Esclerose Múltipla

Esclerose Múl+pla Neurologia -­‐ FEPAR Neurofepar – Dr. Carlos Caron
Epidemiologia •  Quanto maior a la+tude maior é o risco de se desenvolver EM. •  Incidência em áreas equatoriais = 1:100000. •  Incidência no Canadá = ≥30:100000. •  Faixa etária mais acome+da = entre os 20 e 30 anos. •  Sexo mais acome+do = incidência maior no sexo feminino (2:1). •  A etnia branca é a mais suscePvel. •  Prevalência nos EUA e Canadá = 1:1000. E+ologia • 
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A presença do HLA-­‐DR2 aumenta muito o risco de esclerose múl+pla. Em um estudo a Chlamydia pneumoniae foi isolada de 64% dos pacientes com Esclerose Múl+pla. O risco em parentes de 1º grau e 20 a 40 vezes maior do que na população em geral. Risco 6x maior em gêmeos monozigó+cos, em comparação aos dizigó+cos. Vírus Provavelmente relacionados com a EM
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HSV tipo 1 e 2
HTLV-1,2
Citomegalovírus
EBV
Coronavirus
Retrovirus
Chlamydia pneumoniae
Borrelia burgdorferi
n  Papovavirus
n  Adenovirus
n  Sarampo
n  Caxumba
n  Rubéola
n  HIV
n  Cardiovirus
n  Enterovirus
E+ologia Esclerose Múltipla
Vírus?
HLA
Patologia • 
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Ilhas de inflamação e desmielinização no SNC com rela+va preservação dos axônios. Lesões mul+focais predominantemente em substância branca. As lesões se localizam comumente em região periventricular. Nas lesões mais severas e nas crônicas pode ocorrer lesão axonal. Placas Desmielinizantes Placas Desmielinizantes Placas Desmielinizantes Placas Desmielinizantes Placas Desmielinizantes Achados Clínicos •  Déficits sensi+vos (hipoestesia, parestesia, neurite óp+ca). •  Lesão cerebelar (ataxia e desequilíbrio). •  Déficits motores (sinais piramidais). •  Lesões de tronco cerebral (ofalmoplegia internuclear). •  Lesões medulares (sinal de Lhermige) •  Distúrbios neurovegeta+vos (urgência urinária, com ou sem incon+nência). Achados Clínicos Neurite Óp*ca – 
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Acome+mento ocular mais comum. Dor aguda/subaguda unilateral acentuada pelo movimento Ocular. Acome+mento bilateral é raro. Pode ser seguido por perda parcial da visão central. 90% dos casos: recuperação total da visão após surto. Fundoscopia pode ser normal se a lesão é retro bulbar. Pupilas de Marcus Gunn (defeito pupilar aferente rela+vo). Neurite Óp+ca Neurite Óp+ca Neurite Óp+ca Neurite Óp+ca Achados Clínicos O.almoplegia Internuclear –  Lesão do fascículo longitudinal medial, com paresia do reto medial na mirada lateral e nistágmo grosseiro do olho em abdução, com apresentação habitualmente bilateral na EM, raramente visto em outras doenças. Ofalmoplegia Internuclear •  P a r a l i s i a Ipsilateral de reto medial –  Sugere lesão de fascículo longitudinal medial Fascículo Longitudinal Medial Placa Desmielinizante em Ponte Desvio na Mirada Ver+cal Superior Lesão Pon+na Paralisia da abdução do olho direito + Facial periférico a direita Paralisia Facial Periférica Esquerda Placa Próximo ao 4° Ventrículo Facial periférico Caracterís+cas Clínicas Suges+vas de EM • 
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Instalação entre 15 e 50 anos de idade Evolução em recorrência e remissão Neurite Óp+ca Ofalmoplegia Internuclear Fenômeno de Uhthoff = intolerância ao calor Curso Clínico SURTOS E REMISSÕES • 
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Surtos da doença seguidos por remissão completa ou parcial dos sintomas. Não há progressão da doença entre as recidivas. Presente em 85-­‐90% dos pacientes. SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA • 
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Inicia-­‐se sob a forma de surtos e remissões, tornando-­‐se progressiva acompanhada ou não de períodos de novos surtos Instala-­‐se em 80% dos pacientes com a forma surtos e remissões. Curso Clínico PROGRESSIVA PRIMÁRIA •  A doença apresenta caráter progressivo desde o início. •  Ocorre em 10% dos casos. •  Não apresenta surtos agudos da doença. •  Pior prognós+co (maior disfunção neurológica) do que a forma recidivas e remissões. Variantes Clínicas DOENÇA DE DEVIC –  Neuromielite óp+ca: neurite óp+ca bilateral + mielopa+a cervical. –  Mais comum em povos não caucasianos. –  A mielopa+a tende a ser mais severa do que na EM clássica. –  RNM é normal e RNM medula apresenta várias lesões. –  LCR: não costuma ter bandas oligoclonais. Doença de Devic Lesão em Medula Cervical Variantes Clínicas VARIANTE DE MARBURG –  Placas de desmielinização simulando lesão tumoral. –  Podem causar efeito massa. –  Edema peri-­‐lesional: geralmente responsivo a cor+coterapia. –  Diagnós+co geralmente por biópsia. Variante de Marburg Áreas confluentes posteriores de baixa densidade
Diagnós+cos Diferenciais DOENÇAS INFLAMATÓRIAS –  Encefalomielite aguda disseminada –  Lupus eritematoso sistêmico –  Poliarterite nodosa –  Doença de Sjögren –  Doença de Behcet –  Angeíte granulomatosa Diagnós+cos Diferenciais DOENÇAS INFECCIOSAS –  Doença de Lyme –  Paraparesia Espás+ca Tropical (HTLV) –  Leucoencefalopa+a mul+focal progressiva –  Mielopa+a do HIV –  Neurossífilis DOENÇAS GRANULOMATOSAS –  Sarcoidose –  Granulomatose de Wegener –  Granulomatose Linfomatóide Diagnós+cos Diferenciais DOENÇAS DA MIELINA –  Leucodistrofia metacromá+ca –  Adrenomieloleucodistrofia OUTRAS ETIOLOGIAS – 
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Degeneração Combinada Subaguda de medula Malformação de Arnold-­‐Chiari Ataxias Espinocerebelares Doença Celíaca Deficiência de Cobre Exames Complementares Ro+na Laboratorial • 
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Hemograma VHS e PCR Dosagem de Vitamina B12 TSH/T4 livre Sorologia para Doença de Lyme VDRL An+ HIV An+ HTLV I e II Ro+na Laboratorial •  Fator an+núcleo, an+-­‐Ro e an+-­‐La •  Sorologia para HVB, HVC •  An+cardiolipina IgG e IgM LCR • 
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Discreto aumento das proteínas em 25% dos pacientes. Discreta linfocitose pleocí+ca. Índice de IgG = (IgG lcr/Albumina lcr)/(IgG sérica/ Albumina sérica) > 0.68 Duas ou mais bandas oligoclonais de IgG. LCR •  Bandas oligoclonais (IgG) aparecem em 75-­‐85% casos. •  Proteínas normais porém com aumento rela+vo de imunoglobulinas (síntese intratecal) com predomínio de IgG (90% pctes). •  IgG do LCR > 12% das imunoglobulinas totais sugere a+vidade imunogênica no SNC.
Critérios Diagnós+cos (McDonald) Ressonância Magné+ca §  Apresenta alterações em 95% dos pacientes com EM confirmada. §  Ocorre realce das lesões pelo Gd nas placas em a+vidade (Gd só atravessa a barreira hemato-­‐
encefálica quando esta está rompida!). §  Lesões acometem a substância branca, são +picamente periventriculares e arredondadas. Pesquisar lesões em medula espinal. §  A quan+dade de lesões não tem correlação com o grau de disfunção neurológica do paciente.
Placas Desmielinizantes (RM) Placas Desmielinizantes (RM) Placas Desmielinizantes (RM) Placas Desmielinizantes (RM) Placas Desmielinizantes (RM) Placas Desmielinizantes (RM) Potenciais Evocados •  Mensura a velocidade e a amplitude de condução nervosa. •  Modalidades: –  Audi+vo –  Sensi+vo –  Visual •  Encontra-­‐se alterada em 85% dos casos confirmados de EM.
Prognós+co •  10% dos pacientes evoluem muito bem em 20 anos (EM benigna). •  70% dos pacientes apresentam progressão secundária. •  Lembrar o Índice de Kurtzke: déficit mínimo em 5 anos implica em déficit mínimo em 15 anos. Mau Prognós+co •  Recidivas freqüentes nos primeiros 2 anos da doença. •  Doença com evolução progressiva desde o início. •  Sexo masculino. •  Comprome+mento motor ou cerebelar permanente. Bom Prognós+co • 
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Sintomas predominantemente sensoriais. Completa remissão entre os surtos. Neurite óp+ca. Sexo feminino. Tratamento •  Surto – Remissão: –  Interferon β-­‐1b (BETAFERON®) = 8 milhões IU em dias alternados. –  Interferon β-­‐1a (REBIF®) = 22 OU 44 µg SC 3x por semana. –  Interferon β-­‐1a (AVONEX®) = 30 µg/semana IM. –  Acetato de gla+ramer (COPAXONE®) = 20 µg SC/dia todo dia. Tratamento •  Secundariamente Progressiva: –  Interferon β-­‐1b (BETAFERON®) = 8 milhões IU em dias alternados. –  Mitoxantrone = 5 a 12mg/m2 de super€cie corporal EV a cada 3 meses por 2 anos. Tratamento •  Surto de EM: –  Me+lprednisolona (Solumedrol ® ) = indicada durante as exacerbações agudas, na dose de 500mg EV/12-­‐12 horas/3-­‐5 dias. Outras Doenças da Mielina Encefalomielite Disseminada Aguda Leucodistrofia Metacromá+ca Leucoencefalite Hemorrágica Aguda Adrenoleucodistrofia Doença de Alexander Esclerose Concêntrica de Baló Esclerose Concêntrica de Baló Doença de Schilder