Semio no coma xerox - Acadêmicos de Medicina 8° Período

O EXAME NO COMA
ALEXANDRE DA ROCHA SERRA
SABE-SE QUE O COMPORTAMENTO CONSCIENTE
NORMAL DEPENDE DA FUNÇÃO DO ENCÉFALO
INTACTO E DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA SÃO
SINAIS DE INSUFICIÊNCIA ENCEFÁLICA
DEFINIÇÕES
CONSCIÊNCIA
ESTADO CONSCIO DE SI MESMO E DO AMBIENTE
CONSCIÊNCIA
CONTEÚDO DA
CONSCIÊNCIA
CAPACIDADE DE
DESPERTAR
HEMISFÉRIOS
CEREBRAIS
TRONCO ENCEFÁLICO
E DIENCÉFALO
ESTADOS DEPRESSIVOS – PARALISIA MOTORA QUE
BLOQUEIA OS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS
DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA
AFASIA A AMNÉSIA NÃO SÃO CONSIDERADOS
DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA
LESÃO AGUDA DO CÉREBRO PROVOCA PERDA DA FUNÇÃO
ENCEFÁLICA É PROPORCIONALMENTE MAIOR EM RELAÇÃO AO
TAMANHO DA LESÃO
OBNUBILAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
CONDIÇÃO EM QUE O INDIVÍDUO ESTÁ ACORDADO
SUPERFICIALMENTE, E EM QUE EXISTE, EM SUA FORMA
MÍNIMA, REVEZAMENTO DE ESCITABILIDADE E
IRRITABILIDADE ALTERNANDO-SE COM SONOLÊNCIA
NÃO TEM CAPACIDADE DE INTERPRETAR ESTÍMULOS
SONOLÊNCIA DIURNA ALTERNA-SE COM AGITAÇÃO NOTURNA
DELÍRIO
DESORIENTAÇÃO, MEDO, IRRITABILIDADE, DISESTESIAS E
ALUCINAÇÕES VISUAIS
VERBORREICOS, OFENDEM COM
PALAVRAS, DESCONFIADOS, AGITADOS
DESORDENS METABÓLICAS, ALTERAÇÕES POR TOXINAS,
UREMIA, INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA, ENCEFALITE
ESTUPOR
PACIENTE SÓ PODE SER DESPERTADO POR ESTIMULOS
VIGOROSOS E REPETIDOS
COMA
ESTADOS SEMELHANTES AO SONO, NOS QUAIS OS OLHOS
PRMANECEM FECHADOS
AUSÊNCIA DE QUALQUER REAÇÃO PSICOLOGICAMENTE
COMPREENSÍVEL A ESTÍMULO EXTEROCEPTIVO OU
NECESSIDADE INTERNA
NÍVEIS DO COMA
COMA GRAU I OU PRÉ-COMA
LETARGIA
COMA GRAU II OU PRÉ COMA TORPOR
COMA GRAU III
COMA SUPERFICIAL
COMA GRAU IV
COMA MÉDIO
COMA GRAU V
COMA PROFUNDO
MUTISMO ACINÉTICO
IMOBILIDADE SILENCIOSA DE UM INDIVÍDUO COM OLHAR
VIVO
CICLO DORMIR-ACORDAR ESTÁ PRESENTE
“COMA VIGILE”
ESTADO “APÁLICO”
DEGENERAÇÃO CORTICAL CEREBRAL DIFUSA BILATERAL
PÓS ANOXIA, ENCEFALITE, TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ESTADO VEGETATIVO CRÔNICO OU PERSISTENTE
PACIENTES QUE SOBREVIVEM POR PERÍODOS PROLONGADOS
APÓS TEREM SOFRIDO TCE GRAVE SEM RECUPERAREM
QUALQUER MANIFESTAÇÃO DE ATIVIDADE MENTAL
SUPERIOR
LESÃO CORTICAL DIFUSA, POUPANDO O TRONCO
SÍNDROME DO CATIVEIRO
(SÍNDROME DO ENCARCERAMENTO)
TETRAPLEGIA E PARALISIA DOS NERVOS CRANIANOS
INFERIORES ASSOCIADO OU NÃO COM DISTÚRBIOS DA
CONSCIÊNCIA
POUPA A S.R.A.A.
__
___
._.
...
.
COMA HISTÉRICO
(AUSÊNCIA DE RESPOSTA PSICOGÊNICA)
REFLEXOS NORMAIS
GERALMENTE RESPONDE A ESTIMULOS DOLOROSOS
FLUTTER DE PALPEBRAS
RESISTÊNCIA PARA TER SUAS PÁLPEBRAS ABEERTAS
PÁLPEBRAS FECHAM ABRUPTAMENTE QUANDO LIBERADAS
MÃO CAI SOBRE A FACE
REFLEXO VESTIBULO OCULAR
OCORRE COM PLATÉIA
OPISTÓTONO ARC DE CERCLE
NISTAGMO
TRATAMENTO INICIAL DO COMA
CAUSA EVIDENTE?
OXIGENAÇÃO
PRESSÃO ARTERIAL
AMOSTRA DE SANGUE EMERGENCIAL
50ML DE GLICOSE 50%
100MG DE TIAMINA EV CASO SEJA ALCOOLATRA
AIR WAY
BRETHING
CIRCULATION
ACESSO INTRAVENOSO
ADEQUADO
IMOBILIZAÇÃO CERVICAL
TRATAMENTO INICIAL DO COMA
HISTÓRIA
ACOMPANHANTE
PESSOAL DO TRANSPORTE
TELEFONEMA PARA VIZINHOS E OUTROS
VERIFICAR CARTEIRA E BOLSA
(RECEITA, NOME DE MÉDICO)
TRATAMENTO INICIAL DO COMA
EXAME FÍSICO GERAL
SINAIS DE TRAUMA
TEMPERATURA
PRESSÃO ARTERIAL
RITMO CARDÍACO
(HIPERTENSÃO ARTERIAL E BRADICARDIA)
PADRÃO RESPIRATÓRIO
ASPECTO/CUIDADO PESSOAL
HIDRATAÇÃO
REAÇÃO A ESTIMULO DOLOROSO E TATIL
POSTURA
SINAIS DE CONVULSÃO
MOVIMENTA-SE QUANDO NÃO OBSERVADO?
EBP
VOCE ESTÁ PASSANDO VISITA EM UMA UTI, JUNTO COM
COLEGAS E UM PROFESSOR. O PROFESSOR PEDE QUE DOIS
ALUNOS FALEM DE SEIS PADRÕES RESPIRATÓRIOS QUE
PODEM SER OBSERVADOS EM PACIENTES QUE ESTAJAM EM
COMA, MAS QUE NÃO ESTEJAM COM RESPIRAÇÃO
CONTROLADA OU ASSISTIDA (CONETADOS A
RESPIRADOR).
A) ALUNO 1
B) ALUNO 2
TRATAMENTO INICIAL DO COMA
RESPIRAÇÃO
CHEYNE-STOKES
HIPERPNEIA CRESCENTE SEGUIDO DE DECRESCIMO
ATÉ APNEIA. HIC, LESÃO HEMISFÉRICA BILATERAL
HIPERVENTILAÇÃ
O NEUROGÊNICA
CENTRAL
HIPERPNEIA PROLONGADA, REGULAR. LESÃO PONTO
MESENCEFÁLICA
REPIRAÇÃO
APNEUSTICA OU
APNEUSES
INSPIRAÇÃO PROLONGADA, APNEIA, ESPIRAÇÃO,
APNEIA. LESÃO CERVICOBULBAR, PONTE ACIMA DO
NÚCLEO MOTOR DO TRIGÊMEO.
ATÁXICA
PADRÃO RESPIRATÓRIO IRREGULAR. DISFUNÇÃO DOS
CENTROS RESPIRATÓRIOS, RESPIRAÇÃO AGÔNICA
IMINENTE.
EM SALVAS
PAUSAS IRREGULARES. LESÃO BULBO PONTINA, HIC.
CHEYNE-STOKES
HIPERVENTILAÇÃO
NEUROGÊNICA
CENTRAL
APNEUSTICA
EM SALVAS
ATÁXICA
EXAME NEUROLÓGICO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
PUPILAS
MOVIMENTOS OCULARES
(INCLUINDO MOVIMENTOS REFLEXOS)
FUNDOSCOPIA
ESTADO MOTOR
REFLEXOS E SINAIS MENÍNGEOS
O COMA MAIS COMUMENTE OCORRE POR DISTÚRBIO
METABÓLICO
SE HOUVER ASSIMETRIA NAS RESPOSTAS DEVE SER
PESQUISADO LESÃO ESTRUTURAL
EBP
PACIENTE CHEGA AO PRONTO SOCORRO VÍTIMA DE
ACIDENTE. O PACIENTE ESTÁ COM OS OLHOS FECHADOS E
APARENTEMENTE CALMO (OU EM COMA). QUANDO VOCE O
EXAMINA NOTA QUE O PACIENTE NÃO RESPONDE QUANDO
VOCE PEDES QUE ELE ABRA OS OLHOS, MAS ABRE OS
OLHOS QUANDO VOCE PESSIONA A REGIÃO RETRO
MANDIBULAR. AO ESTAR COM OLHOS ABERTOS VOCE PEDE
QUE ELE FALE O PRÓPRIO NOME E O PACIENTE FALA “NÃO
ENCHE O SACO”. VOCE PEDE QUE ELE ELEVE O BRAÇO MAS
ELE VOLTA A FECHAR OS OLHOS. VOCE ENTÃO O ESTIMULA
DOLOROSAMENTE NOVAMENTE E PEDE QUE ELE ELEVE O
BRAÇO. ELE NADA FAZ. VOCE FAZ UM ESTIMULO
DOLOROSO SOBRE O ESTERNO DO PACIENTE E ELE COM AS
DUAS MÃOS AGARRA A SUA MÃO, E REFERE-SE A SUA
PROGENITORA.
A) QUAL A PONTUAÇÃO DO GLASGOW DESTE PACIENTE?
INFORME A PONTUAÇÃO DAS TRES PARTES (ABERTURA
DOS OLHOS, MELHOR RESPOSTA VERBAL, MELHOR
RESPOSTA MOTORA)
B) DESCREVA COMO É A ESCALA DE COMA DE GLASGOW,
INFORMANDO COMO SÃO DADOS OS PONTOS NESTA
ESCALA (PARA ABERTURA DOS OLHOS, MELHOR
RESPOSTA VERBAL, MELHOR RESPOSTA MOTORA)
NÍVEL DE RESPOSTA
ABERTURA OCULAR
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW (ECG)
ESPONTÂNEA
4
ESTIMULO VERBAL
3
ESTIMULO DOLOROSO
2
SEM RESPOSTA
1
MELHOR RESPOSTA MOTORA
OBEDECE COMANDOS
6
LOCALIZA DOR
5
FLEXÃO NORMAL
4
FLEXÃO ANORMAL
3
EXTENSÃO
2
SEM RESPOSTA
1
RESPOSTA VERBAL
MÍNIMO = 3
MÁXIMO = 15
ORIENTADO
5
CONFUSO
4
PALAVRAS INAPROPRIADAS
3
SONS INCOMPREENSÍVEIS
2
SEM RESPOSTA
1
GLASGOW-LIEGE
INNSBRUCK COMA SCALE, ACDU, AVPU
NERVOS CRANIANOS
II – III – IV – V – VI - VII
PUPILAS
TAMANHO – FORMA – POSIÇÃO – SIMETRIA - FOTORREATIVIDADE
PUPILAS PUNTIFORMES BILATERAIS
TOXICIDADE DOS OPIÁCEOS
LESÃO DA PONTE (VIAS SIMPÁTICAS)
HIPOTERMIA
PUPILAS MIDRIÁTICAS BILATERAIS
FASE TERMINAL
BOTULISMO
INTOXICAÇÃO ANTICOLINÉRGICA
PUPILAS MÉDIO FIXAS
LESÃO SIMPÁTICA E PARASSIMPÁTICA
HERNIAÇÃO TRANSTENTORIAL CENTRAL
ASSIMETRIA PUPILAR
MIDRIASE UNILATERAL
COMPRESSÃO DO TERCEIRO PAR PELO UNCO
ANEURISMA DA ARTÉRIA COMUNICANTE POSTERIOR
MIOSE UNILATERAL
SÍNDROME DE HORNER
LESÃO HIPOTALÂMICA
LESÃO TALÂMICA
LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO
LESÃO MEDULAR LATERAL
LESÃO DA ARTÉRIA CARÓTIDA
REATIVIDADE PUPILAR
REATIVIDADE PRESENTE
ENCEFALOPATIA METABOLICA (DISTÚRBIO
METABÓLICO AFETA MAIS A CONSCIÊNCIA E
RESPIRAÇÃO QUE A REATIVIDADE PUPILAR
PERDA DA REATIVIDADE
LESÃO ESTRUTURAL
ANOXIA
REFLEXO CILIOESPINHAL
MOVIMENTOS DOS OLHOS
NISTAGMO
REFLEXO DOS OLHOS DE
BONECA (PRECEDIDO DE RX
DA COLUNA CERVICAL SE
HOUVER SUSPEITA DE
TRAUMA
NORMAL
VI BILATERAL
ESTIMULO VESTIBULO
OCULAR
III DIREITO
ARREFLEXIA
MOVIMENTOS DOS OLHOS
DESVIO OCULAR CONJUGADO
EM DIREÇÃO OPOSTA AS
EXTREMIDADES PARALISADAS
INDICAM LESÃO DO LOBO
FRONTAL (CENTRO OCULÓGIRO
FRONTAL)
DESVIO OCULAR CONJUGADO
NA DIREÇÃO DAS
EXTREMIDADES PARALISADAS
INDICAM LESÃO DO TRONCO
ENCEFÁLICO
MOVIMENTOS DOS OLHOS
OLHAR PARA BAIXO PROLONGADO
LESÃO DO MESENCÉFALO SUPERIOR
DO TÁLAMO CAUDAL
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
MOVIMENTOS DAS PALPEBRAS
ASSIMETRIA DA ABERTURA/FORÇA
FRAQUEZA FACIAL SUPERIOR NO LADO MAIS ABERTO
PTOSE NO LADO MAIS FECHADO
PACIENTE EM COMA PSICOGÊNICO TENDE A FAZER FORÇA
PARA FECHAR AS PÁLPEBRAS QUANDO O EXAMINADOR TENTA
ABRIR AS PÁPEBRAS DO PACIENTE
EXAME DO FUNDO DE OLHO
PAPILEDEM POR HIC
HEMORRAGIA SUB-HIALÓIDE POR HSA
PULSO VENOSO
EXAME DO ESTADO MOTOR
HEMIPLEGIA
ASSIMETRIA FACIAL
BRAÇO CAI MAIS RAPIDAMENTE
PERNA CAI MAIS RAPIDAMENTE
COXAS FLEXIONADAS, JOELHOS
FLEXIONADOS, CALCANHARES SOBRE
O LEITO. AO SEREM LIBERADOS
MEMBRO PARÉTICO/PARALÍTICO CAI
PARA O LADO MAIS RAPIDAMENTE
ESTIMULOS DOLOROSOS (INCISURA
SUPRA ORBITAL, APERTAR MASSAS
MUSCULARES, RECESSO INFRA
AURICULAR, MAMILO, ENTRE OS
PODODACTILOS).
POSTURAS ANORMAIS
RIGIDEZ DE DECORTICAÇÃO
RIGIDEZ DE DESCEREBRAÇÃO
FLEXÃO ANORMAL X FLEXÃO NORMAL
ESTIMULO NA PARTE INTERNA DO BRAÇO
ADUZ O BRAÇO
ABDUZ O BRAÇO
REFLEXOS
BICIPTAL
TRICIPTAL
PATELAR
AQUILEU
RESPOSTAS PLANTARES
KERNIG
SINAIS MENINGEOS
BRUDZINSKI
RIGIDEZ DE NUCA
+/4
DUVIDOSA
++/4
LEVE
+++/4
EVIDENTE
++++/4
OPISTÓTONO
MENINGITE
HSA
HERNIAÇÃO DE TONSILAS
OSTEOARTROSE
ESPASMO MUSCULAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CAUSAS DO COMA
LESÃO ESTRUTURAL
LESÃO HEMISFÉRICA
LESÃO DO TRONCO
ENCEFÁLICO
LESÃO DE AMBOS HEMISFÉRIOS / SRAA
HÉRNIAS ENCEFÁLICAS
5
5. CENTRAL
HÉRNIA DE UNCO
HEMORRAGIA DE DURET
HÉRNIA DE AMIGDALA
DETERIORAÇÃO ROSTRO CAUDAL
DIENCÉFLALO > MESENCÉFALO > PONTE > BULBO
RESPIRAÇÃO CHEYNE-STOKES > ATÁXICA > APNEIA
ANISOCORIA > MIDRÍASE FIXA
RESPOSTA MOTORA
LOCALIZANTE – NÃO LOCALIZANTE – DECORTICADA –
DESCEREBRADA - FLÁCIDA
DISFUNÇÃO HEMISFÉRICA BILATERAL
HEMATOMAS SUBDURAIS BILATERAIS
INFARTOS CEREBRAIS BILATERAIS POR EMBOLIA
HIPÓXIA/ANÓXIA
MENINGITE
ENCEFALITE
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
ENCEFALOPATIA METABÓLICA
ENCEFALOPATIA METABÓLICA
NÃO PRODUZEM SINAIS FOCAIS
REATIVIDADE PUPILAR PRESERVADA
NÃO AFETAM O MOVIMENTO OCULAR
CONFUSÃO MENTAL > DELIRIO > TORPOR > COMA
INTOXICAÇÃO
DISTÚRBIO METABÓLICO SISTÊMICO
INFECÇÃO SISTÊMICA
PARTICULARIDADES
HIPOGLICEMIA
DEFICITS LATERALIZADOS, POSTURA EXTENSORA,
HIPOTERMIA E CONVULSÕES
HEPÁTICA
ASCITE, ICTERICIA, ERITEMA PALMAR, ANGIOMA EM
TEIA DE ARANHA, DESVIO DO OLHAR
UREMIA
TREMOR, MIOCLONIA, CONVULSÃO, DÉFICIT FOCAL
LEVE
HIPERCARBIA
PAPILEDEMA, TREMOR, MIOCLONIAS
TRANSTORNOS CONVULSIVOS
EPISÓDIO TRANSITÓRIO DE ATIVIDADE MOTORA
INCONTROLÁVEL, FOCAL OU GENERALIZADA, COMUMENTE
ACOMPANHADA DE ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
MORTE CEREBRAL
REFLEXO DE LÁZARO