Nódulo da mama

Transcrição

Nódulo da mama

Nódulo da mama
Turma 5, Grupo A
Cirurgia 4º ano
Faculdade de Medicina do Porto
19/09/06
Ana Isabel Alves
Luís Alberto Pereira
Luís Miguel Neves
Miguel Ângelo Cunha
Rita Pires
Sumário
• Revisão de aspectos embriológicos, anatómicos e fisiológicos
• Patologia
• História Clínica e Exame Físico
• Exames complementares
• Algoritmos de decisão
• Prognóstico, Tratamento e Rastreio
Importância do estudo da mama
• Patologia muito frequente
• Cancro de mama é o mais comum na mulher
• Cancro de mama é a segunda causa de morte na mulher
Embriologia
• Glândula sudorípara altamente
modificada
• 5-6 sem: cristas mamárias, de
origem ectodérmica, desde a
axila até à região púbica
Embriologia – patologias associadas
• Polimastia (mamas acessórias)
• Politelia (mamilos acessórios)
• Amastia
Anatomia mamária
• Localização:
– No interior dos dois folhetos da
fáscia superficial da parede torácica.
• Limites:
– Desde 2ª/3ª costela até à prega
infra-mamária, ao nível da 6ª/7ª
costela.
– Bordo lateral do esterno até à linha
axilar anterior ou média.
– Parede posterior: fáscia do músculo
peitoral, serreado anterior, oblíquo
externo e parte superior do recto
abdominal
Anatomia
Cauda de Spencer
Prolongamento
Anatomia segmentar
daaxilar
mama:
(cauda de Spence)
4 quadrantes
5 segmentos
superior interno
Mamilo
superior externo
Aréola
inferior interno
inferior externo
1 prolongamento axilar: cauda axilar ou de Spencer
Anatomia / Histologia
Anatomia mamária
•
Constituição:
–
–
–
–
Lobos de tecido glandular do tipo tubulo-alveolar: ductos, lóbulos;
Tecido adiposo;
Ligamentos suspensores de Cooper (apoio estrutural);
Mamilo – feixes de fibras musculares lisas radiais e circunferenciais;
altamente enervado.
– Aréola – glândulas acessórias areolares (tubérculos de Montgomery),
sebáceas e sudoríparas.
Anatomia mamária
Anatomia
• Suprimento arterial:
- ramos da artéria torácica interna
- ramos da artéria intercostal posterior
- ramos da artéria axilar
• Drenagem venosa:
- tributárias da veia torácica interna
- tributárias das veias intercostais posteriores
- tributárias da veia axilar
- plexo venoso de Batson
• Inervação:
- ramos dos terceiro ao sexto nervos intercostais
Anatomia mamária
Nível 3
Nível 2
Nível 1
Anatomia mamária
•
Drenagem linfática
–
6 grupos laterais:
•
Grupo axilar lateral ou braquial
•
Grupo axilar anterior ou peitoral
•
Grupo axilar posterior ou subescapular
•
Grupo axilar central
•
•
–
Nivel 3
gânglios paraesternais
Outros:
•
gânglios mediastinais anteriores
•
•
•
–
Nivel 2
Grupo medial:
•
–
Grupo axilar apical ou subclavilcular
Grupo interpeitoral ou de Rotter
Nivel 1
Mama contralateral
gânglios subdiafragmáticos
fígado, osso, pulmão, cérebro
Distribuição da linfa:
•
Mais de 75% da linfa da mama passa pelos gânglios linfáticos da axila. O restante drena
para os parasternais.
•
Embora tenha sido sugerido que estes últimos recebem linfa das porções mediais da
mama, estudos demonstram que tanto grupos gânglios axilares como os paraesternais
recebem linfa de todos os quadrantes da mama.
Anatomia
Área da mama
Drenagem
Quadrante superior externo
Grupos subescapular, axilar lateral, central
Porção medial
Cadeia mamária interna em direcção à mama
oposta e ao abdómen
Área retroareolar
Grupo interpeitoral
Aréola e mamilo
Grupo axilar médio, subclavicular,
supraclavicular
Fisiologia mamária
•
Alterações físicas e fisiológicas
devido a estímulos hormonais:
– Estrogénios e progesterona;
– Prolactina;
– Oxitocina;
– Hormona tireoidea;
– Cortisol;
– Hormona de crescimento;
– Gonadotrofinas (LH e FSH);
– GnRH.
•
Existência de mecanismos de
feedback positivo e negativo.
Fisiologia mamária
• Infância e puberdade pré-menarca
• Ciclo menstrual – alterações cíclicas
• Gravidez
• Lactação
• Pós-menopausa
Fisiologia
Hipotálamo
GnRH
INFÂNCIA
Hipófise anterior
Muito
sensível
LH
FSH
Estrogénios
Ovários
Progesterona
Níveis baixos
de estrogénio
e progesterona
Fisiologia
Hipotálamo
GnRH
ADOLESCÊNCIA
Hipófise anterior
Menos sensível
LH
FSH
Estrogénios
Ovários
Progesterona
Níveis
elevados de
estrogénio e
progesterona
Fisiologia
Hipófise anterior
PIH
Prolactina
Hipotálamo
Produção de
leite
Estrogénios
Crescimento e
desenvolvimento dos
ductos e glândulas
Placenta
Progesterona
Pâncreas
Insulina
Supra-renal
Cortisol
Tiróide
Tiroxina
Efeitos
adjuvantes
Patologia
• Noção de nódulo
Qualquer massa ou aumento
localizado de volume, palpável ou
não, de limites mais ou menos
definidos
Epidemiologia
• Impacto na doente e na sociedade
– 1 em 2 ♀ irá consultar o seu médico por doença da mama;
– 1 em 4 ♀ irá realizar biopsia mamária;
– 1 em 9 ♀ americanas irá desenvolver variante de carcinoma da
mama;
• Nódulo na mulher jovem: mais frequentemente um fibroadenoma
ou um cisto simples
• 70% dos cancros da mama surgem em mulheres pós menopausicas
• Carcinoma da mama: incidência crescente, mas não acompanhada
de aumento da mortalidade
– Na ♀, cancro mais comum é o da mama, mas o que tem maior
mortalidade é o do pulmão
Patologia
Patologia da mama
Inflamação
Aguda
Alterações fibrocísticas
Crónica
Granulomatosa
Neoplasias
Benignas
Não-granulomatosa
Malignas
Patologia
Patologia da mama
Inflamação
Aguda
Crónica
Granulomatosa
Neoplasias
Benignas
Não-granulomatosa
Malignas
Patologia inflamatória
ABCESSOS
Classificação:
• PUERPERAL (relacionado com lactação, frequente);
• NÃO PUERPERAL (rara):
• INTRÍNSECA: secundária a anormalidades da mama;
• EXTRÍNSECA: secundária a uma infecção numa estrutura
adjacente (pele, cavidade torácica).
ABCESSOS
CLÍNICA
• Nódulos:
– Consistência mole;
– Limites definidos.
• Localização do abcesso:
– subcutânea,
– subareolar,
– periductal / interlobular,
– retro mamária (uni /
multicêntrica).
Associada a dor, eritema, edema, calor localizado e sintomas
sistémicos (hipertemia, leucocitose).
CITOESTEATONECROSE/ NECROSE GORDUROSA
• Antecedentes de traumatismo
• Mais frequente em mulheres obesas com seios flácidos
• Massa endurecida, fixa e superficial, por vezes irregular
• Inversão da papila mamária
• Sem risco de cancerização
• Em mamografias de rotina pode aparece na forma de
calcificações arredondadas com o centro translúcido (“casca de
ovo”)
GALACTOCELO
• Colecção enquistada de leite durante a lactação ou meses após a
cessação da mesma
• Causada por obstrução ductal
• Massa firme, móvel, com características de benignidade
ECTASIA DUCTAL /MASTITE PERIDUCTAL
• Processo que corresponde a dilatação de ductos principais e
região subareolar com fibrose e inflamação crónica e material
amorfo na luz dos ductos
• Escorrência e retracção mamilar
• Massas inflamatórias palpáveis
• Mulheres em idade reprodutiva
Patologia
Patologia da mama
Inflamação
Aguda
Crónica
Granulomatosa
Neoplasias
Benignas
Não-granulomatosa
Malignas
• Lesão mais frequente da mama
•Comum em mulheres no período reprodutivo(35-50 anos)
•Etiologia hormonal
CLÍNICA:
• Presença de nódulos que podem ser:
– Muitas vezes múltiplos.
– Bilaterais.
– Normalmente dolorosos.
– De tamanho variável ao longo do ciclo menstrual.
• Frequentemente o desconforto e o nódulo aumentam
na fase pré-menstrual do ciclo, principalmente no
quadrante superior lateral.
• Podem ocorrer escorrências mamilares.
Não
Proliferativas
proliferativas
Cistos
Fibrose
Hiperplasia
epitelial
Adenose
esclerosante
Alterações fibrocísticas não proliferativas
CISTOS
• Cavidades revestidas por epitélio e preenchidas por líquido.
•
Parecem surgir por dilatação dos lóbulos e ductos terminais,
subjacente a um processo de estenose e fibrose destes últimos,
combinado com a secreção contínua do lóbulo distal.
• Causa + comum de nódulo da mama em ♀ jovem, frequência
aumenta com idade (máximo de incidência: 40-50 anos).
• Incidência: 7 - 10%.
• Cistos múltiplos: 50%.
Alterações fibrocísticas não proliferativas
CISTOS
CLÍNICA
– Assintomática;
– Podem provocar mastalgia súbita e nódulo palpável;
– Simples / múltiplos, geralmente multifocais e bilaterais;
Características dos nódulos:
–
–
–
–
–
–
Redondos,
Bem delimitados (mamografia),
Móveis,
Tamanho variável (1 mm a vários centímetros),
Consistência variável.
As características dos cistos variam ao longo do ciclo menstrual
(influência das hormonas ováricas)
Alterações fibrocísticas proliferativas
Alteração
Massa
Aumento
do nº de
camadas
de céls.
epiteliais
Não causa
massa
palpável
Aumento
Adenose esclerosante do nº de
glândulas
•Nódulo
endurecido
•Microcalci
ficações
Hiperplasia epitelial
Mamo
grafia
Risco
de
cancro
(atípica)
Patologia
Patologia da mama
Inflamação
Aguda
Neoplasias
Crónica
Granulomatosa
Benignas
Não-granulomatosa
Malignas
Neoplasias benignas
Papiloma
intraductal
Fibroadenoma
Tumor filóide
Neoplasias Benignas
PAPILOMA INTRADUCTAL
• Proliferação epitelial ao redor de eixo fibroso para o interior
dos ductos (major);
• Ligado à parede do ducto envolvido por pedículo;
• ♀ pré- menopausa;
• < 0,5 cm diâmetro;
• Apresentação clínica:
- Descarga mamilar (serosa, sanguinolenta),
- Pequeno nódulo subareolar,
- Retracção do mamilo(rara)
• Raramente sofrem transformação maligna;
• Múltiplos: menos associados a descarga mamilar, susceptível
de transformação maligna.
Neoplasias Benignas
FIBROADENOMA
É um tumor composto tanto pelo componente epitelial como pelo
componente estromal do tecido mamário.
• Tumor benigno da mama mais frequente.
• Mulheres de idade inferior a 30 anos.
• Pensa-se que a etiologia desta doença esteja relacionada
com um desequilíbrio hormonal.
• É uma lesão sensível aos estrogénios.
• Mais frequente e precoce em mulheres negras que brancas
Neoplasias Benignas
FIBROADENOMA
Clínica:
• Presença de nódulo simples palpável:
- Bem delimitado.
- Consistência fibroelástica
- Móvel
- Com tamanho entre 1 e 5 cm (a maior parte pára
de crescer ao atingir os 2-3 cm).
- Uni ou multilobular
• Na menopausa o nódulo regride e ocorre
calcificação
• Raramente sofre transformação maligna
Neoplasias Benignas
TUMOR FILOÍDE
• Tumor muito menos comum que o Fibroadenoma
(1% dos tumores).
• Alguns atingem apenas 3 a 4 cm, mas a maioria
cresce muito mais distendendo e deformando a
mama.
• Pensa-se que têm origem no estroma intra lobular e
raramente a partir de fibroadenomas preexistentes.
• Alguns tumores filóides podem tornar-se malignos cistossarcoma filóide.
Patologia
Patologia da mama
Inflamação
Aguda
Neoplasias
Crónica
Granulomatosa
Benignas
Não-granulomatosa
Malignas
Neoplasias malignas
• 50% dos tumores estão localizados no quadrante superior
externo da mama;
• Causa mais comum de massa mamária em mulheres acima
dos 50 anos;
• 1/3 dos carcinomas
invasivos;
não
invasivos
• Metástases
locais
para
os
supraclaviculares ou paraesternais;
progridem
gânglios
para
axilares,
• Metástases sistémicas para os ossos, fígado, pulmão,
ovários, glândula suprarrenal e SNC.
Neoplasias malignas
Não invasivas
• Carcinoma ductal in situ
Invasivas
• Doença de Paget
• Carcinoma lobular in situ • Carcinoma ductal invasivo
• Carcinoma lobular invasivo
• Carcinoma medular
• Carcinoma colóide
• Carcinoma tubular
• Carcinoma papilar
• Outros: carcinoma inflamatório
Neoplasias malignas não invasivas
C. Lobular i.s.
C. Ductal i.s.
Idade
44-47
54-58
Incidência
2-5%
5-10%
______
Massa,
Massa dor, descarga
mamilar
Sinais clínicos
Microcalcificações
Mamografia
Pré menopausa
Bilateralidade
2/3
1/3
50-70%
10-20%
Neoplasias malignas invasivas
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
• CDI com fibrose representa 80% dos cancros invasivos
•
•
Mulheres na peri ou pós-menopausa; 5ª década
Normalmente associado com carcinoma ductal in situ e
raramente com carcinoma lobular in situ
• Reacção desmoplásica – nódulo palpável, solitário, imóvel
• Cancros mais avançados podem causar retracção do mamilo e
pele ou fixação à parede torácica
CARCINOMA LOBULAR INVASIVO
• 10% dos cancros invasivos
•
2/3 associam-se com carcinoma lobular in situ
•
20% multicêntricos e bilaterais
• Células isoladas; mutação do gene da E-caderina
•
Maioria apresenta-se como massas palpáveis; alguns como
áreas mal delimitadas
• O prognóstico é melhor do que nos carcinomas ductais invasores
• Metástases no fluido cerebroespinal, superfície serosa, ovários e
útero, medula óssea
CARCINOMA INFLAMATÓRIO
• Forma + maligna de cancro da mama
•
< 3% de todos os casos
•
Massa dolorosa, crescimento rápido / infiltração difusa da mama
• Usualmente sem massa palpável
•
•
Pele eritematosa, edematosa, quente – invasão dos linfáticos
dérmicos
Metástases precoces, raramente curável
Cancro da mama masculino
• Ocorrência rara, com uma frequência
de 1:125 em relação as mulheres
• Idade avançada
• Mortalidade elevada
•Devido ao escasso tecido mamário ao
seu redor, rapidamente se infiltra na
parede torácica
•Histologicamente e morfologicamente
semelhante aos tumores invasivos nos
mulheres
in The new england journal of medicine
História Clínica
Informações determinantes a retirar:
• Identificação:
Género;
Idade;
Raça;
• Queixa principal;
• História da doença actual – características a investigar;
• Antecedentes pessoais:
Internamentos, tratamentos e doenças (em criança e adulto);
Hábitos e factores de risco;
Medicações actuais e passadas;
• História Médica Familiar;
• História ginecológica;
Sinais e Sintomas
• Nódulo
• Dor mamária
• Alterações mamilares
• Escorrências mamilares
• Alterações cutâneas
• Adenomegalias
Sinais e Sintomas
Nódulo
• 2º sintoma mais frequente
•
•
•
•
•
•
•
•
Aparecimento
Número
Localização
Tamanho
Consistência
Bordos
Evolução
Variação com o ciclo
menstrual
Sinais e Sintomas
Dor mamária (mastalgia ou mastodinia)
• Sintoma mais frequente
•
•
•
•
•
Aparecimento e evolução
Localização e irradiação
Carácter
Intensidade
Factores desencadeantes, agravantes
e atenuantes
• Sintomas associados
• Periocidade e relação com o ciclo
menstrual
Sinais e Sintomas
Cíclica
• Retenção de fluidos
Pré-menstrual
• Displasia fibrocística
Bilateral
QSE
3ª ou 4ª
década
• Hiperestrogenismo,
hipoprogesteronismo
• Secreção anormal de prolactina
• Excesso de xantinas e ácidos
gordos
Sinais e Sintomas
Não cíclica
Sem relação com o ciclo
menstrual
Unilateral
QM e região peri-areolar
Em qualquer idade
• Hematoma
• Necrose lipídica
• Ruptura do cisto
• Infecção
• Neoplasia
Sinais e Sintomas
Alterações mamilares
•
•
•
•
•
•
•
Destruição
Depressão
Descoloração
Desvio
Escorrência
Duplicação
Inversão do mamilo
Sinais e Sintomas
Escorrências mamilares
•
10% das queixas
• Aparecimento
• Frequência e duração
• Uni ou bilateral
• Localização do orifício da descarga
• Uni ou pluricanalicular
• Espontânea ou provocada
• Quantidade e aspecto
• Relação com ciclo menstrual, gravidez ou lactação
Cor
Opacidade
Consistência
Odor
Sinais e Sintomas
Escorrência mamilar
Fisiológica
Patológica
Provocada
Bilateral
Pluri-canalicular
Espontânea
Unilateral
Uni-canalicular
Associada a nódulo
Serosa, sanguinolenta, aquosa
Tranquilizar a doente
• Hormonas
endógenas/exógenas,
medicação, stress,
estimulação directa
Avaliação posterior
• Papilomatose ductal
• Ectasia ductal
• Carcinoma
Sinais e Sintomas
Alterações cutâneas
• Retracção (neoplasia, cicatriz, necrose lipídica, mastite)
• Cor e textura da mama e areola
• Alterações do contorno e simetria da mama
• Ulceração
• Edema da pele
• Sinais inflamatórios
• Proeminência das veias subcutâneas
Antecedentes pessoais
• Hx ginecológica e obstétrica
menarca
características do ciclo menstrual
gravidez e lactação
menopausa
• Hx de desenvolvimento mamário
• Patologia mamária prévia
• Exames diagnósticos e intervenções cirúrgicas prévias
• Hx de exames de rastreio e auto-exame
• Antecedentes farmacológicos
• Hábitos alimentares e alcoólicos
• Exposição a radiações
Antecedentes familiares
• Cancro da mama
grau de parentesco
idade de diagnóstico (pré ou pós-menopausa)
uni ou bilateral
• Cancros associados (ovário e endométrio)
• Alterações genéticas conhecidas (BRCA1, BRCA2)
Factores de risco para cancro da mama
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sexo feminino
Idade >30 anos
Etnia caucasiana
Menarca precoce (antes dos 12 anos)
Nuliparidade
Idade avançada na primogestação (depois dos 35 anos)
Menopausa tardia (depois dos 55 anos)
Lesões de risco (carcinoma lobular in situ; hiperplasia atípica)
Hx prévia de cancro na mama
Hx familiar de cancro da mama
Mutação genética (BRCA1 ou BRCA2)
THS (>4 anos)
Obesidade
Exposição a radiações
Álcool
Exame Físico
Condições
Necessárias
• sala bem iluminada
• temperatura ideal
• doente sentada, com os
braços ao longo do corpo, de
frente para o examinado
• paciente sem roupa da cintura
para cima
Exame Físico
1 – Inspecção:
• Mama
• Mamilo
2 – Palpação:
• Mama
• Área retro-areolar
• Mamilo
3– Inspecção e palpação das áreas de drenagem linfática:
• Axilar
• Infra e supraclavicular
• Paraesternal
Exame Físico - Inspecção
Doente sentada com os braços ao longo do corpo
MAMA
•
•
•
•
•
•
Tamanho
Forma
Simetria
Contorno
Coloração (Eritema – Carcinoma Inflamatório)
Textura
-Lisa, sem interrupção dos contornos
-Retracção/ Abaulamento (contracção do tecido
fibrótico, que ocorre no carcinoma)
-Pele em casca de laranja (edema devido ao bloqueio da
drenagem linfática – carcinoma inflamatório ou avançado)
•
•
•
•
•
Padrão Venoso (simetria/ assimetria)
Lesões
Tumefacções
Cicatrizes (hx de cirurgia ou biópsia prévia)
Ulceração (continuidade do processo até à superfície)
MAMA
Forma: pêndulo, cónica, convexa
Tumefacção
Assimetria
Ulceração,
Eritema,
Desvio
Volume/
Vascularização
(simetria)
Retracção
Edema
5 D’s
MAMILO E ARÉOLA
-Descarga
-Depressão ou eversão
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
-Descoloração (gravidez)
Tamanho
Forma
-Alt. Dermatológicas (Doença Paget)
Simetria
-Desvio (comparação)
Coloração
Inversão (Congénita - bilateral; Fisiológica – frio; Patológica - unilateral)
Eversão
Retracção (Tumores subareolares – tecido maligno ou inflamatório)
Eczema/ Ulceração – Doença de Paget
Desvio (em geral, o mamilo desvia para o lado do tumor)
Edema
Escoriações
Mamilos Supranumerários
Tubérculos de Montgomery
Escorrência Mamilar (espontânea/ provocada; uni/ bilateral; uni/ multicanalicular;
fisiológica/ patológica)
MAMILO E ARÉOLA
Tubérculos de Montgomery
Retracção
Inversão
Mamilos Supranumerários
Doença de Paget
Escorrências Mamilares
Reinspeccionar a mama, com a doente nas seguintes posições:
A.
B.
C.
D.
Aumento da tensão dos ligamentos suspensores (de Cooper) – A e D e
contracção dos músculos peitorais – B e C -, acentuando-se fenómenos
de retracção/ abaulamento e alterações do contorno e da simetria das
mamas.
Exame Físico - Palpação
-
75% dos carcinomas da mama produzem massas
palpáveis
-
Posições: - doente sentada com os braços ao
longo do corpo;
- doente em decúbito dorsal e
com a mão ipsilateral sob a nuca.
-
Examinar: todos os quadrantes, o
prolongamento axilar de Spence e o tecido
subareolar.
-
Palpação: geral com a face palmar dos dedos
em extensão, fazendo pequenos movimentos de
rotação.
Pode fazer-se palpação unimanual ou bimanual
(mama de > volume)
Iniciar a palpação pela mama normal (quando há
algum sintoma relatado, ou alguma alteração
detectada na inspecção).
Palpação Superficial e profunda
MÉTODOS
Independentemente do método, é importante palpar sempre o
tecido mamário subareolar
NÓDULOS
•
•
•
•
•
•
Número
Localização (quadrante, distância ao
mamilo, uni/bilateral)
Tamanho (em cm do maior diâmetro)
Forma (redondo, discóide, estrelado,…)
Consistência (firme, mole, pétreo,
elástico...)
Mobilidade: móvel (benignidade)
fixo (malignidade –
aderência à pele e/ou fáscia adjacente)
•
•
•
•
•
•
Dor (à palpação - + frequente nas
alterações fibrocísticas)
Delimitação (bordos – regulares/
irregulares)
Retracção (presença ou ausência de
depressão;
alteração
da
cor
–
geralmente traduz malignidade)
Superfície (lisa, rugosa...)
Temperatura (aumenta nos abcessos
e carcinomas inflamatórios)
Relação com os tecidos (superficial/
profundo)
Avaliação da consistência, delimitação e mobilidade de um nódulo
• Exame do Mamilo
- Retracção
- Fissuras
- Escorrências:
Cor da escorrência
Causa
Vermelha (sangue)
Papiloma Ductal
Rosa (soro+sangue)
Carcinoma Ductal
Amarelo pálido
Ectasia Ductal
Castanho
Esverdeado
Preto
Secreções
Mamárias/ Restos
Celulares
Ectasia Ductal
cistos
Branco cremoso ou amarelo
Ectasia Ductal
Branco, fino (leite)
Lactação
- localização (nº de orifícios envolvidos )
- aspecto/ coloração (purulento, leitoso, com sangue,
soro...)
- odor
- carácter da drenagem (espontânea/ induzida; contínua/
intermitente)
Exame dos Gânglios Linfáticos
Inspecção:
Axila + Fossa Supraclavicular: Tumefacções, Eritema, Ulcerações
Palpação:
Palpar os gânglios das regiões axilar, supra e infraclaviculares
Ápice
aspecto medial (ao longo da caixa torácica)
aspecto lateral (ao longo da porção superior e medial da braço)
parede anterior (músculos peitorais)
parede posterior (ao longo do bordo inferior da omoplata)
Exame dos Gânglios Linfáticos
• Descrição das Adenopatias : Localização
Tamanho
Forma
Consistência
Dor
Fixação/mobilidade
Limites/bordos
Individualidade/agrupamento
• Avaliar a presença de edema do membro superior
•
Adenopatias axilares: sinal de neoplasia ao nível
Mama
Pulmão
Ovários
Fígado
Rim
Estômago
Pâncreas
Cólon
Fibroadenoma
Doença Fibrocística
Carcinoma
Idade
15-55
20-49
30-80
Localização
Usualmente bilateral
Usualmente bilateral
Usualmente unilateral
Número
Único; por vezes
múltiplos
Múltiplos ou único
Único
Forma
Redondo ou discóide
Redondo
Irregular ou estrelado
Consistência
Firme, elástico
Mole a firme; tenso
Firme; duro; pétreo
Mobilidade
Móvel
Móvel
Fixo
Retracção
Ausente
Ausente
Presente
Sensibilidade
Indolor
Doloroso
Indolor
Bordos
Bem delimitados
Bem delimitados
Mal delimitados;
irregulares
Variação com os
ciclos mentruais
Não
Sim
Não
Alterações sugestivas de cancro
• Microcalcificaões
• Densidade assimétrica
• Assimetria dos ductos
• Distorção da arquitectura
normal da mama
• Distorção da pele ou mamilo
Exames complementares de diagnóstico
•Mamografia
•Ecografia
•Galactografia
•Biópsia:
-Citologia aspirativa por agulha fina (FNAC)
-Biópsia por agulha grossa (microbiópsia)
-Cirúrgica excisional
Mamografia
•Teste sensível e específico.
•Muito útil na detecção de tumores ocultos em estadios precoces.
Vantagens:
-Delimitação de massas;
-Teste complementar do exame físico;
-Usada no rastreio e diagnóstico da patologia mamária.
Limitações:
-Não distingue lesões sólidas de não sólidas (cistos);
-Não faz diagnóstico de malignidade;
-Falsos negativos em casos de elevada densidade mamária (como
ocorre em mulheres jovens <35 anos).
Mamografia
2 incidências:
•Craneocaudal
•Oblíqua Mediolateral
Mamografia
Indicações:
•Massa solitária indeterminada;
•Follow-up em mulheres submetidas a cirurgia conservadora da mama;
•Follow-up da mama contralateral, em mulheres mastectomizadas;
•Estadiamento na patologia maligna da mama;
•Guiar biópsia de lesões não palpáveis e não visualizáveis na ecografia.
• Nódulo
espiculado
• Mama pouco glandular com um
carcinoma de 1cm de diâmetro (esq)
• Mama densa/glandular (dta)
Mamografia
Detecta:
Alterações da densidade
•Massas (tamanho, forma, margens,
localização);
•Assimetrias;
•Distorções arquitecturais (linhas estromais).
Calcificações
•Localização (intramamárias, pele);
•Tamanho (<5mm vs >5 mm);
•Nº (suspeito: + de 5/cm3 );
•Morfologia;
•Distribuição (dispersas,
agrupadas, segmentares);
•Massa
espiculada
subcutânea
com retracção e
engrossamento
da pele
Microcalcificações
suspeitas
Nódulo suspeito
Mamografia
•Adenopatia
axilar
Detecta:
Adenopatias
•Axilares (Estadiamento);
•Intramamárias.
Alterações da pele/mamilo
•Massa
retroareolar de
limites mal
definidos
Multifocalidade das lesões
•Maioria dos cancros podem ser multifocais,
mas raramente são multicêntricos
(não afectam mais do que um segmento mamário).
Galactografia (mamograma/ductografia)
•Exame radiológico invasivo
introdução de material de contraste
nos ductos mamários;
•Apenas realizado em alguns
casos de corrimento mamilar
(ex: papiloma intraductal).
•Actualmente é um exame sem grande interesse,
que já não é realizado na maioria dos casos.
Realiza-se uma pequena cirurgia, onde há remoção
do ducto por onde se dá a escorrência.
Ecografia
Indicações:
•Distinção entre lesões sólidas e cistos (palpáveis ou não);
•Primeira alternativa de investigação no caso de massa palpável
em mulheres jovens, em gestantes e lactantes (mama densa);
•Mamografia inconclusiva (Avaliar uma área de
densidade assimétrica indicada pela mamografia);
•Guiar biópsia de nódulos não palpáveis, aspiração
de cistos e marcação pré-cirurgica.
Ecografia
Vantagens:
•Inócua (Ø radiação);
•Não produz desconforto;
•Não invasiva.
Desvantagens:
•Menor resolução do que a mamografia - não visualiza massas
com dimensões inferiores a 5-10mm, e perde resolução em
mamas ricas em tecido adiposo;
•Não é um meio válido de rastreio.
Ecografia
cisto
Fibroadenoma
carcinoma
Biópsia
Citologia Aspirativa por Agulha Fina (FNAC)
•Orientada por ecografia (por vezes estereotaxia)
•Colhe células de uma lesão por aspiração permitindo ver as
características nucleares das células;
•Diagnóstico
•Terapêutica (ex: cistos);
•Distinção entre patologia benigna/maligna;
•Estudo de indicadores de prognóstico
do cancro da mama (receptores hormonais).
Biópsia
FNAC
Vantagens:
•Fácil execução;
•Bem aceite pelo doente;
•Mais barata e menos agressiva
do que a biópsia cirúrgica.
Limitações:
•Dependente do patologista;
•Apenas permite o exame citológico –
não distingue as lesões in situ das invasoras;
•Amostras insuficientes para estabelecer o diagnóstico;
•Falsos negativos (colheita de apenas uma pequena porção da lesão).
Biópsia
Microbiópsia (Core Needle Biopsy)
•orientada por ecografia (por vezes estereotaxia)
•Agulha de maior calibre do que na FNAC (5x mais grossa);
•Colheita de uma amostra tecidular (cilindro), que permite um exame
histológico (preservação da estrutura do tecido, permitindo ver se existe
ou não invasão da membrana basal).
Indicações:
•FNAC inconclusiva;
•Alterações mamográficas suspeitas de malignidade;
•Microcalcificações;
•Cicatriz radial/distorção da arquitectura estromal.
Biópsia
Microbiópsia (Core Needle Biopsy)
Vantagens:
•Diagnóstico mais preciso - distingue lesões in situ e invasoras;
•Maior capacidade de detecção de receptores hormonais
(prognóstico é mais eficaz);
Limitações:
•Anestesia local;
•Mais incomodativo para a doente;
•Mais invasivo que a FNAC;
•Dependente do operador;
•Não exclui o diagnóstico de malignidade
Biópsia
Excisional
•Técnica gold standard para
diagnóstico de nódulos mamários
(diagnóstico quase 100% fiável);
•Quando realizada no Gânglio Sentinela,
permite averiguar a existência de metástases;
•É feita a remoção total da lesão e margens envolventes
(mais invasivo, pode complicar a análise de mamografias de follow-up);
Indicações:
•cistos com líquido sanguinolento espesso;
•Ausência de resolução de um nódulo após drenagem;
•Reaparecimento de um nódulo na mesma área após mais de duas
drenagens.
Colocação de "arpão" para Cirurgia Diagnóstica ou Curativa
•Indicação:
-quando a biópsia percutânea não é suficientemente esclarecedora ou na
cirurgia curativa de lesões não palpáveis (de reduzidas dimensões)
-através de orientação por ecografia/mamografia, o "arpão" é
colocado no local da lesão;
-intervenção cirúrgica
-confirmação da extracção da lesão em causa por radiografia
-peça cirúrgica segue para análise no serviço de anatomia patológica
Outros
•TAC - avaliação de adenopatias nas áreas axilar, mediastínica e
supraclavicular.
•Ressonância Magnética - interesse para o
screening de doentes de alto risco e de doentes
com cancro da mama recém diagnosticado, e
avaliação de adenopatias axilar, mediastínica e
supraclavicular.
•PET
Rastreio
(Recomendações da “American Cancer Society”)
• Exame físico da mama a realizar regularmente até aos 40
anos e, a partir daí anualmente.
• Mamografia anualmente a partir dos 40 anos.
• Auto-exame da mama a partir dos 20 anos
Importância do rastreio: a detecção precoce do cancro da
mama aumenta a eficácia do tratamento e melhora o
prognóstico.
Estudos demonstram diminuição da mortalidade com o rastreio!
Factores de Prognóstico
• Tamanho do tumor primário
< 1cm - taxa de recorrência de <10% aos 10 anos
(valor médio)
< 2cm - taxa de recorrência de <30% aos 10 anos
> 5cm - taxa de sobrevivência de 41% aos 5 anos
Factores de Prognóstico
• Nível de atingimento linfático
sem metástases a taxa sobrevivência é de 65% aos
10 anos
1-3 metástases a taxa sobrevivência é de 38% aos
10 anos
> 4 metástases taxa sobrevivência de 13% aos 10
anos
Factores de Prognóstico no Cancro da Mama
•
Estadiamento da doença (ex: número de gânglios
linfáticos axilares metastizados, metástases à distância)
•
Idade na altura do diagnóstico
•
Presença/ausência de receptores hormonais
(estrogénios/progesterona)
•
Expressão do oncogene c-erb-B2
•
Edema extenso
•
Biomarcadores
•
Receptores de factores de crescimento
(HER2/neu)
•
p53
Estadiamento (TNM) e Sobrevida
Estadio
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
Tis
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Any T
Any T
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Any N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Sobrevida % (5anos) Sobrevida % (10anos)
95
90
85
70
70
50
60
40
55
30
30
20
5 a 10
2
Adapatado de Scwartz, Principles of Surgery
•Número de gânglios linfáticos axilares
metastizados
É o factor de prognóstico independente mais
importante para estimar as taxas de sobrevida
aos 10 e aos 20 anos.
•Idade na altura do diagnóstico
Quanto mais jovem for a doente:
Mais agressivo é o tumor (são mais
marcadas as características de malignidade)
É menos provável a expressão de receptores
hormonais de estrogénios e progesterona
Presença ou ausência de receptores hormonais
(Estrogénios e progesterona)
Tumores positivos para os receptores
hormonais:
• Associados a um prognóstico
mais favorável do cancro da
mama
proliferação
diferenciação
• A sua presença é essencial para a decisão terapêutica
Biomarcadores
•Receptores
de
factores
crescimento (HER2/neu)
de
A
expressão
aumentada
do
receptor HER2/neu está associada
a overexpression da p53 e à
ausência de receptores hormonais
para os estrogénios.
The Oncologist, Vol. 8, No. 4,
307–325, August 2003
A pesquisa da presença desta
overexpression é importante pelas
implicações terapêuticas através do
uso do atc Herceptin.
•Mutações da p53
Associadas a alto índice mitótico, aneuploidias, overexpression
do receptor HER2/neu e ausência de receptores hormonais.
Biópsia do Gânglio Sentinela
Usado em cancros da mama de estadio precoce (T1 e T2,N0).
Terapêutica cirúrgica
• Mastectomia:
Conservadora – excisão do carcinoma com alguma
margem de segurança
Total – excisão da totalidade do tecido mamário
Radical – excisão da totalidade do tecido mamário, dos
músculos peitorais e o esvaziamento dos gânglios
axilares
Cirurgia de conservação
• Estadios I e II do
cancro da mama
Mastectomia Radical
Mastectomia Radical Modificada
Terapêutica
Radioterapia
• Terapia localizada usada
após cirurgia
• Vai combater a recidiva
local
• Radioterapia associada à
cirurgia conservadora tem,
hoje, uma eficácia
semelhante à mastectomia
total
• Permite utilizar cirurgia
conservadora, que procura
preservar a mama e os
tecidos moles
Terapêutica
Quimioterapia - terapia sistémica, é utilizada nas seguintes
formas:
Primária (2 objectivos)
• usada para diminuir o tamanho do nódulo antes
da cirurgia, permitindo uma cirurgia conservadora
• destruir as células malignas em circulação,
iniciando uma terapia sistémica
Adjuvante
• usada no pós-operatório
• permite o tratamento das células malignas
espalhadas pelo organismo (tratamento
sistémico)
Terapêutica
Quimioterapia
• utiliza citotóxicos, que vão causar o máximo de danos às
células que crescem e se dividem mais rapidamente
(células cancerosas)
• a principal razão pela qual se alia a Quimioterapia (uma
terapia sistémica) à cirurgia e à radioterapia, é porque a
principal causa de morte do carcinoma da mama são as
metástases, e para as tratar é necessário uma terapia
sistémica eficiente
Terapêutica
Hormonoterapia
• só é utilizada nos tumores sensíveis, i.e., tumores com
receptores de estrogénio e progesterona
• é mais comum utilizar-se nas doentes idosas, sendo que
nalguns casos, chegam a fazer uma terapia contínua com
Tamoxifeno para o resto da vida, sem fazer outros
tratamentos
• Tamoxifeno é um antiestrogénio, um bloqueador da acção
dos estrogénios, que começa a ser utilizado como
tratamento de 1ª linha na terapêutica hormonal do cancro
da mama e até como adjuvante na doença metastática
Terapêutica
• Nenhum tumor sólido foi tão intensamente estudado na
determinação dos efeitos da terapia sistémica como o
carcinoma da mama, e como resultado desses estudos é
seguro dizer-se que:
“A Quimioterapia e a Hormonoterapia permitem uma prevenção, uma
diminuição da incidência e, por vezes até, a cura das metástases,
melhorando as taxas de sobrevivência dos doentes”

Nódulo da mama

Transcrição

Documentos relacionados

Vida Económica - Banco Carregosa

fibroadenoma de mama

Nódulo mamário Introdução O desenvolvimento de nódulos

La vie en rose – Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

Responsáveis do Banco Carregosa correm por uma causa

SÍNDROME DE KLINEFELTER E CÂNCER DE

Citologia Clinica 02

leia aqui - ACeS Porto Ocidental

Mães que bebem durante a gravidez podem aumentar o risco de

câncer de mama