docComo controlar a infecção na Odontologia
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Como controlar a infecção na Odontologia
BIOSSEGURANÇA NA ODONTOLOGIA CONTROLE DA INFECÇÃO AUTORES Sérgio Luiz Guandalini Prof. Adjunto do Departamento de Estomatologia da Universidade Federal do Paraná Ex-Presidente da Comissão de Controle de Infecção Odontológica da Universidade Federal do Paraná e da Associação Brasileira de Odontologia - Secção Paraná Ex-Diretor do Centro de Ensino e Aperfeiçoamento Profissional do Sindicato dos Odontologistas no Estado do Paraná Especialista em Periodontia pela Associação Odontológica Norte do Paraná Norma Suely Falcão de Oliveira Melo Profª.Adjunto do Departamento de Estomatologia da Universidade Federal do Paraná Presidente da Comissão de Controle de Infecção Odontológica da Universidade Federal do Paraná Mestre em Odontopediatria Eduardo Carlos de Peixoto Santos Prof. Adjunto Aposentado da Universidade Estadual de Londrina Ex-Prof. de Odontologia da Faculdade Tuiuti de Curitiba Ex-Vice Presidente da Comissão de Controle de Infecção Odontológica da Associação Brasileira da Odontologia -Secção Paraná. Especialista em Saúde Publica pela Escola de Saúde Publica /Universidade Federal do Paraná/ FIOCRUZ SUMÁRIO PREFÁCIO............................................................................................................................... AGRADECIMENTOS.............................................................................................................. INTRODUÇÃO........................................................................................................................ COMO CONTROLAR A INFECÇÃO NA ODONTOLOGIA....................................................... 1) MEDIDAS PARA O CONTROLE DA INFECÇÃO NA ODONTOLOGIA.................. 1.1ANAMNESE................................................................................................... 2.EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL....................................... 2.1GORRO.............................................................................................. 2.2 AVENTAL.......................................................................................... 2.2.1.AVENTAL NÃO CIRÚRGICO E CALÇA.............................. 2.2.2.AVENTAL CIRÚRGICO ESTÉRIL........................................ 2.2.3.COMO VESTIR O AVENTAL CIRÚRGICO.......................... 2.2.4.COMO RETIRAR O AVENTAL............................................. 2.3 MÁSCARA.......................................................................................... 2.3.1. EFICIÊNCIA DA FILTRAÇÃO DAS MÁSCARAS............... 2.4 ÓCULOS DE PROTEÇÃO............................................................ 2.5 SAPATILHAS..................................................................................... 2.6 LUVAS............................................................................................... 2.6.1 LUVAS COMERCIAIS......................................................... 2.6.2 LUVAS PARA EXAME CLÍNICO........................................ 2.6.3 LUVAS DE LÁTEX NÃO ESTÉREIS PARA PROCEDIMENTOS SEMICRÍTICOS.............................. 2.6.4 LUVAS CIRÚRGICAS ESTÉREIS....................................... 2.7 ROUPAS COMPLEMENTARES...................................................... 2.7.1 CAMPOS CIRÚRGICOS DE MESA..................................... 2.7.2 CAMPOS PARA O PACIENTE............................................ 2.7.3CAMPOS PARA O EQUIPAMENTO................................... 3.PROCEDIMENTO DE LAVAGEM DAS MÃOS 3.1 TÉCNICA BÁSICA DE LAVAGEM DAS MÃOS......................... 3.2 TÉCNICA BÁSICA DE LAVAGEM DAS MÃOS SEM ÁGUA E SABÃO................................................................ 3.3 TÉCNICA DE DEGERMAÇÃO CIRÚRGICAS DAS MÃOS 4.CALÇAMENTO DAS LUVAS............................................................ 4.1 – REMOÇÃO DAS LUVAS APÓS PROCEDIMENTO........... 5. PREPARO DO PACIENTE....................................................................... 5.1.EQUIPAMENTO PARA PROTEÇÃO DO PACIENTE............... 5.2.ANTISSEPSIA DO PACIENTE.............................................. 5.2.1.ANTISSEPSIA DO PACIENTE PARA PROCEDIMENTOS SEMICRÍTICOS.............................................................. 5.2.2.ANTISSEPSIA DO PACIENTE PARA PROCEDIMENTOS CRÍTICOS............................ 5.2.2.1.PREPARO DA BOCA............................ 5.2.2.2.PREPARO EXTRABUCAL................................ 6.ESTERILIZAÇÃO ............................................................................. 6.1 PRÉ-LAVAGEM..................................................................................... 6.1.1.PRÉ-LAVAGEM COM CUBA DE ULTRASOM............................. 6.1.2.PRÉ-LAVAGEM POR PROCESSO MANUAL................................ 6.2 SECAGEM.............................................................................................. 6.3 EMBALAGEM...................................................................................... 6.4 MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO....................................................... 6.4.1.PROCESSOS FÍSICOS 6.4.1.1.MICROESFERAS DE VIDRO....................... 6.4.1.2 FILTRAÇÃO..................................................................... 6.4.1.3 RADIAÇÕES ESTERILIZANTES POR RAIO GAMA COBALTO 60 ............................................................... 6.4.1.4.RADIAÇÕES ESTERILIZANTES POR RAIOS ULTRAVIOLETA............................................................... 6.4.1.4 CALOR SECO-ESTUFA OU FORNO DE PASTEUR............. 6.4.1.5 CALOR ÚMIDO-AUTOCLAVE...................................... 6.4.2.PROCESSOS QUÍMICOS.................................................................. 6.4.2.1.ÓXIDO DE ETILENO............................................................ 6.4.2.2 PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO.................... 6.4.2.3 SOLUÇÕES QUÍMICAS..................................................... 6.4.2.4 PASTILHAS DE FORMOL................................................ 7.MONITORAÇÃO DA ESTERILIZAÇÃO..................................................... 7.1 . MONITORAÇÃO QUÍMICA 7.2. MONITORAÇÃO BIOLÓGICA....................................................... 8.DESINFECÇÃO EM ODONTOLOGIA ................................................................... 8.1DESINFECÇÃO QUÍMICA DO INSTRUMENTAL............................. 8.2DESINFECÇÃO DO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO................. 8.2.1DESINFECÇÃO DO PISO........................................................ 8.2.2DESINFECÇÃO DAS PAREDES DA SALA CLÍNICA............. 8.2.3DESINFECÇÃO DO EQUIPAMENTO........................................ 8.2.3.1.REFLETOR............................................................................. 8.2.3.2.CUSPIDEIRA......................................................................... 8.2.3.3.CADEIRA.............................................................................. 8.2.3.4.SUCTORES............................................................................. 8.2.3.5.EQUIPO ODONTOLÓGICO................................................ 8.2.3.6.MANGUEIRAS DE ALTA-ROTAÇÃO, MICROMOTOR E SERINGA TRIPLICE.............................................................. 8.2.3.7.CAIXA DE COMANDO DO EQUIPO................................ 8.2.3.8.MICROMOTOR E ALTA-ROTAÇÃO................................. 8.2.4.DESINFECÇÃO DO RESERVATÓRIO DE ÁGUA DO CONSULTÓRIO................................................................. 8.2.5.DESINFECÇÃO DO SISTEMA DA ÁGUA DAS PEÇAS DE MÃO...... 8.2.6 .DESINFECÇÃO DE ARMÁRIOS E BANCADAS.......................... 8.2.7.DESINFECÇÃO INTERNA DOS SUCTORES E PONTAS DE SUCÇÃO............................................................................................... 8.2.7.1SUCTOR DE ALTA POTÊNCIA...................................... 8.2.7.2SUCTOR COM RESERVATÓRIO OU DEPÓSITO............. 8.2.7.3SUCTOR DE AR DO PRÓPRIO EQUIPAMENTO.............. 9.REQUISITOS PARA INSTALAÇÃO DO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO............... 10.OUTROS PROCEDIMENTOS 10.1. BROCAS 10.1.1BROCAS PARA PROCEDIMENTOS SEMICRÍTICOS........... 10.1.2.BROCAS PARA PROCEDIMENTOS CRÍTICOS.................. 10.1.3..BROCAS ENDODÔNTICAS...................................... 10.1.4. BROCAS DE LABORATÓRIO DE PROTESE.................. 10.2.ANESTUBES....................................................................................... 10.3. LIXO 10.3.1.LIXO GERAL....................................................................... 10.3.2.LIXO COM RESÍDUOS DE AMÁLGAMA......................... 10.3.3.LIXO PATOLÓGICO............................................................ 10.3.4.LIXO QUÍMICO.................................................................... 10.3.5.LIXO INFECCIOSO.............................................................. 10.3.6.LIXO INFECCIOSO CONTUDENTE............................. 10.3.7.LIXO FARMACÊUTICO...................................................... 10.4.LAVAGEM CAMPOS OPERATÓRIOS............................................. 10.5.LAVAGEM DAS ROUPAS DO CONSULTÓRIO............................. 10.6.DESINFECÇÃO DO ISOLAMENTO ABSOLUTO.......................... 10.7.CONTROLE DA INFECÇÃO NA IMAGINOLOGIA 11.CONTROLE DA INFECÇÃO NAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS.............. 1.EXAME CLÍNICO...................................................................................... 2.CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL............................................................ 2.1.ATENDIMENTO EM CENTRO CIRÚRGICO................................. 2.2.ATENDIMENTO EM AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO............. 3 PERIODONTIA ...................................................................................... 4 IMPLANTODONTIA....................................................................................... 5 ENDODONTIA................................................................................................. 6 DENTISTICA RESTAURADOURA............................................................. 7 ODONTOPEDIATRIA..................................................................................... 8 ORTODONTIA............................................................................................... 9 PRÓTESE DENTÁRIA............................................................................ 10 OUTROS MATERIAIS E PRODUTOS.......................................................... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................ PREFÁCIO A segunda edição deste livro significa para mim a certeza da aceitação dos trabalhos realizados anteriormente, por professores, colegas e estudantes de nossa área de atuação. É fato, que todo trabalho é incompleto e portanto apresenta sempre necessidade de aprimoramento, renovação, e, maior abrangência da matéria, de modo a dar uma visão dinâmica e atual das informações contidas, e esta edição o faz brilhantemente. Como estudante do tema devo dizer que, a 2ª edição amplia, permite maior clareza de entendimento e aprendizado. O desenvolvimento do trabalho é objetivo e muito didático, com qualidade científica ímpar; o desprendimento dos autores, cedendo para utilização didático-pedagógica nas escolas, especialmente a parte prática, demonstra de maneira indelével sua preocupação constante com a saúde de todos nós : Profissionais, Estudantes e Paciente. Finalmente, estou honrado e grato, por tomar parte nesta contextualização. Prof. Pedro Carlos Ferreira Tonani Setembro de 2003 AGRADECIMENTOS As esposas Marilize e Lacy e ao esposo Daniel, pelo incentivo e compreensão. Aos filhos Andrei, Barbara e Felipe, pelos momentos ausentes. A Gnatus pela nova oportunidade e pela divulgação deste trabalho. INTRODUÇÃO Na Odontologia o profissional e equipe são expostos diariamente a uma grande variedade de microorganismos da microflora bucal do paciente, principalmente pelos aerossóis produzidos pela alta-rotação e seringa tríplice. Eles podem ser patogênicos e transmitir doenças infecto-contagiosas tais como: resfriado comum, pneumonia, tuberculose, AIDS, hepatite B, hepatite C, entre outras. O emprego de medidas de controle da infecção como os equipamentos de proteção individual (EPIs), esterilização do instrumental, desinfecção do equipamento e ambiente, antissepsia da boca do paciente e outras medidas, podem prevenir a transmissão destas doenças na Odontologia. A American Dental Association (ADA) há mais de seis décadas vem recomendando o emprego desta medidas, mesmo antes do surgimento de doenças infectocontagiosas como a AIDS, que ainda não tem tratamento adequado. No Brasil, a preocupação com esse controle na clínica odontológica somente teve início na década de 80. Hoje em alguns estados o controle se tornou lei e algumas Universidades o introduziram em seu currículo como disciplina, tornando-se uma realidade. Também as industrias de equipamentos odontológicos tem participado e investem na qualidade dos equipamentos quanto ao controle da infecção. Isto tem sido observado e aprovado pela classe, que as vê como uma proteção adicional para toda a equipe e os pacientes. Apesar de todos este progresso ainda estamos no começo e devemos também somar a exigência dos pacientes na realização destas ações pelo profissional e equipe. Este trabalho tem por objetivo colaborar e ajudar com mais uma fonte de consulta rápida e prática, para que num futuro bem próximo possamos realizar na Odontologia um efetivo controle da infecção. COMO ? PORQUÊ ? QUANDO ? COM O QUÊ ? CONTROLAR A INFECÇÃO Para que o dentista mantenha efetivo controle de infecção odontológica durante a realização dos procedimentos clínicos, é necessária a criação de uma classificação dos instrumentos e dos procedimentos clínicos quanto ao risco de transmitirem infecção exógena. Uma adaptação a classificação de Spaulding para materiais e equipamentos hospitalares em: críticos, semi críticos e não-críticos pode ser adotada para os instrumentos odontológicos. E a Portaria no 930/9216 classifica as cirurgias médicas e odontológicas segundo o seu risco de contaminação em: limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. Nesta classificação as cirurgias odontológicas são consideradas contaminadas, por serem realizadas em tecidos ricos em flora residente, de difícil descontaminação. São classificadas como infectadas quando existe a presença de supuração no local da cirurgia ou em feridas traumáticas sujas e que tenham ocorrido mais de seis horas antes da intervenção. Os instrumentos são classificados em: A) Instrumentos Críticos: são aqueles que penetram nos tecidos sub-epiteliais, atingindo o sistema vascular. Ex.: afastadores, pinças, instrumentos de corte ou ponta e outros. Estes instrumentos devem ser obrigatoriamente esterilizados. B) Instrumentos Semi-críticos: são aqueles instrumentos que entram em contato com a mucosa ou pele íntegra, como: moldeiras e espelhos extrabucais, instrumentais para amálgama. Estes instrumentos são desinfetados e quando possível, esterilizados. C) Instrumentos Não-Críticos: são aqueles que entram em contato apenas com a pele íntegra ou não entram em contato com o paciente. Ex. muflo, pinça perfuradora, arco de Young,: etc.; estes podem ser desinfetados ou esterilizadas, quando posível. Na Odontologia, são muito poucos os instrumentos que não são enquadrados como críticos e semi-críticos devido serem os procedimentos sempre em ambiente com presença de secreções orgânicas (saliva, sangue, etc). Os procedimentos odontológicos clínicos e cirúrgicos são também classificados segundo o risco de contaminação em: A) Procedimentos críticos: são aqueles em que há penetração no sistema vascular. Ex.: Cirurgias em tecidos moles e duros, Cirurgias Periodontais, Exodontias, Raspagens Subgengival ou Curetagens Periodontais, etc. Nestes procedimentos os cuidados com a esterilização do instrumental, a desinfecção do consultório, preparo do paciente e da equipe odontológica devem ser máximos. B) Procedimentos Semi-críticos: são aqueles que entram em contato com secreções orgânicas (saliva) sem invadir o sistema vascular. Ex.: entulhamento de material restaurador, terapia endodôntica conservadora, colocação de aparelho ortodôntico, etc. O instrumental deve estar previamente esterilizado ou desin fectado, o consultório limpo e desinfectado, o paciente preparado com bochecho prévio com solução antisséptica e a equipe preparada, para evitar infecções cruzadas pela presença das secreções orgânicas sobre o equipamento, bancada, instrumental. C) Procedimentos Não Críticos: são aqueles quando não há penetração no sistema vascular e não entram em contato com as secreções orgânicas. Em Odontologia não existe procedimento que possa ser classificado dentro desta categoria. 1. MEDIDAS PARA O CONTROLE DA INFECÇÃO NA ODONTOLOGIA. Para a realização de controle de infecção efetivo, durante o atendimento do paciente, o dentista e sua equipe devem seguir a uma série de medidas básicas. Estas medidas, que serão discutidas a seguir, têm como principais objetivos a prevenção e a proteção na transmissão de doenças infecto-contagiosas como a Hepatite B, Hepatite C, Hepatite D, AIDS/SIDA, Tuberculose, Herpes Simples, Resfriado Comum, Cárie e outras. 1.1) ANAMNESE É a primeira e uma das mais importantes medidas de proteção para o Cirurgião-Dentista, pessoal auxiliar e paciente, já que através da anamnese é possível coletar dados a respeito da história pessoal, médica passada e presente do paciente. Deve-se dar real importância a esta etapa, pois somente pela anamnese será possível averiguar se o paciente fez transfusões de sangue ou se contaminou com algum agente patogênico, se é usuário de drogas etc. Devem considerar-se questões específicas sobre a história médica atual e pregressa, de medicamentos que o paciente esteja tomando, de doenças sistêmicas (diabete, hepatite, cardiopatias, tumores, epilepsia, prótese ortopédicas), transfusões sangüíneas, pacientes transplantados, condições fisiológicas (lactação e gestação) e outras112, na sua primeira avaliação clínica com o profissional e nas reconsultas. FICHA DE ANAMNESE Esta ficha é de uso exclusivo do profissional, e todas as informações aqui prestadas são sigilosas e importantes para o sucesso do tratamento a ser realizado, responda corretamente, obrigado. Nome completo:_________________________________________________ Profissão:_____________________ Data de Nascimento ___/___/___ Sexo:____________________ Estado Civil:__________________ RG:_________________CPF:______________________________________ Nome do Pai:___________________________________________________ Nome da Mãe:__________________________________________________ End. Residencial:________________________________________________ Cidade:______________ UF:________ CEP:________/_____ End. Comercial:_________________________________________________ Cidade:______________ UF:________ CEP:________/_____ Fone Res.:______________ Com:_______________ Celular:_____________ Indicado por:___________________________________________________ QUEIXA PRINCIPAL: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ RESPONDA S (PARA SIM) E N (PARA NÃO) E PRENCHA OS ESPAÇOS HISTÓRIA MÉDICA Esta ficha é de uso profissional, todas as informações aqui prestadas são sigilosas e importantes para o sucesso do tratamento a ser realizado, responda corretamente, obrigado. Responda sim ou não e quando houver espaço complete 1. Você se sente nervoso durante o tratamento odontológico? 2. Você já teve alguma experiência ruim em consultório odontológico? 3. Está em tratamento médico? Caso afirmativo, que doença(s):__________________________________________ Nome do médico:____________________________________Fone:____________ 4. Você foi hospitalizado nos últimos dois anos? Motivo:_____________________________________________________________ 5. Já fez alguma cirurgia odontológica em hospital? 6. Você tomou ou está tomando algum medicamento sob receita médica ou por conta própria? Caso afirmativo, qual(is):_______________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. Você é alérgico? (poeira, pólen, renite, alimentos, animais,....) Caso afirmativo, que tipo de alergia:______________________________________ 8. Você é alérgico a algum tipo de medicamento? (penicilina, sulfa, aspirina, ...) Caso afirmativo, qual(is):_______________________________________________ 9. Você já teve algum tipo de sangramento que necessitou tratamento hospitalar? 10. Quando caminha ou sobe escadas tem que parar por dor no peito? 11. Suas articulações incham durante o dia? 12. Você ganhou ou perdeu peso nos últimos anos, sem regime alimentar ou medicamentoso? 13. Você acorda durante a noite com falta de ar? 14. Você está em alguma dieta especial? 15. Alguma vez seu médico lhe disse que tinha algum tumor? 16. Somente Mulheres: Está grávida? Está tomando anticoncepcional? Você está planejando gravidez em breve? 17. Você fuma? Caso afirmativo, quantos cigarros por dia? ____________ 18. Você bebe? Com que freqüência?______________________________ 19. Você tem tendência em desmaiar? 20. Você tem náuseas ou vômitos com freqüência? 21. Você tem com freqüência dor de cabeça ou enxaqueca? Com que freqüência?___________________ 22. Abaixo existe uma lista de doenças, por favor assinale as que já teve ou as que tem no momento: A- De origem geral Aids Anemia Derrame cerebral Diabetes Epilepsia Glaucoma Hemofilia Hepatite A, B, C, D Herpes Hipertireoidismo Problema renal Ulcera Gastrite B – Referente ao coração Angina do peito Ataque cardíaco Doença cardíaca congênita Febre reumática Infarto Pressão alta Problema cardíaco Prolapso de válvula mitral Sopro cardíaco 3C - Referente a pulmão e à respiração Asma Bronquite crônica Enfizema Sinusite Tuberculose D – Você já fez ? Cirurgia cardíaca Colocação de marcapasso Colocação de válvula cardíaca Prótese ortopédica Quimioterapia Radioterapia Transfusão de sangue Uso de drogas Uso de cortisona/corticóide 23. Você tem algum problema ou doença que não foi relacionada acima ? Em caso afirmativo, qual(is):_______________________________________________ ______________________________________________________________________ Por ser verdade, dou fé. Curitiba, _____de _____________________de ________ ____________________________________________ Paciente ou responsável quando menor AVALIAÇÃO DO PACIENTE Comentário:____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Classificação Médica quanto ao ASA:______________________________ Classificação quanto a medicação atual:_____________________________ Pressão arterial: __________________/________________ Pulso:______________ Peso:______________ Temperatura:_______________ Freqüência respiratória:___________________________ MODIFICAÇÕES SUGERIDAS AO PACIENTE ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO QUANTO A FOBIA/DENTISTA:____________________________ 2. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL(EPI) O equipamento de proteção individual é um uniforme para os trabalhos clínicos. Este uniforme constitui-se de gorro descartável ou reutilizável, avental clínico, avental cirúrgico, calça, sapatilhas ou sapato próprio do consultório, máscara descartável, óculos de proteção e luvas. Profissional paramentado para procedimento crítico Profissional paramentado para procedimento semi-crítico Profissional preparado incorretamente, note que a roupa sob o avental está passível de contaminação 2.1. GORRO O gorro é de uso obrigatório para o Cirurgião-Dentista, pessoal auxiliar e paciente durante a realização de trabalhos com alta rotação, micro-motor e peças de mão por produzirem aerossóis contendo sangue e outros fluidos corpóreos. Estes aerossóis são constituídos de microrganismos, alergênicos, substâncias tóxicas etc., que atingem os cabelos da equipe odontológica e do paciente. O uso de gorro impede que o profissional e pessoal auxiliar levem para casa ou outros locais os microorganismos que colonizaram seus cabelos, as orelhas e também evita uma contaminação direta, por exemplo, paciente/profissional.(por microrganismos ou insetos - piolho). RECOMENDAÇÕES: 1) prender o cabelo sem deixar mechas pendentes; 2) colocar o gorro recobrindo todo o cabelo e orelhas; 3) ao retirar o gorro, puxe-o pela parte superior central e descarte-o no lixo contaminado; 4) o gorro deve ser trocado a cada atendimento. Gorro utilizado incorretamente, repare que o cabelo e as orelhas permanece exposta. Gorro utilizado corretamente, sem cabelos e orelhas expostas. Como remover o gorro sem contaminação 2.2 .AVENTAL 2.2.1. AVENTAL NÃO CIRÚRGICO E CALÇA O avental não cirúrgico e a calça, elementos do uniforme para procedimentos semi-críticos, não devem ter obrigatoriamente a cor branca, apesar de possibilitar a visualização de sujidade. Estes devem ser trocados diariamente ou quando apresentarem contaminação visível por sangue ou outros fluidos corpóreos. Após o dia de trabalho este uniforme deve ser descartado em saco plástico para roupa suja.. O profissional deve lembrar que a calça e o avental não estéril são de uso exclusivo do consultório e não devem ser usados fora deste local. O avental não cirúrgico, de preferência, deve ter gola alta do tipo “gola de padre", com mangas longas e comprimento de 3/4 com punhos em elásticos ou ribanas. Ele pode ser confeccionado em algodão ou polipropileno. Avental para procedimentos semi-críticos 2.2.2 AVENTAL CIRÚRGICO ESTÉRIL: O avental estéril é parte do uniforme empregados para realização de procedimentos críticos.. Sua gola também é do tipo "gola de padre", com comprimento de 3/4 cobrindo os joelhos e mangas longas com punho em elástico ou ribana e com abertura nas costas. Os materiais para sua confecção são os mesmos empregados para o avental não cirúrgico. O avental estéril é vestido após o profissional estar devidamente paramentado e realizado a degermação cirúrgica das mãos. Avental para procedimentos críticos 2.2.3 COMO VESTIR O AVENTAL CIRÚRGICO Segurar o avental pela parte superior de tal modo que este se desdobre pela ação da gravidade tendo o lado interno voltado para quem o veste. A seguir, deve-se introduzir o braço na manga do lado correspondente. Não toque na face externa do avental. Quando há necessidade de ajuste faça com a outra mão coberta com a manga do avental. Após o ajuste das mangas as tiras do pescoço devem ser amarradas com ou sem auxílio de assistente. As bordas do avental são unidas através do ajuste do avental ao corpo e amarram-se as tiras da cintura. Calçar as luvas estéreis somente após o ajuste total do avental. Profissional ao se vestir para procedimento crítico, segura o avental estendido sem tocar o corpo, pelo lado avesso. Profissional colocando o avental, introduz os braços. Auxiliar acaba de vestir o avental e amarra o avental, por trás. 2.2.4. COMO RETIRAR O AVENTAL: Terminada a cirurgia as luvas contaminadas devem ser removidas. O primeiro passo, com a mão oposta pegar a luva pela parte externa, remove-la e segurar com os dedos. Após com a mão sem luva pegar a outra e remove-la colocando a luva anterior no interior e descartar as luvas cirúrgicas no lixo contaminado. Lavar as mãos, retirar a máscara e/ou óculos de proteção. Em seguida a assistente, desata as alças(tiras) do pescoço e da cintura, tendo-se o cuidado de não tocar a face externa do avental. O avental deve deslizar pelo corpo sendo seguro pela parte interna e dobrado com o lado avesso. Depositálo em saco de roupa suja (contaminada), juntamente com os campos, protetores de cadeira, mangueira e outros. RECOMENDAÇÕES: 1) colocar o avental somente na sala clinica ou cirúrgica; 2) efetuar antes de vesti-lo a lavagem cirúrgica das mãos e a secagem das mesmas; 3) calçar as luvas cirúrgicas estéreis após o vestimento do avental estéril; 4) o avental, quando não for descartável, depositá-lo em saco de roupa contaminada evitando excessiva manipulação. Estas roupas devem ser desinfetadas, lavadas e esterilizadas, mesmo que não tenham sujidade visível. 5) ao embalar, após a lavagem, dobre de tal forma que ao segurá-lo para vestir, ele se desdobra por ação da gravidade. A auxiliar circulante desata os laços nas costas do cirurgião ou auxiliar estéril, deslocando o avental cirúrgico até os ombros. Após, pelo lado interno da manga o cirurgião ou auxiliar estéril puxa o avental cirúrgico. Sempre sem tocar no lado de fora do avental. Descartar o avental em recipiente(ramper) apropriado 2.3.MÁSCARA A máscara se constitui na mais importante medida de proteção das vias aéreas superiores contra os microorganismos presentes nas partículas de aerossóis produzidas durante os procedimentos clínicos ou durante um acesso de tosse, espirro ou fala. Estes aerossóis são considerados uma fonte de infecção de doenças respiratórias crônicas ou agudas como o resfriado comum, tuberculose, parotidite, coqueluche e outras. 2.3.1.EFICIÊNCIA DE FILTRAÇÃO DAS MÁSCARAS: Ao comprar máscara o profissional deve considerar as características da máscara ideal. que são: ser confortável; ter boa adaptação aos contornos faciais; não tocar lábios e ponta do nariz; não irritar a pele; não provocar embaçamento do óculos; não ter odor; ser descartável , barata e avaliar a sua capacidade de filtrar partículas de aerossóis As máscaras são confeccionadas com diferente tipos de material e cada um apresenta uma capacidade de filtração diferente.. As máscaras de tecido (pano), espuma e papel, embora confortáveis, têm baixa capacidade de filtração dos aerossóis bacterianos. Micick e cols92 em seu estudo sobre a eficiência da máscara como medida de proteção mostra o seguinte resultado: MATERIAL UTILIZADO FILTRAÇÃO CAPACIDADE DE fibra de vidro fibra sintética algodão(pano) papel espuma 99% 99% 18 a 50% 32% 14% As máscaras com maior capacidade de filtração foram capazes de filtrar partículas de aerossóis bacterianos com diâmetro médio de 5mm. Ranali e cols119 em um estudo realizado, demonstraram a capacidade de filtração das máscaras encontradas no comércio nacional. Os aerossóis avaliados neste trabalho foram produzidos pela turbina de alta-rotação durante a remoção de tecido cariado de dentes com cárie profunda. Tendo como resultado o seguinte:. MÁSCARAS filtrosan celutex simples filtradora automotiva celutex dupla anatômica algodão(pano) controle EFICIÊNCIA DE FILTRAÇÃO (%) 90 50 50 30 20 20 10 RECOMENDAÇÕES: 01) solicitar ao fabricante o potencial de filtração da máscara; 02) diminuir a produção de aerossóis e respingos durante os procedimentos empregando uma sucção efetiva (suctor de alta potência) e uso de isolamento absoluto; 03) instruir o paciente para escovar os dentes ou bochechar uma solução antiséptica com solução a base de clorexidina 0,12% antes do atendimento; 04) certificar-se, antes do início dos trabalhos, que a máscara está bem adaptada; 05) não puxar a máscara para a região do pescoço (a máscara é considerada material contaminado); 06) não reutilizar as máscaras descartáveis; 07) trocar a máscara quando esta ficar úmida e no intervalo de cada paciente. (as máscaras molhadas perdem o poder de filtração e facilita a penetração dos aerossóis bacterianos); 08) falar o mínimo possível enquanto estiver usando máscara; 09) não tocar na máscara após sua colocação; 10) retirar a máscara somente após a retirada das luvas e lavagem das mãos; 11) jogar a máscara em saco plástico para lixo contaminado ou saco plástico para roupa suja; 12) trocar a máscara quando espirrar ou tossir. 2.4. ÓCULOS DE PROTEÇÃO Os óculos de proteção são óculos especiais que devem ser usados para evitar que respingos de sangue ou secreções corpóreas produzidos durante o atendimento atinjam os olhos do paciente, do profissional ou do pessoal auxiliar. Apesar dos olhos serem susceptíveis a infecção cruzada, a epidemiologia de doenças transmitida através da conjuntiva é desconhecida. No entanto, a literatura pesquisada relata um caso de uma enfermeira que desenvolveu hepatite em 101 dias após uma gota de sangue de um paciente contaminado pelo vírus, ter acidentalmente atingido seus olhos75 . Em Odontologia os vetores das infecções causadas na conjuntiva são principalmente as grandes partículas projetadas da boca do paciente durante os procedimentos de remoção de restaurações de amálgama, remoção de cárie, raspagens periodontais, profilaxia dentária, etc,. Como também a ejeção de grandes partículas aquosas, produzidas principalmente pelo uso da seringa tríplice. Este fato se confirma quando o cirurgião-dentista que usa óculos de correção apresenta após uma profilaxia com jato de bicarbonato de sódio, suas lentes muito sujas dificultando, muitas vezes, a visualização do campo operatório. Por estas razões, o uso de óculos de proteção torna-se necessário e obrigatório, principalmente quando o profissional realiza uma intervenção odontológica com o uso de aparelhos que produzam aerossóis. É necessário também o uso de óculos de proteção para o paciente, esses tem a finalidade de proteger seus olhos a produtos irritantes, contaminados e pérfuro-cortantes. RECOMENDAÇÕES: 1) quando os óculos de proteção apresentarem sujidades sem a presença de secreções orgânicas devem ser lavados no aparelho de ultra-som com solução enzimática; 2) quando os óculos de proteção apresentam contaminação por secreções orgânicas, além da lavagem com sabão enzimático, em aparelho de ultra-som, eles devem ser desinfetados com glutaraldeído a 2% por 30 minutos ou ácido peracético 0,2% por 10 minutos, sob imersão (o glutaraldeído pode danificar partes metálicas dos óculos); 3) o profissional e/ou pessoal auxiliar devem ter mais de um par de óculos de proteção para as suas atividades diárias; 4) os óculos embassam com facilidade, use antiembassante e adapte bem a máscara. Pode usar fita para prender a máscara ao nariz, diminuindo este efeito. 5) use óculos “tipo motoqueiro” que lhe dá melhor proteção e maior conforto no uso. Óculos de proteção ideal, veda bem a união com a face e permite que o profissional trabalhe com seu óculos de correção. Profissional que utiliza lente de correção, o óculos de proteção deve adaptar-se sobre as mesmas Paciente também deve usar óculos de proteção durante procedimentos odontológicos. Evita acidentes com partículas sólidas, 2.5. SAPATILHAS As sapatilhas se constituem em uma das medidas mais apropriadas para o controle da transmissão de microrganismos entre os diferentes ambientes do consultório. Entretanto, quando usadas de maneira incorreta podem intensificar a transferência de microrganismos para os mais diferentes locais do consultório como a sala de recepção e escritório. Isto se deve ao fato de que durante os procedimentos cirúrgicos as secreções orgânicas podem ser lançadas ao chão acidentalmente e serem pisoteadas favorecendo a disseminação de microorganismos. As sapatilhas são de uso facultativo em procedimentos semi-críticos sendo, neste caso, substituídas por sapatos de uso exclusivo do consultório.. Trabalhos mais recentes mostram que o chão é um fator insignificante na transmissão do agente infeccioso, sendo o seu uso facultativo também nos procedimentos críticos e mais para o controle da sujidade. As sapatilhas podem ser confeccionadas em plástico, algodão, ou polipropileno com ou sem solado de brim ou outro material resistente. Sapatilhas com solado de lona ou vinil Sapatilhas descartável Maneira correta de remover a sapatilha para não contaminar RECOMENDAÇÕES: 1) as sapatilhas podem ser de qualquer cor; 2) deve-se lavar as mãos após a colocação e retirada das sapatilhas; 3) as sapatilhas podem ser confeccionadas em tecido de algodão com solado duplo; em malha toda dupla; pano de brim ou plástico (polipropileno) com solado de korino ou couro ou descartáveis. 4) quando não houver contaminação com sangue ou secreções deve-se lavar as sapatilhas com água e sabão; 5) as sapatilhas em procedimentos semi-críticos são utilizadas no controle da sujidade ou marketing. 2.6. LUVAS As luvas são consideradas como uma "segunda pele" e se constitui na melhor barreira mecânica para as mãos como medida de proteção do profissional, pessoal auxiliar e do paciente. Sua prática é indispensável durante os procedimentos odontológicos clínicos, cirúrgicos e laboratoriais em função destes procedimentos levarem ao contato direto ou indireto com sangue e saliva. Apesar da importância da luva como medida de proteção muitos profissionais não as utilizam rotineiramente. O argumento destes profissionais é de que as luvas provocam perda da agilidade manual, da sensibilidade táctil, tem um custo elevado e que algumas marcas não apresentarem tamanho adequado, além disso, estes profissionais relatam que as luvas deixam um odor desagradável em suas mãos após a sua retirada. Entretanto, estudos tem demonstrados que não há diferença significativa, em termos de tempo e qualidade de trabalho final, com ou sem o uso de luvas. A isto se soma a possibilidade do acúmulo de sangue embaixo das unhas por um período superior a 05 dias quando se realiza um procedimento invasivo e não se utilizam luvas FOTO 9 Tipos de luvas, cirúrgicas, procedimentos, ginecológicas ou exame e comercial Uma de cada em atividade TIPOS DE LUVAS 2.6.1. LUVAS COMERCIAIS São luvas de látex, grossas, em tamanho pequeno, médio e grande, em várias cores, comercializadas em supermercados ou lojas de departamento. Devem ser usadas pelo profissional ou pessoal auxiliar quando manipularem material e instrumental contaminado e durante os procedimentos de limpeza e desinfecção do consultório. Devendo estes profissionais empregar um par de luvas de cor diferente para cada procedimento acima citado. Na aquisição destas luvas o dentista dá preferência ás luvas forradas por serem mais resistentes aos danos físicos. RECOMENDAÇÕES: 1) as luvas empregadas para manipulação de material e instrumental contaminado, devem ser destinadas somente para este fim. Após o uso desinfete-as, lave-as e deixe secar de ponta à cabeça; 2) as luvas para limpeza e desinfecção do consultório deverão ser lavadas com água e sabão e secadas ao ar de ponta à cabeça; 3) para facilitar a identificação das luvas para limpeza e desinfecção cores diferentes devem ser adotadas. Luvas Comerciais, forradas para maior proteção 2.6.2. SOBRE LUVAS São luvas de plástico(vinil), também conhecidas como "ginecológicas", são luvas esterilizadas , descartáveis, de baixo custo e encontradas em casas de artigos médico-hospitalares. Estas luvas são usadas na odontologia como uma “sobre luva” para evitar a contaminação da luva principal quando do uso de equipamentos acessórios como, por exemplo, o aparelho fotopolimerizador ou o aparelho de raio X durante o atendimento clínico. Após o procedimento, descarte-as no lixo contaminado. RECOMENDAÇÕES: 1) se em ato semi-crítico deve ser calçada ao atender a porta, telefone, assinar documentos,.... 2) se em ato crítico (cirurgia) devem ser dispensadas previamente sobre a mesa cirúrgica estéril; 3) após o uso, descarte-as no lixo contaminado. Sobre Luvas ou luvas genicológicas embalada individualmente esterilizadas 2.6.3. LUVAS DE LATÉX NÃO ESTÉRIES PARA PROCEDIMENTOS SEMI-CRÍTICOS São luvas ambidestras, de tamanho variado de acordo com a marca. São indicadas para procedimentos semicríticos, como em restaurações, alguns procedimentos endodônticos , colocação de aparelho ortodôntico, prótese e outros procedimentos em que não haja invasão do sistema vascular. RECOMENDAÇÕES: 1) lavar as mãos com água e sabão líquido antes de se calçar as luvas; 2) após calçar as luvas para procedimentos faça uma desinfecção prévia com substância química (álcool 70 em forme de gel) ou água e sabão; 3) não reutilize as luvas; 4) descarte-as após o uso no lixo contaminado. Luvas de procedimento, ambidestras não estéreis 2.6.4. LUVAS CIRURGÍCAS ESTÉREIS São luvas esterilizadas por meio de óxido de etileno ou raios gama-cobalto 60 com período de validade de esterilização variados. As luvas estéreis são embaladas em envelopes duplos individualmente (mão direita e esquerda) e apresentam tamanhos que variam desde 5,5 a 9,0 dependendo do fabricante. Seu uso é indicado para todos os procedimentos críticos, todos aqueles em que haja invasão do sistema vascular, como cirurgias buco-maxilo-facial, exodontias, biópsia, cirurgias periodontais, implantodontia, raspagem periodontal e demais procedimentos que incluam sangue, pus ou qualquer outra secreção corpórea. RECOMENDAÇÕES: 1) é proibido reprocessar ou reutilizar essas luvas; 2) descarte-as após o uso no lixo contaminado; 3) em procedimentos de longa duração, acima de 2 horas, recomenda-se a troca das luvas durante o procedimento101; 4) lavar as mãos antes e após a retirada das luvas. Luvas cirúrgicas esterilizadas com raio Gama ou óxido de Etileno de uso único POR QUE NÃO REPROCESSAR OU REUTILIZAR LUVAS ? As luvas não devem ser reutilizadas porque perdem a qualidade, como barreira de proteção, após 03 horas de uso contínuo em presença de umidade. Estudos de Otis e Cottone mostraram que durante um tratamento dentário de rotina os danos as luvas variam entre 38 a 44%, sendo que somente 5% destes danos são diagnosticados a olho nu. Outros estudos revelam que cirurgiões hábeis e experientes produzem 14,5% de danos nas suas luvas durante procedimentos e esse número aumenta substancialmente quando comparado a acadêmicos no inicio da atividade clínica. Por estas razões recomenda-se a troca de luvas, em procedimentos longos, a intervalos de 02 horas. Outro fato é que as luvas podem apresentar perfurações de fábrica, que variam de 0,7 a 41,3%. Em pacientes sabidamente de risco o profissional e/ou pessoal auxiliar deve usar luvas duplas. Vale salientar o fato de alguns profissionais, apesar de detectarem danos visíveis em suas luvas, continuam o procedimento mesmo sabendo que a efetiva barreira produzida pela luva foi perdida. A relação custo e benefício do reprocessamento de luvas ser em geral alta, sendo desaconselhada a sua realização. Segundo Douglas e col.45, mesmo sendo a descontaminação das luvas, pela lavagem com sabão desinfetante, que são usadas como uma "segunda pele" ser mais efetiva que a descontaminação das mãos, as luvas perdem a sua capacidade como barreira mecânica após 2 horas de uso contínuo em ambiente úmido. A umidade aumenta a permeabilidade das luvas possibilitando a passagem de microrganismos. 2.6.5.ROUPAS COMPLEMENTARES As roupas complementares são consideradas barreiras mecânicas no controle da infecção odontológica. São roupas complementares o campo cirúrgico de mesa, o campo fenestrado e/ou campo do paciente, e os revestimentos para o equipamento( cadeira, mangueiras, refletor, mochos,...) 2.6.5.1. CAMPOS CIRURGICOS DE MESA O campo cirúrgico de mesa é um pedaço de tecidos geralmente em algodão ou polipropileno de tamanho e formas variáveis. Geralmente o campo cirúrgico de mesa excede em 30 centímetros o tamanho da mesa auxiliar nas laterais. Aconselha-se confeccionar esse campo em duplo tecido, como exemplo: de algodão para o lado da mesa e brim para o instrumental ou duplo dos dois lados em polipropileno. Este cuidado evita que os instrumentos perfuro-cortantes acidentalmente perfurem o campo e se contaminem ao tocar a mesa cirúrgica. 2.6.5.2. CAMPOS PARA O PACIENTE: O campo fenestrado ou o campo do paciente também é feito em algodão ou polipropileno de tamanho que cubra a cabeça do paciente excedendo em 30 centímetros a lateral da cadeira odontológica . Este campo apresenta aproximadamente 1 metro de largura por 1,5 metro de comprimento. 2.6.5.3.REVESTIMENTOS PARA O EQUIPAMENTO: Os revestimentos para os equipamentos (cadeira, braços da cadeira, encosto da cabeça da cadeira, alça do refletor, alça do equipo, mangueira e seringa tríplice, mangueira do micro-motor, mangueira da alta rotação, mangueira do sugador e outros) confeccionados em brim ou polipropileno de cor clara e com um desenho que facilite o manuseio para evitar contaminação no momento da sua colocação. Este tipo de revestimento deve ser empregado sempre que for realizado um procedimento crítico. Os revestimentos empregados para procedimentos semi-críticos podem ser os acima citados ou em seu lugar pode-se usar um filme plástico de PVC.( para uso doméstico) empregado também na proteção de aparelho de Rx, o fotopolimerizador, o amalgamador e outros. Equipamento preparado para um procedimento crítico RECOMENDAÇÕES: 1) após o uso dos campos descarte-os em saco plástico para roupa contaminada; 2) a desinfecção, lavagem e esterilização das roupas complementares é a mesma preconizada para o avental estéril; 3) os campos cirúrgicos descartáveis não podem ser reprocessados ou reutilizados para reutilização. 4) após o uso dos revestimentos descarte-os em saco plástico para roupa contaminada; 5) a embalagem para esterilização, deve ser feito de maneira ordenada para facilitar a colocação e evitar a contaminação. 6) os filmes plásticos de PVC devem ser trocados entre pacientes. Aqueles que não foram efetivamente utilizados não necessitam ser trocados, a menos que, apresentem sujidade visível pela contaminação com aerossóis produzidos durante o tratamento; 7) o material recomendado para confecção é o brim ou o polipropileno, esse tem maior grau de impermeabilidade do que o tecido de algodão. 3. PROCEDIMENTO DE LAVAGEM DAS MÃOS A lavagem das mãos é uma das principais medidas para o controle da infecção cruzada no consultório e deve ser realizada antes e após o contato com o paciente, instrumental e artigos contaminados. A simples prática de lavagem das mãos com água e sabão líquido é capaz de reduzir em até 80% as infecções cruzadas. A degermação das mãos é capaz de remover boa parte da sua microflora transitória. 3.1. TÉCNICA BÁSICA DE LAVAGEM DAS MÃOS A técnica básica de lavagem das mãos é realizada com o emprego de sabão comum, na forma líquida, e visa reduzir os microorganismos transitórios e alguns residentes, como também células descamativas, pelos, sujidade e oleosidade. Esta técnica deve ser realizada antes e após os procedimentos semi-críticos. O processo deve ser realizado na seguinte seqüência19: 01) retirar anéis, pulseiras, relógio das mãos e antebraços; 02) ficar em posição confortável, sem dobrar a coluna; 03) não tocar na pia com o corpo; 04) abrir a torneira com a mão não dominante, ou cotovelo, ou acionar a torneira no comando de pé ou colocar as mãos sob a torneira com sensor elétrico que a aciona; 05) umedecer as mãos em água corrente com a temperatura em torno de 24 ºC; 06) colocar 3ml de sabão comum líquido na palma da mão e espalhar pelas duas mãos e antebraços; 07) friccionar as palmas das mãos uma contra a outra e o dorso das mãos; 08) abrir os dedos e friccionar as regiões interdigitais, primeiro de uma e após a outra; 09) friccionar as pontas dos dedos e as unhas na palma da mão oposta; 10) dobrar os dedos e friccionar a região articular contra a palma da mão oposta; 11) friccionar a região lateral da mão contra a mão oposta; 12) finalmente friccionar o polegar e sua região interdigital; 13) enxaguar as mãos em água corrente, e repetir o procedimento; 14) enxugar as mãos com papel toalha descartável ou compressa ou toalha de pano de uso individual; 15 fechar a torneira com auxílio de papel toalha descartável ou compressa ou toalha de pano em caso de torneiras convencionais; Primeira etapa : molhar as mãos e antebraços com água Segunda etapa : dispensar sabão líquido e espalhar pelas mãos e antebraços Terceira etapa : friccionar antebraços no sentido das mãos, palma e dorso das mãos Quarta etapa : friccionar região interdigital, lateral das mãos, polegares e linhas das mãos Quinta etapa : enxágüe das mãos até o cotovelo e secagem com papel toalhadescartável RECOMENDAÇÕES: 01) ao término das atividades clínicas do dia usar um creme hidratante a base de uréia a 10% para evitar o ressecamento da pele e rachaduras. Estes danos à pele possibilitam a adesão de microorganismos e dificultam a sua remoção; 02) lavar as mãos antes e depois do atendimento ao paciente; 03) o uso de sabão ou sabonete em barra (sólido) não é permitido, pois eles se transformam em fonte de infecção cruzada por propiciar o crescimento de microrganismos. 04) caso seja utilizada uma toalha de pano ou compressa, elas devem ser de uso individual para cada paciente; 05) quando houver ferimentos nas mãos, antes da lavagem, eles devem ser protegidos com curativos impermeáveis e uso de luvas duplas para sua proteção. Nestes casos, o melhor é o profissional não trabalhar enquanto o ferimento não cicatrizar. 06) a colocação de porta-toalhas na sala clínica e/ou cirúrgica deve ser evitada porque se torna depósito de microorganismos facilitando o aparecimento de infecção cruzada; 07) as toalhas de pano e compressas após o uso devem ser imersas em solução de hipoclorito ou fervidas em água e sabão por 30 minutos; 08) o tempo de fricção das mãos não deve ser menor que 30 segundos. 3.1.1. TÉCNICA BÁSICA DE LAVAGEM DAS MÃOS SEM ÁGUA E SABÃO. Utilização de álcool para a higiene das mãos,inclusive sem utilizar água. Técnica proposta pela CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em 2002. O Guideline da CDC recomenda a utilização de gel alcoólico quando as mãos não estão visivelmente sujas para todas as oportunidades de higienização, entre elas: antes de atendimento direto com pacientes, antes da calçar luvas estéreis para inserção de cateters ou outro dispositivo invasivo que não exija procedimento cirúrgico, após contato com a pele integra do paciente, após contato com fluídos corporais ou excreções, secreções de membrana mucosa, pele não integra ou troca de vestimenta, durante a mudança de manipulação de um sítio contaminado para outro sítio limpo ao cuidar de paciente, ao contato com objetos inanimados ao redor do paciente. Esta técnica foi proposta devido a falta de adesão, de tempo entre um atendimento e outro, principalmente em ambulatório, em casos de emergência e os resultados obtidos nos estudos, foram os principais fatores da introdução desta técnica. Os produtos testados quanto a sua eficácia nesta técnica foram o gel alcoólico para higienização da mãos (propanol e etanol), Pittet et al, 2000, Lancet constataram que o propanol foi significativamente melhor que o etanol para a redução da contaminação das mãos. Porém a concentração de álcool deve ser de 70 a 80% e a sua aplicação deve durar no mínimo de 30 segundos com 03 ml da solução. Outro trabalho realizado foi em 2004 no Hospital Israelita Albert Einsten na tese de doutorado de Julia Yaeko Kawagoe, sobre a higiene das mãos: comparação da eficácia antimicrobiana do álcool – formulação gel e líquida – nas mãos com matéria orgânica. A técnica utilizada era a lavagem das mãos com água e sabão, imersão em caldo de cultura com o Streptococus marcescens e a lavagem das mãos sem água com os seguintes produtos: A – álcool etílico – gel a 62% (p/p) B – álcool etílico – gel a 70%(p/p) C- álcool etílico – líquido 70% glicerinado D – álcool 2-propanalol 60%(padrão) Após foi feita cultura das mãos e obteve como redução acima de 99,9% no numero da bactérias. Hoje temos no comercio vários produtos com diferentes composição para o uso desta técnica, mas o mais barato e acessível é o item B usado no trabalho acima – álcool etílico gel a 70%(p/p), inclusive da desinfecção das luvas de procedimento. 3.2. TÉCNICA DE DEGERMAÇÃO DAS MÃOS PARA CIRURGIAS Esta técnica tem a mesma seqüência da técnica básica de lavagem das mãos, mas no lugar do sabão comum líquido são empregadas somente soluções degermante ou a associação destas soluções com escovação das mãos. O tempo necessário para uma escovação das mãos efetiva ainda não foi estabelecido, porém este tempo não deve ser inferior a 5 (cinco) minutos. No entanto, Coelho e col33 em 1983 avaliando o tempo de escovação pré-operatória das mãos, e concluiu que quando uma solução anti-séptica de ação rápida é associada à escovação das mãos, verificou que não havia diferença entre os tempos de escovação de 03, 05 e 10 minutos em relação à eficiência na redução do número de bactérias da pele das mãos e antebraços. Recomendamos utilizar fricção com solução degermante por 3 a 5 minutos escovando somente a parte das unhas e reentrâncias da mão Após a degermação cirúrgica das mãos devemos realizar a secagem com compressa , toalha de mão estéril ou toalhas de papel descartável estéreis. TECNICA 1) retirar anéis, pulseiras, relógio das mãos e antebraços; 2) ficar em posição confortável, sem dobrar a coluna; 3) não tocar na pia com o corpo; 4) abrir a torneira com a mão não dominante, ou acionar a torneira no comando de pé ou colocar as mãos sob a torneira com sensor elétrico que a aciona; 5) umedecer as mãos e antebraços em água corrente com a temperatura em torno de 24 ºC; 6) colocar 3ml de sabão na antisséptico degermante na palma da mão e espalhar pelas duas mãos e antebraços; 7) friccionar as palmas das mãos uma contra a outra, o dorso das mãos e antebraços; 8) abrir os dedos e friccionar as regiões interdigitais, primeiro de uma mão e após a outra; 9) friccionar as pontas dos dedos e as unhas na palma da mão oposta; 10) dobrar os dedos e friccionar a região articular contra a palma da mão oposta; 11) friccionar a região lateral da mão contra a mão oposta; 12) finalmente friccionar o polegar e sua região interdigital; 13) enxaguar as mãos em água corrente, sempre no sentido das pontas dos dedos para o cotovelo, sem retorno; 14) repetir os procedimentos 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12 15) com auxílio de uma escova estéril ou estéril descartável friccionar as partes mais retentivas da mão ( unhas, articulações, linhas das mãos, regiões interdigitais,...). Desprezar a escova na pia. 16) enxaguar as mãos em água corrente, sempre no sentido das pontas dos dedos para o cotovelo, sem retorno 17) enxugar as mãos com papel toalha descartável ou compressa ou toalha de pano de uso individual; 18) fechar a torneira com auxílio de compressa estéril ou toalha de pano estéril em caso de torneiras convencionais. Pia com produtos para lavagem das mãos Profissional umedecendo as mãos Auxiliar colocando sabão Espalhando o sabão pelas mãos e antebraços Friccionando as palmas das mãos Friccionando o dorso das mãos Friccionando as regiões interdigitais Friccionando lateral das mãos Friccionado os polegares Friccionando pontas dos dedos, unhas e linhas da palma da mão Enxaguando as mão e antebraços Repetir todos os passos acima novamente Uso de escova descartável com PVPI nas regiões de difícil lavagem Enxágüe das mãos e antebraços Profissional mantendo as mãos mais altas que o cotovelo pegando a compressa estéril Secagem das mãos e antebraços utilizando compressas estéreis. A seqüência evita a contaminação durante a secagem, a parte que seca o cotovelo é virada para dentro após enxugar o lado direito. Observe sempre a seqüência, primeiro as mãos, apóso braço somente em um sentido até o cotovelo, vire a compressa e faça a mesma seqüência do lado oposto. PRODUTOS USADOS NA DEGERMAÇÃO CIRURGICA DAS MÃOS Os produtos químicos (sabões ou degermantes), que recomendamos para a degermação cirúrgica das mãos são os seguintes32: 1 2 3 4 Polivinilpirolidona - Iodo degermante a 10% Clorexidina degermante a 4% Sabão líquido comum + álcool glicerinado Sabão liquido comum + álcool 70 ou 77 4. CALÇAMENTO DAS LUVAS A técnica descrita a seguir deverá ser empregada quando as luvas esterilizadas forem usadas em procedimentos críticos. O calçamento das luvas estéreis deve ser feito após a degermação cirúrgica das mãos e colocação do avental estéril. Este procedimento pode ser realizado da seguinte maneira: 1)abrir a embalagem pelas abas e dispensar o envelope sobre a mesa que deve estar coberta com campo estéril ou o auxiliar estéril abre o pacote e o mantém aberto; 2) desembalar as luvas cuidadosamente para não tocar sua face externa; 3) pega-se uma das luvas pelo punho, aba dobrada no lado externo, que é calçada pela mão oposta com a palma voltada para cima, não adapte sobre a manga do avental; 4) em seguida, pega-se a outra luva, aba dobrada no lado interno, com a mão já com a luva(quatro dedos no interior da dobra) e calça a outra mão; 5) após calçar, ajuste as luvas sobre o punho do avental estéril; 6) introduza os dedos na aba dobrada da primeira mão e ajusta sobre o avental; 7) ajuste a luva as mãos, iniciando-se pelos dedos; 8) mantém as mãos elevadas e sem tocar em nada que não seja estéril. Obs: caso haja erro de algum dedo durante o calçamento das luvas, somente o ajuste após calçar a outra luva. Auxiliar abrindo o pacote das luvas Luvas sobre a mesa estéril, profissional abrindo o envolucro protetor Profissional pegando a luva esquerda, pelo lado externo Colocando a luva esquerda, segurando pelo lado externo do colarinho Luva esquerda solta na mão esquerda, detalhe do colarinho ainda dobrado Pegando a luva com a mão esquerda a luva direita, quatro dedos pelo lado interno do colarinho Calçando a luva direita, detalhe dos dedos por dentro do colarinho e sem tocar o polegar Luva direita colocada sobre o avental estéril e mão esquerda com o colarinho ainda dobrado Pegando por dentro do colarinho da luva esquerda Duas luvas colocadas sobre o avental cirúrgico Outra maneira é a auxiliar estéril calçar a luva diretamente no cirurgião Recomendações O ajuste de óculos, máscara, gorro ou mesmo o gesto de coçar constitui-se em contaminação da luva estéril, e requer a sua troca imediata. Estes procedimentos devem ser feitos pela auxiliar não estéril ou circulante. 4.1 – Remoção das luvas após procedimento Ao Término do procedimento crítico as luvas devem ser removidas de maneira a não contaminar as mãos do cirurgião e pessoal auxiliar. A seqüência é mostrada nas fotos abaixo. 5. PREPARO DO PACIENTE O preparo do paciente compreende a colocação dos equipamentos para proteção do paciente e do preparo da pele e da boca pelos processos de antissepsia e profilaxia e uso de isolamento absoluto. 5.1.EQUIPAMENTO PARA PROTEÇÃO DO PACIENTE O equipamento para proteção do paciente pode ser dividido de acordo com o procedimento a ser realizado. Para procedimentos semi-críticos o equipamento para o paciente constitui-se de óculos de proteção, campos limpos para proteção das vestes e gorro descartável. Os óculos de proteção evitam acidentes com instrumentos perfurantes ou partículas de aerossóis sólidas ou líquidas ou ácidos restauradores, que são projetadas da boca durante os procedimentos clínicos atinjam o globo ocular. O gorro descartável protege o cabelo do paciente dos aerossóis produzidos pelos instrumentos rotatórios e seringa tríplice. Nos procedimentos críticos é obrigatório o emprego para proteção do paciente o gorro, roupa cirúrgica (campo para proteção das vestes e campo fenestrado) e sapatilha. 5.2. ANTISSEPSIA DO PACIENTE Antissepsia do paciente também será dividida de acordo com o procedimento a ser realizado. Para procedimentos semi-críticos a antissepsia dos pacientes consta basicamente do preparo da boca para redução da sua carga microbiana67. 5.2.1.ANTISSEPSIA DO PACIENTE PARA PROCEDIMENTOS SEMICRÍTICOS. Após a colocação do equipamento de proteção um preparo da boca do paciente deve ser feito. Este preparo quando da realização de qualquer procedimento semicrítico, se constitui de um bochecho ou embrocação ou escovação dos dentes. Este procedimento, preferencialmente, fazer com uma solução antisséptica a base de polivinilpirolidona – iodo a 10% ou clorexidina 0,12% e na sua falta, com água. O preparo da boca tem por objetivo reduzir a carga microbiana dos aerossóis produzidos durante o uso de instrumentos odontológicos que produzem aerossóis. Esta redução será ainda maior se for associada a uma escovação dos dentes ou a uma escavação do tecido cariado, principalmente em caso de dentes com cáries profundas, com instrumentos manuais. 5.2.2.ANTISSEPSIA DO PACIENTE PARA PROCEDIMENTOS CRÍTICOS Antes de adentrar a sala clínica e/ou cirúrgica, paramente o paciente; este passo constitui-se de troca de roupa (quando houver vestiário), retirar ornamentos, maquiagem pela lavagem do rosto com água e sabão, colocar de gorro e sapatilha. 5.2.2.1. PREPARO EXTRABUCAL A antissepsia da pele do paciente deve ser feita com produtos antissépticos degermantes a base de polivinilpirolidona - iodo (PVPI) a 10% com veículo à base de éterlaurilsulfato de sódio ou solução degermante à base de clorexidina a 4%, com auxílio de compressas estéreis ou escovas esponjas estéreis. O objetivo desta degermação é reduzir a população microbiana e com isto, diminuir a probabilidade de invasão destes microorganismos na ferida cirúrgica. O procedimento de degermação pode ser realizado da seguinte maneira: A primeira etapa é a remoção de resíduos e cosméticos através da lavagem do rosto com água e sabão. Após a auxiliar deve preparar 03 pincéis com gazes, previamente esterilizadas presa com uma pinça longa. Gaze, na mão oposta, presa entre os dedos da mão oposta para facilitar a coleta de possíveis gotas da solução que possam escorrer pela face. Na segunda etapa o pincel de gaze é embebido com solução anti-séptica. Em seguida delimita-se o campo para degermação. Em cirurgia oral o limite é abaixo dos olhos e vai até a altura da clavícula. Com movimentos de cima para baixo na região de pescoço e abaixo dos olhos e movimentos circulares na região peri-bucal sem voltar com o mesmo pincel nas porções já pintadas. Isto feito, despreza-se tal pincel e coloca-se um novo pincel de gaze na pinça. Procede-se com a mesma manobra até a completa cobertura da área. Após a terceira aplicação da solução degermante, com outro pincel de gaze úmida em solução de soro fisiológico ou água destilada estéril faz a remoção da solução degermante para evitar coceira ou reação alérgica local. Paciente antes de procedimentos críticos deve lavar o rosto com água e sabão para remover maquiagem e sujidade. Paciente na cadeira com campos auxiliares, profissional paramentado para procedimento crítico, com pinça com boneca de gaze, frasco com substância degermante (PVPI) Profissional aplicando a substância degermante, iniciando pela região peri-bucal. Observe a extensão da degermação, vai até o pescoço. Após a aplicação com gaze estéril com água destilada ou soro fisiológico estéreis se faz a remoção do PVPI aplicado. Terminado a degermação da face instalamos o campo fenestrado. 5.2.2.2. . PREPARO DA BOCA O preparo da boca deve ser feita através de bochecho por 01 minuto ou embrocação com o uso de uma solução antisséptica aquosa de polivinilpirolidona (PVPI) a 10 % ou de clorexidina a 0,12%.. Após este passo, o paciente é coberto com as roupas complementares esterilizadas. Auxiliar depositando PVPI tópico na boca da paciente para bochecho Paciente cuspindo a solução na cuspideira RECOMENDAÇÕES: 1) os produtos a base de mertiolate e mercurio-cromo não devem ser utilizados na boca como antissépticos, pois não apresentam ação na presença de sangue, pus, saliva, conforme Portaria 930/92 do Ministério da Saúde; 2) quando necessitar fazer a degermação da face do paciente por mais de uma vez, o profissional e/ou pessoal auxiliar deverá trocar os pincéis de gaze e fazer outro para nova aplicação; 3) após o ato operatório deve-se remover a solução anti-séptica da face do paciente. Este procedimento é realizado com bonecas de gaze umedecidas com água estéril ou soro fisiológico. Os movimentos devem ser leves e de cima para baixo. Para realização deste procedimento o profissional deve estar usando luvas estéreis; 4) após a terceira aplicação, remover o excesso com gaze estéril úmida em soro fisiológico ou água destilada estéril. 6. ESTERILIZAÇÃO Os processos de esterilização constitui-se, sem dúvida, numa das mais importantes etapas de um programa de controle de infecção. Não existe instrumental “ quase estéril “, ou ele está ou não está esterilizado. Definimos esterilização como um processo capaz de destruir a maioria das formas de vida microbiana como bactérias, fungos e vírus, inclusive na sua forma vegetativa e esporulada. Porém, devemos lembrar que a eficiência da esterilização depende de preparo prévio do instrumental, a saber: 6.1. PRÉ-LAVAGEM Procedimento que visa a facilitar a remoção de partículas impregnadas na superfície do instrumental. 5.1.1. Pré-lavagem com cuba de ultra-som : Estes aparelhos são constituídos por osciladores piezoeléctricos situados no envolucro de aço inoxidável e por uma cuba para imersão do instrumental em solução desencrostante ou enzimática. Foto 41- Aparelho de ultra-som com instrumental no seu interior e tampa que deve ser mantida fechada durante o procedimento de limpeza do instrumental. Fig 42- Parte interna do aparelho de ultrasom, mostrando as placas piezoelétricas. Notem que a placa está trincada na foto do meio e quebrada na da direita. Em ambos os casos não tem mais ação e o fato ocorre principalmente por instrumental em contato com o fundo da cuba O volume de água com sabão enzimático a ser colocado na cuba deve seguir as recomendações do fabricante do aparelho e do sabão enzimático. Um dos efeitos básicos do ultra-som é a cavitação, fenômeno que se caracteriza pela capacidade de liberar gazes, de produzir ressonância linear das bolhas de gaz. e pelo rompimento destas bolhas vaporizadas. Estas características melhoram a limpeza de pequenas e delicadas superfícies, praticamente inacessíveis na técnica de escovação manual, aspecto este de suma importância, considerando as dimensões e conformação dos instrumentos utilizados em endodontia, periodontia, implantodontia,..... Naqueles aparelhos que não possuem o ciclo de lavagem, ao término do tempo de trabalho, que varia de 02 a 10 minutos, após lavar o instrumental em água corrente. Entre as vantagens do emprego do ultra-som podemos ressaltar: 1. maior eficiência na limpeza; 2. redução na formação de aerossol de partículas infectadas, principalmente quando do fechamento do aparelho durante a sua utilização; 3. incidência reduzida de lesões perfuro-cortantes; 4. redução do tempo de trabalho; 5. não necessita escovação manual. 5.1.2. Pré-lavagem por processo manual : Neste processo o instrumental fica mergulhado por um período de 02 a 20 minutos em uma cuba plástica contendo sabão enzimática . Para a preparação da solução enzimática adicionamos 4 a 10 ml do produto em um litro de água( conforme recomendação do fabricante) e fica de molho de 02 a 10 minutos Ao final do tempo de imersão o instrumental é removido com uma pinça e lavado em água corrente sob escovação intensa. Foto 42 . Remoção do instrumental contaminado com luva comercial, usando pinça de Colins 2S sem contato manual com o instrumental, colocados na cuba tipo “tapeware” perfurada Foto 43- Instrumental sujo de matéria orgânica de molho dentro da cuba maior em solução enzimática. Notamos a ação da substância sobre a matéria orgânica. Foto 44- Enxágüe do instrumental em água corrente na parte perfurada das cubas Foto 45- Escovação do instrumental em água corrente, segurando o instrumento com pinça Recomendações para a pré-lavagem 1. o instrumental destinado à pré-lavagem encontra-se contaminado, portanto requer equipamento de proteção individual adequado (gorro, máscara, óculos de proteção, avental, luvas grossas “tipo doméstico”); 2. aquele instrumental que apresenta articulações e ou conexões deve ser desarticulado ou desconectado antes da pré-lavagem; 3. não se recomenda o uso de detergentes comerciais de uso doméstico(aniônicos) ; 4. O processo de pré-lavagem das canetas de alta rotação e micro-motores autoclaváveis deve ser realizado com o aparelho de ultra-som e tem por objetivo a remoção de partículas aderidas de graxas, óleo, resíduos metálicos ou resinosos, fragmentos de dente e matéria orgânica(sangue, saliva); 5. as brocas e pontas montadas de alta e baixa rotação devem ser pré-lavadas no aparelho de ultra-som em cuba pequena, tipo backer, para não ficar em contato com o fundo do aparelho; 6. a escova empregada para a limpeza manual do instrumental deve ser de uso exclusivo. Sua desinfecção é feita pela imersão em solução de glutaraldeído a 2% por 30 minutos ou ácido peracético 0,2% por 10 minutos; 7. a pré-lavagem não esteriliza o material, sendo portanto necessário cuidados com o seu manuseio bem como a utilização de equipamento de proteção individual adequado; 8. o instrumental, broca, grampos ou qualquer outro material em contacto com o fundo do aparelho de ultrasom em uso, danifica o aparelho. 6.2. SECAGEM A secagem do instrumental pode ser realizada das seguintes maneiras21: 1. pano limpo e seco(toalha); 2. secadora de ar quente ou frio; 3. estufa(regulada em torno de 50 graus para este fim); 4. ar comprimido medicinal. Pela facilidade e baixo custo, recomenda-se a utilização do pano claro atoalhado , limpo e seco, que deve ser trocado quando apresentar sujidade visível. Secagem do instrumental com toalha de cor clara, dupla, por palpação É importante que sejam tomadas precauções no sentido de evitar lesões causadas por instrumentos perfuro-cortantes, lembrando que o instrumental ainda se encontra contaminado. 6.3. EMBALAGEM Após a secagem o instrumental realiza-se a embalagem para a esterilização. Algumas normas devem ser seguidas: 1. na autoclave(calor úmido) pode se utilizar como embalagem: tecido de algodão cru, tecido sintético a base de polipropileno, caixa metálicas perfuradas próprias para autoclave, caixas plásticas perfuradas, papel grau cirúrgico, papel crepado, papel kraft , pequenos vidros , tubos de ensaio ou envelopes em nylon; 2. algodão ou similar permeável ao vapor, podem ser utilizadas para esterilização em autoclave(calor úmido), mas devem ser lavadas entre uma esterilização e outra; 3. o tecido sintético a base de polipropileno é uma medida econômica para a esterilização, pois após lavado pode ser reutilizado para nova esterilização, desde que não haja rompimentos no tecido; 4. caixas plásticas e metálicas perfuradas podem ser utilizadas em instrumentais de uso seqüencial, tipo material de exame clínico, que são utilizados no prazo menor que 24 horas. Não podem ser armazenados; 5. papel grau cirúrgico ou rolo gral é hoje o mais indicado para a esterilização em autoclave. O papel não apresenta amido e nem corante, mantendo a esterilização por mais tempo permitindo o armazenamento.Pode ser autovedante ou a vedação pode ser feita com seladora; 6. papel crepado, de auto custo e solta resíduos durante a esterilização danificando a autoclave; 7. papel kraft contém amido e corantes. O amido pode funcionar como um caldo de cultura e invalidar a esterilização e o corante desprende-se durante o ciclo de esterilização causando danos a autoclave e a estufa. 8. tubos de vidro ou de ensaio, devem ser vedados na tampa com gaze ou algodão permeável ao vapor e estes vidros ou tubos de ensaio devem ser posicionados com a abertura voltada para baixo para evitar a condensação de vapor no seu interior; 9. nylon permite a esterilização em autoclave e estufa e também podem ser vedados com seladora. Apresentam como desvantagem o custo e a dificuldade de abertura das embalagens durante o preparo da mesa cirúrgica; 10.na estufa(calor seco) pode-se utilizar como embalagem o papel Kraft n.º 80 monolúcido83, tubos de ensaio, pequenos vidros, envelopes em nylon ou caixas metálicas; 11.as caixas metálicas favorecem o contacto entre metais possibilitando a formação de correntes galvânicas39. A má adaptação da tampa da caixa favorece a contaminação devendo ser vedada com fita adesiva que suporte as altas temperaturas da estufa; 12.para esterilização em estufa(calor seco) do instrumental clínico e outros recomenda-se a embalagem com caixas metálicas, nylon ou papel alumínio. As limas, alargadores, brocas e outros instrumentos ou materiais esterilizáveis de tamanho pequeno devem ser embaladas em tubos de ensaio ou pequenos vidros revestidos por papel alumínio. A utilização do vidro proporciona maior validação da esterilização por impedir a perfuração da embalagem; 13.todas as embalagens devem ser identificadas com seu conteúdo. Embalar o instrumental separadamente para evitar a formação de correntes galvânicas80,83 que favorecem a perda do corte e alteração da tempera do aço; 14.embalar o instrumental segundo a necessidade de uso para que se evite esterilizações desnecessárias. Por exemplo, não devemos esterilizar vários jogos de limas endodônticas em uma mesma embalagem pois estaríamos reesterilizando jogos de limas não utilizados; 15.quando uma embalagem é aberta, todo o instrumental aí contido será contaminado, necessitando nova esterilização; Diversos tipos de embalagens para esterilização em autoclave disponíveis no comércio 6.4. MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO A esterilização pode ser realizada através de vários métodos: 5.4.1. PROCESSOS FÍSICOS: 5.4.1.1.microesferas de vidro; 5.4.1.2.filtração; 5.4.1.3.radiações esterilizantes por raios gama cobalto 60; 5.4.1.4.radiações esterilizantes por raios ultravioleta; 5.4.1.5.calor seco - estufa ou forno de Pasteur; 5.4.1.6.calor úmido - autoclave 5.4.2. PROCESSOS QUÍMICOS: 5.4.2.1. óxido de etileno 5.4.2.2. plasma de peróxido de hidrogênio 5.4.2.3. soluções químicas 5.4.2.4. pastilhas de formol 6.4.1. PROCESSOS FÍSICOS 6.4.1.1.MICROESFERAS DE VIDRO O aparelho contém um recipiente com microesferas de vidro, que são aquecidas eletricamente até uma temperatura de aproximadamente 230 ºC01. Os instrumentos endodônticos, cones de papel absorvente ou bolinhas de algodão são introduzidos no compartimento permanecendo de 3 a 8 segundos sob aquecimento. Alguns autores preconizam a substituição das microesferas de vidro por sal de cozinha. Estes aparelhos têm sido questionados principalmente pela dificuldade em se controlar a temperatura da resistência e pela possibilidade da aderência de resíduos de vidro nos materiais a serem esterilizados. 6.4.1.2. FILTRAÇÃO Processo que impede a passagem dos microorganismo de um ambiente para outro. É utilizado principalmente na industria farmacêutica em soluções termolábeis, que não podem sofrer a ação do calor. Na Odontologia o processo de filtração é utilizado nos compressores de ar. O ar comprimido contém milhões de partículas contaminantes que são em sua maioria (80%) menores que 2 micra, não sendo retidas pelos filtros convencionais que filtram partículas com tamanho superior a 04 micra. Atualmente utilizam-se nos compressores odontológicos filtros coalescentes de grau 2, que filtram partículas de até 0,001 micrômetro com grau de pureza de 99,9999%145. Compressor Gnatus de baixo ruído 6.4.1.3. RAIOS GAMA COBALTO 60 Com grande poder de penetração independente do material embalado são amplamente utilizado na industria de artigos médicos, odontológicos(principalmente implantes) e farmacêuticos. Apesar da complexidade de operação e do custo elevado, poderá tornar-se no futuro no método de eleição para a esterilização. 6.4.1.4. RAIOS ULTRAVIOLETA Estes raios não tem efeito esterilizante sobre um grande número de microorganismos. Seu uso foi proibido no Brasil pela Portaria Nº 930/92 do Ministério da Saúde16, para uso na esterilização de instrumental. 6.4.1.5. CALOR SECO (ESTUFA) A estufa é sem duvida o meio de esterilização mais utilizado atualmente na odontologia. Mesmo assim muitos profissionais operacionalizam o aparelho de forma incorreta, comprometendo a eficiência do processo. Algumas falhas mais freqüentes relacionam-se à aferição da temperatura e ao tempo de exposição do instrumento ao agente esterilizante72. O termostato do aparelho indica a temperatura da base da estufa, não necessariamente do seu interior onde está o instrumental para a esterilização. Para aferir a temperatura real no interior da estufa devemos utilizar um termômetro acessório que é colocado no orifício respirador do aparelho foto 54 .Calor seco(estufa) método de esterilização com uso de timer e termômetro acessório de uso obrigatório O Ministério da Saúde através do Serviço de Vigilância Sanitária6 estabelece o tempo de 01 hora a 170ºC ou 02 horas a 160ºC. Baseados nesta determinação recomenda-se o tempo de 02 horas a 160ºC por afetar menos os instrumentos e materiais submetidos a esterilização. PROTOCOLO PROPOSTO PARA ESTERILIZAÇÃO EM ESTUFA83 1) ligar a estufa vazia até alcançar a temperatura de 160ºC no termômetro acessório; 2) colocar as embalagens sobre as prateleiras sem vedar totalmente os orifícios. Não empilhar os pacotes pois a temperatura será diferente nas embalagens que se encontram no centro da pilha; 3) fechar a estufa, aguardar a temperatura atingir novamente 160ºC . Gire o botão de ajuste de temperatura até que a luz indicadora de aquecimento se apague; 4) ajustar então timer ou relógio despertador para um tempo de 02 horas; 5) transcorrido o tempo, desligue a estufa e aguardar a temperatura atingir aproximadamente 70ºC a 60ºC para abrir o aparelho e retirar o instrumental. Obs: O ciclo total de esterilização varia de 03 a 04 horas RECOMENDAÇÕES PARA ESTERILIZAÇÃO EM ESTUFA (CALOR SECO ) 1. durante todo o ciclo a estufa deve ser mantida fechada. Caso seja necessário a abertura do aparelho, os itens 03, 04 e 05 devem ser repetidos; 2. pacotes muito volumosos ou caixas metálicas muitos grandes não têm sua esterilização assegurada devido ao baixo poder de penetração do calor seco. 3. não é recomendado a esterilização em estufa de campos, algodão, gaze, etc devido a alta temperatura e tempo de exposição ao calor danificarem as propriedades destes materiais ; 4. ligar a estufa a um estabilizador de voltagem, pois quedas de tensão na rede elétrica implicariam em alterações de temperatura; 5. a monitoração do ciclo de esterilização deve ser feita em todos os pacotes e caixas metálicas com o uso de indicadores químicos (por exemplo fitas adesivas impregnada); 6. a monitoração biológica deve ser feita pelo menos 1 vez por mês com a suspensão de esporos de Bacillus Subtillis em ampolas ou impregnados em tiras. PRINCIPAIS CAUSAS DE INSUCESSO NA ESTERILIZAÇÃO COM ESTUFA (CALOR SECO ) 1. aferição incorreta da temperatura; 2. tempo de esterilização incorreto; 3. interrupção do ciclo de esterilização; 4. acondicionamento do instrumental em grandes volumes (pacotes ou caixas metálicas); 5. posicionamento incorreto das embalagens dentro da estufa; 6. carga maior que 80 % da capacidade da estufa; 7. instrumental inadequadamente limpo e seco 6.4.1.6. CALOR ÚMIDO (AUTOCLAVE) A autoclave é considerada, hoje, o meio mais prático e eficaz para esterilização em consultório odontológico. A esterilização se faz pela ação do vapor de água superaquecido e mantido sob pressão. Os aparelhos encontrados atualmente no mercado são de fácil operação e apresentam-se em diferentes tamanhos, capacidade e desenhos. As autoclaves tipo “panela de pressão”trabalha com 01 atmosfera de pressão, 118 0 a 121 C de temperatura e suas câmaras podem ter capacidade de 06 até 21 litros. As do tipo “cassete” trabalha com 01 a 02 atmosfera de pressão, 121 a 1340 C de temperatura, tendo um depósito para água destilada e um cassete(câmara) de esterilização. As do tipo “elétricas de mesa ou automáticas” possibilitam a regulagem de pressão e temperatura através da seleção do programa. Por conferirem uma maior praticidade e confiabilidade da esterilização indicamos as autoclaves com bomba de vácuo e de secagem, que não necessitam abertura da porta ou tampa para realizar a secagem. A bomba de vácuo remove todo o ar residual do interior da câmara de esterilização através de pressão negativa diminuindo o risco de falhas durante a esterilização. A bomba de secagem realiza a secagem dos pacotes após a esterilização com a porta fechada e o ar que entra para esta finalidade na câmara de esterilização é filtrado, o que não acontece quando abrimos a porta para a secagem. Foto 55. Calor úmido(autoclave) meio efetivo de esterilização Foto 56- Câmara interna da autoclave com prateleiras removíveis A esterilização na autoclave requer o uso de água destilada em seu reservatório. Já encontramos no mercado destiladores de tamanho pequeno perfeitamente adaptados para o uso no consultório odontológico. A principal vantagem da esterilização em autoclave está relacionada ao tempo de esterilização. O tempo varia de acordo com a temperatura e a pressão empregada. Temperatura Tempo Pressão 134 - 138ºC 03 minutos 2 atm. 126 - 129ºC 10 minutos 1,4 atm. 121 - 124ºC 20 minutos 1,0 atm. 115 - 118ºC 30 minutos 1,0 atm. Tabela 01. Temperaturas, tempos e pressões para esterilização pelo vapor, este tempo não corresponde ao ciclo total35 Outra vantagem relaciona-se à possibilidade de esterilização de gaze, algodão, campo, borracha e arco plástico para isolamento absoluto e outros materiais que não podem ser esterilizados pelo calor seco. COMO REALIZAR ESTERILIZAÇÃO EM AUTOCLAVE O primeiro passo para a realização de um ciclo de esterilização em autoclaves é o conhecimento de como o aparelho funciona segundo as recomendações dadas pelo fabricante. Etapas do ciclo de esterilização nas autoclaves tipo “elétricas de mesa ou automáticas”; 01) verificar o nível de água destilada no reservatório; 2 dispor os pacotes de modo a permitir a circulação do vapor sem que estes toquem as paredes do aparelho; 03) fechar a autoclave verificando se houve completa adaptação da tampa; 04) ligar o aparelho; 7 aguardar o ciclo de esterilização, seguindo as recomendações do fabricante para a secagem. Foto 57. Disposição das embalagens com instrumental para esterilização, sem fechar todas as perfurações da prateleira e sem tocar na lateral da câmara RECOMENDAÇÕES PARA A ESTERILIZAÇÃO EM AUTOCLAVE (CALOR ÚMIDO ) 1. 2. 3. 4. 5. siga corretamente as recomendações do fabricante; faça a manutenção periódica do aparelho; o excesso de água pode provocar umidade nas embalagens; a falta de água pode queimar as embalagens; usar somente água destilada, evite água deonizada e água de torneira, que danificam a autoclave e o instrumental. 6. não use a válvula de escape para despressurização, pois tal procedimento pode causar sérias queimaduras no operador além de favorecer a condensação de vapor de água nas embalagens; 7. as embalagens como vidros, bandejas e caixas devem ter sua abertura voltada para baixo afim de facilitar a penetração do vapor; 8. a abertura da autoclave antes do total esfriamento favorece a condensação de vapor umedecendo as embalagens; 9. a monitoração deve ser feita em todas as embalagens com o uso de indicadores químicos, como por exemplo fitas adesivas impregnadas; 10.uso de testes integradores químicos uma vez por semana; 11.a monitoração biológica deve ser feita a cada 15 dias com suspensão de Bacillus Stearothermopilus ; 12.não utilize embalagens inadequadas para esterilização em autoclave como as caixas metálicas convencionais, embalagens com papel toalha descartável e outras; 13.tome cuidado para não romper as embalagens durante a retirada da autoclave e seu armazenamento. PRINCIPAIS CAUSAS DE INSUCESO NA ESTERILIZAÇÃO COM AUTOCLAVE (CALOR ÚMIDO) 1. manejo incorreto do aparelho; 2. tempo insuficiente de exposição ao agente esterilizante; 3. falta de limpeza diária do equipamento; 4. falta de supervisão rotineira do equipamento; 5. confecção de embalagens densas e grandes; 6. uso de carga maior que 80% da capacidade da autoclave; 7. posicionamento incorreto das embalagens; 8. uso de pressão e temperatura incorreto para o tipo de artigo a ser esterilizado; 9. instrumental inadequadamente limpo e seco. COMO USAR A PANELA DE PRESSÃO COMO AUTOCLAVE PARA ESTERILIZAR MATERIAL A realidade brasileira, pela grande extensão de seu território, apresenta várias realidades e muitas vezes o profissional se vê atendo que tomar uma posição por não dispor de um meio eficazes de esterilização, é .o caso de atendimento em certas comunidades indígenas que não têm energia elétrica na sua região. Neste caso, o profissional poderá confeccionar uma autoclave apartir de uma panela de pressão. Yoriko Karayama, professora da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo propõe um método de transformação de uma panela de pressão caseira em uma autoclave. Como usar a panela de pressão para esterilização Para a transformação da panela de pressão caseira em autoclave é necessário as seguintes peças: uma panela de pressão de pressão de 4 litros e meio ou de sete litros de capacidade; uma vasilha, com dimensões menores que o diâmetro da panela, perfurada e um suporte (ou uma vasila perfurada com pé); um copo ou jarra graduada com capacidade para 500ml. A vasilha perfurada com pé deve ficar a 2cm da borda da panela, ter 7 orifícios de 0,3cm de diâmetro no fundo (base) e 6 orifícos lasterais de 0,3cm de diâmetro bem no meio da parede lateral; apresentar alças laterais e os pés devem ter aproximadamente 6cm. Na falta desta vasilha podemos improvisar um suporte. Usar uma lata de 6 cm de altura com fundo perfurado com orifícios de 0,3 cm de diâmetro(por exemplo uma lata de cera sólida cortada na altura de 6cm de altura. O fundo é perfurado com prego. Esta lata é colocada de cabeça para baixo dentro da panela). Outra maneira é usar a grelha da panela de pressão colocada sobre pezinho obtido da seguinte maneira: cortamos de uma lata um pedaço de 6 cm(parte da boca), realizamos dentes grandes na base e colocamos dentro da penela e sobre o suporte a grade. COMO FAZER A ESTERILIZAÇÃO 1) Embrulhe o material em papel grosso ou pano de algodão cru. Feche o pacote com fita adesiva ou barbante limpo; 2) Coloque o material embrulhado dentro da vasilha perfurada, de modo a facilitar a circulação de vapor. Utilize no máximo 2/3 da capacidade da vasilha, deixando 1/3 livre; 3) Coloque na panela o suporte improvisado de boca para baixo; 4) Coloque 2,5 copos de água (500ml); 5) Coloque a vasilha perfurada com os embrulhos em cima do suporte improvisado; 6) Tampe a panela sem colocar o pino; 7) Coloque em fogo alto. Em poucos minutos, o vapor começa a sair. Espere até que o vapor saia com bastante força. O vapor expulsa o ar de dentro da panela; 8) Coloque o pino. Deixe o fogo alto por 2 a 3 minutos; 9) O assobio alto da panela mostra que a pressão atingiu 1180C. Abaixe o fogo. 10) A partir deste momento comece a marcar o tempo de esterilização: 30 minutos; 11) Após o tempo de exposição, apague o fogo e deixe a panela no fogão. Aguarde o desaparecimento da pressão da panela. Não retire o pino antes da panela esfriar. 12) Quando não tiver mais vapor, retire o pino e mantenha a panela fechada durante 10 minutos(secagem); 13) Em seguida, abra com cuidado e deixe mais 10 minutos com a tampa sobre a panela, deixando aberta uma pequena fresta(secagem); 14) Aguarde o esfriamento dos pacotes e armazene. Obs: Em dias frios e úmidos os pacotes colocados no centro podem permanecerem úmidos. Neste caso faça o seguinte: 1) retire a vasilha com o material; 2) jogue fora a água restante; 3) recoloque a vasilha na posição e aqueça a panela em fogo baixo, durante 05 minutos. 6.4.2. PROCESSOS QUÍMICOS 6.4.2.1. ÓXIDO DE ETILENO Poderoso agente esterilizante, inflamável quando em concentrações iguais ou superior a 3% no ar, sendo altamente tóxico quando ingerido ou inalado128. Devido aos riscos inerentes a sua utilização é empregado na esterilização de produtos médico hospitalares e odontológicos, tais como cateteres, seringas descartáveis, fios de sutura e outros. O tempo de validade da esterilização pode ser de até 5 anos quando se mantém intacta a embalagem. 6.4.2.2. PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDROGENIO O plasma é o quarto estado da matéria, não sólido, não líquido e não gasoso, produzido através de temperaturas altíssimas ou fortes campos eletromagnéticos142. Para o uso em esterilização na área de saúde é usada a geração do plasma por campos eletromagnéticos. Considerado um dos mais modernos métodos de esterilização tem a vantagem de não produzir resíduos tóxicos uma vez que as espécies reativas são destruídas assim que cessa a fonte de excitação. Hoje no Brasil dispomos de aparelhos com capacidade de 50 e 100 litros (Sterrad) que funcionam a uma temperatura de 45 a 500C por um tempo de esterilização de 45 a 75 minutos utilizando o peróxido de hidrogênio, não danificando o instrumental através da temperatura e da corrosão. Sterrad de 100litros e 50 litros 6.4.2.3. SOLUÇÕES QUÍMICAS O processo de esterilização por soluções químicas é também conhecido como esterilização a frio. Este método de esterilização consiste na imersão do instrumental em soluções de glutaraldeído a 2% por 10 horas,em soluções de formaldeído a 38% por 18 horas ou soluções de ácido peracético a 0,2% por 01 horas. Estas soluções esterilizantes apresentam ações esporicídas, virucídas, bactericídas e fungicídas A esterilização por meio de soluções químicas é um processo de difícil operacionalização e requer cuidados especiais no manuseio e armazenagem do instrumental após a sua realização. A cuba plástica empregada neste processo deve permanecer fechada durante todo o tempo do ciclo de esterilização estando o instrumental totalmente embebido na solução sem a presença de bolhas de ar sobre a superfície. Após completado o tempo, os instrumentais devem ser retirados da solução com o auxílio de uma pinça estéril; lavados com água destilada estéril e secados com compressas ou toalhas esterilizadas. O instrumental esterilizado quimicamente não pode ser armazenado, seu uso deve ser imediato à esterilização. A grande vantagem deste método é a garantia da esterilização de materiais termosensíveis . As desvantagens são o longo tempo de exposição ao agente esterilizante, a corrosão dos instrumentais, a toxicidade das soluções empregadas, o custo elevado, a contaminação do meio ambiente, a dificuldade operacional e a necessidade de paramentação completa de proteção pessoal para o operador. O ácido peracético como principal vantagem ser biodegradável, não contaminando o meio ambiente. Produtos a base de ácido peracético, glutaraldeído, formaldeido usados na esterilização química 6.4.2.4.PASTILHAS DE FORMOL Devemos lembrar que o formol é altamente tóxico e irritante em contacto com a pele. Para sua manipulação devemos usar luvas e máscaras. Segundo Lewis81, o formaldeído, após 18 meses de estudo em ratos, apresentou um potencial cancerígeno . Para se conseguir a esterilização com pastilhas de formol necessitamos de temperatura de 60 a 80 graus C e umidade constante do ar condições essas somente alcançada em autoclaves químicas. Devido a essas considerações, não recomendamos a usa utilização em consultório odontológico. 7 .MONITORAÇÃO DA ESTERILIZAÇÃO: Estudos recentes têm mostrado que 12 a 33% das estufas e autoclaves usadas nos consultórios odontológicos apresentam falhas no processo de esterilização. A detecção destas falhas é feita através do monitoramento do ciclo de esterilização. Este monitoramento é realizado através da avaliação de parâmetros físicos, químicos e biológicos. Entretanto, esta garantia está na dependência de fatores como: escolha do método de esterilização adequado considerando o tipo de material a ser esterilizado, da embalagem, da forma como se carrega o equipamento, do pré-tratamento dado ao material, etc,. A presença de matéria orgânica no material (óleo, gordura, sangue, pus e outras secreções) protege os microorganismos da ação do agente esterilizante. Convencionalmente considera-se um instrumental estéril quando a probabilidade de sobrevivência dos microorganismos, que o contaminam, é menor do que 1:1.000.000. Este critério é o princípio básico dos testes biológicos usualmente utilizados para controlar os processos de esterilização. 7.1. MONITORAÇÃO QUÍMICA Os indicadores químicos para avaliação dos ciclos de esterilização se constituem de um sistema de reagentes químicos na forma líquida ou impregnada em papel que mudam de cor quando passam pelo processo de esterilização. Seu emprego deve ser considerado como um adjunto a um programa de monitoramento biológico. Esses indicadores são divididos em dois tipos, a saber: os indicadores do processo de esterilização e os indicadores de esterilização (integradores). Os primeiros asseguram somente os parâmetros de temperatura e a presença de vapor e os segundos são aqueles capazes de avaliar os três parâmetros da esterilização, tempo, presença de vapor saturado e temperatura. Pode-se encontrar no comércio os indicadores do processo para autoclaves sob a forma de fitas adesivas. Estas fitas têm o dorso de papel crepado, resistentes a altas temperaturas, com listras brancas diagonais que após o ciclo de esterilização se tornam pretas. Para estufas, estas fitas, apresentam listras diagonais verdes que mudam de cor, após o ciclo, para marrom. Fita crepe adesiva indicadora para autoclave Indicadores químicos das embalagens de esterilização Integradores químicos para autoclave(calor úmido) Integradores químicos para esterilização com Cobalto 7.2.MONITORAÇÃO BIOLÓGICA O monitoramento biológico é o único que efetivamente comprova a esterilização. Os indicadores podem ser encontrados sob a forma de tiras impregnadas com esporos ou em ampolas. Para validar o processo em autoclave usa-se o Bacillus Stearothermophilus90 e para estufa o Bacillus Subtillis. Quando realizamos o teste devemos confeccionar pacotes contendo os indicadores biológicos semelhantes aos pacotes que vão ser esterilizados. Estes pacotes devem ser colocados em locais onde o agente esterilizante chega com maior dificuldade (por exemplo, próximo a porta, ao dreno e no meio da câmara). Depois de usados , os indicadores devem ser recuperados e no prazo de 10 minutos colocados na incubadora. Quando realizamos a manutenção periódica do equipamento e diariamente a monitoração física e química, devemos realizar a monitoração biológica quinzenalmente. Existe no mercado o Indicador Biológico Attest n.º 1262 da 3M , Indicador Biológico Sportest e Indicador Biológico Auto-Contido ATI-Test ambos da Baumer e o Proof Dual PackTM Biological Challenger Test da Amsco. Componentes do teste biológico Quando se realiza a esterilização a cor violeta inicial permanece. A cor amarela indica a não esterilização COMO REALIZAR O MONITORAMENTO BIOLÓGICO: 1) confeccione um mínimo de 03 pacotes testes(pacotes com indicador biológico); 2) o indicador biológico deve ser colocado no centro do pacote; 3) identifique os pacotes da seguinte forma: teste meio, dreno, porta e válvula de escape na embalagem; 4) coloque os pacotes testes pré-identificados juntamente com os pacotes do material que serão esterilizados; 5) realize o ciclo de esterilização; 6) após o ciclo, retire os pacotes testes identificados e recupere as ampolas; 7) deixe a ampola esfriar durante 10 minutos; 8) as ampolas devem ser levadas a incubadora a 560C para o Bacillus Stearothermophilus, com leitura nas 24 e 48 horas iniciais ou em incubadora com ultravioleta para leitura mais imediata. 9) se houver alteração de cor ou leitura positiva por ultravioleta do conteúdo das ampolas indica falha na esterilização. 8. DESINFECÇÃO EM ODONTOLOGIA A experiência de muitos anos na luta contra as doenças infecciosas demonstrou que o controle ou erradicação dessas doenças só será possível quando existir a aplicação simultânea de medidas de combate, a nível das fontes de infecção, dos animais suscetíveis e também das vias de transmissão, entre as quais se destacam os procedimentos de desinfecção como instrumento efetivo no combate ao agente da doença no meio ambiente. TIPOS DE DESINFECÇÃO EM ODONTOLOGIA Para melhor compreender os processos de desinfecção realizados no consultório odontológico a desinfecção será dividida, de uma forma didática, em desinfecção do instrumental e desinfecção do consultório 8.1. DESINFECÇÃO QUÍMICA DO INSTRUMENTAL Processo recomendado a certos tipos de instrumentos semicríticos em que o processo de esterilização por calor seco e calor úmido não podem ser realizados, tais como instrumental de amálgama, instrumental termo-sensível (espátulas plásticas de resina) e outros. As soluções químicas recomendadas para a realização da desinfecção do instrumental são a base de glutaraldeído a 2% e formaldeído a 38% por um tempo de 30 minutos21,24 ou ácido peracético 0,2% por um tempo de 10 minutos. Lembramos que para a realização correta da desinfecção é necessário antes realizar a pré-lavagem, lavagem e secagem do instrumental . A desinfecção do instrumental deve seguir os seguintes passos: 1) Imergir o instrumental previamente limpo e seco na solução desinfetante recomendadas acima. As recomendações durante esta etapa da desinfecção: a) utilizar paramentação e, no manuseio de produtos, garantir farta ventilação do local; b) preencher o interior das tubulações e reentrâncias, evitando formação de bolhas de ar; c) observar e respeitar o tempo de exposição ao produto de acordo com a recomendação do fabricante; d) manter recipientes tampados durante o processamento do instrumental e a validade do produto; 2) Enxaguar o instrumental submetidos aos produtos, inclusive o interior das tubulações, com água potável. Recomendam-se múltiplos enxágües para eliminar os resíduos do produto utilizado; 3) Secar o instrumental; 4) Acondicionar o instrumental em embalagem adequada limpo e desinfetado, seco e fechado; 5) Guardar em local apropriado para este fim; 6) Desprezar as soluções esgotadas ou de prazo vencido ou manter os recipientes tampados, se estiverem dentro do período de validade; 7) Usar, sempre que possível, solução química desinfetante biodegradável. 8.2. DESINFECÇÃO DO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO A desinfecção do consultório é realizada através do uso de desinfetantes químicos de nível médio ou baixo, que serão empregados em todos os locais do consultório onde for possível ser encontrado microrganismos carreados pelo aerossóis produzidos durante os procedimentos clínicos ou através das mãos da equipe odontológica21. As partes que devem ser desinfetadas são: o chão, os armários, as paredes, o equipamento, mocho, etc,. 8.2.1. DESINFECÇÃO DO PISO O tratamento dado ao piso da sala de clínica deve ser realizado diariamente no início do expediente ou no final, quando da realização de procedimentos semi-críticos e antes de cada procedimento se ele for crítico. Os produtos que utilizamos são desinfetantes de nível médio à base de fenol sintético e hipoclorito de sódio ou desinfetante de nível baixo a base de amônio quaternários. Recomendações: 1) Quando houver presença visível de sangue, muco ou pus no chão removemos o excesso com papel toalha descartável absorvente, limpamos com água e sabão e aplicamos o desinfetante; 2) A lavagem do piso da sala de clínica deve ser feita no mínimo uma vez por semana. água e sabão e fricção com vassoura. 3) O hipoclorito de sódio não é recomendado para pisos cerâmicos devido a estes pisos terem uma camada vitrificada, geralmente apresentado falhas não visíveis a olho nu onde a ação do hipoclorito provocaria corrosão. 8.2.2. DESINFECÇÃO DAS PAREDES DA SALA CLÍNICA As paredes da sala de clínica não se constituem em fontes primárias de infecção cruzada, mas devem ser realizadas uma vez por semana ou quando houver a presença visível de sangue, muco ou pus. Em caso de contaminação por secreções corpóreas o tratamento dado à parede é o mesmo dado ao chão da sala de clínica. A desinfecção deve ser semanal quando não houver sujidade ou secreção .usando produtos a base de fenol sintético ou amônio quaternário O uso de hipoclorito de sódio deve ser evitado pois sua ação corrosiva pode afetar a pintura e o reboco. 8.2.3.DESINFECÇÃO DO EQUIPAMENTO As partes do equipamento necessárias a desinfecção são todas aquelas que durante um procedimento podem ser tocadas pela equipe, como interruptor de refletor, alça do refletor, comando da cadeira, seringa tríplice, mangueira do sugador, cuspideira, torneiras manuais, gaveta do armário de material, mesa clínica, braços do mocho, alavanca do mocho, e todas as demais partes do consultório que estejam ao alcance do profissional e/ou pessoal auxiliar. A desinfecção do equipamento inicia-se pela lavagem com água e sabão neutro, preferência de coco com uso de luvas comerciais. Na caixa de comando estão embutidas as peneiras do sugador que devem ser limpas diariamente, conforme o uso. Após a lavagem, secagem com pano seco e limpo Desinfecção com substância química, com uso de gaze e luvas comerciais de cordiferente da usada para lavagem. Os desinfetantes usados são a base de fenol sintético, álcool 70(p/p) ou 77(v/v) ou ácido peracético 0,2%. . QUANTO AO EQUIPAMENTO O equipamento odontológico moderno deve ser confeccionado com o intuito de facilitar a desinfecção. Por tanto deve apresentar as seguintes características: 8.2.3.1.REFLETORdeve ter no mínimo 15 mil lux, alça em forma de L para possibilitar a colocação do revestimento estéril ou revestimento em PVC, defletor frontal para lâmpada e protetor total do espelho óptico parabólico multifacetado, de fácil remoção e limpeza e resistente a ação de substâncias químicas; Foto 59 b- Refletor com capa protetora, evitando a retenção de resíduos na lâmpada 8.2.3.2. CUSPIDEIRAdeve ser de porcelana para evitar oxidação e deterioração ao longo do tempo além de não sofrer danos durante a limpeza e deve ser móvel para possibilitar um deslocamento horizontal de 90 graus em relação a cadeira, facilitando o trabalho a quatro mãos e ser removível para facilitar a limpeza. O ralo deve de ser de fácil limpeza e de remoção através de pinça em um estrutura rígida pintada em epoxi recoberta com poliestireno de alto impacto. Foto 60 - Cuspideira de porcelana, mais resistente a ação de abrasivos removível 8.2.3.3. CADEIRAdois tipos de comandos os manuais com 04 movimentos básicos, que devem ser internos (processo digital) revestidos por material impermeável as substâncias químicas e os comandos de pé que evitam o contato das mãos do operador com a cadeira, sendo estes os mais recomendados; a cadeira deve ser revestida com material expandido preferencialmente de cor clara e sem emendas e sem costuras e que não sofra danos pela ação dos desinfetantes; foto 61.- Cadeira de cor clara, facilita a evidencia de sujidade em poliuretano injetado sem costura 8.2.3.4. SUCTORESdevem ser de alta potência tipo "bomba à vácuo". Estes suctores apresentam menor ocorrência de refluxo que os acionados por ar comprimido; Fig. 61.a) 8.2.3.5. EQUIPO ODONTOLÓGICOdeve ter alça com uma das extremidades para fácil deslocamento, ser suspenso por hastes intercambiáveis, com forma arredondadas, sem mangueiras sanfonadas ou espiraladas; Fig. 61.b) 8.2.3.6. MANGUEIRA DE ALTA ROTAÇÃO, MICROMOTOR E SERINGA TRÍPLICEdevem ser lisas, sem união por meio de mangueiras sanfonadas ou espiral, com movimentos das pontas através de hastes especiais (tipo Colibri) para evitar o toque no paciente durante o movimento do equipo e também de acidentes perfuro-contundentes com brocas. Estas mangueiras devem ter sistemas liga - desliga na própria mangueira de fácil desinfecção e colocação dos revestimentos estéreis; a mesa de apoio das mangueiras deve ser lisa, com cantos arredondado, ser de material lavável e resistente a ação de substâncias químicas desinfetantes, ter formato que favoreça a colocação do revestimento estéril, com posicionamento pneumático; foto 62 . Equipamento sistema colibri com mesa de superfície lisa que facilita a desinfecção com seringa tríplice reta 8.2.3.7 -CAIXA DE COMANDO DO EQUIPO ODONTOLÓGICOdeve ter tamanho pequeno, contornos arredondados e revestimento resistente a ação de produtos químicos. O ideal é que estas caixas ficassem embutidas em armários próprios; as mangueiras de conexão do equipo e cuspideira com a caixa de comando devem ser lisas. Os reservatórios de água e do sistema System devem ser externos, de fácil troca e transparente. Fig. 62.b . Caixa de comando de forma arredondada, de fácil limpeza Fib 62 c. Frascos de água e do Sistema System transparentes 8.2.3.8.CANETAS DE ALTA-ROTAÇÃO E MICROMOTOR – Dá-se preferência as canetas e micro-motor autoclaváveis, pois a desinfeção dos rolamentos58, condutos internos não é possível. Estudos58, constatam que o vírus da gripe e o HIV podem sobreviver e proliferar nos lubrificantes de instrumentos odontológicos, pois os lubrificantes perdem a ação na presença destes lubrificantes. Recomenda-se a troca destes aparelhos a cada paciente. Usar sempre lubrificantes autoclávavel, que não evapora durante o processo de esterilização. 8.2.4. DESINFECÇÃO DO RESERVATÓRIO DE ÁGUA DO CONSULTÓRIO Esta desinfeção é feita diariamente pelo emprego de uma solução de cloro a 3 p.p.m. Prepara-se esta solução pegando-se 0,3ml de solução de hipoclorito de sódio a 1% e dilui-se em 500ml de água. A pequena capacidade do reservatório tem a finalidade da reposição constante de água, determinando a freqüência da desinfeção. 8.2.5. DESINFECÇÃO DAS MANGUEIRAS DE ÁGUA DAS PEÇAS DE MÃO Os equipamentos odontológicos que são acionados por sistema pneumático apresenta refluxo no sistema de água das peças de mão. Este sistema tem a finalidade de cortar a água do spray para maior rapidez de trabalho e evitar o gotejamento da água após o uso. Entretanto, este refluxo tem a desvantagem de carrear microrganismos para o interior das peças de mão e das suas mangueiras. Com isto se formará um biofilme bacteriano que será deslocado quando um novo fluxo de água circular pelas locais anteriormente citados, tendo como conseqüência a infeção cruzada. Para a eliminação da formação deste biofilme é necessária a realização de uma desinfecção das mangueiras das peças de mão antes do atendimento de cada paciente; após esta desinfecção um fluxo de água deve ser realizado para retirada da solução desinfetante134, 151. Atualmente os novos equipamentos apresentam sistema tipo Biosystem (Gnatus) que consiste de um reservatório, onde o líquido desinfetante estará pressurizado com de cerda de 40 psi, uma válvula de acionamento, que libera a solução desinfetante quando acionada atingindo as duas magueiras de água do spray das duas canetas de alta rotação simultaneamente. Para que isto ocorra de modo mais efetivo, as torneiras do spray devem estar totalmente abertas. Então, levam-se as peças de mão para a cuspideira e realiza-se a desinfecção pela saída de substância química desinfetante; após acione as turbinas por 30 segundos com água para remoção desta substância. Ao final do dia de trabalho o reservatório deverá ser esvaziado completamente e um fluxo abundante de água deverá passar pelas mangueiras para que não fique retido no seu interior a solução desinfetante que, ao longo do tempo, vai provocar danos no sistema de mangueiras, como entupimento, ressecamento e rachaduras das mangueiras. A solução desinfetante empregada para esta desinfecção é à base de hipoclorito de sódio. O preparo da solução é feito do seguinte modo: a partir de uma solução de hipoclorito de sódio a 1% prepara-se uma solução de cloro a 500 p.p.m46. Modo de preparar a solução: pegar 25ml da solução de hipoclorito de sódio a 1% e diluir em 500ml de água . Sistema System para a desinfecção interna das mangueira, dificultando a formação de biofilme 8.2.6. DESINFECÇÃO DE ARMÁRIOS E BANCADAS. A desinfecção dos armários deve ser realizada entre cada atendimento de paciente, principalmente quando são realizados procedimentos semicríticos ou críticos. Antes de se aplicar o desinfetante uma limpeza prévia com água e sabão deve ser realizada, onde for visível a presença de sujidades21. Os armários devem ser de superfície lisa, impermeável e de preferência de cor clara para facilitar a desinfecção e a visualização de sujidades. Os desinfetantes que podem ser usados são aqueles a base de fenol sintético e álcool 70% (p/p) ou 77% (v/v). 8.2.7. DESINFECÇÃO INTERNA DOS SUCTORES E PONTAS PARA SUCÇÃO Existe no comércio nacional três tipos de suctores: tipo bomba a vácuo, os com aparelhos reservatórios ou depósitos e suctores a ar do próprio equipamento. 8.2.7.1. SUCTOR DE ALTA POTÊNCIA(BOMBA CICLONE) Também conhecidos como bomba à vácuo ou ciclone. Constitui-se de um motor elétrico que aciona uma bomba produzindo um vácuo de até 500mm/Hg, facilitando a aspiração de água, saliva, sangue e outras substâncias, diminuindo o aerossol produzido pela alta-rotação, que facilita a visualização do campo operatório e diminui o risco de contaminação do profissional e/ou pessoal auxiliar pelo aerossol. Possui sistema de filtragem através de peneira que retém pequenas partículas sólidas podendo danificar a bomba. A limpeza da peneira é diária e se faz de maneira idêntica aos dos suctores a ar próprio do equipamento. Quando o suctor não aspira podemos ter como causas prováveis o excesso de detritos na peneira e encanamentos, tampa da peneira mal adaptada, falta de água na rede, falha no motor elétrico ou defeito na bomba. As grandes vantagens deste sistema é a diminuta possibilidade de refluxo e a diminuição do aerossol do alta-rotação. Apresenta como desvantagem o despejo dos produtos sugados diretamente no esgoto sem tratamento prévio, pode provocar trauma na mucosa e a necessidade de água na rede para seu funcionamento. O funcionamento sem água na rede ocasiona a diminuição na potência de sucção e a queima do motor elétrico. A desinfecção deve ser feita diariamente ou após sucção de sangue com a aspiração de solução enzimática e logo após com solução de fenol sintético 8.2.7.2. SUCTOR COM RESERVATÓRIO OU DEPÓSITO(TIPO NEVONI) Também conhecido como suctor tipo nevoni. Possui um motor elétrico que produz um vácuo em torno de 18 a 30 mm/Hg, com um recipiente de vidro para o depósito das substâncias aspiradas. Apresenta como vantagem a possibilidade de tratar as substâncias aspiradas antes de despejá-las no lixo, fácil locomoção do aparelho, não necessita de água na rede para seu funcionamento e controle da quantidade de substância aspirada. As desvantagens são a possibilidade de refluxo, capacidade de aspiração média, limitação da quantidade de substância aspirada e possibilidade de contaminação do pessoal auxiliar durante o manuseio do recipiente. O recipiente deve ser limpo diariamente da seguinte maneira: no início do expediente coloque 100 ml de substância desinfetante a base de glutaraldeído ou formaldeído no interior do recipiente de vidro, ao final do expediente deposite o conteúdo em local apropriado, encha com água e sabão desencrostante ou enzimático, deixando de molho por 20 minutos, despreze a substância, lave o recipiente em água corrente e deixe secar de boca para baixo. 8.2.7.3. SUCTOR A AR DO PRÓPRIO EQUIPAMENTO Instalado na unidade de água(cuspideira) com terminais para saliva e/ou sangue e filtros intermediários de fácil acesso e limpeza que evitam o entupimento dos condutores. A limpeza destes filtros deve ser realizada diariamente da seguinte maneira: aspirar uma boa quantidade de solução desencrostante ou enzimática; retirar a tampa do filtro e em seguida retirar o filtro com auxilio de uma pinça. Estes filtros devem sofrer um processo de pré-lavagem e lavagem em água corrente, após esse passos, recolocar os filtros. Em seguida realizar uma desinfecção da canalização e dos filtros pela aspiração de substância química desinfetante. A não aspiração da solução desencrostante ou enzimática favorece o entupimento das tubulações e interfere na desinfecção das tubulações e filtros pela presença de matéria orgânica. As falhas de sucção neste tipo de aparelho se devem à deficiência de ar no compressor, excesso de detritos retidos nos filtros, má adaptação da tampa dos filtros e a não limpeza diária das tubulações. As desvantagens deste sistema de sucção: a baixa potência da sucção, constante presença de refluxo, despejo dos produtos sugados diretamente na rede de esgoto e a facilidade de formação de biofilmes. A desinfecção deve ser feita diariamente ou após a sucção de sangue pela aspiração de solução enzimática e logo após solução de fenol sintético. 9. REQUISITOS PARA INSTALAÇÃO DO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO O primeiro passo a ser seguido pelo profissional, que quer montar um consultório odontológico é requerer junto à Prefeitura Municipal, de sua cidade, o alvará de funcionamento. Após aprovado o alvará, o cirurgião-dentista procederá à montagem do consultório de acordo com legislação vigente em seu Estado e Município. Estas legislações devem tratar de assuntos como: aspectos físico-estrutural, higiênicosanitário e ergonômico do consultório. No Estado do Paraná há a determinação de aspectos higiênico-sanitário, ergonômico e físico-estrutural112. A seguir apresentaremos o conteúdo da Resolução acrescido de outros conceitos, não tratados na mesma, e que devem ser considerados na montagem do consultório odontológico: a) o piso em de material liso, resistente, lavável e impermeável; b) as paredes de cor clara, de material liso, resistente e lavável; c) a iluminação natural e/ou artificial adequadas para permitir boa visibilidade, sem zonas de sombra ou contrastes excessivos, ausentes de poeira e sujidade; d) o local ventilado naturalmente, não devendo acumular fungos (bolores), gases, vapores condensados e fumaça, sendo a eliminação dos mesmos feita sem causar danos ou prejuízos à vizinhança; e) abastecido com água ligada a rede pública ou poço profundo, suficiente em volume ou pressão. Todos os estabelecimentos deverão ser providos de reservatório de água (caixa de água) com capacidade mínima correspondente ao consumo diário. Quando as caixas d’água forem subterrâneas deverão ser protegidas de infiltrações de qualquer natureza e dispor de tampa para facilitar o acesso à limpeza e inspeção. A limpeza e desinfecção da caixa de água deverão acontecer a cada seis meses; f) as instalações sanitárias providas de vaso sanitário e lavatório em material impermeável e design que facilite a limpeza como também porta-toalhas de papel e coletor de lixo com tampa; g) a sala do consultório ampla, o suficiente para permitir a livre movimentação do cirurgião-dentista e do pessoal auxiliar em torno da cadeira clínica (2,5 metros lineares), sem o inconveniente de manobras difíceis ou esbarrões, o que tornaria o trabalho desagradável, provocando stress e esgotamento físico; h) quando forem usados aparelhos de ar condicionado, para conseguir a purificação do ar, faz-se necessário o uso de filtros como os de lã de fibra de vidro ou eletrostáticos com renovação diária do ar do ambiente e limpeza periódica do filtro i) o chão e equipamento de cor clara para facilitar a visualização de manchas de qualquer natureza, bem como, para permitir o repouso da visão; j) a sala de atendimento do consultório composta apenas do mobiliário necessário para o desempenho das atividades de clínicas; l) a mobília sem uso freqüente colocada em sala anexa, pois serve como depósito de poeira e dificulta a limpeza da sala de atendimento; m) O aparelho de Raio X, quando possível, só permanecerá na sala clínica o tempo necessário. Quando a sua remoção não for possível, o profissional deverá providenciar biombo de chumbo ou realizar o isolamento da parede (Resolução 74/91 da SESA-Pr); n) no banheiro de uso comum paciente, profissional, pessoal auxiliar terá portatoalhas com toalhas de papel descartáveis; o) o compressor de ar localizado em lugar arejado, de preferência fora do consultório. No banheiro existe o inconveniente de comprimir o ar ali existente e, como seqüência, levá-lo até a boca do paciente. Atualmente, existem compressores de ar silenciosos, que podem permanecer dentro da sala de clínica e que são providos de filtros de ar com maior capacidade de filtração levando à maior purificação do ar comprimido; p) a sala de clínica com no mínimo duas pias, uma exclusiva para a lavagem das mãos e outra para a lavagem do instrumental; q) o equipamento odontológico e os armários montados dentro dos princípios ergonômicos, a fim de facilitar o trabalho e prevenir doenças do trabalho; h) se a esterilização é realizada na sala de clinica, a disposição do consultório deverá considerar os parâmetros para um controle de infecção efetivo, conforme esquema definido na figura 01: Figura 01. Esquema da disposição do consultório odontológico com esterilização realizada na sala de clínica. s) Se a esterilização for montada em sala separada, ela deve seguir o seguinte esquema, figura 02: área de área de prédescontaminação lavagem com ultra-som área de lavagem área de secagem ou embalagem área de área de esterilização armazenagem Fig. 02. Esquema de uma sala de esterilização 10. OUTROS PROCEDIMENTOS 10.1.BROCAS As brocas podem ser divididas em quatro grupos,: brocas para procedimentos semi-critícos , brocas para procedimentos críticos , brocas endodonticas e brocas de uso em laboratório de prótese. 10.1.1.BROCAS PARA PROCEDIMENTOS SEMICRÍTICOS: Após o uso as brocas devem sofrer o processo de limpeza através da pré-lavagem, lavagem e secagem. Em seguida devem ser desinfetadas em solução de glutaraldeído ou formaldeído por um período de 30 minutos, lavadas com água destilada ou álcool 70% (p/p) ou 77% (v/v) e armazenadas em recipiente fechado previamente esterilizado ou desinfetado. Obs: não se deve deixar mais que o tempo estipulado, pois as soluções corroem e enferrujam as brocas. 10.1.2.BROCAS PARA PROCEDIMENTOS CRÍTICOS: Após o uso as brocas cirúrgicas devem ser descontaminadas, pré-lavadas, lavadas e embaladas para a esterilização. Deve-se, de preferência, utilizar a esterilização por meio de calor úmido, não sendo este processo recomendado para brocas de aço carbono e "carbide", pois sofrem corrosão e enferrujam. 10.1.3.BROCAS ENDODÔNTICAS :As brocas endodônticas devem também sofrer o mesmo tratamento dado as brocas cirúrgicas e ser acondicionadas individualmente de acordo com o uso. 10.1.4. BROCAS DE USO NO LABORATÓRIO DE PROTESE: O tratamento dado a estas brocas é semelhante ao processo recomendado para as brocas para procedimentos semicríticos. 10.2. ANESTUBES Os tratamentos recomendados atualmente para os anestubes no controle de infecção ainda não são seguros para serem recomendados O ideal seria que os anestubes de anestésicos fossem esterilizados industrialmente e embalados individualmente para maior vida útil da esterilização. Enquanto a industria não introduzir este tratamento aos anestubes, recomendamos sua desinfecção com álcool 70/77 por fricção, deixe secar sozinho e repetir este procedimento por três vezes até completar o tempo de ação de 10 minutos. Para evitar a contaminação cruzada, usamos dedo de luva de procedimento esterilizada para proteger o anestube, perfuramos o dedo com a sonda milimetrada. Após o auxiliar circulante introduz o anestube na carpule e rosqueia a agulha, sem tocar na carpule. A carpule pode ficar sobre a mesa cirúrgica sem quebra da cadeia asséptica. Obs: 1) Na Odontopediatria é comum o profissional dar como brinde anestubes usados. Este é um procedimento de risco uma vez que o anestube pode estar contaminado. Deve-se portanto dar à criança o próprio anestube utilizado durante o seu atendimento ou proceder a descontaminação, pré-lavagem e esterilização dos anestubes vazios empregados em outras crianças. 2) Os anestubes usados parcialmente não podem ser utilizados em outro paciente. Estudos comprovam que há contaminação do líquido no interior do anestube durante a aplicação da anestesia, por refluxo. 10.3.LIXO Existem na Odontologia vários tipos de lixo devido à diversidade de materiais utilizados para seu exercício. A saúde dos trabalhadores e pacientes, os riscos para a saúde pública relacionados com o transporte e eliminação e os efeitos ecológicos nos leva a classificar o lixos em várias categorias: Foto 65 - Lixeira recomendável e uso de saco de lixo hospitalar 10.3.1. LIXO GERAL: formado por papéis, caixas, restos alimentares e demais substâncias inservíveis. Não apresenta riscos para a saúde ou ao meio ambiente, dispensando tratamento especial e embalamento especial. 10.3.2. LIXO COM RESÍDUOS DE AMÁLGAMA: os resíduos de amálgama e mercúrio, devem ser acondicionados em vidros fechados com tampa sob uma lâmina de água, a fim de evitar a formação de vapores de mercúrio, que têm efeitos deletéricos sobre a saúde do profissional e pessoal auxiliar pela permanente exposição. Os resíduos coletados podem ser reciclados, com o aproveitamento de parte de seus componentes. 10.3.3. LIXO PATOLÓGICO: tecidos, órgão, dentes e partes do corpo humano e animais utilizados em pesquisa, sangue e outros fluidos corporais requerem esterilização ou incineração, antes de ser enterrado. 10.3.4. LIXO QUÍMICO: são restos de produtos químicos utilizados na Odontologia, principalmente as soluções para desinfecção e/ou esterilização química do instrumental, as soluções reveladores e fixadoras de radiografias, as soluções desinfetantes do consultório e outras. O lixo contaminado por essas substâncias química citotóxicas devem ser separados, envasados em recipientes plásticos resistentes, empacotados em saco de lixo hospitalar e destinados a vala séptica. 10.3.5. LIXO INFECCIOSO: são os resíduos, como gaze, algodão, pontas de sucção de sangue descartável, luvas, máscaras, avental descartável e outros, contaminados com agentes patogênicos em concentrações ou quantidades suficientes para causar doenças. O seu acondicionamento no consultório deve ser feito em lixeira que tenha tampa acionada por pedal e no seu interior deve ser colocado um saco de lixo especial (segundo norma da ABNT) na cor branca com cruz vermelha e dizeres "lixo hospitalar" ou na sua falta sacos de lixo comuns duplos. O seu recolhimento deve ser realizado todos os dias ou quando a lixeira estiver cheia, e depositado para recolhimento em local apropriado, devendo o pessoal auxiliar usar paramentação com luva grossa e manusear o lixo o mínimo possível. O seu destino deve ser a vala séptica. 10.3.6. LIXO INFECCIOSO CONTUNDENTE: os instrumentos cortantes e contundentes devem ser acondicionados separadamente do lixo, em embalagens resistentes a perfurações com inscrição externa na embalagem de lixo contaminado e descontaminada com hipoclorito a 1%. Quando cheias estas embalagens não devem ser depositadas junto ao lixo infeccioso e destinados à vala séptica. Quando não houver essa coleta de lixo hospitalar cabe ao profissional a sua destruição. 10.3.7. LIXO FARMACÊUTICO: são produtos farmacológicos empregados na Odontologia, com o formocresol, tricresol formalina, eugenol, vernizes, cementos, materiais restauradores, medicamentos de uso sistêmico e outros, quando vencidos devem ser embalados em recipiente plásticos resistentes e empacotados em saco de lixo hospitalar e destinados a vala séptica. 10.4. LAVAGEM DE CAMPOS OPERATÓRIOS Após o uso os campos devem ser embalados em sacos plásticos exclusivos, separados das demais roupas do consultório. A lavagem deve ser feita separadamente das demais roupas, de preferência numa máquina de lavar exclusiva para essa finalidade de acordo com o seguinte procedimento: os campos devem ser deixados de molho em uma solução desinfetante a base de hipoclorito de sódio na concentração de 1 a 1,5% por 30 minutos112. Em seguida lavados e após secagem, esterilizados. Durante todo esse procedimento a pessoa responsável pela lavagem deverá usar luvas grossas. 10.5. LAVAGEM DAS ROUPAS DO CONSULTÓRIO As roupas de uso no consultório devem ser exclusivas para essa finalidade, devendo o profissional e/ou pessoal auxiliar trocarem de roupa no início do expediente e na saída do consultório. Deve-se evitar o uso dessas roupas fora do ambiente clínico, para não contaminar outros lugares. A lavagem segue o mesmo procedimento dos campos operatórios. NÃO LAVE AS ROUPAS DO CONSULTÓRIO JUNTO COM A DE SEUS FAMILIARES. VOCÊ PODE CONTAMINÁ-LAS 10.6. DESINFECÇÃO DO ISOLAMENTO ABSOLUTO Na atualidade o uso de isolamento absoluto cresce em importância nas especialidades de Endodontia e Dentistica Restauradora. Os motivos de seu emprego se relacionam com a não contaminação do campo operatório pela saliva, sangue e consequentemente por microorganismos. Na endodontia a borracha do isolamento deve ser esterilizada em autoclave antes do uso e após a sua instalação na boca do paciente realizando-se a antissepsia, de preferência, com solução alcóolica a base de polivinilpirolidona iodo (PVPI) a 10% ou na sua falta pode-se utilizar o álcool iodado (álcool 70% (p/p) ou 77 (v/v) + tintura de iodo). Na dentística operatória o isolamento absoluto tem como ação principal evitar a contaminação do campo operatório, da cavidade operatória , do material restaurador, principalmente pela umidade,... A desinfecção deverá ser feita com tintura a base de clorexidina a 4%, sem o risco de manchar a restauração. Na endodontia a desinfecção do isolamento absoluto pode ser feita com substância a base de PVPI tintura, enquanto na Dentística a substância desinfectante não pode ter corante. 10.7 – CONTROLE DA INFECÇÃO NA IMAGINOLOGIA(RADIOLOGIA) Mesmos com os avanços a imaginologia digital, ainda a maioria dos profissionais utilizam aparelhos radiográficos tradicionais. O grande problema ainda se depara quando em uma intervenção cirúrgica necessitamos radiografar o local, sem haver contaminação da cirurgia. A proposta abaixo é de baixo custo e facilita o profissional e o pessoal auxiliar a radiografar sem haver contaminação. Utilizamos uma película radiográfica comum e um dedo de luva de procedimento ou cirúrgica. Esterilizamos em autoclave o dedo e ao montar a mesa cirúrgica é colocado sobre esta. Na necessidade de fazermos a radiografia o cirurgião abre o dedo da luva estéril e o pessoal auxiliar contaminado ou o estéril com sobre-luva estéril coloca a película dentro do dedo de luva. Estamos estão com um campo estéril. A película é posicionada com posicionador estéril ou o pessoal auxiliar/profissional mantém ela na posição. Posiciona o cone e disparamos o temporizador. Após o profissional ou pessoal auxiliar estéril remove a embalagem e abre o dedo para a pessoa que vai realizar o processamento da radiografia a retire de dentro. 11 . CONTROLE DA INFECÇÃO NAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS Este capítulo tem por objetivo estabelecer conjuntos de ações, classificar o instrumental e dar preferência a técnica de esterilização e desinfecção a ser usada na Odontologia com a finalidade de auxiliar o profissional e pessoal auxiliar no controle da infecção odontológica direta e cruzada nos procedimentos críticos e semi-críticos. 1) EXAME CLÍNICO O instrumental empregado para exame clínico é padronizado para todas as especilidades da Odontologia. De aspecto aparentemente inofensivo, o exame clínico é um procedimento crítico, pois há sempre a presença de placa bacteriana e da saliva aonde encontramos microrganismos, como por exemplo o vírus da Hepatite B e C na saliva. A presença de sangue e fluidos orais em doenças bucais também é comum, como por exemplo na doença periodontal, que tem prevalência de 98% na população brasileira, então quando realizamos a exploração dentária ou a sondagem periodontal haverá contaminação do instrumental por estes fluidos e secreções. A tabela abaixo estabelece a classificação do instrumental e material empregados durante o exame clínico e indica o método de esterilização mais adequado, conforme a simbologia. . EXAME CLÍNICO MATERIAL Pinça Algodão de ESTERILIZAÇÃO CLASSIFIC AÇÃO DESCARTÁ VEL ESTERILIZAÇÃO RISCO AUTOCL ESTUFA AVE SOLU ÇÃO QUÍMI CA C +++ ++ + 0 Espelho Clínico C +++ ++ + 0 Sonda Exploradora C +++ ++ + 0 Sonda Milimetrada C +++ ++ + 0 Carpule C +++ ++ + SIM C 0 0 0 SIM Escareador C +++ ++ + 0 Anestube C 0 0 Agulha/ Carpule C 0 0 0 SIM Sugador Saliva Plástico C 0 0 0 SIM C +++ ++ + 0 Espátula Madeira Sugador Saliva Metálico de de + SIM CARACTERISTICAS ESPECÍFICAS DAS ESPECIALIDADES 2) CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL. Na especialidade de Cirurgia Buco-Maxilo Facial em todos os procedimentos temos a presença das secreções orgânicas como sangue e saliva, isto classifica todos os procedimentos nesta especialidade como críticos e como tal requer que o instrumental e o material utilizados sigam a tabela de Cirurgia/esterilização. O treinamento do cirurgião e da equipe é de extrema importância para um bom controle da infecção. Nesta especialidade podemos separar o atendimento do consultório e do ambulatório odontológico do atendimento hospitalar em centro cirúrgico com ou sem anestesia geral, em respeito a rotina de preparo da equipe e do paciente. 2.1) ATENDIMENTO EM CENTRO CIRÚRGICO No atendimento em centro cirúrgico a equipe miníma se constitui de um cirurgião buco-maxilo facial, um cirurgião auxiliar, um instrumentador e um circulante de cirurgia. A rotina de preparo da equipe deve seguir a rotina abaixo: 1) localizar local adequado para guarda dos seus pertences; 2) retirar objetos(relógios, brincos, aliança, pulseiras, colares,..); 3) lavar as mãos com sabão líquido comum; 4) localizar e selecionar roupa privativa; 5) retirar roupas externas; 6) vestir roupa privativa; 7) colocar gorro, sapatilhas e máscara e não remove-los enquanto o profissional permanecer no centro cirúrgico; 8) verificar as condições do paciente; 9) verificar se a equipe está completa; 10) realizar degermação cirúrgica das mãos; 11) secar as mãos com compressa estéril, uma mão com um lado da compressa e a outra mão com o outro lado da compressa não usado; 12) vestir o avental cirúrgico por técnica adequada; 13) proceder junto com o cirurgião auxiliar o preparo da boca e região extra-bucal do paciente; 14) colocar campos adequadamente (os aparelhos de intubação para anestesia geral devem ser presos antes dos campos, assim como os protetores dos olhos); 15) realizar tamponamento da oro-faringe com gazes para evitar a ingestão de sangue e soro; 16) realizar ato operatório; 17) falar o mínimo possivel e evitar movimentação desnecessária na sala; 18) ao término, lavar a boca do paciente com soro ou água destilada estéril, remover o tampão da oro-faringe e passar o paciente ao anestesista; 19) aguardar paciente voltar da anestesia e verificar suas condições gerais; 20) retirar luvas, desprezando-as no lixo; 21) lavar as mãos; 22) remover avental cirúrgico e depositá-lo no ramper; 23) dirigir-se a sala de prescrição, preencher relatórios, solicitar biópsia, prescrever medicamentos e cuidados pós-operatórios; 24) voltar ao vestuário, remover gorro, máscara, sapatilhas e roupa privativa e depositá-los em lugar próprio e vestir a roupa pessoal; 25) no caso de cirurgia contaminda, tomar banho antes de vestir a roupa pessoal. 2.2) ATENDIMENTO EM AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO Para o atendimento no ambulatório ou consultório odontológico nos procedimentos cirúrgicos a equipe geralmente é composta por duas ou três pessoas, geralmente o cirurgião e a atendente de cirurgião-dentista (ACD). Nos procedimentos cirúrgicos ambulatoriais muitos dos passos não citados na rotina de atendimento no centro cirúrgico, deverão ser realizados pela ACD. Este procedimentos incluiem o preparo do consultório, equipamentos e do instrumental. ROTINA PARA ATENDIMENTO CIRÚRGICO EM AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO 1) uso de roupa privativa, gorro, óculos de proteção, máscara, sapatilhas; 2) verificar condições do paciente (aferir pressão arterial, temperatura,..); 3) realizar degermação cirúrgica das mãos; 4) secar as mãos com compressa estéril ou papel toalha descartável estéril; 5) pessoal auxiliar proceder o preparo da boca e região extra bucal do paciente; 6) vestir avental cirurgíco estéril com auxílio do pessoal auxiliar; 7) calçar luva cirurgíca estéril; 8) colocar campos cirúrgicos estéreis adequadamente no paciente; 9) realizar ato operatório; 10) retirar luvas e desprezar no lixo hospitalar; 11) lavar as mãos; 12) retirar avental cirurgíco e depositá-lo em recipiente apropriado; 13) dirigir-se ao escritório para preencher relatórios, prescrever medicamentos e cuidados pós-operatórios, solicitar biópsia; 14) dar alta ao paciente. Obs: 1) como geralmente o profissional faz outros atendimentos no ambulatório ou consultório odontológico, ele deverá trocar a roupa privativa no final do expediente ou quando houver contaminação visivel por secreção; 2) O uso de roupa privativa para o paciente é um critério que o profissional pode adotar durante o atendimento. Os cuidados com o instrumental de cirurgia buco-maxilo facial segue tabela abaixo: ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAL DE CIRURGIA MATERIAL CLASSIFICAÇÃO DESCARTÁVEL ESTERILIZAÇÃO RISCO AUTOCLA ESTUF VE A Fórceps C SOLUÇ ÃO QUÍMI CA +++ ++ + 0 Lâmina de Bisturi C 0 0 0 SIM Cabo de Bisturi C +++ ++ + 0 Porta Agulha C +++ ++ + 0 Agulha sem Fio C +++ ++ + 0 Fio Sutura Agulhado C 0 0 0 SIM Pinça C +++ ++ + 0 Cinzéis para Osso C +++ ++ + 0 Limas para Osso C +++ ++ + 0 C +++ ++ + 0 C 0 +++ + 0 Cureta Alveolar C +++ ++ + 0 Martelo cirúrgico C +++ ++ + 0 Osteotomo C +++ ++ + 0 Alavancas C +++ ++ + 0 Afastadores C +++ ++ + 0 Afast. de Retalho C +++ ++ + 0 Destaca Periósteo C +++ ++ + 0 C +++ ++ + 0 Hemostática Brocas Cirúrgicas (Vídea/tun gstênio/dia mantada) Brocas Cirúrgicas Aço Carbono Sugador de Sangue Metálico Sugador de Sangue Plástico C 0 0 0 SIM Mangueiras C 0 0 0 0 C +++ 0 0 0 Gaze C +++ 0 0 0 Compressas C +++ 0 0 0 Luvas Cirúrgicas C +++ 0 0 SIM Alveolotomo C +++ ++ + 0 Pinça Clínica C +++ ++ + 0 Espelho Bucal C +++ ++ + 0 C +++ ++ + 0 Alta Rotação/ Micromotor Carpule/ Seringa Metálica 3. PERIODONTIA Na Periodontia a maioria dos procedimentos é considerado crítico. Isto exige que o instrumental empregado nestes procedimentos sejam esterilizados. Uma prévia desinfecção do ambiente clínico e do equipamento são também procedimentos obrigatórios. Os procedimentos periodontais são comumentes realizados em ambulatório e consultório odontológico, sendo que, algumas vêzes, o atendimento pode ser realizado em centro cirúrgico. Nos dois casos os cuidados necessários seguem as mesmas recomendações dos procedimentos da Cirurgia Buco-Maxilo Facial. A classificação e tipo de esterilização recomendada para o instrumental e material empregado em Periodontia encontra-se em tabela a seguir: PERIODONTIA ESTERILIZAÇÃO MATERIA L CLASSIFIC AÇÃO ESTERILIZAÇÃO RISCO AUTOCL ESTUFA AVE DESCART ÁVEL SOLUÇ ÃO QUÍMI CA Curetas Periodontai s C +++ ++ + 0 Pedra Afiar C +++ + 0 0 Taça de Borracha C 0 0 0 SIM Escova Polimento C 0 0 0 SIM Agulha p/ Irrigação C 0 0 0 SIM Agulha Sutura Fio C +++ ++ + 0 Fio de Sutura Agulhado C 0 0 0 SIM Lâmina de Bisturi C 0 0 0 SIM Cabo Bisturi C +++ + + 0 Tesouras p/ Cirurgia C +++ ++ + 0 Brocas Cirúrgicas/ C +++ ++ + 0 s/ Vídea/ Tungstênio/ Diamantada Brocas Cirúrgicas Aço Carbono C 0 +++ + 0 Cinzéis Periodontai s C 0 +++ ++ + Sugador de Sangue Metálico C +++ ++ + 0 Sugador de Sangue Plástico C 0 0 0 SIM Filtro Osso C +++ 0 + 0 Limas Periodontai s C +++ ++ + 0 Gaze C +++ 0 0 0 Espelho Clínico C +++ ++ + 0 Pinça de Algodão C +++ ++ + 0 Sonda Milimetrada C +++ ++ + 0 Sonda Furca C +++ ++ + 0 de p/ Pontas ultra-som C 0 0 +++ 0 Pontas ultra-som (piezoelétri cas) C +++ 0 0 0 Porta Agulhas C +++ ++ + 0 Alta Rotação/ Micro motor C +++ 0 0 0 Carpule/ Seringa Metálico C +++ ++ + 0 Carpule/ Seringa Plástica C 0 0 0 SIM Seringa Luer Vidro C +++ ++ + 0 Seringa Luer Plástica C 0 0 0 SIM Afastadores C +++ ++ + 0 4. IMPLANTODONTIA A Implantodontia é a mais nova especialidade da Odontologia e está ligada a procedimentos periododontais, cirúrgicos e protéticos. Na fase cirúrgica da implantodontia são realizados procedimentos críticos, exigindo os mesmos passos de rotina da Cirurgia Buco-Maxilo Facial com relação a esterilização, cuidados pessoais da equipe odontológica/paciente, preparo do consultório e outros. Os sistemas de implantes empregados atualmente são: implante subperióstico, implante de carbono vítreo, implante de lâmina perfurada, implante de zafiro monocristalino, implante alumino-cerâmico de Tubigen, implante de titânio osteointegrado de Branemark entre outros. Neste capítulo, a classificação do instrumental e o tipo de esterilização mais recomendada, na fase cirúrgica, terá como base o Sistema Neodent: IMPLANTODONTIA ESTERILIZAÇÃO MATERIAIS CLASSIFIC AÇÃO DE RISCO ESTERILIZAÇÃO ESTUFA AUTOCL SOLUÇ AVE ÃO QUIMÍ CA Brocas Cirúrgicas/ Aço C Brocas Cirúrgicas/ titânio C 0 Instrumental Cirúrgico/ Aço C +++ Instrumental Cirúrgico/ Titânio C ++ Contra Angulo C 0 C ++ Seringa Carpule Metálico DESCARTÁ VEL ++ +++ 0 SIM +++0 0 SIM ++ 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 SIM +++ / +++ +++ Seringa/ Carpule Plástico C Gaze C 0 +++ 0 0 Compressa de C 0 +++ 0 0 0 Gaze Luvas Cirúrgicas C 0 0 0 SIM Agulha Irrigação C 0 0 0 SIM Instrumental p/ Reabertura C ++ 0 0 Espelho Bucal C + 0 Pinça Clínica C + 0 + 0 + 0 + 0 +++ 0 +++ ++ +++ ++ +++ Afastadores Bucal C Afastadores de Retalho C Porta Agulhas C Guia Cirúrgico de Acrílico C Curetas Implante Acrílica C ++ +++ ++ +++ ++ +++ 0 0 0 ++ 0 + 0 + 0 +++ Cabo Bisturi de Tesoura Buck de C ++ +++ C Especificações Sistema Neodent ++ +++ 5. ENDODONTIA Na Endodontia os procedimentos e instrumentos são classificados como críticos e semi-críticos. Um exemplo de procedimento semi-crítico é o capeamento indireto onde há contato com secreção orgânica, mas não penetra no sistema vascular. Atualmente, em Endodontia, emprego de bandejas programadas deve ser adotada como uma nova filosofia de atendimento para melhor controle da infecção direta ou cruzada. Este sistema de bandejas deve considerar o tipo de procedimento quanto ao risco em transmitir infecção. As bandejas serão classificadas de acordo com o procedimento a ser realizado em: 1) Bandeja para exame clínico: espelho bucal, sonda exploradora, escavador de dentina, pinça clínica e película radiográfica. 2) Bandeja de isolamento absoluto deve ser montada de tal maneira a separar o instrumental crítico do semi-crítico, tal como: instrumental crítico são a seringa carpule, agulha descartável, grampos de isolamento, borracha para isolamento, espátula de inserção, tesoura de ponta reta, tira de lixa metálica e instrumental aos materiais semicrítico são tubete de anestésico, fio dental, pinça perfuradora, pinça porta-grampo, arco para isolamento, caneta e vaselina. Os instrumentos críticos devem ser manipuladas com luva estéril e e os semi-críticos com luvas plásticas (tipo genicológica) como sobre luva. 3) Bandeja de instrumentação: instrumental de irrigação e aspiração, limas, alargadores, brocas de abertura e preparo do canal, cones absorventes e gazes. Os instrumentos desta bandeja devem ser manipulados somente com luvas estéreis. 4) Bandeja de curativo de demora e selamento: medicamento de curativo de canal e irrigação, material de selamanto de canal, espátula de guta percha, lamparina, isqueiro. Esta bandeja pode estar ao lado da bandeja de instrumentação. 5) Bandeja de obturação de canal: deve ser dividida em duas bandejas, parte estéril: condensadores, placa de vidro, espátula para cimento, brocas para inserção de pasta obturadora e a parte não estéril: cones principais e acessórios, pasta obturadora, lamparina, isqueiro, espátula para corte dos cones, material de selamento da cavidade. Na Endodontia, a esterilização de limas e alargadores deve realizada em pequenas embalagens (tipo tubos de ensaio ou vidros de penicilina), fato que evita esterilização desnecessária do instrumental não usado que provoca a redução da vida util destes instrumentos. Quando estes instrumentos são esterilizados em autoclave, as embalagens devem colocadas de boca para baixo, para evitar a condensação do vapor no seu interior das embalagens, o que invalida o processo de esterilização. ENDODONTIA ESTERILIZAÇÃO / DESINFECÇÃO MATERIAL CLASSIFIC AÇÃO ESTERILIZAÇÃO AUTOCLA VE RISCO Espelho Bucal C Sonda Exploratória C Pinça Clínica C Seringa /Carpule Metálica C Seringa/ Carpule Plástica C Lençol Borracha C DESINFEC ÇÃO +++ ESTUFA ++ DESCAR TÁVEL SOLUÇ SOLUÇÃO ÃO QUÍMI QUÍMICA CA + 0 0 +++ ++ + 0 0 +++ ++ + 0 0 +++ ++ + 0 0 +++ ++ + 0 SIM +++ 0 0 0 0 Arco p/ Isolamento Metálico S/C Arcos p/ Isolamento Plástico S/C Grampos p/ Isolamento C Pinça C +++ ++ + + 0 +++ 0 ++ + 0 +++ ++ + 0 0 0 +++ ++ + Perfuradora 0 Pinça Porta/Gramp o C Anestube C +++ ++ + + 0 0 0 + +++ 0 Brocas Endodontica s: tugstênio e diamamtadas C Brocas Endodontica s Aço Carbono C Limas Endodontica s C Alargadores endodôntico s C Régua Metálica C Bolinhas de Algodão C Gaze C +++ ++ + 0 0 0 +++ ++ 0 0 +++ ++ + 0 0 +++ ++ + 0 0 +++ ++ + 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ 0 0 0 0 Cones Papel de *Cones Acessórios/ Principal C +++ ++ 0 0 0 C 0 0 0 +++ 0 Seringa Luer Vidro C Seringa Luer Acrílica C Placa de Vidro 7 Espatulação C Espátulas C +++ ++ + 0 0 0 0 0 0 SIM +++ ++ + 0 0 +++ ++ + 0 0 Agulha Irrigação/ Aspiração C Cursores de Borracha C Calcadores C 0 0 0 0 SIM +++ 0 + 0 SIM +++ ++ + 0 0 Intermediári o p/ Aspiração C +++ ++ + 0 0 * Ideal Esterilização com Óxido de Etileno. * Ideal Esterilização com Óxido de Etileno. 6. DENTÍSTICA RESTAURADORA Os procedimentos restauradores representam quase 80% das atividades praticadas em um consultório de Odontologia. Estes procedimentos são classificados como semi-críticos, por não penetrarem no sistema vascular, permitindo que alguns dos instrumentos empregados para sua realização sejam desinfectados. Para um melhor controle de infecção e racionalização do trabalho na Odontologia Restauradora se tem preconizado o emprego de bandejas programadas. Um esquema de divisão de bandejas pode ser feito da seguinte maneira: 1) Bandeja de material clínico e anestesia: espelho bucal, sonda exploradora, escavador de dentina, pinça clínica, seringa carpule, agulha descartável, anestube, saca broca; 2) Bandeja de isolamento absoluto: pote de Dapen com pasta, fio dental, grampos de isolamento, taça de borracha, pinça perfuradora, pinça porta-grampo, arco para isolamento, borracha para isolamento, espátula de inserção, tesoura de ponta reta, caneta, tira de lixa metálica; 3) Bandeja de preparo cavitário e proteção pulpar: broca de alta e baixa rotação, solução para lavar cavidade, cunhas de madeira, porta-matriz, gaze, algodão, instrumentos cortantes manuais, espátula de inserção, espátula e placa de vidro, material forrador; 4) Bandeja para restaurações de amálgama: dedeira de borracha, cunha de madeira, papel de articulação, lamparina, godiva de baixa fusão, porta-amálgama, esculpidores, porta-matriz, brunidor e pincel; 5) Bandeja para restaurações de resina composta: pote de Dapen com álcool, cunhas reflexivas, brocas, mandril com disco de lixa, espátula de inserção, brunidor, cabo e lâmina de bisturi, tiras de lixa, tiras de poliester, pincel e gaze; 6) Bandeja para restaurações de ionômero de vidro: entulo, vaselina, cunhas, brocas, mandril com disco de lixa, aplicador de Dycal, espátula de inserção, espátula e placa de vidro, tira de poliester, godiva de baixa fusão, cabo e lâmina de bisturi. Neste sistema de divisão de bandejas considerou-se os riscos dos procedimentos em causar uma infecção direta ou cruzada. O instrumental utilizado nos procedimentos restauradores deve ter um tratamento de acordo com a sua classificação de risco como mostra a seguinte tabela: DESINFECÇÃO MATER CLASSIFIC IAL AÇÃO DE RISCO ESTERILIZAÇÃO AUTOCL AVE ESTUFA Espelho Bucal C Sonda Explora dora C Escavad or Dentina C DESINFE CÇÃO DESCART ÁVEL SOLUÇ SOLUÇÃO ÃOQUÍ QUÍMICA MICA ++ + 0 0 ++ + 0 0 ++ + 0 0 +++ +++ +++ Pinça Clínica C Seringa carpule Metálico C Seringa Carpule Plástico C Agulha Descartá vel ++ + 0 0 ++ + 0 0 0 0 0 SIM C 0 0 0 0 SIM Anestub e C 0 0 0 + SIM Saca Brocas Comum C 0 0 + 0 Saca Brocas/ Autocla ve C Alta Rotação C Micro Motor/ Peça Reta e Contra Angulo C Brocas Diamant adas e Vídea C +++ +++ +++ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ++ + + 0 +++ +++ +++ +++ Brocas Tungstê nio C Potes Dapen/ Profilaxi a C Grampo de Isolame nto C Pinça Perfurad ora S/C Pinça Porta Grampo +++ + + 0 ++ + + 0 ++ + 0 0 0 0 0 +++ 0 S/C 0 0 0 +++ 0 Arco p/ Isolame nto S/C 0 0 0 +++ 0 Tesoura Ponta Reta S/C 0 0 0 +++ 0 Espátula Inserção S/C 0 0 0 +++ 0 SC/C 0 +++ + + 0 ++ + 0 0 Tira Lixa Aço Porta Matriz e Tira Matriz 0 +++ +++ C +++ Metálica Instrume ntos Cortante s Manuais Aplicad or Dycal Gaze C ++ + 0 0 ++ + 0 0 0 0 0 SIM 0 0 0 SIM 0 0 0 +++ 0 +++ ++ 0 0 0 ++ + 0 0 0 + ++ 0 ++ + 0 0 0 0 +++ 0 ++ + 0 0 +++ SC/C +++ C +++ Algodão C +++ Dedeira Borrach a S/C Cunha Madeira C Esculpid ores C Porta Amalga ma S/C Condens adores C Brocas de Acabam ento Shofu S/C Brunidor C +++ 0 +++ 0 +++ Papel Carbono S/C 0 0 0 +++ SIM Cunhas Reflexiv as C 0 0 0 0 SIM Discos Soft-Lex C 0 0 0 0 SIM Tiras de Acabam ento C 0 0 0 0 SIM Tiras de Poliester C 0 0 0 0 SIM Auto Matrizes C 0 0 0 0 SIM S/C 0 0 0 +++ SIM C +++ ++ 0 0 SIM 0 0 SIM Placa Vidro Cabo de Bisturi Lâmina de C 0 0 Bisturi 7. ODONTOPEDIATRIA Em Odontopediatria os procedimentos clínicos incluem tanto atos cirúrgicos, endodônticos, restauradores, ortodônticos e protéticos. Por tanto, o profissional especialista nesta área tem que ter conciência que ele realiza não só a especialidade, mas praticamente todas as especialidades da Odontologia, necessitando do profissional uma leitura cuidadosa de todo o capítulo. No entanto, a tabela a seguir traz, de forma resumida, o instrumental mais empregado em Odontopediatria e o método de esterilização ou desinfecção que deve ser realizado: ODONTOPEDIATRIA MATERIA CLASSIFIC L AÇÃO DESINFEC DESCART ÇÃO ÁVEL ESTERILIZAÇÃO AUTOCLA ESTUFA VE RISCO Pedra Afiar ESTERILIZAÇÃO/ DESINFECÇÃO SOLU SOLUÇÃO ÇÃO QUÍMICA QUÍMI CA de C +++ ++ 0 0 0 Taça de Borracha C 0 0 0 0 SIM Escova de Robson C 0 0 0 0 SIM Tesoura C +++ ++ + 0 0 Sonda Milimetrad a C +++ ++ + 0 0 Moldeiras p/ Flúor S/C 0 0 0 +++ SIM Abridor de Boca S/C +++ 0 0 0 0 C +++ ++ + 0 0 C +++ ++ + 0 0 C +++ ++ + 0 0 Pinça Dente Rato Cabo Bisturi Porta de de Agulha Agulha Fio s/ C +++ ++ + 0 0 Sugador de Sangue Metálico C +++ ++ 0 0 0 Alta Rotação C +++ 0 0 0 0 Micro Motor/ Contra Angulo C +++ 0 0 0 0 Gaze C +++ 0 0 0 0 Luvas Cirúrgicas C 0 0 0 0 SIM Brocas Diamantada S/C s C- +++ ++ + + 0 Brocas Carbide C- 0 +++ + + 0 0 0 0 +++ S/C Lençol de Borracha C Pinça Perfuradora S/C Pinça Porta Grampo S/C Bolinhas de Algodão C Agulha p/ Irrigação C SIM 0 +++ 0 0 +++ 0 0 0 +++ 0 0 0 0 SIM 0 0 0 0 SIM Anestube C 0 0 0 + SIM Fio de Sutura Agulhado C Placas de Cera Mordedor S/C Curetas Periodontai s C Pinça 0 0 0 0 SIM 0 0 + 0 +++ ++ + 0 0 C +++ ++ + 0 0 Sonda C +++ ++ + 0 0 Espelho Bucal C +++ ++ + 0 0 Escariador C +++ ++ + 0 0 Espátula de Inserção C-S/C +++ ++ + + 0 Seringa/ Carpule metálico C +++ ++ + 0 0 Compasso de Willis C- +++ ++ + + 0 Alicate C/SC +++ ++ + + 0 Alavancas C +++ ++ + 0 0 Fórceps C +++ ++ + 0 0 C- +++ ++ + + 0 Placa Vidro 0 S/C de S/C Sindesmóto mo C +++ ++ + 0 0 Seringa Luer Vidro C +++ ++ + 0 0 Seringa Luer Plástica C 0 0 0 0 SIM Condensad or de Amalgama S/C 0 0 + ++ 0 Brunidor S/C 0 0 + ++ 0 Porta Matriz S/C 0 0 0 + 0 Grampos p/ Isolamento C +++ ++ + 0 0 Hollembac k S/C 0 0 + ++ 0 Aplicador de Dycal S/C 0 0 + ++ 0 Coroas Metálicas C +++ ++ + 0 0 Pontas Sucção Sangue Plástico C 0 0 0 0 SIM 8. ORTODONTIA Na especialidade de Ortodontia as medidas de proteção pessoal e de controle de infecção têm sido uma preocupação dos especialistas devido as constantes exposições a acidentes perfurantes durante o manuseio dos fios ortodônticos e alicates, fato que pode possibilitar uma infecção direta e cruzada. Para Feeldman e Schiff a Ortodontia é a segunda especialidade, dentro da Odontologia, de maior risco para contrair doenças infecciosas durante os procedimentos clínicos. Uma das medidas importantes para redução deste risco é o tratamento adequado dado aos instrumentos empregados pelo profissional. A tabela abaixo apresenta os métodos de esterilização ou desinfecção que o ortodontista deve realizar para um maior controle de infecção: ORTODONTIA ESTERILIZAÇÃO/DESINFECÇÃO MATERIA L ESTERLIZAÇÃO DESINFE CÇÃO CLASSIFIC CALOR AÇÃO DE ÚMIDO RISCO CALOR SÊCO DESCART ÁVEL SOLU SOLUÇÃO ÇÃOQ QUÍMICA UÍMIC A Espelho Bucal C +++ ++ + 0 0 Sonda Explorador a C +++ ++ + 0 0 Pinça Clínica C +++ ++ + 0 0 Moldeiras Metálicas C/SC +++ ++ + 0 0 Moldeiras Plásticas Autoclaváv eis C/SC +++ 0 + + 0 Aparelhos Removívei S/C 0 0 + 0 +++ s de Acrílico Fios Arco p/ S/C +++ ++ + + 0 Lâminas de Aço p/ Banda C +++ ++ + 0 0 Compasso Ponta Seca S/C 0 0 0 +++ 0 Brackets S/C +++ 0 0 0 0 Alicates C/SC +++ ++ + + 0 PortaAgulhas C/SC +++ ++ + + 0 Tesouras C/SC +++ ++ + + 0 Anéis/ Bandas/Pré -Fabricados C +++ 0 + 0 0 Alicates Cabo de Plástico C/SC ++ 0 ++ + 0 Brocas Diamantad as C +++ ++ + 0 0 S/C +++ ++ + ++ 0 Taça de Borracha C 0 0 0 0 SIM Sugador de Sangue de Plástico C 0 0 0 + SIM Espátula Cimento Placa Vidro de S/C +++ ++ + ++ 0 Pinça de Alastic C +++ ++ + 0 0 Removedor de Banda /Brackets C +++ 0 + 0 0 Paquímetro S/C 0 ++ ++ + 0 Calcador de Banda Metálico C +++ ++ + 0 0 Pote Dapen C +++ 0 + 0 0 Alta Rotação C +++ 0 0 0 0 Micro Motor/ Contra Angulo/ Reta C +++ 0 0 0 0 Torre Formadora de Arco S/C 0 0 0 +++ 0 Adaptador Banda de Madeira C +++ 0 0 0 0 Adaptador Banda de Plástico C +++ 0 0 0 0 Placa Cera S/C 0 0 0 +++ 0 de de Ligaduras Metálicas C +++ 0 0 0 0 Ligaduras Elásticas C +++ 0 0 0 0 Brocas de Acabament os Aço/ Carbono C 0 +++ 0 0 0 Moldagem em Alginato C 0 0 0 +++ 0 Elásticos IntraBucais S/C 0 0 0 +++ 0 Afastadore s p/ Colagem S/C 0 0 0 +++ 0 9) CONTROLE DA INFECÇÃO NA ESPECIALIDADE DE PRÓTESE DENTÁRIA A Prótese dentária é uma especilidade da Odontologia que tem tido pouca relação com as medidas para um efetivo controle da infecção durante os procedimentos clínicos e laboratoriais. A literatura tem chamado atenção da importância deste controle na transmissão de doenças infecto-contagiosas durante os procedimentos protéticos. Estas normas de biossegurança não devem ser restritas ao profissional e pessoal auxiliar mas devem se estender ao técnico em prótese dentária e seu pessoal auxiliar. Atualmente, uma das medidas de controle de infecção em laboratório de prótese e procedimentos protéticos no consultório é o emprego de desinfecção em moldes, modelos e próteses. No caso das próteses, estas devem ser sempre desinfectadas antes de serem enviadas ao laboratório de prótese e quando retornadas ao protesistas para prova. A desinfecção dos moldes, modelos e próteses deve ser realizada conforme recomendação do Ministério da Saúde, de 2000, em quadros a seguir: DESINFECÇÃO DE MOLDES MATERIAL ALGINATO HIDROCOLÓIDE REVERSÍVEL PASTA ZOE DESINFECTANTE HIPOCLORITO DE SÓDIO 1% IODOFÓROS HIPOCLORITO DE SÓDIO 1% HIPOCLORITO DE SÓDIO 1% GLUTARALDEÍDO ALCALINO A 2% SILICONA GLUTARALDEÍDO MERCAPTANAS GLUTARALDEÍDO 2% POLISSULFEDTOS GLUTARALDEÍDO 2% POLIÉSTER HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1% TÉCNICA ASPERSÃO OU IMERSÃO IMERSÃO TEMPO NÃO MAIS DE 10 MINUTOS NÃO MAIS DE 10 MINUTOS IMERSÃO 10 MINUTOS IMERSÃO IMERSÃO 10 MINUTOS 10 MINUTOS IMERSÃO 10 MINUTOS IMERSÃO 10 MINUTOS MODELOS MATERIAL GESSO DESINFECTANTE TÉCNICA HIPOCLORITO DE ASPERSÃO SÓDIO A 1% GLUTARALDEÍDO IMERSÃO A 2% TEMPO ? 10 MINUTOS PRÓTESE DENTÁRIAS MATERIAL PRÓTESE FIXA METAL/CERAMICA PRÓTESE REMOVÍVEL PRÓTESE TOTAL DESINFECTANTE TÉCNICA GLUTARALDEÍDO IMERSÃO A 2% TEMPO 10 MINUTOS HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1% 1:10 HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1% 1:10 IMERSÃO NÃO MAIS DE 10 MINUTOS IMERSÃO NÃO MAIS DE 10 MINUTOS MORDIDA DE CERA PRÓTESE EM CERÔMERO E ÁCRILICO IODOFÓROS ASPERSÃO ? HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1% 1:10 IMERSÃO NÃO MAIS DE 10 MINUTOS Após a desinfecção as moldagens, modelos ou próteses devem ser embaladas em plástico ou sacola plástica, não sendo necessário adicionar desinfectante dentro da embalagem, somente esponja molhada com água (umidificador). Em caso de pacientes sabidamente infectados o profissional deve informar ao laboratório para que o pessoal técnico redobre os cuidados de controle de infecção. Outros materiais e equipamentos empregados no acabamento e polimento nem sempre são utilizados de forma correta quanto ao controle de infecção. Algumas normas devem ser seguidas, conforme sugestão da comissão de biossegurança da FOUSP, entre as quais se incluem: 1) o polimento de coroas, pontes e próteses totais (com escovas e discos e cones de feltro) só deve ser realizado pelo profissional que está usando gorro, máscara, avental e óculos de proteção; 2) todo material empregado em polimentos (discos, tiras de lixas, etc) deve ser descartado após o uso; 3) escovas, pedras montadas e outros produtos não descartáveis, após o primeiro uso, deverão ser lavados e autoclavados; e 4) durante a confecção de coroas provisórias, placas de mordida, próteses removíveis de transição e próteses fixas provisórias, o paciente, o profissional e a equipe auxiliar devem proteger, principalmente os olhos, com o uso de óculos de proteção contra os vetores gerados durante este procedimento. A pedra pomes ou o branco de Espanha, utilizados como agentes abrasivos nos laboratórios de prótese para o polimento de próteses de acrílico, podem se constituir em fonte de infecção cruzada para outras próteses ou contaminar o técnico devido o aerosol produzido durante o polimento. O uso de equipamentos de proteção individual (EPI’s) pelo técnico e o uso de porções individuais de pedra pomes ou branco de Espanha é uma prática aconselhável para que não haja disseminação de doenças infecto-contagiosas. O instrumental, brocas, moldeiras e demais materiais usados na prótese necessitam cuidados, conforme quadro a seguir: PRÓTESE ESTERILIZAÇÃO / DESINFECÇÃO MATERIA CLASSIFIC L AÇÃO DE RISCO Sonda Clínica ESTERILIZAÇÃO AUTOCL AVE C DESINFE CÇÃO +++ ESTUFA ++ DESCARTÁ VEL SOLU SOLUÇÃO ÇÃO QUÍMICA QUÍMI CA + 0 0 Espelho Bucal S/C +++ ++ + 0 0 Carpule Metálico/S eringa C +++ ++ + 0 0 Carpule Plástico/ Seringa C 0 0 0 0 Anestube C 0 0 SIM 0 0 +++ Moldeira Metálica S/C +++ ++ + + 0 Moldeira Plástica/ resistente ao calor S/C +++ 0 + + 0 Moldeira Plástica/ não resistente ao calor S/C 0 0 + 0 Espátulas S/C +++ ++ + + 0 Brocas (tungstênio, vídea diamantada s) S/C +++ ++ + + 0 Brocas aço carbono S/C 0 +++ + + 0 Placa Vidro/espat ulação S/C +++ ++ + + 0 +++ Placa Espatulaçã o Papel S/C 0 0 0 0 SIM Papel Espatulaçã o S/C 0 0 0 0 SIM Seringa para Moldagem Metálica S/C ++ + + 0 Seringa para Moldagem Plástica S/C 0 0 0 0 SIM Saca Prótese/ Martelo S/C 0 0 ++ +++ 0 Saca Prótese Metálico S/C +++ ++ + + 0 Saca Pino S/C +++ ++ + + 0 Alta Rotação/ Micromoto r S/C +++ 0 0 0 0 Capuchão de Moldagem S/C 0 0 0 +++ 0 Prótese para Prova S/C 0 0 0 +++ 0 Placas Cera S/C 0 0 0 +++ 0 +++ Arco Facial/ Articulador S/C 0 0 0 +++ 0 Cinzéis Acabament o/ Preparo C +++ ++ + 0 0 Espátula p/ Colocação Fio/ Retrator C +++ ++ + 0 0 10. OUTROS MATERIAIS E PRODUTOS Alguns materiais e produtos não citados anteriormente, mas que são comuns a todas as especialidades, serão discutidos conforme o quadro abaixo: OUTROS . ESTERILIZAÇÃO/ DESINFECÇÃO MATERIA CLASSIFIC L AÇÃO ESTERILIZAÇÃO AUTOCL AVE ESTUFA DESINFE CÇÃO DESCART ÁVEL SOLU SOLUÇÃO ÇÃO QUÍMICA QUÍMI CA Algodão C/SC +++ 0 0 0 0 Película RX S/C 0 0 0 +++ 0 Luvas Procedime nto C 0 0 0 0 SIM Pote Dapen S/C +++ ++ + + 0 de Termômetr o Clínico S/C 0 0 0 +++ 0 Líquidos em Frascos C/SC +++ 0 0 0 0 Esfígmoma nôme-tro S/C 0 0 0 +++ 0 Roupas Cirurgicas C +++ 0 0 + 0 Óculos de Proteção S/C 0 0 0 +++ 0 Úniforme Diário S/C 0 0 0 +++ 0 Escova p/ Prélavagem de Instrument al S/C +++ 0 + +++ 0 Escova p/ Lavagem de Mãos C +++ 0 + 0 0 REPRESENTAÇÃO DA SIMBOLOGIA + + + : 1ª ESCOLHA DE PROCEDIMENTO + + : 2ª ESCOLHA DE PROCEDIMENTO +.: ÚLTIMA ESCOLHA 0.: NÃO RECOMENDADO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADA COUNCIL Statement on dental unit waterlines. J.A.D.A. v.127, p. 185-89, Feb., 1996. 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