Osteoporosis - Sociedad Española de Reumatología

osteoporosis
Dossier de prensa
En la elaboración de este dossier de prensa han colaborado:
Dr. Luis Arboleya, Dr. Joan Miquel Nolla, Dra. Pilar Peris y
Dra. Mónica Vázquez.
Osteoporosis
· 1 ·
ÍNDICE
xx¿Qué es la Reumatología?
Más de 250 enfermedades
3
3
xx¿Qué es la Osteoporosis?
4
xx ¿Cuál es su frecuencia?
4
xx¿Quién puede padecerla?
6
xx¿Por qué se produce la enfermedad?
6
xx¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?
8
xx¿Cómo afecta a la vida del paciente?
10
xx¿Cómo se diagnostica?
10
xx¿Cómo se trata?
11
xx¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad?
14
xx¿Por qué el reumatólogo es su médico de referencia?
15
xx¿Dónde puedo encontrar información fiable sobre mi enfermedad?
15
xxLa Sociedad Española de Reumatología
16
Osteoporosis
· 2 ·
¿Qué es la Reumatología?
La Reumatología es una especialidad relativamente
joven, ya que hasta el siglo XX no se comenzaron a definir
y diferenciar las distintas enfermedades reumáticas,
y hasta 1940 no se introdujo el término reumatólogo
como el especialista de estas enfermedades.
En concreto, se trata de la parte de la Medicina
Interna que se ocupa de las enfermedades del aparato
locomotor -las articulaciones y los tejidos que las
rodean- y del tejido conectivo, con el objetivo de evitar
o reducir su impacto físico, psíquico y social mediante
una adecuada prevención, diagnóstico y tratamiento.
La Reumatología se
ocupa de las
enfermedades
del aparato locomotor
y del tejido conectivo
Las
enfermedades
reumáticas no están
causadas
de
forma
directa o inmediata por
un traumatismo y se
pueden manifestar en los
órganos o sistemas que
constituyen el aparato
locomotor -entre ellos:
huesos,
articulaciones,
músculos y ligamentos-, aunque también pueden
afectar a otros sistemas del organismo.
Al igual que la Cardiología se ocupa
de las enfermedades cardiacas y el
cirujano cardiovascular de la cirugía,
el traumatólogo sería el cirujano y el
reumatólogo el especialista dedicado
al diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades del hueso, de la
articulación y de los tendones.
Más de 250 enfermedades
Existen más de 250 enfermedades
diferentes que están incluidas en la
especialidad de Reumatología. Aunque no
existe una única ni definitiva clasificación
de las enfermedades reumáticas, todas
y cada una de ellas entraría dentro
del concepto que la población general
entiende por reuma y que, en general,
representa padecimientos debidos a dolor
en los huesos, articulaciones, ligamentos,
músculos y, en algunos casos, un grupo
de patologías menos conocidas como
son las vasculitis y las enfermedades
autoinmunes.
Entre los grupos de patologías
reumáticas más específicas están
Las enfermedades
reumáticas no están
causadas de forma directa
o inmediata por un
traumatismo
la artritis reumatoide, las llamadas
enfermedades de tejido conectivo, las
vasculitis, las espondiloartropatías, la
artrosis, las artropatías microcristalinas,
las
enfermedades
reumáticas
relacionadas con agentes infecciosos, las
enfermedades del metabolismo óseo (la
osteoporosis es la más relevante de estas
últimas) y las enfermedades reumáticas
en la infancia, entre otras.
Osteoporosis
· 3 ·
¿Qué es la Osteoporosis?
El hueso, con la finalidad de evitar la aparición de
lesiones por fatiga y de mantener una estructura que
permita la adaptación a las tensiones mecánicas, se
somete a una renovación constante. Este fenómeno
se denomina remodelación ósea y se lleva a cabo a
partir de la actuación coordinada, en el tiempo y en el
espacio, de los osteoclastos (que destruyen hueso) y
de los osteoblastos (que lo reponen).
Mediada la vida, la dinámica de equilibrio se altera
y la destrucción ósea prevalece sobre la formación.
Progresivamente va conformándose un hueso frágil
que tiende a la fractura: el hueso osteoporótico.
La Osteoporosis, en concreto, es una enfermedad
crónica y sistémica del esqueleto caracterizada por una
alteración de la resistencia ósea que predispone a una
persona a un incremento en el riesgo de fracturas.
La definición de
osteoporosis tiene en
cuenta la densidad
mineral ósea y la
calidad ósea
baja masa ósea y por el deterioro de
la microarquitectura del tejido óseo
con el consiguiente incremento en la
fragilidad ósea y la susceptibilidad a
la fractura”. Sin embargo el hecho de
que no haya herramientas aplicables
en la práctica clínica que permitan
evaluar la calidad ósea conlleva que, en
muchos casos, el factor determinante
de las decisiones sobre el diagnóstico
o el tratamiento de la osteoporosis
siga siendo la medición de la densidad
mineral ósea.
¿Cuál es su
Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres y
1 de cada 5 hombres mayores de 50 años frecuencia?
sufrirá una fractura osteoporótica en su
Se estima que la padecen
vida restante
millones de personas en
Durante muchos años, la osteoporosis se ha
contemplado desde una perspectiva parcial,
asociándola únicamente a valores bajos de densidad
mineral ósea. En 1994, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) publicó los criterios para la clasificación de
la osteoporosis basados en la medición de la densidad
mineral ósea, estos criterios se han estado utilizando
para diagnosticar y tratar la osteoporosis a nivel
individual, sin tener en cuenta que se establecieron con
otros fines y que la escala utilizada para la medición de
la masa ósea (escala T-score) implica una comparación
de la masa ósea individual con la de mujeres sanas
jóvenes (20-35 años), en lugar de la Z-score, en la que
la comparación se establece con la media de la masa
ósea de mujeres de la misma edad.
Actualmente, en la definición de la osteoporosis
se tiene en cuenta, además de la densidad mineral
ósea, la calidad ósea. Así, se define como “una
enfermedad sistémica esquelética caracterizada por
Osteoporosis
unos 75
Europa,
Estados Unidos y Japón. Aunque es
más frecuente en mujeres, también
los hombres, sobre todo de edad
avanzada, pueden padecerla.
En
España,
aproximadamente
2 millones de mujeres padecen
osteoporosis, con una prevalencia en
la población postmenopáusica del 25%
(1 de cada 4). Ocasiona unas 25,000
fracturas cada año, que resultan
en unos costes directos de más de
126 millones de euros y unos costes
indirectos de 420 millones.
La repercusión socio-sanitaria de la
osteoporosis es enorme y se mide en
términos de incidencia de las fracturas.
Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres
y 1 de cada 5 hombres mayores de 50
años, sufrirán al menos una fractura
osteoporótica en su vida restante.
· 4 ·
Para situar el problema en su contexto adecuado
debemos tener en cuenta que un 13% de los
pacientes que han sufrido una fractura de cadera
fallece a los 3 meses, una cifra que asciende al
38% si el seguimiento alcanza los 24 meses. De los
supervivientes, un porcentaje elevado sufre algún
tipo de discapacidad, que en muchas ocasiones
provoca la pérdida de la independencia previa al
evento.
Es imprescindible concienciar a la población de
la magnitud del problema y asumir medidas
preventivas eficaces para evitar que, si continua la
situación ascendente actual (en el periodo comprendido
entre 1988 y 2002 hubo un incremento del 54% en los
nuevos casos de fractura de cadera), en el año 2050 se
producirá un incremento en la incidencia de fracturas
de cadera estimado de un 310% en hombres y de un
240% en mujeres.
La gran mayoría (casi el 80 %) de las personas con
mayor riesgo de fracturas (sobre todo los que han
tenido ya una fractura previa, vertebral o no vertebral)
no es identificada y tratada.
BAJA DENSIDAD MINERAL OSEA
Si tenemos en cuenta para el cálculo de la prevalencia
de esta enfermedad sólo el criterio de bajo nivel de
masa ósea comparado con los valores en mujer sana
de 20-35 años (T-score) y teniendo en cuenta que la
pérdida de masa ósea es un proceso natural asociado a
la edad, es obvio pensar que la prevalencia es muy alta
en las mujeres de 70-80 años. Merece la pena reseñar
que en España en 1990 se efectuó un estudio de
normalidad de densidad
mineral ósea en población
La prevalencia
sana de ambos sexos en
por criterio de
el que se observó que a
los 80 años tener una
desitometría
masa ósea normal para la
puede variar en
media de su edad (Z score
de 0) implicaría por los
función de la
criterios de la OMS tener
técnica, el sector osteoporosis (T score <
anatómico medido 2.5).
La prevalencia por criterio
de densitometría también
y los valores de
puede variar en función
referencia
de la técnica utilizada,
Osteoporosis
sector anatómico medido y valores de
referencia utilizados.
FRACTURA DE CADERA
Sin embargo, si tenemos en
cuenta la prevalencia de fracturas
(vertebrales, muñeca y cadera) que es
la manifestación de esta enfermedad,
encontramos que España es uno de los
países con menor incidencia de fractura
de cadera (el evento potencialmente
más grave de esta enfermedad) muy
por debajo de Estados Unidos, Canadá,
Países Nórdicos, Alemania,…. Incluso
en España existen grandes diferencias
en la incidencia de fractura de cadera
entre
Comunidades
Autónomas
(Cataluña casi triplica en incidencia
a Canarias). En España se estima una
tasa de incidencia global de 30 por
10.000 mujeres mayores de 45 años.
Esta tasa se eleva a 113.6 por 10.000 en
mujeres mayores de 74 años
FRACTURA VERTEBRAL
La fractura vertebral es la más frecuente
en esta enfermedad, sin embargo,
las 2/3 partes de estas fracturas
son asintomáticas (se denominan
deformidad morfométrica), es decir,
no dan manifestaciones clínicas y por
tanto suelen diagnosticarse de forma
casual al realizar una radiografía de
columna. Su incidencia, por tanto,
es difícil de calcular. En Europa, el
estudio EVOS mostró una prevalencia
de fractura vertebral en la población
de 50-79 años muy similar en ambos
· 5 ·
sexos, del 12.2% en los varones y del 12% en las mujeres.
En el grupo de mujeres de 70-80 años la prevalencia
fue del 20-25%. No obstante los datos de prevalencia
pueden cambiar según el criterio que se utilice para el
diagnóstico de fractura vertebral.
¿Quién puede padecerla?
La Osteoporosis más frecuente es la que afecta
generalmente a mujeres mayores, está muy asociada
al envejecimiento y por eso se la denominada
osteoporosis involutiva.
La prevalencia por criterio de desitometría puede variar
en función de la técnica, el sector anatómico medido
suele asociarse a alguna enfermedad
importante.
Otros factores que favorecen su
desarrollo son los tóxicos, como el
alcohol y el tabaco.
¿Por qué se produce
la enfermedad?
Conceptualmente, la densidad mineral
ósea que posee una persona en un
momento
determinado
depende
por una parte de la que consiguió al
completar su desarrollo y por otra de
las pérdidas que sufrió posteriormente
La osteoporosis puede afectar
como consecuencia del efecto de la
edad, de la deprivación hormonal y de
a cualquier persona, incluidos
la presencia de determinados factores
niños y adolescentes, varones
circunstanciales.
El pico de masa ósea, es decir, el
a cualquier edad y mujeres
máximo capital óseo, se alcanza en la
premenopáusicas
tercera década de la vida y es superior
en los hombres. A partir de la cuarta
y los valores de referencia El mayor factor predictor década, y como fenómeno asociado al
de fractura es la edad. Las fracturas osteoporóticas no envejecimiento, se instaura de forma
suelen presentarse antes de los 65 años, aunque se progresiva una pérdida de masa ósea
como resultado de la existencia de un
tenga una masa ósea baja.
En personas más jóvenes suele estar asociada a otras aumento del recambio óseo y de un
enfermedades o a sus tratamientos (osteoporosis balance negativo en las unidades de
secundaria), por ejemplo: corticoides, antiepilépticos, remodelación. En las mujeres, la pérdida
por deprivación hormonal
hipertiroidismo,
malabsorción,
es especialmente intensa en
enfermedades hepáticas,…
El pico de masa
los años inmediatamente
Se han identificado factores de
ósea
es
quizá
el
posteriores a la menopausia.
riesgo independientes de la masa
El pico de masa ósea es
ósea predictores de fractura que son:
condicionante
quizá el condicionante
el antecedente familiar de fractura
más importante más importante de la
de cadera, la fractura después de los
salud esquelética del
50 años, un índice de masa corporal
de
la
salud
resto de la vida. En el
inferior a 20 y la presencia de
determinismo del pico
esquelética del
deformidad vertebral morfométrica
de masa ósea juegan
(Disminución de la altura vertebral >
resto
de
la
vida
un papel predominante
20%). Estos factores de riesgo junto
los factores genéticos;
con la edad ayudan a determinar
en menor medida, también influyen
qué grupo de personas tienen más riesgo de fractura.
Es importante señalar que la OP puede afectar a factores nutricionales, esencialmente la
cualquier persona, incluidos niños y adolescentes, ingesta de calcio, factores hormonales
varones a cualquier edad y mujeres premenopáusicas. (pubertad, insuficiencias gonadales) y
No obstante, en estos casos, es poco frecuente y el grado de ejercicio físico. Se estima
Osteoporosis
· 6 ·
especial una enfermedad, un fármaco
o un tóxico es muy grande se tiende
a utilizar el término osteoporosis
secundaria. Se trata de un término
sancionado por el uso pero un tanto
equívoco, ya que implícitamente
se minimiza la importancia de los
factores intrínsecos. Al establecer una
aproximación a la etiopatogenia de la
pérdida ósea de un individuo
determinado es necesario
mantener una mentalidad
Glucocorticoides
abierta;
los
factores
Análogos de la GnRH
intrínsecos (pico de masa
ósea alcanzado, pérdidas por
Heparina
edad y deprivación hormonal)
Citostáticos
no pueden obviarse por muy
evidente que sea la presencia
de un factor extrínseco
(noxa) productor de pérdida
ósea. Cabe considerar que
Artritis reumatoide
en ocasiones los factores
Espondilitis anquilosante
intrínsecos tienen un mayor
peso sobre el determinismo de
Lupus eritematoso sistémico
la densidad mineral ósea que
Polimialgia reumática/arteritis de la temporal
el factor extrínseco causante
del problema; además, los
factores intrínsecos pueden
Hipertiroidismo
modular la intensidad y el
efecto osteopenizante de la
Diabetes mellitus
noxa.
que los factores genéticos explican entre un 60% y
un 80% de la variabilidad del pico de masa ósea entre
individuos.
En cuanto a los factores circunstanciales o extrínsecos
fundamentalmente cabe considerar los expuestos en
la tabla.
Tabla 5. Factores extrínsecos causantes de pérdida
ósea
Cuando la importancia de un factor extrínseco, en
Fármacos
Trasplantes
Enfermedades reumáticas
Enfermedades endocrinas
Hipercortisolismo
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Trastornos nutricionales
Enfermedades gastroenterológicas
Enfermedades hepáticas
Trastornos de la ingesta
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Tóxicos
Alcohol
Tabaco
Osteoporosis
La
calidad
ósea
hace
referencia a aquellos factores
esqueléticos diferentes de
la masa ósea que también
intervienen en la génesis de
la fractura osteoporótica. Así,
en este concepto se incluyen
la geometría (longitud y
angulación del cuello femoral)
y la microarquitectura del
hueso (porosidad cortical,
desconexión
entre
las
trabéculas, anomalías en el
colágeno de la matriz), el grado
de remodelación, el daño
acumulado
(microfracturas
por fatiga) y la mineralización.
· 7 ·
de la columna y una acentuada
impotencia funcional. La presencia
de manifestaciones neurológicas
(radiculopatía, compresión medular)
constituye una circunstancia muy poco
habitual. Excepcionalmente pueden
observarse manifestaciones viscerales
como íleo paralítico o retención
urinaria.
La crisis álgica suele durar de dos a
tres semanas. La intensidad del dolor
va disminuyendo de forma progresiva
en el transcurso de los tres meses
siguientes; la remisión puede ser total
La osteoporosis no produce síntomas. Por ello se o parcial.
estima
que
la
frecuencia
la ha llamado la “epidemia silenciosa”, aunque el Se
de
las
fracturas
múltiples
es
dolor aparece cuando se produce la fractura. Es
aproximadamente
la
mitad
que
la
importante conocer que algunas fracturas vertebrales
pueden ocurrir sin síntomas y pasar desapercibidas, de las fracturas únicas; las zonas de
perdiéndose en este caso una gran oportunidad de máxima incidencia son D7-D9 y D12–
frenar la pérdida de masa L2.
fractura
ósea y reducir el riesgo Ocasionalmente, una
La osteoporosis
vertebral
puede
aparecer
sin
que el
de nuevas fracturas. Todo
paciente
perciba
ningún
síntoma
o
paciente que presente
se denomina
bien
puede
causar
una
molestia
que
una fractura ósea ante un
epidemia
traumatismo mínimo (es no sea lo suficientemente intensa
para demandar asistencia.
silenciosa porque decir,el accidente no explica como
Algunos
autores consideran que esta
por si mismo la producción
no produce
de la rotura) deberá ser circunstancia se produce hasta en dos
estudiado adecuadamente tercios de los casos. Se asume que la
síntomas
para
descartar
una ausencia de dolor o su baja intensidad
es consecuencia de la instauración
osteoporosis.
Las fracturas clásicamente asociadas con este proceso lenta del proceso.
son las de antebrazo distal, vértebras, humero y fémur La alteración de la estática puede causar
un dolor de naturaleza mecánica, que
proximal.
probablemente es consecuencia de la
sobrecarga o la distensión a que están
Fractura vertebral
La fractura vertebral determina un dolor agudo, sometidos los ligamentos, los discos
extraordinariamente intenso, que aparece tras y las articulaciones interapofisarias;
un esfuerzo leve (carga de un peso moderado) es frecuente el hallazgo de puntos
o un traumatismo mínimo (acceso tusígeno, dolorosos a la presión de las apófisis
apoyo directo sobre una superficie dura) e incluso espinosas. En ocasiones el paciente
refiere también un dolor sordo y
espontáneamente.
profundo,
El paciente presenta una
localizado
contractura refleja de la
La fractura vertebral en las fosas
musculatura paravertebral
y en
que impide la realización
determina un dolor agudo y ilíacas
los
flancos,
de las maniobras de
es
extraordinariamente intenso que
flexión o de rotación
La importancia de todos estos factores en el
determinismo de la resistencia ósea está fuera de toda
duda. No obstante, a diferencia de lo que ocurre con la
densidad mineral ósea, la calidad del hueso no puede
evaluarse de forma objetiva en práctica asistencial.
En la génesis de las fracturas de cadera y de antebrazo
distal, además de la densidad mineral ósea y de la
calidad del hueso, tiene gran importancia un factor
extraesquelético, el riesgo de caída.
¿Cuáles son sus
manifestaciones clínicas?
Osteoporosis
· 8 ·
consecuencia del roce de la arcada costal con la
pelvis; conocer esta posibilidad ahorra la práctica
de exploraciones complementarias encaminadas a
descartar la existencia de patología intestinal o renal.
En casos de afección intensa puede constatarse disnea
por alteración de la movilidad de la caja torácica.
Cabe considerar que la osteoporosis no es la única
causa de fractura vertebral. Siempre deberá practicarse
un ejercicio de diagnóstico diferencial con las fracturas
de naturaleza traumática, infecciosa, metabólica
(osteomalacia, hiperparatiroidismo) y neoplásica.
Fractura de cadera
Se consideran fracturas de cadera (fracturas de la
extremidad proximal del fémur) todas aquéllas
que se producen desde la cabeza del fémur hasta
Las fracturas de cadera pueden ser
intracapsulares y extracapsulares,
dependiendo de su localización
aproximadamente 5 cm. distalmente al trocanter
menor. Se consideran de naturaleza osteoporótica
las fracturas de cadera que se producen tras un
traumatismo de baja energía (caída desde la posición
de bipedestación). Las fracturas que aparecen tras
traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico,
precipitación) o de forma espontánea (fracturas
patológicas, consecuencia, habitualmente, de una
infiltración neoplásica del tejido óseo) se asume que no
están relacionadas con la enfermedad osteoporótica.
En virtud de su localización se distinguen dos tipos
de fracturas de cadera, las intracapsulares y las
extracapsulares (intertrocantéreas). Las fracturas
intracapsulares se denominan también fracturas
cervicales, fracturas de cuello femoral, fracturas
transcervicales o fracturas mediales. Se localizan por
dentro de la cápsula de la articulación de la cadera,
que se inserta por encima del trocánter menor y del
trocánter mayor. El trazo de fractura independiza un
fragmento óseo proximal, constituido por la cabeza y
una extensión mayor o menor del cuello, que queda
unido sólo por la acción del ligamento redondo y que
puede girar libremente dentro de la articulación. En
las fracturas extracapsulares el trazo de fractura pasa
Osteoporosis
entre el trocanter mayor y el trocanter
menor. Se les denomina también
fracturas pertrocantéreas, fracturas
trocantéreas y fracturas del macizo
trocantéreo. Las manifestaciones
clínicas dependen en gran medida del
tipo de fractura.
En las fracturas intracapsulares no
desplazadas el paciente experimenta
un dolor moderado en la región
inguinal o en la cara anteromedial del
tercio medio del muslo, acompañado
de una claudicación a la marcha más
o menos acentuada. No se observan
deformidades a la exploración física;
el movimiento de la articulación de la
cadera está algo limitado y acentúa
el cuadro álgico. La percusión sobre
el trocánter mayor es especialmente
dolorosa.
Las
fracturas
intracapsulares
desplazadas se manifiestan en forma
de dolor intenso e impotencia funcional
muy acentuada. La exploración
pone de manifiesto una actitud del
miembro inferior en rotación externa y
abducción; se produce un acortamiento
del miembro.
En las fracturas intertrocantéreas el
paciente experimenta un dolor muy
intenso en la región de la cadera e
impotencia funcional absoluta en el
miembro inferior, que se encuentra
acortado en abducción y sobre todo en
rotación externa.
Fractura de antebrazo distal
Con este término se hace referencia
a las fracturas de la extremidad
distal del radio que son aquéllas
cuyo trazo se localiza a menos de 3
cm. de la articulación radiocarpiana.
La fractura distal de antebrazo de
naturaleza osteoporótica se produce
por la conjunción de dos mecanismos
etiopatogénicos, la existencia de
una densidad mineral ósea baja y la
· 9 ·
presencia de un traumatismo de baja intensidad (caída
sobre la mano desde la posición de bipedestación).
La fractura distal de antebrazo debe sospecharse en
toda persona que tras una caída sobre la mano refiera
dolor en la región de la muñeca con impotencia
funcional. La exploración física pone de manifiesto
tumefacción, dolor selectivo a la presión y una
deformidad más o menos acusada que adopta una
disposición en “dorso de tenedor” o “bayoneta” en
las fracturas de Colles (desplazamiento dorsal y radial
del fragmento distal) y en “pala de jardinero” en las
de Goyrand - Smith (desplazamiento volar o palmar
del fragmento distal); la movilidad de la muñeca está
claramente limitada.
¿Cómo afecta a la vida del
paciente?
precisa cuidadores.
Sin embargo, la osteoporosis no
está entre las primeras causas de
mortalidad en personas de esta edad.
¿Cómo se diagnostica?
Es difícil establecer, con las grandes
lagunas de conocimiento que hemos
mostrado, unos criterios diagnósticos
claros y contundentes de osteoporosis
abarcando en ellos el riesgo de fractura.
la densitometría ósea (absorciometría
de rayos X [DXA]) es la mejor técnica
El consumo de tabaco
y alcohol, el bajo peso,
antecedentes familiares…
todos son factores de riesgo
Como ya hemos comentado, la osteoporosis en
sí afecta poco a la vida del paciente, las fracturas
vertebrales en su mayoría asintomáticas, no
afectarían en nada. Cuando la fractura es
clínica, produce dolor e incapacidad importante al
menos durante los tres
meses subsiguientes a
La osteoporosis la fractura y puede dejar
residual sobre
no está entre las dolor
todo para estar de pie
primeras causas o hacer actividades que
requieran flexión de
de mortalidad la columna, así como
deformidad de la espalda
(hipercifosis).
disponible de medición de masa ósea,
aunque con excepciones, ya que la
realización de Densitometria (DEXA)
nos puede indicar la densidad mineral
ósea de nuestros pacientes, pero éste
es un factor de riesgo más. De hecho,
un estudio de cohortes realizado en
Holanda mostró que casi el 50% de
pacientes con densitometrías en las
que no se evidenciaba osteoporosis
por el criterio de la OMS tuvieron
fracturas.
Las fracturas de muñeca dejan pocas secuela
funcionales y de dolor; la fractura vertebral, una de
las complicaciones más comunes de la osteoporosis,
puede ocasionar disminución de la talla, deformidad
vertebral y, en ocasiones, dolor vertebral crónico. Sin
embargo, la fractura de cadera es la que comporta
las peores consecuencias, ya que se asocia a una
mortalidad del 12-20% durante el primer año y a un
elevado coste sociosanitario. De hecho, sólo el 3050% de los pacientes tras una fractura de cadera
recupera la actividad y el grado de autonomía previos
a la fractura, y un 30% de ellos queda discapacitado o
Por tanto y en base a los conocimientos
actuales, el abordaje diagnóstico
debe realizarse de manera individual,
valorando la edad y otros factores de
riesgo mencionados anteriormente
predictores de fractura. Para ello
se están intentando desarrollar
herramientas dirigidas a determinar el
riesgo individual absoluto a 5 ó 10 años
de tener una fractura, y en este sentido
la OMS ha avalado la elaboración del
FRAX.
Osteoporosis
· 10 ·
En cuanto a los factores de riesgo como el consumo
de tabaco y alcohol, el bajo peso, el antecedente de
familiares con fracturas osteoporoticas o el tratamiento
con glucocorticoides, entro otros, y enfermedades
que se asocian al desarrollo de osteoporosis, su
valoración permite identificar a los individuos con
un mayor riesgo de presentar la enfermedad. Por
lo tanto, la base fundamental en el diagnóstico de
este proceso es su sospecha clínica. Además, en
todo paciente con sospecha clínica de osteoporosis
se debe realizar una valoración clínica completa
y una serie de exploraciones complementarias
orientadas a descartar procesos subyacentes.
Este aspecto es especialmente importante en
individuos jóvenes y en varones con osteoporosis,
ya que alrededor del 50% de estos pacientes presenta
un proceso subyacente asociado.
¿Cómo se trata?
El tratamiento farmacológico dependerá de varios
factores como el sexo, la edad, la severidad de
la enfermedad, la causa de la osteoporosis, los
antecedentes clínicos y las enfermedades asociadas,
entre otros. Actualmente existen varios tratamientos
para la osteoporosis con eficacia clínica demostrada
como son diversos bisfosfonatos (alendronato,
risedronato, ibandronato, zoledronato, etidronato),
el ranelato de estroncio, el raloxifeno, el tratamiento
hormonal, la parathormona (teriparatida, PTH 1-84) y
la calcitonina. Como se ha comentado previamente,
la selección del tratamiento dependerá de las
características del paciente. Sin embargo, un aspecto
importante que siempre debe tenerse en cuenta es
que para que un tratamiento sea eficaz éste debe
seguirse de forma correcta y mantenerse durante
varios años.
Pero aunque la importancia de la terapéutica
farmacológica en el tratamiento de la osteoporosis
está fuera de toda duda, es posible realizar
intervenciones útiles con medidas no farmacológicas
encaminadas, esencialmente, a corregir las deficiencias
nutricionales, a modificar estilos de vida nocivos para
el hueso, a evitar las caídas y a minimizar la intensidad
del impacto.
Corrección de deficiencias nutricionales
Fundamentalmente, deben asegurarse unos aportes
Osteoporosis
adecuados de calcio y de vitamina D,
elementos básicos en el mantenimiento
de la homeostasis esquelética.
Deben asegurarse
unos aportes
adecuados de calcio y
vitamina D
Calcio.
Los requerimientos diarios de calcio
varían a lo largo de la vida y no son
iguales para ambos géneros. En la tabla
3 se exponen las recomendaciones
de la Sociedad de Osteoporosis de
Canadá.
Tabla 3. Ingesta de calcio recomendada
por la Sociedad de Osteoporosis de
Canadá.
Edad
Calcio elemento (mg/día)
4 – 8 años
800
9 – 18 años
1.300
Mujeres premenopáusicas
1.000
Hombres 19 – 50 años
1.000
Mujeres posmenopáusicas
1.500
Hombres > 50 años
1.500
El calcio es un nutriente y como
tal, la mejor manera de ingerirlo es
con la comida. Los mayores aportes
se consiguen con la leche y con los
derivados lácteos. En la tabla 4 e
expone el contenido de calcio de los
alimentos de mayor consumo
· 11 ·
El calcio es un
nutriente y la
mejor manera
de ingerirlo es
con la comida
Tabla 4 Contenido de calcio de los alimentos de mayor consumo
Vitamina D
Los requerimientos diarios de
vitamina D se han cifrado en
400-800 UI.
El contenido en vitamina D de
la mayoría de los alimentos, con
excepción de algunos pescados
grasos, es muy bajo; existen, no
obstante, leches, margarinas,
mantequillas
y
cereales
suplementados con vitamina
D.
Fundamentalmente,
el
aporte de vitamina D al
organismo se consigue a
través de la piel, al trasformar
los rayos ultravioletas solares
el 7–dehidrocolesterol de la
dermis y de la epidermis en
provitamina D.
En
pacientes
de
edad
avanzada, especialmente si
presentan una baja exposición
solar, deberá recurrirse a los
suplementos para asegurar
los requerimientos diarios; en
nuestro país la mayoría de las
formulaciones de vitamina D
disponibles se asocian a calcio.
Las dosis que normalmente
se administran, que oscilan
entre 400 y 800 UI/día de
colecalciferol, son
seguras y prácticamente carecen
de efectos secundarios.
Osteoporosis
ALIMENTO
Calcio (mg/100g)
Leche y derivados
Leche entera
115
Leche desnatada
120
Leche condensada
280
Leche en polvo entera
920
Leche en polvo desnatada
1.200
Yogur
145
Yogur desnatado
183
Quesos
Bola
900
Manchego
400
Fresco
100
Legumbres
Garbanzos, judías blancas
130
Habas
100
Guisantes, lentejas
60
Verduras
Acelgas, col, nabo
100
Frutos secos
Almendras, avellanas
250
Pistachos
150
Pescados
Boquerones
400
Calamares
115
Langostinos
75
· 12 ·
Fundamentalmente, el aporte
de vitamina D al organismo se
consigue a través de la piel
Otros elementos dietéticos
Debe mantenerse una adecuada proporción en
la ingesta de los nutrientes básicos. Asimismo,
deben incorporarse las cantidades de vitaminas
(esencialmente, A, C y K) y de oligoelementos (magnesio
y cinc entre otros) necesarios para el mantenimiento
de la salud ósea; no obstante, deben evitarse los
suplementos de vitamina A ya que se ha demostrado
que aumentan el riesgo de fractura.
Se estima que las dietas hiperproteicas y las ricas en
sodio o en fósforo no son adecuadas, ya que aumentan
la excreción urinaria de calcio por una disminución de
su reabsorción tubular; no obstante, persiste cierto
grado de controversia en este sentido.
Modificación de estilos de vida
Es aconsejable evitar la inmovilidad, desarrollar pautas
fisioterápicas que limiten la deformidad y el dolor y
abstenerse de fumar y de ingerir cantidades excesivas
de alcohol.
Ejercicio físico. Cinesiterapia.
El ejercicio físico incrementa la masa ósea en la época
del crecimiento en niños y adolescentes y puede
disminuir la pérdida ósea que se produce en personas
de edad avanzada. Además, aumenta la flexibilidad,
la coordinación y la fuerza muscular, circunstancias
importantes en la reducción del riesgo de caída.
El ejercicio debe ser constante y adaptado a la
edad y a las circunstancias
Es aconsejable individuales del paciente,
especialmente al estado de sus
evitar la sistemas musuculoesquelético
inmovilidad y cardiovascular. Deben evitarse
las sobrecargas mecánicas y los
ejercicios que impliquen una
hiperflexión o una rotación de la columna así como los
que comporten un riesgo de caída.
El programa fisioterápico debe corregir las
alteraciones posturales, fundamentalmente la cifosis
Osteoporosis
dorsal, mediante la estimulación de
la musculatura paravertebral con
ejercicios de extensión de tronco, y
la hiperlordosis lumbar, potenciando
la
musculatura
abdominal.
Se
deberán también realizar ejercicios
de flexibilización y potenciación en
decúbito, sedestación y bipedestación,
de la musculatura escapulotorácica,
toracobraquial, glútea e isquiotibial, así
como ejercicios activos de respiración
abdominocostodiafragmática.
Es preciso aconsejar la práctica de un
paseo diario, elemento muy importante
en la preservación de los esquemas
motores del enfermo.
Supresión de hábitos tóxicos.
Recomendar la abstención del tabaco
y evitar la ingesta excesiva de alcohol
es importante como perspectiva de
salud, incluso aunque el efecto sobre
la reducción del riesgo de fractura sea
modesto.
Intervención sobre el riesgo de caída y
la fuerza del impacto.
Hay que informar al
paciente acerca de los
peligros ambientales
Riesgo de caída
Algunas de las causas de caída en
el anciano son consustanciales al
proceso del envejecimiento, y por lo
tanto, difícilmente modificables. Sin
embargo, otras son potencialmente
corregibles.
El uso de sedantes aumenta la
posibilidad de que acontezca una
caída y de que aparezca una fractura
de cadera. Inicialmente se consideraba
que sólo las benzodiacepinas de vida
media larga se relacionaban con un
superior riesgo de fractura; en la
· 13 ·
actualidad se asume también el efecto nocivo
de las de vida media corta. El riesgo de fractura
aumenta con la dosis y es especialmente intenso
tras incrementos bruscos de la posología.
El 20% de los enfermos
muere como consecuencia del
episodio fracturario
Otros fármacos como los antihipertensivos, los
hipoglicemiantes y los barbitúricos también se
han asociado a una superior incidencia de caídas. De
hecho, la “polifarmacia” constituye una circunstancia
íntimamente relacionada con el riesgo de fractura.
La disminución de la agudeza visual, en especial la
dificultad de percibir la profundidad, también aumenta
el riesgo de caida y de fractura de cadera.
Hay que informar al paciente acerca de los peligros
ambientales, instruyéndolo sobre la forma de evitarlos
(Tabla 5, y de los efectos beneficiosos que se derivan
del aumento de la base de sustentación (utilización de
bastones).
Tabla 5. Instrucciones encaminadas a minimizar los
factores de riesgo de caída derivados del entorno.
Apoyo psicológico.
No transitar sobre superficies deslizantes
Suprimir las alfombras
Canalizar los cables de conexión
No tener animales domésticos en casa
Iluminar adecuadamente las estancias y, en especial, las escaleras y los peldaños
Insertar barandillas en las escaleras y en el cuarto de baño
Evitar una altura excesiva de la cama
El miedo a caer puede limitar la movilidad y aumentar el
grado de dependencia. Este temor es particularmente
intenso en los pacientes que han caído con anterioridad,
especialmente si han sufrido una fractura. El apoyo
psicológico resulta fundamental para evitar la pérdida
de capacidad funcional.
Osteoporosis
¿Cuál es el pronóstico
de la enfermedad?
La
fractura
vertebral
produce,
esencialmente,
dolor
crónico
en columna y limitación de la
funcionalidad.
La disminución de la talla (hasta 10 cm)
y la limitación de la movilidad raquídea
son, junto con la deformidad de la
columna (cifosis dorsal e hiperlordosis
lumbar) y la alteración de la estática,
las
secuelas
más
habituales de las fracturas
vertebrales. Con relativa
frecuencia se observan
también manifestaciones
abdominales (distensión,
sensación de plenitud o
constipación).
La alteración de la estática
puede causar un dolor
de naturaleza mecánica
que
probablemente
es consecuencia de la
sobrecarga o la distensión
a que están sometidos
los ligamentos, los discos
y
las
articulaciones
interapofisarias; es frecuente el
hallazgo de puntos dolorosos a la
presión de las apófisis espinosas. En
ocasiones, el paciente refiere también
un dolor sordo y profundo, localizado
en las fosas ilíacas y en los flancos
que es consecuencia del roce de la
arcada costal con la pelvis; conocer
esta posibilidad ahorra la práctica
· 14 ·
El reumatólogo posee un
extenso conocimiento en el
manejo de las formas severas de
osteoporosis
de exploraciones complementarias encaminadas a
descartar la existencia de patología intestinal o renal.
En casos de afección intensa puede constatarse disnea
por alteración de la movilidad de la caja torácica.
La fractura de cadera causa importantes alteraciones
en la capacidad funcional. Buena parte de los pacientes
presentan algún tipo de dependencia. Además,
circunstancia muy importante, el 20% de los enfermos
muere como consecuencia del episodio fracturario.
En cuanto a la fractura de antebrazo distal, se estima
que entre un 30% y un 35% de los pacientes presenta
algún tipo de complicación o de secuela (síndrome del
túnel carpiano, distrofia simpática refleja, patología
tendinosa y consolidaciones anómalas con artrosis
secundaria).
¿Por qué el reumatólogo es su
médico de referencia?
El reumatólogo posee un extenso conocimiento
en la valoración clínica del aparato locomotor. La
osteoporosis y sus complicaciones son, además, uno
de los procesos más frecuentes dentro del ámbito
de la Reumatología, por lo que la experiencia en el
diagnóstico y tratamiento de esta entidad por este
especialista son altos. Además, el reumatólogo posee
un extenso conocimiento en el manejo de las formas
Osteoporosis
severas de osteoporosis y en los casos
de osteoporosis asociada y/o de difícil
diagnóstico. Todo ello condiciona
que el reumatólogo este altamente
cualificado para la valoración y el
tratamiento de esta enfermedad.
¿Dónde puedo
encontrar
información
fiable sobre mi
enfermedad?
Sociedad Española de Reumatología (SER)
http://www.ser.es
Sociedad Española de Investigaciones
Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM)
http://www.seiomm.org
Fundación Hispana de Osteoporosis
y Enfermedades Metabólicas Oseas
(FHOEMO) http://www.fhoemo.com
International Bone and Mineral Society
(IBMS) http://www.ibmsonline.org
European Calcified Tissue Society (ECTS)
http://www.ects.org
National Osteoporosis Foundation (NOF)
http://www.nof.org
International Osteoporosis Foundation
(IOF) http://www.iofbonehealth.org
American Society for Bone and Mineral
Research (ASBMR) http://www.asbmr.
org
American College of Rheumatology
(ACR) http://www.rheumatology.org
· 15 ·
La Sociedad Española de
Reumatolog ía
La Socieda d Espa ñ ola de Reu m a tolog ía (SER) es u n a
a socia ción científ ica qu e tien e por objeto f om enta r el
estu dio de la s en f erm eda des reu m á tica s en f erm eda des del sistem a m ú scu loesqu elético y del
tejido con ju ntivo- en ben ef icio de los pa cientes y
a ten der los p rob lem a s rela cion a dos con la
especia lida d.
Actua lm ente, la SER representa a cerca de 1.20 0
profesionales en España y m antiene contacto con las
sociedades autonóm icas de reum atolog ía de todo el
país. La SER desarrolla trabajos, estudios y proyectos de
investig ación en reum atolog ía a través de la Fundación
Española de Reum atolog ía (FER) y brinda apoyo a los
pacientes de enferm edades reum áticas a través de su
rela ción
con
a socia ciones
que
integ ra n
f unda m enta lm ente a pa cientes com o la LIRE (Lig a
Reum atológ ica Española), CONFEPAR (Confederación de
Pacientes Reum áticos) o el Foro Español de Pacientes.
Junta Directiva de la SER
Presidente
Dr. Santiago Muñoz Fernández
Presidente Electo
Dr. José Vicente Moreno Muelas
Vicepresidentes
Dr. Miguel Ángel Caracuel Ruíz
Dr. Manuel Castaño Sánchez
Secretaria General
Dra. María Galindo Izquierdo
Vicesecretarios
Dr. Rafael Belenguer Prieto
Dr. José Andrés Román Ivorra
Tesorero
Dr. Javier González Polo
Contador
Dr. Jordi Fiter Aresté
Vocales
Dr. Miguel Ángel Abad Hernández
Dra. Mercedes Alperi López
Dra. Mª Sagrario Bustabad Reyes
Dr. Rafael Cáliz Cáliz
Dra. Mª José Cuadrado Lozano
Dra. Mercedes Freire González
El Dr. Santiago Muñoz Fernández se
licenció en Medicina por la Universidad
Autónoma de Madrid en 1988.
Es Doctor en Medicina y Cirugía con la
calificación “cum laude” por la
Universidad Autónoma de Madrid con la
Tesis Doctoral titulad a "El fac tor
an tiperinuclear en la artritis reumatoide".
Además, ha sido Profesor Honorario de la
Universidad Autónoma de Madrid y es
Profesor colaborador de la Universidad
Complutense de Mad rid. Realizó laespec ialidad de Reuma tologí a en el
Hospita l La Paz y ha sido Becario del
Fondo de Invest igaci ones Sanitarias de la
Seguri da d Social en la Sección de
Inmun ología del Hospital Universitario
La Paz (Beca de Ampl iación de Estudios
del FIS). Fue Facu ltativo Especialista de
Área de Reumat ología del Hospital
Universitario La Paz hasta enero de 2008
y actua lmente es Jefe de Sección de
Reumatologí a del Hospital UniversitarioInfan ta Sofía de San Sebastiá n de los
Reyes (Madrid).
Para más información:
Dto. Comunicación de la SER
Sonia Garde García
915 767 799 / 666 441 434
[email protected]
Dr. Xavier Juanola Roura
Dra. Marta Larrosa Padró
Dra. Sara Marsal Barril
Dr. Julio Medina Luezas
Dr. Íñigo Rúa-figueroa Fernández De Larrinoa
Dra. Ana Urruticoechea Arana
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