisivo lateral esquerdo. Figuras 12 e 13 - Vista intrabucal lateral direita e esquerda respectivamente, evidenciando as extrações dos dentes 16, 26, 36 e 44 e a retração com uso de mola fechada de NITI, para o nivelamento e alinhamento. Figuras 8 e 9 - Vista intrabucal oclusal superior e inferior respectivamente. Na vista oclusal superior observa-se grande falta de espaço para o canino superior direito. Grande lesão cariosa dos primeiros molares superior esquerdo e direito. Observa-se uma placa de resina no palato que com o incisivo lateral, muito instável durante a fala a mastigação. Na vista oclusal inferior observa-se apinhamento acentuado anterior e grande lesão cariosa do primeiro molar esquerdo. Figura 10 - Vista da radiograa panorâmica inicial, evidenciando a grande falta de espaço para todos os dentes no arco, além de lesões radiculares dos dentes cariados. E os terceiros molares inferiores em infraoclusão e acentuadamente inclinados. 60 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):57-63. Figura 14 - Vista oclusal superior imediatamente após a instalação do mini-implante na mesial do dente 17. Confeccionou-se uma barra transpalatina de aço inox e apoiou no mini-implante para ancoragem máxima dos molares. Priorizando a economia nanceira do paciente e otimizando o uso do mini-implante, usando um mini-implante para ancorar dois molares 17 e 27 durante a retração, o que normalmente seria 1 mini-implante para cada molar. RELATO DE CASO Ferreira FPC, Almeida-Pedrin RR, Santana RF Filho, Lopes LB OITAVO MÊS DE TRATAMENTO Figuras 15, 16 e 17 - Vista intrabucal frontal, lateral direita e esquerda, evidenciando o tracionamento do de 13. Os elásticos estão sendo usados também para auxílio do fechamento da mordida aberta. DÉCIMO PRIMEIRO MÊS DE TRATAMENTO DÉCIMO SEXTO MÊS DE TRATAMENTO Figuras 23, 24, 25 e 26 - Vista intrabucal frontal, lateral direita e oclusal, evidenciando o mini-implante instalado e a adaptação da prótese provisória com o dente de estoque da antiga prótese do paciente. Priorizando a economia nanceira do paciente e otimizando o mini-implante para gerar maior estabilidade ao provisório. É importante ressaltar que o dente deve estar fora de contato oclusal com o antagonista. FINAL DE TRATAMENTO Figuras 18 e 19 - Vista intrabucal anterior e lateral direita, evidenciando a correção da linha média inferior. Foi colado um acessório no dente provisório 22. DÉCIMO QUARTO MÊS DE TRATAMENTO Figuras 20, 21 e 22 - Vista intrabucal anterior e lateral direita e esquerda, evidenciando o fechamento do espaço do lado direito inferior e o uso da mola aberta para auxiliar na correção da classe II do lado esquerdo. Figuras 27, 28 e 29 - Vista frontal com o paciente em repouso e sorriso espontâneo e lateral com sorriso espontâneo, evidenciandose a correção da linha média e suprindo as expectativas do cliente. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):57-63. 61 Otimização do mini-implante beneciando o paciente ortodôntico – apresentação de um caso clínico DISCUSSÃO Figuras 30, 31 e 32 - Vista intrabucal frontal, laterais direita e esquerda respectivamente, com linha média corrigida. E relação oclusão satisfatória. Figura 33 - Vista da radiograa panorâmica nal. Evidenciando-se o mini-implante na substituição do incisivo latera superior direito. O mini-implante é uma ferramenta indispensável ao ortodontista que almeja um tratamento mais previsível, sem a dependência da colaboração do paciente e movimentos que outrora não seriam possíveis sem a sua utilização. Cada vez mais difundidos na especialidade, por sua simplicidade de instalação e seu baixo custo, a importância de um correto planejamento se torna fundamental3. No tratamento da agenesia de incisivo lateral superior, quando se faz a abertura de espaço, signica que um elemento protético deverá ser indicado. Deve-se lembrar de que haverá o envolvimento de outras especialidades como o implantodontista e o protesista. Para a instalação do implante deve-se avaliar a idade do paciente, as condições periodontais, mas para o paciente o custo acaba sendo um dos pontos importantes. Logo o mais viável em relação ao custo é uma placa de acrílico com um dente de resina também chamado de estoque no local da agenesia. Um problema nestas placas é que além da diculdade de fonética esta inda acumulam placa entre o palato e o aparelho, sem contar com o mau hálito que cam. Com relação à estabilidade local estas com o tempo cam soltas e saem da boca. Para as crianças o problema ainda é maior, o risco de perda. Todos estes motivos fazem com que o cirurgião-dentista faça uma prótese adesiva e assim favorecendo alguns pontos. Porém o custo aumenta por depender de um pequeno preparo nos dentes adjacentes e o trabalho protético. O uso do mini-implante para o apoio da prótese provisória, aumenta a estabilidade da mesma. Algumas características durante a instalação do mini-implante devem ser seguidas. Após a instalação do mini-implante deve apresentar estabilidade inicial e a posição a cabeça deve favorecer a confecção do provisório, deve-se fazer um alívio na borda incisal do provisório com o antagonista evitando assim forças oclusais e mastigatórias. CONCLUSÃO O mini-implante entra no contexto das agenesias como uma possibilidade simples e viável do ponto de vista técnico e nanceiro para os tratamentos das agenesias de incisivos laterais, favorecendo a estética do sorriso, a estabilidade do provisório, além de ser um dispositivo que pode ser utilizado em qualquer idade. Figura 34 - Vista da telerradiograa em norma lateral inicial, evidenciando a correção de trespasse horizontal. 62 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):57-63. RELATO DE CASO Ferreira FPC, Almeida-Pedrin RR, Santana RF Filho, Lopes LB REFERÊNCIAS 1. Angle EH Classication of malocclusion. Dent Cosmos. 1899;41(3):248-64. 2. Balshi TJ. Osseointegration and orthodontics: modern tratament for congenitally missing teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13(6):494-505. 3. Ferreira FPC, Almeida RR, Almeida MR, Almeida-Pedrin RR, Insabralde CMB, Santana RF, et al. Simplicação da instalação dos mini-implantes ortodônticos. Innov Implant J. 2009;4(2):76-82. 4. 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Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):57-63. 63 Terapia ortodôntica para pacientes com apneia obstrutiva do sono Orthodontic therapy for patients with obstructive sleep apnea syndrome DAINESI, Eduardo Alvares1; SCHWERTNER, Alessandro2; LIMA, Ludimila Mangialardo3; KAWAUCHI, Márcia Yuri4 1. Pós-Doutorado em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, SP, Brasil. 2. Doutorando em Ortodontia. Professor Titular de Ortodontia, Universidad Católica Alto Paraná, Hernandarias, Paraguai. 3. Especialista em Ortodontia, Faculdade de Pimenta Bueno, Pimenta Bueno, RO, Brasil. 4. Doutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Eduardo Alvares Dainesi Av. José Vicente Aiello, 8-09, A-11 Parque das Nações 17053-191 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 01/04/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO Muitos pacientes procuram os ortodontistas em busca de tratamento da apneia obstrutiva do sono, encaminhados ou não por outros prossionais da área da saúde. Este problema conhecido como Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é caracterizado por episódios repetitivos de obstrução completa (apneia) ou parcial (hipopneia) das vias aéreas superiores, durante o sono. Sua classicação varia de acordo com a quantidade de eventos obstrutivos, podendo ser suave, moderada ou severa. A terapêutica para a SAHOS depende de sua severidade. Casos severos são tratados cirurgicamente, severos e moderados com aparelhos de Pressão Aérea Positiva Contínua (CPAPs), e casos moderados e suaves tendem a ser trabalhados preferencialmente com avanço mandibular por meio de aparelhos intrabucais, pois se trata de um procedimento não invasivo. Esta terapia com reposicionamento mandibular apresenta ótima aceitação por ser um procedimento relativamente simples e de baixo custo, diferentemente da terapia com os CPAPs. Este trabalho apresenta um caso de SAHOS severa em que foi utilizado um aparelho removível de avanço mandibular. Exames polissonográcos foram realizados sem e com a utilização do aparelho e os resultados mostraram uma melhora da qualidade do sono (redução do número de microdespertares) e uma redução nos eventos de apneia e hipopneia, com a utilização do aparelho de avanço mandibular, durante o sono. Palavras-chave: Apneia do sono tipo obstrutiva. Avanço mandibular. Ortodontia. ABSTRACT Many patients whit obstructive sleep apnea could be treated by orthodontist. This problem known like Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome (OSAHS) is characterized by repetitive complete (apnea) or partial (hypopnea) cessation of upper airway, during sleep. This classification vary according whit the amount of obstructive events, may be mild, moderate and severe. The therapy for the OSAHS depends on its severity. Moderate and mild cases tend to be treated mainly whit mandibular advancement by intraoral appliance, because it is a non invasive procedure, whereas in severe cases uvulopalatopharyngoplasty surgery or maxillomandibular advancement is elected. The therapy with mandibular advancement, with intraoral appliances, shows great acceptation because different aspects like simple procedure and lower cost, differently of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) therapy. The aim of this study was to evaluate a case of severe OSAHS it was used a removable mandibular advancement appliance. Polysomnography was done with and without the intraoral appliance and the results shown a better sleep quality (decreasing sleep fragmentation) and decreasing apnea/hypopnea events, with mandibular advancement appliance, during sleep. Keywords: Sleep apnea, obstructive. Mandibular advancement. Orthodontics. 64 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):64-69. RELATO DE CASO Dainesi EA, Schwertner A, Lima LM, Kawauchi MY INTRODUÇÃO A Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) caracteriza-se por ser uma alteração do sono com repetições de interrupção total da respiração (apneia) ou parcial (hipopneia),, devido ao estreitamento das vias aéreas superiores causando despertares repetidos e sono leve. Essas interrupções podem durar de 10 a 50 segundos22. A SAHOS pode ser classicada como suave, moderada ou severa, de acordo com o número de eventos de apneia ou hipopneia que ocorrem por hora de sono (índice de deciência respiratória – IDR), sendo considerado de 5 a 14 eventos SAHOS leve, de 15 a 29 eventos, moderada e acima de 30 eventos por hora, severa7,22. Em geral, a SAHOS afeta 5% dos adultos2,8, sendo de 2 a 3 vezes maior no gênero masculino e pessoas de meia idade10-11. No gênero feminino é mais comum após a menopausa. Alguns fatores aumentam a prevalência, como o aumento da massa corporal, acúmulo de tecido adiposo, circunferência do pescoço e principalmente a obesidade9. Há muitos sintomas associados à SAHOS, sendo o principal deles, o ronco. Porém, os sintomas mais frequentes são sonolência diurna, cansaço, irritabilidade, depressão, décit de memória, inabilidade de concentração e desatenção. Já foi relatado maior risco de acidentes automobilísticos e ocupacionais e diminuição da qualidade de vida1-2,6,14,16,18. Pacientes com SAHOS, devido às fragmentações do sono, sofrem hipoxemia e hipercapnia, aumentado o risco de hipertensão tanto no sono, como durante o dia1,5,7,12,14. Muitos estudos já mostraram o aumento das evidencias da ligação de SAHOS com a morbidade cardiovascular2,5,8,12,19. Para um diagnóstico correto da SAHOS torna-se necessária a realização de uma anamnese dirigida, complementada pelo exame clínico e polissonográco. Na anamnese, procura-se obter informações sobre os hábitos do paciente, de sua saúde e de sua rotina. No exame físico o paciente deve ser analisado como um todo: obesidade, diâmetro do pescoço, largura das tonsilas, retrognatia ou micrognatia, edema de palato mole, altura e forma do palato. Na polissonograa, serão denidos diversos parâmetros relacionados à SAHOS, inclusive sua severidade, que é determinada de acordo com a quantidade de eventos de apneia e/ou hipopneia por hora de sono. De 5 a 14 eventos, é classicada como suave, de 15 a 29, de moderada, mais de 30 eventos, severa22. Para a realização da polissonograa, o paciente deve ser encaminhado a uma clínica especializada. Assim, em ambiente adequado, diversos aspectos do sono serão monitorados e gravados. Vários exames são realizados, como eletromiograa (EMG), eletroencefalograa (EEG), parâmetros e movimentos respiratórios, saturação de oxigênio, avaliação da postura do corpo, tempo total de sono (TST), tempo total de gravação (TRT), eciência do sono (SE), latência do sono (LSO), latência do REM (LREM), estágios do sono, acordar, microdespertar, movimento dos olhos, IDR e pressão sanguínea4,12-13,19. O tratamento da SAHOS varia de acordo com o grau de severidade. Deste modo, em casos de SAHOS severa podese optar por uma intervenção cirúrgica, atuando na orofaringe, como a uvulopalatofaringoplastia, ou promovendo o avanço maxilomandibular. A intervenção cirúrgica apresenta alta taxa de sucesso, porém por ser muito invasiva, não tem grande aceitação3-4,12,21. Na SAHOS moderada e suave pode-se atuar com a terapia de Pressão Aérea Positiva Contínua (CPAP), mas suas desvantagens envolvem o alto custo do aparelho e a intolerância do paciente a longo prazo2-3,7,10-12,16,21. A utilização de aparelhos intrabucais, principalmente os aparelhos de avanço mandibular (AAM) para paciente com SAHOS suave e moderada, apresenta-se como uma opção menos invasiva, de ótima aceitação por parte dos pacientes e de custo menor que as terapias anteriores. Esse tipo de tratamento consiste na protrusão da mandíbula, que induzem a alterações na posição anterior da língua, palato mole e parede lateral da faringe2-3,12,15,20,23. Além disto, o paciente com a SAHOS ao usar o AAM previne doenças relacionadas ao sistema cardiorespiratório, como por exemplo: acidentes cardiovasculares e/ou vásculo-cerebral. A melhora da respiração nasal carrega os pulmões de ar ltrado, sob pressão, aquecido e umidicado, prevenindo ressecamento e patologias nas vias aéreas. A melhor oxigenação sanguínea, o aumento da qualidade do sono levam ao paciente relevantes melhoras nas condições sistêmicas, restabelecimento, equilíbrio e restauração das funções do corpo humano8,17,23. Deve ser esclarecido ao paciente que o consumo de álcool, excesso de peso, estresse físico e mental, sedativos, miorrelaxantes, mudanças no horário de dormir, alteração na quantidade do sono, são fatores que potencializam a SAHOS, prejudicando a ação terapêutica do AAM8-17. Deste modo, este artigo apresenta um paciente com SAHOS severa, tratado com AAM e seus resultados. RELATO DE CASO Paciente do gênero masculino, 51 anos de idade (Figura 1), procurou tratamento com queixa de roncos, apneias e sonolência excessiva diurna, apresentando diculdade para iniciar o sono e vários despertares durante a noite. Durante a anamnese, o paciente relatou que apresentava roncos e paradas respiratórias, além de movimentos repetitivos e involuntários das pernas durante o sono. Pela manhã, diculdade de despertar e xerostomia. Durante o dia, sonolência, dores pelo corpo acompanhadas de sensação de fadiga/cansaço. Ultimamente tem sentido diminuição de capacidade de memória e concentração, e desânimo. Salienta que, para tentar diminuir a sensação de Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):64-69. 65 Terapia ortodôntica para pacientes com apneia obstrutiva do sono fadiga, ingere oito xícaras/copos de bebida estimulante (chá, café ou refrigerante). Além disto, tem hipertensão arterial e quadros similares de ronco e apneia em familiares. Figura 3 - Aparelho de avanço mandibular - parte inferior. O AAM foi confeccionado com registro de mordida em cera com suave avanço mandibular, ou seja, pequeno posicionamento anterior da mandíbula para permitir maior espaço aéreo posterior (Figura 4). Figura 1 - Telerradiograa lateral inicial. DESCRIÇÃO DO APARELHO No caso apresentado a terapêutica recomendada seria com CPAP, devido à apneia severa, porém o paciente se recusou e como tratamento paliativo foi confeccionado um aparelho de avanço mandibular (AAM). Este aparelho consiste de duas bases de armação metálica fundida (superior e inferior), tipo prótese removível com resina acrílica termopolimerizável e alças tipo ganchos posicionadas na região ântero-superior e póstero-inferior para posterior utilização de elásticos interarcos de Classe II (Figuras 2 e 3). Figura 2 - Aparelho de avanço mandibular - parte superior. 66 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):64-69. Figura 4 - Confecção do aparelho com suave avanço mandibular de acordo com o registro de mordida obtido. Os cuidados com o aparelho incluem guardá-lo em ambiente saturado com água, quando não estiver em uso; e sua higienização deve ser realizada diariamente, antes de sua instalação e após o seu uso, com pasta dentifrícia e escova de dente e com pastilhas efervescentes, duas ou três vezes por semana. Após dois ou três dias de adaptação, há conforto e comodidade. O paciente foi orientado a renovar os elásticos a cada quatro dias, sendo denido de acordo com a quantidade de força aplicada, somente para produzir uma suave protrusão mandibular, e medida no tensiômetro (Figuras 5, 6, 7 e 8). Após um mês de terapia, uma nova telerradiograa lateral foi tomada, com o aparelho em posição (Figura 9). RELATO DE CASO Dainesi EA, Schwertner A, Lima LM, Kawauchi MY Figura 5 - Paciente com aparelho em posição - lateral direita. Figura 8 - Aplicação do tensiômetro para quanticar a força elástica necessária para o avanço mandibular. Figura 6 - Paciente com aparelho em posição - frontal. Figura 9 - Telerradiograa com o aparelho em posição, após um mês de terapia. EXAME POLISSONOGRÁFICO Figura 7 - Paciente com aparelho em posição - lateral esquerda. Após um mês de terapia com o aparelho de avanço mandibular (AAM), o paciente foi orientado a realizar o exame polissonográco, no modo split-night, ou seja, o exame dividido em duas fases. Na primeira, o paciente dorme metade da noite sem o aparelho intrabucal e na segunda, o paciente dorme a outra metade com o aparelho4,8. Os resultados deste exame apresentam-se na Tabela 1. Para a realização da polissonograa, o paciente deve ser encaminhado a uma clínica especializada. Assim, em ambiente adequado, diversos aspectos do sono serão monitorados e gravados. Vários exames são realizados, Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):64-69. 67 Terapia ortodôntica para pacientes com apneia obstrutiva do sono como eletromiograa (EMG), eletroencefalograa (EEG), parâmetros e movimentos respiratórios, saturação de oxigênio, avaliação da postura do corpo, tempo total de sono (TST), tempo total de gravação (TRT), eciência do sono (SE), latência do sono (LSO), latência do REM (LREM), estágios do sono, quantidade de eventos de apneia e/ou hipopneia, movimento dos olhos, IDR e pressão sanguínea4,13. Tabela 1 - Resultados do exame polissonográco splitnight. SEM APARELHO COM APARELHO PARÂMETROS DO SONO 0 0 Ecácia do sono 87.03% 96.02% Número de despertares 2 4 Número de microdespertares 208 83 APO 106 34 HIPO 85 31 IAH 54.57 20.64 Saturação O2 Basal 99% 99% Média de Saturação de O2 94% 95% Menor Saturação de O 2 71% 78% Total de apneias e Hipopneias 191 66 Total de microdespertares 208 83 Total de movimentos periódicos: 12 0 Número total de eventos 405 149 Índices de microdespertares 115.71/Hora 46.59/Hora ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS Tipos de apneia OXIMETRIA MICRODESPERTARES DISCUSSÃO O diagnóstico da SAHOS pode ser realizado por meio de anamnese, exame físico e exame polissonográco. Contudo, parece que a polissonograa por ser um exame que abrange vários aspectos da saúde geral e da qualidade do sono, torna-se essencial para diagnosticar a presença da SAHOS, bem como indicar a sua severidade4,8,15,17,23. Neste trabalho, o paciente foi submetido ao exame polissonográco do tipo split-night, no qual o sono é avaliado na primeira metade sem o uso do aparelho intrabucal e a outra metade com o aparelho, sendo avaliado como portador de uma SAHOS severa, pois sem o uso de aparelho apresentou um índice de apneia e/ou hiponéia de 54, 57 eventos por hora. Os resultados obtidos mostraram que sem o aparelho intrabucal o paciente teve sono 68 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):64-69. fragmentado por apneia e hipopneia, com ecácia do sono em 87.03%. Com o uso do aparelho intrabucal a ecácia do sono aumentou para 96.02%. O índice de apneia/hipopneia foi de 54, 57/hora sem o aparelho, e 20, 64/hora com o aparelho, indicando uma grande melhora do quadro de apneia com o tratamento por meio de aparelhos intrabucais de avanço mandibular, mesmo em SAHOS do tipo severa. Há na literatura indicações de que a SAHOS severa seja tratada cirurgicamente2,4,21, ou até mesmo com a utilização dos CPAPs15, por apresentarem maior efetividade em relação ao tratamento com os AAMs, segundo a American Academy of Sleep Medicine (AASM)15, enquanto que a terapia com AAM esteja mais indicada para casos de SAHOS leve ou moderada. Mas apesar destas diferentes indicações, tanto o tratamento com CPAPs quanto com AAMs reduzem os eventos obstrutivos, o cansaço diurno, o ronco, normalizam o sono, melhoram o sistema cardiovascular, a saturação de oxigênio, a qualidade de vida e a pressão sanguínea1,12-13,23. Assim, neste trabalho, indicouse a utilização do AAM, mesmo com o paciente apresentando uma SAHOS severa, pela recusa do mesmo em utilizar os CPAPs. Esta terapia possibilitou a protrusão mandibular conseguida pelo AAM, parecendo aumentar o diâmetro da luz do trato respiratório sem restrições, e assim, evitando que a língua deslizasse em direção a parede posterior da faringe e permitindo um maior espaço para a acomodação lingual e consequentemente o retorno de uma deglutição normal, durante o sono. Neste estudo, não foi possível um controle a longo prazo, porém seria ideal acompanhamentos constantes para controle da quantidade de avanço mandibular e manutenção do aparelho, assim como realização de exames polissonográcos, pois apesar da grande melhora no índice de apneia/hipopneia esta é uma abordagem paliativa e o caso deve ser preservado. Apesar dos resultados de tratamento com os CPAPs e AAMs mostrarem-se semelhantes, muitos estudos indicam que estes últimos promovem diversos efeitos colaterais, como boca seca, aumento da salivação, desconforto dental, disfunção temporomandibular (DTM), movimentos dentários indesejáveis, dor nos dentes e dor miofacial. Contudo, muitos desses efeitos são transitórios e bem tolerados pelo paciente21,23. Outros autores armam que os efeitos colaterais que causam movimentações indesejáveis nos dentes só ocorrem a longo prazo, sendo que os pacientes que usaram os AAMs durante 5 anos não desenvolveram nenhum efeito colateral, já a DTM pode ocorrer inicialmente, melhorando a longo prazo1,10-11,21. Um estudo avaliou as movimentações dentárias no prazo de dois anos e os resultados mostraram que houve uma diminuição do overjet e overbite pouco signicativa que ocorre devido à força realizada pelo aparelho para avançar a mandíbula, porém isso pode ser minimizado conforme o desenho do aparelho utilizado. No presente estudo, a base de acrílico recobrindo os dentes incisivos inferiores minimiza este efeito colateral. Foi demonstrado também que há uma diminuição no número de contatos oclusais na região de pré-molares, devido ao avanço mandibular ser RELATO DE CASO Dainesi EA, Schwertner A, Lima LM, Kawauchi MY guiado pelos incisivos, permitindo uma abertura na mordida posterior. Esse efeito colateral se auto corrige a longo prazo10.Por outro lado, os pacientes que fazem uso dos CPAPs desenvolvem uma intolerância aos mesmos, principalmente por não se sentirem confortáveis durante a utilização, sendo que há uma desistência a longo prazo em torno de 29% a 83%1,12-13,23. CONCLUSÃO - Os AAMs são indicados principalmente para SAHOS leve. - A utilização dos AAM parece promover uma melhora considerável no quadro apnéico dos pacientes com SAHOS suave ou moderada. - No caso apresentado, mesmo na presença de uma SAHOS severa, o AAM permitiu uma melhora na qualidade do sono e na saturação de oxigênio, além de uma redução de microdespertares. - Os AAMs mostraram-se como uma opção de conduta em pacientes com SAHOS severa ou moderada, principalmente em casos de intolerância aos CPAPs, porém a conduta deve ser paliativa e o tratamento deverá ser proservado. REFERÊNCIAS 7. Bailey DR. Use of portable monitoring for sleep-disordered breathing treated with an oral appliance. Dent Clin N Am. 2012;56(2):445-52. 8. Banno K, Kryger MH. Sleep apnea: clinical investigations in humans. Sleep Med. 2007;8(4):400-26. 9. Campana L, Eckert DJ, Patel SR, Malhotra A. Pathophysiology & genetics of obstructive sleep apnoea. Indian J Med Res. 2010;131:176-87. 10. 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Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;8(1):64-69. 69 ÍNDICE DE AUTOR Alcade, Murilo Priori Almeida, Juliano Milanezi de Almeida-Pedrin, Renata Rodrigues de Amaral, Rogério Morais Araújo, Regina Ivete dos Santos Arruda de Borges, Ana Flávia Sanches Calistro, Lucas César Campi Júnior, Laurito Capelozza, Ana Lúcia Alvares Catalan, Celso Aparecido Cavenago, Bruno Cavalini Correa, Giovani Oliveira Costa, Alcides Urias da Dainesi, Eduardo Alvares Del Neri, Nathalia Bigelli Domingues, Roberta Santos Fares, Nasser Hussein Fernandes, Samuel Lucas Ferreira Junior, Osny Ferreira, Fernando Pedrin Carvalho Fiuza, Cristina Tebechrani Francisconi, Luciana Fávaro Francisconi, Paulo Afonso Silveira Freitas, Renato de Gallardo, Daniel Andres Pulgar Gonçales, Eduardo Sanches Ikuta, Carla Renata Sanomiya Jourdan, Marcel Rubens Kawauchi, Márcia Yuri Lima, Ludimila Mangialardo Lopes, Leonardo Bueno Macarini, Valmir Campos Maia, Pollyana Manfredi, Gustavo Gonçalves do Prado Manfrin, Thais Mara Marson, Fabiano Carlos Menezes, Juliana Dreyer da Silva de Michida, Silvia Masae de Araujo Nagem Filho, Halim Ponce, José Burgos Rezende, Maria Lúcia Rubo de Rodrigues, Vitor Hugo Leite de Oliveira Rubira, Cássia Maria Fisher Rubira-Bullen, Izabel Regina Fischer Salmeron, Samira Sant'ana, Eduardo Santana Filho, Roberto Flávio Schwertner, Alessandro Silva Filho, Edimilson Santos Silva, Cléverson de Oliveira e Silva, Maria Eduarda Carrilho Batista 70 18 30 57 37 37 18 7, 30 23 44 37 18 7 18 64 14 48 23 18 14 57 23 18 18 37 37 14 14 37 64 64 57 7 37 18 37 7 53 30 23 30 48 14 44 14, 44 48 53 57 64 23 7 44 Souza, Talita da Silva Nery de Suguimati, Wilson Yoshihiro Tanaka, Annie Karoline Tinoco, Eric Jansen Fernandes Tinoco, Thiago Fernandes Treviso, Bruno Yaedú, Renato Yassutaka Faria 53 53 53 7, 30 7, 30 53 53 ÍNDICE DE ASSUNTO Ácido cítrico 48 Aparelhos ortodônticos 57 Apneia do sono tipo obstrutiva 64 Avanço mandibular 64 Boca 53 Cirurgia bucal 14 Diagnóstico bucal 53 Estética dentária 7, 37 Fibroma ossicante 53 Implantes dentários 7, 23, 30,37, 57 Interpretação de imagem radiográca assistida por computador 44 Materiais dentários 18 Materiais para moldagem odontológica 18 Ortodontia 64 Prescrições 44 Procedimentos de ancoragem ortodôntica 57 Prótese dentária 7, 23, 30, 37 Reabilitação bucal 23 Regeneração óssea 48 Satisfação do paciente 30 Sulfato de cálcio 18 Tomograa 14, 44 Transplante ósseo 48 Zigoma 14 71 DIRETRIZES PARA AUTORES A revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics (ISSN 1809-2837 – versão impressa; ISSN 1984-5960 – versão online), de periodicidade quadrimestral, destina-se à publicação de trabalhos originais de pesquisa aplicada, relatos de caso clínico e revisão de literatura na área de implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam. 1 Normas gerais 1.1 Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos e redigidos em português, inglês e espanhol não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico. 1.2 Critérios de arbitragem 1.2.1 Os trabalhos serão avaliados primeiramente quanto ao cumprimento das normas de publicação, sendo que no caso de inadequação não serão aceitos. 1.2.2 Os trabalhos aprovados na primeira análise serão submetidos à apreciação quanto ao mérito cientíco por dois membros do Comitê Editorial de instituições distintas a de origem do trabalho, além do Editor Cientíco. 1.2.2.1 Havendo necessidade de alterações, o trabalho será encaminhado ao(s) autor(es) para as devidas providências. 1.2.3 Os nomes dos relatores permanecerão em sigilo e estes não terão ciência dos autores do trabalho apreciado. 1.3 A revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado. 1.4 O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não será devolvido. 1.5 As informações contidas nos trabalhos e a exatidão das referências são de responsabilidade do(s) autor(es). 1.6 Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser acompanhados de cópia do parecer do Comitê de Ética da Instituição de Origem, ou outro órgão credenciado junto ao Conselho Nacional de Saúde. No último parágrafo do item Material e Métodos deverá constar uma clara armação do cumprimento dos princípios éticos da Declaração de Helsinki, além do atendimento a legislações especícas do país no qual a pesquisa foi realizada. 1.6.1 Nos experimentos com animais devem ser seguidos os guias dos conselhos nacionais de pesquisa sobre o uso e cuidado dos animais de laboratório e quando envolverem procedimentos cirúrgicos, em Material e Métodos, devem ser descritas as evidências de que a dosagem anestésica produziu efeito adequado e por tempo necessário para a condução do ato cirúrgico. 1.7 Juntamente com os trabalhos deverá ser entregue o Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado por todos os autores. 1.7.1 Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais [Local e data] Os autores [nomes e sobrenomes completos, sem abreviaturas, dos autores] do trabalho [título do trabalho] submetem à apreciação da revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics para nela ser publicado. Declaram concordar, por meio deste suciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornam-se propriedade exclusiva da revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida junto à 72 Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics. Informam que o trabalho é original e não contém dados falsicados, plagiados ou fraudulentos, não foi publicado anteriormente e não está sendo considerado para publicação em outro periódico, quer seja no formato impresso ou eletrônico. Declaram, ainda, que o estudo cujos resultados estão relatados no trabalho foi realizado observando-se as políticas vigentes, nas instituições às quais os autores estão vinculados, relativas ao uso de humanos, material derivado de humanos e animais. Entendem que se o trabalho, ou parte dele, for considerado deciente ou fraudulento, os autores assumirão a responsabilidade, eximindo a Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics de quaisquer alegações, custos, honorários advocatícios, indenizações ou custos de licenças. No caso de não aceitação do trabalho para publicação, essa cessão de direitos autorais será automaticamente revogada. [Nomes] [Assinaturas] 2 Categoria dos trabalhos 2.1 Artigos originais - apresentam resultados inéditos de uma pesquisa (Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão). 2.2 Revisões de literatura – analisam e descrevem as contribuições da literatura em uma determinada especialidade (Introdução, Revisão de Literatura, Discussão e Conclusão). 2.3 Relatos de caso clínico – divulgam experiências baseadas em estudo de casos peculiares e/ou novas técnicas (Introdução, Relato de Caso, Discussão e Conclusão). 2.4 Texto dos elementos que compõem os trabalhos 2.4.1 Introdução – descrição da natureza do problema e seu signicado, justicativa, objetivo(s) e hipótese(s) do trabalho, citando somente referências pertinentes. 2.4.2 Material e Métodos – descrição detalhada do método, materiais e técnicas empregadas. Identicar os aparelhos e equipamentos empregados, indicando entre parênteses o nome, cidade, estado e país do fabricante. Identicar precisamente todas as drogas e substâncias químicas utilizadas, incluindo nome(s) genérico(s), dose(s) e via(s) de administração. Dar referências de métodos estabelecidos, incluindo métodos estatísticos. Descrever os métodos estatísticos com detalhe e denir os termos estatísticos, abreviações e símbolos. Especicar o software de computador usado. Os artigos de revisão de literatura deverão incluir uma descrição dos métodos utilizados para localizar, selecionar, extrair e sintetizar os dados. 2.4.3 Resultados – apresentação dos resultados de forma lógica e direta, sem interpretação subjetiva. Não repetir no texto dados apresentados em tabelas e guras. Usar grácos como uma alternativa às tabelas com muitas entradas. Dados estatísticos devem ser submetidos a análises apropriadas. Quando os dados são resumidos na seção Resultados, dê os resultados numéricos não apenas como seus derivados (por exemplo, percentagens), mas também como números absolutos, dos quais os derivados foram calculados e especicar os métodos estatísticos usados para analisá-los. Evitar o uso de termos técnicos em estatística, tais como "random" (que implica um mecanismo de aleatorização), "normal", "signicativo", "correlações" e "amostra". Quando for cienticamente adequado, as análises dos dados por variáveis como idade e sexo devem ser incluídas. 2.4.4 Discussão – interpretação dos resultados, relacionando-os DIRETRIZES PARA AUTORES ao conhecimento já existente e aos obtidos em outros estudos relevantes, evitando-se hipóteses não fundamentadas nos resultados. 2.4.5 Conclusão – deve ser pertinente aos objetivos propostos e justicados nos resultados obtidos, evitando armações não qualicadas e conclusões não adequadamente corroboradas pelos dados. A hipótese do trabalho deve ser respondida ou estabelecer novas hipóteses quando tal se justique. 3 Estrutura do trabalho 3.1 Título – apresentado nos idiomas português e inglês, devendo ser conciso e conter somente informações necessárias para a identicação do conteúdo do trabalho. 3.2 Autoria - nome(s) do(s) autor(es) por extenso, indicando uma única titulação e uma única liação institucional, por extenso, por autor. Deverá ter indicação do endereço, e-mail e telefone do autor correspondente. 3.3 Resumo – apresentação concisa e sequencial, em parágrafo único de forma estruturada, ressaltando objetivos, métodos, resultados e conclusão. Deverá ter no mínimo 100 e no máximo 250 palavras. Não deve conter citações e abreviaturas. 3.4 Abstract – resumo apresentado em língua inglesa obedecendo às mesmas características do resumo em português. 3.5 Palavras-chave – indicação de três termos de indexação, utilizando os Descritores em Ciências da Saúde – DeCS, disponível em: http://decs.bvs.br 3.5.1 Exemplo: Implantes dentários. Osseointegração. Reabilitação bucal. 3.6 Key words – palavras-chave apresentadas em língua inglesa. 3.7 Desenvolvimento – apresentado de acordo com as categorias de trabalho (item 2). 3.8 Agradecimentos – opcional, podem ser dirigidos a instituições ou pessoas que colaboraram efetivamente para a realização do trabalho, em parágrafo não superior a três linhas. 3.9 Referências - o trabalho deve conter apenas referências efetivamente citadas no texto. 3.9.1 As referências devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver, conforme orientações do International Committee of Medical Journal Editors, na publicação Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical J o u r n a l s , d i s p o n í v e l e m : http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html 3.9.2 Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE, disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals 3.9.3 As referências devem ser ordenadas alfabeticamente pelo sobrenome do autor e numeradas em ordem crescente. A ordem de citação no texto obedecerá a esta numeração. 3.9.4 Exemplos: Livro Machado WAS. Periodontia clínica. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. Chicago: Quintessence; 1988. p. 168-79. Artigo de periódico Welander M, Abrahamsson I, Berglundh T. Placement of twopart implants in sites with different buccal and lingual bone heights. J Periodontol. 2009;80(2):324-9. Shahidi P, Jacobson Z, Dibart S, Pourati J, Nunn ME, Barouch K, et al. Efcacy of a new papilla generation technique in implant dentistry: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(5):926-34. Apprenticeship Awards seek dental involvement. Br Dent J. 2009;206(2):59. Dissertação e tese Totta T. Características da deglutição em idosos submetidos a diferentes estratégias de reabilitação oral protética [dissertation]. Bauru (SP): Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru; 2008. 4 Citação 4.1 Citação - no texto indicar apenas o número da referência na forma sobrescrita, onde os números sequenciais devem ser separados por hífen e os aleatórios por vírgula. 4.2 Exemplos: Como bactérias ... superfícies de titânio3-4, um dos ... A realização... em situação limite5,7. 5 Formatação 5.1 Texto - deve ser digitado em fonte Arial, tamanho 12, alinhamento justicado, margens de 3 cm, espaçamento entre linhas 1,5 cm, em folha tamanho A4. 5.2 Tabelas – devem ser inseridas no texto imediatamente após sua citação, centralizadas na página e numeradas consecutivamente em algarismos arábicos. As tabelas devem ter as bordas laterais abertas e as legendas devem ser incluídas em sua parte superior. 5.3 Figuras – devem ser obrigatoriamente citadas no texto e numeradas consecutivamente em algarismos arábicos. 5.3.1 Devem ser enviadas individualmente, em formato jpg ou tif, com no mínimo resolução de 300 dpi e 10 cm de largura. 5.3.2 Na apresentação de imagens e texto, deve se evitar o uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identicado ou estar reconhecível em fotograas, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho encaminhado. 5.3.3 As legendas devem estar localizadas ao nal do trabalho em forma de lista e precedidas da numeração correspondente. 6 Submissão Para submissão dos trabalhos, acesse o site www.iij.com.br Cardoso RJA, Machado ME de L, coordenadores. Odontologia, arte e conhecimento. São Paulo: Artes Médicas; 2003. Capítulo de livro Belinfante L. Adjusting the jaw through surgery: new treatment for bad bites. In: Goldstein RE. Change your smile. 2nd ed. 73 www.iij.com.br